Protal

Posología

La dosis de Protal debe determinarse principalmente por experiencia con el componente enalaprilmaleat.

Adultos

Hipertensión esencial

La dosis habitual es una tableta, tomada una vez al día. Si es necesario, la dosis se puede aumentar a dos tabletas una vez al día.

Terapia diurética previa: después de la dosis inicial de Protal, puede ocurrir hipotensión sintomática; Esto es más probable en pacientes que tienen el volumen y / o la sal agotados como resultado de la terapia diurética previa. La terapia diurética debe suspenderse 2-3 días antes de comenzar la terapia protal.

Dosis por insuficiencia renal

Las tiazidas pueden no ser un diurético adecuado para su uso en pacientes con insuficiencia renal y con valores de aclaramiento de creatinina de 30 ml / min o menos (insuficiencia renal moderada o grave de D.H.).

En pacientes con un aclaramiento de creatinina de> 30 y <80 ml / min, Protal solo debe usarse después de que los componentes individuales hayan sido titulados.

Uso en ancianos

En ensayos clínicos, la eficacia y la tolerabilidad del maleato de enalapril y la hidroclorotiazida administrados simultáneamente fueron similares en pacientes hipertensos mayores y menores.

Población pediátrica

No se ha establecido la seguridad y la eficacia en los niños.

Método de aplicación

Uso oral.

- -

- Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina - ‰ ¤ 30 ml / min).

- Anuria.

- Historia del edema angioneurótico en relación con la terapia previa con inhibidores de la ECA.

- Angioedema hereditario o idiopático.

- Hipersensibilidad a los medicamentos derivados de sulfonamida.

- Segundo y tercer trimestre del embarazo.

- Disfunción hepática grave.

- Estenosis de las arterias renales

- El uso simultáneo de Protal con productos que contienen aliskiren es en pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia renal (TFG <60 ml / min / 1,73 m₂).

Maleato de Enalapril hidroclorotiazida

Hipotensión y desequilibrio electrolítico

La hipotensión sintomática rara vez se observa en pacientes hipertensos y sin complicaciones. La hipotensión sintomática ocurre con mayor frecuencia en pacientes hipertensos que reciben Protal cuando el paciente está agotado en volumen, p., a través de terapia diurética, restricción de sal en la dieta, diarrea o vómitos. En tales pacientes, los electrolitos séricos deben determinarse regularmente a intervalos adecuados. Se debe prestar especial atención a los pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular, donde una caída excesiva de la presión arterial puede provocar infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Se ha observado hipotensión sintomática en pacientes hipertensos con insuficiencia cardíaca con o sin insuficiencia renal asociada. Es más probable que esto ocurra en pacientes con insuficiencia cardíaca grave, que se refleja en altas dosis de diuréticos abrasivos, hiponatremia o insuficiencia renal funcional. En estos pacientes, la terapia debe iniciarse bajo supervisión médica y los pacientes deben ser seguidos de cerca cuando se ajusta la dosis de protal y / o diurético. Consideraciones similares pueden aplicarse a pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular en los que una caída excesiva de la presión arterial puede provocar infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.

Si se produce una hipotensión, el paciente debe colocarse en la espalda y, si es necesario, una infusión intravenosa de solución salina normal. Una reacción hipotensora temporal no es un contraindicador para dosis adicionales, que generalmente se pueden administrar sin dificultad tan pronto como la presión arterial haya aumentado después del volumen.

Algunos pacientes con insuficiencia cardíaca con presión arterial normal o baja pueden experimentar una disminución adicional de la presión arterial sistémica con Protal. Este efecto se espera y generalmente no es una razón para suspender el tratamiento. Si la hipotensión se vuelve sintomática, puede ser necesaria la reducción de la dosis y / o la interrupción del diurético y / o los protales.

Insuficiencia renal

Se ha informado insuficiencia renal con enalapril y se ha producido principalmente en pacientes con insuficiencia cardíaca grave o enfermedad renal subyacente, incluida la estenosis de la arteria renal. Si se reconoce de inmediato y se trata adecuadamente, la insuficiencia renal asociada con la terapia con enalapril generalmente es reversible.

Protal no debe estar en pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <80 ml / min. y> 30 ml / min.) hasta que la valoración de enalapril haya demostrado la necesidad de la dosis presente en esta formulación.

Algunos pacientes hipertensos sin enfermedad renal preexistente aparente han desarrollado un aumento en la urea y la creatinina en sangre cuando enalapril se administró conjuntamente con un diurético (ver Advertencias y precauciones especiales de uso, maleato de enalapril, disfunción renal; Hidroclorotiazida, insuficiencia renal en la sección 4.4).).

Doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS)

Existe evidencia de que el uso concomitante de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskiren aumenta el riesgo de hipotensión, hipercalemia y disminución de la función renal (incluida la insuficiencia renal aguda). Por lo tanto, no se recomienda el doble bloqueo de RAAS mediante el uso combinado de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o aliskiren.

Si la terapia de doble bloqueo se considera absolutamente necesaria, esto solo debe hacerse bajo supervisión profesional y con un control cercano frecuente de la función renal, los electrolitos y la presión arterial.

Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II no deben usarse simultáneamente en pacientes con nefropatía diabética.

Hipercalemia

La combinación de enalapril y un diurético en dosis bajas no puede descartar la posibilidad de hipercalemia (ver Advertencias y precauciones especiales de uso, maleato de enalapril, hipercalemia en la sección 4.4).

Litio

La combinación de litio con enalapril y diuréticos generalmente no se recomienda.

Lactosa

Protal contiene menos de 200 mg de lactosa por tableta. Los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa-galactosa no deben tomar este medicamento.

Población pediátrica

No se ha establecido la seguridad y la eficacia en los niños.

Maleato de Enalapril

Estenosis aórtica / miocardiopatía hipertrófica

Al igual que con todos los vasodilatadores, los inhibidores de la ECA deben usarse con precaución en pacientes con válvula ventricular izquierda y obstrucción del tracto de salida y evitarse en caso de shock cardiogénico y obstrucción hemodinámicamente significativa.

Insuficiencia renal

Se ha informado insuficiencia renal con enalapril y se ha producido principalmente en pacientes con insuficiencia cardíaca grave o enfermedad renal subyacente, incluida la estenosis de la arteria renal.Advertencias y precauciones especiales de uso, maleato de enalapril hidroclorotiazida, disfunción renal; Hidroclorotiazida, disfunción renal en la sección 4.4).

Hipertensión renovascular

Existe un mayor riesgo de hipotensión e insuficiencia renal cuando los pacientes con estenosis de la arteria renal bilateral o estenosis de la arteria son tratados con un solo riñón funcional con inhibidores de la ECA. La pérdida de la función renal solo puede ocurrir con ligeros cambios en la creatinina sérica. En estos pacientes, la terapia debe iniciarse bajo estricta supervisión médica con dosis bajas, titulación cuidadosa y monitoreo de la función renal.

Pacientes en hemodiálisis

Enalapril no está indicado en pacientes que necesitan diálisis por insuficiencia renal. Se han notificado reacciones anafilactoides en pacientes dializados con membranas de alto flujo (p. Ej. AN 69®) y tratado con un inhibidor de la ECA al mismo tiempo. Estos pacientes deben considerar el uso de un tipo diferente de membrana dializada o clase de agentes antihipertensivos.

Trasplante de riñón

No hay experiencia con la administración de enalapril en pacientes con un trasplante de riñón reciente. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento con enalapril.

Insuficiencia hepática

En casos raros, los inhibidores de la ECA se han asociado con un síndrome que comienza con ictericia colestática o hepatitis y progresa a necrosis hepática fulminante y (a veces) muerte.).

Neutropenia / agranulocitosis

Se han notificado neutropenia / agranulocitosis, trombocitopenia y anemia en pacientes que reciben inhibidores de la ECA. La neutropenia rara vez ocurre en pacientes con función renal normal y sin otros factores complicados. Enalapril debe usarse con extrema precaución en pacientes con trastornos del colágeno, terapia inmunosupresora, tratamiento con alopurinol o procainamida o una combinación de estos factores complicados, especialmente si hay insuficiencia renal. Algunos de estos pacientes desarrollaron infecciones graves, que en algunos casos no respondieron a la terapia intensiva con antibióticos. Cuando se usa enalapril en tales pacientes, se recomienda un monitoreo regular de la cantidad de glóbulos blancos y se debe indicar a los pacientes que informen signos de infección.

Hipercalemia

Se han observado elevaciones séricas de potasio en algunos pacientes tratados con inhibidores de la ECA, incluido enalapril.5).

Hipoglucemia

5).

Hipersensibilidad / edema angioneurótico

Se han notificado edema angioneurótico de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y / o laringe en pacientes tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, incluido el maleato de enalapril. Esto puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento. En tales casos, Protal debe detenerse de inmediato y se debe iniciar un monitoreo adecuado para garantizar una solución completa a los síntomas antes de que el paciente sea dado de alta. Incluso en los casos en que solo ocurre hinchazón de la lengua sin dificultad para respirar, los pacientes pueden requerir observación prolongada porque el tratamiento con antihistamínicos y corticosteroides puede no ser suficiente.

Las muertes por angioedema asociado con edema laríncico o edema de lengua se han informado muy raramente. Es probable que ocurra obstrucción del tracto respiratorio en pacientes con afectación de la lengua, la glotis o la laringe, particularmente en pacientes con antecedentes de cirugía respiratoria. Si la lengua, la glotis o la laringe están involucradas, lo que puede causar obstrucción de las vías respiratorias, se debe realizar la terapia adecuada de inmediato, la solución de adrenalina subcutánea 1: 1000 (0.3 ml a 0.5 ml) y / o medidas para garantizar una vía aérea segura.

Los pacientes negros que recibieron inhibidores de la ECA mostraron una mayor incidencia de angioedema en comparación con los blancos. En general, sin embargo, parece que los negros tienen un mayor riesgo de angioedema.

Los pacientes con antecedentes de angioedema que no están relacionados con la terapia con inhibidores de la ECA pueden tener un mayor riesgo de angioedema mientras reciben un inhibidor de la ECA. (ver también la sección 4.3).

Pacientes que reciben administración conjunta de inhibidores de la ECA e inhibidores de la MTOR (objetivo de mamíferos de la rapamicina) (p. Ej. La terapia con temsirolimus, sirolimus, everolimus) puede tener un mayor riesgo de angioedema.

reacciones anafilactoides durante la desensibilización de himenópteros

En casos raros, los pacientes que recibieron inhibidores de la ECA durante la desensibilización con veneno de himenópteros experimentaron reacciones anafilactoides potencialmente mortales. Estas reacciones se evitaron reteniendo temporalmente la terapia con inhibidores de la ECA antes de cada desensibilización.

reacciones anafilactoides durante la aféresis de LDL

En casos raros, los pacientes que recibieron inhibidores de la ECA con sulfato de dextrano durante la aféresis de lipoproteínas de baja densidad (LDL) han experimentado reacciones anafilácticas potencialmente mortales. Estas reacciones se evitaron reteniendo temporalmente la terapia con inhibidores de la ECA antes de cada aféresis.

Tos

Se ha informado que la tos usa inhibidores de la ECA. La tos es característica de ser improductiva, persistente y se disuelve después de suspender la terapia. La tos inducida por inhibidores de la ECA debe considerarse parte del diagnóstico diferencial de la tos.

Cirugía / anestesia

Enalapril bloquea la formación de angiotensina II y, por lo tanto, afecta la capacidad de los pacientes sometidos a cirugía mayor o anestesia para usar agentes de hipotensión para compensar el sistema de renina angiotensina. La hipotensión que ocurre debido a este mecanismo puede corregirse mediante la expansión del volumen.

Embarazo

Los inhibidores de la ECA no deben iniciarse durante el embarazo. A menos que la terapia continua con inhibidores de la ECA se considere esencial, las pacientes que planean quedar embarazadas deben cambiarse a tratamientos antihipertensivos alternativos que tengan un perfil de seguridad establecido para su uso en el embarazo. Si se diagnostica el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA debe suspenderse inmediatamente y se debe iniciar una terapia alternativa si es necesario.

Diferencias étnicas

Al igual que con otros inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, el enalapril parece ser menos efectivo para reducir la presión arterial en personas negras que en personas no negras, posiblemente debido a una mayor prevalencia de afecciones bajas en renina en la población hipertensa negra.

Hidroclorotiazida

Insuficiencia renal

Las tiazidas pueden no ser un diurético adecuado para su uso en pacientes con insuficiencia renal y con valores de aclaramiento de creatinina de 30 ml / min o menos (insuficiencia renal moderada o grave de D.H.) (ver sección 4.2 y Advertencias y precauciones especiales de uso, maleato de enalapril hidroclorotiazida, disfunción renal; Maleato de Enalapril, disfunción renal en la sección 4.4).

Protal solo debe administrarse a pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina - ‰ ¤ 80 ml / min) después de que la titulación de los componentes individuales haya demostrado que se requieren las dosis presentes en la tableta combinada.

Enfermedad hepática

Las tiazidas deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o enfermedad hepática progresiva, ya que los cambios menores en los niveles de líquidos y electrolitos pueden desencadenar el coma hepático (ver Advertencias y precauciones especiales de uso, maleato de enalapril, insuficiencia hepática en la sección 4.4).

Efectos metabólicos y endocrinos

La terapia con tiazidas puede afectar la tolerancia a la glucosa.). Los taicidas pueden reducir los niveles de sodio, magnesio y potasio en el suero.

Un aumento en los niveles de colesterol y triglicéridos puede estar asociado con la terapia diurética tiazídica; sin embargo, se ha informado un efecto mínimo o nulo con la dosis de 12.5 mg de hidroclorotiazida contenida en Protal. Además, no se han informado efectos clínicamente significativos sobre la glucosa, el colesterol, los triglicéridos, el sodio, el magnesio o el potasio en estudios clínicos con 6 mg de hidroclorotiazida.

Las tiazidas pueden reducir la excreción urinaria de calcio y causar un aumento intermitente y leve en el calcio sérico si no se conocen trastornos conocidos del metabolismo del calcio. La hipercalcemia pronunciada puede indicar hiperparatiroidismo latente. Las tiazidas deben suspenderse antes de probar la función paratiroidea.

La terapia con tiazidas puede desencadenar hiperuricemia y / o gota en ciertos pacientes. Este efecto sobre la hiperuricemia parece depender de la dosis. Además, enalapril puede aumentar el ácido úrico y debilitar los efectos hiperuricémicos de la hidroclorotiazida.

Al igual que con cualquier paciente que reciba terapia diurética, se debe realizar una determinación periódica del electrolito sérico a intervalos adecuados.

Las tiazidas (incluida la hidroclorotiazida) pueden causar un desequilibrio de líquidos o electrolitos (hipocalemia, hiponatremia y alcalosis hipoclorémica). Los signos de advertencia de desequilibrio de líquidos o electrolitos son xerostomía, sed, debilidad, letargo, somnolencia, inquietud, dolor muscular o calambres, fatiga muscular, hipotensión, oliguria, taquicardia y trastornos gastrointestinales como náuseas y vómitos.

Aunque la hipocalemia puede desarrollarse durante el uso de diuréticos tiazídicos, la terapia concomitante con enalapril puede reducir la hipocalemia inducida por diuréticos. El riesgo de hipocalemia es mayor en pacientes con cirrosis hepática, en pacientes con diuresis viva, en pacientes con ingesta oral insuficiente de electrolitos y en pacientes que reciben terapia simultánea con corticosteroides o ACTH

La hiponatremia puede ocurrir en pacientes edematosos en climas cálidos. El déficit es generalmente leve y generalmente no requiere tratamiento.

Se ha demostrado que las tiazidas aumentan la excreción urinaria de magnesio, lo que puede conducir a la hipomagnesemia.

-Prueba antidopaje

La hidroclorotiazida contenida en este producto puede proporcionar un resultado analítico positivo en una prueba antidopaje.

Hipersensibilidad

Los pacientes que reciben tiazidas pueden tener antecedentes de reacciones de sensibilidad con o sin alergia y asma bronquial. Se ha informado de exacerbación o activación del lupus eritematoso sistémico utilizando tiazidas.

No hay información específica sobre el tratamiento de una sobredosis con Protal. El tratamiento es sintomático y de apoyo. La terapia con Protal debe detenerse y el paciente debe observarse con precisión. Las medidas propuestas incluyen la inducción de emesis, la administración de carbón activado y la administración de un laxante si se ha tomado recientemente, así como la corrección de la deshidratación, el desequilibrio electrolítico y la hipotensión a través de procedimientos establecidos.

Maleato de Enalapril

Las características más conocidas de una sobredosis que se han informado hasta ahora son la hipotensión pronunciada, que comienza aproximadamente seis horas después de tomar tabletas, se asocia con un bloqueo del sistema renina-angiotensina y el estupor. Los síntomas asociados con la sobredosis de inhibidores de la ECA pueden incluir shock circulatorio, desequilibrio electrolítico, insuficiencia renal, hiperventilación, taquicardia, palpitaciones, bradicardia, mareos, ansiedad y tos. Los niveles séricos de enalaprilato son 100 y 200 veces más altos de lo habitual después de tomar 300 mg o. Se han notificado 440 mg de enalaprilmaleato con dosis terapéuticas.

El tratamiento recomendado para una sobredosis es la infusión intravenosa de una solución salina normal. Si se produce hipotensión, el paciente debe ser llevado a la posición de choque. Si está disponible, también se puede considerar el tratamiento con infusión de angiotensina II y / o catecolaminas intravenosas. Si lo toma recientemente, tome medidas para eliminar el maleato de enalapril (p. Ej., emesis, lavado gástrico, administración de absorbentes y sulfato de sodio). Enalaprilat puede eliminarse del ciclo general mediante hemodiálisis. La terapia con marcapasos está indicada para la bradicardia resistente a la terapia. Las funciones vitales, los electrolitos séricos y las concentraciones de creatinina deben controlarse continuamente.

Hidroclorotiazida

Los signos y síntomas más comunes observados son los causados por deficiencia de electrolitos (hipocalemia, hipocloremia, hiponatremia) y deshidratación debido a diuresis excesiva. Si también se ha administrado digital, la hipocalemia puede aumentar los latidos cardíacos irregulares.

Grupo farmacoterapéutico: enalapril y diuréticos, código ATC C09 BA02.

Maleato de Enalapril

Angiotensina enzima convertidora (ACE) es una peptidil dipeptidasa que cataliza la conversión de angiotensina I en la sustancia de prensa angiotensina II. Después de la absorción, enalapril está hidrolizado a enalaprilato, que inhibe la ECA, lo que conduce a una mayor actividad de renina plasmática (debido a la eliminación de comentarios negativos de la liberación de renina) y reducción de la secreción de aldosterona.

ACE es idéntico a la quinasa II. Por lo tanto, enalapril también puede bloquear la descomposición de bradiquinina, un péptido vasodepresor potencial. Sin embargo, el papel que esto juega en los efectos terapéuticos de enalapril aún debe aclararse.

Mecanismo de acción

Si bien se cree que el mecanismo por el cual enalapril reduce la presión arterial es principalmente la supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que juega un papel importante en la regulación de la presión arterial, enalapril es bajo en pacientes con hipertensión de renina inferior Presión arterial inferior.

Enalapril Maleato hidroclorotiazida

La hidroclorotiazida es un agente diurético y antihipertensivo que aumenta la actividad de la renina plasmática. Aunque enalapril solo tiene presión arterial baja en pacientes con hipertensión baja en renina, la administración simultánea de hidroclorotiazida conduce a una mayor caída de la presión arterial en estos pacientes.

Doble bloqueo

Dos grandes ensayos aleatorios y controlados (ONTARGET (telmisartán en curso solo y en combinación con Ramipril Global Endpoint Trial), VA NEPHRON-D (los veteranos de nefropatía para la diabetes)) han utilizado la combinación de un inhibidor de la ECA con un bloqueador del receptor de angiotensina II examinado.

ONTARGET fue un estudio realizado en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular o diabetes mellitus tipo 2, que se asoció con signos de daño endorgánico. VA NEPHRON-D fue un estudio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y nefropatía diabética.

Estos estudios no han mostrado efectos positivos significativos sobre los resultados renales y / o cardiovasculares y la mortalidad, mientras que se ha observado un mayor riesgo de hipercalemia, lesiones renales agudas y / o hipotensión en comparación con la monoterapia. Debido a sus propiedades farmacodinámicas similares, estos resultados también son relevantes para otros inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II.

Por lo tanto, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II no deben usarse simultáneamente en pacientes con nefropatía diabética.

ALTITUD (Aliskiren estudia diabetes tipo 2 utilizando criterios de valoración para enfermedades cardiovasculares y renales) fue un estudio que aprovechó la adición de aliskiren a la terapia estándar con un inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina II en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica, cardiovascular ambos. El estudio finalizó prematuramente debido a un mayor riesgo de resultados adversos. La muerte cardiovascular y el accidente cerebrovascular fueron más comunes en el grupo de aliskiren que en el grupo placebo, y los eventos adversos y los eventos adversos graves de interés (hipercalemia, hipotensión e insuficiencia renal) se informaron con mayor frecuencia en el grupo de aliskiren que en el grupo placebo.