Combipres

Combipres® (Brimonidin-Tartrat/timololmaleat-ophthalmische Lösung) 0,2%/0,5% ist ein alpha-adrenerger rezeptoragonist mit einem beta-adrenergen rezeptor-inhibitor, der zur Verringerung des erhöhten Augeninnendrucks (IOP) bei Patienten mit Glaukom oder augenhypertonie indiziert ist, die aufgrund eines unzureichend kontrollierten IOP eine Zusatz-oder Ersatztherapie benötigen; die zweimal täglich dosierte IOP-Senkung von Combipres® war etwas geringer als bei der gleichzeitigen Verabreichung von 0,5% Timolol Maleat ophthalmische Lösung zweimal täglich und 0,2% Brimonidin Tartrat ophthalmische Lösung dreimal täglich dosiert.

die empfohlene Dosis ist ein Tropfen Combipres® in dem betroffenen Auge(s) zweimal täglich etwa 12 Stunden auseinander. Wenn mehr als ein topisches ophthalmologisches Produkt verwendet werden soll, sollten die verschiedenen Produkte im Abstand von mindestens 5 Minuten eingeflößt werden.

Reaktive Atemwegserkrankung Einschließlich Asthma, COPD

Combipres® ist bei Patienten mit reaktiver Atemwegserkrankung einschließlich Bronchialasthma kontraindiziert; eine Geschichte von Bronchialasthma; schwere chronisch obstruktive Lungenerkrankung.

Sinusbradykardie, AV-Block, Herzinsuffizienz, Kardiogener Schock

Combipres® ist bei Patienten mit sinusbradykardie kontraindiziert; atrioventrikulärer block zweiten oder Dritten Grades; offenes Herzversagen ; kardiogener Schock.

Neugeborene Und Kleinkinder (Unter 2 Jahren)

Combipres® ist bei Neugeborenen und Säuglingen kontraindiziert (unter 2 Jahre).

überempfindlichkeitsreaktionen

Lokale überempfindlichkeitsreaktionen sind nach der Verwendung verschiedener Komponenten von Combipres aufgetreten®.

Combipres® ist bei Patienten kontraindiziert, die in der Vergangenheit eine überempfindlichkeitsreaktion auf einen Bestandteil dieses Medikaments gezeigt haben.

WARNHINWEISE

Enthalten als Teil der VORSICHTSMAßNAHMEN Abschnitt.

VORSICHTSMAßNAHMEN

Potenzial für Schwere Respiratorische oder Kardiale Reaktionen

Combipres® enthält timololmaleat; und obwohl topisch verabreicht kann systemisch absorbiert werden. Daher können die gleichen Arten von Nebenwirkungen, die bei systemischer Verabreichung von beta-adrenergen Blockern auftreten, bei topischer Verabreichung auftreten. Zum Beispiel wurden nach systemischer oder ophthalmischer Verabreichung von timololmaleat schwere atemwegsreaktionen und herzreaktionen einschließlich Tod aufgrund von Bronchospasmus bei Patienten mit asthma und selten Tod in Verbindung mit Herzinsuffizienz berichtet. Darüber hinaus können ophthalmische Betablocker die kompensatorische Tachykardie beeinträchtigen und das Risiko einer Hypotonie erhöhen.

Herzinsuffizienz

Eine sympathische stimulation kann für die Unterstützung der Durchblutung bei Personen mit verminderter myokardkontraktilität unerlässlich sein, und Ihre Hemmung durch beta-adrenerge rezeptorblockade kann zu einem schwereren Versagen führen.

Bei Patienten ohne Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte kann eine anhaltende depression des Myokards mit Betablockern über einen bestimmten Zeitraum in einigen Fällen zu Herzversagen führen. Beim ersten Anzeichen oder symptom einer Herzinsuffizienz, Combipres & reg; sollte abgesetzt werden.

Obstruktive Lungenerkrankung

Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (Z. B. chronische bronchitis, Emphysem) leichter oder mittlerer schwere, bronchospastischer Erkrankung oder bronchospastischer Erkrankung in der Anamnese (außer Bronchialasthma oder Bronchialasthma in der Anamnese, bei dem Combipres® kontraindiziert ist ) sollten im Allgemeinen keine Betablocker erhalten, einschließlich Combipres®.

Potenzierung der Gefäßinsuffizienz

Combipres® kann Syndrome im Zusammenhang mit gefäßinsuffizienz potenzieren. Combipres® sollte bei Patienten mit Depressionen mit Vorsicht angewendet werden, zerebrale oder koronare Insuffizienz, Raynaud-Phänomen, orthostatische Hypotonie, oder thromboangiitis obliterans.

erhöhte Reaktivität gegenüber Allergenen

Während der Einnahme von Betablockern können Patienten mit Atopie in der Vorgeschichte oder schweren anaphylaktischen Reaktionen auf eine Vielzahl von Allergenen reaktiver auf wiederholte zufällige, diagnostische oder therapeutische Reaktionen mit solchen Allergenen reagieren. Solche Patienten reagieren möglicherweise nicht auf die üblichen Dosen von Adrenalin, die zur Behandlung anaphylaktischer Reaktionen verwendet werden.

Potenzierung Der Muskelschwäche

Es wurde berichtet, dass eine Beta-adrenerge blockade die Muskelschwäche potenziert, was mit bestimmten myasthenischen Symptomen übereinstimmt (Z. B. Diplopie, ptosis und generalisierte Schwäche). Timolol wurde selten berichtet, um Muskelschwäche bei einigen Patienten mit myasthenia gravis oder myasthenischen Symptomen zu erhöhen.

Maskierung Von Hypoglykämischen Symptomen Bei Patienten Mit Diabetes Mellitus

Beta-adrenerge Blocker sollten bei Patienten mit spontaner Hypoglykämie oder bei Diabetikern (insbesondere Patienten mit labilem diabetes), die insulin oder orale hypoglykämische Mittel erhalten, mit Vorsicht angewendet werden. Beta-adrenerge rezeptorblockierer können die Anzeichen und Symptome einer akuten Hypoglykämie maskieren.

Maskierung der Thyreotoxikose

Beta-adrenerge Blocker können bestimmte klinische Anzeichen (Z. B. Tachykardie) einer Hyperthyreose maskieren. Patienten, bei denen der Verdacht auf eine Thyreotoxikose besteht, sollten sorgfältig behandelt werden, um einen abrupten Entzug von betaadrenergen Blockern zu vermeiden, die einen schilddrüsensturm auslösen können.

überempfindlichkeit des Auges

Augenüberempfindlichkeitsreaktionen wurden mit ophthalmischen brimonidintartratlösungen von 0,2% berichtet, wobei einige mit einem Anstieg des Augeninnendrucks in Verbindung gebracht wurden.

Kontamination Topischer Ophthalmischer Produkte Nach Gebrauch

Es gab Berichte über bakterielle keratitis im Zusammenhang mit der Verwendung von mehrfachdosisbehältern topischer ophthalmischer Produkte. Diese Behälter waren versehentlich von Patienten kontaminiert worden, die in den meisten Fällen eine gleichzeitige hornhauterkrankung oder eine Störung der augenepitheloberfläche aufwiesen.

Beeinträchtigung Beta-adrenergisch Vermittelter Reflexe Während der Operation

Die Notwendigkeit oder Erwünschtheit des Entzugs von beta-adrenergen Blockern vor einer größeren Operation ist umstritten. Beta-adrenerge rezeptorblockade beeinträchtigt die Fähigkeit des Herzens, auf betaadrenerg vermittelte reflexreize zu reagieren. Dies kann das Risiko einer Vollnarkose bei chirurgischen Eingriffen erhöhen. Bei einigen Patienten, die beta-adrenerge Rezeptorblocker erhielten, kam es während der Anästhesie zu einer langwierigen schweren Hypotonie. Es wurde auch über Schwierigkeiten beim Neustart und aufrechterhalten des Herzschlags berichtet. Aus diesen Gründen empfehlen einige Behörden bei Patienten, die sich einer elektiven Operation Unterziehen, den allmählichen Entzug von betaadrenergen rezeptorblockern.

Bei Bedarf während der Operation können die Wirkungen von beta-adrenergen Blockern durch ausreichende Dosen adrenerger Agonisten Umgekehrt werden.

Nichtklinische Toxikologie

Karzinogenese, Mutagenese, Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit

Mit brimonidintartrat wurden nach einer 21-monatigen bzw. 24-monatigen Studie keine zusammengesetzten Karzinogenen Wirkungen bei Mäusen oder Ratten beobachtet. In diesen Studien erreichte die diätetische Verabreichung von brimonidintartrat in Dosen von bis zu 2.5 mg/kg/Tag bei Mäusen und 1 mg/kg / Tag bei Ratten das 150-bzw. 210-fache der plasma-CMAX-arzneimittelkonzentration beim Menschen, die mit einem Tropfen Combipres behandelt wurde® in beide Augen zweimal täglich, die empfohlene tägliche menschliche Dosis.

In einer zweijährigen Studie mit timololmaleat, das oral an Ratten verabreicht wurde, gab es einen statistisch signifikanten Anstieg der Inzidenz von Nebennieren-phäochromozytomen bei männlichen Ratten, die 300 mg/kg/Tag verabreichten [ungefähr das 25.000-fache der empfohlenen maximalen menschlichen augendosis von 0, 012 mg/kg/Tag auf mg/kg-basis (MRHOD)].

Ähnliche Unterschiede wurden nicht bei Ratten beobachtet orale Dosen verabreicht entspricht etwa 8,300 mal die tägliche Dosis von Combipres & reg; beim Menschen.

In einer lebenslangen oralen Studie mit timololmaleat bei Mäusen gab es statistisch signifikante Erhöhungen der Inzidenz von gutartigen und bösartigen Lungentumoren, gutartigen uteruspolypen und brustadenokarzinomen bei weiblichen Mäusen bei 500 mg/kg/Tag (ungefähr 42.000 mal der MRHOD), jedoch nicht bei 5 oder 50 mg/kg/Tag (ungefähr 420 bis 4.200 mal höher als der MRHOD). In einer nachfolgenden Studie an weiblichen Mäusen, in der die postmortalen Untersuchungen auf die Gebärmutter und die Lunge beschränkt waren, wurde erneut ein statistisch signifikanter Anstieg der Inzidenz von Lungentumoren bei 500 mg/kg/Tag beobachtet.

Das erhöhte auftreten von brustadenokarzinomen war mit Erhöhungen des serumprolaktins verbunden, die bei weiblichen Mäusen auftraten, denen timolol oral mit 500 mg/kg/Tag verabreicht wurde, jedoch nicht in Dosen von 5 oder 50 mg/kg / Tag. Eine erhöhte Inzidenz von brustadenokarzinomen bei Nagetieren wurde mit der Verabreichung mehrerer anderer therapeutischer Mittel in Verbindung gebracht, die das serumprolaktin erhöhen, es wurde jedoch keine Korrelation zwischen serumprolaktinspiegeln und Brusttumoren beim Menschen festgestellt. Darüber hinaus gab es bei Erwachsenen weiblichen Probanden, die orale Dosierungen von bis zu 60 mg timololmaleat erhielten (die maximal empfohlene orale Dosierung beim Menschen), keine klinisch signifikanten Veränderungen des serumprolaktins.

Brimonidintartrat war in einer Reihe von -in-vitro - - und in-vivo-Studien, einschließlich des bakteriellen Ames-reversion-Tests, des chromosomenaberrationstests in chinesischen Hamster-Eierstockzellen (CHO) und drei in-vivo-Studien an CD-1-Mäusen, nicht mutagen oder clastogen: ein wirtsvermittelter assay, zytogenetische Studie und dominanter letaler assay.

Timololmaleat hatte kein mutagenes Potenzial, wenn es in vivo (Maus) im mikronukleustest und zytogenetischen Test (Dosen bis zu 800 mg/kg) und in vitro in einem neoplastischen zelltransformationstest (bis zu 100 µg/mL) getestet wurde). In Ames-tests waren die höchsten Konzentrationen von timololol, 5.000 oder 10.000 mcg/Platte, mit statistisch signifikanten Erhöhungen von revertanten assoziiert, die mit testerstamm TA100 beobachtet wurden (in sieben Replikat-assays), jedoch nicht in den verbleibenden drei Stämmen. In den assays mit testerstamm TA100 wurde keine konsistente dosisreaktionsbeziehung beobachtet, und das Verhältnis von test - zu kontrollrevertanten erreichte nicht 2. Ein Verhältnis von 2 wird üblicherweise als Kriterium für einen positiven Ames-test angesehen.

Reproduktions - und fertilitätsstudien an Ratten mit timololmaleat und an Ratten mit brimonidintartrat zeigten keine nachteiligen Auswirkungen auf die männliche oder weibliche Fertilität bei Dosen bis zum etwa 100-fachen der systemischen Exposition nach der maximal empfohlenen ophthalmischen Dosis von Combipres®.

Verwendung in Bestimmten Populationen

Schwangerschaft

Teratogenitätsstudien wurden an Tieren durchgeführt. Brimonidintartrat war nicht teratogen, wenn es während der trächtigkeitstage 6 bis 15 bei Ratten und Tage 6 bis 18 bei Kaninchen oral verabreicht wurde. Die höchsten Dosen von Brimonidin-Tartrat bei Ratten (2.5 mg/kg/Tag) und Kaninchen (5 mg/kg/Tag) erreicht auc-expositionswerte 580 und 37-Fach höher, beziehungsweise, als ähnliche Werte geschätzt bei Menschen mit Combipres behandelt®, 1 Tropfen in beiden Augen zweimal täglich.

Teratogenitätsstudien mit timolol an Mäusen, Ratten und Kaninchen in oralen Dosen von bis zu 50 mg/kg/Tag [4.200-fache der empfohlenen maximalen humanen augendosis von 0, 012 mg/kg/Tag auf mg/kg-basis (MRHOD)] zeigten keine Hinweise auf fetale Missbildungen. Obwohl bei dieser Dosis bei Ratten eine verzögerte fetale Ossifikation beobachtet wurde, gab es keine nachteiligen Auswirkungen auf die postnatale Entwicklung der Nachkommen. Dosen von 1.000 mg / kg / Tag (83.000 mal MRHOD) waren bei Mäusen maternotoxisch und führten zu einer erhöhten Anzahl fetaler resorptionen. Erhöhte fetale resorptionen wurden auch bei Kaninchen in Dosen von 8.300-facher MRHOD ohne offensichtliche maternotoxizität beobachtet.

Es gibt keine adäquaten und gut kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen; in Tierversuchen überquerte Brimonidin jedoch die Plazenta und trat in begrenztem Umfang in den fötalen Kreislauf ein. Da tiervermehrungsstudien sind nicht immer prädiktiv für die menschliche Reaktion, Combipres & reg; sollte während der Schwangerschaft nur verwendet werden, wenn der potenzielle nutzen für die Mutter das potenzielle Risiko für den Fötus rechtfertigt.

Stillende Mütter

Timolol wurde in der Muttermilch nach oraler und ophthalmischer Verabreichung nachgewiesen. Es ist nicht bekannt, ob brimonidintartrat in die Muttermilch ausgeschieden wird, obwohl in Tierversuchen gezeigt wurde, dass brimonidintartrat in die Muttermilch ausgeschieden wird. Aufgrund des Potenzials für schwerwiegende Nebenwirkungen von Combipres® bei stillenden Säuglingen, es sollte eine Entscheidung getroffen werden, ob die Pflege abgebrochen oder das Medikament abgesetzt werden soll, unter Berücksichtigung der Bedeutung des Arzneimittels für die Mutter.

Pädiatrische Anwendung

Combipres® ist bei Kindern unter 2 Jahren kontraindiziert. Während der überwachung nach dem Inverkehrbringen wurden bei Säuglingen, die Brimonidin erhielten, Apnoe, Bradykardie, Koma, Hypotonie, Hypothermie, Hypotonie, Lethargie, Blässe, Atemdepression und Somnolenz berichtet. Die Sicherheit und Wirksamkeit von brimonidintartrat und timololmaleat wurde bei Kindern unter 2 Jahren nicht untersucht.

Die Sicherheit und Wirksamkeit von Combipres® wurden in den Altersgruppen etabliert 2 – 16 Jahre alt. Die Anwendung von Combipres & reg; in diesen Altersgruppen wird durch Nachweise aus adäquaten und gut kontrollierten Studien von Combipres unterstützt® bei Erwachsenen mit zusätzlichen Daten aus einer Studie zur gleichzeitigen Anwendung von Brimonidin-Tartrat-ophthalmallösung 0.2% ige und timololmaleat-ophthalmische Lösung bei pädiatrischen Glaukompatienten (Alter 2 bis 7 Jahre). In dieser Studie Brimonidin Tartrat ophthalmische Lösung 0.2% wurde dreimal täglich als Zusatztherapie zu Betablockern dosiert. Die am häufigsten beobachteten Nebenwirkungen waren Somnolenz (50%-83% bei Patienten von 2 bis 6 Jahren) und verminderte Aufmerksamkeit. Bei pädiatrischen Patienten ab 7 Jahren ( > 20 kg), scheint Somnolenz seltener aufzutreten (25%). Ungefähr 16% der Patienten mit brimonidintartrat-ophthalmologischer Lösung wurden aufgrund von Somnolenz von der Studie abgesetzt.

Geriatrische Anwendung

Es wurden keine Allgemeinen Sicherheits-oder wirksamkeitsunterschiede zwischen älteren und anderen Erwachsenen Patienten beobachtet.

Klinische Studien Erfahrung

Da klinische Studien unter sehr unterschiedlichen Bedingungen durchgeführt werden, können die in den klinischen Studien eines Arzneimittels beobachteten nebenwirkungsraten nicht direkt mit den raten in den klinischen Studien eines anderen Arzneimittels verglichen werden und spiegeln möglicherweise nicht die in der Praxis beobachteten raten wider.

Combipres®

In klinischen Studien mit einer Dauer von 12 Monaten mit Combipres & reg; umfassten die häufigsten Reaktionen, die mit seiner Anwendung einhergingen, bei etwa 5% bis 15% der Patienten: allergische Konjunktivitis, bindehautfollikulose, bindehauthyperämie, augenpruritus, Augenbrennen und stechen. Die folgenden Nebenwirkungen wurden bei 1% bis 5% der Patienten berichtet: Asthenie, blepharitis, hornhauterosion, depression, epiphora, augenausfluss, augentrockenheit, Augenreizung, Augenschmerzen, Augenlidödem, augenliderythem, augenlidpruritus, Fremdkörpergefühl, Kopfschmerzen, Bluthochdruck, orale Trockenheit, Somnolenz, oberflächliche punktierte keratitis und Sehstörungen.

Andere Nebenwirkungen, die mit den einzelnen Komponenten berichtet wurden, sind unten aufgeführt.

Brimonidin-Tartrat (0,1%-0,2%)

max.

Timolol (Okulare Verabreichung)

max.

Postmarketing Erfahrung

Die folgenden Reaktionen wurden während der post-marketing-Anwendung von Brimonidin-Tartrat-ophthalmischen Lösungen, timolol-ophthalmischen Lösungen oder beidem in Kombination in der klinischen Praxis identifiziert. Da Sie freiwillig aus einer population unbekannter Größe gemeldet werden, können keine frequenzschätzungen vorgenommen werden. Die Reaktionen, die entweder aufgrund Ihrer schwere, Häufigkeit der Berichterstattung, eines möglichen kausalen Zusammenhangs mit ophthalmischen brimonidintartratlösungen, ophthalmischen timolol-Lösungen oder einer Kombination dieser Faktoren für die Aufnahme ausgewählt wurden, umfassen: augenliderythem, das sich auf die Wange oder Stirn erstreckt, überempfindlichkeit, iritis, Keratokonjunktivitis sicca, miosis, übelkeit, Hautreaktionen (einschließlich Erythem, Hautausschlag und Vasodilatation) und Tachykardie. Bei Säuglingen wurden Apnoe, Bradykardie, Koma, Hypothermie, Hypotonie, Lethargie, Blässe, Atemdepression und Somnolenz berichtet.

orales Timolol / orale Betablocker

max.

Es gab Berichte über eine unbeabsichtigte überdosierung mit timolol ophthalmic solution, die zu systemischen Wirkungen führte, die denen mit systemischen beta-adrenergen Blockern wie Schwindel, Kopfschmerzen, Atemnot, Bradykardie, Bronchospasmus und Herzstillstand ähnelten. Mit Ausnahme der Hypotonie gibt es nur sehr begrenzte Informationen über die versehentliche Einnahme von Brimonidin bei Erwachsenen. Symptome einer Brimonidin-überdosierung wurden bei Neugeborenen, Säuglingen und Kindern berichtet, die Brimonidin-ophthalmische Lösungen als Teil der medizinischen Behandlung von kongenitalem Glaukom oder durch versehentliche orale Einnahme erhalten. Die Behandlung einer oralen überdosierung umfasst eine unterstützende und symptomatische Therapie; ein normaler Atemweg sollte aufrechterhalten werden.

Absorption

Die systemische Resorption von Brimonidin und timolol wurde bei gesunden Probanden und Patienten nach topischer Dosierung mit Combipres® untersucht. Normale freiwillige mit einem Tropfen Combipres dosiert® zweimal täglich in beiden Augen für sieben Tage zeigte Spitzen plasma Brimonidin und timolol Konzentrationen von 30 pg/mL und 400 pg / mL, beziehungsweise. Die Plasmakonzentrationen von Brimonidin erreichten 1 bis 4 Stunden nach der augendosierung Ihren Höhepunkt. Spitzenplasmakonzentrationen von timolol traten ungefähr 1 bis 3 Stunden nach der Dosis auf.

In einer crossover-Studie von Combipres®, Brimonidin Tartrat 0.2% und timolol 0.5% verabreicht zweimal täglich für 7 Tage bei gesunden Freiwilligen, die mittlere Brimonidin area-under-the-plasma-concentration-time curve (AUC) für Combipres® war 128 ± 61 pg•hr / mL versus 141 ± 106 pg•hr / mL für die jeweiligen Monotherapie-Behandlungen; mittlere Cmax-Werte von Brimonidin waren vergleichbar nach Combipres & reg; Behandlung versus Monotherapie (32.7 ± 15 pg/mL versus 34.7 ± 22.6 pg/mL, bzw.). Mittlere timolol AUC für Combipres & reg;war ähnlich der jeweiligen Monotherapie Behandlung (2919 ± 1679 pg•hr / mL versus 2909 ± 1231 pg•hr / mL, respectively); mittlere CMAX von timolol war etwa 20% niedriger nach Combipres® Behandlung versus Monotherapie.

In einer parallelen Studie an Patienten zweimal täglich mit Combipres dosiert®, zweimal täglich mit timolol 0.5%, oder dreimal täglich mit Brimonidin Tartrat 0.2%, eine Stunde nach Dosis Plasmakonzentrationen von timolol und Brimonidin waren etwa 30-40% niedriger mit Combipres® als Ihre jeweiligen Monotherapie Werte. Die niedrigeren plasmabrimonidinkonzentrationen mit Combipres®scheinen auf die zweimal tägliche Dosierung für Combipres® im Vergleich zur dreifachen Dosierung mit brimonidintartrat 0.2% zurückzuführen zu sein.

Verteilung

Die proteinbindung von timolol beträgt etwa 60%. Die proteinbindung von Brimonidin wurde nicht untersucht.

Stoffwechsel

Beim Menschen wird Brimonidin weitgehend von der Leber metabolisiert. Timolol wird teilweise von der Leber metabolisiert.

Ausscheidung

In der crossover-Studie an gesunden Probanden nahm die Plasmakonzentration von Brimonidin mit einer systemischen Halbwertszeit von etwa 3 Stunden ab. Die scheinbare systemische Halbwertszeit von timolol Betrug etwa 7 Stunden nach der Okularen Verabreichung.

Harnausscheidung ist der Hauptweg der Beseitigung von Brimonidin und seinen Metaboliten. Ungefähr 87% einer oral verabreichten radioaktiven Dosis Brimonidin wurden innerhalb von 120 Stunden eliminiert, wobei 74% im Urin gefunden wurden. Unverändertes timolol und seine Metaboliten werden über die Niere ausgeschieden.