Apo-Baclofen

Apo-Baclofen está indicado para su uso en el manejo de la espasticidad severa en pacientes adultos y pediátricos de 4 años o más. Los pacientes deben responder primero a una dosis de cribado de baclofeno intratecal antes de considerar una perfusión a largo plazo a través de una bomba implantable. Para la espasticidad de origen medular, la infusión crónica de Apo-baclofeno a través de una bomba implantable debe reservarse para pacientes que no responden al tratamiento con baclofeno oral, o aquellos que experimentan efectos secundarios intolerables en el SNC a dosis efectivas. Los pacientes con espasticidad debida a lesión cerebral traumática deben esperar al menos un año después de la lesión antes de considerar la terapia con baclofeno intratecal a largo plazo. Apo-baclofeno está indicado para su uso por vía intratecal en dosis de prueba en bolo único (vía catéter espinal o punción lumbar) y, para uso crónico, solo en bombas marcadas para la Administración intratecal de Apo-baclofeno

Antes de la implantación de un dispositivo para la perfusión intratecal crónica de Apo-baclofeno, los pacientes deben mostrar una respuesta al Apo-baclofeno en un ensayo de selección.

GABLOFEN está indicado para el tratamiento de la espasticidad grave en pacientes adultos y pediátricos de 4 años o más. Los pacientes deben responder primero a una dosis de cribado de baclofeno intratecal antes de considerar una perfusión a largo plazo a través de una bomba implantable. Para la espasticidad de origen medular, la infusión crónica de GABLOFEN a través de una bomba implantable debe reservarse para pacientes que no responden al tratamiento con baclofeno oral, o aquellos que experimentan efectos secundarios intolerables en el SNC a dosis efectivas. Los pacientes con espasticidad debida a lesión cerebral traumática deben esperar al menos un año después de la lesión antes de considerar la terapia con baclofeno intratecal a largo plazo. GABLOFEN está indicado para su uso por vía intratecal en dosis de prueba en bolo único (vía catéter espinal o punción lumbar) y, para uso crónico, solo en bombas marcadas para la Administración intratecal de GABLOFEN

Antes de la implantación de un dispositivo para la perfusión intratecal crónica de GABLOFEN, los pacientes deben mostrar una respuesta a GABLOFEN en un ensayo de cribado.

Apo-baclofeno Aguettant está indicado en pacientes con espasticidad crónica grave resultado de traumatismo, esclerosis múltiple u otros trastornos de la médula espinal, que no responden al Apo-baclofeno oral u otros agentes antiespásticos administrados por vía oral y/o aquellos pacientes que experimentan efectos secundarios inaceptables a dosis orales efectivas.

Apo-baclofeno Aguettant es eficaz en pacientes adultos con espasticidad crónica grave de origen cerebral, resultante, por ejemplo, de parálisis cerebral, traumatismo cerebral o accidente cerebrovascular, sin embargo, la experiencia clínica es limitada.

Población pediátrica

Apo-baclofeno Aguettant está indicado en pacientes de 4 a <18 años de edad con espasticidad crónica grave de origen cerebral o de origen espinal (asociada a lesión, esclerosis múltiple u otras enfermedades de la médula espinal) que no responden a antiespásticos administrados por vía oral (incluyendo Apo-baclofeno oral) y/o que experimentan efectos adversos inaceptables a dosis orales efectivas.

Apo-baclofeno está indicado en pacientes con espasticidad crónica grave de origen espinal o cerebral (asociada con lesión, esclerosis múltiple, parálisis cerebral) que no responden al baclofeno oral u otros agentes antiespásticos administrados por vía oral y/o aquellos pacientes que experimentan efectos secundarios inaceptables a dosis orales efectivas.

En pacientes con espasticidad debida a lesión en la cabeza se recomienda un retraso de al menos un año antes del tratamiento con Apo-baclofeno, para permitir la estabilización de los síntomas de espasticidad.

El Apo-baclofeno puede considerarse como una alternativa a los procedimientos neuroquirúrgicos ablativos.

Población pediátrica

Apo-baclofeno está indicado en pacientes de 4 a <18 años de edad con espasticidad crónica grave de origen cerebral o de origen espinal (asociada a lesión, esclerosis múltiple u otras enfermedades de la médula espinal) que no responden a antiespásticos administrados por vía oral (incluyendo baclofeno oral) y/o que experimentan efectos adversos inaceptables a dosis orales efectivas.

Utilizar Únicamente En Bombas Etiquetadas Para La Administración Intratecal De Apo-Baclofeno

El APO-baclofeno está aprobado solo para su uso en bombas implantables etiquetadas para la Administración intratecal de Apo-baclofeno. Consulte el manual del fabricante para obtener instrucciones y precauciones específicas para programar la bomba y / o rellenar el depósito. Es importante seleccionar el kit de recarga adecuado para la bomba utilizada para administrar Apo-baclofeno. El Apo-baclofeno no debe combinarse con otros medicamentos.

Fase De Selección

Antes del implante de la bomba y del inicio de la perfusión crónica de Apo-baclofeno, los pacientes deben demostrar una respuesta clínica positiva a una dosis en bolo de Apo-baclofeno administrada por vía intratecal en un ensayo de selección. El ensayo de detección emplea Apo-baclofeno a una concentración de 50 mcg / mL. Una jeringa de 1 mL (50 mcg/mL) está disponible para su uso en el ensayo de detección. El procedimiento de selección es el siguiente. Barbotage administra un bolo inicial que contiene 50 microgramos en un volumen de 1 mililitro en el espacio intratecal durante un período no inferior a un minuto. Se observa al paciente durante las siguientes 4 a 8 horas. Una respuesta positiva consiste en una disminución significativa en el tono muscular y / o frecuencia y / o gravedad de los espasmos. Si la respuesta inicial es inferior a la deseada, se puede administrar una segunda inyección en bolo 24 horas después de la primera. La segunda dosis en bolo de detección consiste en 75 microgramos en 1.5 mililitros. Una vez más, el paciente debe ser observado durante un intervalo de 4 a 8 horas. Si la respuesta sigue siendo inadecuada, se puede administrar una dosis final de detección en bolo de 100 microgramos en 2 mililitros 24 horas después

Pacientes Pediátricos

La dosis inicial de detección para pacientes pediátricos es la misma que para pacientes adultos, es decir, 50 mcg. Sin embargo, para pacientes muy pequeños, se puede probar primero una dosis de detección de 25 mcg. Los pacientes que no responden a un bolo intratecal de 100 mcg no deben ser considerados candidatos para una bomba implantada para perfusión crónica.

Información De Preparación

Cribado

Utilice la jeringa de detección de 1 mL solamente (50 mcg / mL) para la inyección en bolo en el espacio subaracnoideo. Para una dosis en bolo de 50 mcg, use 1 mL de la jeringa de detección. Use 1.5 mL de 50 mcg/mL de baclofeno inyectable para una dosis en bolo de 75 mcg. Para la dosis máxima de detección de 100 mcg, use 2 mL de 50 mcg/mL de baclofeno inyectable (2 jeringas de detección).

Mantenimiento

La concentración específica que debe utilizarse depende de la dosis diaria total requerida, así como de la velocidad de administración de la bomba. Para los pacientes que requieren concentraciones que no sean 500 mcg/mL, 1,000 mcg/mL, 2,000 mcg/mL o 3,000 mcg / mL, El Apo-baclofeno debe diluirse con cloro de sodio estéreo sin conservantes para inyección, USP.

Información De Administración

Los medicamentos parenterales deben inspeccionarse para detectar partículas y decoloración antes de la administración, siempre que la solución y el envase lo permitan.

La superficie externa de las jeringas precargadas de Apo-baclofeno (todas las concentraciones, incluida la concentración de 50 mcg/mL) no son estériles. No se recomienda el uso de la jeringa precargada de Apo-baclofeno en un entorno aséptico (es decir, quirófano) para llenar bombas intratecales esteriles antes del implante en pacientes. Para uso ambulatorio, modificar los procedimientos asépticos para evitar la contaminación de las superficies estériles a través del contacto con el exterior no estéril de la jeringa prelenada de Apo-baclofeno al llenar el depósito de la bomba.

Régimen De Entrega

El Apo-baclofeno se administra con mayor frecuencia en un modo de infusión continua inmediatamente después del implante. Para aquellos pacientes implantados con bombas programables que han logrado un control relativamente satisfactorio en la infusión continua, se puede obtener un beneficio adicional utilizando esquemas más complejos de administración de Apo-baclofeno. Por ejemplo, los pacientes que tienen espasmos aumentados por la noche pueden requerir un aumento del 20% en su velocidad de perfusión por hora. Los cambios en el caudal deben programarse para que comiencen dos horas antes del momento del efecto clínico deseado.

Ajuste De La Dosis

Periodo De Ajuste De La Dosis Después Del Implante

Para determinar la dosis diaria total inicial de Apo-baclofeno después del implante, la dosis de detección que dio un efecto positivo debe duplicarse y administrarse durante un período de 24 horas, a menos que la eficacia de la dosis en bolo se mantuviera durante más de 8 horas, en cuyo caso la dosis diaria inicial debe ser la dosis de detección administrada durante un período de 24 horas. No se deben administrar aumentos de dosis en las primeras 24 horas (i.e., hasta alcanzar el estado estacionario). En la mayoría de los pacientes, será necesario aumentar la dosis gradualmente con el tiempo para mantener la eficacia, un requisito arrepentido para el aumento sustancial de la dosis típicamente indica una complicación del catéter (i.e., torcedura o desplazamiento del catéter)

Pacientes Adultos Con Espasticidad De Origen Medular

Después de las primeras 24 horas, para pacientes adultos, la dosis diaria debe aumentarse lentamente en incrementos del 10% al 30% y solo una vez cada 24 horas, hasta que se logre el efecto clínico deseado.

Pacientes Adultos Con Espasticidad De Origen Cerebral

Después de las primeras 24 horas, la dosis diaria debe aumentarse lentamente entre un 5% y un 15% sólo una vez cada 24 horas, hasta que se alcance el efecto clínico deseado.

Pacientes Pediátricos

Después de las primeras 24 horas, la dosis diaria debe aumentarse lentamente entre un 5% y un 15% sólo una vez cada 24 horas, hasta que se alcance el efecto clínico deseado. Si no hay una respuesta clínica sustancial a los aumentos en la dosis diaria, verifique el funcionamiento adecuado de la bomba y la permeabilidad del catéter. Los pacientes deben ser monitorizados estrechamente en un entorno totalmente equipado y con personal durante la fase de cribado y el período de dosificación inmediatamente después del implante. El equipo de reanimación debe estar inmediatamente disponible para su uso en caso de efectos adversos intolerables o potencialmente mortales

Consideraciones Adicionales Relativas Al Ajuste De Dosis

Se necesita un ajuste cuidadoso de la dosis de Apo-baclofeno cuando la espasticidad es necesaria para mantener la postura erguida y el equilibrio en la locomoción o cuando se utiliza la espasticidad para obtener una función y un cuidado íntimos. Puede ser importante ajustar la dosis para mantener cierto grado de tono muscular y permitir espasmos ocasionales para: 1) ayudar a apoyar la función circulatoria, 2) posiblemente prevenir la formación de trombosis venosa profunda, 3) optimizar las actividades de la vida diaria y la facilidad de cuidado.

Excepto en emergencias relacionadas con sobredosis, la dosis de Apo-baclofeno debe reducirse lentamente si el medicamento se suspende por cualquier razón.

Se debe intentar interrumpir la medicación antiespasticidad oral concomitante para evitar una posible sobredosis o interacciones medicamentosas adversas, ya sea antes del cribado o después del implante y el inicio de la perfusión crónica de Apo-baclofeno. La reducción y la interrupción de los antiespasmóticos orales se deben hacer lentamente y con una monitorización cuidadosa por parte del médico. Se debe evitar la reducción brusca o la interrupción de los antiespásticos concomitantes.

Terapia De Mantenimiento

Espasticidad De Origen Medular Pacientes

El objetivo clínico es mantener el tono muscular lo más cerca posible de lo normal y minimizar la frecuencia y gravedad de los espasmos en la medida de lo posible, sin inducir efectos secundarios intolerables. Muy a menudo, la dosis de mantenimiento debe ajustarse durante los primeros meses de tratamiento, mientras que los pacientes se adaptan a los cambios en el estilo de vida debido al alivio de la espasticidad. Durante las recargas periódicas de la bomba, la dosis diaria puede aumentarse entre un 10% y un 40%, pero no más del 40%, para mantener un control adecuado de los síntomas. La dosis diaria puede reducirse entre un 10% y un 20% si los pacientes experimentan efectos adversos. La mayoría de los pacientes requieren aumentos graduales de la dosis a lo largo del tiempo para mantener una respuesta óptima durante el tratamiento crónico. Un gran requerimiento arrepentido de aumento de la dosis sugiere una complicación del catéter (i.e., torcedura o desplazamiento del catéter)

La dosis de mantenimiento para la perfusión continua a largo plazo de baclofeno intratecal ha oscilado entre 12 mcg/día y 2.003 mcg/día, con la mayoría de los pacientes adecuadamente mantenidos con 300 microgramos a 800 microgramos por día. Hay experiencia limitada con dosis diarias mayores de 1,000 mcg/día. La determinación de la dosis óptima de Apo-baclofeno requiere una titulación individual. Debe utilizarse la dosis más baja con una respuesta óptima.

Espasticidad De Origen Cerebral Pacientes

El objetivo clínico es mantener el tono muscular lo más cerca posible de lo normal y minimizar la frecuencia y gravedad de los espasmos en la medida de lo posible, sin inducir efectos secundarios intolerables, o ajustar la dosis al grado deseado de tono muscular para funciones íntimas. Muy a menudo es necesario ajustar la dosis de mantenimiento durante los primeros meses de tratamiento, mientras que los pacientes se adaptan a los cambios en el estilo de vida debido al alivio de la espasticidad.

Durante las recargas periódicas de la bomba, la dosis diaria puede aumentarse entre un 5% y un 20%, pero no más del 20%, para mantener un control adecuado de los síntomas. La dosis diaria puede reducirse entre un 10% y un 20% si los pacientes experimentan efectos adversos. Muchos pacientes requieren aumentos graduales de la dosis a lo largo del tiempo para mantener una respuesta óptima durante el tratamiento crónico. Un gran requerimiento arrepentido de aumento de la dosis sugiere una complicación del catéter (es decir, torcedura o desalojo del catéter).

La dosis de mantenimiento para la perfusión continua a largo plazo de baclofeno intratecal ha oscilado entre 22 mcg/día y 1.400 mcg/día, manteniéndose adecuadamente a la mayoría de los pacientes con 90 microgramos a 703 microgramos por día. En los ensayos clínicos, solo 3 de 150 pacientes requirieron dosis diarias superiores a 1.000 mcg/día.

Pacientes Pediátricos

Utilice las mismas recomendaciones de dosificación para pacientes con espasticidad de origen cerebral. Los pacientes pediátricos menores de 12 años parecían requerir una dosis diaria más baja en los ensayos clínicos. La dosis diaria promedio para pacientes menores de 12 años fue de 274 mcg/día, con un rango de 24 mcg/día a 1.199 mcg/día. El requerimiento de dosis para pacientes pediátricos mayores de 12 años no parece ser diferente del de los pacientes adultos. La determinación de la dosis óptima de Apo-baclofeno requiere una titulación individual. Debe utilizarse la dosis más baja con una respuesta óptima.

Posible Necesidad De Ajustar La Dosis En Caso De Uso Crónico

Durante el tratamiento a largo plazo, aproximadamente el 5% (28/627) de los pacientes se vuelven refractarios a dosis crecientes. No hay suficiente experiencia para hacer recomendaciones firmes para el tratamiento de la tolerancia, sin embargo, esta "tolerancia" ha sido tratada en ocasiones, en el hospital, por una "vacaciones de medicamentos" que consiste en la reducción gradual del baclofeno intratecal durante un período de 2 a 4 semanas y el cambio a métodos alternativos de manejo de la espasticidad. Después de la" ausencia de medicamentos", el baclofeno intratecal puede reiniciarse a la dosis inicial de infusión continua.

Utilizar únicamente en bombas etiquetadas para la Administración intratecal de GABLOFEN

GABLOFEN está aprobado solo para su uso en bombas implantables etiquetadas para la Administración intratecal de GABLOFEN. Consulte el manual del fabricante para obtener instrucciones y precauciones específicas para programar la bomba y / o rellenar el depósito. Es importante seleccionar el kit de recarga adecuado para la bomba utilizada para administrar GABLOFEN. GABLOFEN no debe ser compuesto con otros medicamentos.

Fase De Selección

Antes del implante de la bomba y del inicio de la perfusión crónica de GABLOFEN, los pacientes deben demostrar una respuesta clínica positiva a una dosis en bolo de GABLOFEN administrada por vía intratecal en un ensayo de selección. El ensayo de detección emplea GABLOFEN a una concentración de 50 mcg / mL. Una jeringa de 1 mL (50 mcg/mL) está disponible para su uso en el ensayo de detección. El procedimiento de selección es el siguiente. Barbotage administra un bolo inicial que contiene 50 microgramos en un volumen de 1 mililitro en el espacio intratecal durante un período no inferior a un minuto. Se observa al paciente durante las siguientes 4 a 8 horas. Una respuesta positiva consiste en una disminución significativa en el tono muscular y / o frecuencia y / o gravedad de los espasmos. Si la respuesta inicial es inferior a la deseada, se puede administrar una segunda inyección en bolo 24 horas después de la primera. La segunda dosis en bolo de detección consiste en 75 microgramos en 1.5 mililitros. Una vez más, el paciente debe ser observado durante un intervalo de 4 a 8 horas. Si la respuesta sigue siendo inadecuada, se puede administrar una dosis final de detección en bolo de 100 microgramos en 2 mililitros 24 horas después

Pacientes Pediátricos

La dosis inicial de detección para pacientes pediátricos es la misma que para pacientes adultos, es decir, 50 mcg. Sin embargo, para pacientes muy pequeños, se puede probar primero una dosis de detección de 25 mcg. Los pacientes que no responden a un bolo intratecal de 100 mcg no deben ser considerados candidatos para una bomba implantada para perfusión crónica.

Información De Preparación

Cribado

Utilice la jeringa de detección de 1 mL solamente (50 mcg / mL) para la inyección en bolo en el espacio subaracnoideo. Para una dosis en bolo de 50 mcg, use 1 mL de la jeringa de detección. Use 1.5 mL de 50 mcg/mL de baclofeno inyectable para una dosis en bolo de 75 mcg. Para la dosis máxima de detección de 100 mcg, use 2 mL de 50 mcg/mL de baclofeno inyectable (2 jeringas de detección).

Mantenimiento

La concentración específica que debe utilizarse depende de la dosis diaria total requerida, así como de la velocidad de administración de la bomba. Para los pacientes que requieren concentraciones que no sean 500 mcg/mL, 1,000 mcg/mL, 2,000 mcg/mL o 3,000 mcg / mL, GABLOFEN debe diluirse con cloro de sodio sin conservante estéreo para inyección, USP.

Información De Administración

Los medicamentos parenterales deben inspeccionarse para detectar partículas y decoloración antes de la administración, siempre que la solución y el envase lo permitan.

La superficie externa de las jeringas precargadas de GABLOFEN (todas las concentraciones, incluida la concentración de 50 mcg/mL) no son estériles. No se recomienda el uso de la jeringa precargada de GABLOFEN en un entorno aséptico (es decir, quirófano) para llenar bombas intratecales esteriles antes del implante en pacientes. Para uso ambulatorio, modificar los procedimientos asépticos para evitar la contaminación de las superficies estériles a través del contacto con el exterior no estéril de la jeringa precargada de GABLOFEN al llenar el depósito de la bomba.

Régimen De Entrega

GABLOFEN se administra con mayor frecuencia en un modo de infusión continua inmediatamente después del implante. Para aquellos pacientes implantados con bombas programables que han logrado un control relativamente satisfactorio en la perfusión continua, se puede obtener un beneficio adicional utilizando esquemas más complejos de administración de GABLOFEN. Por ejemplo, los pacientes que tienen espasmos aumentados por la noche pueden requerir un aumento del 20% en su velocidad de perfusión por hora. Los cambios en el caudal deben programarse para que comiencen dos horas antes del momento del efecto clínico deseado.

Ajuste De La Dosis

Periodo De Ajuste De La Dosis Después Del Implante

Para determinar la dosis diaria total inicial de GABLOFEN después del implante, la dosis de cribado que dio un efecto positivo debe duplicarse y administrarse durante un período de 24 horas, a menos que la eficacia de la dosis en bolo se mantuviera durante más de 8 horas, en cuyo caso la dosis diaria inicial debe ser la dosis de cribado administrada durante un período de 24 horas. No se deben administrar aumentos de dosis en las primeras 24 horas (i.e., hasta alcanzar el estado estacionario). En la mayoría de los pacientes, será necesario aumentar la dosis gradualmente con el tiempo para mantener la eficacia, un requisito arrepentido para el aumento sustancial de la dosis típicamente indica una complicación del catéter (i.e., torcedura o desplazamiento del catéter)

Pacientes Adultos Con Espasticidad De Origen Medular

Después de las primeras 24 horas, para pacientes adultos, la dosis diaria debe aumentarse lentamente en incrementos del 10% al 30% y solo una vez cada 24 horas, hasta que se logre el efecto clínico deseado.

Pacientes Adultos Con Espasticidad De Origen Cerebral

Después de las primeras 24 horas, la dosis diaria debe aumentarse lentamente entre un 5% y un 15% sólo una vez cada 24 horas, hasta que se alcance el efecto clínico deseado.

Pacientes Pediátricos

Después de las primeras 24 horas, la dosis diaria debe aumentarse lentamente entre un 5% y un 15% sólo una vez cada 24 horas, hasta que se alcance el efecto clínico deseado. Si no hay una respuesta clínica sustancial a los aumentos en la dosis diaria, verifique el funcionamiento adecuado de la bomba y la permeabilidad del catéter. Los pacientes deben ser monitorizados estrechamente en un entorno totalmente equipado y con personal durante la fase de cribado y el período de dosificación inmediatamente después del implante. El equipo de reanimación debe estar inmediatamente disponible para su uso en caso de efectos adversos intolerables o potencialmente mortales

Consideraciones Adicionales Relativas Al Ajuste De Dosis

Se necesita un ajuste cuidadoso de la dosis de GABLOFEN cuando la espasticidad es necesaria para mantener la postura erguida y el equilibrio en la locomoción o cuando se utiliza la espasticidad para obtener una función y un cuidado íntimos. Puede ser importante ajustar la dosis para mantener cierto grado de tono muscular y permitir espasmos ocasionales para: 1) ayudar a apoyar la función circulatoria, 2) posiblemente prevenir la formación de trombosis venosa profunda, 3) optimizar las actividades de la vida diaria y la facilidad de cuidado.

Excepto en emergencias relacionadas con sobredosis, la dosis de GABLOFEN debe reducirse lentamente si se interrumpe el medicamento por cualquier razón.

Se debe intentar interrumpir la medicación antiespasticidad oral concomitante para evitar una posible sobredosis o interacciones adversas, ya sea antes del cribado o después del implante y el inicio de la perfusión crónica de GABLOFEN. La reducción y la interrupción de los antiespasmóticos orales se deben hacer lentamente y con una monitorización cuidadosa por parte del médico. Se debe evitar la reducción brusca o la interrupción de los antiespásticos concomitantes.

Terapia De Mantenimiento

Espasticidad De Origen Medular Pacientes

El objetivo clínico es mantener el tono muscular lo más cerca posible de lo normal y minimizar la frecuencia y gravedad de los espasmos en la medida de lo posible, sin inducir efectos secundarios intolerables. Muy a menudo, la dosis de mantenimiento debe ajustarse durante los primeros meses de tratamiento, mientras que los pacientes se adaptan a los cambios en el estilo de vida debido al alivio de la espasticidad. Durante las recargas periódicas de la bomba, la dosis diaria puede aumentarse entre un 10% y un 40%, pero no más del 40%, para mantener un control adecuado de los síntomas. La dosis diaria puede reducirse entre un 10% y un 20% si los pacientes experimentan efectos adversos. La mayoría de los pacientes requieren aumentos graduales de la dosis a lo largo del tiempo para mantener una respuesta óptima durante el tratamiento crónico. Un gran requerimiento arrepentido de aumento de la dosis sugiere una complicación del catéter (i.e., torcedura o desplazamiento del catéter)

La dosis de mantenimiento para la perfusión continua a largo plazo de baclofeno intratecal ha oscilado entre 12 mcg/día y 2.003 mcg/día, con la mayoría de los pacientes adecuadamente mantenidos con 300 microgramos a 800 microgramos por día. Hay experiencia limitada con dosis diarias mayores de 1,000 mcg/día. La determinación de la dosis óptima de GABLOFEN requiere una titulación individual. Debe utilizarse la dosis más baja con una respuesta óptima.

Espasticidad De Origen Cerebral Pacientes

El objetivo clínico es mantener el tono muscular lo más cerca posible de lo normal y minimizar la frecuencia y gravedad de los espasmos en la medida de lo posible, sin inducir efectos secundarios intolerables, o ajustar la dosis al grado deseado de tono muscular para funciones íntimas. Muy a menudo es necesario ajustar la dosis de mantenimiento durante los primeros meses de tratamiento, mientras que los pacientes se adaptan a los cambios en el estilo de vida debido al alivio de la espasticidad.

Durante las recargas periódicas de la bomba, la dosis diaria puede aumentarse entre un 5% y un 20%, pero no más del 20%, para mantener un control adecuado de los síntomas. La dosis diaria puede reducirse entre un 10% y un 20% si los pacientes experimentan efectos adversos. Muchos pacientes requieren aumentos graduales de la dosis a lo largo del tiempo para mantener una respuesta óptima durante el tratamiento crónico. Un gran requerimiento arrepentido de aumento de la dosis sugiere una complicación del catéter (es decir, torcedura o desalojo del catéter).

La dosis de mantenimiento para la perfusión continua a largo plazo de baclofeno intratecal ha oscilado entre 22 mcg/día y 1.400 mcg/día, manteniéndose adecuadamente a la mayoría de los pacientes con 90 microgramos a 703 microgramos por día. En los ensayos clínicos, solo 3 de 150 pacientes requirieron dosis diarias superiores a 1.000 mcg/día.

Pacientes Pediátricos

Utilice las mismas recomendaciones de dosificación para pacientes con espasticidad de origen cerebral. Los pacientes pediátricos menores de 12 años parecían requerir una dosis diaria más baja en los ensayos clínicos. La dosis diaria promedio para pacientes menores de 12 años fue de 274 mcg/día, con un rango de 24 mcg/día a 1.199 mcg/día. El requerimiento de dosis para pacientes pediátricos mayores de 12 años no parece ser diferente del de los pacientes adultos. La determinación de la dosis óptima de GABLOFEN requiere una titulación individual. Debe utilizarse la dosis más baja con una respuesta óptima.

Posible Necesidad De Ajustar La Dosis En Caso De Uso Crónico

Durante el tratamiento a largo plazo, aproximadamente el 5% (28/627) de los pacientes se vuelven refractarios a dosis crecientes. No hay suficiente experiencia para hacer recomendaciones firmes para el tratamiento de la tolerancia, sin embargo, esta "tolerancia" ha sido tratada en ocasiones, en el hospital, por una "vacaciones de medicamentos" que consiste en la reducción gradual del baclofeno intratecal durante un período de 2 a 4 semanas y el cambio a métodos alternativos de manejo de la espasticidad. Después de la" ausencia de medicamentos", el baclofeno intratecal puede reiniciarse a la dosis inicial de infusión continua.

APO-Baclofen Aguettant está indicado para la administración en dosis de prueba en bolo único (vía catéter espinal o punción lumbar) y, para uso crónico, en bombas implantables adecuadas para la administración continua de APO-Baclofen Aguettant en el espacio intratecal (bombas certificadas por la UE). El establecimiento de la pauta posológica íntima requiere que cada paciente se someta a una fase inicial de cribado con bolo intratecal, seguida de un ajuste muy cuidadoso de la dosis individual antes del tratamiento de mantenimiento. La Administración intratecal de APO-baclofeno Aguettant a través de un sistema de administración implantado solo debe ser realizada por médicos con el conocimiento y la experiencia necesarios. Las instrucciones específicas para la implantación, programación y/o recarga de la bomba implantable son dadas por los fabricantes de la bomba, y deben cumplirse estrictamente

La eficacia del Apo-baclofeno intratecal se ha demostrado en estudios aleatorizados con un controlador con una bomba certificada por la UE. Este es un sistema de administración implantable: se implanta un reservorio rellenable debajo de la piel, principalmente en la pared abdominal. Este sistema está conectado a un receptor intratecal que pasa subcutánemente al espacio subaracnoideo.

Fase de prueba.

Antes de administrar Apo-baclofeno como perfusión intratecal continua, los pacientes deben mostrar una respuesta positiva a la administración de una dosis de prueba intratecal en una fase de prueba inicial. Por lo general, una dosis de prueba de bolo se administra a través de una puntuación lumbar o un catéter intratecal, con el fin de provocar una respuesta. Los pacientes deben estar libres de infección antes del cribado, ya que la presencia de una infección sistémica puede impedir una evaluación precisa de la respuesta. La dosis inicial es generalmente de 25 ó 50 microgramos, la dosis se incrementa generalmente en incrementos de 25 microgramos a intervalos de al menos 24 horas, hasta obtener una respuesta de aproximadamente 4 a 8 horas. La dosis debe inyectarse durante al menos un minuto a través de barbotage

Se dispone de ampollas de dosis bajas (0,05 mg/ml) para esta fase de prueba.

El equipo de reanimación debe estar a mano durante la inyección de la primera dosis.

Los pacientes se consideran respondedores positivos si muestran una disminución significativa del tono muscular y/o la frecuencia y/o gravedad de los espasmos.

Hay mucha variabilidad con respecto a la sensibilidad al Apo-baclofeno intratecal.

Se han observado signos de sobredosis grave (coma) en un ADULTO después de una dosis única de prueba de 25 microgramos.

Los pacientes que no responden a una dosis de prueba de 100 microgramos no deben recibir más dosis y no son aptos para recibir perfusiones intratecales continuas.

El monitoreo de la función respiratoria y cardíaca es esencial durante esta fase, especialmente en pacientes con enfermedad cardiopulmonar y debilidad muscular respiratoria o aquellos que están siendo tratados con preparaciones de tipo benzodiazepina u opiáceos, que tienen un mayor riesgo de depresiones respiratorias.

Población pediátrica

Fase de selección

La dosis inicial de la prueba de punción lumbar para pacientes de 4 a <18 años de edad debe ser de 25-50 µg/día según la edad y el tamaño del niño. Los pacientes que no experimentan una respuesta pueden recibir un aumento de la dosis de 25 µg/día cada 24 horas. La dosis máxima de cribado no debe superar los 100 µg/día en pacientes pediátricos.

Fase de titulación.

Una vez que la respuesta del paciente al APO-baclofeno Aguettant se ha establecido como positiva a través de dosis de prueba, se introduce la perfusión intratecal con un sistema de administración adecuado. La infección puede aumentar el riesgo de complicaciones quirúrgicas y complicar los intentos de ajustar la dosis.

Después del implante, la dosis diaria total inicial debe determinarse duplicando la dosis que dio un efecto positivo en la fase de prueba y administrándola durante un período de 24 horas, a menos que el efecto de la dosis en bolo se mantenga durante más de 12 horas. En este último caso, la dosis diaria inicial debe ser similar a la dosis en la fase de prueba y debe administrarse durante un periodo de 24 horas. no debe aumentarse la dosis durante las primeras 24 horas. Después de las primeras 24 horas, la dosis se ajusta lentamente diariamente, para obtener el efecto deseado. Para evitar cualquier sobredosis, los incrementos no deben superar l0-30%. Pacientes con espasticidad de Génesis cerebral: después de las primeras 24 horas la dosis se ajusta lentamente a diario, para obtener el efecto deseado. Para evitar cualquier sobredosis, los incrementos no deben superar de 5-15%

Si se utiliza una bomba programable, la dosis solo debe aumentarse una vez cada 24 horas. Para bombas no programables conectadas a un catéter de 76 cm y con una tasa de entrega de 1 mI/día, se recomienda que la respuesta solo se evalúe a intervalos de 48 horas. Si la dosis diaria se ha aumentado significativamente sin que se haya observado ningún efecto clínico, se debe verificar el funcionamiento de la bomba y la permeabilidad del catéter.

Sólo se dispone de experiencia limitada con dosis superiores a 1000 microgramos/día.

Durante la fase de prueba, así como durante el período de ajuste de dosis después del implante, los pacientes deben ser estrechamente monitorizados en una institución con todo el equipo y el personal necesarios. El equipo de reanimación debe estar en espera inmediata en caso de cualquier reacción que amenace el pronóstico vital, o la aparición de efectos indeseables muy graves. Para limitar los riesgos en la fase perioperatoria, la bomba solo debe implantarse en centros con personal experimentado.

Terapia de mantenimiento.

El objetivo clínico es mantener un tono muscular lo más normal posible y minimizar la frecuencia y gravedad de los espasmos sin inducir efectos adversos intolerables. Debe utilizarse la dosis más baja que produzca una respuesta adecuada. La retención de un poco de espasticidad es deseable para evitar una sensación de â € œparalysis  € por parte del paciente. Además, un grado de tono muscular y espasmos ocasionales pueden ayudar a apoyar la función circulatoria y posiblemente prevenir la formación de trombosis venosa profunda.

En pacientes con espasticidad de origen spinai, la dosis diaria puede aumentarse gradualmente en un 10-30% para mantener un control adecuado de los síntomas. Cuando la espasticidad es de origen cerebral, cualquier aumento de la dosis debe limitarse al 20% (rango: 5-20%).

En ambos casos, la dosis diaria también se puede reducir en un 10-20% si los pacientes sufren efectos secundarios.

Si un aumento significativo de la dosis debe ser arrepentidamente necesario, esto es indicativo de una complicación del catéter (torcedura o desplazamiento) o mal funcionamiento de la bomba.

Para el tratamiento de mantenimiento a largo plazo mediante perfusión continua, la dosis intratecal de Apo-baclofeno para pacientes con espasticidad de Génesis espinal está entre 10 y 1000 microgramos/día, alcanzándose una respuesta adecuada en la mayoría de los pacientes con 300-800 microgramos/día.

En pacientes con espasticidad de origen cerebral se ha encontrado que la dosis de mantenimiento varía de 22 a 1400 microgramos/día, con una dosis diaria media de 276 microgramos por día a los 12 meses y 307 microgramos por día a los 24 meses.

Población pediátrica:

En niños de 4 a <18 años con espasticidad de origen cerebral y espinal, la dosis inicial de mantenimiento para la perfusión continua a largo plazo de APO-baclofeno Aguettant oscila entre 25 y 200 mcg/día (mediana de la dosis: 100 mcg/día). La dosis diaria total tiende a aumentar durante el primer año de tratamiento, por lo que la dosis de mantenimiento debe ajustarse en función de la respuesta clínica individual. La experiencia con dosis superiores a 1.000 microgramos/día es limitada.

No se ha establecido la seguridad y eficacia del Apo-baclofeno intratecal para el tratamiento de la espasticidad grave de origen cerebral o espinal en niños menores de 4 años.

Alrededor del 5% de los pacientes que reciben tratamiento a largo plazo se vuelven refractarios a la escalada de dosis. Esto puede deberse a un fallo terapéutico. No hay suficiente experiencia disponible para hacer recomendaciones sobre cómo lidiar con el fracaso del tratamiento. Sin embargo, este fenómeno se ha tratado ocasionalmente en el hospital por un "día de fiesta de la droga" que consiste en la reducción gradual de APO-Baclofen intratecal durante un período de 2 a 4 semanas y el cambio a los métodos alternativos de la terapia de la espasticidad (e.g. sulfato de morfina intratecal sin conservantes). Después de este periodo, puede restablecerse la sensibilidad al Apo-baclofeno intratecal: el tratamiento debe reanudarse a la dosis inicial de perfusión continua, seguida de una fase de ajuste de dosis para evitar la sobredosis

Se debe tener anticipación al cambiar de Apo-baclofeno intratecal a morfina y viceversa (ver "interacciones").

Es necesaria una monitorización clínica periódica para evaluar las necesidades posológicas del paciente, comprobar que el sistema de administración funciona correctamente y observar cualquier efecto adverso o presencia de infección.

Interrupción del tratamiento.

Excepto en casos de emergencia asociados a una sobredosis, el tratamiento debe interrumpirse gradualmente con reducciones sucesivas de la dosis. Apo-Baclofen Aguettant no debe interrumpirse bruscamente (ver "PRECAUCIONES Y PRECAUCIONES ESPECIALES").

Administración: especificaciones particulares.

Ampollas de 10mg / 5ml, 40mg / 20ml y L0MG / 20ml APO-Baclofen Aguettant han sido especialmente desarrolladas para bombas de infusión.

La concentración exacta que debe seleccionarse depende de la dosis diaria total necesaria, así como de la velocidad de perfusión mínima de la bomba. Consulte el manual del fabricante, que contiene todas las recomendaciones específicas.

Método de administración.

En la mayoría de los casos, APO-baclofeno Aguettant se administra como perfusión continua directamente después del implante. Una vez estabilizado el paciente en cuanto a dosis diaria y aspectos funcionales, y siempre que la bomba lo permita, se puede cambiar a un método de administración más complejo, para permitir un control óptimo de la espasticidad en diferentes momentos del día. Por ejemplo, los pacientes con espasmos nocturnos aumentados pueden requerir un aumento del 20% en la velocidad de perfusión horaria. Esta velocidad de perfusión alterada debe programarse aproximadamente 2 horas antes del efecto clínico esperado.

Cada ampolla es exclusivamente de un solo uso. No volver a esterilizar.

El medicamento debe inspeccionarse visualmente antes de su uso. Solo deben utilizarse soluciones transparentes prácticamente libres de partículas.

La Administración intratecal de Lioresal a través de un sistema de administración implantado sólo debe ser realizada por médicos con el conocimiento y la experiencia necesarios. Las instrucciones específicas para la implantación, programación y/o recarga de la bomba implantable son dadas por los fabricantes de la bomba, y deben respetarse estrictamente.

Apo-baclofeno 50 microgramos / 1 ml está destinado a la administración en dosis de prueba en bolo único (a través de catéter espinal o punción lumbar) y, para uso crónico, en bombas implantables adecuadas para la administración continua de Apo-baclofeno 10 mg / 20 ml y 10 mg / 5 ml en el espacio intratecal (bombas certificadas por la UE). El establecimiento de la pauta posológica íntima requiere que cada paciente se someta a una fase inicial de cribado con bolo intratecal, seguida de un ajuste muy cuidadoso de la dosis individual antes del tratamiento de mantenimiento.

Se debe monitorear la función respiratoria y disponer de instalaciones de reanimación adecuadas durante la introducción del tratamiento con Apo-baclofeno. La Administración intratecal utilizando un sistema de administración implantado sólo debe ser realizada por médicos con los conocimientos y la experiencia adecuados. Las instrucciones específicas para el uso de la bomba implantable deben obtenerse de los fabricantes de la bomba. Solo deben utilizarse bombas construidas con material que se sepa que es compatible con el producto y que incorporen un filtro retentivo bacteriano en línea.

Fase De Detección En Adultos

Antes de iniciar una perfusión crónica, debe evaluarse la respuesta del paciente a las dosis en bolo intratecal administradas mediante catéter o punción lumbar. Las ampollas de baja concentración que contienen 50 microgramos de baclofeno en 1 ml están disponibles para este propósito. Los pacientes deben estar libres de infección antes del cribado, ya que la presencia de una infección sistémica puede impedir una evaluación precisa de la respuesta.

La dosis habitual de ensayo inicial en adultos es de 25 ó 50 microgramos, aumentando gradualmente en incrementos de 25 microgramos a intervalos no inferiores a 24 horas hasta que se observe una respuesta de aproximadamente 4 a 8 horas de duración. Cada dosis debe administrarse lentamente (durante al menos un minuto). Para ser considerado respondedor, el paciente debe demostrar una disminución significativa del tono muscular y/o la frecuencia y/o gravedad de los espasmos musculares.

Se destaca la variabilidad en la sensibilidad al baclofeno intratecal entre los pacientes. Se han observado signos de sobredosis grave (coma) en un ADULTO después de una dosis única de prueba de 25 microgramos. Se recomienda que la dosis inicial de prueba se administre con equipo de reanimación a mano.

A los pacientes que no responden a una dosis de prueba de 100 microgramos no se les deben administrar incrementos de dosis adicionales ni se les debe considerar una perfusión intratecal continua.

La monitorización de la función respiratoria y cardiaca es esencial durante esta fase, especialmente en pacientes con enfermedad cardiopulmonar y debilidad muscular respiratoria o aquellos que están siendo tratados con preparaciones tipo benzodiazepinas u opiáceos, que tienen un mayor riesgo de depresión respiratoria.

Fase de cribado de la población pediátrica

La dosis inicial de la prueba de punción lumbar para pacientes de 4 a <18 años de edad debe ser de 25-50 microgramos/día en función de la edad y el tamaño del niño. Los pacientes que no experimentan una respuesta pueden recibir un aumento de la dosis de 25 microgramos/día cada 24 horas. La dosis máxima de cribado no debe superar los 100 microgramos/día en pacientes pediátricos.

Fase De Ajuste De Dosis

Una vez establecida la respuesta del paciente al Apo-baclofeno, se puede introducir una perfusión intratecal. El Apo-baclofeno se administra con mayor frecuencia utilizando una bomba de infusión que se implanta en los tejidos de la pared torácica o de la pared abdominal. La implantación de bombas solo debe realizarse en centros experimentados para minimizar los riesgos durante la fase perioperatoria.

La infección puede aumentar el riesgo de complicaciones quirúrgicas y complicar los intentos de ajustar la dosis.

La dosis inicial total diaria perfundida se determina duplicando la dosis en bolo que dio una respuesta significativa en la fase inicial de detección y administrándola durante un período de 24 horas.

Sin embargo, si se observa un efecto prolongado (es decir, que dura más de 12 horas) durante el cribado, la dosis inicial debe ser la dosis de cribado inalterada administrada durante 24 horas. No se debe intentar aumentar la dosis durante las primeras 24 horas.

Después del periodo inicial de 24 horas, la dosis debe ajustarse lentamente para lograr el efecto clínico deseado. Si se utiliza una bomba programable, la dosis sólo debe aumentarse una vez cada 24 horas, para las bombas reservorio multidosis no programables se recomiendan intervalos de 48 horas entre los ajustes de dosis. En cualquier caso, los incrementos deben limitarse de la siguiente manera para evitar una posible sobredosis:

Si la dosis se ha aumentado significativamente sin efecto clínico aparente, se debe investigar la función de la bomba y la permeabilidad del catéter.

La experiencia clínica con dosis superiores a 1000 microgramos/día es limitada.

Es importante que los pacientes sean estrechamente monitorizados en un entorno adecuadamente equipado y con personal durante la detección e inmediatamente después del implante de la bomba. Debe disponerse de equipo de reanimación para su uso inmediato en caso de reacciones adversas potencialmente mortales.

Terapia De Mantenimiento Para Adultos

El objetivo clínico es mantener un tono muscular lo más normal posible y minimizar la frecuencia y gravedad de los espasmos sin inducir efectos adversos intolerables. Debe utilizarse la dosis más baja que produzca una respuesta adecuada. La retención de alguna espasticidad es deseable para evitar una sensación de" parálisis " por parte del paciente. Además, un grado de tono muscular y espasmos ocasionales pueden ayudar a apoyar la función circulatoria y posiblemente prevenir la formación de trombosis venosa profunda.

En pacientes con espasticidad de origen espinal, se ha observado que la dosis de mantenimiento para perfusiones continuas a largo plazo de baclofeno intratecal oscila entre 12 y 2.003 microgramos/día, manteniéndose adecuadamente a la mayoría de los pacientes con 300 a 800 microgramos/día.

En pacientes con espasticidad de origen cerebral se ha encontrado que la dosis de mantenimiento varía de 22 a 1400 microgramos/día, con una dosis diaria media de 276 microgramos por día a los 12 meses y 307 microgramos por día a los 24 meses.

Terapia de Mantenimiento de la población pediátrica

En niños de 4 a <18 años con espasticidad de origen cerebral y espinal, la dosis inicial de mantenimiento para la perfusión continua a largo plazo de Apo-baclofeno oscila entre 25 y 200 microgramos/día (mediana de la dosis: 100 microgramos/día). La dosis diaria total tiende a aumentar durante el primer año de tratamiento, por lo que la dosis de mantenimiento debe ajustarse en función de la respuesta clínica individual. La experiencia con dosis superiores a 1.000 microgramos/día es limitada.

No se ha establecido la seguridad y eficacia del Apo-baclofeno para el tratamiento de la espasticidad grave de origen cerebral o espinal en niños menores de 4 años.

Especificaciones de entrega

Las ampollas de Apo-baclofeno de 20 ml que contienen 500 microgramos/ml y 5 ml que contienen 2 mg (2000 microgramos) / ml están destinadas para su uso con bombas de perfusión. La concentración a utilizar depende de los requisitos de dosis y del tamaño del depósito de la bomba. El uso de la solución más concentrada elimina la necesidad de volver a llenar con frecuencia en pacientes con altos requisitos de dosis.

Régimen de entrega

El Apo-baclofeno se administra con mayor frecuencia en un modo de infusión continua inmediatamente después del implante. Una vez que el paciente se haya estabilizado con respecto a la dosis diaria y el estado funcional, y siempre que la bomba lo permita, se puede iniciar un modo de administración más complejo para optimizar el control de la espasticidad en diferentes momentos del día. Por ejemplo, los pacientes que presentan un aumento del espasmo durante la noche pueden requerir un aumento del 20% en su velocidad de perfusión horaria. Los cambios en el caudal deben programarse para que comiencen dos horas antes del inicio deseado del efecto clínico.

La mayoría de los pacientes requieren aumentos graduales de la dosis para mantener una respuesta óptima durante el tratamiento crónico debido a la disminución de la respuesta o la progresión de la enfermedad. En pacientes con espasticidad de origen espinal, la dosis diaria puede aumentarse gradualmente en un 10-30% para mantener un control adecuado de los síntomas. Cuando la espasticidad es de origen cerebral, cualquier aumento de la dosis debe limitarse al 20% (rango: 5-20%). En ambos casos, la dosis diaria también puede reducirse en un 10-20% si los pacientes sufren efectos secundarios.

Un requerimiento arrepentido de un aumento sustantivo de la dosis es indicativo de una complicación del catéter (es decir, una torcedura o desalojo) o un mal funcionamiento de la bomba.

Con el fin de evitar una debilidad excesiva, la dosis de Apo-baclofeno debe ajustarse con precaución siempre que se requiera espasticidad para mantener la función.

Durante el tratamiento a largo plazo, aproximadamente el 5% de los pacientes se vuelven refractarios a dosis crecientes debido a la tolerancia o al fracaso de la administración del medicamento (ver Sección 4.4-Advertencias y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO " retirada del tratamiento"). Esta â € œtolerancia❠puede ser tratada reduciendo gradualmente la dosis de Apo-baclofeno durante un periodo de 2 a 4 semanas y cambiando a métodos alternativos de manejo de la espasticidad (por ejemplo, sulfato de morfina sin conservantes intratecal). El Apo-baclofeno debe reanudarse a la dosis inicial de perfusión continua. Se debe tener anticipación al cambiar de Apo-baclofeno a morfina y viceversa

Interrupción

Excepto en emergencias relacionadas con sobredosis, el tratamiento con Apo-baclofeno siempre debe interrumpirse gradualmente reduciendo sucesivamente la dosis. El Apo-baclofeno no debe interrumpirse arrepentidamente.

Poblaciones especiales

Insuficiencia Renal

No se han realizado estudios en pacientes con insuficiencia renal en tratamiento con Apo-baclofeno. Dado que el baclofeno se excreta principalmente inalterado por los riñones, debe administrarse con especial cuidado y precaución en pacientes con insuficiencia renal.

Insuficiencia hepática

No se han realizado estudios en pacientes con insuficiencia hepática en tratamiento con Apo-baclofeno. No se recomienda ajustar la dosis, ya que el hígado no desempeña ningún papel significativo en el metabolismo del baclofeno tras la Administración intratecal de Lioresal. Por lo tanto, no se espera que la insuficiencia hepática afecte a la exposición sistemática al fármaco.

Población de edad avanzada

Varios pacientes mayores de 65 años han sido tratados con Apo-baclofeno durante los ensayos clínicos sin mayores riesgos en comparación con los pacientes más jóvenes. No se esperan problemas específicos para este grupo de edad, ya que las dosis se ajustan individualmente.

El Apo-baclofeno está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al baclofeno. APO-baclofeno para administración intravenosa, intramuscular, subcutánea o epidural.

GABLOFEN está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al baclofeno. No use GABLOFEN para administración intravenosa, intramuscular, subcutánea o epidural.

Hipersensibilidad a la sustancia activa o a cualquier de los excipientes.

Epilepsia refractaria al tratamiento.

El medicamento no debe administrarse por ninguna otra vía que no sea intratecal.

Hipersensibilidad conocida al baclofeno o a alguno de sus excipientes.

El medicamento no debe administrarse por ninguna otra vía que no sea intratecal.

ADVERTENCIA

Incluido como parte de la "Pre-producción" Apartado

PRECAUCIONES

Riesgo De Sobredosis Potencialmente Mortal Durante Las Recargas De La Bomba

Tenga extrema precaución cuando esté llena las bombas equipadas con un puerto de inyección que permita el acceso directo al catéter intratecal. La inyección directa en el receptor a través del puerto de acceso al receptor puede causar una sobredosis potencialmente mortal.

El llenado del depósito debe ser realizado por personal totalmente capacitado y calificado siguiendo las instrucciones proporcionadas por el fabricante de la bomba. Calcular cuidadosamente los intervalos de recarga para evitar el agotamiento del reservorio, ya que esto resultaría en el retorno de la espasticidad severa y posiblemente síntomas de abstinencia.

Se requiere una técnica aséptica estricta en el llenado para evitar la contaminación bacteriana y la infección grave. Después de cada recarga o manipulación del reservorio del fármaco debe haber un período de observación adecuado a la situación clínica.

Potencial De Contaminación Debido A La Superficie Externa No Estéril De La Jeringa Precargada

Aunque la solución del fármaco y la Vía en las jeringas precargadas de Apo-baclofeno son estériles, la superficie externa de las jeringas precargadas (todas las concentraciones, incluida la concentración de 50 mcg/mL) no son estériles. Esto tiene el potencial de conducir a la contaminación y las consiguientes reacciones adversas. El uso de la jeringa precargada de Apo-baclofeno en un entorno aséptico (e.g., quirófano) para llenar las bombas intratecales esteriles antes de la implantación en los pacientes, a menos que se trate la superficie externa de la jeringa precargada para garantizar la esterilidad. El Apo-baclofeno suministrado en viales puede utilizarse con técnica aséptica convencional para llenar bombas intratecales antes de la implantación. Los procedimientos también deben implementarse mientras se rellenan las bombas intratecales implantables en un entorno ambulatorio para evitar la contaminación de las superficies estériles a través del contacto con el exterior no estéril de la jeringa precargada de Apo-baclofeno

Formación Del Médico Prescriptor, Del Cuidador Y Del Paciente Y Procedimiento De Detección / Entorno Posterior Al Implante

Apo-baclofeno se utiliza en inyecciones intratecales en bolo único (a través de un catéter colocado en el espacio intratecal lumbar o inyección por punción lumbar) y en bombas implantables marcadas para la Administración intratecal de Apo-baclofeno. Debido a la posibilidad de depresión del SNC potencialmente mortal, colapso cardiovascular y/o insuficiencia respiratoria, los médicos deben estar adecuadamente entrenados y educados en la terapia de perfusión intratecal crónica.

El sistema de bomba no debe implantarse hasta que se evalúe adecuadamente la respuesta del paciente a la inyección de APO-baclofeno en bolo. La evaluación (que consiste en un procedimiento de cribado) requiere que el Apo-baclofeno se administre en el espacio intratecal a través de un receptor o una punción lumbar. Debido a los riesgos asociados con el procedimiento de detección y el ajuste de la dosis después de la implantación de la bomba, estas fases deben llevarse a cabo en un entorno supervisado médicamente y adecuadamente equipado siguiendo las instrucciones descritas en la sección de dosis y Administración.

Debe haber equipo de reanimación disponible.

Tras la implantación quirúrgica de la bomba, especialmente durante las fases iniciales de uso de la bomba, se debe vigilar estrechamente al paciente hasta que se tenga la certeza de que la respuesta del paciente a la perfusión es aceptable y razonablemente estable.

Cada vez que se ajuste la velocidad de dosificación de la bomba y/o la concentración de Apo-baclofeno en el reservorio, se requiere una estrecha monitorización médica hasta que se tenga la certeza de que la respuesta del paciente a la perfusión es aceptable y razonablemente estable.

Es obligatorio que el paciente, todos los cuidadores del paciente y los médicos responsables del paciente reciban información adecuada sobre los riesgos de este modo de tratamiento. Todo el personal médico y los cuidadores deben ser instruidos en 1) los signos y síntomas de sobredosis, 2) los procedimientos a seguir en caso de sobredosis y 3) el cuidado adecuado en el hogar de la bomba y el lugar de inserción.

Sobredosis

Los signos de sobredosis pueden aparecer arrepentido o insidiosamente. La sobredosis masiva aguda puede presentarse como coma. Las formas menos arrepentidas y / o menos graves de sobredosis pueden presentar signos de somnolencia, aturdimiento, mareo, somnolencia, depresión respiratoria, convulsiones, progresión rostral de la hipótesis y pérdida del conocimiento que progresa hasta el coma. Si parece probable una sobredosis, el paciente debe ser llevado inmediatamente a un hospital para su evaluación y vaciado del depósito de la bomba. En los casos notificados hasta la fecha, La sobredosis se ha relacionado generalmente con un mal funcionamiento de la bomba o un error de dosificación

Se debe tener extrema precaución al llenar la bomba implantable.

Las bombas solo deben rellenarse a través del tabique de recarga del depósito. Tenga extrema precaución al llenar una bomba que está equipada con un puerto de inyección que permite el acceso directo al catéter intratecal. La inyección directa en este puerto de acceso al catéter puede causar una sobredosis potencialmente mortal.

Retirada

La retirada brusca del baclofeno intratecal, independientemente de la causa, ha dado lugar a secuelas que incluyen fiebre alta, alteración del estado mental, espasticidad de rebote exagerada y rigidez muscular que en casos raros progresó a rabdomiolisis, fallo multiorgánico y muerte. En los primeros 9 años de experiencia post-comercialización, se notificaron 27 casos de retirada temporalmente relacionados con el cese del tratamiento con baclofeno, seis pacientes fallecieron. En la mayoría de los casos, los síntomas de abstinencia aparecieron en cuestión de horas a pocos días después de la interrupción del tratamiento con baclofeno. Las razones comunes para la interrupción arrepiente de la terapia con baclofeno intratecal incluyeron el mal funcionamiento del catéter (especialmente la desconexión), el bajo volumen en el depósito de la bomba y el final de la vida útil de la batería de la bomba, el error humano puede haber jugado un papel causal o contribuyente en algunos casos. También se han notificado casos de masa intratecal en la punta del catéter implantado que conducen a síntomas de abstinencia, la mayoría de ellos con aditivos analgésicos compuestos de farmacia

La prevención de la interrupción brusca del baclofeno intratecal requiere una atención cuidadosa a la programación y monitorización del sistema de perfusión, la programación y los procedimientos de recarga, y las alarmas de la bomba. Se debe informar a los pacientes y cuidadores de la importancia de mantener visitas programadas de reposición y se les debe informar sobre los síntomas tempranos de la abstinencia de baclofeno.

Todos los pacientes que reciben tratamiento con baclofeno intratecal tienen riesgo potencial de abstinencia. Los primeros síntomas de la retirada del baclofeno pueden incluir el retorno de la espasticidad basal, prurito, hipotensión y parestesias. Algunas características clínicas del síndrome de abstinencia de baclofeno intratecal avanzado pueden parecerse a la disreflexia autonómica, infección (sepsis), hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno u otras condiciones asociadas con un estado hipermetabólico o rabdomiolisis generalizada.

El diagnóstico y el tratamiento rápidos y precisos en una sala de emergencias o en un entorno de cuidados intensivos son importantes para prevenir los efectos sistémicos y del sistema nervioso central potencialmente mortales de la abstinencia de baclofeno intratecal. El tratamiento sugerido para la retirada del baclofeno intratecal es la restauración del baclofeno intratecal en o cerca de la misma dosis que antes de la interrupción del tratamiento. Sin embargo, si se retrasa la restauración de la Administración intratecal, el tratamiento con agonistas GABA-ergicos como baclofeno oral o enteral, o benzodiazepinas orales, enterales o intravenosas puede prevenir secuelas potencialmente mortales. No se debe confiar en el baclofeno Oral o enteral solo para detener la progresión de la retirada del baclofeno intratecal

Se han notificado convulsiones durante la sobredosis y con la retirada del baclofeno intratecal, así como en pacientes mantenidos con dosis terapéuticas de baclofeno intratecal.

Posible Exacerbación De Trastornos Psicológicos, Esquizofrenia O Estados Confusionales

Los pacientes que sufren trastornos psicológicos, esquizofrenia o estados confusionales deben ser tratados con Apo-baclofeno con precaución y mantenidos bajo vigilancia cuidadosa, ya que se han observado exacerbaciones de estas afecciones con la administración oral.

Fatalidad

Espasticidad Del Origen De La Médula Espinal

Se reportaron 16 muertes entre los 576 U.S. pacientes tratados con baclofeno intratecal en estudios previos y posteriores a la comercialización evaluados en diciembre de 1992. Debido a que estos pacientes fueron tratados en entornos clínicos no controlados, es imposible determinar definitivamente qué papel, si alguno, jugó el baclofeno intratecal en sus muertes. Como grupo, los pacientes que fallecieron eran relativamente jóvenes (la media de edad fue de 47 años con un rango de 25 a 63), pero la mayoría sufría de espasticidad grave de muchos años de duración, no eran ambulatorios, tenían varias complicaciones médicas como neumonía, infecciones del tracto urinario y decubitis, y / o habían recibido múltiples medicamentos concomitantes. Una revisión caso por caso del curso clínico de los 16 pacientes que murieron no reveló signos, síntomas o resultados de laboratorio únicos que sugirieran que el tratamiento con baclofeno intratecal causó sus muertes. Dos pacientes, sin embargo, sufrieron muerte súbita e inesperada dentro de las 2 semanas de la implantación de la bomba y un paciente murió inesperadamente después de la detección

Un paciente, varón de 44 años con esclerosis múltiple, murió en el hospital el segundo día después de la implantación de la bomba. Una autopsia demostró fibrosis severa del sistema de conducción coronaria. Una segunda paciente, una mujer de 52 años con EM y antecedentes de infarto de miocardio de pared inferior, fue encontrada muerta en cama 12 días después del implante de la bomba, 2 horas después de haber documentado signos vitales normales. Una autopsia reveló congestión pulmonar y derrames pleurales bilaterales. Es imposible determinar si el baclofeno intratecal contribuyó a estas muertes. El tercer paciente se sometió a tres ensayos de detección de baclofeno. Su historial médico incluyó lesión de la médula espinal, neumonía por aspiración, shock séptico, coagulopatía intravascular diseminada, acidosis metabólica severa, toxicidad hepática y estado epiléptico. Doce días después de la detección (no se le implantó), volvió a experimentar estado epiléptico con el consiguiente deterioro neurológico significativo. Sobre la base de la instrucción previa, no se llevaron a cabo medidas de reanimación extraordinarias y el paciente murió

Espasticidad De Origen Cerebral

En marzo de 1996 se produjeron tres muertes entre los 211 pacientes tratados con baclofeno intratecal en los estudios de pre-comercialización. Estas muertes no se atribuyeron a la terapia.

Utilizar Con Anticipación En Pacientes Con Antecedentes De Disreflexia Autonómica

Apo-baclofeno debe utilizarse con anticipación en pacientes con antecedentes de disreflexia autónoma. La presencia de estímulos nocivos o la retirada brusca del Apo-baclofeno puede causar un episodio de disreflexia autonómica.

Infección

Los pacientes deben estar libres de infección antes del ensayo de detección con Apo-baclofeno, ya que la presencia de una infección sistémica puede interferir con la evaluación de la respuesta del paciente al bolo de Apo-baclofeno. Los pacientes deben estar libres de infección antes de la implantación de la bomba, ya que la presencia de infección puede aumentar el riesgo de complicaciones quirúrgicas. Además, una infección sistémica puede complicar la dosificación.

Somnolencia

Se ha notificado somnolencia en pacientes tratados con baclofeno intratecal. Los pacientes deben ser advertidos con respecto al funcionamiento de automóviles u otras máquinas peligrosas, y las actividades que se vuelven peligrosas por la disminución del Estado de alerta. También se debe advertir a los pacientes que los efectos privativos del sistema nervioso central del baclofeno intratecal pueden ser aditivos a los del alcohol y otros privativos del SNC.

Formación De Masa Intratecal

Se han notificado casos de masa intratecal en la punta del catéter implantado, la mayoría de ellos con mezclas analgésicas compuestas de farmacia. Los síntomas más frecuentes asociados con la masa intratecal son: 1) disminución de la respuesta terapéutica (empeoramiento de la espasticidad, retorno de la espasticidad cuando previamente está bien controlada, síntomas de abstinencia, mala respuesta a dosis crecientes o aumentos frecuentes o grandes de dosis), 2) Dolor, 3) déficit / disfunción neurológica. Los médicos deben monitorear cuidadosamente a los pacientes en terapia intraespinal para detectar cualquier signo o síntoma neurológico Nuevo. En pacientes con nuevos signos o síntomas neurológicos sugestivos de una masa intratecal, considera una consulta neuroquirúrgica, ya que muchos de los síntomas de la masa inflamatoria no son diferentes de los síntomas experimentados por los pacientes con espasticidad grave de su enfermedad. En algunos casos, la realización de un procedimiento de imagen puede ser apropiada para confirmar o descartar el diagnóstico de una masa intratecal

Quistes Ováricos

Se observó un aumento dosis-dependiente en la incidencia de quistes ováricos en ratas hembra tratadas crónicamente con baclofeno oral. Los quistes ováricos se han encontrado por palpación en aproximadamente el 4% de las pacientes con esclerosis múltiple que fueron tratadas con baclofeno oral durante un máximo de un año. En la mayoría de los casos, estos quistes desaparecieron espontáneamente mientras los pacientes continuaban recibiendo el medicamento. Se estima que los quistes ováricos ocurren espontáneamente en aproximadamente el 1% al 5% de la población femenina normal.

Toxicología No Clínica

CARCINOGÉNESIS

No se observó aumento de tumores en ratas que recibieron baclofeno por vía oral durante dos años aproximadamente de 30 a 60 veces en mg / kg, o de 10 a 20 veces en mg / m² base, la dosis oral máxima recomendada para uso humano. No se han realizado ensayos de mutagenicidad con baclofeno.

Uso En Poblaciones Específicas

Embarazo

Embarazo Categoría C

No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Apo-Baclofen se debe utilizar durante embarazo solamente si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial al feto.

Se ha demostrado que el baclofeno administrado por vía oral aumenta la incidencia de onfaloceles (hernias ventrales) en fetos de ratas administradas aproximadamente 13 veces en mg / kg, o 3 veces en mg / m² base, la dosis oral máxima recomendada para uso humano, esta dosis también causó reducciones en la ingesta de alimentos y el aumento de peso en las madres. Esta anomalía no se observó en ratones ni conejos.

Trabajo

Se desconoce el efecto del baclofeno en el trabajo de parto y el parto.

Madres Lactantes

A dosis terapéuticas orales, el baclofeno se excreta en la leche materna. No se sabe si los niveles detectables del fármaco están presentes en la leche de las madres lactantes que reciben Apo-baclofeno. Debido a la posibilidad de reacciones adversas graves en lactantes de Apo-baclofeno, se debe tomar una decisión si interrumpir la lactancia o interrumpir el medicamento, teniendo en cuenta la importancia del medicamento para la madre.

Uso Pediátrico

Los niños deben tener una masa corporal suficiente para acomodar la bomba implantable para perfusión crónica. Consulte el manual del fabricante de la bomba para obtener recomendaciones específicas.

No se ha establecido la seguridad y eficacia en pacientes pediátricos menores de 4 años.

ADVERTENCIA

Incluido como parte de la "Pre-producción" Apartado

PRECAUCIONES

Riesgo De Sobredosis Potencialmente Mortal Durante Las Recargas De La Bomba

Tenga extrema precaución cuando esté llena las bombas equipadas con un puerto de inyección que permita el acceso directo al catéter intratecal. La inyección directa en el receptor a través del puerto de acceso al receptor puede causar una sobredosis potencialmente mortal.

El llenado del depósito debe ser realizado por personal totalmente capacitado y calificado siguiendo las instrucciones proporcionadas por el fabricante de la bomba. Calcular cuidadosamente los intervalos de recarga para evitar el agotamiento del reservorio, ya que esto resultaría en el retorno de la espasticidad severa y posiblemente síntomas de abstinencia.

Se requiere una técnica aséptica estricta en el llenado para evitar la contaminación bacteriana y la infección grave. Después de cada recarga o manipulación del reservorio del fármaco debe haber un período de observación adecuado a la situación clínica.

Potencial De Contaminación Debido A La Superficie Externa No Estéril De La Jeringa Precargada

Aunque la solución del fármaco y la Vía en las jeringas precargadas de GABLOFEN son estériles, la superficie externa de las jeringas precargadas (todas las concentraciones, incluida la concentración de 50 mcg/mL) no son estériles. Esto tiene el potencial de conducir a la contaminación y las consiguientes reacciones adversas. El uso de la jeringa precargada de GABLOFEN en un entorno aséptico (e.g., quirófano) para llenar las bombas intratecales esteriles antes de la implantación en los pacientes, a menos que se trate la superficie externa de la jeringa precargada para garantizar la esterilidad. GABLOFEN suministrado en viales puede utilizarse con técnica aséptica convencional para llenar bombas intratecales antes de la implantación. Los procedimientos también deben ponerse en marcha mientras se rellenan las bombas intratecales implantables en un entorno ambulatorio para evitar la contaminación de las superficies estériles a través del contacto con el exterior no estéril de la jeringa precargada de GABLOFEN

Formación Del Médico Prescriptor, Del Cuidador Y Del Paciente Y Procedimiento De Detección / Entorno Posterior Al Implante

GABLOFEN se utiliza en inyecciones intratecales en bolo único (a través de un catéter colocado en el espacio intratecal lumbar o inyección por punción lumbar) y en bombas implantables marcadas para la Administración intratecal de GABLOFEN. Debido a la posibilidad de depresión del SNC potencialmente mortal, colapso cardiovascular y/o insuficiencia respiratoria, los médicos deben estar adecuadamente entrenados y educados en la terapia de perfusión intratecal crónica.

El sistema de bomba no debe implantarse hasta que se evalúe adecuadamente la respuesta del paciente a la inyección de gablofen en bolo. La evaluación (consistente en un procedimiento de cribado) requiere que GABLOFEN se administre en el espacio intratecal a través de un catéter o una punción lumbar. Debido a los riesgos asociados con el procedimiento de detección y el ajuste de la dosis después de la implantación de la bomba, estas fases deben llevarse a cabo en un entorno supervisado médicamente y adecuadamente equipado siguiendo las instrucciones descritas en la sección de dosis y Administración.

Debe haber equipo de reanimación disponible.

Tras la implantación quirúrgica de la bomba, especialmente durante las fases iniciales de uso de la bomba, se debe vigilar estrechamente al paciente hasta que se tenga la certeza de que la respuesta del paciente a la perfusión es aceptable y razonablemente estable.

Cada vez que se ajuste la velocidad de dosificación de la bomba y/o la concentración de GABLOFEN en el reservorio, se requiere una estrecha monitorización médica hasta que se tenga la certeza de que la respuesta del paciente a la perfusión es aceptable y razonablemente estable.

Es obligatorio que el paciente, todos los cuidadores del paciente y los médicos responsables del paciente reciban información adecuada sobre los riesgos de este modo de tratamiento. Todo el personal médico y los cuidadores deben ser instruidos en 1) los signos y síntomas de sobredosis, 2) los procedimientos a seguir en caso de sobredosis y 3) el cuidado adecuado en el hogar de la bomba y el lugar de inserción.

Sobredosis

Los signos de sobredosis pueden aparecer arrepentido o insidiosamente. La sobredosis masiva aguda puede presentarse como coma. Las formas menos arrepentidas y / o menos graves de sobredosis pueden presentar signos de somnolencia, aturdimiento, mareo, somnolencia, depresión respiratoria, convulsiones, progresión rostral de la hipótesis y pérdida del conocimiento que progresa hasta el coma. Si parece probable una sobredosis, el paciente debe ser llevado inmediatamente a un hospital para su evaluación y vaciado del depósito de la bomba. En los casos notificados hasta la fecha, La sobredosis se ha relacionado generalmente con un mal funcionamiento de la bomba o un error de dosificación

Se debe tener extrema precaución al llenar la bomba implantable.

Las bombas solo deben rellenarse a través del tabique de recarga del depósito. Tenga extrema precaución al llenar una bomba que está equipada con un puerto de inyección que permite el acceso directo al catéter intratecal. La inyección directa en este puerto de acceso al catéter puede causar una sobredosis potencialmente mortal.

Retirada

La retirada brusca del baclofeno intratecal, independientemente de la causa, ha dado lugar a secuelas que incluyen fiebre alta, alteración del estado mental, espasticidad de rebote exagerada y rigidez muscular que en casos raros progresó a rabdomiolisis, fallo multiorgánico y muerte. En los primeros 9 años de experiencia post-comercialización, se notificaron 27 casos de retirada temporalmente relacionados con el cese del tratamiento con baclofeno, seis pacientes fallecieron. En la mayoría de los casos, los síntomas de abstinencia aparecieron en cuestión de horas a pocos días después de la interrupción del tratamiento con baclofeno. Las razones comunes para la interrupción arrepiente de la terapia con baclofeno intratecal incluyeron el mal funcionamiento del catéter (especialmente la desconexión), el bajo volumen en el depósito de la bomba y el final de la vida útil de la batería de la bomba, el error humano puede haber jugado un papel causal o contribuyente en algunos casos. También se han notificado casos de masa intratecal en la punta del catéter implantado que conducen a síntomas de abstinencia, la mayoría de ellos con aditivos analgésicos compuestos de farmacia

La prevención de la interrupción brusca del baclofeno intratecal requiere una atención cuidadosa a la programación y monitorización del sistema de perfusión, la programación y los procedimientos de recarga, y las alarmas de la bomba. Se debe informar a los pacientes y cuidadores de la importancia de mantener visitas programadas de reposición y se les debe informar sobre los síntomas tempranos de la abstinencia de baclofeno.

Todos los pacientes que reciben tratamiento con baclofeno intratecal tienen riesgo potencial de abstinencia. Los primeros síntomas de la retirada del baclofeno pueden incluir el retorno de la espasticidad basal, prurito, hipotensión y parestesias. Algunas características clínicas del síndrome de abstinencia de baclofeno intratecal avanzado pueden parecerse a la disreflexia autonómica, infección (sepsis), hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno u otras condiciones asociadas con un estado hipermetabólico o rabdomiolisis generalizada.

El diagnóstico y el tratamiento rápidos y precisos en una sala de emergencias o en un entorno de cuidados intensivos son importantes para prevenir los efectos sistémicos y del sistema nervioso central potencialmente mortales de la abstinencia de baclofeno intratecal. El tratamiento sugerido para la retirada del baclofeno intratecal es la restauración del baclofeno intratecal en o cerca de la misma dosis que antes de la interrupción del tratamiento. Sin embargo, si se retrasa la restauración de la Administración intratecal, el tratamiento con agonistas GABA-ergicos como baclofeno oral o enteral, o benzodiazepinas orales, enterales o intravenosas puede prevenir secuelas potencialmente mortales. No se debe confiar en el baclofeno Oral o enteral solo para detener la progresión de la retirada del baclofeno intratecal

Se han notificado convulsiones durante la sobredosis y con la retirada del baclofeno intratecal, así como en pacientes mantenidos con dosis terapéuticas de baclofeno intratecal.

Posible Exacerbación De Trastornos Psicológicos, Esquizofrenia O Estados Confusionales

Los pacientes que sufren trastornos psicológicos, esquizofrenia o estados confusionales deben ser tratados con precaución con GABLOFEN y mantenidos bajo vigilancia cuidadosa, ya que se han observado exacerbaciones de estas condiciones con la administración oral.

Fatalidad

Espasticidad Del Origen De La Médula Espinal

Se reportaron 16 muertes entre los 576 U.S. pacientes tratados con baclofeno intratecal en estudios previos y posteriores a la comercialización evaluados en diciembre de 1992. Debido a que estos pacientes fueron tratados en entornos clínicos no controlados, es imposible determinar definitivamente qué papel, si alguno, jugó el baclofeno intratecal en sus muertes. Como grupo, los pacientes que fallecieron eran relativamente jóvenes (la media de edad fue de 47 años con un rango de 25 a 63), pero la mayoría sufría de espasticidad grave de muchos años de duración, no eran ambulatorios, tenían varias complicaciones médicas como neumonía, infecciones del tracto urinario y decubitis, y / o habían recibido múltiples medicamentos concomitantes. Una revisión caso por caso del curso clínico de los 16 pacientes que murieron no reveló signos, síntomas o resultados de laboratorio únicos que sugirieran que el tratamiento con baclofeno intratecal causó sus muertes. Dos pacientes, sin embargo, sufrieron muerte súbita e inesperada dentro de las 2 semanas de la implantación de la bomba y un paciente murió inesperadamente después de la detección

Un paciente, varón de 44 años con esclerosis múltiple, murió en el hospital el segundo día después de la implantación de la bomba. Una autopsia demostró fibrosis severa del sistema de conducción coronaria. Una segunda paciente, una mujer de 52 años con EM y antecedentes de infarto de miocardio de pared inferior, fue encontrada muerta en cama 12 días después del implante de la bomba, 2 horas después de haber documentado signos vitales normales. Una autopsia reveló congestión pulmonar y derrames pleurales bilaterales. Es imposible determinar si el baclofeno intratecal contribuyó a estas muertes. El tercer paciente se sometió a tres ensayos de detección de baclofeno. Su historial médico incluyó lesión de la médula espinal, neumonía por aspiración, shock séptico, coagulopatía intravascular diseminada, acidosis metabólica severa, toxicidad hepática y estado epiléptico. Doce días después de la detección (no se le implantó), volvió a experimentar estado epiléptico con el consiguiente deterioro neurológico significativo. Sobre la base de la instrucción previa, no se llevaron a cabo medidas de reanimación extraordinarias y el paciente murió

Espasticidad De Origen Cerebral

En marzo de 1996 se produjeron tres muertes entre los 211 pacientes tratados con baclofeno intratecal en los estudios de pre-comercialización. Estas muertes no se atribuyeron a la terapia.

Utilizar Con Anticipación En Pacientes Con Antecedentes De Disreflexia Autonómica

GABLOFEN debe utilizarse con anticipación en pacientes con antecedentes de disreflexia autónoma. La presencia de estímulos nocivos o la retirada brusca de GABLOFEN puede causar un episodio de distorsión autonómica.

Infección

Los pacientes deben estar libres de infección antes del ensayo de cribado con GABLOFEN porque la presencia de una infección sistémica puede interferir con la evaluación de la respuesta del paciente al bolo de GABLOFEN. Los pacientes deben estar libres de infección antes de la implantación de la bomba, ya que la presencia de infección puede aumentar el riesgo de complicaciones quirúrgicas. Además, una infección sistémica puede complicar la dosificación.

Somnolencia

Se ha notificado somnolencia en pacientes tratados con baclofeno intratecal. Los pacientes deben ser advertidos con respecto al funcionamiento de automóviles u otras máquinas peligrosas, y las actividades que se vuelven peligrosas por la disminución del Estado de alerta. También se debe advertir a los pacientes que los efectos privativos del sistema nervioso central del baclofeno intratecal pueden ser aditivos a los del alcohol y otros privativos del SNC.

Formación De Masa Intratecal

Se han notificado casos de masa intratecal en la punta del catéter implantado, la mayoría de ellos con mezclas analgésicas compuestas de farmacia. Los síntomas más frecuentes asociados con la masa intratecal son: 1) disminución de la respuesta terapéutica (empeoramiento de la espasticidad, retorno de la espasticidad cuando previamente está bien controlada, síntomas de abstinencia, mala respuesta a dosis crecientes o aumentos frecuentes o grandes de dosis), 2) Dolor, 3) déficit / disfunción neurológica. Los médicos deben monitorear cuidadosamente a los pacientes en terapia intraespinal para detectar cualquier signo o síntoma neurológico Nuevo. En pacientes con nuevos signos o síntomas neurológicos sugestivos de una masa intratecal, considera una consulta neuroquirúrgica, ya que muchos de los síntomas de la masa inflamatoria no son diferentes de los síntomas experimentados por los pacientes con espasticidad grave de su enfermedad. En algunos casos, la realización de un procedimiento de imagen puede ser apropiada para confirmar o descartar el diagnóstico de una masa intratecal

Quistes Ováricos

Se observó un aumento dosis-dependiente en la incidencia de quistes ováricos en ratas hembra tratadas crónicamente con baclofeno oral. Los quistes ováricos se han encontrado por palpación en aproximadamente el 4% de las pacientes con esclerosis múltiple que fueron tratadas con baclofeno oral durante un máximo de un año. En la mayoría de los casos, estos quistes desaparecieron espontáneamente mientras los pacientes continuaban recibiendo el medicamento. Se estima que los quistes ováricos ocurren espontáneamente en aproximadamente el 1% al 5% de la población femenina normal.

Toxicología No Clínica

CARCINOGÉNESIS

No se observó aumento de tumores en ratas que recibieron baclofeno por vía oral durante dos años aproximadamente de 30 a 60 veces en mg / kg, o de 10 a 20 veces en mg / m² base, la dosis oral máxima recomendada para uso humano. No se han realizado ensayos de mutagenicidad con baclofeno.

Uso En Poblaciones Específicas

Embarazo

Embarazo Categoría C

No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. GABLOFEN solo debe utilizarse durante el embarazo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.

Se ha demostrado que el baclofeno administrado por vía oral aumenta la incidencia de onfaloceles (hernias ventrales) en fetos de ratas administradas aproximadamente 13 veces en mg / kg, o 3 veces en mg / m² base, la dosis oral máxima recomendada para uso humano, esta dosis también causó reducciones en la ingesta de alimentos y el aumento de peso en las madres. Esta anomalía no se observó en ratones ni conejos.

Trabajo

Se desconoce el efecto del baclofeno en el trabajo de parto y el parto.

Madres Lactantes

A dosis terapéuticas orales, el baclofeno se excreta en la leche materna. No se sabe si los niveles detectables del fármaco están presentes en la leche de las madres lactantes que reciben GABLOFEN. Debido al potencial de reacciones adversas graves en lactantes de GABLOFEN, se debe tomar una decisión si interrumpir la lactancia o interrumpir el medicamento, teniendo en cuenta la importancia del medicamento para la madre.

Uso Pediátrico

Los niños deben tener una masa corporal suficiente para acomodar la bomba implantable para perfusión crónica. Consulte el manual del fabricante de la bomba para obtener recomendaciones específicas.

No se ha establecido la seguridad y eficacia en pacientes pediátricos menores de 4 años.

Gestión médica.

La bomba solo debe implantarse después de una evaluación estricta de la respuesta del paciente a las inyecciones intratecales en bolo de Apo-baclofeno y / o ajuste de la dosis. Dados los riesgos asociados con la administración inicial y el ajuste de la dosis de Apo-baclofeno intratecal (depresión general de las funciones del SNC, colapso cardiovascular y / o depresión respiratoria), estos pasos solo deben realizarse bajo vigilancia médica en un centro con el equipo requerido, de acuerdo con las directrices dadas en la sección " Posología y forma de administración". El equipo de reanimación debe estar en espera inmediata en caso de síntomas de sobredosis que amenacen el pronóstico vital. Los médicos deben tener suficiente experiencia en el tratamiento crónico con infusiones intratecales

Vigilancia de pacientes.

El paciente debe ser estrechamente monitorizado después de la implantación quirúrgica de la bomba, especialmente durante la fase inicial de uso de la bomba y cada vez que se reajuste su tasa de administración y/o la concentración de Apo-baclofeno en el reservorio, hasta que la respuesta del paciente a la perfusión sea aceptable y se estabilice dentro de límites razonables.

Es esencial que los riesgos de tal método de tratamiento sean conocidos con precisión por el paciente, los médicos a cargo de él/ella y todos los cuidadores. Las personas que participan en el tratamiento o cuidado del paciente deben ser informadas claramente sobre los síntomas de sub-y SOBREDOSIFICACIÓN, los procedimientos que deben implementarse en caso de intoxicación, así como las medidas que deben tomarse en el hogar con respecto a la bomba y el lugar de inserción.

Para los pacientes con espasticidad debido a una lesión en la cabeza, se recomienda no continuar con el tratamiento a largo plazo con APO-baclofeno Aguettant hasta que los síntomas de la espasticidad sean estables (es decir, al menos un año después de la lesión).

Fase de prueba.

Es esencial una estrecha vigilancia de las funciones respiratorias y cardiovasculares durante la fase de prueba inicial, particularmente en presencia de una condición cardiopulmonar o debilidad muscular respiratoria, así como en pacientes que reciben concomitantemente medicamentos de tipo benzodiazepina u opiáceos, ya que el riesgo de depresión respiratoria aumenta en tales casos.

Cualquier infección debe excluirse antes de la fase de prueba con APO-baclofeno Aguettant, ya que una infección sistémica podría falsear la evaluación de la respuesta del paciente a la inyección de APO-baclofeno Aguettant.

Implantacion de la bomba.

El paciente debe estar libre de infección antes del implante de la bomba, ya que aumentaría el riesgo de complicaciones postoperatorias. Además, una infección sistémica podría complicar el ajuste de la dosis. Una infección local o la colocación incorrecta del catéter también puede causar la interrupción de la administración del medicamento, lo que puede dar lugar a una retirada arrepiente del Aguettante Apo-baclofeno, acompañada de sus síntomas (ver "interrupción del tratamiento").

Llenando el depósito.

Esto debe ser realizado por personal formado y plenamente calificado, de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Los intervalos entre cada recarga deben calcularse cuidadosamente para evitar el agotamiento del reservorio, lo que provocaría una recurrencia grave de la espasticidad o síntomas potencialmente mortales de la retirada del Aguettante de Apo-baclofeno (ver " interrupción del tratamiento"). El llenado debe realizarse en condiciones estrictamente asépticas, con el fin de evitar cualquier contaminación microbiana o cualquier infección grave del SNC. Debe haber un período de observación, adaptado a la situación clínica, después de cada recarga o manipulación del reservorio

Se requiere extrema precaución cuando se llena una bomba implantable equipada con un puerto con acceso directo al catéter intratecal, ya que la inyección directa en el catéter puede conducir a una sobredosis que ponga en peligro el pronóstico vital.

Ajuste de la dosis: observaciones adicionales.

Apo-Baclofen Aguettant debe usarse con anticipación para evitar una debilidad excesiva o una caída cuando se necesita un cierto grado de espasticidad para ponerse de pie y equilibrar la marcha, o cuando la espasticidad contribuye al mantenimiento funcional. Puede ser importante conservar una cierta cantidad de tono muscular y tolerar espasmos ocasionales, con el fin de facilitar la función circulatoria y prevenir la posible formación de trombosis venosa profunda.

Siempre que sea posible, todos los medicamentos antiespasmódicos orales concomitantes deben interrumpirse para evitar una posible sobredosis o interacciones indeseables, preferentemente antes de iniciar la perfusión de APO-baclofeno Aguettant y bajo estrecha vigilancia médica. Sin embargo, se debe evitar cualquier reducción brusca o interrupción de la medicación antiespasmódica concomitante durante el tratamiento crónico con APO-baclofeno Aguettant.

Precauciones en poblaciones especiales.

Precauciones en pacientes pediátricos

Los niños deben tener una masa corporal suficiente para acomodar la bomba implantable para perfusión crónica. El uso de Apo-baclofeno intratecal en la población pediátrica sólo debe ser prescrito por especialistas médicos con los conocimientos y la experiencia necesarios. Hay muy limitados datos clínicos sobre la seguridad y eficacia del uso de Apo-Baclofeno Intratecal en los niños menores de cuatro años.

La inserción transcutánea del catéter durante el implante de la bomba y la presencia de un tubo PEG aumentan la incidencia de infecciones en niños.

Grupos especiales de pacientes

En pacientes con circulación lenta del LCR debido, por ejemplo, a un bloqueo causado por inflamación o trauma, la migración retardada del APO-baclofeno Aguettant puede reducir la eficacia antiespástica y aumentar las reacciones adversas.

En pacientes con insuficiencia renal, puede ser necesario reducir la dosis para tener en cuenta el estado clínico o el nivel de aclaramiento renal reducido.

Pacientes con trastornos psicológicos, esquizofrenia, Estados confusionales o enfermedad de Parkinson debe tratarse con anticipación con APO-baclofeno Aguettant y someterse a una vigilancia estricta siempre que se haya observado una exacerbación de estas Condiciones tras la administración oral de Apo-baclofeno. Pacientes con epilepsia debe vigilarse especialmente, ya que ocasionalmente pueden producirse convulsiones en caso de sobredosis o retirada del medicamento e incluso durante el tratamiento de mantenimiento con dosis terapéuticas de APO-baclofeno Aguettant.

Apo-Baclofen Aguettant debe utilizarse con anticipación en pacientes con antecedentes de disreflexia autonómica. La estimulación nociceptiva o la retirada brusca del Aguettante Apo-baclofeno pueden precipitar tales episodios.

Se requiere la misma precución en presencia de insuficiencia cerebrovascular o respiratoria, como APO-Baclofen puede agravar tales estados.

Es poco probable que el APO-baclofeno Aguettant tenga algún efecto sobre enfermedades secundarias no relacionadas con el SNC, ya que la biodisponibilidad sistémica del producto tras la Administración intratecal es considerablemente menor que con la vía oral.

En base a las observaciones realizadas durante el tratamiento con Apo-baclofeno por vía oral, se recomienda precaución en los siguientes casos: historia de úlceras gastro duodenales, Hipertonía preexistente del esfínter, insuficiencia renal.

Con el Apo-baclofeno oral, se han registrado casos raros de niveles elevados de SGOT (AST), fosfatasa alcalina y glucosa en sangre.

Pacientes De Edad Avanzada

Varios pacientes mayores de 65 años han sido tratados con Apo-baclofeno intratecal durante los ensayos clínicos sin ningún problema específico. Pacientes de edad avanzada es más probable que experimenten reacciones adversas con Apo-baclofeno oral en la fase de ajuste de dosis y esto también puede aplicarse a Apo-baclofeno Aguettant. Sin embargo, como la determinación de la dosis óptima está individualizada, es poco probable que el tratamiento de pacientes de edad avanzada plantee algún problema específico.

Este medicamento contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg) por dosis diaria máxima, esto es, "exento de sodio".

Interrupción del tratamiento.

La interrupción brusca del Apo-baclofeno intratecal, por cualquier motivo, manifestada por aumento de la espasticidad, prurito, parestesia e hipotensión, ha dado lugar a secuelas que incluyen un estado hiperactivo con espasmos rápidos no controlados, hipertermia y síntomas compatibles con el síndrome neuroléptico maligno( SNM), e.g. estado mental confusión y rigidez muscular. En casos raros, esto ha progresado a crisis epilépticas / estado epiléptico, rabdomiolisis, coagulopatía, fallo multiorgánico y muerte. Todos los pacientes que reciben tratamiento con Apo-baclofeno intratecal tienen riesgo potencial de retirada. Algunas características clínicas asociadas con la retirada intratecal de Apo-baclofeno pueden parecerse a la disreflexia autonómica, infección (sepsis), hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno (SNM) u otras condiciones asociadas con el estado hipermetabolicus o rabdomiolisis extensa

Los pacientes y sus cuidadores deben ser advertidos de la importancia de mantener un horario para las visitas de reposición y deben ser alertados de los signos y síntomas de la abstinencia de Apo-baclofeno, particularmente aquellos que aparecen temprano durante el síndrome de abstinencia.

En la mayoría de los casos, los síntomas de retirada aparecieron pocas horas después de la interrupción del tratamiento con Apo-baclofeno intratecal. Las razones comunes para la retirada brusca del tratamiento con Apo-baclofeno intratecal incluyeron un mal funcionamiento del catéter (especialmente la desconfianza), un volumen excesivamente bajo en el depósito de la bomba y el final de la vida útil de la batería de la bomba, en algunos casos, el error humano puede haber sido el culpable o jugado un papel contribuyente. La prevención de la retirada brusca del Apo-baclofeno intratecal requiere una atención cuidadosa a la programación y vigilancia del sistema de infusión, la programación/procedimientos de recarga y las alarmas de la bomba

Es extremadamente importante que se sigan estrictamente las instrucciones del fabricante para la implantación, la programación de la bomba y/o el llenado del depósito.

Interrupción

Excepto en emergencias relacionadas con sobredosis, el tratamiento con Apo-baclofeno siempre debe interrumpirse gradualmente reduciendo sucesivamente la dosis. El Apo-baclofeno no debe interrumpirse arrepentidamente.

Poblaciones especiales

Insuficiencia Renal

No se han realizado estudios en pacientes con insuficiencia renal en tratamiento con Apo-baclofeno. Dado que el baclofeno se excreta principalmente inalterado por los riñones, debe administrarse con especial cuidado y precaución en pacientes con insuficiencia renal.

Insuficiencia hepática

No se han realizado estudios en pacientes con insuficiencia hepática en tratamiento con Apo-baclofeno. No se recomienda ajustar la dosis, ya que el hígado no desempeña ningún papel significativo en el metabolismo del baclofeno tras la Administración intratecal de Lioresal. Por lo tanto, no se espera que la insuficiencia hepática afecte a la exposición sistemática al fármaco.

Población de edad avanzada

Varios pacientes mayores de 65 años han sido tratados con Apo-baclofeno durante los ensayos clínicos sin mayores riesgos en comparación con los pacientes más jóvenes. No se esperan problemas específicos para este grupo de edad, ya que las dosis se ajustan individualmente.

Hipersensibilidad conocida al baclofeno o a alguno de sus excipientes.

El medicamento no debe administrarse por ninguna otra vía que no sea intratecal.

La terapia con baclofeno intratecal es valiosa pero peligrosa. La evaluación preoperatoria cuidadosa es obligatoria.

El paciente debe recibir información adecuada sobre los riesgos de este modo de tratamiento y ser física y psicológicamente capaz de hacer frente a la bomba. Es esencial que los médicos responsables y todos los involucrados en el cuidado del paciente reciban instrucciones adecuadas sobre los signos y síntomas de sobredosis, los procedimientos a seguir en caso de sobredosis y el cuidado adecuado en el hogar de la bomba y el lugar de inserción.

Masa inflamatoria en la punta del catéter implantado: se han notificado casos de masa inflamatoria en la punta del catéter implantado que puede provocar un deterioro neurológico grave, incluyendo parálisis. Aunque se han notificado con Apo-baclofeno, no se han confirmado mediante RMN de contraste o histopatología. Los síntomas más frecuentes asociados con la masa inflamatoria son: 1) disminución de la respuesta terapéutica (empeoramiento de la espasticidad, retorno de la espasticidad cuando previamente está bien controlada, síntomas de abstinencia, mala respuesta a dosis crecientes o aumentos frecuentes o grandes de dosis), 2) Dolor, 3) déficit / disfunción neurológica. Los médicos deben monitorear cuidadosamente a los pacientes en terapia intraespinal para detectar cualquier signo o síntoma neurológico Nuevo. Los médicos deben usar su juicio médico con respecto al monitoreo más apropiado específico para las necesidades médicas de sus pacientes para identificar signos y síntomas prodrómicos de masa inflamatoria, especialmente si usan medicamentos compuestos de farmacia o aditivos que incluyen opioides. En pacientes con nuevos signos neurológicos o síntomas sugestivos de una masa inflamatoria, considera una consulta neuroquirúrgica ya que muchos de los síntomas de la masa inflamatoria no son diferentes de los síntomas experimentados por los pacientes con espasticidad grave de su enfermedad. En algunos casos, la realización de un procedimiento de diagnóstico por imágenes puede ser apropiada para confirmar o descartar el diagnóstico de una masa inflamatoria

Instalación De La Bomba

Los pacientes deben estar libres de infección antes del implante de la bomba, ya que la presencia de infección puede aumentar el riesgo de complicaciones quirúrgicas.- Precuciones especiales de empleo  € œtratamiento retirada secciÃ3n).

Relleno del depósito

El llenado del depósito debe ser realizado por personal capacitado y calificado de acuerdo con las instrucciones proporcionadas por el fabricante de la bomba. Las recargas deben ser cronometradas para evitar el agotamiento excesivo del reservorio, ya que esto resultaría en el retorno de la espasticidad o síntomas potencialmente mortales de-precuciones especiales de Uso “traitment Withdrawal†section).

Al rellenar la bomba se debe tener cuidado de evitar descargar el contenido del catéter en el espacio intratecal.

Se requiere una asepsia estricta para evitar la contaminación microbiana y la infección.

Se debe tener extrema precaución cuando se llena una bomba equipada con un puerto de inyección que permite el acceso directo al catéter intratecal, ya que una inyección directa en el catéter a través del puerto de acceso podría causar una sobredosis potencialmente mortal.

Precauciones en pacientes pediátricos

Para los pacientes con espasticidad debido a una lesión en la cabeza, se recomienda no continuar con el tratamiento a largo plazo con Apo-baclofeno hasta que los síntomas de la espasticidad sean estables (es decir, al menos un año después de la lesión).

Los niños deben tener una masa corporal suficiente para acomodar la bomba implantable para perfusión crónica. El uso de Apo-baclofeno en la población pediátrica sólo debe ser prescrito por especialistas médicos con los conocimientos y la experiencia necesarios. Hay muy limitados datos clínicos sobre la seguridad y eficacia del uso de Apo-Baclofeno en los niños menores de cuatro años

Precuciones en poblaciones especiales de pacientes

En pacientes con flujo anormal del LCR la circulación de la droga y, por lo tanto, la actividad antiespástica puede ser inadecuada.

Trastornos psicológicos, esquizofrenia, Estados confusionales o enfermedad de Parkinson puede exacerbarse con el tratamiento con Lioresal oral. Por lo tanto, los pacientes que padecen estas enfermedades deben ser tratados con precaución y mantenidos bajo estrecha vigilancia.

Se debe prestar especial atención a los pacientes que sufren epilepsia ya que ocasionalmente se han notificado convulsiones durante la sobredosis y la retirada de Apo-baclofeno, así como en pacientes mantenidos con dosis terapéuticas.

Apo-baclofeno debe utilizarse con anticipación en pacientes con antecedentes de disreflexia autonómica. La presencia de estímulos nocivos o la retirada brusca del Apo-baclofeno puede precipitar un episodio de disreflexia autonómica.

Lioresal debe utilizarse con anticipación en pacientes con insuficiencia cerebrovascular o respiratoria.

Un efecto de Apo-Baclofen en enfermedades secundarias no relacionadas con el SNC es poco probable porque su disponibilidad sistémica es sustancialmente menor que tras la administración oral. Las observaciones posteriores al tratamiento con baclofeno oral sugieren que se debe tener anticipación en pacientes con antecedentes de úlceras pépticas e hipertonía del esfínter preexistente.

Insuficiencia Renal

Después oral Dosis de Lioresal se han notificado resultados neurológicos graves en pacientes con insuficiencia renal. Por lo tanto, se debe tener precaución al administrar Apo-baclofeno en pacientes con insuficiencia renal.

En raras ocasiones se han registrado niveles elevados de SGOT, fosfatasa alcalina y glucosa en suero cuando se utiliza Lioresal oral.

Retiro del tratamiento

La interrupción brusca del Apo-baclofeno, independientemente de la causa, manifestada por un aumento de la espasticidad, prurito, parestesia e hipotensión, ha dado lugar a secuelas que incluyen un estado hiperactivo con espasmos rápidos no controlados, hipertermia y síntomas compatibles con el síndrome neuroléptico maligno, por ejemplo, estado mental alterado y rigidez muscular. En casos raros esto ha avanzado a convulsiones / estado epiléptico, rabdomiolisis, coagulopatía, fallo multiorgánico y muerte. Todos los pacientes que reciben tratamiento con baclofeno intratecal tienen riesgo potencial de abstinencia.

Algunas características clínicas asociadas con la retirada del baclofeno intratecal pueden parecerse a disreflexia autonómica, infección (sepsis), hipertermia maligna, síndrome neuroléptico-maligno u otras condiciones asociadas con un estado hipermetabólico o rabdomiolisis generalizada.

Se debe informar a los pacientes y cuidadores de la importancia de mantener visitas programadas de reposición y se les debe informar sobre los signos y síntomas de la abstinencia de baclofeno, especialmente aquellos observados al principio del síndrome de abstinencia (por ejemplo, priapismo).

En la mayoría de los casos, los síntomas de abstinencia aparecieron entre horas y pocos días después de la interrupción del tratamiento con baclofeno. Las razones comunes para la interrupción brusca del tratamiento con baclofeno intratecal incluyeron el mal funcionamiento del catéter (especialmente la desconexión), el bajo volumen en el depósito de la bomba y el final de la vida útil de la batería de la bomba.

La prevención de la interrupción brusca del baclofeno intratecal requiere una atención cuidadosa a la programación y supervisión del sistema de infusión, la programación y los procedimientos de recarga, y las alarmas de la bomba. El tratamiento sugerido para la retirada de Lioresal intratecal es la restauración de Lioresal intratecal en o cerca de la misma dosis que antes de la interrupción del tratamiento. Sin embargo, si se retrasa la restauración de la Administración intratecal, el tratamiento con agonistas GABA-ergicos como las benzodiazepinas orales o enterales Lioresales, u orales, enterales o intravenosas puede prevenir secuelas potencialmente mortales. No se debe utilizar Lioresal Oral o enteral solo para detener la progresión de la retirada de baclofeno intratecal

Escoliosis

Se ha notificado la aparición de escoliosis o el empeoramiento de una escoliosis preexistente en pacientes tratados con Apo-baclofeno. Los signos de escoliosis deben monitorizarse durante el tratamiento con Apo-baclofeno.

Se ha notificado la aparición de somnolencia en algunos pacientes en tratamiento intratecal con Apo-baclofeno. Se debe instar a los pacientes a tener precaución cuando conduzcan su automóvil, utilicen maquinaria peligrosa o realicen cualquier actividad potencialmente peligrosa en caso de disminución del Estado de alerta.

Se han notificado efectos privativos del sistema nervioso Central (SNC) como somnolencia y sedación en algunos pacientes que reciben baclofeno intratecal, y se debe aconsejar a los pacientes que tengan la debida precaución. Otros acontecimientos enumerados incluyen ataxia, alucinaciones, visión borrosa, diplopía y síntomas de abstinencia. El equipo o la maquinaria de operación pueden ser peligrosos.

Debido a que los estudios clínicos se realizan en condiciones muy variables, las tasas de reacciones adversas observadas en los estudios clínicos de un medicamento no pueden compararse directamente con las tasas en los estudios clínicos de otro medicamento y pueden no reflejar las tasas observadas en la práctica clínica.

En un estudio clínico reciente, 153 pacientes adultos y pediátricos con espasticidad de la médula espinal o de origen cerebral fueron tratados con Apo-baclofeno 3.000 mcg / mL. Las reacciones adversas observadas en este estudio fueron similares a las observadas con concentraciones más bajas de Apo-baclofeno.

Espasticidad Del Origen De La Médula Espinal

Reacciones Adversas Más Frecuentes En Pacientes Con Espasticidad De Origen Espinal

En los ensayos clínicos previos y posteriores a la comercialización, las reacciones adversas más frecuentes asociadas con el uso de baclofeno intratecal que no se observaron con una incidencia equivalente entre los pacientes tratados con placebo fueron: somnolencia, mareo, náuseas, hipotensión, cefalea, convulsiones e hipótesis.

Reacciones Adversas Asociadas A La Interrupción Del Tratamiento

8/474 pacientes con espasticidad de origen medular que recibieron infusión a largo plazo de baclofeno intratecal en ensayos clínicos previos y posteriores a la comercialización en los Estados Unidos interrumpieron el tratamiento debido a reacciones adversas. Estos incluyen: infecciones de bolsillo de la bomba (3), meningitis (2), dehiscencia de la herida (1), fibromas ginecológicos (1) y sobrrepresurización de la bomba (1) con secuelas desconocidas, si las heno. Se suspendió temporalmente el tratamiento de once pacientes que desarrollaron coma secundario a una sobredosis, pero posteriormente se reinició el tratamiento de todos ellos y, por lo tanto, no se consideró que fueran interrupciones verdaderas

Fatalidad -.

Impacto En Ensayos Controlados

La experiencia con baclofeno intratecal obtenida en estudios paralelos aleatorizados controlados con placebo proporciona solo una base limitada para estimar la incidencia de reacciones adversas, ya que los estudios tuvieron una duración muy breve (hasta tres días de perfusión) y solo participaron un total de 63 pacientes. Los siguientes acontecimientos ocurrieron entre los 31 pacientes que recibieron baclofeno intratecal en dos ensayos aleatorizados controlados con placebo: hipotensión (2), mareo (2), cefalea (2), disnea (1). No se notificaron reacciones adversas entre los 32 pacientes que recibieron placebo en estos estudios.

Acontecimientos Observados Durante La Evaluación Pre Y Postcomercialización Del Baclofeno Intratecal

Las reacciones adversas asociadas con el uso de baclofeno intratecal reflejan la experiencia adquirida con 576 pacientes seguidos prospectivamente en los Estados Unidos. Recibieron baclofeno intratecal por períodos de un día (cribado) (N=576) a más de ocho años (mantenimiento) (N=10). La dosis habitual de detección en bolo administrada antes del implante de la bomba en estos estudios fue generalmente de 50 mcg. La dosis de mantenimiento osciló entre 12 mcg y 2.003 mcg por día. Debido a la naturaleza abierta e incontrolada de la experiencia, en muchos casos no se puede evaluar de forma confiable una relación causal entre los acontecimientos observados y la administración de baclofeno intratecal, y se sabe que muchas de las reacciones adversas notificadas ocurren en asociación con las afectaciones subyacentes tratadas. Sin embargo, muchas de las reacciones más comúnmente reportadas. hipotonía, somnolencia, mareo, parestesia , náuseas / vómitos y cefalea. parecen claramente relacionados con las drogas

Las experiencias adversas notificadas durante todos los estudios en Estados Unidos (tanto controlados como no controlados) se muestran en la tabla 1. Ocho de los 474 pacientes que recibieron perfusión crónica a través de bombas implantadas tuvieron experiencias adversas que llevaron a la interrupción del tratamiento a largo plazo en los estudios previos y posteriores a la comercialización.

Tabla 1: Reacciones adversas más frecuentes (≥1%) en pacientes con espasticidad de origen espinal en ensayos clínicos controlados prospectivamente

Además de las reacciones adversas más frecuentes (1% o más) notificadas en los 576 pacientes domésticos seguidos prospectivamente en estudios pre y post - comercialización, se ha notificado la experiencia de otros 194 pacientes expuestos a baclofeno intratecal en Estudios Extranjeros. Se notificaron las siguientes reacciones adversas, no descritas en la tabla, ordenadas en orden decreciente de frecuencia y clasificadas por sistema corporal:

Sistema Nervioso: Marcha anormal, pensamiento anormal, temblor, amnesia, espasmos, vasodilatación, accidente cerebrovascular, nistagmo, trastorno de la personalidad, depresión psicológica, isquemia cerebral, labilidad emocional, euforia, Hipertonía, IEO, drogodependencia, incoordinación, reacción paranoica y ptosis.

Sistema Digestivo: Flatulencia, disfagia, dispepsia y gastroenteritis.

Cardiovascular: Hipotensión Postural, bradicardia, palpitaciones, síncope, arritmia ventricular, tromboflebitis profunda, palidez y taquicardia.

No se encontró la página: Trastornos respiratorios, neumonía por aspiración, hiperventilación, émbolo pulmonar y rinitis.

Urogenital: Hematuria e insuficiencia renal.

Piel y apéndices: Alopecia y sudoración.

Trastornos metabólicos y nutricionales: Pérdida de peso, albuminuria, deshidratación e hiperglucemia.

Sentidos Especiales: Visión anormal, alteración de la acomodación, fotofobia, pérdida del gusto y tinnitus.

Cuerpo en su conjunto: Suicidio, falta de efecto farmacológico, dolor abdominal, hipotermia, rigidez en el cuello, dolor en el pecho, escalofríos, edema facial, síndrome gripal y sobredosis.

Sistema hemico y linfático: Anemia.

Espasticidad De Origen Cerebral

Reacciones Adversas Más Frecuentes

En los ensayos clínicos previos a la comercialización, las reacciones adversas más frecuentes asociadas con el uso de baclofeno intratecal que no se observaron con una incidencia equivalente entre los pacientes tratados con placebo incluyeron: agitación, estrechamiento, somnolencia, leucocitosis, escalofríos, retención urinaria e hipótesis.

Reacciones adversas asociadas a la interrupción del tratamiento

Nueve de los 211 pacientes que recibieron baclofeno intratecal en ensayos clínicos previos a la comercialización en los EE.UU. interrumpieron la perfusión a largo plazo debido a reacciones adversas asociadas con el tratamiento intratecal.

Las nueve reacciones adversas que llevaron a la interrupción fueron: infección (3), fugas de LCR (2), meningitis (2), drenaje (1) y control del tronco inmanejable (1).

Fatalidad

En los ensayos clínicos en los que participaron pacientes con espasticidad de origen cerebral, se notificaron tres muertes, ninguna de las cuales se atribuyó al baclofeno intratecal. Ver Advertencias sobre otras muertes reportadas en pacientes con espasticidad espinal.

Impacto En Ensayos Controlados

La experiencia con baclofeno intratecal obtenida en estudios paralelos aleatorizados controlados con placebo proporciona solo una base limitada para estimar la incidencia de reacciones adversas, ya que en los estudios participaron un total de 62 pacientes expuestos a un único bolo intratecal de 50 mcg. Las siguientes reacciones adversas se produjeron entre los 62 pacientes que recibieron baclofeno intratecal en dos ensayos aleatorizados controlados con placebo en los que participaron pacientes con parálisis cerebral y traumatismo craneal, respectivamente: agitación, estrechamiento, somnolencia, leucocitosis, náuseas, vómitos, nistagmo, escalofríos, retención urinaria e hipótesis

Acontecimientos Observados Durante La Evaluación Previa A La Comercialización Del Baclofeno Intratecal

Las reacciones adversas asociadas con el uso de baclofeno intratecal reflejan la experiencia adquirida con un total de 211 U.S. pacientes con espasticidad de origen cerebral, de los cuales 112 eran pacientes pediátricos (menores de 16 años en el momento de la inscripción). Recibieron baclofeno intratecal durante períodos de un día (cribado) (N=211) a 84 meses (mantenimiento) (N=1). La dosis habitual de detección en bolo administrada antes del implante de la bomba en estos estudios fue de 50 a 75 mcg. La dosis de mantenimiento osciló entre 22 mcg y 1.400 mcg por día. Las dosis utilizadas en esta población de pacientes para perfusión a largo plazo son generalmente más bajas que las requeridas para pacientes con espasticidad de origen medular

Debido a la naturaleza abierta e incontrolada de la experiencia, en muchos casos no se puede evaluar de forma confiable una relación causal entre los acontecimientos observados y la administración de baclofeno intratecal. Sin embargo, muchas de las reacciones más comúnmente reportadas. somnolencia, mareo, cefalea, náuseas, hipotensión, hipotonía y coma. parecen claramente relacionados con las drogas.

Las reacciones adversas más frecuentes (≥1%) notificadas durante todos los ensayos clínicos se muestran en la Tabla 2. Nueve pacientes interrumpieron el tratamiento a largo plazo debido a reacciones adversas.

Tabla 2: reacciones adversas más frecuentes (≥1%) en pacientes con espasticidad de origen Cerebral

Se han notificado las reacciones adversas más frecuentes (1% o más) notificadas en los 211 pacientes expuestos al baclofeno intratecal seguidos prospectivamente. En la cohorte total, se notificaron las siguientes reacciones adversas, no descritas en la Tabla 2, ordenadas en orden decreciente de frecuencia y clasificadas por sistema corporal:

Sistema Nervioso: Acatisia, ataxia, confusión, depresión, opistótonos, amnesia, ansiedad, alucinaciones, histeria, insomnio, nistagmo, trastorno de la personalidad, disminución de los reflejos y vasodilatación.

Sistema Digestivo: Disfagia, incontinencia fecal, hemorragia gastrointestinal y trastorno de la lengua.

Cardiovascular: Bradicardia.

No se encontró la página: Apnea, disnea e hiperventilación.

Urogenital: Eyaculación anormal, cálculo renal, oliguria y vaginitis.

Piel y apéndices: Erupción, sudoración, alopecia, dermatitis de contacto y úlcera cutánea.

Sentidos Especiales: Anormalidad de la acomodación.

Cuerpo en su conjunto: Muerte, fiebre, dolor abdominal, carcinoma, enfermedad e hipotermia.

Sistema hemico y linfático: Leucocitosis y erupción petequial.

Debido a que los estudios clínicos se realizan en condiciones muy variables, las tasas de reacciones adversas observadas en los estudios clínicos de un medicamento no pueden compararse directamente con las tasas en los estudios clínicos de otro medicamento y pueden no reflejar las tasas observadas en la práctica clínica.

En un estudio clínico reciente, 153 pacientes adultos y pediátricos con espasticidad de la médula espinal o de origen cerebral fueron tratados con Gablofen 3.000 mcg / mL. Las reacciones adversas observadas en este estudio fueron similares a las observadas con concentraciones más bajas de Gablofen.

Espasticidad Del Origen De La Médula Espinal

Reacciones Adversas Más Frecuentes En Pacientes Con Espasticidad De Origen Espinal

En los ensayos clínicos previos y posteriores a la comercialización, las reacciones adversas más frecuentes asociadas con el uso de baclofeno intratecal que no se observaron con una incidencia equivalente entre los pacientes tratados con placebo fueron: somnolencia, mareo, náuseas, hipotensión, cefalea, convulsiones e hipótesis.

Reacciones Adversas Asociadas A La Interrupción Del Tratamiento

8/474 pacientes con espasticidad de origen medular que recibieron infusión a largo plazo de baclofeno intratecal en ensayos clínicos previos y posteriores a la comercialización en los Estados Unidos interrumpieron el tratamiento debido a reacciones adversas. Estos incluyen: infecciones de bolsillo de la bomba (3), meningitis (2), dehiscencia de la herida (1), fibromas ginecológicos (1) y sobrrepresurización de la bomba (1) con secuelas desconocidas, si las heno. Se suspendió temporalmente el tratamiento de once pacientes que desarrollaron coma secundario a una sobredosis, pero posteriormente se reinició el tratamiento de todos ellos y, por lo tanto, no se consideró que fueran interrupciones verdaderas

Fatalidad -.

Impacto En Ensayos Controlados

La experiencia con baclofeno intratecal obtenida en estudios paralelos aleatorizados controlados con placebo proporciona solo una base limitada para estimar la incidencia de reacciones adversas, ya que los estudios tuvieron una duración muy breve (hasta tres días de perfusión) y solo participaron un total de 63 pacientes. Los siguientes acontecimientos ocurrieron entre los 31 pacientes que recibieron baclofeno intratecal en dos ensayos aleatorizados controlados con placebo: hipotensión (2), mareo (2), cefalea (2), disnea (1). No se notificaron reacciones adversas entre los 32 pacientes que recibieron placebo en estos estudios.

Acontecimientos Observados Durante La Evaluación Pre Y Postcomercialización Del Baclofeno Intratecal

Las reacciones adversas asociadas con el uso de baclofeno intratecal reflejan la experiencia adquirida con 576 pacientes seguidos prospectivamente en los Estados Unidos. Recibieron baclofeno intratecal por períodos de un día (cribado) (N=576) a más de ocho años (mantenimiento) (N=10). La dosis habitual de detección en bolo administrada antes del implante de la bomba en estos estudios fue generalmente de 50 mcg. La dosis de mantenimiento osciló entre 12 mcg y 2.003 mcg por día. Debido a la naturaleza abierta e incontrolada de la experiencia, en muchos casos no se puede evaluar de forma confiable una relación causal entre los acontecimientos observados y la administración de baclofeno intratecal, y se sabe que muchas de las reacciones adversas notificadas ocurren en asociación con las afectaciones subyacentes tratadas. Sin embargo, muchas de las reacciones más comúnmente reportadas. hipotonía, somnolencia, mareo, parestesia , náuseas / vómitos y cefalea. parecen claramente relacionados con las drogas

Las experiencias adversas notificadas durante todos los estudios en Estados Unidos (tanto controlados como no controlados) se muestran en la tabla 1. Ocho de los 474 pacientes que recibieron perfusión crónica a través de bombas implantadas tuvieron experiencias adversas que llevaron a la interrupción del tratamiento a largo plazo en los estudios previos y posteriores a la comercialización.

Tabla 1: Reacciones adversas más frecuentes (≥1%) en pacientes con espasticidad de origen espinal en ensayos clínicos controlados prospectivamente

Además de las reacciones adversas más frecuentes (1% o más) notificadas en los 576 pacientes domésticos seguidos prospectivamente en estudios pre y post - comercialización, se ha notificado la experiencia de otros 194 pacientes expuestos a baclofeno intratecal en Estudios Extranjeros. Se notificaron las siguientes reacciones adversas, no descritas en la tabla, ordenadas en orden decreciente de frecuencia y clasificadas por sistema corporal:

Sistema Nervioso: Marcha anormal, pensamiento anormal, temblor, amnesia, espasmos, vasodilatación, accidente cerebrovascular, nistagmo, trastorno de la personalidad, depresión psicológica, isquemia cerebral, labilidad emocional, euforia, Hipertonía, IEO, drogodependencia, incoordinación, reacción paranoica y ptosis.

Sistema Digestivo: Flatulencia, disfagia, dispepsia y gastroenteritis.

Cardiovascular: Hipotensión Postural, bradicardia, palpitaciones, síncope, arritmia ventricular, tromboflebitis profunda, palidez y taquicardia.

No se encontró la página: Trastornos respiratorios, neumonía por aspiración, hiperventilación, émbolo pulmonar y rinitis.

Urogenital: Hematuria e insuficiencia renal.

Piel y apéndices: Alopecia y sudoración.

Trastornos metabólicos y nutricionales: Pérdida de peso, albuminuria, deshidratación e hiperglucemia.

Sentidos Especiales: Visión anormal, alteración de la acomodación, fotofobia, pérdida del gusto y tinnitus.

Cuerpo en su conjunto: Suicidio, falta de efecto farmacológico, dolor abdominal, hipotermia, rigidez en el cuello, dolor en el pecho, escalofríos, edema facial, síndrome gripal y sobredosis.

Sistema hemico y linfático: Anemia.

Espasticidad De Origen Cerebral

Reacciones Adversas Más Frecuentes

En los ensayos clínicos previos a la comercialización, las reacciones adversas más frecuentes asociadas con el uso de baclofeno intratecal que no se observaron con una incidencia equivalente entre los pacientes tratados con placebo incluyeron: agitación, estrechamiento, somnolencia, leucocitosis, escalofríos, retención urinaria e hipótesis.

Reacciones adversas asociadas a la interrupción del tratamiento

Nueve de los 211 pacientes que recibieron baclofeno intratecal en ensayos clínicos previos a la comercialización en los EE.UU. interrumpieron la perfusión a largo plazo debido a reacciones adversas asociadas con el tratamiento intratecal.

Las nueve reacciones adversas que llevaron a la interrupción fueron: infección (3), fugas de LCR (2), meningitis (2), drenaje (1) y control del tronco inmanejable (1).

Fatalidad

En los ensayos clínicos en los que participaron pacientes con espasticidad de origen cerebral, se notificaron tres muertes, ninguna de las cuales se atribuyó al baclofeno intratecal. Ver Advertencias sobre otras muertes reportadas en pacientes con espasticidad espinal.

Impacto En Ensayos Controlados

La experiencia con baclofeno intratecal obtenida en estudios paralelos aleatorizados controlados con placebo proporciona solo una base limitada para estimar la incidencia de reacciones adversas, ya que en los estudios participaron un total de 62 pacientes expuestos a un único bolo intratecal de 50 mcg. Las siguientes reacciones adversas se produjeron entre los 62 pacientes que recibieron baclofeno intratecal en dos ensayos aleatorizados controlados con placebo en los que participaron pacientes con parálisis cerebral y traumatismo craneal, respectivamente: agitación, estrechamiento, somnolencia, leucocitosis, náuseas, vómitos, nistagmo, escalofríos, retención urinaria e hipótesis

Acontecimientos Observados Durante La Evaluación Previa A La Comercialización Del Baclofeno Intratecal

Las reacciones adversas asociadas con el uso de baclofeno intratecal reflejan la experiencia adquirida con un total de 211 U.S. pacientes con espasticidad de origen cerebral, de los cuales 112 eran pacientes pediátricos (menores de 16 años en el momento de la inscripción). Recibieron baclofeno intratecal durante períodos de un día (cribado) (N=211) a 84 meses (mantenimiento) (N=1). La dosis habitual de detección en bolo administrada antes del implante de la bomba en estos estudios fue de 50 a 75 mcg. La dosis de mantenimiento osciló entre 22 mcg y 1.400 mcg por día. Las dosis utilizadas en esta población de pacientes para perfusión a largo plazo son generalmente más bajas que las requeridas para pacientes con espasticidad de origen medular

Debido a la naturaleza abierta e incontrolada de la experiencia, en muchos casos no se puede evaluar de forma confiable una relación causal entre los acontecimientos observados y la administración de baclofeno intratecal. Sin embargo, muchas de las reacciones más comúnmente reportadas. somnolencia, mareo, cefalea, náuseas, hipotensión, hipotonía y coma. parecen claramente relacionados con las drogas.

Las reacciones adversas más frecuentes (≥1%) notificadas durante todos los ensayos clínicos se muestran en la Tabla 2. Nueve pacientes interrumpieron el tratamiento a largo plazo debido a reacciones adversas.

Tabla 2: reacciones adversas más frecuentes (≥1%) en pacientes con espasticidad de origen Cerebral

Se han notificado las reacciones adversas más frecuentes (1% o más) notificadas en los 211 pacientes expuestos al baclofeno intratecal seguidos prospectivamente. En la cohorte total, se notificaron las siguientes reacciones adversas, no descritas en la Tabla 2, ordenadas en orden decreciente de frecuencia y clasificadas por sistema corporal:

Sistema Nervioso: Acatisia, ataxia, confusión, depresión, opistótonos, amnesia, ansiedad, alucinaciones, histeria, insomnio, nistagmo, trastorno de la personalidad, disminución de los reflejos y vasodilatación.

Sistema Digestivo: Disfagia, incontinencia fecal, hemorragia gastrointestinal y trastorno de la lengua.

Cardiovascular: Bradicardia.

No se encontró la página: Apnea, disnea e hiperventilación.

Urogenital: Eyaculación anormal, cálculo renal, oliguria y vaginitis.

Piel y apéndices: Erupción, sudoración, alopecia, dermatitis de contacto y úlcera cutánea.

Sentidos Especiales: Anormalidad de la acomodación.

Cuerpo en su conjunto: Muerte, fiebre, dolor abdominal, carcinoma, enfermedad e hipotermia.

Sistema hemico y linfático: Leucocitosis y erupción petequial.

En muchos casos, no se puede establecer una relación causal entre los efectos observados y la administración de Apo-baclofeno, ya que la mayoría de los efectos adversos notificados también pueden estar asociados con la enfermedad subyacente. Sin embargo, algunas reacciones notificadas con frecuencia (somnolencia, mareos, dolor de cabeza, náuseas, hipotensión, hipoteca) parecen estar relacionadas con el medicamento. Estos efectos son en su mayoría transitorios y se producen principalmente durante la fase de ensayo o con cambios en las concentraciones.

Cuadro 1.

Las reacciones adversas se clasifican según el sistema de clasificación y la frecuencia, dentro de cada intervalo de frecuencia, las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad, de acuerdo con la siguiente convención: muy frecuentes (>1/10), frecuentes (>1/100 a <1/10), poco frecuentes (>1/1000 a <1/100), raras (>1/10000 a <1/1000), muy raras (<1/10000)

No se mencionan aquí las reacciones adversas debidas al sistema de administración (por ejemplo, desplazamiento del receptor, infección local, meningitis, sobredosis debida a una manipulación incorrecta del sistema).

En un ensayo de detección, la presencia de un tubo de PEG aumentó la incidencia de infecciones profundas en niños.

Algunas de las reacciones adversas enumeradas a continuación se han notificado en pacientes con espasticidad de origen espinal, pero también pueden producirse en pacientes con espasticidad de origen cerebral. A continuación se indican las reacciones adversas que son más frecuentes en cualquiera de las poblaciones.

Las reacciones adversas (Tabla 1) se enumeran según la clasificación de órganos y sistemas en MedDRA. Dentro de cada sistema de clasificación de órganos, las reacciones adversas se clasifican por frecuencia, las reacciones Más Frecuentes primero. Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Además, la frecuencia correspondiente categoría utilizando la siguiente convención (CIOMS III) también se proporciona para cada una de las reacciones adversas: muy frecuentes (>1/10), frecuentes ( >1/100, <1/10), poco frecuentes ( >1/1,000 a <1/100), raras ( >1/10,000 a<1/1,000), muy raras (<1/10,000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles)

Tabla 1 reacciones adversas

Reacciones adversas asociadas con el sistema de administración

Se han notificado eventos adversos asociados con el sistema de administración (masa inflamatoria en la punta del catéter, dislocación del catéter con posibles complicaciones, infección de bolsillo, meningitis, sobredosis debido a una manipulación incorrecta del dispositivo).

Notificación de sospechas de reacciones adversas

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas tras la autorización del medicamento. Permite realizar un seguimiento continuo de la relación beneficio / riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema de Tarjeta amarilla (www.mhra.gov.uk/yellowcard)

Se debe prestar especial atención al reconocimiento de los signos y síntomas de sobredosis, especialmente durante la fase inicial de selección y ajuste de dosis del tratamiento, pero también durante la reintroducción de Apo-baclofeno después de un período de interrupción del tratamiento.

Síntomas De Sobredosis De Baclofeno Intratecal

Somnolencia, aturdimiento, mareo, somnolencia, depresión respiratoria, convulsiones, progresión rostral de la hipótesis y pérdida del conocimiento que progresa hasta un coma de hasta 72 horas de duración. En la mayoría de los casos notificados, el coma fue reversible sin secuelas después de suspender el medicamento. Se notificaron síntomas de sobredosis de baclofeno intratecal en un paciente adulto sensible después de recibir un bolo intratecal de 25 mcg.

Sugerencias De Tratamiento Para La Sobredosis

No existe un antídoto específico para tratar las sobredosis de Apo-baclofeno, sin embargo, normalmente se deben tomar las siguientes medidas:

1. La solución de baclofeno intratecal Residual debe retirarse de la bomba lo antes posible.
2. Los pacientes con depresión respiratoria deben intubarse si es necesario, hasta que se elimine el medicamento.

Los informes anecdóticos sugieren que la fisostigmina intravenosa puede revertir los efectos secundarios centrales, en particular la somnolencia y la depresión respiratoria. Sin embargo, se recomienda precaución en la administración de fisostigmina, ya que su uso se ha asociado con la inducción de convulsiones y bradicardia.

Dosis De Fisostigmina Para Pacientes Adultos

Administrar 2 mg de fisostigmina por vía intramuscular o intravenosa a una velocidad controlada lenta de no más de 1 mg por minuto. La dosis puede repetirse si aparecen signos potencialmente mortales, como arritmia, convulsiones o coma.

Dosis De Fisostigmina Para Pacientes Pediátricos

Administrar 0,02 mg / kg de fisostigmina por vía intramuscular o intravenosa, no administrar más de 0,5 mg por minuto. La dosis puede repetirse a intervalos de 5 a 10 minutos hasta obtener un efecto terapéutico o alcanzar una dosis máxima de 2 mg.

La fisostigmina puede no ser eficaz para revertir sobredosis grandes y los pacientes pueden necesitar mantenimiento con soporte respiratorio.

Si la punción lumbar no está contraindicada, se debe considerar la extracción de 30 a 40 mL de LCR para reducir la concentración de baclofeno en LCR.

Se debe prestar especial atención al reconocimiento de los signos y síntomas de sobredosis, especialmente durante la fase inicial de selección y ajuste de dosis del tratamiento, pero también durante la reintroducción de GABLOFEN después de un período de interrupción del tratamiento.

Síntomas De Sobredosis De Baclofeno Intratecal

Somnolencia, aturdimiento, mareo, somnolencia, depresión respiratoria, convulsiones, progresión rostral de la hipótesis y pérdida del conocimiento que progresa hasta un coma de hasta 72 horas de duración. En la mayoría de los casos notificados, el coma fue reversible sin secuelas después de suspender el medicamento. Se notificaron síntomas de sobredosis de baclofeno intratecal en un paciente adulto sensible después de recibir un bolo intratecal de 25 mcg.

Sugerencias De Tratamiento Para La Sobredosis

No existe un antídoto específico para tratar las sobredosis de GABLOFEN, sin embargo, normalmente se deben realizar los siguientes pasos:

1. La solución de baclofeno intratecal Residual debe retirarse de la bomba lo antes posible.
2. Los pacientes con depresión respiratoria deben intubarse si es necesario, hasta que se elimine el medicamento.

Los informes anecdóticos sugieren que la fisostigmina intravenosa puede revertir los efectos secundarios centrales, en particular la somnolencia y la depresión respiratoria. Sin embargo, se recomienda precaución en la administración de fisostigmina, ya que su uso se ha asociado con la inducción de convulsiones y bradicardia.

Dosis De Fisostigmina Para Pacientes Adultos

Administrar 2 mg de fisostigmina por vía intramuscular o intravenosa a una velocidad controlada lenta de no más de 1 mg por minuto. La dosis puede repetirse si aparecen signos potencialmente mortales, como arritmia, convulsiones o coma.

Dosis De Fisostigmina Para Pacientes Pediátricos

Administrar 0,02 mg / kg de fisostigmina por vía intramuscular o intravenosa, no administrar más de 0,5 mg por minuto. La dosis puede repetirse a intervalos de 5 a 10 minutos hasta obtener un efecto terapéutico o alcanzar una dosis máxima de 2 mg.

La fisostigmina puede no ser eficaz para revertir sobredosis grandes y los pacientes pueden necesitar mantenimiento con soporte respiratorio.

Si la punción lumbar no está contraindicada, se debe considerar la extracción de 30 a 40 mL de LCR para reducir la concentración de baclofeno en LCR.

Se debe vigilar estrechamente al paciente para detectar cualquier signo y síntoma de sobredosis durante todo el tratamiento, especialmente durante la fase inicial de prueba y la fase de ajuste de dosis, pero también cuando se reanude la administración de APO-baclofeno Aguettant tras una breve suspensión.

Los signos de sobredosis pueden aparecer arrepentido o insidiosamente.

Síntomas de sobredosis: hipotonía muscular excesiva, somnolencia, aturdimiento, mareos, sedación, convulsiones epilépticas, pérdida de conciencia, ptyalismo, náuseas y vómitos.

En caso de sobredosis grave se producen depresión respiratoria, apnea y coma.

Puede producirse una sobredosis grave, por ejemplo, si el contenido del catéter pasa inadvertidamente al espacio intratecal durante la verificación de la permeabilidad/posicionamiento del catéter. Los errores de programación, los aumentos de dosis excesivamente rápidos y el tratamiento concomitante con Apo-baclofeno oral representan otras posibles causas de sobredosis. También debe investigarse el mal funcionamiento de la bomba.

Tratamiento

No existe un antídoto específico para el tratamiento de la sobredosis con Apo-baclofeno Aguettant. Generalmente se toman las siguientes medidas:

1) drene cualquier bacIofen restante de la bomba lo más rápido posible.

2) si es necesario, intubar a los pacientes con depresión respiratoria, hasta que se elimine el medicamento.

Algunos informes sugieren que la fisostigmina es capaz de suprimir los efectos del sistema nervioso central, en particular la somnolencia y la depresión respiratoria.

Sin embargo, debe tenerse precaución cuando se inyecte fisostigmina por vía intravenosa, ya que podría inducir crisis epilépticas, bradicardia y trastornos de la conducción cárdica. Se puede realizar una prueba con 1-2 mg de fisostigmina IV durante un período de 5 a 10 minutos. Durante este tiempo, los pacientes deben estar sujetos a una vigilancia estricta. Se pueden administrar dosis repetidas de 1 mg a intervalos de 30 a 60 minutos, con el fin de mantener una ventilación y vigilancia adecuadas si el paciente responde favorablemente.

La fisostigmina puede ser ineficaz en casos de sobredosis masiva y el paciente puede tener que ser colocado bajo ventilación artificial.

Siempre que la punción lumbar no esté contraindicada, se puede considerar la evacuación de 30-40 ml de LCR en una fase temprana de la intoxicación, con el fin de reducir la concentración de Apo-baclofeno dentro del LCR.

Mantenimiento de la función cardiovascular. Durante las convulsiones: inyección IV cautelosa de diazepam.

La fisostigmina sólo se recomienda en caso de toxicidad grave que no responde a las medidas de soporte.

En niños se puede administrar una dosis de 0,02 mg/kg de fisostigmina iv a una velocidad no superior a 0,5 mg por minuto. Esta dosis puede repetirse a intervalos de 5 a 10 minutos hasta que se obtenga un efecto terapéutico o se haya administrado una dosis total de 2 mg.

Se debe prestar especial atención al reconocimiento de los signos y síntomas de sobredosis en todo momento, pero especialmente durante las fases iniciales de "cribado" y "ajuste de dosis" y también durante la reintroducción de Apo-baclofeno después de una interrupción del tratamiento.

Los signos de sobredosis pueden aparecer arrepentidamente o (más generalmente) de forma insidiosa.

Síntomas de sobredosis: hipotonía muscular excesiva, somnolencia, mareo, somnolencia, convulsiones, pérdida de conciencia, hipotermia, salivación excesiva, náuseas y vómitos.

La sobredosis grave provoca depresión respiratoria, apnea y coma. Las convulsiones pueden ocurrir con el aumento de la dosis o, más comúnmente, durante la recuperación de una sobredosis. Puede producirse una sobredosis grave a través de la administración inadvertida del contenido del catéter, errores en la programación de la bomba, aumentos de dosis excesivamente rápidos o tratamiento concomitante con baclofeno oral. También debe investigarse el posible mal funcionamiento de la bomba.

Tratamiento

No existe un antídoto específico para tratar las sobredosis de baclofeno intratecal. Se deben seguir todas las instrucciones proporcionadas por el fabricante de la bomba y, en general, se deben realizar los siguientes pasos:

- Cuando se utilice una bomba de perfusión continua programable, deberá interrumpirse inmediatamente la administración de baclofeno retirando del depósito la solución residual del fármaco.

- Si es posible hacerlo sin intervención quirúrgica, se debe desconectar el catéter intratecal de la bomba lo antes posible, y se debe permitir que el líquido de infusión drene de nuevo junto con algo de LCR (se sugiere hasta 30-40ml).

- Los pacientes con depresión respiratoria deben ser intubados si es necesario, y ventilados artificialmente si es necesario. Se deben apoyar las funciones cardiovasculares y, en caso de convulsiones, administrar diazepam iv con anticipación.

- Se debe controlar la presión arterial, el pulso, la temperatura corporal, el ritmo cardíaco y la frecuencia respiratoria.

Grupo farmacoterapéutico: antiespástico con una zona de ataque espinal

Relajantes Musculares, Otros Agentes De Acción Central

Código ATC: M03B X01

Farmacodinámica.

El Apo-baclofeno ralentiza la transmisión refleja mono y polisináptica en la médula espinal, al estimular el GABA_B receptor. La estructura química del Apo-baclofeno es Analítica a la del ácido gamma-aminobutírico (GABA), que es un inhibidor de neurotransmisores.

La transmisión Neuromuscular no es alterada por el Apo-baclofeno. El Apo-baclofeno tiene una acción antinociceptiva. En las enfermedades neurológicas acompañadas de espasmos musculoesqueléticos, las propiedades del Apo-baclofeno se manifiestan no solo en forma de un efecto sobre las contracciones musculares reflejos, sino también como una marcada reducción en la intensidad de los espasmos dolorosos y el clonus. El Apo-baclofeno mejora la movilidad de los pacientes, proporcionándoles una mayor autonomía, y facilita la fisioterapia.

El Apo-baclofeno priva el SNC en general, causando sedación, somnolencia, así como depresión respiratoria y cardiovascuIar.

Apo-Baclofen Aguettant puede ser considerado como una alternativa a los procedimientos neuroquirúrgicos destructivos.

El Apo-baclofeno, introducido directamente en el espacio intratecal, permite el tratamiento de la espasticidad en dosis al menos 400 a 1.000 veces más bajas de lo que serían por vía oral.

Bolo intratecal.

El medicamento suele comenzar a actuar entre media hora y una hora después de la administración de una única dosis intratecal. El efecto espasmolítico máximo se manifiesta alrededor de 4 horas después de la dosis y su acción dura de 4 a 8 horas. El inicio de la acción, la respuesta máxima y la duración del efecto pueden variar de un paciente a otro, dependiendo de la dosis, la gravedad de los síntomas y el método y la velocidad de administración.

Perfusión continua.

El efecto antiespasmódico del Apo-baclofeno comienza de 6 a 8 horas después del inicio de la infusión continua y alcanza su pico dentro de las 24 a 48 horas.

Antiespástico con una zona de ataque en la columna: (Código ATC: M03b X01).

El baclofeno priva la transmisión refleja monosináptica y polisináptica en la médula espinal al estimular el GABA_ß receptor. El baclofeno es un análisis químico del neurotransmisor inhibidor ácido gamma-aminobutírico (GABA).

La transmisión Neuromuscular no se ve afectada por el baclofeno. El baclofeno ejerce un efecto antinociceptivo. En las enfermedades neurológicas asociadas con espasmo de los músculos esqueléticos, los efectos clínicos de Lioresal toman la forma de una acción beneficiosa sobre las contracciones musculares reflejos y de alivio marcado de espasmo doloroso, automatismo y clonus. Lioresal mejora la movilidad del paciente, facilita su manejo sin ayuda y facilita la fisioterapia.

Las consiguientes ganancias importantes incluyen una mejor deambulación, prevención y curación de las úlceras de decúbito, y mejores patrones de sueño debido a la eliminación de los espasmos musculares dolorosos. Además, los pacientes experimentan una mejora en la función de la vejez y el esfínter y se facilita la catalogación, lo que representa mejoras significativas en la calidad de vida del paciente. Se ha demostrado que el baclofeno tiene propiedades privativas generales del SNC, causando sedación, somnolencia y depresión respiratoria y cardiovascular.

El baclofeno cuando se introduce directamente en el espacio intratecal, permite un tratamiento eficaz de la espasticidad con dosis al menos 100 veces más pequeñas que las DE ADMINISTRACIÓN oral.

Bolo intratecal:

El inicio de la acción es generalmente de media hora a una hora después de la administración de una única dosis intratecal. El efecto espasmolítico máximo se observa aproximadamente 4 horas después de la administración, el efecto dura de 4 a 8 horas. El inicio, la respuesta máxima y la duración de la acción pueden variar según el paciente, dependiendo de la dosis y la gravedad de los síntomas y del método y la velocidad de administración del medicamento.

Perfusión continua:

La acción antiespástica del baclofeno se observa por primera vez entre 6 y 8 horas después del inicio de la perfusión continua. La eficacia máxima se observa entre 24 y 48 horas.

La naturaleza intratecal de la administración y la circulación desacelerada del líquido cefalorraquídeo (LCR) deben tenerse en cuenta al interpretar los siguientes parámetros cinéticos.

Absorción.

La infusión directa en el líquido cefalorraquídeo permite evitar los procesos de absorción y permite que la sustancia entre en contacto, a través de la adsorción, con los sitios receptores en el cuerno dorsal de la médula espinal.

Distribución.

Tras una única inyección intratecal en bolo / perfusión a corto plazo, el volumen de distribución está entre 22 y 157 ml, calculado a partir de los niveles presentes en el LCR. Cuando se administran como perfusiones intratecales continuas, las dosis diarias de 50 a 1200 microgramos producen concentraciones de Apo-baclofeno en estado estacionario de 130-1240 ng/ml en LCR lumbar. De acuerdo con la semivida medida en el LCR, las concentraciones en el estado estacionario del LCR se alcanzan en 1 a 2 días. Durante la perfusión intratecal, las concentraciones plasmáticas no superan los 5 ng / ml, lo que confirma que el paso del Apo-baclofeno a través de la barrera hematoencefálica es lento

Erradicación.

Tras una única inyección intratecal en bolo / perfusión a corto plazo de 50 a 136 microgramos de Apo-baclofeno, la semivida de eliminación del LCR varía de 1 a 5 horas. No se ha determinado la semivida de eliminación del LCR del Apo-baclofeno en el estado estacionario.

El aclaramiento medio del LCR es de aproximadamente 30 ml/h tras una inyección única en bolo y una perfusión continua en el espacio subaracnoideo lumbar utilizando una bomba implantable.

Durante la perfusión intratecal continua, una vez alcanzado el estado estacionario, se acumula un gradiente de concentración de Apo-baclofeno en el intervalo comprendido entre 1,8 : 1 y 8,7 : 1 (media = 4 : 1) entre el LCR lumbar y el LCR cisterna subaracnoideo. Esto es de importancia clínica, ya que la espasticidad de las extremidades inferiores se puede tratar eficazmente sin influir en gran medida en las extremidades superiores, con menos efectos nerviosos adversos centrai debido a la acción del fármaco en los centros cerebrales.

Debido a la lenta circulación del LCR y al gradiente de concentración de baclofeno desde el LCR lumbar hasta el LCR cisterna, los parámetros farmacocinéticos observados en este líquido y descritos a continuación deben interpretarse teniendo en cuenta una alta variabilidad inter e intra - paciente.

Absorción

La infusión directa en el espacio subaracnoideo espinal evita los procesos de absorción y permite la exposición a los sitios receptores en el cuerno dorsal de la médula espinal.

Distribución

Tras una inyección intratecal única en bolo / perfusión a corto plazo, el volumen de distribución, calculado a partir de los niveles de LCR, oscila entre 22 y 157 ml.

Con la perfusión intratecal continua, las dosis diarias de 50 a 1200 microgramos producen concentraciones de baclofeno en el LCR lumbar de hasta 130 A 1240 ng/ml en el estado estacionario. De acuerdo con la semivida medida en el LCR, las concentraciones en el estado estacionario del LCR se alcanzarán en 1-2 días.

Durante la perfusión intratecal, las concentraciones plasmáticas no superan los 5 ng/ml, lo que confirma que el baclofeno atraviesa lentamente la barrera hematoencefálica.

Erradicación

La semivida de eliminación en el LCR después de una inyección intratecal única en bolo/perfusión a corto plazo de 50 a 136 microgramos de baclofeno varía de 1 a 5 horas. No se ha determinado la semivida de eliminación del baclofeno después de alcanzar el estado estacionario en el LCR.

Tras la inyección en bolo único y la infusión subaracnoidea lumbar crónica mediante un sistema de bomba implantable, el aclaramiento medio del LCR fue de unos 30 ml/h.

En condiciones de estado estacionario durante la infusión intratecal continua, se acumula un gradiente de concentración de baclofeno en el rango entre 1,8 : 1 y 8,7 : 1 (media: 4 : 1) desde el LCR lumbar hasta el cisterna. Esto es de importancia clínica en la medida en que la espasticidad en las extremidades inferiores puede tratarse eficazmente con poco efecto en las extremidades superiores y con menos reacciones adversas en el SNC debido a los efectos en los centros cerebrales.

Poblaciones especiales

Pacientes De Edad Avanzada

No se dispone de datos farmacocinéticos en pacientes de edad avanzada tras la administración de Apo-baclofeno. Cuando una dosis única de oral los datos sugieren que los pacientes de edad avanzada tienen una eliminación más lenta pero una exposición sistemática similar al baclofeno en comparación con los adultos jóvenes. Sin embargo, la extrapolación de estos resultados al tratamiento multidosis sugiere que no hay diferencias farmacocinéticas significativas entre adultos jóvenes y pacientes de edad avanzada.

Pediatría

En pacientes pediátricos, las concentraciones plasmáticas respectivas son iguales o inferiores a 10 ng/mL.

Insuficiencia hepática

No se dispone de datos farmacocinéticos en pacientes con insuficiencia hepática tras la administración de Apo-baclofeno. Sin embargo, como el hígado no desempeña un papel significativo en la disposición del baclofeno, es poco probable que su farmacocinética se altere a un nivel clínicamente significativo en pacientes con insuficiencia hepática.

Insuficiencia Renal

No se dispone de datos farmacocinéticos en pacientes con insuficiencia renal tras la administración de Apo-baclofeno. Dado que el baclofeno se elimina principalmente inalterado a través de los riñones, no se puede excluir la acumulación de fármaco inalterado en pacientes con insuficiencia renal.

Un estudio de 2 años con ratas (vía oral) ha demostrado que el Apo-baclofeno no es carcinogénico. Este estudio mostró un aumento de dosis-dependiente en la incidencia de quistes ováricos y un aumento menos marcado en la incidencia de glándulas suprarrenales hipertróficas y/o hemorrágicas. Se desconoce la relevancia clínica de estos hallazgos. In vivo y in vitro las pruebas de mutagénesis no han mostrado ningún efecto mutagénico.

El Apo-baclofeno Oral aumenta la incidencia de onfaloceles (hemias ventrales) en los fetos de ratas a dosis altas. No se han observado efectos teratogénicos en ratones.

Se observó un aumento de la incidencia de osificación incompleta del tallo en fetos de ratas a las que se administraron dosis altas de Apo-baclofeno oral. Altas dosis de Apo-baclofeno oral también aumentaron la incidencia de núcleos falángeos no osificados de miembros anteriores y miembros posteriores en fetos de conejos.

La Tolerancia Local

Los estudios subagudos y subcrónicos con infusión intratecal continua de baclofeno en dos especies (Rata, perro) no revelaron signos de irritación o inflamación local en el examen histológico. Estudios preclínicos en modelos animales han demostrado que la formación de masa inflamatoria está directamente relacionada con altas dosis y/o altas concentraciones de opioides intratecales y que no se forma masa inflamatoria con baclofeno intratecal como único agente.

Mutagenicidad y carcinogenicidad

El baclofeno fue negativo para potencial mutagénico y genotóxico en pruebas en bacterias, células de mamíferos, levaduras y hámsters Chinos. No hubo evidencia de potencial mutagénico del baclofeno

Un estudio de 2 años en ratas (administración oral) mostró que el baclofeno no es carcinogénico. En el mismo estudio se observó un aumento dosis-dependiente de la incidencia de quistes ováricos y un aumento menos marcado de las glándulas suprarrenales agrandadas y/o hemorrágicas.

Toxicidad a dosis repetidas

La Administración intratecal repetida de baclofeno no se asoció con el desarrollo de masas inflamatorias en estudios en ratas y perros. No se observaron cambios en la médula espinal y el tejido adyacente ni signos de irritación o inflamación de la médula espinal y los tejidos circundantes en ninguna de las especies.

Toxicidad para la reproducción

Es poco probable que el baclofeno intratecal tenga efectos adversos sobre la fertilidad o sobre el desarrollo prenatal o postnatal oral estudios en ratas y conejos. Baclofeno no es teratogénico en ratones, ratas y conejos a dosis de al menos 125 veces La dosis intratecal máxima mg/kg. Administración de Lioresal oral se ha demostrado que aumenta la incidencia de onfaloceles (hernias ventrales) en fetos de ratas a las que se administró aproximadamente 500 veces La dosis intratecal máxima expresada en dosis mg/kg. Esta anomalía no se observó en ratones ni conejos. Dosis de Lioresal oral se ha demostrado que causa retraso en el crecimiento fetal (osificación de los huesos) a dosis que también causaron toxicidad materna en ratas y conejos. Baclofeno causó ensanchamiento del arco vertebral en fetos de rata a una dosis intraperitoneal alta.

Se ha demostrado que la dextrosa es incompatible con el Apo-baclofeno, ya que se produce una reacción química entre las dos sustancias.

Si se requieren concentraciones alternativas de baclofeno, el Apo-baclofeno puede diluirse en condiciones asépticas con cloro sólido esteril sin conservantes para preparaciones inyectables. Las ampollas no deben mezclarse con otras soluciones para inyección o perfusión (la dextrosa ha demostrado ser incompatible debido a una reacción química con baclofeno).

La compatibilidad del Apo-baclofeno con los componentes de la bomba de perfusión (incluida la estabilidad química del baclofeno en el depósito) y la presencia de un filtro retentivo bacteriano en línea debe confirmarse con el fabricante de la bomba antes de su uso.

El resto del producto debe desecharse.

Instrucciones de uso Instrucciones de funcionamiento.

Apo-Baclofen Aguettant está diseñado para inyecciones intratecales e infusiones continuas y se administra de acuerdo con las especificaciones que acompañan a cada sistema de perfusión.

Estabilidad.

Se ha demostrado que el Apo-baclofeno intratecal es estable durante 180 días en bombas implantables certificadas por la UE.

Siempre que sea posible antes de administrarlos, los medicamentos de uso parenteral deben controlarse para detectar la presencia de partículas y cualquier cambio en el color.

Instrucciones específicas para la administración

La concentración exacta que debe seleccionarse depende de la dosis diaria total necesaria, así como de la velocidad de perfusión mínima de la bomba. Consulte el manual de usuario del fabricante para obtener todas las recomendaciones específicas.

Dilución.

Si los usuarios desean obtener concentraciones distintas de 50, 500 ó 2000 microgramos/ml, el Aguettante de Apo-baclofeno debe diluirse en condiciones asépticas en una solución para preparaciones inyectables de cloro sólido estéreo y sin conservantes.

Sistemas de administración.

Se han utilizado varios sistemas para la administración a largo plazo de Apo-baclofeno intratecal. Entre ellas, se pueden mencionar las bombas certificadas por la UE, que son sistemas implantables equipados con reservorio rellenable, y que se implantan - bajo anestesia local o general - bajo la piel o en una bolsa, principalmente en la pared abdominal. Estos sistemas están conectados a un receptor intratecal que pasa subcutánemente al espacio subaracnoideo.

Antes de utilizar estos sistemas, los usuarios deben asegurarse de que las especificaciones técnicas, así como la estabilidad química del Apo-baclofeno en el reservorio, cumplen las condiciones requeridas para la Administración intratecal de Apo-baclofeno intratecal.

Cada ampolla es para un solo uso, y la solución no utilizada debe desecharse. Las ampollas no deben congelarse ni esterilizarse en autoclave.