Rinoco

O propionato de fluticasona deve ser usado com cautela em pacientes com hipersensibilidade local a outros antecedentes de corticosteróides. As reações locais de hipersensibilidade podem se parecer com os sintomas da doença a ser tratada.

Manifestações de hipercortisolismo (síndrome de esmagamento) e supressão hipotálamo-hipófise-adrenal reversível (HPA), que levam à insuficiência glicocorticosteróide, podem ocorrer em algumas pessoas como resultado do aumento da absorção sistêmica de esteróides tópicos. Se um dos itens acima for observado, retire gradualmente o medicamento, reduzindo a frequência de uso ou substituindo um corticosteróide menos poderoso. A retirada abrupta do tratamento pode levar à falha do glicocorticosteróide .

Os fatores de risco para efeitos sistêmicos aumentados são:

- Potência e formulação de esteróides tópicos

- duração da exposição

- Aplicação em uma superfície grande

- Use em áreas fechadas da pele (por exemplo,. em áreas intertriginosas ou sob ataduras oclusivas (em bebês, a fralda pode atuar como um curativo oclusivo)

- Aumente a hidratação do estrato córneo

- Use em áreas finas da pele, como o rosto

- Use com a pele quebrada ou outras doenças onde a barreira da pele possa ser afetada

- Comparado a adultos, crianças e bebês podem proporcionalmente a grandes quantidades de corticosteróides tópicos e, portanto, são mais suscetíveis a efeitos colaterais sistêmicos. Isso ocorre porque as crianças têm uma barreira cutânea imatura e uma maior relação superfície / corpo em comparação aos adultos.

Crianças

A terapia tópica contínua a longo prazo com corticosteróides deve ser evitada em bebês e crianças com menos de 12 anos, na medida do possível, uma vez que a supressão adrenal é mais provável.

Use com psoríase

Esteróides tópicos devem ser usados com cautela na psoríase, pois recidivas, desenvolvimento de tolerância, risco de psoríase pustular generalizada e desenvolvimento de toxicidade local ou sistêmica devido à função de barreira cutânea prejudicada foram relatados em alguns casos. O monitoramento cuidadoso do paciente é importante para a psoríase.

Aplicação ao fás

Aplicar mais tempo ao rosto é indesejável, porque essa área é mais suscetível a alterações atróficas.

Aplicação nas pálpebras

Ao aplicar nas pálpebras, deve-se tomar cuidado para garantir que a preparação não entre nos olhos, pois a catarata e o glaucoma podem ocorrer através da exposição repetida.

Distúrbios visuais

Distúrbios visuais podem ser relatados com o uso sistêmico e tópico de corticosteróides. Se um paciente vê sintomas como visão turva ou outros problemas de visão ocorrem, o paciente deve ser considerado para encaminhamento a um oftalmologista, determinar possíveis causas, para qual catarata, Glaucoma ou doenças raras, como corioretinopatia serosa central (CSCR) pode pertencer, relatado após o uso de corticosteróides sistêmicos e tópicos.

Infecção acompanhante

Terapia antimicrobiana apropriada deve ser usada no tratamento de lesões inflamatórias infectadas. Qualquer propagação da infecção requer a retirada da terapia tópica com corticosteróides e a administração de terapia antimicrobiana apropriada.

Risco de infecção com oclusão

Uma infecção bacteriana é promovida pelas condições quentes e úmidas nas dobras da pele ou por ataduras oclusivas. Com ataduras oclusivas, a pele deve ser limpa antes de aplicar um curativo fresco.

Úlceras crônicas nas pernas

Às vezes, corticosteróides tópicos são usados para tratar dermatites em torno de úlceras crônicas nas pernas. No entanto, esta aplicação pode envolver reações de hipersensibilidade local mais altas e um risco aumentado de infecção local.

A supressão aberta do eixo HPA (cortisol plasmático mortem abaixo de 5 microgramas / dL) é muito improvável se o creme ou pomada de propionato de fluticasona não for usado terapeuticamente, a menos que você trate mais de 50% da superfície corporal de um adulto e carregue mais de 20 g por dia.

O creme de propionato de fluticasona contém a imidureia auxiliar, que libera traços de formaldeído como produto de degradação. O formaldeído pode causar sensações alérgicas ou irritação quando em contato com a pele.

O creme de propionato de fluticasona contém o álcool cetostearílico auxiliar, que pode causar reações cutâneas locais (por exemplo,. dermatite local).

Os profissionais de saúde devem estar cientes de que o tecido pode ser facilmente iluminado com uma chama quando este produto entrar em contato com ataduras, roupas e roupas de cama. Os pacientes devem ser avisados desse risco e recomendados a ficar longe do fogo ao usar este produto.

O creme de propionato de fluticasona contém o propileno glicol auxiliar, que pode causar irritação na pele local.

Infecções locais: As infecções do trato nasal devem ser tratadas adequadamente, mas não são uma contra-indicação específica ao tratamento com spray de nariz aquoso Rinoco.

O uso completo de spray nasal rinoco aquoso só pode ser alcançado após vários dias de tratamento.

Deve-se ter cuidado ao transferir pacientes do tratamento sistêmico com esteróides para o spray nasal aquoso de Rinoco, se houver motivos para acreditar que sua função adrenal está comprometida.

Embora o spray nasal aquoso rinoco controle a rinite alérgica sazonal na maioria dos casos, um grupo incomumente grave de alérgenos de verão pode exigir terapia adicional apropriada em certos casos.

Efeitos sistêmicos dos corticosteróides nasais podem ocorrer especialmente em altas doses prescritas por um longo período de tempo. 2). Possíveis efeitos sistêmicos podem incluir síndrome de Cushing, características de Cushingóide, supressão adrenal, retardo de crescimento em crianças e adolescentes e, mais raramente, uma série de efeitos psicológicos ou comportamentais, incluindo hiperatividade psicomotor, distúrbios do sono, ansiedade, depressão ou agressão (especialmente em crianças).

Foi relatado um atraso no crescimento em crianças que receberam alguns corticosteróides nasais em doses licenciadas. Recomenda-se monitorar regularmente o tamanho das crianças que recebem tratamento prolongado com corticosteróides nasais. Se o crescimento desacelerar, a terapia deve ser revisada para reduzir a dose de corticosteróide nasal para a dose mais baixa, se possível, na qual o controle efetivo dos sintomas é mantido. Além disso, o encaminhamento do paciente a um pediatra deve ser considerado.

O uso completo de spray nasal aquoso de propionato de fluticasona só pode ser alcançado após o tratamento por vários dias.

O ritonavir pode aumentar bastante a concentração de propionato de fluticasona no plasma. Portanto, o uso concomitante deve ser evitado, a menos que o benefício potencial para o paciente supere o risco de efeitos colaterais sistêmicos dos corticosteróides. Há também um risco aumentado de efeitos colaterais sistêmicos quando o propionato de fluticasona é combinado com outros inibidores potentes do CYP3A (ver

Os pacientes devem receber um propionato de fluticasona inalado, começando a ser apropriado para as condições graves da sua condição.

Dependendo da resposta individual, a dose pode ser aumentada até que o controle seja alcançado ou reduzido à dose efetiva mínima.

Doses iniciais típicas para adultos:

Para pacientes com asma leve, uma dose inicial típica é de 100 microgramas duas vezes ao dia. Com asma moderada e grave, as doses iniciais podem ter que ser de 250 a 500 microgramas duas vezes ao dia. Se for esperado um uso clínico adicional, doses de até 1000 microgramas podem ser usadas duas vezes ao dia. O início de tais doses deve ser prescrito apenas por um especialista no tratamento da asma (por exemplo,. um médico consultivo ou clínico geral com a experiência relevante).

A dose deve ser titulada para a dose mais baixa na qual o controle efetivo da asma é mantido

Doses iniciais típicas para crianças acima de 4 anos :

50 a 100 microgramas duas vezes ao dia.

A asma de muitas crianças é bem controlada com o regime de dosagem duas vezes ao dia de 50 a 100 microgramas. Benefícios adicionais podem ser alcançados em pacientes cuja asma não é adequadamente controlada, aumentando a dose para 200 microgramas duas vezes ao dia.

a dose diária máxima em crianças é de 200 microgramas duas vezes ao dia.

A dose inicial deve corresponder à grave das doenças. A dose deve ser titulada para a dose mais baixa na qual o controle efetivo da asma é mantido.

Se a apresentação de Evohaler de 50 microgramas de rinoco não oferecer a dose pediátrica exata prescrita pelo médico, leia as fichas técnicas da apresentação alternativa de rinoco (Accuhaler, Nebules).

Doses acima de 1000 microgramas (500 microgramas duas vezes ao dia) devem ser administradas através de um espaçador para reduzir os efeitos colaterais na boca e na garganta.

grupos especiais de pacientes :

Não há necessidade de ajustar a dose em idosos ou em pacientes com insuficiência hepática ou renal.

O tratamento da asma deve seguir um programa passo a passo e a resposta do paciente deve ser monitorada clinicamente e através de testes de função pulmonar.

A técnica de inalação dos pacientes deve ser verificada regularmente para garantir que a operação do inalador seja sincronizada com a inspiração, a fim de garantir a entrega ideal aos pulmões. Durante a inalação, o paciente deve preferencialmente sentar ou ficar de pé. O inalador foi desenvolvido para uso na posição vertical.

Uma deterioração súbita e progressiva no controle da asma é potencialmente fatal e um aumento na dose de corticosteróide deve ser considerado. O monitoramento diário do pico de fluxo pode ser iniciado em pacientes considerados em risco.

O Rinoco Evohaler não foi desenvolvido para aliviar sintomas agudos que requerem um broncodilatador inalado de ação curta. Os pacientes devem ser aconselhados a ter esses medicamentos de resgate disponíveis.

A asma grave requer exames médicos regulares, incluindo testes de função pulmonar, pois os pacientes correm risco de convulsões graves e até morte. O uso crescente de IC2 inalado de ação curta₂ - Agonistas para aliviar os sintomas indicam piora do controle da asma. Se os pacientes descobrirem que o tratamento com um broncodilatador de alívio de ação curta é menos eficaz ou você precisa de mais inalações do que o habitual, um médico deve ser consultado. Nesta situação, os pacientes devem ser reavaliados e a necessidade de aumento da terapia anti-inflamatória levada em consideração (por exemplo,. doses mais altas de corticosteróides inalados ou um curso de corticosteróides orais). Exacerbações graves de asma devem ser tratadas da maneira normal.

Houve relatos muito raros de uma história de níveis de açúcar no sangue em pacientes com ou sem diabetes mellitus (ver seção 4.8 "Efeitos indesejados"). Isso deve ser levado em consideração, principalmente, ao prescrever pacientes com histórico de diabetes mellitus.

Tal como acontece com outras terapias inalatórias, o broncoespasmo paradoxal pode ocorrer com um aumento imediato do chiado após a administração. Rinoco Evohaler deve ser interrompido imediatamente, avaliado pacientemente e terapia alternativa iniciada, se necessário.

Podem ocorrer efeitos sistêmicos dos corticosteróides inalados, especialmente em altas doses prescritas por um longo período de tempo. Esses efeitos são muito menos comuns do que com corticosteróides orais. Os possíveis efeitos sistêmicos incluem síndrome de Cushing, características da Cushingóide, supressão adrenal, retardo de crescimento em crianças e adolescentes, diminuição da densidade mineral óssea e menos frequentemente vários efeitos psicológicos ou comportamentais, incluindo hiperatividade psicomotor, distúrbios do sono, ansiedade, depressão ou agressão ( especialmente em crianças). Portanto, é importante que a dose de corticosteróide inalado seja regularmente verificada e reduzida para a dose mais baixa na qual o controle efetivo da asma é mantido.

Um tratamento mais longo com altas doses de corticosteróides inalados pode levar à supressão adrenal e a uma crise adrenal aguda. Crianças com idade <16 anos que tomam fluticasona superior a doses licenciadas (normalmente> 1000mcg / dia) podem representar um risco específico. Situações que podem desencadear uma crise adrenal aguda incluem trauma, cirurgia, infecção ou redução rápida da dose. Os sintomas são tipicamente vagos e podem incluir anorexia, dor abdominal, perda de peso, fadiga, dor de cabeça, náusea, vômito, diminuição da consciência, hipoglicemia e convulsões. Cobertura sistêmica adicional de corticosteróides deve ser considerada em tempos de estresse ou cirurgia eletiva.

Recomenda-se que as crianças que recebem tratamento mais longo com corticosteróides inalados sejam monitoradas regularmente. Se o crescimento desacelerar, a terapia deve ser revisada para reduzir a dose de corticosteróide inalado para a dose mais baixa, onde o controle eficaz da asma é mantido, se possível. Além disso, o encaminhamento do paciente a um especialista em respiração pediátrica deve ser considerado.

Certas pessoas podem ser mais suscetíveis aos efeitos do corticosteróide inalado do que a maioria dos pacientes.

A administração de altas doses acima de 1000 mcg por dia é recomendada por um espaçador para reduzir os efeitos colaterais na boca e na garganta. No entanto, como a absorção sistêmica ocorre em grande parte através dos pulmões, o uso de um espaçador e inalador de dose pode aumentar a administração de medicamentos nos pulmões. Note-se que isso poderia potencialmente aumentar o risco de efeitos colaterais sistêmicos. Uma dose mais baixa pode ser necessária.

Os benefícios do propionato de fluticasona inalado devem minimizar a necessidade de esteróides orais. No entanto, os pacientes que foram transmitidos por esteróides orais têm um risco considerável de comprometimento da reserva adrenal após serem transferidos para o propionato de fluticasona inalado. A possibilidade de efeitos colaterais pode persistir por algum tempo. Esses pacientes podem precisar de aconselhamento especializado para determinar a extensão da disfunção adrenal antes da cirurgia eletiva. A possibilidade de uma reação adrenal com deficiência remanescente deve sempre ser considerada em situações de emergência (médicas ou cirúrgicas) e situações eletivas que podem levar ao estresse, e o tratamento adequado com corticosteróides deve ser considerado.

A falta de resposta ou exacerbações graves de asma devem ser tratadas aumentando a dose de propionato de fluticasona inalado e, se necessário, administrando um esteróide sistêmico e / ou antibiótico se houver uma infecção.

A substituição do tratamento sistêmico com esteróides pela terapia por inalação às vezes revela alergias como rinite alérgica ou eczema, que eram anteriormente controladas pelo medicamento sistêmico. Essas alergias devem ser tratadas sintomaticamente com anti-histamínicos e / ou preparações tópicas, incluindo esteróides tópicos.

Como em todos os corticosteróides inalados, deve-se tomar cuidado especial em pacientes com tuberculose pulmonar ativa ou em repouso.

O tratamento com Rinoco Evohaler não deve ser interrompido abruptamente.

para a transmissão de pacientes tratados com corticosteróides orais:

A transmissão de pacientes dependentes de esteróides orais ao Rinoco Evohaler e seu tratamento subsequente requer cuidados especiais, uma vez que a recuperação de uma função adrenal prejudicada, causada por terapia sistêmica prolongada com esteróides, pode levar um tempo considerável.

Pacientes tratados com esteróides sistêmicos por um período mais longo ou em altas doses podem ter supressão adrenocortic. Nesses pacientes, a função adrenal deve ser monitorada regularmente e a dose do esteróide sistêmico deve ser cuidadosamente reduzida.

Após cerca de uma semana, começa a retirada gradual de esteróides sistêmicos. Os decréscimos nas doses devem ser apropriados ao nível de esteróide sistêmico de manutenção e introduzidos em intervalos não menos que semanais. Se doses de prednisolona (ou equivalente) de 10 mg por dia ou menos estiverem presentes, os decretos de dose não devem ser superiores a 1 mg por dia em intervalos não inferiores a semanais. Se a prednisolona for administrada a 10 mg por dia, pode ser apropriado usar cuidadosamente decretos de doses maiores em intervalos semanais.

Alguns pacientes se sentem inespecificamente desconfortáveis durante a fase de abstinência, apesar de manter ou até melhorar a função respiratória. Você deve ser incentivado a perseverar com propionato de fluticasona inalado e continuar a retirar esteróides sistêmicos, a menos que haja sinais objetivos de insuficiência adrenal.

Os pacientes desmamados de esteróides orais cuja função adrenal ainda está comprometida devem ter um cartão de aviso de esteróides que indique que durante períodos de estresse, p. agravamento dos ataques de asma, infecções mamárias, doenças intercorrentes graves, operações, trauma, etc., precisa de um esteróide sistêmico adicional.

O ritonavir pode aumentar bastante a concentração de propionato de fluticasona no plasma. Portanto, o uso concomitante deve ser evitado, a menos que o benefício potencial para o paciente supere o risco de efeitos colaterais sistêmicos dos corticosteróides. Há também um risco aumentado de efeitos colaterais sistêmicos quando o propionato de fluticasona é combinado com outros inibidores potentes do CYP3A (ver

Sintomas e sinais

O propionato de fluticasona aplicado topicamente pode ser absorvido em quantidades suficientes para obter efeitos sistêmicos. A sobredosagem aguda é muito improvável, mas o hipercortisolamento ou abuso crônico pode ter características de hipercortisolamento.

Tratamento

No caso de sobredosagem, o propionato de fluticasona deve ser gradualmente interrompido, reduzindo a frequência de uso ou substituindo um corticosteróide menos potente devido ao risco de insuficiência glicocorticosteróide.

Tratamento adicional deve ser clinicamente indicado ou recomendado pelo centro nacional de veneno, se disponível.

Não há dados do paciente sobre os efeitos de sobredosagem aguda ou crônica com spray nasal de rinoco aquoso. A administração intranasal de 2 mg de propionato de fluticasona duas vezes ao dia por um período de sete dias a voluntários humanos saudáveis não afeta a função do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA).

A inalação ou administração oral de altas doses de corticosteróides por um longo período de tempo pode levar à supressão da função do eixo hPa.

Tratamento

A administração de doses que vão além de um período mais longo de tempo pode levar a uma supressão temporária da função adrenal.

Nestes pacientes, o tratamento com propionato de fluticasona deve ser continuado em uma dose suficiente para controle.

Agudo: A inalação do medicamento em doses que vão além das doses recomendadas pode levar à supressão temporária da função adrenal. Isso não requer ação imediata. Nestes pacientes, o tratamento com propionato de fluticasona deve ser continuado por inalação em uma dose suficiente para controlar a função asma-nebonia.

Se doses mais altas do que as doses aprovadas forem usadas por períodos mais longos, é possível uma supressão significativa do córtex adrenal. Houve relatos muito raros de uma crise adrenal aguda em crianças expostas a doses mais altas (normalmente 1000 microgramas diariamente e acima) por um período mais longo (vários meses ou anos); as características observadas foram hipoglicemia e consequências da diminuição da consciência e / ou cãibras. Situações que podem desencadear uma crise adrenal aguda incluem exposição a trauma, cirurgia, infecção ou redução rápida da dose.

<: Risco de supressão de linha lateral. O monitoramento da reserva adrenal pode ser exibido. O tratamento com propionato de fluticasona inalado deve ser continuado em uma dose suficiente para controlar a asma.

Dados farmacocinéticos para ratos e cães indicam eliminação rápida e extensa depuração metabólica. A biodisponibilidade após administração tópica ou oral é muito baixa devido à absorção limitada pela pele ou pelo trato gastrointestinal e devido a um extenso metabolismo de primeira passagem. Estudos de distribuição mostraram que apenas pequenos traços de um composto administrado por via oral atingem a circulação sistêmica e que todo radiomarcador disponível sistemicamente é rapidamente eliminado na bílis e excretado nas fezes.

O propionato de fluticasona não permanece em nenhum tecido e não se liga à melanina. A principal via metabólica é a hidrólise do grupo s-fluorometilcarbotioato para obter ácido carboxílico (GR36264), que possui uma atividade glicocorticóide ou anti-inflamatória muito fraca. Em todos os tipos de animais experimentais, a via de excreção de radioatividade é independente da via de administração do propionato de fluticasona radiativamente rotulado. A excreção é predominantemente fecal e é essencialmente dentro de 48 horas.

A depuração metabólica também é extensa em humanos e, portanto, a eliminação é rápida. Dessa maneira, o medicamento que entra na circulação sistêmica através da pele é rapidamente inativado. A biodisponibilidade oral se aproxima de zero devido à má absorção e ao extenso metabolismo da primeira passagem. Portanto, a exposição sistêmica à formulação tópica é baixa.

Absorção: Após a administração intranasal de propionato de fluticasona (200mcg / dia), as concentrações plasmáticas máximas no estado estacionário não foram quantificáveis na maioria dos indivíduos (<0,01 ng / mL). A maior fraude Cmax observada foi de 0,017 ng / mL. A absorção direta no nariz é insignificante devido à baixa solubilidade aquosa, com a maior parte da dose finalmente engolida. Quando administrada por via oral, a exposição sistêmica é <1% devido à má absorção e metabolismo pré-sistêmico. A absorção sistêmica total, resultante da absorção nasal e oral da dose engolida, é, portanto, insignificante.

Distribuição: O propionato de fluticasona possui um grande volume de distribuição no estado estacionário (aproximadamente 318L). A ligação às proteínas plasmáticas é moderadamente alta (91%).

Metabolismo: O propionato de fluticasona é rapidamente liberado da circulação sistêmica pela enzima do citocromo P450 CYP3A4, principalmente pelo metabolismo hepático em um metabólito inativo do ácido carboxílico. A ingestão de propionato de fluticasona também está sujeita a um extenso metabolismo de primeira passagem. Deve-se ter cuidado ao co-administrar inibidores eficazes do CYP3A4, como cetoconazol e ritonavir, pois é possível uma maior exposição sistêmica ao propionato de fluticasona.

Eliminação: a taxa de eliminação do propionato de fluticasona administrado por via intravenosa é linear na faixa de doses de 250-1000mcg e é caracterizada por uma alta depuração plasmática (CL = 1,1 L / min). As concentrações plasmáticas máximas foram reduzidas em cerca de 98% em 3-4 horas e apenas baixas concentrações plasmáticas foram associadas à meia-vida terminal de 7,8 h. A depuração renal do propionato de fluticasona é insignificante (<0,2%) e inferior a 5% do metabolito do ácido carboxílico. A principal via de excreção é a excreção de propionato de fluticasona e seus metabólitos na bílis.

Em voluntários saudáveis, a biodisponibilidade sistêmica média do Rinoco Evohaler é de 28,6%. Em pacientes com asma brônquica (VEF) ₁ <75% previsto) a biodisponibilidade absoluta sistêmica média foi reduzida em 62%. A absorção sistêmica ocorre principalmente através dos pulmões e está comprovadamente ligada à dose na faixa de doses de 500 a 2000 microgramas. A absorção é rápida no início, depois prolongada e o restante da dose pode ser engolido.

A biodisponibilidade oral absoluta é insignificante (<1%) devido a uma combinação de absorção incompleta do trato gi e metabolismo extenso da primeira passagem.

87-100% de uma dose oral é excretada nas fezes, até 75% como composto original. Há também um metabolito principal inativo.

Após uma dose intravenosa, o propionato de fluticasona é amplamente distribuído no corpo. A taxa de depuração muito alta indica uma extensa depuração hepática.