Pental

Parenteral

1. Sedantes.
2. Hipnóticos, para el tratamiento a corto plazo del insomnio, ya que parecen perder su efectividad para la inducción del sueño y el mantenimiento del sueño después de 2 semanas (ver Sección "FARMACOLOGÍA CLINCAL").
3. Preanestésicos.
4. Anticonvulsivo, en dosis anestésicas, en el control de emergencia de ciertos episodios convulsivos agudos, p., aquellos asociados con el estado epiléptico, cólera, eclampsia, meningitis, tétanos y reacciones tóxicas a la estricnina o anestésicos locales.

Las dosis de barbitúricos deben individualizarse con pleno conocimiento de sus características particulares y la tasa de administración recomendada. Los factores de consideración son la edad, el peso y la condición del paciente. Las rutas parenterales deben usarse solo cuando la administración oral es imposible o poco práctica.

Administración intramuscular: La inyección IM de las sales de sodio de los barbitúricos debe realizarse profundamente en un músculo grande, y no se debe exceder un volumen de 5 ml en ningún sitio debido a la posible irritación de los tejidos. Después de la inyección IM de una dosis hipnótica, se deben controlar los signos vitales del paciente. La dosis habitual para adultos de solución de sodio pental (pentobarbital) es de 150 a 200 mg como una inyección IM única; la dosis pediátrica recomendada varía de 2 a 6 mg / kg como una inyección IM única que no debe exceder los 100 mg.

Administración intravenosa : La solución de sodio pental (pentobarbital) no debe mezclarse con ningún otro medicamento o solución. La inyección intravenosa está restringida a condiciones en las que otras rutas no son factibles, ya sea porque el paciente está inconsciente (como en hemorragia cerebral, eclampsia o estado epiléptico), o porque el paciente resiste (como en el delirio) o porque la acción inmediata es imprescindible. La inyección IV lenta es esencial y los pacientes deben observarse cuidadosamente durante la administración. Esto requiere que se mantenga la presión arterial, la respiración y la función cardíaca, se registren los signos vitales y se disponga de equipos para la reanimación y ventilación artificial. La velocidad de inyección intravenosa no debe exceder los 50 mg / min para el pentobarbital sódico.

No existe una dosis intravenosa promedio de solución de sodio pental (inyección de pentobarbital de sodio) en la que se pueda confiar para producir efectos similares en diferentes pacientes. La posibilidad de sobredosis y depresión respiratoria es remota cuando el medicamento se inyecta lentamente en dosis fraccionarias.

Una dosis inicial comúnmente utilizada para los 70 kg adultos es de 100 mg. Se debe hacer una reducción proporcional en la dosis para pacientes pediátricos o debilitados. Es necesario al menos un minuto para determinar el efecto completo del pentobarbital intravenoso. Si es necesario, se pueden administrar pequeños incrementos adicionales del medicamento hasta un total de 200 a 500 mg para adultos normales.

Uso anticonvulsivo : En estados convulsivos, la dosis de solución de sodio pental (pentobarbital) debe mantenerse al mínimo para evitar agravar la depresión que puede seguir a las convulsiones. La inyección debe realizarse lentamente teniendo en cuenta el tiempo requerido para que el medicamento penetre en la barrera hematoencefálica.

Población especial de pacientes: La dosis debe reducirse en los ancianos o debilitarse porque estos pacientes pueden ser más sensibles a los barbitúricos. La dosis debe reducirse para pacientes con insuficiencia renal o enfermedad hepática.

Inspección: Los productos farmacológicos parenterales deben inspeccionarse visualmente para detectar partículas y decoloración antes de la administración, siempre que los envases de solución lo permitan. No se deben utilizar soluciones inyectables que muestren evidencia de precipitación.

Los barbitúricos están contraindicados en pacientes con sensibilidad a barbitúricos conocida. Los barbitúricos también están contraindicados en pacientes con antecedentes de porfiria manifiesta o latente.

ADVERTENCIAS

1. Forma de hábito: Los barbitúricos pueden formar hábito. La tolerancia, la dependencia psicológica y física pueden ocurrir con el uso continuo. (Ver "Abuso de drogas y dependencia" y "Farmacocinética" secciones). Los pacientes que tienen dependencia psicológica de los barbitúricos pueden aumentar la dosis o disminuir el intervalo de dosificación sin consultar a un médico y, posteriormente, pueden desarrollar una dependencia física de los barbitúricos. Para minimizar la posibilidad de sobredosis o el desarrollo de dependencia, la prescripción y dispensación de barbitúricos sedantes-hipnóticos debe limitarse a la cantidad requerida para el intervalo hasta la próxima cita. El cese abrupto después del uso prolongado en la persona dependiente puede provocar síntomas de abstinencia, incluidos delirio, convulsiones y posiblemente la muerte. Los barbitúricos deben retirarse gradualmente de cualquier paciente que se sepa que está tomando dosis excesivas durante largos períodos de tiempo. (Ver Sección "Abuso de drogas y dependencia").
2. IV administración : La administración demasiado rápida puede causar depresión respiratoria, apnea, laringospasmo o vasodilatación con caída de la presión arterial.
3. Dolor agudo o crónico: Se debe tener precaución cuando se administran barbitúricos a pacientes con dolor agudo o crónico, porque se puede inducir la excitación paradójica o se pueden enmascarar síntomas importantes. Sin embargo, el uso de barbitúricos como sedantes en el período quirúrgico postoperatorio y como complementos a la quimioterapia contra el cáncer está bien establecido.
4. Uso en el embarazo: Los barbitúricos pueden causar daño fetal cuando se administran a una mujer embarazada. Estudios retrospectivos controlados por casos han sugerido una conexión entre el consumo materno de barbitúricos y una incidencia de anomalías fetales mayor a la esperada. Después de la administración oral o parenteral, los barbitúricos cruzan fácilmente la barrera placentaria y se distribuyen a través de los tejidos fetales con concentraciones más altas que se encuentran en la placenta, el hígado fetal y el cerebro. Los niveles sanguíneos fetales se acercan a los niveles sanguíneos maternos después de la administración parenteral.
   Los síntomas de abstinencia ocurren en bebés nacidos de madres que reciben barbitúricos durante el último trimestre del embarazo. (Ver Sección "Abuso de drogas y dependencia"). Si este medicamento se usa durante el embarazo, o si la paciente queda embarazada mientras toma este medicamento, se debe informar a la paciente del peligro potencial para el feto.
5. Efectos sinérgicos: El uso concomitante de alcohol u otros depresores del SNC puede producir efectos depresores aditivos del SNC.

PRECAUCIONES

General

Los barbitúricos pueden formar hábito. La tolerancia y la dependencia psicológica y física pueden ocurrir con el uso continuo. (Ver Sección "Abuso de drogas y dependencia"). Los barbitúricos deben administrarse con precaución, si es que lo hacen, a pacientes con depresión mental, tendencias suicidas o antecedentes de abuso de drogas.

Los pacientes de edad avanzada o debilitados pueden reaccionar a los barbitúricos con marcada excitación, depresión y confusión. En algunas personas, los barbitúricos producen repetidamente emoción en lugar de depresión.

En pacientes con daño hepático, los barbitúricos deben administrarse con precaución e inicialmente en dosis reducidas.

Los barbitúricos no deben administrarse a pacientes que muestren los signos premonitorios del coma hepático.

Las soluciones parenterales de barbitúricos son altamente alcalinas. Por lo tanto, se debe tener mucho cuidado para evitar la extravasación perivascular o la inyección intraarterial. La inyección extravascular puede causar daño tisular local con necrosis posterior; Las consecuencias de la inyección intraarterial pueden variar desde el dolor transitorio hasta la gangrena de la extremidad. Cualquier queja de dolor en la extremidad garantiza detener la inyección.

Pruebas de laboratorio

La terapia prolongada con barbitúricos debe ir acompañada de una evaluación periódica de laboratorio de los sistemas de órganos, incluidos los sistemas hematopoyético, renal y hepático. (Ver Secciones "PRECAUCIONES -Generales" y "RECACIONES ADVERSAS").

Carcinogénesis

1. Datos animales. El fenobarbital sódico es cancerígeno en ratones y ratas después de la administración de por vida. En ratones, produjo tumores de células hepáticas benignos y malignos. En ratas, se observaron tumores benignos de células hepáticas muy tarde en la vida.
2. Datos humanos. En un estudio epidemiológico de 29 años de 9.136 pacientes que fueron tratados con un protocolo anticonvulsivo que incluía fenobarbital, los resultados indicaron una incidencia de carcinoma hepático mayor de lo normal. Anteriormente, algunos de estos pacientes fueron tratados con torotrasto, un medicamento que se sabe que produce carcinomas hepáticos. Por lo tanto, este estudio no proporcionó evidencia suficiente de que el fenobarbital sódico sea cancerígeno en humanos.
   Los datos de un estudio retrospectivo de 235 niños en el que no se identifican los tipos de barbitúricos sugirieron una asociación entre la exposición a barbitúricos prenatalmente y una mayor incidencia de tumor cerebral. (Gold, E. y col., "Aumento del riesgo de tumores cerebrales en niños expuestos a barbitúricos", Journal of National Cancer Institute, 61: 1031-1034, 1978).

Embarazo

1. Efectos teratogénicos. Embarazo Categoría D-Ver "ADVERTENCIAS-Uso en el embarazo" sección.
2. Efectos no teratogénicos. Los informes de bebés que sufren exposición a barbitúricos a largo plazo en el útero incluyeron el síndrome de abstinencia aguda de convulsiones e hiperirritabilidad desde el nacimiento hasta un inicio retrasado de hasta 14 días. (Ver Sección "Abuso de drogas y dependencia").

Trabajo y entrega

Las dosis hipnóticas de estos barbitúricos no parecen afectar significativamente la actividad uterina durante el parto. Las dosis anestésicas completas de barbitúricos disminuyen la fuerza y la frecuencia de las contracciones uterinas. La administración de barbitúricos sedantes-hipnóticos a la madre durante el parto puede provocar depresión respiratoria en el recién nacido.

Los bebés prematuros son particularmente susceptibles a los efectos depresores de los barbitúricos. Si se usan barbitúricos durante el parto y la entrega, el equipo de reanimación debe estar disponible.

Actualmente no hay datos disponibles para evaluar el efecto de estos barbitúricos cuando es necesaria la entrega de pinzas u otra intervención. Además, los datos no están disponibles para determinar el efecto de estos barbitúricos en el crecimiento posterior, el desarrollo y la maduración funcional del niño.

Madres lactantes

Se debe tener precaución cuando se administra un barbitúrico a una mujer lactante, ya que pequeñas cantidades de barbitúricos se excretan en la leche.

Uso pediátrico

No se han realizado estudios adecuados bien controlados en pacientes pediátricos; sin embargo, la seguridad y efectividad del pentobarbital en pacientes pediátricos está respaldada por numerosos estudios e informes de casos citados en la literatura. La información de dosificación pediátrica para Pental se describe en el DOSIS Y ADMINISTRACIÓN sección.

Uso geriátrico

Los estudios clínicos de Pental (pentobarbital) no han incluido un número suficiente de sujetos de 65 años o más para determinar si los sujetos de edad avanzada responden de manera diferente a los sujetos más jóvenes. Otra experiencia clínica informada no ha identificado diferencias en las respuestas entre los pacientes de edad avanzada y los más jóvenes. En general, la selección de dosis para un paciente anciano debe ser cautelosa, generalmente comenzando en el extremo inferior del rango de dosificación, reflejando la mayor frecuencia de disminución de la función hepática, renal o cardíaca, y de enfermedad concomitante u otra terapia farmacológica.

Los pacientes de edad avanzada pueden reaccionar a los barbitúricos con marcada excitación, depresión y confusión. En algunas personas, los barbitúricos producen repetidamente emoción en lugar de depresión. La dosis debe reducirse en los ancianos porque estos pacientes pueden ser más sensibles a los barbitúricos.

Las siguientes reacciones adversas y su incidencia se compilaron a partir de la vigilancia de miles de pacientes hospitalizados. Debido a que dichos pacientes pueden ser menos conscientes de ciertos efectos adversos más leves de los barbitúricos, la incidencia de estas reacciones puede ser algo mayor en pacientes totalmente ambulatorios.

Más de 1 de cada 100 pacientes. La reacción adversa más común estimada en una tasa de 1 a 3 pacientes por 100 es: Sistema nervioso: somnolencia.

Menos de 1 de cada 100 pacientes. Las reacciones adversas estimadas en una tasa de menos de 1 de cada 100 pacientes enumerados a continuación, agrupados por sistema de órganos, y por orden decreciente de ocurrencia son:

Sistema nervioso: Agitación, confusión, hipercinesia, ataxia, depresión del SNC, pesadillas, nerviosismo, trastornos psiquiátricos, alucinaciones, insomnio, ansiedad, mareos, anormalidad del pensamiento.

Sistema respiratorio: Hipoventilación, apnea.

Sistema cardiovascular: Bradicardia, hipotensión, síncope.

Sistema digestivo: Náuseas, vómitos, estreñimiento.

Otras reacciones reportadas : Dolor de cabeza, reacciones en el lugar de la inyección, reacciones de hipersensibilidad (angioedema, erupciones cutáneas, dermatitis exfoliativa), fiebre, daño hepático, anemia megaloblástica después del uso fenobarbital crónico.

Abuso de drogas y dependencia

La inyección de sodio pentobarbital está sujeta al control de la Ley Federal de Sustancias Controladas según el programa II de la DEA

Los barbitúricos pueden formar hábito. La tolerancia, la dependencia psicológica y la dependencia física pueden ocurrir especialmente después del uso prolongado de altas dosis de barbitúricos. Es probable que la administración diaria de más de 400 miligramos (mg) de pentobarbital o secobarbital durante aproximadamente 90 días produzca cierto grado de dependencia física. Una dosis de 600 a 800 mg tomada durante al menos 35 días es suficiente para producir convulsiones por abstinencia. La dosis diaria promedio para el adicto al barbitúrico suele ser de aproximadamente 1,5 gramos. A medida que se desarrolla la tolerancia a los barbitúricos, aumenta la cantidad necesaria para mantener el mismo nivel de intoxicación; Sin embargo, la tolerancia a una dosis fatal no aumenta más de dos veces. A medida que esto ocurre, el margen entre una dosis intoxicante y una dosis fatal se vuelve más pequeño.

Los síntomas de intoxicación aguda con barbitúricos incluyen marcha inestable, dificultad para hablar y nistagmo sostenido. Los signos mentales de intoxicación crónica incluyen confusión, mal juicio, irritabilidad, insomnio y quejas somáticas.

Los síntomas de dependencia barbitúrica son similares a los del alcoholismo crónico. Si un individuo parece estar intoxicado con alcohol en un grado radicalmente desproporcionado con respecto a la cantidad de alcohol en su sangre, se debe sospechar el uso de barbitúricos. La dosis letal de un barbitúrico es mucho menor si también se ingiere alcohol.

Los síntomas de la abstinencia de barbitúricos pueden ser graves y pueden causar la muerte. Los síntomas de abstinencia menores pueden aparecer de 8 a 12 horas después de la última dosis de un barbitúrico.

Estos síntomas generalmente aparecen en el siguiente orden: ansiedad, espasmos musculares, temblor de manos y dedos, debilidad progresiva, mareos, distorsión en la percepción visual, náuseas, vómitos, insomnio e hipotensión ortostática. Los síntomas de abstinencia importantes (convulsiones y delirio) pueden ocurrir dentro de las 16 horas y durar hasta 5 días después del cese abrupto de estos medicamentos. La intensidad de los síntomas de abstinencia disminuye gradualmente durante un período de aproximadamente 15 días. Las personas susceptibles de abuso y dependencia de barbitúricos incluyen alcohólicos y abusadores de opiáceos, así como otros abusadores de sedantes, hipnóticos y anfetaminas.

La dependencia de los medicamentos a los barbitúricos surge de la administración repetida de un barbitúrico o agente con efecto similar al barbitúrico de forma continua, generalmente en cantidades que exceden los niveles de dosis terapéuticas. Las características de la drogodependencia de los barbitúricos incluyen: (a) Un fuerte deseo o necesidad de continuar tomando la droga; (si) Una tendencia a aumentar la dosis; (C) Una dependencia psíquica de los efectos de la droga relacionada con la apreciación subjetiva e individual de esos efectos; y (re) una dependencia física de los efectos del medicamento que requiere su presencia para el mantenimiento de la homeostasis y que resulta en una definición, característico, y síndrome de abstinencia autolimitado cuando se retira el medicamento.

El tratamiento de la dependencia barbitúrica consiste en la retirada cautelosa y gradual del medicamento. Los pacientes dependientes de barbitúricos pueden retirarse utilizando varios regímenes de abstinencia diferentes. En todos los casos, el retiro lleva un período prolongado de tiempo. Un método implica sustituir una dosis de 30 mg de fenobarbital por cada dosis de 100 a 200 mg de barbitúrico que el paciente ha estado tomando. La cantidad diaria total de fenobarbital se administra en 3 a 4 dosis divididas, que no deben exceder los 600 mg diarios. Si se producen signos de abstinencia el primer día de tratamiento, se puede administrar una dosis de carga de 100 a 200 mg de fenobarbital IM además de la dosis oral. Después de la estabilización con fenobarbital, la dosis diaria total disminuye en 30 mg al día, siempre que la abstinencia se realice sin problemas. Una modificación de este régimen implica iniciar el tratamiento al nivel de dosificación regular del paciente y disminuir la dosis diaria en un 10 por ciento si el paciente lo tolera.

Los bebés que dependen físicamente de los barbitúricos pueden recibir fenobarbital de 3 a 10 mg / kg / día. Después de aliviar los síntomas de abstinencia (hiperactividad, sueño alterado, temblores, hiperreflexia), la dosis de fenobarbital debe reducirse gradualmente y retirarse por completo durante un período de 2 semanas.

La dosis tóxica de barbitúricos varía considerablemente. En general, una dosis oral de 1 gramo de la mayoría de los barbitúricos produce envenenamiento grave en un adulto. La muerte ocurre comúnmente después de 2 a 10 gramos de barbitúrico ingerido. La intoxicación barbitúrica puede confundirse con alcoholismo, intoxicación por bromuro y con diversos trastornos neurológicos.

La sobredosis aguda con barbitúricos se manifiesta por el SNC y la depresión respiratoria que puede progresar a la respiración de Cheyne-Stokes, la areflexia, la constricción de las pupilas en un grado leve (aunque en envenenamiento severo pueden mostrar dilatación paralítica), oliguria, taquicardia, hipotensión, disminución de la temperatura corporal y coma. Puede ocurrir el síndrome de shock típico (apnea, colapso circulatorio, paro respiratorio y muerte).

En sobredosis extrema, toda actividad eléctrica en el cerebro puede cesar, en cuyo caso no se puede aceptar un EEG "plano" normalmente equiparado con la muerte clínica. Este efecto es completamente reversible a menos que ocurra un daño hipóxico. Se debe considerar la posibilidad de intoxicación barbitúrica incluso en situaciones que parecen implicar un trauma.

Pueden producirse complicaciones como neumonía, edema pulmonar, arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia renal. Uremia puede aumentar la sensibilidad del SNC a los barbitúricos. El diagnóstico diferencial debe incluir hipoglucemia, traumatismo craneal, accidentes cerebrovasculares, estados convulsivos y coma diabético. Los niveles sanguíneos de sobredosis aguda para algunos barbitúricos se enumeran en la Tabla 1.

Tabla 1.- Concentración de barbitúricos en la sangre versus grado de depresión del SNC

1. Bajo la influencia y con discapacidad apreciable con el propósito de conducir un vehículo de motor o realizar tareas que requieren estado de alerta y juicio y tiempo de reacción intactos.
2. Sedado, rango terapéutico, tranquilo, relajado y fácilmente excitado.
3. Comatosa, difícil de despertar, depresión significativa de la respiración.
4. Compatible con la muerte en personas de edad o enfermas o en presencia de vías respiratorias obstruidas, otros agentes tóxicos o exposición al frío.
5. Nivel letal habitual, el extremo superior del rango incluye a aquellos que recibieron algún tratamiento de apoyo.

El tratamiento de la sobredosis es principalmente de apoyo y consiste en lo siguiente:

1. Mantenimiento de una vía aérea adecuada, con respiración asistida y administración de oxígeno según sea necesario.
2. Monitoreo de signos vitales y equilibrio de fluidos.
3. Terapia con fluidos y otro tratamiento estándar para el shock, si es necesario.
4. Si la función renal es normal, la diuresis forzada puede ayudar a eliminar el barbitúrico. La alcalinización de la orina aumenta la excreción renal de algunos barbitúricos, especialmente fenobarbital, también afrobarbital y mefobarbital (que se metaboliza a fenobarbital).
5. Aunque no se recomienda como procedimiento de rutina, la hemodiálisis puede usarse en intoxicaciones severas de barbitúricos o si el paciente está anúrico o en estado de shock.
6. El paciente debe rodar de lado a lado cada 30 minutos.
7. Se deben administrar antibióticos si se sospecha neumonía.
8. Atención de enfermería adecuada para prevenir la neumonía hipostática, decubiti, aspiración y otras complicaciones de pacientes con estados alterados de conciencia.