Cimal (Duloxetine)

Cimal (Duloxetine)^® está indicado para el tratamiento de:

• Trastorno Depresivo Mayor
• Trastorno De Ansiedad Generalizada
• Neuropatía Periférica Diabética
• Fibromialgia
• Dolor musculoesquelético crónico

Cimal (Duloxetine) está indicado para las mujeres para el tratamiento de la incontinencia urinaria por estrés moderado a severo (SUI).

Cimal (Duloxetine) está indicado en adultos.

Trague Cimal (Duloxetine) entero. No mastique ni triture. No abra la cápsula y rocíe su contenido sobre los alimentos o mezcle con líquidos. Todos estos pueden afectar el recubrimiento entérico. Cimal (Duloxetine) se puede administrar sin tener en cuenta las comidas. Si se olvida una dosis de Cimal (Duloxetine), tome la dosis olvidada tan pronto como se recuerde. Si es casi la hora para la siguiente dosis, omita la dosis omitida y tome la siguiente dosis a la hora regular. No tome dos dosis de Cimal (Duloxetine) al mismo tiempo.

Dosis para el tratamiento del trastorno depresivo mayor

Administrar Cimal (Duloxetine) en una dosis total de 40 mg / día (administrado como 20 mg dos veces al día) a 60 mg/día (administrado una vez al día o como 30 mg dos veces al día). Para algunos pacientes, puede ser deseable comenzar con 30 mg una vez al día durante 1 semana, para permitir que los pacientes se adapten al medicamento antes de aumentar a 60 mg una vez al día. Si bien se demostró que una dosis de 120 mg / día es eficaz, no hay evidencia de que las dosis superiores a 60 mg / día confieran ningún beneficio adicional. No se ha evaluado adecuadamente la seguridad de dosis superiores a 120 mg / día. Reevaluar periódicamente para determinar la necesidad de tratamiento de mantenimiento y la dosis apropiada para dicho tratamiento

Dosis para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada

Adulto

Para la mayoría de los pacientes, iniciar Cimal (Duloxetina) 60 mg una vez al día. Para algunos pacientes, puede ser deseable comenzar con 30 mg una vez al día durante 1 semana, para permitir que los pacientes se ajusten a la medicación antes de aumentar a 60 mg una vez al día. Si bien se demostró que una dosis de 120 mg una vez al día es eficaz, no hay evidencia de que las dosis superiores a 60 mg / día otorguen un beneficio adicional. Sin embargo, si se toma la decisión de aumentar la dosis más allá de 60 mg una vez al día, aumentar la dosis en incrementos de 30 mg una vez al día. No se ha evaluado adecuadamente la seguridad de dosis superiores a 120 mg una vez al día. Reevaluar periódicamente la necesidad de continuar el tratamiento de mantenimiento y la dosis adecuada para dicho tratamiento

Anciano

Iniciar Cimal (Duloxetina) a una dosis de 30 mg una vez al día durante 2 semanas antes de considerar un aumento a la dosis objetivo de 60 mg. Posteriormente, los pacientes pueden beneficiarse de dosis superiores a 60 mg una vez al día. Si se toma la decisión de aumentar la dosis más allá de 60 mg una vez al día, aumentar la dosis en incrementos de 30 mg una vez al día. La dosis máxima estudiada fue de 120 mg al día. No se ha evaluado adecuadamente la seguridad de dosis superiores a 120 mg una vez al día.

Niños Y Adolescentes (7 A 17 Años De Edad)

Inicia Cimal (Duloxetina)en una dosis de 30 mg. una vez al día durante 2 semanas antes de considerar un aumento a 60 mg. El rango de dosis recomendado es de 30 a 60 mg una vez al día. Algunos pacientes pueden beneficiarse de dosis superiores a 60 mg una vez al día. Si se toma la decisión de aumentar la dosis más allá de 60 mg una vez al día, aumentar la dosis en incrementos de 30 mg una vez al día. La dosis máxima estudiada fue de 120 mg al día. No se ha evaluado la seguridad de dosis superiores a 120 mg una vez al día.

Dosis para el tratamiento del dolor neuropático periférico diabético

Administrar Cimal (Duloxetine) 60 mg una vez al día. No hay evidencia de que las dosis superiores a 60 mg otorguen un beneficio significativo adicional y la dosis más alta es claramente menos tolerada. Para los pacientes para los que la tolerabilidad es una preocupación, se puede considerar una dosis inicial más baja.

Dado que la diabetes se complica con frecuencia por la enfermedad renal, considera una dosis inicial más baja y un aumento gradual de la dosis para los pacientes con insuficiencia renal.

Dosis para el tratamiento de la fibromialgia

Administrar Cimal (Duloxetine) 60 mg una vez al día. Comience el tratamiento con 30 mg una vez al día durante 1 semana, para permitir que los pacientes se adapten al medicamento antes de aumentar a 60 mg una vez al día. Algunos pacientes pueden responder a la dosis inicial. No hay evidencia de que las dosis superiores a 60 mg/día otorguen un beneficio adicional, incluso en pacientes que no responden a una dosis de 60 mg, y dosis más altas se asocian con una mayor tasa de reacciones adversas.

Dosificación Para El Tratamiento Del Dolor Musculoesquelético Crónico

Administrar Cimal (Duloxetine) 60 mg una vez al día. Comience el tratamiento con 30 mg durante una semana, para permitir que los pacientes se ajusten a la medicación antes de aumentar a 60 mg una vez al día. No hay evidencia de que dosis más altas confieran un beneficio adicional, incluso en pacientes que no responden a una dosis de 60 mg, y dosis más altas se asocian con una mayor tasa de reacciones adversas.

Dosificación en poblaciones especiales

Deterioro hepático

Evite su uso en pacientes con enfermedad hepática crónica o cirrosis.

Deterioro renal grave

Evitar el uso en pacientes con insuficiencia renal grave, TFG <30 mL/min.

Interrupción de Cimal (Duloxetina)

Las reacciones adversas tras la interrupción del tratamiento con Cimal (Duloxetina), tras una interrupción brusca o gradual, incluyen: mareo, dolor de cabeza, náuseas, diarrea, parestesia, irritabilidad, vómitos, insomnio, ansiedad, hiperhidrosis y fatiga. Siempre que sea posible, se recomienda una reducción gradual de la dosis en lugar de una interrupción brusca.

Cambio de un paciente a o desde un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) destinado a tratar trastornos psiquiátricos

Deben transcurrir al menos 14 días entre la interrupción de una IMAO destinada a tratar trastornos psiquiátricos y el inicio del tratamiento con Cimal (Duloxetine). Por el contrario, se deben permitir al menos 5 días después de suspender Cimal (Duloxetine) antes de comenzar un MAOI destinado a tratar trastornos psiquiátricos.

Uso De Cimal (Duloxetina) Con Otros IMAO Como Linezolid O Azul De Metileno

No inicia el tratamiento con Cimal (Duloxetina) en un paciente que esté siendo tratado con linezolid o azul de metileno intravenoso porque existe un mayor riesgo de síndrome serotoninérgico. En un paciente que requiere un tratamiento más urgente de una afección psiquiátrica, se deben considerar otras intervenciones, incluida la hospitalización.

En algunos casos, un paciente que ya recibe terapia con Cimal (Duloxetina) puede requerir tratamiento urgente con linezolid o azul de metileno intravenoso. Si no se dispone de alternativas aceptables al tratamiento con linezolid o con azul de metileno intravenoso y se considera que los beneficios potenciales del tratamiento con linezolid o con azul de metileno intravenoso superan los riesgos del síndrome serotoninérgico en un paciente en particular, se debe suspender con prontitud Cimal (duloxetina) y se puede administrar linezolid o azul de metileno intravenoso. El paciente debe ser monitorizado para detectar síntomas del síndrome serotoninérgico durante 5 días o hasta 24 horas después de la última dosis de linezolid o azul de metileno intravenoso, lo que ocurre primero. La terapia con Cimal (Duloxetine) puede reanudarse 24 horas después de la última dosis de linezolid o azul de metileno intravenoso

No está claro el riesgo de administrar azul de metileno por vías no intravenosas (como comprimidos orales o inyección local) o en dosis intravenosas muy inferiores a 1 mg/kg con Cimal (Duloxetina). Sin embargo, el médico debe ser consciente de la posibilidad de que surjan síntomas del síndrome serotoninérgico con dicho uso.

Posología

La dosis recomendada de Cimal (Duloxetina) es de 40 mg dos veces al día independientemente de las comidas. Después de 2-4 semanas de tratamiento, los pacientes deben ser reevaluados para evaluar el beneficio y la tolerancia del tratamiento. Algunos pacientes pueden beneficiarse de iniciar el tratamiento con una dosis de 20 mg dos veces al día durante dos semanas antes de aumentar a la dosis recomendada de 40 mg dos veces al día. El aumento de la dosis puede disminuir, aunque no eliminar, el riesgo de náuseas y mareos.

También está disponible una cápsula de 20 mg. Sin embargo, se dispone de Datos limitados que respaldan la eficacia de Cimal (Duloxetina) 20 mg dos veces al día.

La eficacia de Cimal (Duloxetina) no se ha evaluado durante más de 3 meses en ensayos controlados con placebo. El beneficio del tratamiento debe volver a evaluarse a intervalos regulares.

La combinación de Cimal (Duloxetine) con un programa de entrenamiento muscular del suelo pélvico (PFMT) puede ser más efectiva que cualquiera de los dos tratamientos por sí solos. Se recomienda considerar el PFMT concomitante.

Insuficiencia hepática

Cimal (duloxetina) no debe utilizarse en mujeres con enfermedad hepática que resulte en insuficiencia hepática.

Insuficiencia Renal

No es necesario ajustar la dosis en pacientes con disfunción renal leve o moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 80 ml/min).).

Población pediátrica

No se ha estudiado la seguridad y eficacia de duloxetina para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. No hay datos disponibles.

Anciano

Se debe tener anticipación al tratar a los ancianos.

Interrupción del tratamiento

Debe evitarse la interrupción brusca del tratamiento. Al interrumpir el tratamiento con Cimal (Duloxetina), la dosis debe reducirse gradualmente durante un periodo de al menos una a dos semanas con el fin de reducir el riesgo de reacciones de retirada. Si se producen síntomas intolerables tras una reducción de la dosis o tras la interrupción del tratamiento, se puede considerar reanudar la dosis prescrita previamente. Posteriormente, el médico puede continuar disminuyendo la dosis, pero a una velocidad más gradual.

Método de administración

Vía oral.

Posología

La dosis recomendada de Cimal (Duloxetina) es de 40 mg dos veces al día independientemente de las comidas. Después de 2-4 semanas de tratamiento, los pacientes deben ser reevaluados para evaluar el beneficio y la tolerancia del tratamiento. Algunos pacientes pueden beneficiarse de iniciar el tratamiento con una dosis de 20 mg dos veces al día durante dos semanas antes de aumentar a la dosis recomendada de 40 mg dos veces al día. El aumento de la dosis puede disminuir, aunque no eliminar, el riesgo de náuseas y mareos.

También está disponible una cápsula de 20 mg. Sin embargo, se dispone de Datos limitados que respaldan la eficacia de Cimal (Duloxetina) 20 mg dos veces al día.

La eficacia de Cimal (Duloxetina) no se ha evaluado durante más de 3 meses en ensayos controlados con placebo. El beneficio del tratamiento debe volver a evaluarse a intervalos regulares.

La combinación de Cimal (Duloxetine) con un programa de entrenamiento muscular del suelo pélvico (PFMT) puede ser más efectiva que cualquiera de los dos tratamientos por sí solos. Se recomienda considerar el PFMT concomitante.

Insuficiencia hepática

Cimal (duloxetina) no debe utilizarse en mujeres con enfermedad hepática que resulte en insuficiencia hepática.

Insuficiencia Renal

No es necesario ajustar la dosis en pacientes con disfunción renal leve o moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 80 ml/min).).

Población pediátrica

No se ha estudiado la seguridad y eficacia de Cimal (Duloxetina) para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. No hay datos disponibles.

Poblaciones especiales

Anciano

Se debe tener precaución cuando se trate a pacientes de edad avanzada.

Interrupción del tratamiento

Debe evitarse la interrupción brusca del tratamiento. Al interrumpir el tratamiento con Cimal (Duloxetina), la dosis debe reducirse gradualmente durante un periodo de al menos una a dos semanas con el fin de reducir el riesgo de reacciones de retirada. Si se producen síntomas intolerables tras una reducción de la dosis o tras la interrupción del tratamiento, se puede considerar reanudar la dosis prescrita previamente. Posteriormente, el médico puede continuar disminuyendo la dosis, pero a una velocidad más gradual.

Método de administración

Para uso oral.

Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) — el uso de IMAO para tratar trastornos psiquiátricos con Cimal (Duloxetina) o en los 5 días siguientes a la interrupción del tratamiento con Cimal (Duloxetina) está contraindicado debido a un mayor riesgo de síndrome serotoninérgico. También está contraindicado el uso de Cimal (Duloxetina) en los 14 días siguientes a la interrupción de un IMAO destinado al tratamiento de trastornos psiquiátricos.

El inicio de Cimal (duloxetina) en un paciente que está siendo tratado con IMAO como linezolid o azul de metileno intravenoso también está contraindicado debido a un mayor riesgo de síndrome de serotonina.

Enfermedad hepática que produce insuficiencia hepática.

Duloxetina no se debe usar en la combinación con inhibidores irreversibles no selectivos de la monoaminooxidasa - IMAO.

Duloxetina no debe utilizarse en combinación con inhibidores del CYP1A2, como fluvoxamina, ciprofloxacina o enoxacina, ya que la combinación produce concentraciones plasmáticas elevadas de duloxetina.

Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min).

El inicio del tratamiento con duloxetina está contraindicado en pacientes con hipertensión no controlada que podrían exponer a los pacientes a un riesgo potencial de crisis hipertensivas.

Enfermedad hepática que produce insuficiencia hepática.

Cimal (Duloxetine) no se debe usar en la combinación con inhibidores no selectivos, irreversibles de la monoamino oxidasa - MAOIs.

Cimal (Duloxetine) no debe usarse en combinación con inhibidores del CYP1A2, como fluvoxamina, ciprofloxacina o enoxacina, ya que la combinación produce concentraciones plasmáticas elevadas de Cimal (Duloxetine).

Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min).

El inicio del tratamiento con Cimal (Duloxetine) está contraindicado en pacientes con hipertensión no controlada que podría exponer a los pacientes a un riesgo potencial de crisis hipertensiva.

ADVERTENCIA

Incluido como parte del PRECAUCIONES" Apartado

PRECAUCIONES

Pensamientos y comportamientos suicidas en niños, adolescentes y adultos jóvenes

Los pacientes con trastorno depresivo mayor (MDD), tanto adultos como pediátricos, pueden experimentar un empeoramiento de su depresión y / o la aparición de ideación y comportamiento suicida (suicidio) o cambios inusuales en el comportamiento, estén tomando o no medicamentos antidepresivos, y este riesgo puede persistir hasta que ocurra una remisión (MDD) o cambios inusuales en el comportamiento, estén tomando o no medicamentos antidepresivos,(MDD) o cambios inusuales en el comportamiento, estén tomando o no medicamentos antidepresivos,Signativa. El suicidio es un riesgo conocido de depresión y algunos otros trastornos psiquiátricos, y estos trastornos son los predictores más fuertes del suicidio. Sin embargo, ha habido una preocupación de larga data de que los antidepresivos puedan tener un papel en la inducción del empeoramiento de la depresión y la aparición de suicidio en ciertos pacientes durante las primeras fases del tratamiento

Los análisis agrupados de ensayos controlados con placebo a corto plazo de medicamentos antidepresivos (ISRS y otros) mostraron que estos medicamentos aumentan el riesgo de pensamiento y comportamiento suicida (suicidio) en niños, adolescentes y adultos jóvenes (edades 18-24) con trastorno depresivo mayor (MDD) y otros trastornos psiquiátricos. Los estudios a corto plazo no mostraron un aumento en el riesgo de suicidalidad con antidepresivos en comparación con placebo en adultos mayores de 24 años, hubo una reducción con antidepresivos en comparación con placebo en adultos de 65 años y mayores.

Los análisis agrupados de ensayos controlados con placebo en niños y adolescentes con TMD, trastorno obsesivo compulsivo (TOC) u otros trastornos psiquiátricos incluyeron un total de 24 ensayos a corto plazo de 9 fármacos antidepresivos en más de 4400 pacientes. Los análisis agrupados de ensayos controlados con placebo en adultos con MDD u otros trastornos psiquiátricos incluyeron un total de 295 ensayos a corto plazo (duración media de 2 meses) de 11 fármacos antidepresivos en más de 77,000 pacientes. Hubo una variación considerable en el riesgo de suicidio entre los medicamentos, pero una tendencia hacia un aumento en los pacientes más jóvenes para casi todos los medicamentos estudiados. Hubo diferencias en el riesgo absoluto de suicidio entre las diferentes indicaciones, con la mayor incidencia en MDD. Sin embargo, el riesgo de diferencias (fármaco frente a placebo) fue relativamente estable dentro de los estratos de edad y a través de las indicaciones. Estas diferencias de riesgo (diferencia fármaco-placebo en el número de casos de suicidio por 1000 pacientes tratados) se presentan en la Tabla 1

Bienvenido

No se produjeron suicidios en ninguno de los ensayos pediátricos. Hubo suicidios en los ensayos de adultos, pero el número no fue suficiente para llegar a ninguna conclusión sobre el efecto de la droga sobre el suicidio.

Se desconoce si el riesgo de suicidio se extiende al uso a largo plazo, es decir, más allá de varios meses. Sin embargo, existe evidencia sustancial de ensayos de mantenimiento controlados con placebo en adultos con depresión de que el uso de antidepresivos puede retrasar la recurrencia de la depresión.

Todos los pacientes tratados con antidepresivos para cualquier indicación deben ser monitoreados adecuadamente y observados de cerca para detectar empeoramiento clínico, suicidio y cambios inusuales en el comportamiento, especialmente durante los primeros meses de un tratamiento farmacológico, o en momentos de cambios de dosis, aumentos o disminuciones.

Los siguientes síntomas, ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia (inquietud psicomotora), hipomanía y manía, se han notificado en pacientes adultos y pediátricos tratados con antidepresivos para el trastorno depresivo mayor, así como para otras indicaciones, tantopsiquiátricascomo no psiquiátricas. Aunque no se ha establecido un vínculo causal entre la aparición de tales síntomas y el empeoramiento de la depresión y/o la aparición de impulsos suicidas, existe la preocupación de que tales síntomas puedan representar precursores de la suicidalidad emergente.

Se debe considerar el cambio del régimen terapéutico, incluyendo posiblemente la interrupción de la medicación, en pacientes cuya depresión es persistentemente peor, o que están experimentando suicidio emergente o síntomas que podrían ser precursores de empeoramiento de la depresión o suicidio, especialmente si estos síntomas son graves, de inicio abrupto,parte de los síntomas que presenta el paciente.

Si se ha tomado la decisión de suspender el tratamiento, la medicación debe reducirse, tan rápidamente como sea posible, pero con el reconocimiento de que la suspensión puede estar asociada con ciertos síntomas.

Las familias y los cuidadores de los pacientes que reciben tratamiento con antidepresivos para el trastorno depresivo mayor u otras indicaciones, tanto psiquiátricas como no psiquiátricas, deben ser alertados sobre la necesidad de monitorear a los pacientes para detectar la aparición de agitación, irritabilidad, cambios inusuales en el comportamiento y los otros síntomas descritos anteriormente, así como la aparición de suicidio, y reportar dichos síntomas inmediatamente a los proveedores de atención médica. Este monitoreo debe incluir la observación diaria de las familias y los cuidadores. Las recetas para Cimal (duloxetina) deben escribirse para la cantidad más pequeña de cápsulas consistente con un buen manejo del paciente, con el fin de reducir el riesgo de sobredosis

Pacientes de detección para el trastorno bipolar

Un episodio depresivo mayor puede ser la presentación inicial del trastorno bipolar. En general, se cree (aunque no establecido en ensayos controlados) que el tratamiento de un episodio de este tipo con un antidepresivo solo puede aumentar la probabilidad de precipitación de un episodio mixto / maníaco en pacientes con riesgo de trastorno bipolar. Se desconoce si alguno de los síntomas descritos anteriormente representa tal conversión. Sin embargo, antes de iniciar el tratamiento con un antidepresivo, los pacientes con síntomas depresivos deben ser examinados adecuadamente para determinar si están en riesgo de trastorno bipolar, dicho examen debe incluir una historia psiquiátrica detallada, incluyendo antecedentes familiares de suicidio, trastorno bipolar y depresión. Cabe señalar que Cimal (Duloxetine) no está aprobado para su uso en el tratamiento de la depresión bipolar

Hepatotoxicidad

Se han notificado casos de insuficiencia hepática, a veces mortal, en pacientes tratados con Cimal (Duloxetina). Estos casos se han presentado como hepatitis con dolor abdominal, hepatomegalia y elevación de los niveles de transaminasas a más de veinte veces el límite superior de la normalidad con o sin ictericia, reflejando un patrón mixto o hepatocelular de lesión hepática. Cimal (Duloxetina) debe interrumpirse en pacientes que desarrollen ictericia u otra evidencia de disfunción hepática clínicamente significativa y no debe reanudarse a menos que se pueda establecer otra causa.

También se han notificado casos de ictericia colestásica con elevación mínima de los niveles de transaminasas. Otros informes posteriores a la comercialización indican que se han producido transaminasas elevadas, bilirrubina y fosfatasa alcalina en pacientes con enfermedad hepática crónica o cirrosis.

Cimal (duloxetina) aumentó el riesgo de elevación de los niveles de transaminasas séricas en ensayos clínicos del programa de desarrollo. Las elevaciones de las transaminasas hepáticas dieron lugar a la interrupción de 0.3% (92/34.756) de los pacientes tratados con Cimal (Duloxetina. En la mayoría de los pacientes, la mediana del tiempo hasta la detección de la elevación de las transaminasas fue de aproximadamente dos meses. En ensayos controlados con placebo en adultos en cualquier indicación, para pacientes con valores de ALT iniciales normales y anormales, se produjo una elevación de ALT >3 veces el límite superior de la normalidad en 1.El 25% (144/11.496) de los pacientes tratados con Cimal (Duloxetina) en comparación con 0.45% (39/8716) de los pacientes tratados con placebo. En estudios controlados con placebo en adultos con un diseño de dosis fija, hubo evidencia de una relación de respuesta a la dosis para la elevación de ALT y AST de >3 veces el límite superior de la normalidad y >5 veces el límite superior de la normalidad, respectivamente

Dado que es posible que Cimal (Duloxetina) y el alcohol interaccionen causando daño hepático o que Cimal (Duloxetina) pueda agravar una enfermedad hepática preexistente, no se debe prescribir Cimal (Duloxetina) a pacientes con un consumo sustancial de alcohol o evidencia de enfermedad hepática crónica.

Hipotensión Ortostática, Caídas Y Síncope

Se han notificado hipotensión ortostática, caídas y síncope con dosis terapéuticas de Cimal (duloxetina). El síncope y la hipótesis ortostática tienen a ocurrir dentro de la primera semana de tratamiento, pero pueden ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con Cimal (Duloxetina), particularmente después de que aumente la dosis. El riesgo de caídas parece estar relacionado con el grado de disminución ortostática de la presión arterial, así como con otros factores que pueden aumentar el riesgo subyacente de caídas.

En un análisis de pacientes de todos los ensayos controlados con placebo, los pacientes tratados con Cimal (Duloxetina) notificaron una mayor tasa de caídas en comparación con los pacientes tratados con placebo. El riesgo parece estar relacionado con la presencia de disminución ortostática de la presión arterial. El riesgo de disminución de la presión arterial puede ser mayor en pacientes que toman concomitantemente medicamentos que inducen hipotensión ortostática (como antihipertensivos) o son inhibidores potentes del CYP1A2 y en pacientes que toman Cimal (Duloxetina) a dosis superiores a 60 mg al día. Se debe considerar la posibilidad de reducir la dosis o suspender el tratamiento con Cimal (Duloxetina) en pacientes que experimenten hipotensión ortostática sintomática, caídas y/o síncope durante el tratamiento con Cimal (Duloxetina))

El riesgo de caídas también parecía ser proporcional al riesgo subyacente de caídas de un paciente y parecía aumentar constantemente con la edad. Como los pacientes ancianos tienden a tener un mayor riesgo subyacente de caídas debido a una mayor prevalencia de factores de riesgo como el uso de múltiples medicamentos, comorbilidades médicas y trastornos de la marcha, el impacto del aumento de la edad por sí solo no está claro. Se han notificado caídas con consecuencias graves, como fracturas óseas y hospitalizaciones.

Síndrome de serotonina

Se ha notificado el desarrollo de un síndrome serotoninérgico potencialmente mortal con IRSN e ISRS, incluyendo Cimal (Duloxetina), en monoterapia, pero especialmente con el uso concomitante de otros fármacos serotoninérgicos (incluyendo triptanos, antidepresivos tricíclicos, fentanilo, litio, tramadol, triptófano,(en particular, IMAO, tanto los destinados al tratamiento de trastornos psiquiátricos como otros, como linezolid y azul de metileno intravenoso).

Los síntomas del síndrome de serotonina pueden incluir cambios en el estado mental (por ejemplo, agitación, alucinaciones, delirio y coma), inestabilidad autonómica (por ejemplo, taquicardia, presión arterial lábil, mareos, diaforesis, enrojecimiento, hipertermia), síntomas neuromusculares (por ejemplo, temblor,LosSíntomas gastrointestinales (por ejemplo, náuseas, vómitos, diarrea). Los pacientes deben ser monitoreados para detectar la aparición del síndrome serotoninérgico.

El uso concomitante de Cimal (Duloxetine) con IMAO destinado a tratar trastornos psiquiátricos está contraindicado. Cimal (duloxetina) tampoco debe iniciarse en un paciente que está siendo tratado con IMAO como linezolid o azul de metileno intravenoso. Todos los informes con azul de metileno que proporcionaron información sobre la vía de administración implicaron administración intravenosa en el rango de dosis de 1 mg/kg a 8 mg/kg. Ningún informe involucró la administración de azul de metileno por otras vías (como tabletas orales o inyección de tejido local) o a dosis más bajas. Puede haber circunstancias en las que sea necesario iniciar el tratamiento con un IMAO como linezolid o azul de metileno intravenoso en un paciente que esté tomando Cimal (Duloxetina). Cimal (Duloxetina) debe interrumpirse antes de iniciar el tratamiento con los IMAO

Si se justifica clínicamente el uso concomitante de Cimal (Duloxetina) con otros medicamentos serotoninérgicos, incluidos triptanos, antidepresivos tricíclicos, fentanilo, litio, tramadol, buspirona, triptófano, anfetaminas y hierba de San Juan, se debe informar a los pacientes de un posible aumento del riesgo de síndrome serotoninérgico,También se puede utilizar el inicio del tratamiento y los aumentos de la dosis. El tratamiento con Cimal (Duloxetine) y cualquier agente serotoninérgico concomitante, debe suspenderse inmediatamente si se producen los acontecimientos anteriores y se debe iniciar un tratamiento sintomático de apoyo.

Sangrado normal

Los ISRS y los ISRS, incluido Cimal (duloxetina), pueden aumentar el riesgo de eventos hemorrágicos. El uso concomitante de aspirina, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, warfarina y otros anticoagulantes puede aumentar este riesgo. Los informes de casos y los estudios epidemiológicos (caso-control y diseño de cohortes) han demostrado una asociación entre el uso de medicamentos que interfieren con la recaptación de serotonina y la aparición de hemorragia gastrointestinal. Los eventos de sangrado relacionados con el uso de ISRS e ISRS han variado desde equimosis, hematomas, epistaxis y petequias hasta hemorragias potencialmente mortales

Se debe advertir a los pacientes sobre el riesgo de hemorragia asociada con el uso concomitante de Cimal (Duloxetina) y AINE, aspirina u otras drogas que afectan la coagulación.

Reacciones severas de la piel

Con Cimal (Duloxetina) pueden producirse reacciones cutáneas graves, incluyendo eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson (SSJ). La tasa de notificación de SSJ asociada con el uso de Cimal (Duloxetina) excede la tasa de incidencia de base de la población general para esta reacción cutánea grave (1 a 2 casos por millón de personas-año). En general, se acepta que la tasa de presentación de informes es una subestimación debido a la falta de informes.

Cimal (duloxetina) debe suspenderse en la primera aparición de ampollas, erupción descamación, erosiones de la mucosa, o cualquier otro signo de hipersensibilidad si no se puede identificar otra etiología.

Interrupción Del Tratamiento Con Cimal (Duloxetina)

Los síntomas de interrupción se han evaluado sistemáticamente en pacientes que toman Cimal (Duloxetine). Después de la interrupción abrupta o cónica en ensayos clínicos controlados con placebo en adultos, los siguientes síntomas se presentaron al 1% o más y a una tasa significativamente mayor en los pacientes tratados con Cimal (duloxetina) en comparación con aquellos que interrumpieron el tratamiento con placebo: mareos, dolor de cabeza, náuseas,darrea,parestesia, irritabilidad, vómitos, insomnio, ansiedad, hiperhidrosis y fatiga.

Durante la comercialización de otros ISRS e IRSN (inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina), ha habido notificaciones espontáneas de eventos adversos que ocurren al interrumpir estos medicamentos, particularmente cuando son abruptos, incluyendo los siguientes: estado de ánimo disfórico, irritabilidad, agitación, mareos, trastornos sensoriales(porEjemplo, parestesias como sensaciones de descarga eléctrica), ansiedad, confusión, dolor de cabeza, letargo, labilidad emocional, insomnio, hipomanía, tinnitus y convulsiones. Aunque estos acontecimientos son generalmente autolimitados, algunos han sido notificados como graves.

Se debe monitorear a los pacientes para detectar estos síntomas al interrumpir el tratamiento con Cimal (Duloxetina). Siempre que sea posible, se recomienda una reducción gradual de la dosis en lugar de un cese brusco. Si los síntomas intolerables ocurren después de una disminución en la dosis o después de la interrupción del tratamiento, entonces se puede considerar la reanudación de la dosis previamente prescrita. Posteriormente, el médico puede continuar disminuyendo la dosis pero a un ritmo más gradual.

Activación De La Manía / Hipomanía

En ensayos controlados con placebo en adultos en pacientes con trastorno depresivo mayor, se notificó activación de manía o hipomanía en 0.1% (4/3779) de los pacientes tratados con Cimal (Duloxetina) y 0.04% (1/2536) de los pacientes tratados con placebo. No se notificó activación de manía o hipomanía en ensayos controlados con placebo en DPNP, TAG, fibromialgia o dolor musculoesquelético crónico. La activación de la manía o la hipomanía se ha reportado en una pequeña proporción de pacientes con trastornos del estado de ánimo que fueron tratados con otros fármacos comercializados eficaces en el tratamiento del trastorno depresivo mayor. Al igual que con estos otros agentes, Cimal (Duloxetine) debe usarse con anticipación en pacientes con antecedentes de manía

Glaucoma de ángulo de cierre

La dilatación pupilar que se produce después del uso de muchos fármacos antidepresivos incluyendo Cimal (duloxetina) puede desencadenar un ataque de cierre de ángulo en un paciente con ángulos anatómicamente estrechos que no tiene una iridectomía patente.

Convulsiones

Cimal (Duloxetine) no se ha evaluado sistemáticamente en pacientes con un trastorno convulsivo, y tales pacientes fueron excluidos de estudios clínicos. En ensayos clínicos controlados con placebo en adultos, se produjeron convulsiones/convulsiones en el 0,02% (3/12.722) de los pacientes tratados con Cimal (Duloxetina) y en el 0,01% (1/9513) de los pacientes tratados con placebo. Cimal (Duloxetine) se debe prescribir con cuidado en pacientes con antecedentes de un trastorno convulsivo.

Efecto sobre la presión arterial

En ensayos clínicos controlados con placebo en adultos en todas las indicaciones desde el inicio hasta la variable, el tratamiento con Cimal (Duloxetina) se asoció con aumentos medios de 0.5 mm Hg en la presión arterial sistólica y 0.8 mm Hg en la presión arterial diastólica en comparación con disminuciones medias de 0.6 mm Hg sistólica y 0.3 mm Hg diastólico en pacientes tratados con placebo. No hubo diferencias significativas en la frecuencia de presión arterial elevada sostenida (3 visitas consecutivas. En un estudio de farmacología clínica diseñado para evaluar los efectos de Cimal (Duloxetina) en varios parámetros, incluida la presión arterial a dosis supraterapéuticas con un ajuste de dosis acelerado, hubo evidencia de aumentos en la presión arterial supina a dosis de hasta 200 mg dos veces al día. Con la dosis máxima de 200 mg dos veces al día, el aumento de la frecuencia media del pulso fue de 5.0 a 6.8 latidos y aumentos en la presión arterial media fueron 4.7 a 6.8 mm Hg (sistólica) y 4.5 a 7 mm Hg (diastólica) hasta 12 horas después de la administración. La presión arterial debe medirse antes de iniciar el tratamiento y medirse periódicamente durante todo el tratamiento

Interacciones Medicamentos Clínicamente Importantes

Tanto CYP1A2 como CYP2D6 son responsables del metabolismo de Cimal (Duloxetina).

Posibilidad De Que Otros Medicamentos Afecten A Cimal (Duloxetina)

Inhibidores del CYP1A2

Debe evitarse la administración concomitante de Cimal (Duloxetina) con inhibidores potentes del CYP1A2.

Inhibidores de CYP2D6

Debido a que el CYP2D6 está implicado en el metabolismo de Cimal (Duloxetina), se esperaría que el uso concomitante de Cimal (Duloxetina) con inhibidores potentes del CYP2D6 produzca, y lo hace, concentraciones más altas (en promedio del 60%) de Cimal (Duloxetina).

Posibilidad de que Cimal (duloxetina) afecte a otras drogas

Fármacos metabolizados por CYP2D6

Administración conjunta de Cimal (Duloxetine) con medicamentos que son ampliamente metabolizados por CYP2D6 y que tienen un índice terapéutico estrecho, incluidos ciertos antidepresivos (antidepresivos tricíclicos [TCAs], como nortriptilina, amitriptilina e imipramina), fenotiazinas y antiarrítmicos tipo 1C (e.g., propafenona, flecainida), debe abordarse con precaución. Puede ser necesario monitorizar las concentraciones plasmáticas de TCA y reducir la dosis de TCA si se coadministra un TCA con Cimal (Duloxetina). Debido al riesgo de arritmias ventriculares graves y muerte súbita potencialmente asociados con niveles plasmáticos elevados de tioridazina, Cimal (Duloxetina) y tioridazina no deben administrarse conjuntamente

Otras Interacciones Medicamentos Clínicamente Importantes

Alcohol

El uso de Cimal (Duloxetine) concomitantemente con la ingesta intensa de alcohol puede asociarse con una lesión hepática grave. Por esta razón, Cimal (Duloxetine) no debe prescribirse para pacientes con consumo sustancial de alcohol.

Medicamentos que actúan en el SNC

Dados los efectos primarios del SNC de Cimal (Duloxetine), debe usarse con anticipación cuando se toma en combinación con o sustituido por otros fármacos de acción central, incluidos aquellos con un mecanismo de acción similar.

Hiponatremia

La hiponatremia puede ocurrir como resultado del tratamiento con ISRS e IRSN, incluyendo Cimal (Duloxetina). En muchos casos, esta hiponatremia parece ser el resultado del síndrome de segregación inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH). Se han notificado casos con sodio sérico inferior a 110 mmol/L que parecen ser reversibles cuando se interrumpió el tratamiento con Cimal (Duloxetina) . Los pacientes de edad avanzada pueden tener un mayor riesgo de desarrollar hiponatremia con ISRS e ISRS. Además, los pacientes que toman diuréticos o que de otra manera se agotan el volumen pueden correr un mayor riesgo. Se debe considerar la interrupción del tratamiento con Cimal (Duloxetina) en pacientes con hiponatremia sintomática y se debe instaurar la intervención médica adecuada

Los signos y síntomas de la hiponatremia incluyen dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, deterioro de la memoria, confusión, debilidad e inestabilidad, lo que puede provocar caídas. Se han asociado casos más graves y/o agudos con alucinaciones, síncope, convulsiones, coma, parada respiratoria y muerte.

Uso En Pacientes Con Enfermedades Concomitantes

La experiencia clínica con Cimal (Duloxetine) en pacientes con enfermedades sistémicas concomitantes es limitada. No hay información sobre el efecto que las alteraciones en la motilidad gástrica pueden tener sobre la estabilidad del recubrimiento entérico de Cimal (Duloxetine). En condiciones extremadamente ácidas, Cimal (Duloxetine), desprotegido por el recubrimiento entérico, puede experimentar hidrólisis para formar naftol. Se recomienda precaución al usar Cimal (Duloxetine) en pacientes con afecciones que pueden retrasar el vaciado gástrico (por ejemplo, algunos diabéticos).

Cimal (Duloxetina) no se ha evaluado sistemáticamente en pacientes con antecedentes recientes de infarto de miocardio o enfermedad arterial coronaria inestable. Los pacientes con estos diagnósticos fueron generalmente excluidos de los estudios clínicos durante las pruebas previas a la comercialización del producto.

Deterioro hepático

Evite su uso en pacientes con enfermedad hepática crónica o cirrosis.

Deterioro renal grave

Evitar el uso en pacientes con insuficiencia renal grave, TFG <30 mL/min. El aumento de la concentración plasmática de Cimal (duloxetina), y especialmente de sus metabolitos, ocurre en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (que requiere diálisis).

Control glucémico en pacientes con diabetes

Como se observó en los ensayos DPNP, el tratamiento con Cimal (Duloxetina) empeora el control glucémico en algunos pacientes con diabetes. En tres ensayos clínicos de Cimal (Duloxetine) para el tratamiento del dolor neuropático asociado a la neuropatía periférica diabética, la duración media de la diabetes fue de aproximadamente 12 años, la media de glucosa en sangre en ayunas basal fue de 176 mg/dL y la media de hemoglobina A basal_1c (HbA_1c) fue del 7,8%. En la fase aguda de tratamiento de 12 semanas de estos estudios, Cimal (Duloxetina) se asoció con un pequeño aumento de la glucemia media en ayunas en comparación con placebo. En la fase de extensión de estos estudios, que duró hasta 52 semanas, la glucemia media en ayunas aumentó en 12 mg/dL en el grupo tratado con Cimal (Duloxetina) y disminuyó en 11,5 mg/dL en el grupo tratado con rutina. HbA_1c aumentó un 0,5% en el Cimal (Duloxetine) y un 0,2% en los grupos de atención rutinaria.

Retención y vacilación urinaria

Cimal (Duloxetina) pertenece a una clase de medicamentos conocidos por afectar la resistencia uretral. Si durante el tratamiento con Cimal (Duloxetina) aparecen síntomas de dificultad para orinar, se debe considerar la posibilidad de que puedan estar relacionados con el fármaco.

En la experiencia post marketing, se han observado casos de retención urinaria. En algunos casos de retención urinaria asociada con el uso de Cimal (duloxetina), se ha necesario hospitalización y / o cateterismo.

Pruebas de laboratorio

No se recomiendan pruebas de laboratorio específicas.

Información de asesoramiento del paciente

Consulte el etiquetado de pacientes aprobado por la FDA (INFORMACIÓN DEL PACIENTE).

• Información sobre la Guía del medicamento - Informar a los pacientes, sus familias y sus cuidadores sobre los beneficios y riesgos asociados con el tratamiento con Cimal (Duloxetina) y aconsejarles sobre su uso adecuado. Paciente Guía del medicamento Está disponible para Cimal (Duloxetine). Indique a los pacientes, sus familias y sus cuidadores que lean la Guía del medicamento antes de comenzar Cimal (duloxetina) y cada vez que se renueve su receta, y ayúdelos a comprender su contenido. Dar a los pacientes la oportunidad de discutir el contenido de la Guía de medicamentos y obtener respuestas a cualquier pregunta que puedan tener. El texto completo del Guía del medicamento se reproduce al final de este documento.
  Avise a los pacientes de los siguientes problemas y corporales que alerten a su médico si estos ocurren mientras toman Cimal (Duloxetina).
• Pensamientos y comportamientos suicidas - Alentar a los pacientes, sus familias y sus cuidadores a estar alerta ante la aparición de ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresión, impulsividad, acatisia (inquietud psicomotora), hipomanía, manía, otros cambios inusuales en el comportamiento, deterioro de la depresión e ideación suicida, especialmente al principio durante el tratamiento antidepresivo y cuando la dosis se ajusta hacia arriba o hacia abajo.
  Aconsejar a las familias y cuidadores de los pacientes a observar la aparición de tales síntomas en el día a día, ya que los cambios pueden ser bruscos. Dichos síntomas deben notificarse al médico o profesional de la salud del paciente, especialmente si son graves, de inicio abrupto o no forman parte de los síntomas que presentan el paciente. Los síntomas como estos pueden estar asociados con un mayor riesgo de pensamiento y comportamiento suicida e indican una necesidad de un monitoreo muy estrecho y posiblemente cambios en la medicación.
• Cimal (Duloxetina) debe tragarse entero y no debe masticarse ni triturarse, ni debe abrirse la cápsula y espolvorearse su contenido sobre alimentos o mezclarse con líquidos. Todo esto podría afectar el recubrimiento entérico.
• Continuar con la terapia prescrita - Aunque los pacientes pueden notar una mejoría con el tratamiento con Cimal (Duloxetina) en 1 a 4 semanas, aconseje a los pacientes que continúen el tratamiento según las indicaciones.
• Hepatotoxicidad - Informar a los pacientes que se han notificado problemas hepáticos graves, a veces mortales, en pacientes tratados con Cimal (Duloxetina). Indique a los pacientes que hablen con su proveedor de atención médica si desarrollan picazón, dolor en la parte superior derecha del vientre, orina oscura o piel / ojos amarillos mientras toman Cimal (Duloxetine), que pueden ser signos de problemas hepáticos. Indique a los pacientes que hablen con su proveedor de atención médica sobre su consumo de alcohol. El uso de Cimal (duloxetina) con una ingesta intensa de alcohol puede asociarse con una lesión hepática grave.
• Alcohol - Aunque Cimal (Duloxetina) no aumenta el deterioro de las habilidades mentales y motoras causado por el alcohol, el uso concomitante de Cimal (Duloxetina) con un consumo excesivo de alcohol puede estar asociado con un daño hepático grave. Por esta razón, Cimal (Duloxetine) no debe prescribirse para pacientes con consumo sustancial de alcohol.
• Hipotensión ortostática, caídas y síncope - Advertir a los pacientes del riesgo de hipotensión ortostática, caídas y síncope, especialmente durante el periodo de uso inicial y posterior escalado de dosis, y en asociación con el uso concomitante de fármacos que puedan potenciar el efecto ortostático de Cimal (Duloxetina).
• Síndrome de serotonina - Precaución a los pacientes sobre el riesgo de síndrome serotoninérgico con el uso concomitante de Cimal (Duloxetina) y otros agentes serotoninérgicos, incluidos triptanos, antidepresivos tricíclicos, fentanilo, litio, tramadol, buspirona, triptófano, anfetaminas y hierba de San Juan.
  Informe a los pacientes sobre los signos y síntomas asociados con el síndrome serotoninérgico que pueden incluir cambios en el estado mental (por ejemplo, agitación, alucinaciones, delirio y coma), inestabilidad autonómica (por ejemplo, taquicardia, presión arterial lábil, mareos, diaporesis, enrojecimiento, hipertermia),cambios síntomas gastrointestinales (Por ejemplo, temblor, rigidez, mioclono, hiperreflexia, falta de coordinación), convulsiones y/o síntomas gastrointestinales (Por ejemplo, náuseas, vómitos, diarrea). Precaución a los pacientes para buscar atención médica inmediatamente si experimentan estos síntomas.
• Sangrado normal - Los pacientes con precaución sobre el uso concomitante de Cimal (Duloxetina) y AINE, aspirina, warfarina u otras drogas que afectan la coagulación, ya que el uso combinado de medicamentos psicotrópicos que interfieren con la recaptación de serotonina y estos agentes se ha asociado con un mayor riesgo de hemorragia.
• Reacciones Cutáneas Graves - Los pacientes de precaución que Cimal (duloxetina) puede causar reacciones cutáneas graves. Esto puede necesitar ser tratado en un hospital y puede ser potencialmente mortal. Asesorar a los pacientes para llamar a su médico de inmediato o obtener ayuda de emergencia si tienen ampollas en la piel, erupción descamación, llagas en la boca, urticaria, o cualquier otra reacción alérgica.
• Interrupción del tratamiento - Indique a los pacientes que la interrupción de Cimal (duloxetina) puede estar asociada con síntomas como mareos, dolor de cabeza, náuseas, diarrea, parestesia, irritabilidad, vómitos, insomnio, ansiedad, hiperhidrosis y fatiga, y se debe aconsejar que no altere su régimen de dosificación, o deje de tomarCimal(duloxetina)sin consultar a su médico.
• Activación de manía o hipomanía - Detección adecuada de los pacientes con síntomas depresivos para detectar el riesgo de trastorno bipolar (por ejemplo, antecedentes familiares de suicidio, trastorno bipolar y depresión) antes de iniciar el tratamiento con Cimal (Duloxetina). Aconseje a los pacientes que informen cualquier signo o síntoma de una reacción maníaca, como un aumento en gran medida de la energía, problemas graves para dormir, pensamientos de carreras, comportamiento imprudente, hablar más o más rápido de lo habitual, ideas inusualmente grandes y felicidad o irritabilidad excesivas.
• Glaucoma de ángulo de cierre - Aconsejar a los pacientes que tomar Cimal (duloxetina) puede causar una dilatación pupilar leve, que en individuos susceptibles, puede conducir a un episodio de glaucoma de ángulo cerrado. El glaucoma preexistente es casi siempre glaucoma de ángulo abierto porque el glaucoma de ángulo cerrado, cuando se diagnostica, se puede tratar definitivamente con iridectomía. El glaucoma de ángulo abierto no es un factor de riesgo para el glaucoma de ángulo cerrado. Los pacientes pueden desear ser examinados para determinar si son susceptibles de cerrar el ángulo y someterse a un procedimiento profiláctico (por ejemplo, iridectomía), si son susceptibles
• Convulsiones - Aconsejar a los pacientes que informan a su médico si tienen antecedentes de trastorno convulsivo.
• Efectos sobre la presión arterial - Los pacientes de precaución que Cimal (duloxetina) puede causar un aumento en la presión arterial.
• Medicamentos Concomitantes - Aconseja a los pacientes que informen a sus médicos si están tomando, o planean tomar, cualquier medicamento prescrito o de venta libre, ya que existe un potencial de interacciones.
• Hiponatremia - Informar a los pacientes de que se ha notificado hiponatremia como resultado del tratamiento con IRSN e Irsrs, incluyendo Cimal (Duloxetina). Aconsejar a los pacientes de los signos y síntomas de la hiponatremia.
• Enfermedades concomitantes - Aconsejar a los pacientes que informen a sus médicos sobre todas sus condiciones médicas.
• Cimal (Duloxetine) pertenece a una clase de medicamentos que pueden afectar la micción. Indique a los pacientes que consulten con su proveedor de atención médica si desarrollan algún problema con el flujo de orina.
• Embarazo y madres lactantes

  Aconseje a los pacientes que notifiquen a su médico si:

  quedar embarazada durante la terapia la intención de quedar embarazada durante la terapia está amamantando.
• Uso pediátrico - Se ha establecido la seguridad y eficacia de Cimal (Duloxetine) en pacientes de 7 a 17 años de edad para el tratamiento de GAD. Los tipos de reacciones adversas observadas con Cimal (Duloxetine) en niños y adolescentes fueron generalmente similares a los observados en adultos. La seguridad y la eficacia de Cimal (Duloxetine) no se han establecido en pacientes pediátricos menores de 18 años de edad con otras indicaciones..
• Interferencia con el rendimiento psicomotor - Cualquier droga psicoactiva puede perjudicar el juicio, el pensamiento o las habilidades motoras. Aunque en estudios controlados Cimal (Duloxetina) no ha demostrado alterar el rendimiento psicomotor, la función cognitiva o la memoria, puede estar asociado con sedación y mareos. Por lo tanto, se debe tener precaución con los pacientes sobre el uso de maquinaria peligrosa, incluyendo automóviles, hasta que estén razonablemente seguros de que el tratamiento con Cimal (Duloxetina) no afecta a su capacidad para realizar tales actividades.

Toxicología no clínica

Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad

Carcinogénesis

Se administró duloxetina en la dieta a ratones y ratas durante 2 años.

En ratones hembras que reciben duloxetina a 140 mg / kg / día (6 veces la dosis máxima recomendada en humanos (MRHD

Manía y convulsiones

La duloxetina debe usarse con precaución en pacientes con antecedentes de manía o diagnóstico de trastorno bipolar y/o convulsiones.

Síndrome de serotonina

Al igual que con otros agentes serotoninérgicos, con el tratamiento con duloxetina puede producirse un síndrome serotoninérgico, una enfermedad potencialmente mortal, especialmente con el uso concomitante de otros agentes serotoninérgicos (incluyendo ISRS, IRSN antidepresivos tricíclicos o triptanos), con agentes que alteran el metabolismo de la serotonina como losIMAO, o con antipsicóticos u otros antagonistas dopaminérgicos que pueden afectar a los sistemas de neurotransmisores serotoninérgicos.

Los síntomas del sindrome de serotonina pueden incluir cambios en el estado mental (por ejemplo, agitación, alucinaciones, coma), inestabilidad autonómica (por ejemplo, taquicardia, presión arterial lábil, hipertermia), aberraciones neuromusculares (por ejemplo, hiperreflexia, falta de coordinación) y/o síntomas gastrointestinales (Por ejemplo, náuseas, vómitos, diarrea).

Si el tratamiento concomitante con duloxetina y otros agentes serotoninérgicos que pueden afectar a los sistemas neurotransmisores serotoninérgicos y/o dopaminérgicos está clínicamente justificado, se recomienda una observación cuidadosa del paciente, especialmente durante el inicio del tratamiento y el aumento de la dosis.

Hierba de San Juan

Las reacciones adversas pueden ser más comunes durante el uso concomitante de duloxetina y preparaciones de hierbas que contienen hierba de San Juan (Hypericum perforatum).

Mydriasis

Se han notificado casos de midriasis en asociación con duloxetina, por lo que se debe tener precaución cuando se prescriba duloxetina a pacientes con presión intraocular elevada o en aquellos con riesgo de glaucoma agudo de ángulo estrecho.

Presión arterial y frecuencia cardíaca

La duloxetina se ha asociado con un aumento de la presión arterial e hipertensión clínicamente significativa en algunos pacientes. Esto puede deberse al efecto noradrenérgico de duloxetina. Se han notificado casos de crisis hipertensivas con duloxetina, especialmente en pacientes con hipertensión preexistente. Por lo tanto, en pacientes con hipertensión conocida y / u otra enfermedad cardíaca, se recomienda el control de la presión arterial, especialmente durante el primer mes de tratamiento. La duloxetina debe usarse con anticipación en pacientes cuyas afectaciones podrían verse comprometidas por un aumento del ritmo cardíaco o por un aumento de la presión arterial. También se debe tener precaución cuando se utilice duloxetina con medicamentos que puedan alterar su metabolismo. Para los pacientes que experimentan un aumento sostenido de la presión arterial mientras reciben duloxetina, se debe considerar la reducción de la dosis o la interrupción gradual. En pacientes con hipertensión no controlada, no se debe iniciar duloxetina

Insuficiencia Renal

En pacientes con insuficiencia renal grave sometidos a hemodiálisis (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) se produce un aumento de las concentraciones plasmáticas de duloxetina.

Hemorragia

Se han notificado casos de alteraciones hemorrágicas, tales como equimosis, púrpura y hemorragia gastrointestinal con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina (IRSN), incluyendo duloxetina. Se recomienda precaución en pacientes en tratamiento con anticoagulantes y/o medicamentos que se sabe que afectan a la función plaquetaria (por ejemplo, AINES o ácido acetilsalicílico (AAS)) y en pacientes con diatesis hemorrágica conocida.

Interrupción del tratamiento

Los síntomas de abstinencia cuando se interrumpe el tratamiento son comunes, especialmente si la interrupción es abrupta. Generalmente estos síntomas son leves a moderados, sin embargo, en algunos pacientes pueden ser severos en intensidad. Por lo general, aparecen en los primeros días tras la interrupción del tratamiento, pero se han notificado casos muy raros de estos síntomas en pacientes que han omitido inadvertidamente una dosis. Generalmente estos síntomas son autolimitados y generalmente resuelven dentro de 2 semanas, aunque en algunos individuos pueden ser prolongados (2 - 3 meses o más). Por lo tanto, se recomienda que la duloxetina se reduzca gradualmente al interrumpir el tratamiento durante un período de no menos de 2 semanas, de acuerdo con las necesidades del paciente

Hiponatremia

Se ha notificado hiponatremia durante la administración de duloxetina, incluyendo casos con sodio sérico inferior a 110 mmol/l. la hiponatremia puede deberse a un síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH). La mayoría de los casos de hiponatremia se notificaron en pacientes de edad avanzada, especialmente cuando se combinaron con antecedentes recientes de alteración del equilibrio de líquidos o con una condición que los predispone a ello. Se requiere precaución en pacientes con mayor riesgo de hiponatremia, como pacientes de edad avanzada, cirróticos o deshidratados o pacientes tratados con diuréticos.

Depresión, ideación y comportamiento suicida

Aunque la duloxetina no está indicada para el tratamiento de la depresión, su ingrediente activo (duloxetina) también existe como un medicamento antidepresivo. La depresión se asocia con un mayor riesgo de pensamientos suicidas, autolesiones y suicidio (eventos relacionados con el suicidio). Este riesgo persiste hasta que se produce una remisión significativa. Como la mejora puede no ocurrir durante las primeras semanas o más de tratamiento, los pacientes deben ser monitoreados de cerca hasta que se produzca dicha mejora. La experiencia clínica general indica que el riesgo de suicidio puede aumentar en las primeras etapas de la recuperación. Se sabe que los pacientes con antecedentes de eventos relacionados con el suicidio o aquellos que presentan un grado significativo de pensamientos suicidas antes del inicio del tratamiento tienen un mayor riesgo de pensamientos suicidas o comportamiento suicida, y deben recibir una vigilancia cuidadosa durante el tratamiento. Un metaanálisis de ensayos clínicos controlados con placebo de medicamentos antidepresivos en trastornos psiquiátricos mostró un mayor riesgo de comportamiento suicida con antidepresivos en comparación con placebo en pacientes menores de 25 años

Se han notificado casos de pensamientos suicidas y comportamientos suicidas durante el tratamiento con duloxetina o al principio de la interrupción del tratamiento. Los médicos deben alentar a los pacientes a reportar cualquier pensamiento o sentimiento angustioso o síntomas depresivos en cualquier momento. Si durante el tratamiento con duloxetina, el paciente desarrolla síntomas de agitación o depresión, se debe consultar a un médico especializado, ya que la depresión es una afección médica grave. Si se toma una decisión de iniciar la terapia farmacológica antidepresiva, se recomienda la interrupción gradual de duloxetina.

Uso en niños y adolescentes menores de 18 años

Duloxetina no debe utilizarse en el tratamiento de niños y adolescentes menores de 18 años. Los comportamientos relacionados con el suicidio (intentos de suicidio y pensamientos suicidas) y la hostilidad (predominantemente agresión, comportamiento de oposición e ira) se observaron con mayor frecuencia en ensayos clínicos entre niños y adolescentes tratados con antidepresivos en comparación con los tratados con placebo. Si, en función de la necesidad clínica, se toma una decisión de tratar, se debe controlar cuidadosamente al paciente para detectar la aparición de síntomas suicidas. Además, faltan datos de seguridad a largo plazo en niños y adolescentes sobre el crecimiento, la maduración y el desarrollo cognitivo y conductual

Medicamentos que contienen duloxetina

Duloxetine se utiliza bajo diferentes marcas registradas en varias indicaciones (tratamiento del dolor neuropático diabético, trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada e incontinencia urinaria por esfuerzo). Debe evitarse el uso de más de uno de estos productos de forma concomitante.

Hepatitis / aumento de las enzimas hepáticas

Se han notificado casos de lesión hepática, incluyendo elevaciones graves de las enzimas hepáticas (> 10 veces el límite superior de la normalidad), hepatitis e ictericia con duloxetina. La mayoría de ellos ocurrieron durante los primeros meses de tratamiento. El patrón de daño hepático fue predominemente carcinoma hepatocelular. Duloxetina se debe utilizar con precaución en pacientes tratados con otros medicamentos asociados con lesión hepática.

Akathisia / inquietud psicomotora

El uso de duloxetina se ha asociado con el desarrollo de acatisia, caracterizada por una inquietud subjetivamente desagradable o angustiosa y la necesidad de moverse a menudo acompañada de una incapacidad para sentarse o pararse. Esto es más probable que ocurra en las primeras semanas de tratamiento. En los pacientes que desarrollan estos síntomas, el aumento de la dosis puede ser perjudicial.

Sacarosa

Cimal (Duloxetina) cápsulas duras gastro-resistentes contienen sacarosa. Los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la fructosa, malabsorción de glucosa-galactosa o insuficiencia de sacarosa-isomaltasa no deben tomar este medicamento.

Manía y convulsiones

Cimal (duloxetina) debe usarse con anticipación en pacientes con antecedentes de manía o un diagnóstico de trastorno bipolar y/o convulsiones.

Síndrome de serotonina

Al igual que con otros agentes serotoninérgicos, el síndrome serotoninérgico, una condición potencialmente mortal, puede ocurrir con el tratamiento con Cimal (Duloxetine), particularmente con el uso concomitante de otros agentes serotoninérgicos (incluidos los ISRS, los ISRS antidepresivos tricíclicos o triptanos), con agentes que perjudican el metabolismo de la serotonina comolos IMAO, o con antipsicóticos u otros antagonistas de la dopamina que pueden afectar

Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden incluir cambios en el estado mental (p. ej. agitación, alucinaciones, coma), inestabilidad autonómica (p. ej. La presión arterial lábil, hipertermia, aberraciones neuromusculares (p. ej. hiperreflexia, incoordinación) y/o síntomas gastrointestinales (p. ej. náuseas, vómitos, diarrea).

Si el tratamiento concomitante con Cimal (Duloxetina) y otros agentes serotoninérgicos que puedan afectar a los sistemas de neurotransmisores serotoninérgicos y/o dopaminérgicos está clínicamente justificado, se recomienda observar cuidadosamente al paciente, especialmente durante el inicio del tratamiento y los aumentos de dosis.

Hierba de San Juan

Las reacciones adversas pueden ser más frecuentes durante el uso concomitante de Cimal (Duloxetina) y preparados a base de plantas que contienen hierba de San Juan (Hypericum perforatum).

Mydriasis

Se ha notificado midriasis en asociación con Cimal (Duloxetina), por lo tanto, se debe tener precaución al prescribir Cimal (Duloxetina) en pacientes con presión intraocular aumentada o en riesgo de glaucoma agudo de ángulo estrecho.

Presión arterial y frecuencia cardíaca

Cimal (Duloxetina) se ha asociado con un aumento de la presión arterial e hipertensión clínicamente significativa en algunos pacientes. Esto puede deberse al efecto noradrenérgico de Cimal (duloxetina). Se han notificado casos de crisis hipertensiva con Cimal (duloxetina), especialmente en pacientes con hipertensión preexistente. Por lo tanto, en pacientes con hipertensión conocida y / u otra enfermedad cardíaca, se recomienda el control de la presión arterial, especialmente durante el primer mes de tratamiento. Cimal (Duloxetine) debe usarse con anticipación en pacientes cuyas afectaciones podrían verse comprometidas por un aumento del ritmo cardíaco o por un aumento de la presión arterial. También se debe tener precaución cuando Cimal (Duloxetina) se utilice con medicamentos que puedan alterar su metabolismo. En los pacientes que experimentan un aumento sostenido de la presión arterial durante el tratamiento con Cimal (Duloxetina), se debe considerar la reducción de la dosis o la interrupción gradual del tratamiento. En pacientes con hipertensión no controlada, no se debe iniciar el tratamiento con Cimal (Duloxetina)

Insuficiencia Renal

El aumento de las concentraciones plasmáticas de Cimal (duloxetina) se produce en pacientes con insuficiencia renal grave en hemodiálisis (aclaramiento de creatinina <30 ml/min).

Hemorragia

Se han notificado casos de alteraciones hemorrágicas, tales como equimosis, púrpura y hemorragia gastrointestinal con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina (IRSN), incluyendo Cimal (Duloxetina). Se recomienda precaución en pacientes en tratamiento con anticoagulantes y/o medicamentos que se sabe que afectan a la función plaquetaria (por ejemplo, AINES o ácido acetilsalicílico (AAS)) y en pacientes con diatesis hemorrágica conocida.

Interrupción del tratamiento

Los síntomas de abstinencia cuando se interrumpe el tratamiento son comunes, especialmente si la interrupción es abrupta. Generalmente estos síntomas son leves a moderados, sin embargo, en algunos pacientes pueden ser severos en intensidad. Por lo general, aparecen en los primeros días tras la interrupción del tratamiento, pero se han notificado casos muy raros de estos síntomas en pacientes que han omitido inadvertidamente una dosis. Generalmente estos síntomas son autolimitados y generalmente se resuelven en 2 semanas, aunque en algunos individuos pueden ser prolongados (2-3 meses o más). Por lo tanto, se recomienda que Cimal (Duloxetine) se reduzca gradualmente al interrumpir el tratamiento durante un período de no menos de 2 semanas, de acuerdo con las necesidades del paciente

Hiponatremia

Se ha notificado hiponatremia al administrar Cimal (Duloxetine), incluyendo casos con sodio sérico inferior a 110 mmol/l. la hiponatremia puede deberse a un síndrome de vigilancia inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH). La mayoría de los casos de hiponatremia se notificaron en los ancianos, especialmente cuando se combinan con una historia reciente de, o condición de pre-disposición a, alteración del equilibrio de líquidos. Se requiere precaución en pacientes con mayor riesgo de hiponatremia, como pacientes ancianos, cirróticos o deshidratados o pacientes tratados con diuréticos.

Depresión, ideación y comportamiento suicida

Aunque Cimal (Duloxetine) no está indicado para el tratamiento de la depresión, su ingrediente activo (Cimal (Duloxetine)) también existe como un medicamento antidepresivo. La depresión se asocia con un mayor riesgo de pensamientos suicidas, autolesión y suicidio (eventos relacionados con el suicidio). Este riesgo persiste hasta que se produce una remisión significativa. Como la mejoría puede no producirse durante las primeras semanas o más de tratamiento, los pacientes deben ser estrechamente monitorizados hasta que se produzca dicha mejoría. La experiencia clínica general indica que el riesgo de suicidio puede aumentar en las primeras etapas de la recuperación. Se sabe que los pacientes con antecedentes de acontecimientos relacionados con el suicidio o aquellos que presentan un grado significativo de pensamientos suicidas antes del inicio del tratamiento tienen un mayor riesgo de pensamientos suicidas o comportamiento suicida, y deben ser controlados cuidadosamente durante el tratamiento. Un metanálisis de ensayos clínicos controlados con placebo de medicamentos antidepresivos en trastornos psiquiátricos mostró un aumento del riesgo de comportamiento suicida con antidepresivos en comparación con placebo en pacientes menores de 25 años

Se han notificado casos de pensamientos suicidas y comportamientos suicidas durante el tratamiento con Cimal (Duloxetina) o al principio de la interrupción del tratamiento. Los médicos deben alentar a los pacientes a reportar cualquier pensamiento o sentimiento angustioso o síntomas depresivos en cualquier momento. Si durante el tratamiento con Cimal (Duloxetina), el paciente desarrolla síntomas de agitación o depresión, se debe consultar a un médico especializado, ya que la depresión es una afección médica grave. Si se toma una decisión de iniciar la terapia farmacológica antidepresiva, se recomienda la interrupción gradual de Cimal (Duloxetine)

Uso en niños y adolescentes menores de 18 años

Cimal (Duloxetine) no debe usarse en el tratamiento de niños y adolescentes menores de 18 años. Los comportamientos relacionados con el suicidio (intentos de suicidio y pensamientos suicidas) y la hostilidad (predominantemente agresión, comportamiento de oposición e ira) se observaron con mayor frecuencia en ensayos clínicos entre niños y adolescentes tratados con antidepresivos en comparación con los tratados con placebo. Si, en función de la necesidad clínica, se toma una decisión de tratar, se debe controlar cuidadosamente al paciente para detectar la aparición de síntomas suicidas. Además, faltan datos de seguridad a largo plazo en niños y adolescentes sobre el crecimiento, la maduración y el desarrollo cognitivo y conductual

Medicamentos que contienen Cimal (Duloxetina)

Cimal (Duloxetine) se utiliza bajo diferentes marcas registradas en varias indicaciones (tratamiento del dolor neuropático diabético, trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada e incontinencia urinaria por esfuerzo). Debe evitarse el uso de más de uno de estos productos de forma concomitante.

Hepatitis / aumento de las enzimas hepáticas

Se han notificado casos de lesión hepática, incluyendo elevaciones graves de las enzimas hepáticas (>10 veces el límite superior de lo normal), hepatitis e ictericia con Cimal (Duloxetina). La mayoría de ellos ocurrieron durante los primeros meses de tratamiento. El patrón de daño hepático fue predominemente carcinoma hepatocelular. Cimal (Duloxetine) se debe utilizar con precaución en pacientes tratados con otros medicamentos asociados con lesión hepática.

Akathisia / inquietud psicomotora

El uso de Cimal (duloxetina) se ha asociado con el desarrollo de acatisia, caracterizada por una inquietud subjetivamente desagradable o angustiosa y la necesidad de moverse a menudo acompañada de una incapacidad para sentarse o pararse. Esto es más probable que ocurra en las primeras semanas de tratamiento. En los pacientes que desarrollan estos síntomas, el aumento de la dosis puede ser perjudicial.

Sacarosa

Cimal (Duloxetine) contiene sacarosa. Los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la fructosa, malabsorción de glucosa-galactosa o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa no deben tomar este medicamento.

No se han realizado estudios sobre los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. La duloxetina puede estar asociada con sedación y mareos. Se debe indicar a los pacientes que, si experimentan sedación o mareos, deben evitar tareas potencialmente peligrosas como conducir o utilizar maquinaria.

No se han realizado estudios sobre los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Cimal (duloxetina) puede estar asociado con sedación y mareos. Se debe indicar a los pacientes que, si experimentan sedación o mareos, deben evitar tareas potencialmente peligrosas como conducir o utilizar maquinaria.

Las siguientes reacciones adversas graves se describen a continuación y en otras partes del etiquetado:

• Pensamientos y comportamientos suicidas en niños, adolescentes y adultos jóvenes
• Hepatotoxicidad
• Hipotensión ortostática, caídas y síncope
• Síndrome de serotonina
• Sangrado normal
• Reacciones Cutáneas Graves
• Interrupción del tratamiento con Cimal (duloxetina)
• Activación de la manía / hipomanía
• Glaucoma de ángulo de cierre
• Convulsiones
• Efecto sobre la presión arterial
• Interacciones Medicamentos Clínicamente Importantes
• Hiponatremia
• Dificultad y retención urinaria

Fuentes de datos de ensayos clínicos

Debido a que los ensayos clínicos se llevan a cabo en condiciones muy diversas, las tasas de reacción adversa observadas en los ensayos clínicos de un medicamento no pueden compararse directamente con las tasas en los ensayos clínicos de otro medicamento y pueden no reflejar las tasas observadas en la práctica.

Las frecuencias indicadas de reacciones adversas representan la proporción de individuos que experimentaron, al menos una vez, una reacción adversa emergente al tratamiento del tipo enumerado. Una reacción se consideró emergente en el tratamiento si ocurrió por primera vez o empeoró mientras recibía el tratamiento después de la evaluación basal. Las reacciones notificadas durante los estudios no fueron necesariamente causadas por la terapia, y las frecuencias no reflejan la impresión (evaluación) del investigador de la causalidad.

Adulto

Los datos descritos a continuación reflejan la exposición a Cimal (Duloxetine) en ensayos controlados con placebo para MDD (N=3779), GAD (N=1018), OA (N=503), CLBP (N = 600), DPNP (N=906) y FM (N=1294). La población estudiada fue de 17 a 89 años de edad, 65.7%, 60.8%, 60.6%, 42.9% y 94%.4% mujeres, y 81.8%, 72.6%, 85.3%, 74.0% y 85.7% Caucásico para MDD, GAD, OA y CLBP, DPNP y FM, respectivamente. La mayoría de los pacientes recibieron dosis de un total de 60 a 120 mg por día.Los datos a continuación no incluyen los resultados del ensayo que examina la eficacia de Cimal (Duloxetina) en pacientes ≥ 65 años de edad para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, sin embargo, las reacciones adversas observadas en esta muestra geriátrica fueron generalmente similares a las reacciones adversas en la población adulta global

Niños Y Adolescentes

Los datos descritos a continuación reflejan la exposición a Cimal (Duloxetine) en ensayos pediátricos, de 10 semanas, controlados con placebo para MDD (N = 341) y GAD (N=135). La población estudiada (N=476) fue de 7 a 17 años con 42 años de edad.4% niños de 7 a 11 años de edad, 50.6% mujeres y 68.6% blanco. Los pacientes recibieron 30-120 mg al día durante los estudios de tratamiento agudo controlados con placebo. Los datos adicionales provienen del total total de 822 pacientes pediátricos (de 7 a 17 años de edad) con 41.7% niños de 7 a 11 años de edad y 51.8% de mujeres expuestas a Cimal (Duloxetina) en ensayos clínicos de MDD y GAD de hasta 36 semanas de duración, en los que la mayoría de los pacientes recibieron 30-120 mg al día

Reacciones adversas reportadas como razones para la interrupción del tratamiento en ensayos controlados por placebo en adultos

Trastorno Depresivo Mayor

Aproximadamente el 8,4% (319/3779) de los pacientes que recibieron Cimal (Duloxetine) en ensayos controlados con placebo para MDD interrumpieron el tratamiento debido a una reacción adversa, en comparación con el 4,6% (117/2536) de los pacientes que recibieron placebo. Náuseas (Cimal (Duloxetina) 1,1%, placebo 0,4%) fue la única reacción adversa frecuente notificada como motivo de interrupción y considerada relacionada con el fármaco (es decir, la interrupción ocurrida en al menos el 1% de los pacientes tratados con Cimal (Duloxetina) y a una tasa de al menos el doble que la placebo).

Trastorno De Ansiedad Generalizada

Aproximadamente el 13,7% (139/1018) de los pacientes que recibieron Cimal (Duloxetina) en ensayos controlados con placebo para TAG interrumpieron el tratamiento debido a una reacción adversa, en comparación con el 5,0% (38/767) para placebo. Las reacciones adversas frecuentes notificadas como motivo de interrupción del tratamiento y consideradas relacionadas con el medicamento (como se define anteriormente) incluyeron náuseas (Cimal (Duloxetina) 3,3%, placebo 0,4%) y mareos (Cimal (Duloxetina) 1,3%, placebo 0,4%).

Dolor Neuropático Periférico Diabético

Aproximadamente el 12,9% (117/906) de los pacientes que recibieron Cimal (Duloxetina) en ensayos controlados con placebo para DPNP interrumpieron el tratamiento debido a una reacción adversa, en comparación con el 5,1% (23/448) para placebo. Las reacciones adversas frecuentes notificadas como motivo de interrupción del tratamiento y consideradas relacionadas con el fármaco (tal como se definen anteriormente) incluyeron náuseas (Cimal (Duloxetina) 3,5%, placebo 0,7%), mareos (Cimal (Duloxetina) 1,2%, placebo 0,4%) y somnolencia (Cimal (Duloxetina) 1,1%, placebo 0,0%).

Fibromialgia

Aproximadamente el 17,5% (227/1294) de los pacientes que recibieron Cimal (Duloxetina) en ensayos controlados con placebo de 3 a 6 meses para FM interrumpieron el tratamiento debido a una reacción adversa, en comparación con el 10,1% (96/955) para placebo. Las reacciones adversas frecuentes notificadas como una razón para la interrupción y consideradas relacionadas con el fármaco (como se definió anteriormente) incluyeron náuseas (Cimal (Duloxetina) 2,0%, placebo 0,5%), dolor de cabeza (Cimal (Duloxetina) 1,2%, placebo 0,3%), somnolencia (Cimal (Duloxetina) 1,1%, placebo 0,0%)yfatiga (Cimal (Duloxetina) 1,1%, placebo 0,1%).

Dolor crónico debido a la osteoartritis

Aproximadamente el 15,7% (79/503) de los pacientes que recibieron Cimal (Duloxetine) en ensayos controlados con placebo de 13 semanas para el dolor crónico debido a oa interrumpió el tratamiento debido a una reacción adversa, en comparación con el 7,3% (37/508) para placebo. Las reacciones adversas frecuentes notificadas como motivo de interrupción y consideradas relacionadas con el fármaco (como se definió anteriormente) incluyeron náuseas (Cimal (Duloxetina) 2,2%, placebo 1,0%).

Dolor Lumbar Crónico

Aproximadamente el 16,5% (99/600) de los pacientes que recibieron Cimal (Duloxetina) en ensayos controlados con placebo de 13 semanas de duración para CLBP interrumpieron el tratamiento debido a una reacción adversa, en comparación con el 6,3% (28/441) para placebo. Las reacciones adversas frecuentes notificadas como motivo de interrupción del tratamiento y consideradas relacionadas con el medicamento (como se definió anteriormente) incluyeron náuseas (Cimal (Duloxetina) 3,0%, placebo 0,7%) y somnolencia (Cimal (Duloxetina) 1,0%, placebo 0,0%).

Reacciones adversas en adultos más comunes

Ensayos Agrupados Para Todas Las Indicaciones Aprobadas

Las reacciones adversas observadas con mayor frecuencia en los pacientes tratados con Cimal (Duloxetina) (incidencia de al menos el 5% y al menos el doble de la incidencia en los pacientes tratados con placebo) fueron náuseas, sequedad de boca, somnolencia, estreñimiento, disminución del apetito e hiperhidrosis.

Dolor Neuropático Periférico Diabético

Las reacciones adversas observadas con mayor frecuencia en pacientes tratados con Cimal (Duloxetina) (como se ha definido anteriormente) fueron náuseas, somnolencia, disminución del apetito, estrechamiento, hiperhidrosis y sequía de boca.

Fibromialgia

Las reacciones adversas observadas con mayor frecuencia en los pacientes tratados con Cimal (duloxetina) (como se definió anteriormente) fueron náuseas, sequía de boca, estrechamiento, somnolencia, disminución del apetito, hiperhidrosis y agitación.

Dolor Crónico Debido A La Osteoartritis

Las reacciones adversas observadas con mayor frecuencia en los pacientes tratados con Cimal (duloxetina) (como se definió anteriormente) fueron náuseas, fatiga, estreñimiento, sequedad de boca, insomnio, somnolencia y mareos.

Dolor Lumbar Crónico

Las reacciones adversas observadas con mayor frecuencia en los pacientes tratados con Cimal (duloxetina) (como se definió anteriormente) fueron náuseas, sequedad de boca, insomnio, somnolencia, estreñimiento, mareos y fatiga.

Reacciones adversas que ocurren en una incidencia del 5% o más entre pacientes tratados con Cimal (duloxetina) en ensayos controlados por placebo en adultos

La tabla 2 muestra la incidencia de reacciones adversas surgidas durante el tratamiento en ensayos controlados con placebo para indicaciones aprobadas que se produjeron en un 5% o más de los pacientes tratados con Cimal (Duloxetina) y con una incidencia mayor que con placebo.

Tabla 2: reacciones adversas surgidas durante el tratamiento: incidencia de 5% o más y mayor que Placebo en ensayos controlados con Placebo de indicaciones aprobadas^Naciones

Reacciones adversas que ocurren en una incidencia del 2% o más entre pacientes tratados con Cimal (duloxetina) en ensayos controlados por placebo en adultos

Ensayos MDD y GAD compartidos

La Tabla 3 muestra la incidencia de reacciones adversas durante el tratamiento en ensayos controlados con MDD y GAD para indicaciones aprobadas que se produjeron en el 2% o más de los pacientes tratados con Cimal (Duloxetina) y con una incidencia mayor que con placebo.

Tabla 3: reacciones adversas surgidas durante el tratamiento: incidencia de 2% o más y mayor que Placebo en los ensayos MDD y GAD controlados con Placebo^{a, b}

Nivel de Cifrado WEP

La Tabla 4 muestra la incidencia de acontecimientos adversos emergentes al tratamiento que ocurrieron en el 2% o más de los pacientes tratados con Cimal (duloxetina) (determinado antes del redondeo) en la fase aguda precomercialización de ensayos controlados con placebo DPNP, FM, OA y CLBP y con una incidencia mayor que placebo.

Tabla 4: Reacciones adversas emergentes al tratamiento: Incidencia de 2% o más y mayor que Placebo en ensayos controlados por Placebo DPNP, FM, OA y CLBP^Naciones

Efectos sobre la función sexual masculina y femenina en adultos

Los cambios en el deseo sexual, el rendimiento sexual y la satisfacción sexual a menudo ocurren como manifestaciones de trastornos psiquiátricos o diabetes, pero también pueden ser consecuencia del tratamiento farmacológico. Debido a que se presume que las reacciones sexuales adversas no se reportan de forma voluntaria, la Arizona Sexual Experience Scale (ASex), una medida validada diseñada para identificar los efectos secundarios sexuales, se utilizó prospectivamente en 4 ensayos controlados con placebo de MDD. En estos ensayos, como se muestra en la Tabla 5 a continuación, los pacientes tratados con Cimal (Duloxetina) experimentaron una disfunción sexual significativamente mayor, medida por la puntuación total en el ASEX, que los pacientes tratados con placebo. El análisis de género mostró que esta diferencia ocurrió solo en hombres. Los hombres tratados con Cimal (Duloxetine) experimentaron más dificultad con la capacidad de alcanzar el orgasmo (ASEX Item 4) que los hombres tratados con placebo. Las hembras no experimentaron más disfunción sexual en Cimal (Duloxetine) que en placebo según la puntuación total de ASEX. Los números negativos significan una mejora con respecto a un nivel basal de disfunción, que se observa comúnmente en pacientes privados. Los médicos deben preguntar rutinariamente sobre posibles efectos secundarios sexuales

Tabla 5: Cambio medio en las puntuaciones de ASEX por género en ensayos controlados por placebo con MDD

Cambios de signo vital en adultos

En ensayos clínicos controlados con placebo en todas las indicaciones aprobadas para el cambio desde el valor basal hasta el punto final, el tratamiento con Cimal (Duloxetina) se asoció con aumentos medios de 0,23 mm Hg en la presión arterial sistólica y 0,73 mm Hg en la presión arterial diastólica en comparación con disminuciones medios de 1,09 mm HgSistólica y 0,55 mm Hg diastólica en los pacientes tratados con placebo. No hubo diferencia significativa en la frecuencia de elevación sostenida (3 visitas consecutivas) de la presión arterial.

El tratamiento con Cimal (Duloxetine), durante un máximo de 26 semanas en ensayos controlados con placebo en todas las indicaciones aprobadas, normalmente causó un pequeño aumento de la frecuencia cardínica para cambiar desde el valor basal hasta el punto final en comparación con placebo de hasta 1,37 latidos por minuto (aumento de 1,20 latidos por minuto en los pacientes tratados con

Cambios de laboratorio en adultos

El tratamiento con Cimal (Duloxetina) en ensayos clínicos controlados con placebo en todas las indicaciones aprobadas se asoció con pequeños aumentos medios desde el inicio hasta la variable en ALT, AST, CPK y fosfatasa alcalina, se observaron valores anormales, moderados, transitorios y poco frecuentes para estos analitos en los pacientes tratados con Cimal (Duloxetina)en comparación con los pacientes tratados con placebo. Se observaron niveles elevados de bicarbonato, colesterol y potasio anormal (alto o bajo) con mayor frecuencia en los pacientes tratados con Cimal (Duloxetina) en comparación con placebo.

Cambios En El Electrocardiograma En Adultos

El efecto de Cimal (Duloxetina) 160 mg y 200 mg administrados dos veces al día en el estado estacionario se evaluó en un ensayo aleatorio, doble ciego, cruzado bidireccional en 117 mujeres sanas. No se detectó prolongación del intervalo QT. Cimal (Duloxetina) parece estar asociado con un acortamiento del intervalo QT dependiente de la concentración pero no clínicamente significativo.

Otras reacciones adversas observadas durante la evaluación de ensayos clínicos previos y posteriores a la comercialización de Cimal (duloxetina) en adultos

A continuación se presenta una lista de las reacciones adversas emergentes al tratamiento notificadas por pacientes tratados con Cimal (Duloxetine) en ensayos clínicos. En ensayos clínicos de todas las indicaciones, 34.756 pacientes fueron tratados con Cimal (Duloxetine). De estos, 26.9% (9337) tomaron Cimal (Duloxetina) durante al menos 6 meses, y 12.4% (4317) durante al menos un año. La siguiente lista no está destinada a incluir reacciones (1) ya enumeradas en tablas anteriores o en otras partes del etiquetado, (2) para las cuales una causa del medicamento era remota, (3) que fueron tan generales como para ser poco informativas, (4) que no se consideraron que tuvieran implicaciones clínicas significativas, o (5) que ocurrieron a una tasa igual o menor que

Las reacciones se clasifican por sistema corporal de acuerdo con las siguientes definiciones: reacciones adversas frecuentes son las que ocurren en al menos 1/100 pacientes, reacciones adversas infrecuentes son las que ocurren en menos de 1/1000 pacientes.

Trastornos cardíacos — Frecuente: Palpitaciones, Frecuente: infarto de miocardio y taquicardia.

Trastornos del oído y del laberinto — Frecuente: vertigo, Frecuente: dolor de oído y tinnitus.

Trastornos endocrinos — Frecuente: hipotiroidismo.

Trastornos oculares — Frecuente: visión borrosa, Frecuente: Diplopía, ojo seco y discapacidad visual.

Trastornos gastrointestinales — Frecuente: Flatulencia, Frecuente: disfagia, eructos, gastritis, hemorragia gastrointestinal, halitosis y estomatitis, Rara: úlcera gástrica.

Trastornos generales y condiciones del sitio de administración — Frecuente: Escalofríos / rigores, Frecuente: caídas, sensación anormal, sensación de calor y/o frío, malestar general y sed, Raras: alteración de la marcha.

Infecciones e infestaciones — Frecuente: gastroenteritis y laringitis.

Investigaciones — Frecuente: aumento de peso, disminución de peso, Frecuente: aumentó el colesterol en la sangre.

Trastornos del metabolismo y la nutrición — Frecuente: deshidratación e hiperlipidemia, Raro: dislipidemia.

Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conectivo — Frecuente: dolor musculoesquelético, Frecuente: tirantez muscular y espasmos musculares.

Trastornos del sistema nervioso — Frecuente: disgeusia, letargo y parestesia/hipoestesia, Frecuente: alteración de la atención, discinesia, mioclono y sueño de mala calidad, Raro: disartria.

Trastornos psiquiátricos — Frecuente: Sueños anormales y trastornos del sueño, Frecuente: apatía, bruxismo,desorientación / estado confusional, irritabilidad, cambios de humor e intento de suicidio, Raro: completó el suicidio.

Trastornos renales y urinarios — Frecuente: Frecuencia urinaria, Frecuente: disuria, urgencia de micción, nicturia, poliuria y olor a orina anormal.

Trastornos del aparato reproductor y de la mama — Frecuente: anorgasmia / orgasmo anormal, Frecuente: síntomas de la menopausia, disfunción sexual y dolor testicular, Raro: trastorno menstrual.

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastinales — Frecuente: bostezo, dolor orofaríngeo, Frecuente: estanqueidad en la garganta.

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo — Frecuente: prurito, Frecuente: sudor frío, dermatitis de contacto, eritema, aumento de la tendencia a contusiones, sudores nocturnos y reacción de fotosensibilidad, Raro: equimosis.

Trastornos Vasculares — Frecuente: Raso caliente, Frecuente: enrojecimiento, hipotensión ortostática y frialdad periférica.

Reacciones Adversas Observadas En Niños Y Adolescentes En Ensayos Clínicos Controlados Con Placebo

El perfil de reacción adversa al fármaco observado en ensayos clínicos pediátricos (niños y adolescentes) fue consistente con el perfil de reacción adversa al fármaco observado en ensayos clínicos en adultos. Se puede esperar que las reacciones adversas específicas al medicamento observadas en pacientes adultos se observen en pacientes pediátricos (niños y adolescentes). Las reacciones adversas más comunes (≥5% y dos veces placebo) observadas en ensayos clínicos pediátricos incluyen: náuseas, diarrea, disminución de peso y mareos.

La Tabla 6 proporciona la incidencia de reacciones adversas emergentes al tratamiento en los ensayos pediátricos controlados con placebo MDD y GAD que ocurrieron en más del 2% de los pacientes tratados con Cimal (Duloxetine) y con una incidencia mayor que placebo.

Tabla 6: Reacciones adversas emergentes al tratamiento: Incidencia de 2% o más y mayor que el placebo en tres ensayos controlados por placebo pediátricos de 10 semanas^Naciones

Otras reacciones adversas que ocurrieron con una incidencia de menos del 2% pero que fueron notificadas por más pacientes tratados con Cimal (Duloxetina) que los pacientes tratados con placebo y que están asociadas al tratamiento con Cimal (Duloxetina): Sueños anormales (incluyendo

Resumen del perfil de seguridad

Los acontecimientos adversos notificados con mayor frecuencia en pacientes tratados con duloxetina en ensayos clínicos en SUI y otros trastornos del tracto urinario inferior fueron náuseas, fatiga de boca seca y estrechamiento. El análisis de datos de cuatro ensayos clínicos controlados con placebo de 12 semanas en pacientes con SUI, incluidos 958 pacientes tratados con duloxetina y 955 pacientes tratados con placebo, mostró que el inicio de los acontecimientos adversos notificados ocurrió típicamente en la primera semana de tratamiento. Sin embargo, la mayoría de los acontecimientos adversos más frecuentes fueron leves a moderados y se resolvieron en los 30 días posteriores a la aparición (por ejemplo, náuseas)

Tabla de resumen de reacciones adversas

La tabla 1 muestra las reacciones adversas observadas en notificaciones espontáneas y en ensayos clínicos controlados con placebo.

Tabla 1: reacciones Adversas

Frecuencia estimada: muy frecuentes (> 1/10), frecuentes (> 1/100, < 1/10), poco frecuentes (> 1/1,000 a < 1/100), raras (> 1/10,000 a < 1/1,000), muy raras (< 1/10,000). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.

¹ También se han notificado casos de convulsiones y casos de tinnitus después de la interrupción del tratamiento.

² Se han notificado casos de hipotensión ortostática y síncope, especialmente al inicio del tratamiento.

³

⁴ Se han notificado casos de agresión e ira, especialmente al comienzo del tratamiento o después de la interrupción del mismo.

⁵ Se han notificado casos de ideas y comportamientos suicidas durante el tratamiento con duloxetina o poco después de la interrupción del tratamiento.

⁶ La frecuencia estimada de la vigilancia posterior a la comercialización notificó reacciones adversas, no observadas en ensayos clínicos controlados con placebo.

⁷ No es estadísticamente significativamente diferente del placebo.

⁸ Las caídas fueron más comunes en los ancianos (> 65 años).

⁹Frecuencia estimada basada en todos los datos de ensayos clínicos.

Descripción de las reacciones adversas seleccionadas

La interrupción del tratamiento con duloxetina (especialmente cuando es brusca) suele producir síntomas de retirada. Mareos, trastornos sensoriales (incluyendo parestesia o sensaciones similares a descargas eléctricas, particularmente en la cabeza), trastornos del sueño (incluyendo insomnio y sueños intensos), fatiga, somnolencia, agitación o ansiedad, náuseas y/o vómitos, temblor, dolor de cabeza, mialgia, irritabilidad, diarrea,hiperhidrosisy vértigo son las reacciones notificadas con mayor frecuencia.

Generalmente, para los ISRS y los ISRS, estos eventos son leves a moderados y autolimitados, sin embargo, en algunos pacientes pueden ser graves y/o prolongados. Por lo tanto, se recomienda que cuando ya no se requiera tratamiento con duloxetina, se debe realizar una interrupción gradual mediante la disminución de la dosis.

El intervalo QT corregido con la frecuencia cardíaca en los pacientes tratados con duloxetina no difirió del observado en los pacientes tratados con placebo. No se observaron diferencias clínicamente significativas para las mediciones de QT, PR, QRS o QTcB entre los pacientes tratados con duloxetina y los tratados con placebo.

En la fase aguda de 12 semanas de tres ensayos clínicos de duloxetina en pacientes con dolor neuropático diabético, se observaron aumentos pequeños pero estadísticamente significativos en la glucosa en sangre en ayunas en pacientes tratados con duloxetina. La HbA1c se mantuvo estable tanto en los pacientes tratados con duloxetina como en los tratados con placebo. En la fase de extensión de estos estudios, que duró hasta 52 semanas, hubo un aumento de la HbA1c tanto en el grupo de duloxetina como en el grupo de atención de rutina, pero el aumento medio fue de 0.3% mayor en el grupo tratado con duloxetina. También hubo un pequeño aumento en la glucosa en sangre en ayunas y en el colesterol total en los pacientes tratados con duloxetina, mientras que esas pruebas de laboratorio mostraron una ligera disminución en el grupo de atención de rutina

Notificación de sospechas de reacciones adversas

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas tras la autorización del medicamento. Permite un seguimiento continuo de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se pide a los profesionales de la salud que informen cualquier sospecha de reacciones adversas a través del programa Yellowcard: Método de codificación de datos:.

a. Resumen del perfil de seguridad

Los acontecimientos adversos notificados con mayor frecuencia en pacientes tratados con Cimal (Duloxetine) en ensayos clínicos en SUI y otros trastornos del tracto urinario inferior fueron náuseas, fatiga de boca seca y estrechamiento. El análisis de datos de cuatro ensayos clínicos controlados con placebo de 12 semanas en pacientes con SUI, incluidos 958 pacientes tratados con Cimal (Duloxetina) y 955 pacientes tratados con placebo, mostró que la aparición de los acontecimientos adversos notificados ocurría típicamente en la primera semana de tratamiento. Sin embargo, la mayoría de los acontecimientos adversos más frecuentes fueron leves a moderados y se resolvieron en los 30 días posteriores a la aparición (por ejemplo, náuseas)

B. resumen tabulado de las reacciones adversas

La tabla 1 muestra las reacciones adversas observadas en notificaciones espontáneas y en ensayos clínicos controlados con placebo.

Tabla 1: reacciones Adversas

Frecuencia estimada: Muy frecuentes (>1/10), frecuentes (>1/100, <1/10), poco frecuentes (>1/1,000 a <1/100), raras (>1/10,000 a <1/1,000), muy raras (<1/10,000).

Dentro de cada grupo de frecuencias, los efectos indeseables se presentan en orden decreciente de gravedad.

Signos y síntomas

En la experiencia postcomercialización, se han notificado casos mortales En sobredosis agudas, principalmente en sobredosis mixtas, pero también con duloxetina únicamente, a dosis tan bajas como 1000 mg. Los signos y síntomas de sobredosis (duloxetina sola o con medicamentos combinados) incluyeron somnolencia, coma, síndrome serotoninérgico, convulsiones, síncope, taquicardia, hipotensión, hipertensión y vómitos.

Manejo de sobredosis

No existe un antídoto específico para Cimal (duloxetina), pero si se produce el síndrome serotoninérgico, se puede considerar un tratamiento específico (como con ciproheptadina y/o control de la temperatura). En caso de sobredosis aguda, el tratamiento debe consistir en las medidas generales empleadas en el tratamiento de la sobredosis con cualquier medicamento.

Se debe garantizar una vía respiratoria adecuada, oxigenación y ventilación, y se debe controlar el ritmo cardíaco y los signos vitales. No se recomienda la inducción de emesis. Si es necesario, puede indicarse un lavado gástrico con un tubo orogástrico de ánima grande con una protección adecuada de las vías respiratorias si se realiza inmediatamente después de la ingestión o en pacientes sintomáticos.

El carbón activado puede ser útil para limitar la absorción de duloxetina del tracto gastrointestinal. Se ha demostrado que la administración de carbón activado disminuye el AUC y la Cmax en un promedio de un tercio, aunque algunos sujetos tuvieron un efecto limitado del carbón activado. Debido al gran volumen de distribución de este medicamento, es poco probable que la diuresis forzada, la diálisis, la hemoperfusión y la transfusión de intercambio sean beneficiosas.

En el manejo de la sobredosis, se debe considerar la posibilidad de implicación de múltiples fármacos. Una precisión específica implica a los pacientes que están tomando o han tomado recientemente Cimal (Duloxetine) y podrían ingerir cantidades excesivas de un TCA. En tal caso, la disminución del aclaramiento del tricíclico progenitor y / o su metabolito activo puede aumentar la posibilidad de secuelas clínicamente significativas y prolongar el tiempo necesario para una observación médica estrecha. El médico debe considerar comunicarse con un centro de control de envenenamiento (1-800-222-1222 o www.veneno.org) para obtener información adicional sobre el tratamiento de cualquier sobredosis. Los números de teléfono de los centros de control de intoxicaciones certificados se enumeran en la referencia de escritorio del médico (PDR)

Se han notificado casos de sobredosis, solo o en combinación con otros medicamentos, con dosis de duloxetina de 5.400 mg. Se han producido algunos casos mortales, principalmente con sobredosis mixtas, pero también con duloxetina sola a una dosis de aproximadamente 1.000 mg. Los signos y síntomas de sobredosis (duloxetina sola o en combinación con otros medicamentos) incluyeron somnolencia, coma, síndrome serotoninérgico, convulsiones, vómitos y taquicardia.

No se conoce ningún antídoto específico para la duloxetina, pero si se produce el síndrome serotoninérgico, se puede considerar un tratamiento específico (como con ciproheptadina y/o control de la temperatura). Se debe establecer una vía aérea libre. Se recomienda el monitoreo de los signos cardíacos y vitales, junto con las medidas sintomáticas y de apoyo adecuadas. El lavado gástrico puede estar indicado si se realiza poco después de la ingestión o en pacientes sintomáticos. El carbón activado puede ser útil para limitar la absorción. La duloxetina tiene un gran volumen de distribución y es poco probable que la diuresis forzada, la hemoperfusión y la perfusión de intercambio sean beneficiosas

Se han notificado casos de sobredosis, solo o en combinación con otros medicamentos, con dosis de Cimal (Duloxetina) de 5400 mg. Se han producido algunos casos mortales, principalmente con sobredosis mixtas, pero también con Cimal (Duloxetina) solo a una dosis de aproximadamente 1000 mg. Los signos y síntomas de sobredosis (Cimal (Duloxetina) solo o en combinación con otros medicamentos) incluyeron somnolencia, coma, síndrome serotoninérgico, convulsiones, vómitos y taquicardia.

No se conoce un antídoto específico para Cimal (Duloxetina), pero si se produce el síndrome serotoninérgico, se puede considerar un tratamiento específico (como con ciproheptadina y/o control de la temperatura). Debe establecerse una vía aérea libre. Se recomienda el monitoreo de los signos cardíacos y vitales, junto con las medidas sintomáticas y de apoyo adecuadas. El lavado gástrico puede estar indicado si se realiza poco después de la ingestión o en pacientes sintomáticos. El carbón activado puede ser útil para limitar la absorción. Cimal (Duloxetina) tiene un gran volumen de distribución y es poco probable que la diuresis forzada, la hemoperfusión y la exanguinoperfusión sean beneficiosas

Los estudios preclínicos han demostrado que la duloxetina es un potente inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina neuronal y un inhibidor menos potente de la recaptación de dopamina. La duloxetina no tiene afinidad significativa por los receptores dopaminérgicos, adrenérgicos, colinérgicos, histaminérgicos, opioides, glutamato y GABA Inicio. La duloxetina no inhibe la monoaminooxidasa (MAO).

Cimal (Duloxetina) pertenece a una clase de medicamentos conocidos por afectar la resistencia uretral. Si durante el tratamiento con Cimal (Duloxetina) aparecen síntomas de dificultad para orinar, se debe considerar la posibilidad de que puedan estar relacionados con el fármaco.

Grupo farmacoterapéutico: Otros antidepresivos.

Código ATC: N06AX21.

Mecanismo de acción

La duloxetina es un inhibidor combinado de la recaptación de serotonina (5-HT) y noradrenalina (NA). Inhibe débilmente la recaptación de dopamina sin afinidad significativa por los receptores histaminérgicos, dopaminérgicos, colinérgicos y adrenérgicos.

Efectos farmacodinámicos

En estudios en animales, el aumento de los niveles de 5-HT y NE en la médula espinal Sacra, conduce a un aumento del tono uretral a través de la estimulación del nervio pudendo en el músculo del esfínter estriado uretral solo durante la fase de almacenamiento del ciclo de micción. Se cree que un mecanismo similar en mujeres produce un cierre uretral más fuerte durante el almacenamiento de orina con estrés físico que podría explicar la eficacia de duloxetina en el tratamiento de mujeres con IUE.

Eficacia clínica y seguridad

La eficacia de duloxetina 40 mg administrada dos veces al día en el tratamiento de la SUI se estableció en cuatro estudios doble ciego controlados con placebo que aleatorizaron a 1.913 mujeres (de 22 a 83 años) con SUI, de estos, 958 pacientes fueron aleatorizados a duloxetina y 955 a placebo. Las principales medidas de eficacia fueron la frecuencia del episodio de incontinencia (IEF) de los diarios y una puntuación del cuestionario de calidad de vida específica para la incontinencia (I-QOL).

Frecuencia del episodio de incontinencia

En los cuatro estudios, el grupo tratado con duloxetina presentó una disminución media del 50% o mayor en el IEF en comparación con el 33% en el grupo tratado con placebo. Se observaron diferencias en cada visita después de 4 semanas (duloxetina 54% y placebo 22%), 8 semanas (52% y 29%) y 12 semanas (52% y 33%) de la medicación.

En un estudio adicional limitado a pacientes con IUE grave, todas las respuestas con duloxetina se alcanzaron en 2 semanas.

La eficacia de duloxetina no se ha evaluado durante más de 3 meses en estudios controlados con placebo. El beneficio clínico de duloxetina en comparación con placebo no se ha demostrado en mujeres con SUI leve, definidas en ensayos aleatorizados como aquellas con IEF < 14 por semana. En estas mujeres, la duloxetina puede proporcionar ningún beneficio más allá del que ofrecen las intervenciones conductuales más conservadoras.

Calidad de vida

Las puntuaciones del cuestionario de calidad de vida de incontinencia (I-QOL) mejoraron significativamente en el grupo de pacientes tratados con duloxetina en comparación con el grupo tratado con placebo (mejora de la puntuación de 9,2 frente a 5,9, p < 0,001). Utilizando una escala global de mejora (IGP), significativamente más mujeres que usaron duloxetina consideraron que sus síntomas de incontinencia de esfuerzo mejoraron con el tratamiento en comparación con las mujeres que usaron placebo (64,6% versus 50,1%, p < 0,001).

Duloxetina y cirugía de continuidad previa

Existen datos limitados que sugieren que los beneficios de la duloxetina no disminuyan en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo que se han sometido previamente a cirugía de continencia.

Duloxetina y entrenamiento muscular del suelo pélvico (PFMT)

Durante un estudio cegado, aleatorizado y controlado de 12 semanas de duración, duloxetina demostró mayores reducciones en el IEF en comparación con el tratamiento con placebo o con PFMT solo. La terapia combinada (duloxetina PFMT) mostró una mayor mejora tanto en el uso de almohadillas como en las medidas de calidad de vida específicas de la condición que la duloxetina sola o la PFMT sola.

Población pediátrica

La Agencia Europea de Medicamentos ha eximido de la obligación de presentar los resultados de los ensayos realizados con duloxetina en todos los grupos de la población pediátrica en el tratamiento de la incontinencia urinaria por esfuerzo.

Grupo farmacoterapéutico: psicoanalépticos, otros antidepresivos, código ATC: N06AX21.

Mecanismo de acción

Cimal (Duloxetine) es un inhibidor combinado de la recaptación de serotonina (5-HT) y noradrenalina (NA). Inhibe débilmente la recaptación de dopamina sin afinidad significativa por los receptores histaminérgicos, dopaminérgicos, colinérgicos y adrenérgicos.

Efectos farmacodinámicos

En estudios en animales, el aumento de los niveles de 5-HT y NE en la médula espinal Sacra, conduce a un aumento del tono uretral a través de la estimulación del nervio pudendo en el músculo del esfínter estriado uretral solo durante la fase de almacenamiento del ciclo de micción. Se cree que un mecanismo similar en mujeres produce un cierre uretral más fuerte durante el almacenamiento de orina con estrés físico que podría explicar la eficacia de Cimal (Duloxetina) en el tratamiento de mujeres con IUE.

Eficacia clínica y seguridad

La eficacia de Cimal (Duloxetine) 40 mg administrado dos veces al día en el tratamiento de Sui se estableció en cuatro estudios doble ciego, controlados con placebo que aleatorizaron 1913 mujeres (22 a 83 años) con sui, de estos, 958 pacientes fueron aleatorizados a Cimal (Duloxetine) y 955 a placebo. Las medidas primarias de eficacia fueron la frecuencia de episodios de incontinencia (FEI) de los diarios y una puntuación del cuestionario de calidad de vida específica para la incontinencia (I-QOL).

Frecuencia del episodio de incontinencia: En los cuatro estudios, el grupo tratado con Cimal (duloxetina) presentó una disminución media del IEF del 50% o mayor en comparación con el 33% en el grupo tratado con placebo. Se observaron diferencias en cada visita después de 4 semanas (Cimal (Duloxetine) 54% y placebo 22%), 8 semanas (52% y 29%) y 12 semanas (52% y 33%) de la medicación.

En un estudio adicional limitado a pacientes con IUE grave, todas las respuestas con Cimal (Duloxetina) se alcanzaron en 2 semanas.

La eficacia de Cimal (Duloxetina) no se ha evaluado durante más de 3 meses en ensayos controlados con placebo. No se ha demostrado el beneficio clínico de Cimal (Duloxetina) comparado con placebo en mujeres con IUE leve, definida en ensayos aleatorizados como aquellas con FEI < 14 por semana. En estas mujeres, Cimal (Duloxetina) no puede proporcionar ningún beneficio más allá del que proporcionan las intervenciones conductuales más conservadoras.

Calidad de vida: Las puntuaciones del cuestionario de calidad de vida de incontinencia (I-QOL) mejoraron significativamente en el grupo de pacientes tratados con Cimal (Duloxetina) en comparación con el grupo tratado con placebo (mejora de la puntuación de 9,2 frente a 5,9, p<0,001). Utilizando una escala global de mejora (IGP), significativamente más mujeres que usaron Cimal (Duloxetina) consideraron que sus síntomas de incontinencia de esfuerzo mejoraron con el tratamiento en comparación con las mujeres que usaron placebo (64,6% versus 50,1%, p<0,001).

Cimal (duloxetina) y cirugía de continuación previa: Existen datos limitados que sugieren que los beneficios de Cimal (Duloxetine) no disminuyen en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo que se han sometido previamente a cirugía de continencia.

Cimal (Duloxetina) y entrenamiento muscular del suelo pélvico (PFMT): Durante un estudio cegado, aleatorizado y controlado de 12 semanas de duración, Cimal (Duloxetine) demostró mayores reducciones en el IEF en comparación con el tratamiento con placebo o con PFMT solo. La terapia combinada (Cimal (Duloxetine) PFMT) mostró una mayor mejora tanto en el uso de almohadillas como en las medidas de calidad de vida específicas de la condición que Cimal (Duloxetine) solo o PFMT solo.

Población pediátrica

La Agencia Europea de Medicamentos ha eximido de la obligación de presentar los resultados de los estudios con Cimal (Duloxetina) en todos los subgrupos de la población pediátrica en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo.

La duloxetina tiene una semivida de eliminación de aproximadamente 12 horas (rango de 8 a 17 horas) y su farmacocinética es proporcional a la dosis en el rango terapéutico. Las concentraciones plasmáticas en estado estacionario se alcanzan normalmente después de 3 días de administración. La eliminación de duloxetine es principalmente a través del metabolismo hepático que implica dos isozymes P450, CYP1A2 y CYP2D6.

Absorción y distribución

El clorhidrato de duloxetina administrado por vía oral se absorbe bien. Hay una mediana de 2 horas de retraso hasta que comienza la absorción (T_retraso), con concentraciones plasmáticas máximas (Cmax) de duloxetina ocurriendo 6 horas después de la dosis. La comida no afecta a la Cmax de duloxetina, pero retrasa el tiempo hasta alcanzar la concentración máxima de 6 a 10 horas y disminuye ligeramente el grado de absorción (AUC) en aproximadamente un 10%. Hay un retraso de 3 horas en la absorción y un aumento de un tercio en el aclaramiento aparente de duloxetina después de una dosis por la noche en comparación con una dosis por la mañana.

El volumen de distribución aparente promedia alrededor de 1640 L. Duloxetina se une altamente (>90%) a proteínas en plasma humano, uniéndose principalmente a albúmina y α₁-glicoproteína ácida. No se ha evaluado completamente la interacción entre duloxetina y otros fármacos altamente Unidos a proteínas. La Unión de duloxetina a proteínas plasmáticas no se ve afectada por la insuficiencia renal o hepática.

Metabolismo y eliminación

Se ha determinado la biotransformación y disposición de duloxetina EN HUMANOS Tras la administración oral de ¹⁴Duloxetina marcada en C. La duloxetina representa aproximadamente el 3% del material radiomarcado total en el plasma, lo que indica que sufre un metabolismo extenso a numerosos metabolitos. Las principales vías de biotransformación de duloxetina implican la oxidación del anillo naftilo seguida de conjugación y posterior oxidación. Tanto CYP1A2 y CYP2D6 catalizan la oxidación del anillo naftilo Inicio Los metabolitos que se encuentran en el plasma incluyen glucurónido de 4-hidroxi duloxetina y 5-hidroxi, sulfato de 6-metoxi duloxetina. Se han identificado muchos metabolitos adicionales en la orina, algunos representando solo vías menores de eliminación. Sólo rastro (<1% de la dosis) cantidades de duloxetina inalterada están presentes en la orina. La mayoría (alrededor del 70%) de la dosis de duloxetina aparece en la orina como metabolitos de duloxetina, aproximadamente el 20% se excreta en las heces. La duloxetina experimenta un metabolismo extenso, pero no se ha demostrado que los principales metabolitos circulantes contribuyan significativamente a la actividad farmacológica de la duloxetina

Niños Y Adolescentes (Edades 7 A 17 Años)

La concentración plasmática de duloxetina en estado estacionario fue comparable en niños (7 a 12 años de edad), adolescentes (13 a 17 años de edad) y adultos. La concentración media de duloxetina en estado estacionario fue aproximadamente un 30% menor en la población pediátrica (niños y adolescentes) en comparación con los adultos. Las concentraciones plasmáticas de duloxetina en estado estacionario previstas por el modelo en niños y adolescentes se encontraban principalmente dentro del rango de concentración observado en pacientes adultos y no superaban el rango de concentración en adultos.

Duloxetina se administra como un único enantiómero. Duloxetina se metaboliza ampliamente por enzimas oxidativas (CYP1A2 y el polimórfico CYP2D6), seguido de conjugación. La farmacocinética de duloxetina muestra una gran variabilidad interindividual (generalmente 50 - 60%), en parte debida al sexo, edad, tabaquismo y estado metabolizador del CYP2D6.

Absorción

Duloxetine se absorbe bien después de la administración oral con un C_máximo que ocurre 6 horas después de la dosis. La biodisponibilidad oral absoluta de duloxetina varió de 32% a 80% (media de 50%). Los alimentos retrasan el tiempo para alcanzar la concentración máxima de 6 a 10 horas y disminuyen marginalmente el grado de absorción (aproximadamente 11%). Estos cambios no tienen ninguna importancia clínica.

Distribución

La duloxetina está unida aproximadamente al 96% a proteínas plasmáticas humanas. La duloxetina se une tanto a la albúmina como a la glicoproteína ácida alfa-l. La unión a proteínas no se ve afectada por insuficiencia renal o hepática.

Biotransformación

La duloxetina se metaboliza ampliamente y los metabolitos se excretan principalmente en la orina. Tanto los citocromos P450-2D6 como el 1A2 catalizan la formación de los dos metabolitos principales conjugado glucurónido de 4-hidroxi duloxetina y conjugado sulfato de 5-hidroxi 6-metoxi duloxetina. Según los estudios in vitro, los metabolitos circulantes de duloxetina se consideran farmacológicamente inactivos. No se ha investigado específicamente la farmacocinética de duloxetina en pacientes que son metabolizadores lentos con respecto al CYP2D6. Los datos limitados sugieren que los niveles plasmáticos de duloxetina son más altos en estos pacientes

Erradicación

La vida media de eliminación de duloxetina varía de 8 a 17 horas (media de 12 h). Después de una dosis intravenosa, el aclaramiento plasmático de duloxetina oscila entre 22 l/h y 46 l/h (media de 36 l/h). Después de una dosis oral, el aclaramiento plasmático aparente de duloxetina oscila entre 33 y 261 l/h (media de 101 l/h).

Poblaciones especiales

Género

Se han identificado diferencias farmacocinéticas entre hombres y mujeres (el aclaramiento plasmático aparente es aproximadamente un 50% menor en mujeres). Sobre la base de la superposición en el intervalo de aclaramiento, las diferencias farmacocinéticas basadas en el género no justifican la recomendación de utilizar una dosis más baja para las pacientes femeninas.

Edad

Se han identificado diferencias farmacocinéticas entre mujeres más jóvenes y ancianas (> 65 años) (AUC aumenta en aproximadamente un 25% y la vida media es aproximadamente un 25% más larga en los ancianos), aunque la magnitud de estos cambios no es suficiente para justificar ajustes a la dosis. Como recomendación general, se debe tener precaución al tratar a los ancianos.

Insuficiencia Renal

Los pacientes con enfermedad renal en estadio terminal (ESRD) que recibieron diálisis tenían duloxetina C dos veces más alta_máximo y los valores de AUC en comparación con los sujetos sanos. Los datos farmacocinéticos sobre duloxetina son limitados en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada.

Insuficiencia hepática

La insuficiencia hepática moderada (Child Pugh Clase B) afectó a la farmacocinética de duloxetina. En comparación con sujetos sanos, el aclaramiento plasmático aparente de duloxetina fue un 79% Menor, La semivida terminal aparente fue 2,3 veces mayor y el AUC fue 3,7 veces mayor en pacientes con enfermedad hepática moderada. No se ha estudiado la farmacocinética de duloxetina y sus metabolitos en pacientes con insuficiencia hepática leve o grave.

Las madres que aman

Se estudió la disposición de duloxetina en 6 mujeres lactantes que se encontraban al menos 12 semanas después del parto. Se detecta duloxetina en la leche materna, y las concentraciones en el estado estacionario en la leche materna son aproximadamente un cuarto de las plasmáticas. La cantidad de duloxetina en la leche materna es de aproximadamente 7 μg / día mientras se administra 40 mg dos veces al día. La lactancia no influyó en la farmacocinética de duloxetina.

Cimal (Duloxetine) se administra como un solo enantiómero. Cimal (Duloxetine) es ampliamente metabolizado por enzimas oxidativas (CYP1A2 y el CYP2D6 polimórfico), seguido de conjugación. La farmacocinética de Cimal (Duloxetine) demuestra una gran variabilidad intersujetaria (generalmente 50-60%), en parte debido al sexo, la edad, el estado de tabaquismo y el estado del metabolizador CYP2D6.

Absorción: Cimal (Duloxetina) se absorbe bien después de la administración oral, alcanzándose una Cmax 6 horas después de la dosis. La biodisponibilidad oral absoluta de Cimal (Duloxetina) osciló entre el 32% y el 80% (media del 50%). Los alimentos retrasan el tiempo hasta alcanzar la concentración máxima de 6 a 10 horas y disminuyen ligeramente el grado de absorción (aproximadamente un 11 %). Estos cambios no tienen ninguna importancia clínica.

Distribución: Cimal (Duloxetina) se une aproximadamente en un 96% a las proteínas plasmáticas humanas. Cimal (Duloxetina) se une tanto a la albúmina como a la glicoproteína Alfa-L ácida. La unión a proteínas no se ve afectada por insuficiencia renal o hepática.

Biotransformación: Cimal (duloxetina) se metaboliza ampliamente y los metabolitos se excretan principalmente en la orina. Tanto los citocromos P450-2D6 como el 1A2 catalizan la formación de los dos metabolitos principales conjugado glucurónido de 4-hidroxi Cimal (Duloxetina) y conjugado sulfato de 5-hidroxi 6-metoxi Cimal (Duloxetina). En base a estudios in vitro, los metabolitos circulantes de Cimal (Duloxetina) se consideran farmacológicamente inactivos. No se ha investigado específicamente la farmacocinética de Cimal (Duloxetine) en pacientes que son metabolizadores lentos con respecto al CYP2D6. Los datos limitados sugieren que los niveles plasmáticos de Cimal (duloxetina) son más altos en estos pacientes

Erradicación: La vida media de eliminación de Cimal (Duloxetine) oscila entre 8 y 17 horas (media de 12 horas). Después de una dosis intravenosa, el aclaramiento plasmático de Cimal (Duloxetina) oscila entre 22 l/h y 46 l/h (media de 36 l/h). Después de una dosis oral, el aclaramiento plasmático aparente de Cimal (Duloxetina) oscila entre 33 y 261 l/h (media 101 l/h).

Poblaciones especiales

Género: Se han identificado diferencias farmacocinéticas entre hombres y mujeres (el aclaramiento plasmático aparente es aproximadamente un 50% menor en mujeres). Sobre la base de la superposición en el intervalo de aclaramiento, las diferencias farmacocinéticas basadas en el género no justifican la recomendación de utilizar una dosis más baja para las pacientes femeninas.

Edad: Se han identificado diferencias farmacocinéticas entre mujeres jóvenes y de edad avanzada (>65 años) (el AUC aumenta aproximadamente un 25% y la semivida es aproximadamente un 25% más larga en las mujeres de edad avanzada), aunque la magnitud de estos cambios no es suficiente para justificar ajustes de la dosis. Como recomendación general, se debe tener precaución al tratar a los ancianos.

Insuficiencia Renal: Los pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) en diálisis presentaron valores de Cmax y AUC de Cimal (Duloxetina) 2 veces superiores en comparación con sujetos sanos. Los datos farmacocinéticos de Cimal (Duloxetina) son limitados en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada.

Insuficiencia hepática: La enfermedad hepática moderada (Child Pugh Clase B) afectó la farmacocinética de Cimal (Duloxetina). En comparación con sujetos sanos, el aclaramiento plasmático aparente de Cimal (Duloxetine) fue 79% menor, la semivida terminal aparente fue 2.3 veces más larga y el AUC fue 3.7 veces mayor en pacientes con enfermedad hepática moderada. La farmacocinética de Cimal (Duloxetine) y sus metabolitos no se han estudiado en pacientes con insuficiencia hepática leve o grave.

Las madres que aman: Se estudió la disposición de Cimal (Duloxetina) en 6 mujeres lactantes que tenían al menos 12 semanas de posparto. Cimal (duloxetina) se detecta en la leche materna, y las concentraciones en estado estacionario en la leche materna son aproximadamente una cuarta parte de las del plasma. La cantidad de Cimal (duloxetina) en la leche materna es de aproximadamente 7 μg / día, mientras que en 40 mg dos veces al día de dosificación. La lactancia no influyó en la farmacocinética de Cimal (Duloxetine).

La duloxetina no fue genotóxica en una batería estándar de pruebas y no fue carcinogénica en ratas.

Se observaron células multinucleadas en el hígado en ausencia de otros cambios histopatológicos en el estudio de carcinogenicidad en ratas. El mecanismo subyacente y la relevancia clínica son desconocidos. Los ratones hembra que recibieron duloxetina durante 2 años presentaron un aumento de la incidencia de adenomas y carcinomas hepatocelulares solo a la dosis alta (144 mg / kg / día), pero estos se consideraron secundarios a la inducción de enzimas microsomales hepáticas. Se desconoce la relevancia de estos datos en ratones para los seres humanos. Las ratas hembras que recibieron duloxetina antes y durante el apareamiento y el embarazo temprano tuvieron una disminución en el consumo de alimentos maternos y el peso corporal, interrupción del ciclo estral, disminución de los índices de nacimiento vivo y supervivencia de la progenie, y retraso del crecimiento de la progenie a niveles deexposición clínica máxima estimados como máximo a la exposición clínica máxima). En un estudio de embriotoxicidad en conejo, se observó una mayor incidencia de malformaciones cardiovasculares y esqueléticas a niveles de exposición sistémica por debajo de la exposición clínica máxima (AUC). No se observaron malformaciones en otro estudio que analizó una dosis más alta de una sal diferente de duloxetina. En un estudio de toxicidad pre/postnatal en la rata, duloxetina indujo efectos adversos del comportamiento en la descendencia a niveles de exposición sistémica por debajo de la exposición clínica máxima (AUC)

Los estudios en ratas jóvenes revelan efectos transitorios sobre el neurocomportamiento, así como una disminución significativa del peso corporal y el consumo de alimentos, inducción de enzimas hepáticas y vacuolización hepatocelular a 45 mg/kg/día. El perfil de toxicidad general de duloxetina en ratas juveniles fue similar al de ratas adultas. Se determinó que el nivel de efecto no adverso era de 20 mg/kg/día.

Cimal (Duloxetine) no fue genotóxico en una batería estándar de pruebas y no fue carcinogénico en ratas.

Se observaron células multinucleadas en el hígado en ausencia de otros cambios histopatológicos en el estudio de carcinogenicidad en ratas. El mecanismo subyacente y la relevancia clínica son desconocidos. Las ratas hembras que recibieron Cimal (Duloxetine) durante 2 años tuvieron una mayor incidencia de adenomas hepatocelulares y carcinomas solo a dosis altas (144 mg / kg / día), pero se consideraron secundarias a la inducción de enzimas microsomal hepáticas. Se desconoce la relevancia de estos datos en ratones para los seres humanos. Las ratas hembras que recibieron Cimal (Duloxetina) antes y durante el apareamiento y el embarazo temprano tuvieron una disminución en el consumo de alimentos y el peso corporal maternos, interrupción del ciclo estral, disminución de los índices de nacidos vivos y supervivencia de la progenie, y retraso del crecimiento de la progenie a niveles deexposición sistemática estimados como máximo a la exposición clínica máxima (AUC). En un estudio de embriotoxicidad en conejo, se observó una mayor incidencia de malformaciones cardiovasculares y esqueléticas a niveles de exposición sistémica por debajo de la exposición clínica máxima (AUC). No se observaron malformaciones en otro estudio que analizó una dosis más alta de una sal diferente de Cimal (Duloxetine). En un estudio de toxicidad pre/postnatal en rata, Cimal (Duloxetine) indujo efectos adversos del comportamiento en la descendencia a niveles de exposición sistémica por debajo de la exposición clínica máxima (AUC)

Los estudios en ratas juveniles revelan efectos transitorios sobre el neurocomportamiento, así como una disminución significativa del peso corporal y el consumo de alimentos, la inducción de enzimas hepáticas y la vacuolación hepatocelular a 45 mg/kg/día. El perfil de toxicidad general de Cimal (Duloxetine) en ratas juveniles fue similar al de ratas adultas. Se determinó que el nivel de efecto no adverso era de 20 mg/kg/día.

No hay requisitos especiales.

No hay requisitos especiales.

Cualquier medicamento o material de desecho no utilizado debe eliminarse de acuerdo con los requisitos locales.