Larvin

prevenção de complicações aterotrombóticas em pacientes adultos com infarto do miocárdio (de alguns dias a 35 dias), acidente vascular cerebral isquêmico (de 7 dias a 6 meses) ou diagnosticado com doença de oclusão da artéria periférica;

prevenção de complicações aterotrombóticas em pacientes adultos com síndrome coronariana aguda :

- sem levantar o segmento ST (angina peito instável ou infarto do miocárdio sem dente Q), incluindo pacientes que foram submetidos a stent com intervenção coronária transdérmica, em combinação com ácido acetilsalicílico;

- com o aumento do segmento ST (infarto agudo do miocárdio) no tratamento medicamentoso e a possibilidade de terapia trombolítica, em combinação com ácido acetilsalicílico;

prevenção de complicações atrotrombóticas e tromboembólicas, incluindo acidente vascular cerebral, durante fibrilação atrial (arritmia cintilante). Pacientes adultos com fibrilação atrial (arritmias tremeluzentes), que têm pelo menos um fator de risco para o desenvolvimento de complicações vasculares, não podem tomar anticoagulantes indiretos e têm baixo risco de sangramento (em combinação com ácido acetilsalicílico).

Prevenção secundária de complicações aterotrombóticas (em combinação com ASK) em pacientes com síndrome coronariana aguda:

- síndrome coronariana aguda sem levantar o segmento ST (angina peito instável / infarto do miocárdio sem dente Q), incluindo pacientes que devem receber medicação e pacientes que demonstraram ter intervenção coronária transdérmica (com ou sem estênio) ou desvio aorocoronário (AKSH) . Tomar clopidograll reduziu a frequência do ponto final combinado, incluindo morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral, bem como a frequência do ponto final combinado, incluindo morte cardiovascular, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, isquemia refratária;

- infarto agudo do miocárdio com o aumento do segmento ST. Tomar clopidogréia reduziu a mortalidade por qualquer causa, bem como a frequência do ponto final combinado, incluindo morte, infarto repetido do miocárdio ou acidente vascular cerebral.

Dentro, independentemente de comer, 1 vez por dia.

Pacientes adultos e idosos com atividade normal do isopurmio CYP2C19

Infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico ou doença de oclusão diagnosticada das artérias periféricas. A droga Larvin^® tomado na dose de 75 mg (1 quadro).) 1 vez por dia.

Síndrome coronariana aguda sem levantar o segmento ST (angina peito instável ou infarto do miocárdio sem um dente Q). Tratamento com Larvin^® deve começar com uma dose única da dose de carga (300 mg) e depois continuar com uma dose de 75 mg uma vez ao dia (em combinação com ácido acetilsalicílico nas doses de 75 a 325 mg / dia). Como o uso de doses mais altas de ácido acetilsalicílico está associado a um alto risco de sangramento, a dose recomendada de ácido acetilsalicílico não deve exceder 100 mg. O efeito benéfico máximo é observado no terceiro mês de tratamento. A duração ideal do tratamento nesta indicação não é oficialmente determinada. Os resultados de estudos clínicos confirmam a conveniência de tomar clopidogrel até 12 meses após o desenvolvimento da síndrome coronariana aguda sem levantar o segmento ST .

Síndrome coronariana aguda com o aumento do segmento ST (infarto agudo do miocárdio) para tratamento medicamentoso e a possibilidade de terapia trombolítica, em combinação com ácido acetilsalicílico. A droga Larvin^® deve ser tomado na dose de 75 mg (1 quadro).) uma vez ao dia, começando com uma dose de carga, em combinação com ácido acetilsalicílico em combinação ou sem trombolítica. Para pacientes com mais de 75 anos, tratamento com Larvin^® deve ser realizado sem o uso de uma dose de carga. A terapia combinada começa o mais cedo possível após os sintomas aparecerem e continuarem por pelo menos 4 semanas. A eficácia da terapia combinada com clopidogrul e ácido acetilsalicílico com duração superior a 4 semanas nesses pacientes não foi estudada.

Fibrilação de percy (arritmia tremeluzente). A droga Larvin^® atribuído na dose de 75 mg 1 vez por dia. Em combinação com o clopidogl, você deve iniciar a terapia e continuar tomando ácido acetilsalicílico na dose de 75 a 100 mg / dia.

Passando a recepção da próxima dose

Se menos de 12 horas após a aprovação da próxima dose, a dose esquecida de Larvin deve ser tomada imediatamente^®e depois tome a próxima dose em horários normais.

Se mais de 12 horas após a aprovação da próxima dose, a próxima dose deve ser tomada em horários normais; neste caso, a dose não deve ser duplicada.

Pacientes adultos e idosos com atividade reduzida determinada geneticamente do isopurmio CYP2C19

A baixa atividade do CYP2C19 está associada a uma diminuição na ação anti-agressiva do clopidogrul. O uso da droga Larvin^® em doses mais altas (dose de carga 600 mg e 150 mg 1 vezes ao dia) em pacientes com baixa atividade do isopirofelemento do CYP2C19 leva ao aumento da ação anti-agressiva das clopidogrules (ver. Farmacocinética). No entanto, os ensaios clínicos para o estudo dos resultados clínicos não estabelecem o regime ideal de dosagem de metopidhehr em pacientes com metabolismo reduzido devido à baixa atividade geneticamente determinada do isopilamento do CYP2C19.

Grupos especiais de pacientes

Pacientes idosos. Voluntários idosos (acima de 75 anos) não revelaram diferenças em termos de agregação plaquetária e tempo de sangramento quando comparados com jovens voluntários. A correção da dose em pacientes idosos não é necessária.

Violação da função dos rins. Após o uso repetido de clopidogrel em uma dose de 75 mg / dia em pacientes com insuficiência renal grave (Cl creatinina 5–15 ml / min), o grau de inibição da agregação plaquetária induzida por ADF é menor em 25% do que em voluntários saudáveis . No entanto, o grau de alongamento do tempo de sangramento foi semelhante ao dos voluntários saudáveis que receberam clopidograls na dose de 75 mg / dia. A tolerância do medicamento em todos os pacientes foi boa.

Violação da função hepática. Após o uso de clopidogrl em uma dose de 75 mg / dia por 10 dias em pacientes com insuficiência hepática grave, o grau de inibição da agregação plaquetária induzida por ADF e o alongamento médio do tempo de sangramento foram comparáveis aos de voluntários saudáveis.

Características étnicas. A prevalência de alelos do gene do isofênio CYP2C19 associados ao metabolismo intermediário ou reduzido é diferente para representantes de vários grupos raciais / étnicos (ver. Farmacogenética). Há evidências literárias limitadas para avaliar o efeito da genotipagem do isopurmo do CYP2C19 nos resultados clínicos de pacientes da raça mongolóide.

Efeitos de gênero. Ao comparar as propriedades farmacodinâmicas da clopidogréia em homens e mulheres, as mulheres tiveram menos inibição da agregação de plaquetas induzida por ADF, mas não houve diferenças no alongamento do tempo de sangramento. Ao comparar a warl clopida com ácido acetilsalicílico em pacientes com risco de desenvolver complicações isquêmicas, a frequência de resultados clínicos, outros efeitos colaterais e desvios da norma de indicadores clínicos e laboratoriais foi a mesma para homens e mulheres.

Dentroindependentemente de comer.

Um comprimido contendo 300 mg de clopidogrul destina-se ao uso como dose de carga por pacientes com síndrome coronariana aguda (ver. "Indicações").

Síndrome coronariana aguda sem levantar o segmento ST (angina peito instável, IM sem dente Q). O tratamento com clopidogrul deve começar com uma ingestão única de uma dose de carga de 300 mg e continuar sua ingestão na dose de 75 mg uma vez ao dia.

Simultaneamente com clopidogrl, é necessário tomar ASK em uma dose de 75 a 325 mg uma vez ao dia. Em um estudo clínico CURA a maioria dos pacientes com síndrome coronariana aguda recebeu adicionalmente tratamento com heparina.

Infarto agudo do miocárdio com o aumento do segmento ST . A dose diária recomendada de clopidograll é de 75 mg uma vez e é tomada com ASK usando ou sem o uso de trombolistas. O uso de clopidograll pode ser iniciado com e sem uma dose de carga (no estudo CLARIDADE foi tomada uma dose de carga de 300 mg). Em pacientes com mais de 75 anos de idade, o tratamento com clopidogrul deve começar sem tomar sua dose de carga.

Farmacogenética (pacientes com atividade reduzida determinada geneticamente da isoporemia do CYP2C19). A baixa atividade do isofermento do CYP2C19 está associada a uma diminuição na ação anti-agressiva da clopidogréia. O modo de uso de doses mais altas (600 mg - dose de carga e 150 mg 1 vezes ao dia) em pacientes com baixa atividade de isoperamento CYP2C19 aumenta o efeito anti-agressivo da clopidogrul (ver. Subsecção Farmacocinética Farmacogenética). Em pacientes com baixa atividade do isopurmento do CYP2C19, você pode considerar o uso de doses mais altas de clopidogrul. O modo exato de dosagem para uma determinada população de pacientes em ensaios clínicos que levam em consideração os resultados clínicos não é estabelecido.

Grupos especiais de pacientes

Crianças menores de 18 anos. A segurança e eficácia do medicamento em populações pediátricas não foram estabelecidas.

Pacientes com mais de 75 anos. Nenhuma correção de dose é necessária. Voluntários com mais de 75 anos, quando comparados com jovens voluntários, não receberam diferenças na agregação de plaquetas e no tempo de sangramento.

Pacientes com insuficiência renal. Após doses repetidas de 75 mg / dia em pacientes com lesão renal grave (Cl creatinina — de 5 a 15 ml / min) inibição da agregação plaquetária induzida por ADF (25%) era menor que o de voluntários saudáveis, Contudo, o alongamento do tempo de sangramento é comparável aos dados de voluntários saudáveis, recebeu clopid aquecido em uma dose de 75 mg / dia.

Pacientes com insuficiência hepática. Após a ingestão diária de clopidogréia por 10 dias em uma dose diária de 75 mg em pacientes com lesão hepática grave, a inibição da agregação plaquetária induzida por ADF é comparável aos dados de voluntários saudáveis. O tempo médio de sangramento também é comparável nos dois grupos.

Pacientes de diferentes etnias. A prevalência de alelos do gene celular isopítico do CYP2C19, responsável pelo metabolismo intermediário e reduzido do clopidogrel antes de seu metabolito ativo, varia entre representantes de vários grupos étnicos (ver. Farmacocinética ”, subseção“ Farmacogenética ”). Existem apenas dados limitados para representantes da raça mongolóide para avaliar o efeito do isofenótipo CYP2C19 nos eventos clínicos resultantes.

Andar. Em um pequeno estudo comparando as propriedades farmacodinâmicas do clopidochel em homens e mulheres, as mulheres tiveram menos inibição da agregação plaquetária induzida por ADF, mas não houve diferenças no alongamento do tempo de sangramento. Em um grande estudo controlado de CAPRIE (aquecimento de clopídios em comparação com ASK em pacientes com risco de desenvolver complicações isquêmicas), a frequência de resultados clínicos, outros efeitos colaterais e desvios da norma de indicadores clínicos e laboratoriais foi a mesma para homens e mulheres.

hipersensibilidade ao clopidogrul ou a quaisquer substâncias auxiliares que compõem o medicamento;

insuficiência hepática grave;

sangramento agudo, como sangramento de úlcera péptica ou hemorragia intracraniana;

deficiência de lactase, intolerância à lactose, síndrome de má absorção de glicose-galactose;

gravidez;

período de amamentação;

crianças menores de 18 anos (segurança e eficácia não estabelecidas).

Com cautela : função hepática moderada com insuficiência, com predisposição ao sangramento (experiência limitada); função renal comprometida (experiência limitada); condições patológicas que aumentam o risco de sangramento (incluindo h. lesão, intervenções cirúrgicas) (ver. "Instruções especiais.") doenças, em que há uma predisposição para o desenvolvimento de sangramento (especialmente gastrointestinal e intra-ocular) uso simultâneo com VPLs, incluindo inibidores TsoG-2; uso simultâneo de varfarina, inibidores de heparina ou glicoproteína IIb / IIIa; pacientes com baixa atividade do isopurmio CYP2C19 (ao usar clopidogrl em doses recomendadas, metabolito aquecido por clopid menos ativo é formado e seu efeito anti-agressivo é menos pronunciado; portanto, ao usar clopidogrl em doses recomendadas com síndrome coronariana aguda ou intervenção transdérmica nas artérias coronárias, a frequência de complicações cardiovasculares pode ser maior, do que em pacientes com atividade normal do isopurmio CYP2C19) hipersensibilidade a outras tienopiridinas (por exemplo. tiklopidine, entendi) (veja. "Instruções especiais").

hipersensibilidade ao clopidogrul ou a qualquer uma das substâncias auxiliares do medicamento;

insuficiência hepática grave;

sangramento agudo, como sangramento de úlcera péptica ou hemorragia intracraniana;

rara falta de capacidade hereditária de galactose, deficiência de lactase e má absorção de glicose-galactose;

gravidez;

período de amamentação (ver. “Pedido de gravidez e aleitamento”);

crianças menores de 18 anos (segurança e eficácia do uso não estabelecidas).

Com cautela : insuficiência hepática moderada, em que é possível uma predisposição ao sangramento (experiência clínica limitada) insuficiência renal (experiência clínica limitada) doenças, em que há uma predisposição para o desenvolvimento de sangramento (especialmente gastrointestinal ou intra-ocular) e em pacientes, simultaneamente tomando drogas, que pode causar danos à membrana mucosa do trato gastrointestinal (como ASK e NPVP, em t.h. inibidores seletivos TsoG-2); pacientes com risco aumentado de sangramento: devido a lesão, intervenção cirúrgica ou outras condições patológicas, além de receber tratamento com ASK, heparina, varfarina, inibidores de glicoproteínas IIb / IIIa, NPVP, incluindo.h. inibidores seletivos do TsOG-2, bem como de outros medicamentos, cuja utilização está associada ao risco de sangramento, os ISRS (ver. "Interação", "Instruções Especiais"); uso simultâneo com medicamentos que são substratos do isopurmio do CYP2C8 (repaglinida, paclitaxel) (ver. "Interação"); pacientes com baixa atividade do isopurmio CYP2C19 (ver. Subseção Farmacocinética Farmacogenética, “Método de aplicação e doses”, “Instruções especiais”); indicações de anamnese para reações alérgicas e hematológicas a outras tienopiridinas (como tiklopidina, prasugrel) (a possibilidade de reações alérgicas e hematológicas, ver. "Instruções especiais"); sofreu recentemente acidente vascular cerebral transitório ou acidente vascular cerebral isquêmico (quando combinado com ASK, consulte. "Instruções especiais").

A segurança do clopidograll foi investigada em pacientes que receberam terapia com clopidogl por 1 ano ou mais. A segurança do uso de clopidogrl na dose de 75 mg / dia foi comparável à do uso de ácido acetilsalicílico na dose de 325 mg / dia, independentemente da idade, sexo e raça. A seguir, são observadas reações indesejadas em ensaios clínicos. Além disso, são indicados relatos espontâneos de reações indesejadas. Em ensaios clínicos e observações pós-comercialização de clopidogréia, o mais frequentemente relatado foi o desenvolvimento de sangramento, principalmente durante o 1o mês de terapia.

Classificação da frequência de desenvolvimento de efeitos colaterais (OMS): muitas vezes - ≥1 / 10; frequentemente - de ≥1 / 100 a <1/10; com pouca frequência - de ≥1 / 1000 a <1/100; raramente - de ≥1 / 10000 a <1/1000; muito raramente disponível - 00 frequentemente disponível em 1/1.

Do sangue e sistema linfático: raramente - trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia; raramente - neutropenia, incluindo casos de neutropenia grave; muito raramente - púrpura trombocitopênica trombótica (ver. “Instruções especiais”), anemia aplástica, terapia com casca, agranulocitose, trombocitopenia grave, granulocitopenia, anemia adquirida pela hemofilia A

Do lado do sistema imunológico : muito raramente - doença sérica, reações anafilactóides; frequência desconhecida - hipersensibilidade reativa cruzada às tireopiridinas (por exemplo,. tiklopidina, prasugrel).

Distúrbios do movimento: muito raramente - confusão, alucinação.

Do lado do sistema nervoso : com pouca frequência - hemorragia intracraniana (vários casos de resultado fatal foram relatados), dor de cabeça, tontura e parestesia; muito raramente - uma violação da percepção do paladar.

Do lado do corpo de vista : raramente - hemorragia no globo ocular (em conjuntiva, em tecido e retina).

No lado do órgão auditivo e distúrbios do labirinto: raramente - vertigem.

Do lado dos navios: frequentemente hematoma; muito raramente - sangramento grave, sangramento de uma ferida em operação, vasculite, redução da pressão arterial.

Do sistema respiratório, órgãos torácicos e mediastino: frequentemente - hemorragias nasais; muito raramente - sangramento do trato respiratório (laço sanguíneo, sangramento pulmonar), broncoespasmo, pneumonite intersticial, pneumonia eosinofílica.

Do trato digestivo: frequentemente - sangramento gastrointestinal, diarréia, dor abdominal, dispepsia; com pouca frequência - úlceras estomacais e intestinos duodenais, gastrite, vômito, náusea, constipação, inchaço; raramente - hemorragia machucada; muito raramente - hemorragia gastrointestinal e machucada.h. colite ulcerosa ou linfócito), estomatite.

Do fígado e trato biliar: muito raramente - hepatite, insuficiência hepática aguda, desvio da norma dos indicadores de função hepática.

Da pele e tecido subcutâneo: frequentemente — contusões subcutâneas; com pouca frequência — erupção cutânea, coceira na pele, roxo (hemorragias subcutâneas) muito raramente — dermatite em alvo (necrólise epidérmica tóxica, Síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme) agudo generalizado exontematous vazio, inchaço angioneurótico, erupção cutânea eritematóstica ou erupção esfoliativa, urticária, eczema e líquen plano; frequência desconhecida — síndrome de hipersensibilidade induzida por drogas, erupção cutânea medicinal com eosinofilia e sintomas sistêmicos (VESTIDO-Sindrom).

Do lado do músculo esquelético e do tecido conjuntivo: muito raramente - hemorragias nos músculos e articulações (hemartrose), artralgia, artrite, mialgia.

Dos rins e trato urinário: raramente - hematúria; muito raramente - glomerulonefrite, um aumento na concentração de creatinina no soro sanguíneo.

Dos órgãos genitais e glândula mamária: raramente - ginecomastia.

Perturbações e perturbações gerais no local de administração : frequentemente - sangramento do local de punção dos vasos; muito raramente - febre.

Dados de laboratório e ferramenta: frequentemente - alongamento do tempo de sangramento, redução no número de neutrófilos, redução no número de plaquetas.

Dados obtidos em ensaios clínicos

A segurança do clopidogrel foi estudada em mais de 44.000 pacientes, incluindo. em mais de 12.000 pacientes que receberam tratamento durante o ano ou mais. Em geral, tolerância à clopidogréia na dose de 75 mg / dia no estudo CAPRIE correspondeu à tolerância de ASK na dose de 325 mg / dia, independentemente da idade, sexo e raça dos pacientes. A seguir, são observados efeitos indesejados clinicamente significativos em cinco grandes ensaios clínicos : CAPRIE, CURA, CLARIDADE, COMIT e ATIVO A.

Sangramento e hemorragia

Comparação de monoterapia com clopidogrl e ASK . Em um estudo clínico CAPRIE a frequência total de todos os sangramentos em doentes a tomar clopidograll e em doentes a tomar ASK foi de 9,3%.

A frequência de sangramento grave ao usar clopidogrel e ASK foi comparável: 1,4 e 1,6%, respectivamente.

Em geral, a frequência de desenvolvimento de sangramento gastrointestinal em pacientes em uso de clopidogrels e pacientes em uso de ASK foi de 2% e 2,7%, respectivamente, incluindo.h. a frequência de sangramento gastrointestinal que requer hospitalização foi de 0,7% e 1,1%, respectivamente.

A taxa total de sangramento de outra localização ao tomar clopidogr em comparação com o ASK foi maior (7,3% versus 6,5%, respectivamente). No entanto, a frequência de sangramento grave ao usar clopidogrel e ASK foi comparável (0,6% ou 0,4%, respectivamente). O desenvolvimento mais frequentemente relatado do seguinte sangramento: roxo / fluxo sanguíneo, hemorragias nasais. Menos comumente relatado no desenvolvimento de hematomas, hematúria e hemorragias oculares (principalmente conjuntival). A frequência de hemorragias intracranianas ao usar clopidogrules e ASK foi comparável (0,4% ou 0,5%, respectivamente).

Comparação da terapia combinada de clopidogrel + ASC e placebo + ASC Em um estudo clínico CURA em pacientes em uso de clopidogrel + ASC, em comparação com pacientes em uso de placebo + ASC, houve um aumento na frequência de desenvolvimento de sangramento grande (3,7 versus 2,7%) e sangramento pequeno (5,1 versus 2,4%). Basicamente, as fontes de sangramento grande foram o trato gastrointestinal e os locais de punção articular. A frequência de sangramento com risco de vida em pacientes em uso de clopidogrel + ASC, em comparação com pacientes em uso de placebo + ASC, não diferiu de maneira confiável (2,2% e 1,8%, respectivamente), a frequência de sangramento fatal foi a mesma (0,2% para os dois tipos de terapia).

A incidência de sangramento grande com risco de vida foi comprovadamente maior em pacientes em uso de clopidogrel + ASC, em comparação com pacientes em uso de placebo + ASC (1,6% e 1%, respectivamente), mas a frequência de desenvolvimento de hemorragias intracranianas foi a mesma (0,1% para ambos tipos de terapia). A frequência de desenvolvimento de sangramento grande no grupo de clopidogrled + ASC dependia da dose de ASC (<100 mg: 2,6%; 100–200 mg: 3,5%;> 200 mg: 4,9%), bem como a frequência de desenvolvimento de grande sangramento no grupo placebo + ASC (<100 mg: 2%;.

Em pacientes que interromperam a terapia antitrombócitos mais de 5 dias antes da cirurgia do miocárdio, não houve aumento nos casos de desenvolvimento de sangramento grande dentro de 7 dias após a intervenção (4,4% no grupo de clopidogrules + ASK e 5,3% no grupo placebo + ASK).

Nos pacientes que continuaram a terapia antitrombócitos nos últimos cinco dias antes da cirurgia de bypass aorotocoronário, a frequência desses eventos após a intervenção foi de 9,6% (clopidogrel + ASC) e 6,3% (platsebo + ASC).

Em um estudo clínico CLARIDADE a frequência de sangramento grande (definido como sangramento intracraniano ou sangramento com uma diminuição na hemoglobina> 5 g / dl) foi comparável nos dois grupos de tratamento (1,3 versus 1,1% no grupo de clopidogrel + ASC e no grupo placebo + ASC, respectivamente). Foi o mesmo nos subgrupos de pacientes, divididos pelas características iniciais e pelo tipo de terapia fibrinolítica ou heparinoterapia.

A incidência de sangramento fatal (0,8% versus 0,6%) e hemorragias intracranianas (0,5% versus 0,7%) no tratamento de clopidogrel + ASC e placebo + ASC foi consequentemente baixa e comparável nos dois grupos de tratamento.

Em um estudo clínico COMITIR a frequência total de sangramento grande não cerebral ou sangramento cerebral foi baixa e a mesma nos dois grupos de tratamento (0,6% no grupo de clopidogrel + ASC e 0,5% no grupo placebo + ASC).

Em um estudo clínico ATIVO-A a incidência de sangramento grande no grupo de clopidogrel + ASC foi maior que no grupo placebo + ASC (6,7% versus 4,3%, respectivamente). Sangramentos grandes foram principalmente não triplos nos dois grupos (5,3% versus 3,5%), principalmente do LCD (3,5% versus 1,8%). No grupo de clopidogrel + ASC, as hemorragias intracranianas foram maiores em comparação com o grupo placebo + ASC (1,4 versus 0,8%, respectivamente).

Não houve diferenças estatisticamente significativas entre esses grupos de tratamento na incidência de sangramento fatal (1,1 versus 0,7%) e acidente vascular cerebral hemorrágico (0,8% versus 0,6%).

Distúrbios do sangue

No estudo CAPRIE neutropenia pesada (<0,45 · 10⁹/ l) foi observado em 4 pacientes (0,04%) que tomaram clopidograls e em 2 pacientes (0,02%) que tomaram ASK

Dois dos 9599 pacientes que tomaram clopidogrels apresentaram uma completa falta de neutrófilos no sangue periférico, que não foi observado em nenhum dos 9586 pacientes que receberam ASK. Apesar de o risco de efeitos mielotóxicos ao tomar clopidogrel ser bastante baixo, se o paciente que estiver tomando clopidogrel tiver um aumento de temperatura ou outros sinais de infecção aparecerem, o paciente deve ser examinado quanto a possíveis neutropenia. No tratamento da clopidogrul, em um caso, foi observado o desenvolvimento de anemia aplástica.

A frequência de trombocitopo grave (<80 · 10⁹/ l) representaram 0,2% dos pacientes que tomaram clopidogrules e 0,1% dos pacientes que tomaram ASK relataram casos muito raros de diminuição no número de plaquetas ≤30 · 10⁹/ eu.

Em pesquisa CURA e CLARIDADE foi observado um número comparável de pacientes com trombocitopenia ou neutropenia nos dois grupos de tratamento.

Outras reações indesejadas clinicamente significativas observadas em ensaios clínicos de CAPRIE, CURE, CLARITY COMMIT e ACTIVE-A

A frequência de reações indesejadas observadas durante os ensaios clínicos acima é apresentada de acordo com a classificação da OMS: muitas vezes ≥10%; frequentemente ≥1% e <10%; raramente ≥0,1% e <1%; raramente ≥0,01% e <0,1%; muito raramente <0,01%; a frequência é desconhecida - para determinar o valor disponível da reação indesejada.

Do lado do sistema nervoso : raramente - dor de cabeça, tontura, parestesia; raramente - vertigem.

Do lado do LCD: frequentemente - dispepsia, dor abdominal, diarréia; raramente - náusea, gastrite, inchaço, constipação, vômito, úlcera no estômago, úlcera duodenal.

Da pele e tecido subcutâneo: raramente - uma erupção cutânea, comichão.

Do sangue e sistema linfático: raramente - um aumento no tempo de sangramento, uma diminuição no número de plaquetas no sangue periférico; leucopenia, uma diminuição no número de neutrófilos no sangue periférico, eosinofilia.

Experiência pós-comercialização com o medicamento

Do sangue e sistema linfático: frequência desconhecida — casos de sangramento grave, principalmente subcutâneo, músculo-esquelético, hemorragias oculares (conjuntival, em tecido e retina) sangramento do trato respiratório (hemoptise, sangramento pulmonar) sangramentos nasais, hematúria e sangramento de feridas no pós-operatório; casos de sangramento com resultado fatal (hemorragias especialmente intracranianas, hemorragias gastrointestinais e hemorragias hematomas) agranulocitose, granulocitopenia, anemia aplástica / pancipitação, púrpura trombocitopena trombótica (TTP) hemofilia A adquirida .

Do coração : frequência desconhecida - Síndrome de Counis (angina de peito alérgica vasospástica / infarto do miocárdio alérgico) devido à reação de hipersensibilidade ao clopidogrel.

Do lado do sistema imunológico : frequência desconhecida - reações anafilactóides, doença sérica; reações alérgicas e hematológicas com outras tienopiridinas (como tiklopidina, prasugrel) (ver. "Instruções especiais").

Distúrbios do movimento: frequência desconhecida - confusão, alucinação.

Do lado do sistema nervoso : frequência desconhecida - distúrbios da perda de paladar, agevsia.

Do lado dos navios: frequência desconhecida - vasculite, diminuição da pressão arterial.

Do sistema respiratório, órgãos torácicos e mediastino: frequência desconhecida - broncoespasmo, pneumonia interestercial, pneumonia eosinofílica.

Do lado do LCD: frequência desconhecida - colite (incluindo.h. ulcerativo ou linfócito), pancreatite, estomatite.

Do fígado e trato biliar: frequência desconhecida - hepatite (não infecciosa), insuficiência hepática aguda.

Da pele e tecido subcutâneo: frequência desconhecida - pápula macular eritatose ou erupção cutânea esfoliativa, urticária, coceira, inchaço angioneurótico, dermatite por buzina (eritema multificial, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica), exonitomia generalizada aguda nestuzinose, sistema de medicaçãoVESTIDO- síndrome), eczema, líquen plano.

Do lado do músculo esquelético e do tecido conjuntivo: frequência desconhecida - artralgia (dor nos pilares), artrite, mialgia.

Dos rins e trato urinário: frequência desconhecida - glomerulonefrite.

Perturbações e perturbações gerais no local de administração : frequência desconhecida - febre.

Dos órgãos genitais e glândula mamária: frequência desconhecida - ginecomastia.

Dados de laboratório e ferramenta: frequência desconhecida - desvio da norma dos indicadores laboratoriais do estado funcional do fígado, aumento da concentração de creatinina no sangue.

Sintomas : a overdose de clopidogrel pode levar ao alongamento do tempo de sangramento e ao desenvolvimento de complicações hemorrágicas. Na presença de sangramento, é necessária terapia adequada.

Tratamento: ao sangrar, são necessárias medidas médicas apropriadas. Se for necessária uma correção rápida do tempo de sangramento alongado, recomenda-se um excesso de massa plaquetária. O antídoto do clopidogrel não está instalado.

Sintomas : a overdose de clopidogrel pode levar a um aumento no tempo de sangramento com complicações subsequentes na forma de sangramento.

Tratamento: ao sangrar, são necessárias medidas médicas apropriadas. O antídoto do clopidogrel não está instalado. Se for necessária uma rápida recuperação do tempo de sangramento alongado, recomenda-se um excesso de massa plaquetária.

O clopidogrel é um protlecarismo, um dos metabólitos ativos do qual é o inibidor da agregação plaquetária. O clopid ativo de sucata aquece seletivamente a ligação do ADF com o P2Y₁₂ receptores plaquetários e subsequente ativação mediada por ADF do complexo glicoproteína GPIIb / IIIa, o que leva à inibição da agregação plaquetária.

A supressão da agregação plaquetária é irreversível e continua ao longo do ciclo de vida celular (aproximadamente 7 a 10 dias), de modo que a taxa de restauração da função plaquetária normal corresponde à velocidade de sua renovação. A agregação de trombócitos, induzida por outros agonistas, além do ADF, também é inibida pelo bloqueio do aumento da ativação de plaquetas sob a influência do ADF

O metabolito ativo é formado sob a influência das isopérias do CYP450, algumas das quais podem ser caracterizadas por polimorfismo ou podem ser inibidas sob a influência de outras drogas, portanto, não é observada inibição adequada da agregação plaquetária em todos os pacientes.

Ao tratar o clopidogr com uma dose de 75 mg / dia desde o primeiro dia de terapia, há uma supressão significativa da agregação plaquetária induzida por ADF, que aumenta gradualmente dentro de 3-7 dias e atinge um nível constante (ao atingir o estado de equilíbrio) . No estado de equilíbrio, o grau de inibição da agregação plaquetária ao usar clopidogrel na dose de 75 mg / dia variou em média de 40 a 60%. Após interromper a ingestão de clopidogr, a agregação de plaquetas e o tempo de sangramento retornaram gradualmente aos valores iniciais, em média, dentro de 5 dias.

O clopidogrel ajuda a impedir o desenvolvimento de complicações aterotrombóticas em pacientes com lesões ateroscleróticas de vasos de qualquer localização, especialmente com os danos das artérias cerebrais, coronárias ou periféricas.

O clopidogrel é um protlecarismo, um dos metabólitos ativos do qual é o inibidor da agregação plaquetária. Para formar um metabólito ativo que suprime a agregação de plaquetas, o clopidogrel deve ser metabolizado usando isoperias do sistema do citocromo P450 (CYP450). O clopid ativo de sucata aquece seletivamente a ligação do ADF com o P2Y₁₂- o receptor de plaquetas e a subsequente ativação mediada por ADF do complexo de glicoproteína IIb / IIIa, levando à supressão da agregação plaquetária. Devido à ligação irreversível, as plaquetas permanecem imunes à estimulação do ADF durante o ciclo de vida restante (aproximadamente 7 a 10 dias), e a função normal das plaquetas é restaurada a uma velocidade correspondente à taxa de renovação plaquetária. A agregação de trombócitos causada por agonistas que não sejam ADF também é inibida pelo bloqueio do aumento da ativação de plaquetas pelo ADF liberado

Como a formação de metabolito ativo ocorre usando os isóperos do sistema P450, alguns dos quais podem ser caracterizados por polimorfismo ou inibidos por outros medicamentos, nem todos os pacientes podem inibir adequadamente a agregação de plaquetas.

Com a ingestão diária de clopidogrl em uma dose de 75 mg desde o primeiro dia de admissão, observa-se uma supressão significativa da agregação plaquetária induzida por ADF, que aumenta gradualmente dentro de 3-7 dias e atinge um nível constante (ao atingir o estado de equilíbrio) . No estado de equilíbrio, a agregação plaquetária é suprimida em média de 40 a 60%. Depois de interromper a ingestão de clopidogr, a agregação de plaquetas e o tempo de sangramento retornam gradualmente ao seu nível original, em média, dentro de 5 dias.

Pesquisa clínica ATIVO-A mostrou, isso em pacientes com fibrilação atrial, que apresentavam pelo menos um fator de risco para o desenvolvimento de complicações vasculares, mas não foram capazes de aceitar anticoagulantes indiretos, clopidogrilled em combinação com ácido acetilsalicílico (PERGUNTE) (comparado a tomar apenas um ASK) reduziu a frequência de um derrame combinado, infarto do miocárdio, tromboembolismo do sistema fora dos vasos do sistema nervoso central ou morte vascular, em maior medida, reduzindo o risco de acidente vascular cerebral.

A eficácia do uso de clopidogrules em combinação com ácido acetilsalicílico foi detectada precocemente e durou até 5 anos. A diminuição do risco de grandes complicações vasculares no grupo de pacientes que tomam clopidograll em combinação com ácido acetilsalicílico deveu-se principalmente a uma maior diminuição na frequência de derrames. O risco de desenvolver um derrame de qualquer gravidade ao tomar clopidogr em combinação com ASK diminuiu, e também houve uma tendência a reduzir a incidência de infarto do miocárdio no grupo que recebeu tratamento com clopidogrul em combinação com ASK, mas não houve diferenças na frequência de tromboembolium fora dos vasos do SNC ou na morte vascular. Além disso, tomar clopidograll em combinação com ASK reduziu o número total de dias de hospitalização por razões cardiovasculares.

Sucção

Após uma ingestão única e repetida no interior, na dose de 75 mg / dia, o clopid aquecido rapidamente é absorvido. Valores médios C_máx clopide constante aquecido em um plasma sanguíneo de 2,2 a 2,5 ng / ml após tomar uma dose a tempo de 75 mg, T_máx - aproximadamente 45 minutos. De acordo com um estudo da excreção renal de metabólitos do clopidogrel, o grau de absorção é de aproximadamente 50%.

Distribuição

O clopidogrel e seu principal metabólito inativo que circula no plasma sanguíneo estão reversivelmente associados às proteínas do plasma sanguíneo humano em condições in vitro (98 e 94%, respectivamente). Essa conexão é insaturada em uma ampla gama de concentrações.

Metabolismo

O clopidogrel é metabolizado ativamente no fígado. Em condições in vitro e in vivo o clopidograll é metabolizado de duas maneiras: a primeira - é mediada por frases e leva à hidrólise com a formação de metabólito inativo - um derivado do dióxido de carbono (85% dos metabólitos circulantes) e a outra - é catalisada por vários isopurmentos do citocromo P450. Inicialmente, o clopidogrel vira para um produto intermediário - aquecido com 2 oxo-clopid. O metabolismo subsequente da warl 2-oxo-clopida leva à formação de um metabólito ativo do derivado clopidogrel-tiol da clopidogrul. Em condições in vitro este caminho é mediado pelos isóperos CYP3A4, CYP2C19, CYP1A2 e CYP2B6. O metabolito ativo é formado principalmente usando o isopurmio CYP2C19, mas algumas outras isoperas, incluindo CYP1A2, CYP2B6 e CYP3A4, também participam de sua formação. metabolito ativo da tiolina clopid warl, destacado em condições in vitrointerage rápida e irreversivelmente com os receptores plaquetários, bloqueando sua agregação. C_máx o metabolito ativo no plasma sanguíneo após receber uma dose de carga (300 mg) de clopidogréia é duas vezes o de C_máx após 4 dias de uso de clopidogrel em uma dose de suporte (75 mg / dia). C_máx no plasma sanguíneo é atingido aproximadamente 30 a 60 minutos após o uso do medicamento.

A conclusão

Depois de levar para dentro ¹⁴A clopidogréia fixa em C, aproximadamente 50% da radioatividade total, é excretada pelos rins e aproximadamente 46% pelo intestino dentro de 120 horas após a administração. Após uma única ingestão dentro do clopid aquecida na dose de 75 mg T_1/2 é de aproximadamente 6 horas. T_1/2 o sangue principal que circula no plasma do metabolito inativo após uso único e repetido é de 8 horas.

Farmacogenética

O CYP2C19 está envolvido na formação de metabolito ativo e metabolito intermediário - aquecido com 2-oxo-clopide. Farmacocinética e o efeito anti-agressivo da sucata ativa, bem como os resultados da avaliação da agregação plaquetária em condições ex vivo diferem dependendo do genótipo isopurme CYP2C19.

O alelo do gene do isofênio CYP2C19 * 1 corresponde a um metabolismo totalmente funcional, enquanto os alelos do gene isinoférico CYP2C19 * 2 e CYP2C19 * 3 não são funcionais. As camadas genéticas antiferianas CYP2C19 * 2 e CYP2C19 * 3 são a causa de uma diminuição no metabolismo na maioria dos representantes das raças caucasiana (85%) e mongolóide (99%). Outros alelos associados à ausência ou diminuição do metabolismo são menos comuns e incluem, entre outros, CYP2C19 * 4, * 5, * 6, * 7 e * 8 alelos do gene isopher. Pacientes com baixa atividade do isodermento do CYP2C19 devem ter dois alelos genéticos com perda de função especificada acima. Segundo estudos publicados, a frequência de genótipos com baixa atividade do isopurmio CYP2C19, acompanhada por uma diminuição no metabolismo, é de aproximadamente 2% para representantes da raça caucasiana, 4% para pessoas da raça Negroid e 14% para pessoas da raça mongolóide. Existem testes para determinar o isofenótipo do CYP2C19. De acordo com pesquisa e meta-análise, que incluía pessoas com muito alto, alto, atividade intermediária e baixa do isopurgeon CYP2C19, não houve diferença confiável na exposição do metabolito ativo e no grau médio de inibição da agregação plaquetária induzida por ADF em voluntários com muito alto, atividade alta e intermediária do isofênio CYP2C19. Para voluntários com baixa atividade desse isofelemento, a exposição do metabolito ativo diminuiu em comparação com a de voluntários com alta atividade do isofermento do CYP2C19.

Ao usar clopidogrl em doses de 600 mg, a dose de carga / 150 mg que suporta a dose (600/150 mg) em pacientes com baixo metabolismo, a exposição do metabolito ativo foi maior do que ao usar o regime de tratamento 300/75 mg. Além disso, o grau de inibição da agregação plaquetária foi semelhante ao de grupos de pacientes com alta atividade do isopidogrlemento do CYP2C19, que receberam clopidograis de acordo com o esquema de 300/75 mg. No entanto, o esquema de medição da clopidogréia no grupo de pacientes com baixa atividade de isofermento CYP2C19 não está definido em estudos envolvendo o estudo de resultados clínicos. Os estudos clínicos realizados até o momento não tiveram amostragem suficiente para identificar diferenças nos resultados clínicos em pacientes com baixa atividade do isopurmio do CYP2C19.

Grupos especiais de pacientes

A farmacocinética do metabolito ativo da co-podiochela em grupos especiais de pacientes (pacientes idosos, crianças, pacientes com insuficiência renal e hepática) não foi estudada.

Pacientes idosos. Voluntários idosos (acima de 75 anos) não revelaram diferenças em termos de agregação plaquetária e tempo de sangramento quando comparados com jovens voluntários. A correção da dose em pacientes idosos não é necessária.

Violação da função dos rins. Após o uso repetido de clopidogrel em uma dose de 75 mg / dia em pacientes com insuficiência renal grave (Cl creatinina 5–15 ml / min), o grau de inibição da agregação plaquetária induzida por ADF é menor em 25% do que em voluntários saudáveis . No entanto, o grau de alongamento do tempo de sangramento foi semelhante ao dos voluntários saudáveis que receberam clopidograls na dose de 75 mg / dia.

Violação da função hepática. Após o uso de clopidogrl em uma dose de 75 mg / dia por 10 dias em pacientes com insuficiência hepática grave, o grau de inibição da agregação plaquetária induzida por ADF e o alongamento médio do tempo de sangramento foram comparáveis aos de voluntários saudáveis.

Características étnicas. A prevalência de alelos do gene do isofênio CYP2C19 associados ao metabolismo intermediário ou reduzido é diferente para representantes de vários grupos raciais / étnicos (ver. Farmacogenética). Há evidências literárias limitadas para avaliar o valor da genotipagem do isopurmio do CYP2C19 para resultados clínicos em pacientes da raça mongolóide.

Sucção

Com uma readmissão única dentro de uma dose de 75 mg / dia, o clopid aqueceu rapidamente.

Médio C_máx A clopidogrul constante no plasma sanguíneo (aproximadamente 2,2-2,5 ng / ml após tomar uma dose a tempo de 75 mg) é alcançada aproximadamente 45 minutos após a ingestão. De acordo com a liberação de metabólitos térmicos raspados pelos rins, sua absorção é de aproximadamente 50%.

Distribuição

In vitro o clopidograll e seu principal metabólito inativo circulante no sangue se ligam reversivelmente às proteínas plasmáticas (98 e 94%, respectivamente), e essa conexão é insaturada a uma concentração de 100 mg / ml.

Metabolismo

Clopid warl é intensamente metabolizado no fígado. In vitro e in vivo o clopidogrel é metabolizado de duas maneiras: a primeira através do estéreso e a subsequente hidrólise com a formação de dióxido de carbono derivado inativo (85% dos metabólitos que circulam no fluxo sanguíneo do sistema) e a segunda através do sistema citocromo P450. Inicialmente, o clopidograll é metabolizado em 2-oxo-clopid warl, que é um metabólito intermediário. O metabolismo subsequente da warl 2-oxo-clopida leva à formação de um metabólito ativo do clopidogrel - um derivado do tiol do clopid aquecido. In vitro esse metabolito ativo é formado principalmente usando o isopurmio CYP2C19, mas algumas outras isoperas, incluindo CYP1A2, CYP2B6 e CYP3A4, também participam de sua formação. Metabolito tiolal ativo do clopidogrl, destacado na pesquisa in vitroliga-se rápida e irreversivelmente aos receptores plaquetários, inibindo sua agregação.

C_máx metabolito ativo do calor raspado após uma única carga da dose de carga de Larvin^® (300 mg) é 2 vezes superior ao após 4 dias de tomar a dose de suporte de Larvin^® (75 mg). C_máx o metabolito ativo é alcançado em 30 a 60 minutos.

A conclusão

Dentro de 120 horas após ser levado para dentro por uma pessoa ¹⁴Cerca de 50% da radioatividade é descarregada nos rins com urina e aproximadamente 46% da radioatividade é descarregada no intestino. Após uma dose única para dentro de 75 mg T_1/2 clopidogrel é de aproximadamente 6 horas. Após receber e receber doses repetidas de T_1/2 o principal metabolito inativo que circula no sangue é de 8 horas.

Farmacogenética

Usando o isoderamento do CYP2C19, são formados metabolito ativo e metabolito intermediário - aquecido com 2-oxo-clopide. Farmacocinética e o efeito anti-agressivo da sucata ativa, ao estudar a agregação plaquetária ex vivovariam de acordo com o genótipo da isoporzima do CYP2C19. O alelo do gene CYP2C19 * 1 corresponde a um metabolismo totalmente funcional, enquanto os alelos do gene CYP2C19 * 2 e CYP2C19 * 3 não são funcionais. Os becos dos genes CYP2C19 * 2 e CYP2C19 * 3 são a causa de uma diminuição no metabolismo na maioria dos representantes das raças caucasiana (85%) e mongolóide (99%). Outros alelos associados à ausência ou redução do metabolismo são menos comuns e incluem, entre outros, os alelos genéticos CYP2C19 * 4, * 5, * 6, * 7 e * 8. Pacientes com baixa atividade do isodermento do CYP2C19 devem ter dois alelos genéticos com perda de função especificada acima. A frequência publicada de ocorrência de fenótipos de pessoas com baixa atividade de isopericium CYP2C19 está em pessoas da raça caucasiana - 2%, em pessoas da raça Negroid - 4% e na raça Mongolóide - 14%. Existem testes especiais para determinar o genótipo de isoporso do paciente CYP2C19.

De acordo com a pesquisa cruzada, (40 voluntários) com a participação de pessoas com muito alto, alto, atividade intermediária e baixa do isopurmio CYP2C19, Quaisquer diferenças significativas na exposição do metabolito ativo e nos valores médios de inibição da agregação plaquetária (IAT) ADF induzido, voluntários com muito alto, não foi detectada atividade alta e intermediária do isofênio CYP2C19. Para voluntários com baixa atividade da isoférmia do CYP2C19, a exposição ao metabolito ativo diminuiu de 63 a 71% em comparação com voluntários com alta atividade de isofermento do CYP2C19. Ao usar um regime de tratamento de 300 mg, uma dose de carga / 75 mg que suporta a dose (300 mg / 75 mg) para voluntários com baixa atividade do isoferment do CYP2C19, o efeito antitrombocítico foi reduzido com os valores médios de IAT, 24% (depois de 24 horas) e 37% (no quinto dia de pesquisa) comparado ao IAT, 39% (depois de 24 horas) e 58% (no quinto dia de pesquisa) voluntários com alta atividade do CYP2C19 e 37% de isoferment (depois de 24 horas) e 60% (no quinto dia de pesquisa) voluntários com atividade intermediária do isopurmio CYP2C19.

Quando voluntários com baixa atividade do isopurgeum CYP2C19 receberam um medicamento de acordo com um regime de tratamento de 600 mg de uma dose de carga / 150 mg de dose de suporte (600 mg / 150 mg) a exposição do metabolito ativo foi superior à quando tomada de acordo com o regime de tratamento 300 mg / 75 mg. Além disso, O IAT foi de 32% (depois de 24 horas) e 61% (no quinto dia de pesquisa) que foi mais do que entre voluntários com baixa atividade do isopurmio CYP2C19, recebeu tratamento de acordo com o esquema 300 mg / 75 mg, e foi assim em grupos de pacientes com maior intensidade de metabolismo SUR2S19, recebeu tratamento de acordo com o esquema 300 mg / 75 mg. No entanto, em resultados clínicos, o regime de medição de clopidograis para pacientes deste grupo (pacientes com baixa atividade do isofermento do CYP2C19) ainda não foi estabelecido. Semelhante aos resultados deste estudo, uma metanálise de seis estudos, que inclui dados de 335 voluntários, aqueles que receberam clopidograls e foram capazes de atingir a concentração de equilíbrio, mostrou, comparado a voluntários com alta atividade do isopurmio CYP2C19, entre voluntários com atividade intermediária do isopurge do CYP2C19, a exposição ao metabolito ativo diminuiu 28%, e voluntários com baixa atividade do isopurmio CYP2C19 — em 72%, enquanto o IAT foi reduzido com diferenças no IAT em 5,9 e 21,4%, respectivamente.

Não foi realizada uma avaliação do efeito do genótipo do CYP2C19 nos resultados clínicos em pacientes que receberam clopidogrules em estudos clínicos randomizados prospectivos. No entanto, no momento existem várias análises retrospectivas. Os resultados da genotipagem são obtidos nos seguintes estudos clínicos : CURE, CHARISMA, CLARITY-TIMI 28, TRITON-TIMI 38 e ATIVO-Abem como em vários estudos publicados de coorte.

No estudo TRITON-TIMI 38 e 3 estudos de coorte (Colete, Sibbing, Giusti) os pacientes do grupo combinado com atividade intermediária ou baixa do isopurmio CYP2C19 apresentaram maior frequência de complicações cardiovasculares (morte, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral) ou trombose do stent em comparação com as de pacientes com alta atividade do isofênio CYP2C19.

No estudo CHARISMA e um estudo de coorte (Simon), foi observado um aumento na frequência de complicações cardiovasculares apenas em pacientes com baixa atividade do isofênio CYP2C19 (quando comparados com pacientes com alta atividade do isopurmio CYP2C19).

No estudo CURA, CLARIDADE, ATIVO-A e um dos estudos de coorte (Trenk)Não houve aumento na frequência de complicações cardiovasculares, dependendo da intensidade do metabolismo do SUR2S19.

Grupos separados de pacientes

A farmacocinética do metabolito ativo da co-podiochela não foi estudada em grupos especiais de pacientes.

Pacientes com mais de 75 anos. Voluntários com mais de 75 anos, quando comparados com jovens voluntários, não receberam diferenças na agregação de plaquetas e no tempo de sangramento. Não requer correção da dose.

Crianças menores de 18 anos. Dados clínicos não disponíveis.

Pacientes com insuficiência renal. Após doses repetidas de clopidogrilled na dose de 75 mg / dia em pacientes com insuficiência renal grave (Cl creatinina de 5 a 15 ml / min) a inibição da agregação plaquetária induzida por ADF foi menor em 25% em comparação com a de voluntários saudáveis, Contudo, o prolongamento do tempo de sangramento foi semelhante ao de voluntários saudáveis, recebeu clopidogrilled na dose de 75 mg / dia.

Pacientes com insuficiência hepática. Não houve diferenças significativas no grau de inibição da agregação induzida por ADF de plaquetas após a ingestão diária de clopidogréia em uma dose diária de 75 mg por 10 dias em pacientes com insuficiência hepática grave em comparação com voluntários saudáveis..

Afiliação racial. A prevalência de alelos do gene isofênio CYP2C19, que determinam a atividade intermediária e baixa desse isopurmento, difere em representantes de vários grupos raciais. Há evidências literárias limitadas de sua prevalência entre representantes da raça mongolóide, o que não lhes permite avaliar os valores da genotipagem do isofenômeno CYP2C19 para o desenvolvimento de complicações isquêmicas.

Антикоагулянты для приема внутрь: одновременный прием клопидогрела и антикоагулянтов для приема внутрь может увеличить интенсивность кровотечений, в связи с чем применение данной комбинации не рекомендуется.

Применение клопидогрела в дозе 75 мг/сут не изменяет фармакокинетику варфарина (субстрат изофермента CYP2C9) или МНО у пациентов, длительно получающих варфарин. Однако одновременное применение с варфарином увеличивает риск развития кровотечения в связи с его независимым дополнительным влиянием на свертываемость крови. Поэтому следует соблюдать осторожность при одновременном применении варфарина и клопидогрела.

Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIа: одновременное применение клопидогрела и ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa требует осторожности у пациентов с повышенным риском кровотечений (при травмах, хирургических вмешательствах или других патологических состояниях) (см. «Особые указания»).

Ацетилсалициловая кислота: ацетилсалициловая кислота не влияет на вызванное клопидогрелом ингибирование агрегации тромбоцитов, индуцированное АДФ, но клопидогрел потенцирует действие ацетилсалициловой кислоты на коллагениндуцированную агрегацию тромбоцитов. Тем не менее, одновременный прием 500 мг ацетилсалициловой кислоты 2 раза в сутки в течение одного дня существенно не удлиняет время кровотечения, вызываемого приемом клопидогрела. Фармакодинамическое взаимодействие между клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой, возможно, и приводит к повышению риска кровотечений. Учитывая это, следует соблюдать осторожность при одновременном приеме этих препаратов, хотя в клинических исследованиях пациенты принимали комбинированную терапию клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой в течение одного года.

Гепарин: по данным клинического исследования, у здоровых лиц при приеме клопидогрела не требовалось изменение дозы гепарина, а также не изменялось антикоагулянтное действие гепарина. Одновременное применение гепарина не оказывало влияние на подавление агрегации тромбоцитов клопидогрелом. Возможно фармакодинамическое взаимодействие между клопидогрелом и гепарином, приводящее к увеличению риска развития кровотечения. Поэтому одновременное применение этих препаратов требует осторожности.

Тромболитики: безопасность одновременного применения клопидогрела, фибринспецифических или фибриннеспецифических тромболитиков и гепарина оценивалась у пациентов с острым инфарктом миокарда. Частота развития клинически значимых кровотечений оказалась сопоставима с их частотой при одновременном применении тромболитиков, гепарина с ацетилсалициловой кислотой.

НПВС: по данным клинического исследования с участием здоровых добровольцев, одновременное применение клопидогрела и напроксена увеличивало скрытые желудочно-кишечные кровотечения. Тем не менее, ввиду отсутствия исследований по взаимодействию с другими НПВС в настоящее время, неизвестно, повышается ли риск развития желудочно-кишечных кровотечений при применении вместе с другими НПВС. Поэтому одновременную терапию НПВС, включая ингибиторы ЦОГ-2, и клопидогрелом следует проводить с осторожностью (см. «Особые указания»).

СИОЗС: оказывают влияние на активацию тромбоцитов и повышают риск развития кровотечения, поэтому следует соблюдать осторожность при одновременном применении СИОЗС и клопидогрела.

Ингибиторы изофермента CYP2C19: клопидогрел метаболизируется до образования своего активного метаболита частично под действием изофермента CYP2C19. Поэтому препараты, ингибирующие этот изофермент, могут вызвать снижение концентрации активного метаболита клопидогрела. Клиническое значение этого взаимодействия неизвестно.

Следует избегать одновременного применения с мощными или умеренными ингибиторами изофермента CYP2C19. К ингибиторам изофермента CYP2C19 относятся: омепразол и эзомепразол, флувоксамин, флуоксетин, моклобемид, вориконазол, флуконазол, тиклопидин, карбамазепин, эфавиренз.

Ингибиторы протонной помпы: применение омепразола в дозе 80 мг 1 раз в сутки одновременно с клопидогрелом или с 12-часовым перерывом между приемом двух препаратов уменьшило значение системной экспозиции (AUC) активного метаболита клопидогрела на 45% (после приема нагрузочной дозы клопидогрела) и на 40% (после приема поддерживающей дозы клопидогрела). Уменьшение AUC активного метаболита клопидогрела связано со снижением степени ингибирования агрегации тромбоцитов (39% — после приема нагрузочной дозы клопидогрела и 21% — после приема поддерживающей дозы клопидогрела). Предполагается аналогичное взаимодействие клопидогрела с эзомепразолом.

В наблюдательных и клинических исследованиях зарегистрированы противоречивые данные о клинических проявлениях со стороны ССС относительно данного фармакокинетического/фармакодинамического взаимодействия. Следует избегать одновременного применения c омепразолом или эзомепразолом.

К ингибиторам протонной помпы с минимальным ингибирующим действием на изофермент CYP2C19 относятся: пантопразол и лансопразол.

При одновременном применении пантопразола в дозе 80 мг 1 раз в сутки наблюдалось снижение концентрации активного метаболита клопидогрела в плазме крови на 20% (после приема нагрузочной дозы клопидогрела) и на 14% (после приема поддерживающей дозы клопидогрела).

Это сопровождалось уменьшением степени ингибирования агрегации тромбоцитов в среднем на 15 и 11% соответственно. Поэтому одновременное применение клопидогрела с пантопразолом возможно. Доказательства влияния других ЛС, снижающих кислотность желудка, таких как блокаторы Н₂-рецепторов или антациды, на антиагрегантное действие клопидогрела отсутствует.

Другие лекарственные препараты

При изучении фармакодинамического и фармакокинетического взаимодействия клопидогрела и других лекарственных препаратов выявлено следующее:

- при одновременном применении клопидогрела с атенололом и/или нифедипином клинически значимого фармакодинамического взаимодействия не выявлено;

- фармакодинамическая активность клопидогрела существенно не изменялась при одновременном применении с фенобарбиталом, циметидином или эстрогенами;

- фармакокинетика дигоксина или теофиллина не изменялась;

- антацидные средства не влияют на степень всасывания клопидогрела;

- фенитоин и толбутамид могут безопасно применяться одновременно с клопидогрелом. Маловероятно, что клопидогрел может влиять на метаболизм других лекарственных препаратов, таких как фенитоин и толбутамид, а так же НПВС, которые метаболизируются под действием изофермента CYP2C9;

- ЛС, являющиеся субстратами изофермента CYP2C8: было показано, что клопидогрел увеличивает систему экспозиции репаглинида у здоровых добровольцев. Исследование in vitro показали, что увеличение экспозиции репаглинида является следствием ингибирования изофермента CYP2C8 глюкуронидным метаболитом клопидогрела. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении клопидогрела и ЛС, преимущественно выводящихся из организма путем метаболизма с участием изофермента CYP2C8 (например репаглинид, паклитаксел).

- диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, БКК, гиполипидемические средства, коронарные вазодилататоры, гипогликемические средства (в т.ч. инсулин), противоэпилептические средства, препараты, используемые при гормонозаместительной терапии и ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa: в клинических исследованиях не было выявлено клинически значимых нежелательных взаимодействий.

С ЛС, применение которых ассоциируется с риском развития кровотечения: имеется повышенный риск развития кровотечения вследствие их потенциального аддитивного эффекта с клопидогрелом. Лечение следует проводить с осторожностью.

С варфарином: хотя прием клопидогрела 75 мг/сут не изменял фармакокинетику варфарина (субстрат изофермента CYP2C9) или МНО у пациентов, длительно получающих лечение варфарином, одновременный прием клопидогрела увеличивает риск кровотечения в связи с его независимым дополнительным влиянием на свертываемость крови.

Поэтому следует соблюдать осторожность при одновременном приеме варфарина и клопидогрела.

С блокаторами IIb/IIIa-рецепторов: в связи с возможностью фармакодинамического взаимодействия между клопидогрелом и блокаторами IIb/IIIa-рецепторов их одновременное применение требует осторожности, особенно у пациентов, имеющих повышенный риск развития кровотечения (при травмах и хирургических вмешательствах или других патологических состояниях) (см. «Особые указания»).

Ацетилсалициловая кислота (АСК): не изменяет ингибирующего АДФ-индуцируемую агрегацию тромбоцитов эффекта клопидогрела, но клопидогрел потенцирует влияние АСК на коллагениндуцируемую агрегацию тромбоцитов. Тем не менее, одновременный с клопидогрелом прием АСК по 500 мг 2 раза в день в течение одних суток не вызывал существенное увеличение времени кровотечения, вызываемое приемом клопидогрела. Т.к. между клопидогрелом и АСК возможно фармакодинамическое взаимодействие, которое приводит к повышению риска кровотечения. Поэтому при их совместном применении следует соблюдать осторожность. Тем не менее, в клинических исследованиях пациенты получали комбинированную терапию клопидогрелом и АСК (75–325 мг 1 раз в сутки) до 1 года.

Гепарин: по данным клинического исследования, проведенного с участием здоровых лиц, при приеме клопидогрела не требовалось коррекция дозы гепарина и не изменялось его антикоагулянтное действие. Одновременное применение гепарина не влияло антиагрегантный эффект клопидогрела. Между клопидогрелом и гепарином возможно фармакодинамическое взаимодействие, которое может увеличивать риск развития кровотечений, поэтому одновременное применение клопидогрела и гепарина требует осторожности.

Тромболитики: безопасность совместного применения клопидогрела, фибринспецифических или фибриннеспецифических тромболитических средств и гепарина была изучена у пациентов с острым ИМ.

Частота клинически значимых кровотечений была аналогична таковой, которая наблюдалась в случае совместного применения тромболитических средств и гепарина с АСК.

НПВП: в клиническом исследовании, проведенном с участием здоровых добровольцев, совместное применение клопидогрела и напроксена увеличивало скрытые потери крови через ЖКТ.

Однако в связи с отсутствием исследований по взаимодействию клопидогрела с другими НПВП, в настоящее время неизвестно, имеется ли повышенный риск желудочно-кишечных кровотечений при приеме клопидогрела вместе с другими НПВП. Поэтому применение НПВП, в т.ч. ингибиторов ЦОГ-2 в сочетании с клопидогрелом, следует проводить с осторожностью (см. «Особые указания»).

СИОЗС: так как СИОЗС нарушают активацию тромбоцитов и увеличивают риск развития кровотечения, одновременное применение СИОЗС с клопидогрелом должно проводиться с осторожностью.

Мощные и умеренные ингибиторы изофермента CYP2C9 Так как клопидогрел метаболизируется до образования своего активного метаболита частично при помощи изофермента CYP2C19, применение ЛС, ингибирующих этот изофермент, может привести к уменьшению образования активного метаболита клопидогрела. Клиническое значение этого взаимодействия не установлено. В качестве меры предосторожности следует избегать одновременного применения клопидогрела и мощных или умеренных ингибиторов изофермента CYP2C9. Мощными и умеренными ингибиторами изофермента CYP2C9 являются омепразол, эзомепразол, флувоксамин, флуоксетин, моклобемид, вориконазол, флуконазол, тиклопидин, ципрофлоксацин, циметидин, карбамазепин, окскарбазепин, хлорамфеникол.

Следует избегать одновременное применение с клопидогрелом ингибиторов протонной помпы, являющихся мощными или умеренными ингибиторами изофермента CYP2C19 (например омепразол, эзомепразол) (см. «Фармакокинетика», подраздел Фармакогенетика, «Особые указания»). Если ингибиторы протонной помпы должны приниматься одновременно с клопидогрелом, следует принимать ингибитор протонной помпы с наименьшим ингибированием изофермента CYP2C19, такой как пантопразол и лансопразол. Был проведен ряд клинических исследований с клопидогрелом и другими, одновременно применяемыми ЛС, с целью изучения возможных фармакодинамических и фармакокинетических взаимодействий, которые показали:

- что при одновременном применении клопидогрела с атенололом и/или нифедипином клинически значимое фармакодинамическое взаимодействие не наблюдалось;

- одновременное применение фенобарбитала и эстрогенов не оказывало существенное влияние на фармакодинамику клопидогрела;

- фармакокинетические показатели дигоксина и теофиллина не изменялись при их совместном применении с клопидогрелом;

- антацидные средства не уменьшали абсорбцию клопидогрела;

- фенитоин и толбутамид можно с безопасностью применять одновременно с клопидогрелом (исследование CAPRIE). Маловероятно, что клопидогрел может влиять на метаболизм других ЛС, таких как фенитоин и толбутамид, а также НПВП, которые метаболизируются с помощью изофермента CYP2C9 семейства цитохрома Р450;

- ингибиторы АПФ, диуретики, бета-адреноблокаторы, БКК, гиполипидемические средства, коронарные вазодилататоры, гипогликемические средства (в т.ч. инсулин), противоэпилептические средства, гормонозаместительная терапия и блокаторы GPIIb/IIIa-рецепторов: в клинических исследованиях не были выявлены клинически значимые нежелательные взаимодействия.

ЛС, являющиеся субстратами изофермента CYP2C8. Было показано, что клопидогрел увеличивал системную экспозицию репаглинида у здоровых добровольцев. Исследования in vitro показали, что увеличение системной экспозиции репаглинида является следствием ингибирования изофермента CYP2C8 глюкуронидным метаболитом клопидогрела. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении клопидогрела и лекарственных препаратов, метаболизирующихся с помощью изофермента CYP2C8 (например, репаглинида, паклитаксела) в связи с риском увеличения их плазменных концентраций.