Nomopil

Diabète sucré de type 2 avec inefficacité de la thérapie diététique, effort physique et poids corporel inférieur.

Chez les patients atteints de diabète sucré de type 2, la répaglinidation peut également être utilisée en association avec la metformine ou le thiazolidindion dans les cas où un contrôle satisfaisant de la glycémie à l'aide d'une monothérapie avec du répaglinide, de la metformine ou du thiazolidion.

À l'intérieur.

Nomopil^® assigné en complément de l'alimentation et de l'effort physique pour réduire la concentration de glucose dans le sang, son introduction doit être programmée pour l'apport alimentaire. Le médicament est pris à l'intérieur avant les repas principaux (c.-à-d. pré-prandicalement 2, 3 ou 4 fois par jour). Il est recommandé de prendre le médicament 15 minutes avant le repas principal. Il est permis de prendre le médicament dans l'intervalle de 0 à 30 minutes. Les patients qui ont des laissez-passer alimentaires (ou des repas supplémentaires) sont possibles doivent recevoir des instructions sur le passage (ou l'apport supplémentaire) de la dose de médicament, respectivement.

La dose est sélectionnée individuellement pour chaque patient, en fonction de la concentration de glucose dans le sang. En plus de contrôler la concentration de glucose dans le sang, qui est effectuée par le patient lui-même, il est également nécessaire que le médecin détermine périodiquement la concentration de glucose dans le sang, ce qui permettra d'établir une dose efficace minimale pour ce patient. . La concentration d'hémoglobine glycosylée est également un indicateur de la réponse du patient au traitement. Une surveillance périodique de la concentration de glucose est nécessaire pour identifier une diminution inadéquate de la concentration de glucose dans le sang au premier rendez-vous d'un patient à repaglinidine à la dose maximale recommandée (c.-à-d. le patient présente une résistance primaire), ainsi que pour détecter un affaiblissement de la réponse hypoglycémique à ce médicament après un traitement efficace précédent (c.-à-d. résistance secondaire du patient). Chez les patients atteints de diabète sucré de type 2, chez lesquels le diabète sucré est généralement bien contrôlé par l'alimentation, un court cours de thérapie au répaglinide peut être suffisant pendant les périodes de perte temporaire de contrôle glycémique.

En cas d'utilisation simultanée avec d'autres médicaments - voir. sections "Interaction" et "Instructions spéciales".

Dose initiale. La dose du médicament est déterminée par le médecin en fonction de la concentration de glucose dans le sang.

Pour les patients qui n'ont jamais reçu d'autres médicaments hypoglycémiques oraux, la dose initiale recommandée avant le repas principal est de 0,5 mg. La dose est corrigée une fois par semaine ou une fois toutes les 2 semaines (alors qu'elles sont orientées vers la concentration de glucose dans le sang comme indicateur de la réponse au traitement).

Si le patient passe d'un autre médicament hypoglycémique oral pour un traitement par Nomopil^®la dose initiale recommandée avant chaque repas principal doit être de 1 mg.

Doses maximales. La dose unique maximale recommandée avant les repas de base est de 4 mg. La dose quotidienne maximale totale ne doit pas dépasser 16 mg.

Patients qui ont déjà reçu d'autres médicaments hypoglycémiques oraux. Le transfert de patients traités par d'autres hypoglycémiants oraux pour un traitement répaglinide peut être effectué immédiatement. Cependant, il n'y avait pas de relation exacte entre la dose de répaglinide et la dose d'autres médicaments hypoglycémiques. La dose initiale maximale recommandée pour les patients transférés au répaglinide est de 1 mg avant chaque repas principal.

Thérapie combinée. Le répaglinide peut être prescrit en association avec la metformine ou le thiazolidindion en cas de contrôle inadéquat de la concentration de glucose dans le sang en monothérapie avec la metformine, le thiazolidindion ou le répaglinidinide. Dans ce cas, la même dose initiale de répaglinide est utilisée comme en monothérapie. Ensuite, la dose de chaque médicament est ajustée en fonction de la concentration de glucose dans le sang atteinte.

Enfants et adolescents. L'efficacité et l'innocuité du traitement répaglinide pour les personnes de moins de 18 ans n'ont pas été étudiées. Aucune donnée disponible.

hypersensibilité connue au répaglinide ou à l'un des composants du médicament;

diabète sucré de type 1;

acidocétose diabétique, précom diabétique et coma;

maladies infectieuses, interventions chirurgicales importantes et autres conditions nécessitant une insulinothérapie;

grossesse et allaitement;

troubles graves de la fonction hépatique;

utilisation simultanée de l'hémfibrosil (voir. "Interaction").

Aucune étude clinique n'a été menée chez des patients de moins de 18 ans et de plus de 75 ans.

Avec prudence (la nécessité d'une observation plus approfondie) doit être utilisée en cas d'insuffisance pulmonaire et hépatique modérée, syndrome fiévreux, insuffisance rénale chronique, alcoolisme, état grave général, malnutrition.

Les effets secondaires les plus courants sont les changements des concentrations de glucose dans le sang, c'est-à-dire. hypoglycémie. La fréquence de ces réactions dépend, comme pour tout type de thérapie contre le diabète, de facteurs individuels tels que les compétences nutritionnelles, la dose de médicament, le stress physique et le stress.

Vous trouverez ci-dessous les effets indésirables observés lors de l'utilisation de répaglinidine et d'autres agents hypoglycémiques oraux. Tous les effets secondaires sont répartis entre les groupes en fonction de la fréquence de développement définie comme: souvent (≥1 / 100 à <1/10); rarement (≥1 / 1000 à <1/100); rarement (≥1 / 10000 à <1/1000); très rarement (<1/1000) et inconnu (non possible).

Violations par le système immunitaire : très rarement - réactions allergiques. Des réactions d'hypersensibilité généralisées ou des réactions immunologiques telles que la vascularite peuvent être détectées.

Troubles métaboliques : souvent - hypoglycémie; inconnu - coma hypoglycémique, hypoglycémie avec perte de conscience.

Comme pour l'utilisation d'autres agents hypoglycémiants, l'hypoglycémie peut se développer lors de l'utilisation de la répaglinidine. L'hypoglycémie peut se manifester par les symptômes suivants: anxiété, étourdissements, transpiration accrue, tremblements, faim, difficulté à se concentrer. Ces réactions dans la plupart des cas ne sont pas lourdes et peuvent être éliminées en prenant des glucides. Dans les réactions sévères (hypoglycémie avec perte de conscience, coma hypoglycémique), des soins médicaux peuvent être nécessaires, notamment, dans / dans l'introduction de la dextrose (glucose). Le risque de développer une hypoglycémie peut augmenter avec les interactions des répaglinides avec d'autres médicaments (voir. "Interaction").

Violations de l'autorité de vue: très rarement - troubles visuels.

Les changements dans les concentrations de glucose dans le sang peuvent entraîner des troubles visuels, en particulier au stade initial de la thérapie hypoglycémique. Cependant, ces changements sont généralement transitoires.

Troubles du système digestif : souvent - douleurs abdominales, diarrhée; très rarement - vomissements, constipation; inconnu - nausées. Des plaintes de troubles par le système digestif - douleurs abdominales, diarrhée, nausées, vomissements et constipation ont été notées lors des essais cliniques. Cependant, la fréquence et la gravité de ces symptômes ne différaient pas de celles de l'utilisation d'autres médicaments oraux qui stimulent la sécrétion d'insuline.

Troubles du foie et des voies biliaires: très rarement - altération de la fonction hépatique.

Dans de très rares cas, des troubles graves de la fonction hépatique ont été signalés, mais aucune relation causale avec le répaglinide n'a été établie.

Très rarement - une augmentation de l'activité des enzymes hépatiques.

Dans le contexte du traitement répaglinide, des cas individuels d'augmentation de l'activité des enzymes hépatiques ont été notés. Dans la plupart des cas, ces augmentations étaient insignifiantes et transitoires, et seul un très petit nombre de patients ont arrêté le traitement en raison de l'augmentation de l'activité des enzymes hépatiques.

Troubles de la peau et du tissu sous-cutané: inconnue - hypersensibilité Peut révéler des réactions d'hypersensibilité telles que rougeur, démangeaisons, éruption cutanée et ortie.

Dans une étude clinique, les patients atteints de diabète de type 2 ont reçu du répaglinide à une dose croissante hebdomadaire de 4 à 20 mg 4 fois par jour (à chaque repas) pendant 6 semaines. En plus de la diminution souhaitée de la concentration de glycémie, des réactions latérales uniques ont été observées qui n'ont pas affecté le profil de sécurité du médicament.

En raison de l'augmentation de la teneur en calories dans cette étude, aucune hypoglycémie n'a été observée, cependant, un surdosage relatif peut se manifester par une diminution excessive de la concentration de glycémie avec le développement de symptômes d'hypoglycémie (rubrique, transpiration accrue, tremblements, maux de tête, etc.). Si ces symptômes apparaissent, des mesures appropriées doivent être prises pour augmenter la concentration de glucose dans le sang (prendre du dextrose ou des aliments riches en hydrocarbures à l'intérieur). Avec une hypoglycémie sévère (perte de conscience, coma), le décret est introduit.

Le mécanisme d'action. Nomopil^® - un médicament hypoglycémique oral à courte durée d'action. Réduit rapidement la glycémie en stimulant la libération d'insuline pancréatique. Il est associé sur une membrane de cellules p avec un récepteur de protéines spécifique au médicament. Cela conduit au blocage des canaux potassiques dépendants de l'ATF et à la dépolarisation de la membrane cellulaire, ce qui contribue à son tour à l'ouverture des canaux calciques. Le flux de calcium à l'intérieur de la cellule p stimule la sécrétion d'insuline.

Chez les patients atteints de diabète de type 2, une réaction insulinotrope est observée dans les 30 minutes suivant la prise du médicament à l'intérieur. Cela garantit une diminution de la concentration de glycémie pendant toute la période de consommation. Dans le même temps, le niveau de répaglinidine dans le plasma diminue rapidement et après 4 heures après la prise du médicament, une faible concentration du médicament est détectée dans le plasma des patients atteints de diabète de type 2.

Efficacité et sécurité cliniques. Une diminution doizociative de la concentration de glycémie est observée chez les patients atteints de diabète de type 2 lorsqu'un répaglinide prescrit dans la plage de doses de 0,5 à 4 mg. Des études cliniques ont montré que le répaglinide doit être pris avant de manger (dosage préprandial).

Absorption. Le répaglinide est rapidement absorbé par l'écran LCD, ce qui s'accompagne d'une augmentation rapide de sa concentration dans le plasma. C_max le répaglinide dans le plasma est atteint dans l'heure qui suit l'apport, après quoi la concentration de répaglinide dans le plasma est rapidement réduite.

Les différences cliniques entre la pharmacocinétique du répaglinide lorsqu'il est pris immédiatement avant de manger, 15 ou 30 minutes avant de manger ou à jeun n'ont pas été détectées.

Les produits pharmaceutiques en répaglinide se caractérisent par une biodisponibilité absolue moyenne de 63% (le coefficient de variabilité (CV) est de 11%).

Les études cliniques ont révélé une forte variabilité interindividuelle (60%) de la concentration de répaglinide dans le plasma. La variabilité intra-individuelle varie de faible à modérée (35%). Étant donné que la titration d'une dose de répaglinide est effectuée en fonction de la réponse clinique du patient au traitement, la variabilité interindividuelle n'affecte pas l'efficacité du traitement.

Distribution. La pharmacocinétique du répaglinide est caractérisée par un faible V_d 30 l (conformément à la distribution dans le liquide intracellulaire), ainsi qu'un degré élevé de liaison avec les protéines plasmatiques humaines (plus de 98%).

Métabolisme. Le répaglinide est complètement métabolisé, principalement par l'isopordement du CYP2C8, mais aussi, dans une moindre mesure, par l'isoenzyme CYP3A4, et aucun métabolite n'a été identifié qui a un effet hypoglycémique cliniquement significatif.

La conclusion. T_1/2 le médicament dure environ une heure. Repaglinid est complètement excrété dans les 4 à 6 heures. Les métabolites répaglinides sont excrétés principalement par les intestins, avec moins de 2% du médicament trouvé dans la mutilation sous une forme inchangée. Une petite partie (environ 8%) de la dose introduite se trouve dans l'urine, principalement sous forme de métabolites.

Insuffisance rénale. Les paramètres pharmacocinétiques du répaglinide à une seule réception et dans un état d'équilibre ont été évalués chez des patients atteints de diabète sucré de type 2 et d'insuffisance rénale de gravité variable. Valeurs AUC et C_max étaient les mêmes chez les patients dont la fonction rénale est normale et chez les patients présentant des degrés de gravité de l'insuffisance rénale légers à modérés (les valeurs moyennes étaient de 56,7 ng / ml · h contre 57,2 ng / ml · h, et 37,5 ng / ml contre 37,7 ng / ml respectivement).

Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère, des valeurs élevées d'ASC et de C ont été notées_max (98 ng / ml · h et 50,7 ng / ml, respectivement), cependant, cette étude n'a révélé qu'une faible corrélation entre la concentration de répaglinidine et la clairance de la créatinine.

Il semble que les patients présentant une insuffisance rénale n'aient pas besoin de corriger la dose initiale. Cependant, une augmentation ultérieure de la dose chez les patients atteints de diabète sucré de type 2, combinée à une insuffisance rénale sévère, qui nécessite une hémodialyse, doit être effectuée avec prudence.

Échec pédiatrique. Une étude ouverte a été menée qui comprenait un apport unique de répaglinidine par 12 volontaires sains, ainsi que 12 patients atteints d'une maladie hépatique chronique (CZP), qui a été classée selon l'échelle de Child-Pugh, ainsi que la valeur de la caféine clairance. Chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée ou sévère, des concentrations à plus et à plus long terme de répaglinidine totale et non liée dans le sérum ont été détectées que chez des volontaires sains (AUC pour les volontaires sains = 91,6 ng / ml · h; ASC chez les patients atteints de CPP = 368,9 ng / ml · h; C_max chez des volontaires sains = 46,7 ng / ml, C_max chez les patients atteints de CPP = 105,4 ng / ml). La valeur de l'ASC est statistiquement corrélée à la clairance de la caféine. Aucune différence de concentration de glucose entre ces groupes n'a été révélée. Ainsi, lors de la prise de doses conventionnelles de répaglinide chez des patients présentant une insuffisance hépatique, des concentrations plus élevées de répaglinide et de ses métabolites seront atteintes que chez les patients ayant une fonction hépatique normale. Par conséquent, chez les patients présentant une insuffisance hépatique, le répaglinide doit être utilisé avec prudence. Vous devez également augmenter les intervalles entre les corrections de dose afin d'évaluer plus précisément la réponse au traitement.

Données de sécurité précliniques sur la base d'études de sécurité pharmacologique, la toxicité des doses répétées, la génotoxicité et le potentiel cancérogène n'ont révélé aucun danger pour l'homme. Des études animales ont montré que le répaglinide n'a pas d'effets tératogènes. Des anomalies du développement de membres non tératogènes ont été observées chez des embryons et des rats nouveau-nés nés de rats femelles ayant reçu des doses élevées de répaglinidine dans le dernier tiers de la grossesse et pendant l'allaitement. Le répaglinide a été trouvé dans le lait animal.

• Hypoglycémique à usage oral [Synthétique hypoglycémique et autres moyens]

Il existe un certain nombre de médicaments qui affectent la clairance des répaglinides. Le médecin doit tenir compte des interactions possibles.

In vitro. Le répaglinide est métabolisé principalement sous l'influence des isophères CYP2C8 et CYP3A4. Des études cliniques impliquant des volontaires sains ont montré que le CYP2C8 est l'isodeur le plus important pour le métabolicisme de la répaglinidation, et le CYP3A4 joue un rôle plus faible, mais sa contribution relative peut augmenter lorsque l'isophénie du CYP2C8 est inhibée. Par conséquent, le métabolisme et donc les écrous du répaglinide peuvent changer sous l'influence de médicaments qui affectent en inhibant ou en induisant les isopéries du cytochrome P450. Une attention particulière doit être portée lors de l'application d'inhibiteurs de l'isophérie CYP2C8 et CYP3A4 avec du répaglinide.

Basé sur les données in vitro et in vivo le répaglinide est activement absorbé par le foie (protéine de transport d'anions OATR1B1). Inhibiteurs de l'OATR1B1 (par ex. cyclosporine) peut également augmenter la concentration de répaglinide dans le plasma.

Les médicaments suivants peuvent améliorer et / ou prolonger l'effet hypoglycémique du répaglinide: hémfibrosil, triméthoprime, rifampicine, claritromicine, kétoconazole, itraconazole, cyclosporine, autres médicaments hypoglycémiques, inhibiteurs de la MAO, β-adrénoblocateurs non sélectifs, inhibiteurs de l'APF, salicylates, VAN, octréotide, alcool et stapole anabolique. Des études sur les interactions médicamenteuses chez des volontaires sains ont montré que l'utilisation simultanée de l'hémfibrosil (600 mg 2 fois par jour) - l'inhibiteur des isopurments CYP2C8 et OATR1B1, et repaglinide (une fois, à une dose de 0,25 mg) a entraîné une augmentation de 8,1 fois de la valeur du répaglinide de l'AUC,_max - 2,4 fois, ainsi qu'une augmentation de T_1/2 de 1,3 à 3,7 heures, ce qui pourrait conduire au renforcement et à la prolongation de l'action hypoglycémique de la répaglinidine. À cet égard, l'utilisation simultanée d'hémfibrosil et de répaglinidine est contre-indiquée en raison d'une augmentation significative de la concentration de répaglinide dans le plasma sanguin.

Aucune étude sur les interactions médicamenteuses du répaglinide avec le phénophhibrate n'a été menée. Avec l'utilisation simultanée du trimétoprime (160 mg 2 fois par jour) - une faible inhibition de l'isopurment du CYP2C8 et une repaglinidation (une fois, à une dose de 0,25 mg), une légère augmentation de l'ASC, C a été notée_max et T_1/2 (1,6; 1,4 et 1,2 fois, respectivement), mais aucun effet statistiquement significatif sur la concentration de glucose dans le sang n'a été enregistré.

Cependant, un manque similaire d'effet pharmacodynamique a été révélé dans les doses sous-thérapeutiques de répaglinide. Étant donné que le profil d'innocuité d'une telle combinaison n'a pas été évalué à des doses supérieures à 0,25 mg pour le répaglinide et à 320 mg pour le trimétoprime, il convient d'être prudent lors de l'utilisation de ces médicaments en même temps. S'il est toujours nécessaire d'utiliser simultanément ces médicaments, une surveillance attentive de la concentration de glucose dans le sang, ainsi qu'une observation clinique, doivent être effectuées.

La rifampicine, un puissant inducteur de l'isopurme du CYP3A4, ainsi que le CYP2C8 sont à la fois un inducteur et un inhibiteur du métabolisme du répaglinide. Lorsque les patients ont reçu de la rifampicine (600 mg) pour la première fois pendant 7 jours, puis, le 7e jour, du répaglinide (4 mg une fois) a été ajouté au traitement, une diminution de l'ASC de 50% a été enregistrée (les conséquences de la combinaison d'induction et inhibition). Dans le cas où du répaglinide a été prescrit 24 heures après la dernière dose de rifampicine, une diminution du répaglinide de l'ASC de 80% a été enregistrée (c.-à-d. seule l'influence inductrice s'est manifestée).

Avec l'utilisation simultanée de rifampicine et de répaglinide, une correction de la dose de répaglinide peut être nécessaire, qui devrait être basé sur les résultats d'une surveillance attentive des concentrations de glucose dans le sang; le contrôle doit être effectué au début de la thérapie récifale (inhibition aiguë) après l'introduction de la dose (influence mixte — inhibition et induction) puis lorsque la rifampicine est annulée (seule induction) et, enfin, environ une semaine après l'abolition de la rifampicine, lorsque l'effet inducteur de la rifampicine ne se manifeste plus.

L'influence du kétokonazol, qui est un prototype de puissants inhibiteurs de l'isophénium du CYP3A4, sur la pharmacocinétique du répaglinide a été étudiée sur des volontaires sains. Lors de l'attribution de kétokonazol (200 mg / jour chacun), simultanément avec du répaglinide (à une dose de 4 mg, une fois), une augmentation de l'effet systémique moyen du répaglinide (ASC et C a été enregistrée_max) 1,2 fois, tandis que les concentrations de glucose dans le sang ont changé de moins de 8%. L'interaction avec l'itraconazole (inhibiteur de l'isophénium du CYP3A4) à une dose de 100 mg a également été étudiée sur des volontaires sains, et une augmentation de l'ASC de 1,4 fois a été observée. Dans le même temps, il n'y a eu aucun effet significatif sur la concentration de glucose chez des volontaires sains.

Lors de la recherche de volontaires sains, l'utilisation conjointe de 250 mg de claritromycine, qui est un puissant inhibiteur de l'isophénium du CYP3A4 en raison du mécanisme d'action, a montré une légère augmentation des effets systémiques du répaglinide (ASC augmentée de 1,4 fois et C_max - 1,7 fois), tandis que la valeur moyenne de l'insuline AUC dans le sérum a augmenté de 1,5 fois, et C_max - 1,6 fois. Le mécanisme exact de cette interaction n'est pas clair.

La cyclosporine (100 mg), l'inhibiteur de l'isopurme du CYP3A4 et le puissant inhibiteur de l'OATPIB1 ont augmenté C_max repaglinide (0,25 mg une fois) 1,8 fois et AUC 2,5 fois dans la recherche sur des volontaires sains.

Étant donné que l'interaction des médicaments n'a pas été évaluée à des doses supérieures à 0,25 mg pour le répaglinide, il est recommandé d'éviter l'utilisation simultanée de cyclosporine et de répaglinidine. S'il est toujours nécessaire de nommer simultanément ces médicaments, une surveillance attentive de la concentration de glucose dans le sang, ainsi qu'une surveillance clinique des patients (voir la rubrique «Instructions spéciales») doivent être effectuées.

Une étude des interactions sur des volontaires sains a montré que la nomination simultanée d'hyphesirox (30 mg / kg / jour, 4 jours) qui est le faible inhibiteur du CYP2C8 et du CYP3A4, et repaglinide (une fois, 0,5 mg) a entraîné une augmentation des effets systémiques du répaglinide (L'ASC a augmenté de 2,3 fois, et C_max - par 62%); en même temps, il y a eu une diminution faible mais significative de la concentration de glucose dans le sang. Avec la nomination simultanée de defhesirox et de répaglinide, il est nécessaire de considérer la réduction de la dose de répaglinide et de contrôler soigneusement la concentration de glucose dans le sang.

Les β-adrénoblocateurs peuvent masquer les symptômes de l'hypoglycémie. L'utilisation simultanée de ciméthidine, nifédipine, œstrogène ou simvastatine (tous ces médicaments sont des substrats de l'isophénium CYP3A4) avec du répaglinide n'a pas affecté de manière significative les paramètres pharmacocinétiques du répaglinide.

Repaglinide cliniquement n'affecte pas de manière significative les propriétés pharmacocinétiques de la digoxine, de la théophylline ou de la warfarine à l'état stable lorsqu'elle est utilisée par des volontaires sains. Ainsi, il n'est pas nécessaire de corriger les doses de ces médicaments lorsqu'ils sont utilisés avec du répaglinide.

Les substances suivantes peuvent affaiblir l'effet hypoglycémique du répaglinide contraceptifs oraux, rifampicine, barbituriques, carbamazépine, dérivés du thiazide, SCS, Danazole, hormones thyroïdiennes et yellomymétiques. L'utilisation conjointe de contraceptifs oraux (éthinylestradiol / feu gauche) n'entraîne pas de changement cliniquement significatif de la biodisponibilité globale du répaglinide, bien que C_max la repaglinidation est réalisée plus tôt. Repaglinide cliniquement n'affecte pas de manière significative la biodisponibilité des nongestrels gauches, mais son effet sur la biodisponibilité de l'éthinylestradiol ne peut être exclu. À cet égard, pendant la période d'utilisation ou d'annulation de ces médicaments, les patients qui reçoivent déjà du répaglinide doivent être étroitement surveillés afin de détecter en temps opportun les troubles du contrôle glycémique.