Narcan

NARCAN (injection de chlorhydrate de naloxon, USP) pour intraveineux, intramusculaire, et l'administration sous-cutanée est disponible sous la forme:

Flacons avec plusieurs canettes

0,4 mg / mlBoîte de .10 ml de flacon multidose avec 1,......................... NDC 63481-365-05

1 mg / mlBoîte de .10 ml de flacon multidose avec 1,............................ NDC 63481-368-05

Ampoules sans conservateur

0,02 mg / mlBoîte d'ampoules unidoses de 0,2 ml de 10,............................ NDC 63481-359-10

0,4 mg / mlBoîte d'ampoules unidoses de 0,1 ml de 10,............................ NDC 63481-358-10

1 mg / mlBoîte d'ampoules unidoses de 0,2 ml de 10,............................ NDC 63481-377-10

Magasiner à 25 ° C (77 ° F); Excursions jusqu'à 15 ° -30 ° C (59 ° -86 ° F). Protéger de la lumière. Conserver dans une boîte jusqu'à ce que le contenu ait été utilisé.

Conçu pour: Endo Pharmaceuticals Inc. Chadds Ford, Pennsylvanie 19317. Réalisé par: Bristol-Myers Squibb Holdings Pharma Ltd. Manati, Puerto Rico 00674 USA. Octobre 2001.

NARCAN (naloxone) est indiqué pour l'inversion complète ou partielle de la dépression opioïde, y compris la dépression respiratoire, induite par des opioïdes naturels et synthétiques, y compris le propoxyphène, la méthadone et certains analgésiques agonistes-antagonistes mixtes: nalbuphine, pentazocine, butorphanol et cyclozocine. NARCAN (naloxone) est également indiqué pour le diagnostic d'un surdosage aigu d'opioïdes suspecté ou connu.

NARCAN (naloxone) peut être utile comme additif pour augmenter la pression artérielle dans le traitement des chocs septiques (voir PHARMACOLOGIE CLINIQUE; Utilisation supplémentaire en cas de choc septique).

NARCAN (naloxone) peut être administré par voie intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée. Le démarrage d'action le plus rapide est obtenu par administration intraveineuse, le est recommandé dans les situations d'urgence.

Étant donné que la durée d'action de certains opioïdes peut dépasser celle de NARCAN (naloxone), c'est-à-dire le patient doit continuer à être surveillé. Doses répétées de NARCAN (naloxone) doit être administré si nécessaire.

Perfusion intraveineuse

NARCAN (naloxone) peut être dilué pour perfusion intraveineuse dans des solutions normales de solution saline ou de dextrose à 5%. L'ajout de 2 mg de NARCAN (naloxone) dans 500 ml de l'une des deux solutions fournit une concentration de 0,004 mg / ml. Les mélanges doivent être utilisés dans les 24 heures. Après 24 heures, le mélange non utilisé restant doit être jeté. Le taux d'administration doit être titré en fonction de la réaction du patient.

NARCAN (naloxone) ne doit pas être mélangé avec des préparations contenant du bisulfite, de la métabisulfite, des anions à longue chaîne ou à haute molécule ou une solution avec un pH alcalin. Aucun médicament ou agent chimique ne peut être ajouté à NARCAN (naloxone) à moins que son effet sur la stabilité chimique et physique de la solution n'ait été établi pour la première fois.

général

Les médicaments parentéraux doivent être inspectés visuellement pour détecter les particules et la décoloration avant l'administration si la solution et le récipient le permettent.

Utiliser chez l'adulte

Surdosage d'opioïdes - Connu ou suspecté: une dose initiale de 0,4 mg à 2 mg de NARCAN (naloxone) peut être administrée par voie intraveineuse. Si le degré souhaité de contre-action et d'amélioration des fonctions respiratoires n'est pas atteint, il peut être répété à des intervalles de deux à trois minutes. Si aucune réponse n'est observée après l'administration de 10 mg de NARCAN (naloxone), le diagnostic est induit par l'opioïde ou une toxicité induite par des opioïdes partiellement doit être remise en question. Intramusculaire ou sous-cutanée l'administration peut être nécessaire si l'itinéraire intraveineux n'est pas disponible.

Dépression opioïde postopératoire: pour l'inversion partielle de dépression aux opioïdes après avoir utilisé des opioïdes pendant la chirurgie, doses plus faibles de NARCAN (naloxone) sont généralement suffisants. La dose de NARCAN (naloxone) doit être titrée après à la réponse du patient. Pour l'inversion initiale de la dépression respiratoire, NARCAN (naloxone) doit être injecté par pas de 0,1 à 0,2 mg par voie intraveineuse à deux- à des intervalles de trois minutes jusqu'au degré d'inversion souhaité, c'est-à-dire., approprié Ventilation et vigilance sans douleur ni gêne importantes. Plus grand que La posologie nécessaire de NARCAN (naloxone) peut entraîner une inversion significative de l'analgésie et Augmentation de la pression artérielle. De même, un renversement trop rapide peut provoquer des nausées Stress vomissant, transpirant ou circulatoire.

Des doses répétées de NARCAN (naloxone) peuvent être nécessaires à des intervalles d'une à deux heures, selon la quantité, le type (DH agissant court ou long) et l'intervalle de temps depuis la dernière administration d'un opioïde. Il a été démontré que des doses intramusculaires supplémentaires ont un effet plus durable.

Choc septique : la posologie optimale de NARCAN (naloxone) ou la durée du traitement pour le traitement de l'hypotension chez les patients sous choc septique n'a pas été spécifiée (voir PHARMACOLOGIE CLINIQUE).

Utiliser chez les enfants

Surdosage d'opioïdes - Connu ou suspecté: la dose initiale habituelle de Enfants 0,01 mg / kg de poids corporel I. V Si cette dose ne l'est pas trop le niveau d'amélioration clinique souhaité, une dose ultérieure de 0,1 mg / kg de corps Le poids peut être administré. Si un I.V. la voie d'administration n'est pas disponible NARCAN (Naloxon) peut être administré à I. M. ou S. C. en doses fractionnées. Si nécessaire, NARCAN (naloxone) peut être dilué avec de l'eau stérile pour injection.

Dépression opioïde postopératoire: Suivez les recommandations et Précautions sous dépression postopératoire chez l'adulte. Pour l'inversion initiale des voies respiratoires NARCAN (naloxone) doit donc être injecté par voie intraveineuse par pas de 0,005 mg à 0,01 mg à des intervalles de deux à trois minutes jusqu'au degré d'inversion souhaité.

Utilisation chez les nouveau-nés

Dépression induite par les opioïdes: la dose initiale habituelle est de 0,01 mg / kg Poids corporel administré I.V., I.M. ou S.C. Cette dose peut être répétée en fonction avec des directives d'administration pour les adultes pour la dépression opioïde postopératoire.

NARCAN (naloxone) est contre-indiqué chez les patients connus pour être hypersensibles au chlorhydrate de naloxone ou à l'un des autres composants contenus dans NARCAN (naloxone).

AVERTISSEMENTS

Dépendance à la drogue

NARCAN (naloxone) doit être administré avec soin aux personnes, y compris les nouveau-nés de mères qui sont connus pour être physiquement dépendants des opioïdes ou soupçonnés. Dans de tels cas, une inversion brutale et complète des effets opioïdes peut déclencher un syndrome de sevrage aigu.

Les signes et symptômes du sevrage des opioïdes chez un patient physiquement dépendant peuvent inclure, sans s'y limiter, des douleurs corporelles, de la diarrhée, de la tachycardie, de la fièvre, un nez qui coule, des éternuements, une piloérection, des transpirations, des bâillements, des nausées ou des vomissements, nervosité ou irritabilité, tremblement ou tremblement, crampes abdominales, faiblesse et augmentation. Chez les nouveau-nés, le sevrage aux opioïdes peut également inclure les éléments suivants: crampes, pleurs excessifs et réflexes hyperactifs.

Répétez l'administration

Le patient qui a répondu de manière satisfaisante à NARCAN (naloxone) doit continuer à être surveillé et, si nécessaire, administré à plusieurs reprises NARCAN (naloxone), car la durée d'action de certains opioïdes peut dépasser celle de NARCAN (naloxone).

Dépression respiratoire à partir d'autres médicaments

NARCAN (naloxone) n'est pas efficace contre la dépression respiratoire due à des médicaments non opioïdes et dans le traitement de la toxicité aiguë par le lévopropoxyphène. L'inversion de la dépression respiratoire par des agonistes partiels ou des agonistes / antagonistes mixtes tels que la buprénorphine et la pentazocine peut être incomplète ou nécessiter des doses plus élevées de naloxone. Si une réaction incomplète se produit, les respirateurs doivent être supportés mécaniquement comme indiqué cliniquement.

PRÉCAUTIONS

général

En plus de NARCAN (naloxone), d'autres mesures de réanimation telles que le maintien de voies respiratoires libres, la ventilation artificielle, le massage cardiaque et les vasopresseurs devraient être disponibles et utilisées si nécessaire pour lutter contre l'intoxication aiguë aux opioïdes.

Une inversion postopératoire brutale de la dépression aux opioïdes peut entraîner des nausées, des vomissements Transpiration, tremblements, tachycardie, augmentation de la pression artérielle, convulsions, ventriculaire Tachycardie et scintillement, œdème pulmonaire et arrêt cardiaque, le conduire à la mort. Des doses excessives de NARCAN (naloxone) chez les patients postopératoires peuvent en résulter dans un renversement significatif de l'analgésie et peut provoquer une agitation (voir PRÉCAUTIONS et DOSAGE et ADMINISTRATION; Utilisation chez l'adulte postopératoire Dépression des opioïdes)

Plusieurs cas d'hypotension, d'hypertension, de tachycardie ventriculaire et de vacillement, d'œdème pulmonaire et d'arrêt cardiaque ont été rapportés chez des patients postopératoires. Des décès, du coma et de l'encéphalopathie ont été signalés à la suite de ces événements. Ceux-ci sont survenus chez des patients, dont la plupart avaient des troubles cardiovasculaires existants ou ont reçu d'autres médicaments pouvant avoir des effets cardiovasculaires indésirables similaires. Bien qu'aucune relation directe cause-effet n'ait été établie, NARCAN (naloxone) doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'une maladie cardiaque préexistante ou chez les patients qui ont reçu des médicaments présentant des effets cardiovasculaires indésirables potentiels tels que l'hypotension, la tachycardie ventriculaire ou la fibrillation et œdème pulmonaire. Il a été suggéré que la pathogenèse de l'œdème pulmonaire associée à l'utilisation de NARCAN (naloxone) est similaire à l'œdème pulmonaire neurogène, c'est-à-dire., une réaction massive de catécholamine médiée centralement, qui conduit à un déplacement spectaculaire du volume sanguin dans le lit du vaisseau pulmonaire, ce qui entraîne une augmentation de la pression hydrostatique.

Cancérogenèse, mutagenèse, altération de la fertilité

Les études chez l'animal pour évaluer le potentiel cancérogène de NARCAN (naloxone) ne l'ont pas fait été réalisée. NARCAN (Naloxon) était faiblement positif dans la mutagénicité d'Ames et dans le in vitro test d'aberration chromosomique des lymphocytes humains, mais était négatif dans le in vitro Essais de mutagénicité HGPRT sur les cellules chinoises de hamster V79 et dans le in vivo Étude d'aberration chromosomique de moelle osseuse de rat. Reproduction Etudes chez la souris et le rat à des doses 4 fois ou. Réalisé 8 fois la dose d'une personne de 50 kg avec 10 mg / jour (sur la base de la surface ou mg / m₂), aucun effet embryotoxique ou tératogène dû à NARCAN (naloxone) n'a été démontré).

Utiliser pendant la grossesse

Effets tératogènes: grossesse Catégorie C: Études tératologiques réalisé 4 fois chez la souris et le rat ou. 8 fois la dose d'une personne de 50 kg avec 10 mg / jour (sur la base de la surface ou mg / m₂), aucun effet embryotoxique ou tératogène dû à NARCAN (naloxone) n'a été démontré. Il y a cependant, aucune étude adéquate et bien contrôlée chez la femme enceinte. Là Les études de reproduction animale ne prédisent pas toujours la réponse humaine, NARCAN (naloxone) ne doit être utilisé qu'en cas de besoin pendant la grossesse.

effets non tératogènes: Les prestations de risque doivent être prises en compte au préalable NARCAN (naloxone) est administré à une femme enceinte qui est connue pour être addictive aux opioïdes ou suspectée parce que la dépendance maternelle peut souvent s'accompagner d'une dépendance fœtale. Naloxone traverse le placenta et peut être trouvé à la fois chez le fœtus et dans le chez la mère. Patients souffrant d'hypertension légère à modérée qui reçoivent de la naloxone Des précautions doivent être prises pendant le travail car une hypertension sévère peut survenir.

Utilisation au travail et à la livraison

On ne sait pas si NARCAN (naloxone) affecte la durée du travail et / ou de l'accouchement. Cependant, les rapports publiés ont montré que l'administration de naloxone pendant le travail n'affectait pas négativement le statut maternel ou néonatal.

Mères qui allaitent

On ne sait pas si NARCAN (naloxone) est excrété dans le lait maternel. Étant donné que de nombreux médicaments sont excrétés dans le lait maternel, il convient de faire preuve de prudence lorsque NARCAN (naloxone) est administré à une femme qui allaite.

Utilisation pédiatrique

NARCAN (injection de chlorhydrate de naloxone, USP) peut être administré par voie intraveineuse intramusculaire ou sous-cutanée chez les enfants et les nouveau-nés pour inverser les effets d'opiacés. Cependant, l'American Academy of Pediatrics ne prend pas en charge la sous-cutanée ou administration intramusculaire avec empoisonnement aux opiacés depuis l'absorption être imprévisible ou retardé. Bien que l'enfant empoisonné aux opiacés réagisse de façon spectaculaire à NARCAN (Naloxon), il / elle doit être soigneusement surveillé en rechute pendant au moins 24 heures peut survenir lorsque la naloxone est métabolisée.

Si le NARCAN de la mère (naloxone) est administré peu de temps avant l'accouchement, la durée est ses effets ne durent que les deux premières heures de la vie du nouveau-né. C'est préférable Administrer NARCAN (Naloxon) directement au nouveau-né si nécessaire après l'accouchement. NARCAN (naloxone) n'a aucune utilisation évidente comme méthode supplémentaire de réanimation dans le nouveau né avec une asphyxie intra-utérine qui n'est pas liée à l'utilisation d'opioïdes.

Utilisation chez les patients pédiatriques et les nouveau-nés pour choc septique: Le Sécurité et efficacité de NARCAN (naloxone) dans le traitement de l'hypotension chez les enfants Les patients et les nouveau-nés souffrant d'un choc septique n'ont pas été détectés. Une étude de deux nouveau-nés sous choc septique a rapporté une réponse positive de la presse; cependant un patient est décédé après des convulsions persistantes.

Application gériatrique

Les essais cliniques avec NARCAN (naloxone) n'ont pas inclus un nombre suffisant de sujets âgés de 65 ans et plus pour déterminer si vous avez répondu différemment des sujets plus jeunes. D'autres expériences cliniques rapportées n'ont trouvé aucune différence dans les réactions entre les patients âgés et les patients plus jeunes. En général, la sélection des doses pour un patient âgé doit être prudente, commençant généralement à l'extrémité inférieure de la plage de doses, reflétant la fréquence accrue de diminution de la fonction hépatique, rénale ou cardiaque, et une maladie complémentaire ou une autre thérapie médicamenteuse.

Insuffisance rénale / échec

L'innocuité et l'efficacité de NARCAN (naloxone) chez les patients atteints d'insuffisance rénale / insuffisance rénale n'ont pas été établies dans des études cliniques bien contrôlées. La prudence s'impose lorsque NARCAN (naloxone) est administré à cette population de patients

Maladie du foie

L'innocuité et l'efficacité de NARCAN (naloxone) chez les patients atteints d'une maladie du foie n'ont pas été établies dans des études cliniques bien contrôlées. La prudence s'impose lorsque NARCAN (naloxone) est administré à des patients atteints d'une maladie du foie.

Effets secondaires

Postopératoire

Les événements indésirables suivants ont été associés à l'utilisation de NARCAN (naloxone) chez les patients postopératoires: hypotension, hypertension, tachycardie ventriculaire et Fibrillation auriculaire, dyspnée, œdème pulmonaire et arrêt cardiaque. Mort, coma et L'encéphalopathie a été rapportée à la suite de ces événements. Doses excessives NARCAN (naloxone) chez les patients postopératoires peut entraîner une inversion significative de l'analgésie et peut provoquer des troubles (voir PRÉCAUTIONS et DOSAGE et ADMINISTRATION; Utilisation chez l'adulte postopératoire Dépression des opioïdes) Dépression des opioïdes

Une inversion brutale de la dépression aux opioïdes peut entraîner des nausées, des vomissements, de la transpiration Tachycardie, augmentation de la pression artérielle, tremblements, convulsions, ventriculaire Tachycardie et scintillement, œdème pulmonaire et arrêt cardiaque, pouvant entraîner la mort (voir PRÉCAUTIONS).

Dépendance aux opioïdes

Inversion brutale des effets des opioïdes chez les personnes physiquement dépendantes Les opioïdes peuvent déclencher un syndrome de sevrage aigu, qui peut cependant inclure ne se limite pas aux signes et symptômes suivants: douleur corporelle, fièvre, transpiration , nez qui coule, éternuements, piloérection, bâillement, faiblesse, tremblements ou tremblements Nervosité, agitation ou irritabilité, diarrhée, nausées ou vomissements, crampes abdominales, augmentation de la pression artérielle, tachycardie. Dans le retrait des opioïdes nouveau-nés peut également inclure: des crampes; pleurs excessifs; réflexes hyperactifs (voir AVERTISSEMENTS).

Les événements indésirables liés à l'utilisation postopératoire de NARCAN (naloxone) sont répertoriés selon le système d'organes et par ordre décroissant de fréquence comme suit:

Maladie cardiaque : Œdème pulmonaire, arrêt cardiaque ou échec Tachycardie, fibrillation ventriculaire et tachycardie ventriculaire. Mort, coma, et l'encéphalopathie a été rapportée à la suite de ces événements.

Affections gastro-intestinales: Vomissements, nausées

Troubles du système nerveux: Crampes, paresthésie, grands moments Crampes

Troubles psychiatriques : Excitation, hallucination, tremblent

Thoracales respiratoires et troubles médiastinaux: Dyspnée, dépression respiratoire, hypoxie

Affections de la peau et du tissu sous-cutané: réactions non spécifiques au site d'injection, transpiration

Troubles vasculaires : Hypertension, hypotension, bouffées de chaleur ou bouffées vasomotrices.

Voir aussi PRÉCAUTIONS et DOSAGE Et ADMINISTRATION; Utilisation chez l'adulte; Dépression postopératoire des opioïdes.

Abus de drogue et toxicomanie

NARCAN (Naloxon) est un opioïdantagoniste. Aucune dépendance physique liée à l'utilisation de NARCAN (naloxone) n'a été signalée. On ne sait pas qu'une tolérance à l'effet opioïdantagoniste de l'apparence NARCAN (Naloxon).

Interactions avec les MÉDICAMENTS

De fortes doses de naloxone sont nécessaires pour antagoniser la buprénorphine, car cette dernière a une longue durée d'action en raison de son taux de liaison lent et de la lente dissociation ultérieure du récepteur des opioïdes. L'antagonisme de la buprénorphine se caractérise par une apparition progressive des effets inversants et une durée d'action réduite de la dépression respiratoire normalement prolongée. La méthode barbiturique hexitale semble bloquer l'apparition aiguë de symptômes de sevrage induits par la naloxone chez les toxicomanes aux opiacés.

Postopératoire

Les événements indésirables suivants ont été associés à l'utilisation de NARCAN (naloxone) chez les patients postopératoires: hypotension, hypertension, tachycardie ventriculaire et Fibrillation auriculaire, dyspnée, œdème pulmonaire et arrêt cardiaque. Mort, coma et L'encéphalopathie a été rapportée à la suite de ces événements. Doses excessives NARCAN (naloxone) chez les patients postopératoires peut entraîner une inversion significative de l'analgésie et peut provoquer des troubles (voir PRÉCAUTIONS et DOSAGE et ADMINISTRATION; Utilisation chez l'adulte postopératoire Dépression des opioïdes) Dépression des opioïdes

Une inversion brutale de la dépression aux opioïdes peut entraîner des nausées, des vomissements, de la transpiration Tachycardie, augmentation de la pression artérielle, tremblements, convulsions, ventriculaire Tachycardie et scintillement, œdème pulmonaire et arrêt cardiaque, pouvant entraîner la mort (voir PRÉCAUTIONS).

Dépendance aux opioïdes

Inversion brutale des effets des opioïdes chez les personnes physiquement dépendantes Les opioïdes peuvent déclencher un syndrome de sevrage aigu, qui peut cependant inclure ne se limite pas aux signes et symptômes suivants: douleur corporelle, fièvre, transpiration , nez qui coule, éternuements, piloérection, bâillement, faiblesse, tremblements ou tremblements Nervosité, agitation ou irritabilité, diarrhée, nausées ou vomissements, crampes abdominales, augmentation de la pression artérielle, tachycardie. Dans le retrait des opioïdes nouveau-nés peut également inclure: des crampes; pleurs excessifs; réflexes hyperactifs (voir AVERTISSEMENTS).

Les événements indésirables liés à l'utilisation postopératoire de NARCAN (naloxone) sont répertoriés selon le système d'organes et par ordre décroissant de fréquence comme suit:

Maladie cardiaque : Œdème pulmonaire, arrêt cardiaque ou échec Tachycardie, fibrillation ventriculaire et tachycardie ventriculaire. Mort, coma, et l'encéphalopathie a été rapportée à la suite de ces événements.

Affections gastro-intestinales: Vomissements, nausées

Troubles du système nerveux: Crampes, paresthésie, grands moments Crampes

Troubles psychiatriques : Excitation, hallucination, tremblent

Thoracales respiratoires et troubles médiastinaux: Dyspnée, dépression respiratoire, hypoxie

Affections de la peau et du tissu sous-cutané: réactions non spécifiques au site d'injection, transpiration

Troubles vasculaires : Hypertension, hypotension, bouffées de chaleur ou bouffées vasomotrices.

Voir aussi PRÉCAUTIONS et DOSAGE Et ADMINISTRATION; Utilisation chez l'adulte; Dépression postopératoire des opioïdes.

Abus de drogue et toxicomanie

NARCAN (Naloxon) est un opioïdantagoniste. Aucune dépendance physique liée à l'utilisation de NARCAN (naloxone) n'a été signalée. On ne sait pas qu'une tolérance à l'effet opioïdantagoniste de l'apparence NARCAN (Naloxon).

L'expérience clinique avec un surdosage de NARCAN (naloxone) chez l'homme est limitée.

Patients adultes

Dans une petite étude, les volontaires qui ont reçu 24 mg / 70 kg n'ont montré aucune toxicité.

Dans une autre étude, 36 patients atteints d'AVC aigu ont reçu une dose de charge de 4 mg / kg (10 mg / m₂/ min) de NARCAN (naloxone) immédiatement suivi de 2 mg / kg / h pendant 24 heures. Vingt-trois patients ont connu des événements indésirables liés à L'utilisation de la naloxone et de la naloxone a été plus indésirable chez sept patients Effets. Les événements indésirables les plus graves ont été: convulsions (2 patients), graves Hypertension (1) et hypotension et / ou bradycardie (3).

À des doses de 2 mg / kg chez les sujets normaux, troubles cognitifs et troubles du comportement Symptômes, y compris irritabilité, anxiété, tension, méfiance, tristesse, Des difficultés de concentration et de perte d'appétit ont été signalées. De plus, symptômes somatiques, y compris étourdissements, lourdeur, transpiration, nausées et douleurs abdominales ont également été signalés. Bien que les informations complètes ne soient pas disponibles, le comportement Les symptômes persistent pendant 2 à 3 jours.

Patients pédiatriques

Jusqu'à 11 doses de 0,2 mg de naloxone (2,2 mg) ont été administrées aux enfants après un surdosage de chlorhydrate de diphénoxylate avec du sulfate d'atropine. Les rapports pédiatriques incluent un enfant de 2 ans et demi qui a accidentellement reçu une dose de 20 mg de naloxone pour traiter la dépression respiratoire après une surdose avec du chlorhydrate de diphénoxylate avec du sulfate d'atropine. L'enfant a bien réagi et s'est rétabli sans conséquences néfastes. Il est également rapporté qu'un enfant de 4 ans et demi a reçu 11 doses sans conséquences néfastes pendant une période de 12 heures.

Gestion des patients

Les patients présentant un surdosage de NARCAN (Naloxone) doivent être traités de manière symptomatique dans un environnement étroitement surveillé. Les médecins doivent contacter un centre de contrôle des cadeaux pour les dernières informations de gestion des patients.