Triazide

Este medicamento combinado fijo no está indicado para la terapia inicial de edema o hipertensión, excepto en individuos en quienes no se puede arriesgar el desarrollo de hipocalemia.

La triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) está indicada para el tratamiento de la hipertensión o el edema en pacientes que desarrollan hipocalemia solo con hidroclorotiazida.

La triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) también está indicada para aquellos pacientes que requieren un diurético tiazídico y en quienes no se puede arriesgar el desarrollo de hipocalemia.

La triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) se puede usar sola o como complemento de otros medicamentos antihipertensivos, como los betabloqueantes. Dado que la triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) puede mejorar la acción de estos agentes, pueden ser necesarios ajustes de dosis.

Uso en el embarazo: El uso rutinario de diuréticos en una mujer sana es inapropiado y expone a la madre y al feto a riesgos innecesarios. Los diuréticos no previenen el desarrollo de toxemia del embarazo, y no hay evidencia satisfactoria de que sean útiles en el tratamiento de la toxemia desarrollada.

El edema durante el embarazo puede surgir por causas patológicas o por las consecuencias fisiológicas y mecánicas del embarazo. Los diuréticos están indicados en el embarazo cuando el edema se debe a causas patológicas, tal como lo están en ausencia de embarazo. El edema dependiente en el embarazo como resultado de la restricción del retorno venoso por el útero expandido se trata adecuadamente a través de la elevación de las extremidades inferiores y el uso de manguera de soporte; El uso de diuréticos para reducir el volumen intravascular en este caso es ilógico e innecesario. Hay hipervolemia durante el embarazo normal que no es perjudicial para el feto ni para la madre (en ausencia de enfermedad cardiovascular), pero que está asociada con el edema, incluido el edema generalizado en la mayoría de las mujeres embarazadas. Si este edema produce molestias, una mayor reclinación a menudo proporcionará alivio. En raras ocasiones, este edema puede causar molestias extremas que no se alivian con el descanso. En estos casos, un curso corto de diuréticos puede proporcionar alivio y puede ser apropiado.

La dosis habitual de triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) es una o dos cápsulas administradas una vez al día, con un control adecuado del potasio sérico y del efecto clínico (ver ADVERTENCIAS, Hipercalemia).

Terapia antikaliurética y suplementos de potasio: La triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) no debe administrarse a pacientes que reciben otros agentes ahorradores de potasio como espironolactona, amilorida u otras formulaciones que contienen triamtereno. Tampoco se deben usar sustitutos de sal concomitantes que contengan potasio.

La suplementación con potasio no debe usarse con triazida (hidroclorotiazida y triamtereno), excepto en casos severos de hipocalemia. Dicha terapia concomitante puede estar asociada con aumentos rápidos en los niveles séricos de potasio. Si se usa suplementos de potasio, es necesario un control cuidadoso del nivel de potasio en suero.

Función renal deteriorada: La triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) está contraindicada en pacientes con anuria, insuficiencia renal aguda y crónica o insuficiencia renal significativa.

Hipersensibilidad: La hipersensibilidad a cualquier medicamento en la preparación u otros medicamentos derivados de sulfonamida es una contraindicación.

Hipercalemia: La triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) no debe usarse en pacientes con potasio sérico elevado preexistente.

ADVERTENCIAS

Hipercalemia

La elevación anormal de los niveles séricos de potasio (mayor o igual a 5,5 mEq / litro) puede ocurrir con todas las combinaciones diuréticas ahorradoras de potasio, incluida la triazida (hidroclorotiazida y triamtereno). Es más probable que ocurra hipercalemia en pacientes con insuficiencia renal y diabetes (incluso sin evidencia de insuficiencia renal), y en ancianos o enfermos graves. Dado que la hipercalemia no corregida puede ser fatal, los niveles séricos de potasio deben controlarse a intervalos frecuentes, especialmente en pacientes que primero reciben triazida (hidroclorotiazida y triamtereno), cuando se cambian las dosis o con cualquier enfermedad que pueda influir en la función renal.

Si se sospecha hipercalemia (los signos de advertencia incluyen parestesias, debilidad muscular, fatiga, parálisis flácida de las extremidades, bradicardia y shock), se debe obtener un electrocardiograma (ECG). Sin embargo, es importante controlar los niveles séricos de potasio porque la hipercalemia puede no estar asociada con cambios en el ECG.

Si hay hipercalemia, la triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) debe suspenderse inmediatamente y solo se debe sustituir una tiazida. Si el potasio sérico excede los 6.5 mEq / litro, se requiere una terapia más vigorosa. La situación clínica dicta los procedimientos a emplear. Estos incluyen la administración intravenosa de solución de cloruro de calcio, solución de bicarbonato de sodio y / o la administración oral o parenteral de glucosa con una preparación de insulina de acción rápida. Las resinas de intercambio catiónico como el poliestireno sulfonato de sodio pueden administrarse por vía oral o rectal. La hipercalemia persistente puede requerir diálisis.

El desarrollo de hipercalemia asociada con diuréticos ahorradores de potasio se acentúa en presencia de insuficiencia renal (ver CONTRAINDICACIONES sección). Los pacientes con insuficiencia funcional renal leve no deben recibir este medicamento sin una monitorización frecuente y continua de los electrolitos séricos. Se pueden observar efectos acumulativos del fármaco en pacientes con insuficiencia renal. Se ha demostrado que los espacios libres renales de hidroclorotiazida y el metabolito farmacológicamente activo del triamtereno, el éster sulfato del hidroxitriamtereno, se reducen y los niveles plasmáticos aumentaron después de la administración de triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) a pacientes de edad avanzada y pacientes con insuficiencia renal.

Se ha informado hipercalemia en pacientes diabéticos con el uso de agentes ahorradores de potasio incluso en ausencia de insuficiencia renal aparente. En consecuencia, los electrolitos séricos deben controlarse con frecuencia si se usa triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) en pacientes diabéticos.

Acidosis metabólica o respiratoria

La terapia de ahorcamiento de potasio también debe evitarse en pacientes gravemente enfermos en los que puede ocurrir acidosis respiratoria o metabólica. La acidosis puede estar asociada con elevaciones rápidas en los niveles séricos de potasio. Si se emplea triazida (hidroclorotiazida y triamtereno), son necesarias evaluaciones frecuentes del equilibrio ácido / base y los electrolitos séricos. Miopía aguda y glaucoma de cierre del ángulo secundario: la hidroclorotiazida, una sulfonamida, puede causar una reacción idiosincrásica, lo que resulta en miopía transitoria aguda y glaucoma de cierre angular agudo. Los síntomas incluyen la aparición aguda de disminución de la agudeza visual o el dolor ocular y generalmente ocurren dentro de las horas a semanas posteriores al inicio del fármaco. El glaucoma agudo de ángulo cerrado no tratado puede conducir a una pérdida de visión permanente. El tratamiento primario es suspender la hidroclorotiazida lo más rápido posible. Es posible que se deban considerar tratamientos médicos o quirúrgicos rápidos si la presión intraocular permanece sin control. Los factores de riesgo para desarrollar glaucoma agudo de cierre angular pueden incluir antecedentes de sulfonamida o alergia a la penicilina.

PRECAUCIONES

Diabetes

Se debe tener precaución al administrar triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) a pacientes con diabetes, ya que las tiazidas pueden causar hiperglucemia, glucosuria y alterar los requerimientos de insulina en la diabetes. Además, la diabetes mellitus puede manifestarse durante la administración de tiazidas. Función hepática deteriorada: las tiazidas deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática. Pueden precipitar el coma hepático en pacientes con enfermedad hepática grave. El agotamiento de potasio inducido por la tiazida puede ser importante a este respecto. Administre la triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) con precaución y esté alerta ante los primeros signos de coma inminente como confusión, somnolencia y temblor; Si la confusión mental aumenta, suspenda la triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) durante unos días. Se debe prestar atención a otros factores que pueden precipitar el coma hepático, como la sangre en el tracto gastrointestinal o el agotamiento de potasio preexistente.

Hipocalemia

La hipocalemia es poco común con la triazida (hidroclorotiazida y triamtereno); pero, si se desarrolla, se deben tomar medidas correctivas como la suplementación con potasio o una mayor ingesta de alimentos ricos en potasio. Instituya tales medidas con precaución con determinaciones frecuentes de los niveles séricos de potasio, especialmente en pacientes que reciben digital o con antecedentes de arritmias cardíacas. Si se demuestra hipocalemia grave (potasio sérico inferior a 3,0 mEq / L) mediante determinaciones repetidas de potasio sérico, se debe suspender la triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) e iniciar la suplementación con cloruro de potasio. Se debe evaluar la hipocalemia menos grave con respecto a otras afecciones coexistentes y tratarla en consecuencia.

Imbalance electrolítico

El desequilibrio electrolítico, a menudo encontrado en afecciones como insuficiencia cardíaca, enfermedad renal o cirrosis hepática, también puede agravarse por los diuréticos y debe considerarse durante la terapia con triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) cuando se usan dosis altas durante períodos prolongados o en pacientes con un dieta restringida en sal. Se deben realizar determinaciones séricas de electrolitos, y son particularmente importantes si el paciente está vomitando excesivamente o recibiendo líquidos por vía parenteral. El posible desequilibrio de líquidos y electrolitos puede estar indicado por signos de advertencia como: boca seca, sed, debilidad, letargo, somnolencia, inquietud, dolor muscular o calambres, fatiga muscular, hipotensión, oliguria, taquicardia y síntomas gastrointestinales.

Hipocloremia

Aunque cualquier déficit de cloruro es generalmente leve y generalmente no requiere un tratamiento específico, excepto en circunstancias extraordinarias (como en enfermedad hepática o enfermedad renal), puede ser necesario reemplazar el cloruro en el tratamiento de la alcalosis metabólica. La hiponatremia dilucional puede ocurrir en pacientes edematosos en climas cálidos; La terapia adecuada es la restricción del agua, en lugar de la administración de sal, excepto en casos excepcionales cuando la hiponatremia es potencialmente mortal. En el agotamiento real de la sal, el reemplazo apropiado es la terapia de elección. Piedras renales: se ha encontrado triamtereno en cálculos renales en asociación con los otros componentes habituales del cálculo. La triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) debe usarse con precaución en pacientes con antecedentes de cálculos renales.

Pruebas de laboratorio

Suero Potasio: El rango normal de potasio en suero para adultos es de 3.5 a 5.0 mEq por litro con 4.5 mEq a menudo utilizados para un punto de referencia. Si se desarrollara hipocalemia, se deben tomar medidas correctivas como la suplementación con potasio o el aumento de la ingesta dietética de alimentos ricos en potasio.

Instituya tales medidas con cautela con las determinaciones frecuentes de los niveles séricos de potasio. Los niveles de potasio persistentemente superiores a 6 mEq por litro requieren una observación y tratamiento cuidadosos. Los niveles séricos de potasio no indican necesariamente la verdadera concentración de potasio corporal. Un aumento en el pH plasmático puede causar una disminución en la concentración plasmática de potasio y un aumento en la concentración intracelular de potasio. Suspenda las medidas correctivas para la hipocalemia inmediatamente si las determinaciones de laboratorio revelan una elevación anormal del potasio sérico.

Suspenda la triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) y sustituya solo un diurético tiazídico hasta que los niveles de potasio vuelvan a la normalidad.

Creatinina sérica y BUN: La triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) puede producir un nivel elevado de nitrógeno ureico en sangre, nivel de creatinina o ambos. Aparentemente, esto es secundario a una reducción reversible de la tasa de filtración glomerular o un agotamiento del volumen de líquido intravascular (azotemia prerenal) en lugar de toxicidad renal; los niveles generalmente vuelven a la normalidad cuando se suspende la triazida (hidroclorotiazida y triamtereno). Si aumenta la azotemia, suspenda la triazida (hidroclorotiazida y triamtereno). Se deben realizar determinaciones periódicas de BUN o creatinina sérica, especialmente en pacientes de edad avanzada y en pacientes con insuficiencia renal sospechada o confirmada.

Suero PBI: La tiazida puede disminuir los niveles séricos de PBI sin signos de alteración tiroidea.

Función paratiroidea: Las tiazidas deben suspenderse antes de realizar pruebas para la función paratiroidea. La excreción de calcio disminuye con las tiazidas. Se han observado cambios patológicos en las glándulas paratiroides con hipercalcemia e hipofosfatemia en algunos pacientes con terapia prolongada con tiazidas. No se han visto las complicaciones comunes del hiperparatiroidismo, como la resorción ósea y la ulceración péptica.

Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad

Carcinogénesis: No se han realizado estudios a largo plazo con triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) (la combinación de triamtereno / hidroclorotiazida), o solo con triamtereno.

Hidroclorotiazida: Estudios de alimentación de dos años en ratones y ratas, realizados bajo los auspicios del Programa Nacional de Toxicología (NTP), ratones y ratas tratados con dosis de hidroclorotiazida de hasta 600 y 100 mg / kg / día, respectivamente. Sobre una base de peso corporal, estas dosis son 600 veces (en ratones) y 100 veces (en ratas) la dosis humana máxima recomendada (MRHD) para el componente de hidroclorotiazida de triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) a 50 mg / día (o 1.0 mg / kg / día basado en 50 kg de individuos). Sobre la base del área de la superficie corporal, estas dosis son 56 veces (en ratones) y 21 veces (en ratas) el MRHD. Estos estudios no descubrieron evidencia de potencial carcinogénico de hidroclorotiazida en ratas o ratones hembras, pero hubo evidencia equívoca de hepatocarcinogenicidad en ratones machos.

Mutagénesis: No se han realizado estudios del potencial mutagénico de la triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) (la combinación de triamtereno / hidroclorotiazida), o del triamtereno solo.

Hidroclorotiazida: La hidroclorotiazida no fue genotóxica en in vitro ensayos con las cepas TA 98, TA 100, TA 1535, TA 1537 y TA 1538 de Salmonella typhimurium (prueba de Ames); en la prueba del ovario de hámster chino (CHO) para aberraciones cromosómicas; o en in vivo ensayos con cromosomas de células germinales de ratón, cromosomas de médula ósea de hámster chino y el gen del rasgo letal recesivo ligado al sexo Drosophila. Se obtuvieron resultados positivos de la prueba en el in vitro Prueba de intercambio de cromatidas hermanas CHO (clastogenicidad) y en los ensayos de células de linfoma de ratón (mutagenicidad), utilizando concentraciones de hidroclorotiazida de 43 a 1300 mcg / mL. También se obtuvieron resultados positivos en el ensayo de no disyunción Aspergillus nidulans, utilizando una concentración no especificada de hidroclorotiazida.

Deterioro de la fertilidad: No se han realizado estudios de los efectos de la triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) (la combinación de triamtereno / hidroclorotiazida), o del triamtereno solo en la función reproductiva animal.

Hidroclorotiazida: La hidroclorotiazida no tuvo efectos adversos sobre la fertilidad de ratones y ratas de ambos sexos en estudios en los que estas especies fueron expuestas, a través de su dieta, a dosis de hasta 100 y 4 mg / kg / día, respectivamente, antes del apareamiento y durante la gestación. . Los múltiplos correspondientes del MRHD son 100 (ratones) y 4 (ratas) en función del peso corporal y 9.4 (ratones) y 0.8 (ratas) en función del área de la superficie corporal.

Embarazo

Categoría C: Efectos teratogénicos: Triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) : No se han realizado estudios de reproducción en animales para determinar el potencial de daño fetal por triazida (hidroclorotiazida y triamtereno). Sin embargo, Un estudio de una generación en la composición aproximada de rata de triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) mediante el uso de una relación 1: 1 de triamtereno a hidroclorotiazida (30:30 mg / kg / día) no hubo evidencia de teratogenicidad en esas dosis que sí lo fueron, sobre una base de peso corporal, 15 y 30 veces, respectivamente, El MRHD, y sobre la base del área de la superficie corporal, 3.1 y 6.2 veces, respectivamente, el MRHD .

El uso seguro de triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) en el embarazo no se ha establecido ya que no existen estudios adecuados y bien controlados con triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) en mujeres embarazadas. La triazida (hidroclorotiazida y triamtereno) debe usarse durante el embarazo solo si el beneficio potencial justifica el riesgo para el feto.

Triamtereno: Se han realizado estudios de reproducción en ratas a dosis tan altas como 20 veces el MRHD en función del peso corporal, y 6 veces la dosis humana en función del área de la superficie corporal sin evidencia de daño al feto debido al triamtereno.

Debido a que los estudios de reproducción en animales no siempre predicen la respuesta humana, este medicamento debe usarse durante el embarazo solo si es claramente necesario.

Hidroclorotiazida: La hidroclorotiazida se administró por vía oral a ratones y ratas preñadas durante los períodos respectivos de organogénesis mayor a dosis de hasta 3.000 y 1.000 mg / kg / día, respectivamente. A estas dosis, que son múltiplos del MRHD igual a 3,000 para ratones y 1,000 para ratas, según el peso corporal, e igual a 282 para ratones y 206 para ratas, según el área de la superficie corporal, no hubo evidencia de daño al feto.

Sin embargo, no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Debido a que los estudios de reproducción en animales no siempre predicen la respuesta humana, este medicamento debe usarse durante el embarazo solo si es claramente necesario.

Efectos no teratogénicos: Se ha demostrado que las tiazidas y el triamtereno cruzan la barrera placentaria y aparecen en la sangre del cordón umbilical. El uso de tiazidas y triamtereno en mujeres embarazadas requiere que el beneficio anticipado se compare con los posibles peligros para el feto. Estos peligros incluyen ictericia fetal o neonatal, pancreatitis, trombocitopenia y otras posibles reacciones adversas que han ocurrido en el adulto.

Madres lactantes

Las tiazidas y el triamtereno en combinación no se han estudiado en madres lactantes. El triamtereno aparece en la leche animal; Esto puede ocurrir en humanos. Las tiazidas se excretan en la leche materna humana. Si el uso del medicamento combinado se considera esencial, el paciente debe dejar de amamantar.

Uso pediátrico

No se ha establecido la seguridad y eficacia en pacientes pediátricos.

Los efectos adversos se enumeran en orden decreciente de gravedad.

Hipersensibilidad: Anafilaxia, erupción cutánea, urticaria, reacciones cutáneas subagudas similares al lupus eritematoso, fotosensibilidad.

Cardiovascular: Arritmia, hipotensión postural.

Metabólico: Diabetes mellitus, hipercalemia, hipocalemia, hiponatremia, acidosis, hipercalcemia, hiperglucemia, glucosuria, hiperuricemia, hipocloremia.

Gastrointestinal: Ictericia y / o anomalías enzimáticas hepáticas, pancreatitis, náuseas y vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal.

Renal: Insuficiencia renal aguda (se ha informado un caso de insuficiencia renal irreversible), nefritis intersticial, cálculos renales compuestos principalmente de triamtereno, BUN elevado y creatinina sérica, sedimento urinario anormal.

Hematológico: Leucopenia, trombocitopenia y púrpura, anemia megaloblástica.

Musculoesquelético: Calambres musculares.

Sistema nervioso central: Debilidad, fatiga, mareos, dolor de cabeza, boca seca.

Varios: Impotencia, sialadenitis.

Se ha demostrado que las tiazidas por sí solas causan las siguientes reacciones adversas adicionales:

Sistema nervioso central: Parestesias, vértigo.

Oftalmico: Xantopsia, visión borrosa transitoria.

Respiratorio: neumonitis alérgica, edema pulmonar, dificultad respiratoria.

Otro: Vasculitis necrotizante, exacerbación del lupus.

Hematológico: Anemia aplásica, agranulocitosis, anemia hemolítica.

Neonato e infancia: Trombocitopenia y pancreatitis, rara vez, en recién nacidos cuyas madres han recibido tiazidas durante el embarazo.

Piel: Eritema multiforme, incluido el síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, incluida la necrólisis epidérmica tóxica.

El desequilibrio electrolítico es la principal preocupación (ver ADVERTENCIAS sección). Los síntomas informados incluyen: poliuria, náuseas, vómitos, debilidad, lasitud, fiebre, cara sonrojada y reflejos hiperactivos del tendón profundo. Si se produce hipotensión, puede tratarse con agentes presores como el levarterenol para mantener la presión arterial. Evalúe cuidadosamente el patrón de electrolitos y el equilibrio de fluidos. Induzca la evacuación inmediata del estómago a través de emesis o lavado gástrico. No hay antídoto específico.

Se ha informado insuficiencia renal aguda reversible después de la ingestión de 50 tabletas de un producto que contiene una combinación de 50 mg de triamtereno y 25 mg de hidroclorotiazida. Aunque el triamtereno está en gran medida unido a proteínas (aproximadamente el 67%), puede haber algún beneficio en la diálisis en casos de sobredosis.