Quels sont les domaines de traitement de Victoza : usages principaux et bénéfices

Selon les informations d'homologation officielles, ce médicament est approuvé pour des domaines thérapeutiques liés au Diabète de type 2 (DT2).

Il est principalement utilisé pour fournir un soutien à long terme chez les adultes et les enfants (à partir de 10 ans) présentant un tableau symptomatique d'hyperglycémie chronique (taux de sucre élevé dans le sang). Le bénéfice essentiel est de soutenir une réduction des taux d'HbA1c, ce qui peut aider à la gestion de la condition métabolique sous-jacente. Le médicament est également considéré comme pertinent dans le domaine de la santé cardiométabolique, et s'applique spécifiquement aux adultes atteints de DT2 qui ont une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie. Il apporte un soutien en aidant à réduire le risque d'événements cardiovasculaires majeurs et est pertinent dans les scénarios cliniques qui impliquent une gestion du poids simultanée à l'amélioration des mesures glycémiques. Cela contribue généralement à alléger la charge symptomatique globale associée à la maladie chronique.

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En bref : Soulagement de l'hyperglycémie et du risque cardiovasculaire

Victoza est couramment utilisé pour aider à la régulation glycémique à long terme et est appliqué dans des contextes qui nécessitent un soutien symptomatique additionnel afin d'atténuer le risque cardiovasculaire chez les patients ayant une maladie cardiaque avérée.

Le Victoza (liraglutide) est officiellement autorisé pour une utilisation chez les adultes et les patients pédiatriques âgés de 10 ans et plus qui souffrent de Diabète de type 2 (DT2). Son utilisation est également établie chez les adultes atteints de DT2 et d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie dans le but de réduire le risque d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs.

Populations contre-indiquées

L'utilisation du Victoza est formellement interdite dans les cas suivants :

• Patients ayant déjà eu une réaction d'hypersensibilité grave antérieure au liraglutide ou à l'un des composants du médicament.
• Patients ayant des antécédents personnels ou familiaux de carcinome médullaire de la thyroïde (CMT).
• Individus atteints du syndrome de néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM 2).

Restrictions et limitations d'utilisation

Le Victoza n'est pas recommandé pour les populations suivantes ou dans ces conditions :

• Patients atteints de diabète de type 1 ou d'acidocétose diabétique.
• Patients souffrant d'insuffisance hépatique sévère ou d'insuffisance rénale sévère (y compris au stade terminal).
• Patients ayant une insuffisance cardiaque congestive de classe IV (NYHA).

L'efficacité et la sécurité ne sont pas établies chez les enfants de moins de 10 ans. De plus, ce médicament n'est pas recommandé pour une utilisation pendant la grossesse ou l'allaitement.

Le Victoza (liraglutide) présente des schémas d'interaction documentés, qui découlent de la manière dont il est absorbé, distribué et agit dans l'organisme (propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques).

Combinaisons strictement interdites

Les documents officiels restreignent strictement la co-administration du Victoza avec certains médicaments :

• Autres produits contenant du Liraglutide : Il est formellement interdit d'utiliser le Victoza en même temps que tout autre médicament contenant la substance active liraglutide.
• Autres agonistes du récepteur du GLP-1 : L'utilisation en combinaison avec un autre médicament appartenant à la classe des agonistes du récepteur du GLP-1 est proscrite.

Interactions pharmacodynamiques

L'association du Victoza avec d'autres agents destinés à abaisser le taux de glucose sanguin (hypoglycémiants) entraîne un risque accru d'hypoglycémie en raison d'un effet additif :

• Insuline : La co-administration avec de l'insuline exogène augmente le risque d'hypoglycémie. Lorsque ces deux médicaments sont utilisés, leurs injections doivent être séparées et ne doivent jamais être mélangées ni injectées l'une à côté de l'autre.
• Agents insulinosécréteurs : L'ajout de Victoza à des médicaments comme les sulfonylurées augmente également le risque d'hypoglycémie.

Interactions pharmacocinétiques avec les médicaments oraux

Étant donné que le liraglutide provoque un ralentissement de la vidange gastrique, il peut potentiellement interagir avec l'absorption de nombreux médicaments pris par voie orale. Bien que des études n'aient montré aucun changement cliniquement significatif dans l'exposition globale (ASC) pour de nombreux médicaments testés (y compris le Paracétamol, l'Atorvastatine et les contraceptifs oraux), le temps nécessaire pour atteindre la concentration maximale (t max) et la concentration maximale elle-même (C max) peuvent être modifiés.

• Médicaments à marge thérapeutique étroite : Pour les substances actives dont l'intervalle thérapeutique est étroit, comme la Warfarine ou d'autres dérivés de la coumarine, une interaction cliniquement significative ne peut être écartée. Les informations de prescription exigent une surveillance plus fréquente de l'INR (Rapport normalisé international) lors de l'instauration du traitement par Liraglutide.
• Interactions métaboliques : Les données réglementaires indiquent que le potentiel du liraglutide à provoquer des interactions pharmacocinétiques via le système enzymatique CYP-450 ou la liaison aux protéines plasmatiques est très faible.

Notes spécifiques aux populations

La documentation officielle indique que le risque d'hypoglycémie est plus élevé chez les patients pédiatriques (âgés de 10 ans et plus), et ce, indépendamment de l'utilisation concomitante de metformine ou d'insuline.

Le Victoza (liraglutide) est un médicament injectable qui agit en imitant une hormone naturelle dans le corps appelée le peptide-1 de type glucagon (GLP-1), qui est libérée par l'intestin en réponse à l'ingestion de nourriture. L'action du Victoza vise à améliorer le contrôle de la glycémie (taux de sucre dans le sang) chez les personnes atteintes de diabète de type 2.

Le Victoza contribue à cet effet par trois mécanismes principaux qui sont dépendants du niveau de glucose (sucre) dans le sang :

1. Augmentation de la libération d'insuline : Il stimule le pancréas pour qu'il produise et libère plus d'insuline lorsque la glycémie est élevée. L'insuline est l'hormone nécessaire pour transporter le glucose du sang vers les cellules du corps, où il est utilisé comme énergie.
2. Diminution de la libération de glucagon : Il aide à prévenir la libération excessive de glucagon par le foie. Le glucagon est l'hormone qui indique au foie de produire plus de sucre, ce qui peut faire grimper la glycémie. En limitant le glucagon, le Victoza aide à réduire la quantité de sucre produite par le foie.
3. Ralentissement de la vidange de l'estomac : Il ralentit la vitesse à laquelle les aliments quittent l'estomac. Ce ralentissement contribue à réguler l'augmentation de la glycémie après les repas.

En imitant l'action du GLP-1 naturel, le Victoza aide à abaisser la glycémie en agissant sur ces trois leviers. Bien qu'il ne s'agisse pas d'un produit pour la perte de poids, il peut entraîner une légère réduction du poids corporel chez certains adultes atteints de diabète de type 2.

Le Victoza (liraglutide) est administré par injection sous-cutanée, ce qui signifie qu'il est injecté sous la peau. Les sites d'injection recommandés sont l'abdomen, la cuisse ou le haut du bras. Le médicament est fourni sous forme de stylo prérempli, contenant une solution isotonique prête à l'emploi qui ne nécessite ni dilution ni préparation avant son utilisation.

Programme d'administration et fréquence

Le traitement standard implique une injection une fois par jour (quotidienne). L'injection peut être administrée à n'importe quel moment de la journée, sans tenir compte des repas. Cependant, il est important de la prendre à peu près à la même heure chaque jour pour assurer la constance du traitement. Le Victoza est destiné à une utilisation chronique à long terme afin d'assurer une régulation glycémique continue.

Protocole de dosage et d'augmentation progressive (Titration)

Le protocole d'utilisation implique une augmentation progressive et obligatoire de la dose, définie dans les informations de prescription officielles, afin d'améliorer la tolérance et l'adhérence au traitement.

• Dose initiale : La posologie débute par une dose de 0,6 mg, administrée une fois par jour pendant au moins une semaine.
• Augmentation de la dose : Par la suite, la dose est augmentée à 1,2 mg une fois par jour.
• Dose maximale : Si un effet thérapeutique supérieur est requis, la dose peut être augmentée jusqu'à la dose quotidienne maximale de 1,8 mg.

Paramètre de dosage	Quantité	Fréquence
Dose de départ (Minimum 7 jours)	0,6 mg	Une fois par jour
Dose quotidienne maximale recommandée	1,8 mg	Une fois par jour

Instructions d'utilisation spécifiques

Pour les patients pédiatriques âgés de 10 ans et plus, le même schéma de titration et la même dose maximale de 1,8 mg s'appliquent.

Les instructions officielles concernant l'oubli d'une dose indiquent que si l'injection est oubliée, elle doit être administrée dans les 12 heures suivant l'heure habituelle. Au-delà de ce délai, la dose doit être entièrement sautée, et le programme régulier doit être repris le jour suivant.

Aucun ajustement posologique n'est spécifié pour les personnes âgées, ni en cas d'insuffisance rénale ou hépatique légère à modérée. Toutefois, l'utilisation du Victoza n'est pas recommandée chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale ou d'insuffisance hépatique sévère.

Preuves cliniques récentes / Aperçu des études sur le Victoza

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Preuves concernant la régulation de la glycémie dans le diabète de type 2

Le Victoza (liraglutide) a fait l'objet d'études explorant les changements à long terme des niveaux de sucre dans le sang chez les adultes et les enfants atteints de Diabète de type 2. Cette recherche a principalement impliqué des essais contrôlés randomisés (ECR). Les chercheurs ont surveillé l'évolution du taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c) des participants, un indicateur clé reflétant la moyenne des taux de sucre. Les résultats de ces essais décrivent les schémas observés dans les études concernant l'HbA1c lorsque le liraglutide a été évalué chez les adultes. Des recherches cliniques similaires, mais à plus court terme, ont également été évaluées chez les enfants âgés de 10 ans et plus. Cependant, les effets à long terme ne sont pas entièrement établis concernant le maintien de ce schéma au-delà de quelques années.

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Preuves concernant la réduction du risque cardiovasculaire chez les adultes

Un vaste essai sur les événements cardiovasculaires (CVOT) à long terme a été mené afin de comprendre la structure des preuves concernant le cœur et le système circulatoire chez les adultes atteints de Diabète de type 2. Cette recherche a examiné si l'utilisation du liraglutide était associée à des différences dans l'incidence d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE). Les résultats de cet essai dédié ont rapporté les taux d'incidence des occurrences de MACE. La recherche décrit le nombre d'événements cardiovasculaires survenus chez les adultes à haut risque atteints de DT2 qui avaient une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie (ASCVD), sur une période de suivi médiane d'environ 3,8 ans. Les preuves fournissent un contexte limité pour les patients atteints de DT2 qui n'ont pas encore développé d'ASCVD établie.

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Preuves concernant les effets métaboliques connexes (poids corporel)

Le Victoza a été étudié pour des résultats métaboliques connexes, spécifiquement les changements de poids corporel, qui ont été surveillés comme un résultat secondaire dans de nombreux essais cliniques sur le DT2. Ces études ont rapporté des mesures du changement de poids corporel pendant la période d'étude. Les résultats décrivent des schémas de groupe, et non des résultats personnels, indiquant que les données montrent des schémas liés au changement de poids corporel. Le changement de poids rapporté était associé à la dose utilisée dans l'ensemble des études disponibles. Les preuves issues des études sur le DT2 sont limitées, étant donné que les changements de poids les plus importants rapportés ont souvent été décrits dans des essais utilisant une dose plus élevée de liraglutide (3,0 mg).

Questions fréquentes sur le Victoza (FAQ)

Q: Combien de temps faut-il pour que le Victoza commence à abaisser la glycémie ?

R: Le Victoza est destiné à une utilisation chronique à long terme. Il agit en stimulant la libération d'insuline et en supprimant le glucagon d'une manière qui dépend du taux de glucose. Étant donné que la dose est augmentée progressivement au cours des premières semaines, l'effet thérapeutique complet sur la glycémie est généralement observé une fois la période initiale d'augmentation de la dose terminée.

Q: Quels sont les effets secondaires les plus courants signalés au début du traitement par Victoza ?

R: Les documents réglementaires indiquent que les effets indésirables les plus fréquents au début du traitement sont liés au système digestif, notamment les nausées, les vomissements et la diarrhée. Ces effets secondaires gastro-intestinaux ont tendance à s'atténuer avec la poursuite du traitement.

Q: Est-il normal de ressentir un peu de nausée lors des premières utilisations du Victoza ?

R: Oui, les informations de sécurité officielles indiquent que la nausée est un effet secondaire très fréquent au début de l'utilisation du Victoza. Cet effet est généralement considéré comme temporaire et diminue souvent avec la poursuite du traitement.

Q: Quelle est la durée prévue de mon traitement par Victoza ?

R: Le Victoza est officiellement destiné à une utilisation à long terme et chronique pour assurer une gestion continue du taux de sucre dans le sang. Son schéma d'administration est conçu pour fournir une régulation durable sur une période prolongée.

Q: Combien de temps dure généralement un stylo Victoza ?

R: La durée d'utilisation d'un stylo dépend de la dose quotidienne prescrite. Un stylo Victoza reste stable jusqu'à 30 jours après sa première utilisation, qu'il soit conservé au réfrigérateur ou à température ambiante (inférieure à 30 C). Après 30 jours, le stylo doit être jeté même s'il reste du médicament.

Q: Le Victoza peut-il être utilisé avec de l'insuline basale ?

R: Les directives officielles stipulent que le Victoza peut être utilisé conjointement avec l'insuline, mais cette co-administration augmente le risque de développer un faible taux de sucre dans le sang (hypoglycémie). Il est important de noter que ces deux injections doivent être séparées et ne doivent jamais être mélangées dans la même seringue.

Q: Pourquoi mon médecin augmente-t-il ma dose de Victoza au fil du temps ?

R: Le protocole d'utilisation officiel exige une augmentation progressive de la dose, par étapes, sur une période de quelques semaines. Cette stratégie d'augmentation progressive (titration) est définie pour améliorer la tolérance et l'adhérence au médicament. Cette augmentation obligatoire de la dose aide les patients à s'adapter aux effets secondaires gastro-intestinaux potentiels.

Q: Quels sont les signes qui indiquent que le Victoza fonctionne pour le contrôle de la glycémie ?

R: L'efficacité est principalement surveillée par des tests de laboratoire, en particulier la mesure de l'hémoglobine glyquée (HbA1c), un marqueur à long terme de la moyenne du taux de sucre. Pour les personnes prenant du Victoza avec d'autres médicaments hypoglycémiants, une autosurveillance continue de la glycémie est souvent nécessaire, selon les instructions du professionnel de la santé.

Q: Comment le Victoza aide-t-il à la perte de poids ?

R: L'ingrédient actif du Victoza agit en activant les récepteurs dans l'hypothalamus (la partie du cerveau qui contrôle l'appétit et la satiété). Cette action influence les voies qui aident à contrôler la sensation de satiété. Le médicament est également connu pour provoquer un retard dans la vitesse à laquelle l'estomac se vide, ce qui est considéré comme contribuant aux changements d'appétit.

Q: Quelle est la différence entre Victoza et les autres agonistes du GLP-1 ?

R: Le Victoza appartient à la classe des agonistes du récepteur du GLP-1, mais il a été le premier analogue du GLP-1 humain approuvé pour une injection une fois par jour. Cette fréquence de dosage et ce profil d'action prolongée distinguent son utilisation et son effet soutenu au sein de sa classe.

Q: Peut-on prendre Victoza avec de la metformine ?

R: Oui, le Victoza a été étudié dans des essais cliniques comme traitement d'appoint à la metformine pour aider à améliorer le contrôle de la glycémie. Les études n'ont pas montré d'interactions pharmacocinétiques cliniquement pertinentes entre le Victoza et la metformine.

Q: Le Victoza interagit-il avec les médicaments courants contre l'hypertension artérielle ?

R: Les études réglementaires axées sur des médicaments spécifiques contre l'hypertension, comme le lisinopril, ont montré que le Victoza peut provoquer un retard temporaire dans leur absorption. Cependant, la quantité totale de médicament absorbée est restée similaire, et aucun ajustement de la posologie n'était généralement nécessaire dans ces études spécifiques.

Q: Est-il sécuritaire de boire de l'alcool pendant le traitement par Victoza ?

R: Les ressources de santé officielles notent que l'alcool peut affecter les taux de glucose sanguin. Les patients doivent être conscients du potentiel de l'alcool à provoquer une hyperglycémie ou une hypoglycémie et discuter de leur consommation d'alcool avec un professionnel de la santé.

Q: Les personnes non diabétiques peuvent-elles utiliser Victoza pour la gestion du poids ?

R: Le Victoza (à la dose de 1,8 mg) est officiellement indiqué uniquement pour le traitement du Diabète de type 2. Il est important de noter qu'une formulation à dose plus élevée du même ingrédient actif est approuvée séparément pour la gestion chronique du poids chez certains patients éligibles.

Q: Le Victoza est-il sûr pour les personnes âgées ?

R: Les informations de prescription officielles stipulent qu'aucun ajustement de dose spécifique n'est nécessaire pour les personnes âgées (65 ans et plus). Cependant, le médicament n'est pas recommandé chez les patients souffrant d'insuffisance rénale terminale, une condition qui peut être plus fréquente dans cette population.

Q: Le Victoza est-il sûr pour les personnes ayant des antécédents de pancréatite ?

R: Le Victoza n'a pas été suffisamment étudié chez les personnes ayant des antécédents de pancréatite pour déterminer si elles courent un risque accru lors de l'utilisation du médicament. En raison de cette préoccupation, les informations de prescription officielles conseillent une prudence particulière avant son utilisation chez les patients ayant des antécédents de pancréatite.

Q: Quels changements alimentaires devrais-je apporter pendant le traitement par Victoza ?

R: Le Victoza est officiellement indiqué comme adjuvant au régime alimentaire et à l'exercice pour améliorer le contrôle de la glycémie. Pour optimiser le contrôle du sucre, le médicament est indiqué pour être utilisé parallèlement à un programme d'alimentation et d'exercice prescrit, qui doit être suivi selon les directives d'un professionnel de la santé.

Q: Le Victoza provoque-t-il de la fatigue ou de l'épuisement ?

R: La fatigue n'a pas été signalée comme l'un des effets secondaires fréquents lors des principaux essais cliniques. Cependant, l'effet secondaire grave qu'est l'hypoglycémie (faible taux de sucre), qui peut provoquer de la fatigue, est possible si le Victoza est utilisé avec de l'insuline ou un sulfonylurée.

Q: Est-ce que le Victoza m'aidera à perdre du poids même si je ne change pas mes habitudes alimentaires ?

R: Le Victoza est indiqué comme adjuvant au régime alimentaire et à l'exercice. Les études cliniques ont montré des schémas de perte de poids lorsque le médicament est utilisé en complément du régime alimentaire et de l'exercice. L'indication met l'accent sur son utilisation dans le cadre d'un programme de style de vie complet.

Q: Quelles recherches démontrent l'efficacité du Victoza pour traiter le diabète de type 2 ?

R: L'efficacité du Victoza a été établie par de vastes essais contrôlés randomisés (ECR) multicentriques. Ces études ont démontré que le médicament aide à abaisser les niveaux d'hémoglobine glyquée (HbA1c). Les essais ont rapporté que les patients adultes obtenaient généralement une réduction des niveaux d'HbA1c, une mesure clé du contrôle de la glycémie.

Q: Y a-t-il un meilleur moment de la journée pour prendre l'injection de Victoza ?

R: L'injection peut être administrée à tout moment de la journée et est prise sans tenir compte des repas. Cependant, les documents réglementaires stipulent qu'elle doit être prise à peu près à la même heure chaque jour pour aider à maintenir une régulation constante de la glycémie.

Q: Le Victoza peut-il provoquer une irritation au site d'injection ?

R: Oui, les informations de sécurité officielles rapportent que des réactions locales au site d'injection, comme une rougeur ou une éruption cutanée, sont survenues chez environ 2 % des patients adultes dans les essais cliniques.

Q: Est-il vrai que le Victoza peut protéger le cœur ?

R: Les organismes de réglementation officiels ont approuvé le Victoza pour aider à réduire le risque d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (tels qu'une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral). Cette indication est spécifique aux adultes atteints de Diabète de type 2 qui ont une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie.

Q: Que dois-je faire si les effets secondaires du Victoza me dérangent ?

R: Les directives officielles conseillent que si les effets secondaires deviennent graves ou si des symptômes d'une maladie grave, comme la pancréatite aiguë, surviennent, les individus doivent consulter immédiatement un professionnel de la santé.

Q: Le Victoza nécessite-t-il un stockage spécial lors de voyages ?

R: Les stylos non utilisés doivent être conservés au réfrigérateur. Une fois qu'un stylo est en cours d'utilisation, il reste stable pendant 30 jours s'il est conservé à température ambiante (inférieure à 30 C) ou au réfrigérateur. Dans tous les cas, le stylo doit être protégé de la lumière.

Q: Mon appétit diminuera-t-il immédiatement après le début du traitement par Victoza ?

R: Une diminution de l'appétit est un effet secondaire fréquent du médicament. Les documents officiels indiquent que les effets gastro-intestinaux connexes sont plus fréquents au début du traitement et sont généralement temporaires, ce qui suggère que les changements d'appétit peuvent survenir tôt dans la thérapie.

Q: Comment le Victoza affecte-t-il le pancréas ?

R: Le Victoza agit directement sur le pancréas en activant les récepteurs sur les cellules bêta pour stimuler la libération d'insuline et sur les cellules alpha pour supprimer la libération de glucagon. Les informations réglementaires répertorient également la pancréatite aiguë (inflammation du pancréas) comme une réaction indésirable grave possible.

Q: Quel est l'avantage d'une injection une fois par jour comme le Victoza ?

R: Le Victoza a été le premier médicament une fois par jour de ce type. L'avantage réside dans son profil d'action prolongée, qui résulte de la modification de l'ingrédient actif pour résister à une dégradation rapide dans l'organisme, permettant un contrôle soutenu avec une seule injection quotidienne.

Q: Dois-je vérifier ma glycémie plus souvent au début du traitement par Victoza ?

R: Le Victoza ne nécessite pas une surveillance accrue de la glycémie pour son propre ajustement posologique. Cependant, si d'autres médicaments, tels qu'un sulfonylurée ou de l'insuline, sont utilisés en même temps que le Victoza, un professionnel de la santé peut recommander une surveillance accrue de la glycémie pour ajuster la posologie de ces autres médicaments.

Q: Que se passe-t-il si j'injecte accidentellement trop de Victoza ?

R: En cas de surdosage, les symptômes peuvent inclure des nausées sévères et des vomissements sévères. Les directives officielles conseillent aux patients et aux soignants de contacter immédiatement un professionnel de la santé ou un centre antipoison.

Q: Le Victoza a-t-il été étudié chez des personnes ayant des antécédents familiaux de carcinome médullaire de la thyroïde ?

R: Non. Le Victoza est contre-indiqué (absolument interdit) chez les personnes ayant des antécédents personnels ou familiaux de Carcinome Médullaire de la Thyroïde (CMT) ou de Syndrome de Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 2 (NEM 2). Pour cette raison, les études cliniques n'ont pas été menées dans ces populations.

Comment conserver et éliminer le Victoza

Les stylos de Victoza (liraglutide) doivent être conservés en respectant des limites de température et de temps précises afin d'assurer leur stabilité et leur efficacité thérapeutique.

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Exigences de conservation

Condition	Température / Limite de temps
Stylos non utilisés (Avant la première utilisation)	Conserver au réfrigérateur (2 °C à 8 °C) jusqu'à la date de péremption.
Stylos en cours d'utilisation (Après la première utilisation)	Stables pendant 30 jours s'ils sont conservés à température ambiante (inférieure à 30 °C) ou au réfrigérateur.

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Manipulation et élimination

• Il est impératif de ne pas congeler le Victoza ; les stylos qui ont gelé doivent être jetés.
• Rangez les stylos avec le capuchon et protégez-les de la lumière.
• Retirez et jetez immédiatement l'aiguille après chaque injection. Le stylo doit être stocké sans aiguille attachée.
• Les aiguilles utilisées doivent être placées dans un contenant pour objets tranchants (boîte à aiguilles) spécialement conçu pour résister aux perforations.
• Les médicaments non utilisés ou périmés doivent être éliminés conformément aux exigences réglementaires et aux directives locales.