Sumatriptan Süksinatın Tedavi Ettikleri: Başlıca Kullanım Alanları ve Faydaları

Sumatriptan süksinat, yetişkinlerde şiddetli baş ağrısı nöbetlerine akut müdahale amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. İlacın birincil tedavi alanı, hem auralı hem de aurasız migren ataklarının yönetimidir ve bazı formülasyonlarda akut küme baş ağrısının tedavisinde de kullanılır. Tıbbi bilgilere göre, özellikle semptomların işlevselliği bozduğu ve kısa süreli semptomatik yardıma ihtiyaç duyulduğu durumlarda uygulanır.

Bu ilaç, tipik olarak bu nöbetlere eşlik eden ve sadece şiddetli, zonklayıcı ağrının ötesine geçen karmaşık semptom kümesinin ele alınmasına yardımcı olur. Bu, bulantı, kusma, fotofobi (ışığa duyarlılık) ve fonofobi (sese duyarlılık) gibi rahatsız edici belirtilerin yönetimine destek olmayı içerir. Bu destekleyici semptomatik rahatlama, hastalara zorlu nöbetler sırasında semptom dalgalanmalarıyla daha dengeli bir şekilde başa çıkmaları için yardımcı olur.

“İlaç, akut ve şiddetli nöbetler sırasında ek rahatsızlık yönetiminin gerekli olduğu senaryolarda uygulanır.”

Bu ilacı kullanmanın temel amacı, ağrıyı basitçe maskelemek yerine, akut nöbetle ilişkili şiddetli semptomları yönetmeye yardımcı olmaktır. Hedefe yönelik semptomatik rahatlama sağlayarak, hastanın artan rahatsızlık dönemlerinde desteklenmesine katkıda bulunur; bu da genel semptom yükünü hafifletir ve semptomlar belirginleştiğinde bir denge hissinin korunmasına yardımcı olur.

---

Semptomatik İlişki: Duyusal Sıkıntıya Destek Bu ilaç, akut bir atak sırasındaki artan duyarlılık gibi, yükselmiş nörolojik veya kas aktivitesi semptomlarının yönetimine yardımcı olabilir.

Sumatriptan Süksinatı Kimler Kullanabilir ve Kimler Kullanamaz?

Sumatriptan süksinatın uygunluğu, düzenleyici otoriteler tarafından kesin olarak tanımlanmıştır ve esas olarak önceden var olan sağlık koşulları ve yaşa göre belirlenir. İlaç, akut migren tedavisinde kullanılmak üzere yetişkinler için onaylanmıştır.

---

Kullanımın Kontrendike Olduğu Popülasyonlar

Resmi etiketleme, genellikle vasküler ve sistemik sağlıkla ilişkili olarak çeşitli popülasyonlar için mutlak kontrendikasyonlar belirler:

Düzenleyici Durum	Uygun Olmayan Popülasyonlar
Kardiyovasküler	İskemik Kalp Hastalığı (örn. miyokard enfarktüsü öyküsü, Prinzmetal anjinası), Periferik Damar Hastalığı ve Kontrolsüz veya Şiddetli Hipertansiyon.
Serebrovasküler	İnme veya Geçici İskemik Atak (GİA) öyküsü veya Hemiplejik ya da Baziler Migren tanısı.
Organ Fonksiyonu	Şiddetli Karaciğer Yetmezliği ve sumatriptan'a karşı bilinen Aşırı Duyarlılık.
Birlikte İlaç Kullanımı	Bir ergotamin türevi veya başka bir triptan ile 24 saat içinde veya bir MAO-A inhibitörünü bıraktıktan sonraki 2 hafta içinde kullanım.

---

Yaş ve Yaşam Evresi Kısıtlamaları

Tek ajan olarak kullanılan bu ilaç, güvenlik ve etkinliği sırasıyla genellikle kanıtlanmamış veya deneyimi kısıtlı olduğu için pediatrik (18 yaş altı) veya geriatrik (65 yaş ve üzeri) popülasyonlar için genellikle önerilmemektedir. Gebelik sırasında kullanım resmi bir risk değerlendirmesi gerektirir. Emzirme için resmi kılavuz, uygulamadan sonra 12 saat süreyle emzirmeye ara verilmesini tavsiye eder. Hafif ila orta dereceli karaciğer yetmezliği olan hastalar uygun olmakla birlikte, maksimum tek oral doz kısıtlamasına tabidir.

Diğer İlaçlar ve Ürünlerle Etkileşimler

Sumatriptan süksinatın, düzenleyici etiketlemeye dayalı olarak katı uygulama kontrollerini gerektiren resmi olarak belgelenmiş etkileşim paternleri mevcuttur.

Kontrendike Kombinasyonlar ve Kısıtlamalar

Önemli düzenleyici risk sınıflandırması nedeniyle, bazı ilaç sınıflarıyla eş zamanlı uygulama kontrendikedir (kesinlikle yasaktır):

• Monoamin Oksidaz-A ( MAO-A) İnhibitörleri: Bu ajanlar, Sumatriptan'ın vücuttan temizlenmesiyle metabolik olarak bağlantılıdır. Kullanımları, Sumatriptan'ın sistemik maruziyetinde yaklaşık 7 kat artış riski nedeniyle yasaktır.
• Ergot İçeren İlaçlar veya Diğer 5- HT1 Reseptör Agonistleri (Triptanlar): Eş zamanlı uygulama, toplayıcı vazospastik etkiler veya uzamış vazospastik reaksiyon potansiyeli nedeniyle yasaktır.

Zamanlama ve Ayırma Gereklilikleri

Etkileşim risklerinden kaçınmak için zorunlu bekleme süreleri gereklidir:

• Sumatriptan ile ergotamin içeren bir ürün veya başka bir Triptanın kullanımı arasında en az 24 saatlik bir ayrım gereklidir.
• Bir MAO-A inhibitörü tedavisinin kesilmesinden sonra Sumatriptan 2 hafta içinde kullanılmamalıdır.

Farmakodinamik Etkileşim Uyarıları

Düzenleyici belgeler, diğer serotonerjik ilaçlarla ilgili spesifik bir farmakodinamik riske dikkat çekmektedir:

• Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (SSRIs) ve Serotonin Norepinefrin Geri Alım İnhibitörleri (SNRIs): Eş zamanlı kullanım, resmi olarak Serotonin Sendromu raporlarıyla ilişkilendirilmiştir.

Etkileşim çalışmaları ayrıca, uygulamadan önce tüketilen alkolün Sumatriptan farmakokinetiği üzerinde herhangi bir etkisi olmadığını, ancak Sarı Kantaron (St John's Wort) ile eş zamanlı kullanımın istenmeyen etkileri artırabileceğini belirtmektedir.

Anahtar Serotonin Reseptörlerinin Seçici Aktivasyonu

Sumatriptan süksinat, serotonin reseptörünün spesifik alt tipleri olan 5- HT1 B ve 5- HT1 D reseptörlerini öncelikli olarak hedefleyen seçici bir agonist olarak sınıflandırılır. Bu moleküler etkileşim, nörovasküler sistem içinde belirli bir hücresel tepkiyi başlatır ve sonraki tüm mekanik değişiklikler için temel adımdır.

---

Damarsal ve Sinirsel Aktivitenin İkili Modülasyonu

İlacın etki mekanizması, iki koordineli eylem aracılığıyla ilerler. Birincisi, kafa içi kan damarlarının düz kasları üzerindeki 5- HT1 B reseptörlerinin aktivasyonu, bu damarların daralmasına (konstriksiyon) neden olur. Bu damarsal eylem, damar genişlemesini tersine çevirir ve bölgesel dolaşım dinamiklerinde bir değişiklik meydana getirir.

İkincisi, trigeminal sinir uçlarında bulunan 5- HT1 D reseptörlerinin aktivasyonu, CGRP başta olmak üzere vazoeaktif ve pro-inflamatuar nöropeptitlerin salınımını engelleme işlevi görür. Bu eylem, nörojenik bileşenin aktivitesini azaltır.

---

Ortaya Çıkan Nörovasküler Modülasyon

Damar daralması ile yerel medyatör salınımının engellenmesinin birleşimi, trigeminovasküler sistemin sinyalizasyonunu ve damarsal aktivitesini modüle eder. Bu ikili etki mekanizması, etkilenen kafa içi yapılarda iki belirgin, koordineli fizyolojik değişiklik ile sonuçlanır.

Sumatriptan Süksinat Nasıl Kullanılır?

Sumatriptan süksinat kullanımı, kesinlikle akut, aralıklı bir müdahale olarak tanımlanmıştır ve baş ağrısı bozukluklarının önlenmesi (profilaksi) için tasarlanmamıştır. İlacın uygulanması, onaylanmış uygulama yollarını, spesifik dozajı ve uygulamalar arasındaki zorunlu zaman aralıklarını özetleyen resmi talimatlar tarafından yönlendirilir.

Uygulama Yolları ve Standart Dozaj

Sumatriptan süksinat, üç ana uygulama yolunda mevcuttur: oral tabletler, deri altı enjeksiyon (SC) için bir çözelti ve burun içi sprey veya toz. Akut migren tedavisinde resmi tek doz, forma göre değişmekle birlikte, oral tabletler için 25 mg ile 100 mg arasında değişir. Akut küme baş ağrısının tedavisi için standart doz, özel olarak 6 mg'lık deri altı enjeksiyondur.

Dozaj Sıklığı ve Uygulama Kuralları

İlaç, yalnızca akut nöbetin başlangıcında uygulanır. İlk doz yanıt verdiyse ve baş ağrısı daha sonra geri dönerse, ikinci bir doz ancak zorunlu bir minimum aralıktan sonra uygulanabilir: deri altı enjeksiyon için en az bir saat veya oral ya da burun içi formlar için en az iki saat sonra. Tüm formların 24 saatlik bir süre içinde katı bir maksimum kümülatif doz limiti vardır; örneğin oral tabletler için 200 mg ve deri altı enjeksiyon için 12 mg. Oral tabletler yiyecekle birlikte veya yiyeceksiz alınabilir.

Popülasyona Özgü Kullanım Kısıtlamaları

İlaç bilgileri, belirli gruplar için özel talimatlar sağlar. Örneğin, hafif ila orta dereceli karaciğer yetmezliği olan bireyler için maksimum tek oral doz 50 mg ile sınırlandırılmıştır. Sumatriptan süksinatın pediyatrik hastalar (18 yaş altı) için güvenliği ve etkinliği belirlenmemiştir ve kullanımı genellikle yaşlı yetişkinler için önerilmez. Genel kullanım ayrıca kısıtlanmıştır, çünkü 30 günlük bir dönemde ortalama dörtten fazla baş ağrısı nöbetinin tedavi edilmesi düzenleyici verilerle desteklenmemiştir.

Araştırma Kanıtları / Çalışmalara Genel Bakış

Bulgulara Genel Bakış

Araştırmalar, bu kombinasyonun migrenle ilişkili akut ağrı nöbetleri üzerindeki etkilerini değerlendirmiştir. Klinik çalışmalar, hastalar tarafından bildirilen ve normal günlük aktiviteleri gerçekleştirme yeteneği dahil olmak üzere yaşam kalitesi ölçütleri üzerindeki etkiyi incelemiştir.

---

Detaylı Araştırma İncelemesi

Birincil Etkililik Çalışmaları

Bir dizi randomize, kontrollü çalışma (RKÇ), ilacın akut ameliyat sonrası ağrı ve migren baş ağrılarının yönetimindeki etkinliğini incelemiştir. Çalışmalar, standart bir ölçüm ölçeği kullanılarak, genellikle 12 haftalık tanımlanmış bir süre boyunca ağrı şiddetindeki değişiklikleri izlemiştir. Ayrıca, denemeler katılımcıların ilk dozdan sonra ağrı düzeyinde bir değişiklik bildirdiği geçen süreyi değerlendirmiş ve fiziksel işlevsellik ölçümlerini de içermiştir.

Güvenlik ve Tolerabilite Profilleri

Uzun süreli çalışmalar, yetişkin katılımcılarda yan etki oluşumlarını değerlendirmiştir. Bu çalışmalar, potansiyel ilaç etkileşimlerini değerlendirmek amacıyla ilacın diğer standart ilaçlarla eş zamanlı uygulandığında incelenmesini sağlamıştır. Araştırma aynı zamanda, kapsamlı bir güvenlik kaydı oluşturmak için belirli önceden var olan sağlık koşullarına sahip katılımcılarda ilacın etkilerini de incelemiştir.

---

Kapsam Özeti

Toplu olarak, araştırmalar ilacın ağrı yönetimindeki rolünü incelemiştir. Araştırmalar ayrıca, önceki tedavilerin etkili olmadığı, diğer kısa etkili triptanlara zayıf yanıt veya intolerans gösterenler dahil olmak üzere, katılımcılar üzerindeki ilacın etkilerini de araştırmıştır. Nazal toz cihazları ve hızla çözünen filmler gibi yeni formülasyonlar, emilim hızındaki potansiyel iyileşmeleri araştırmak için incelenmektedir.

Sumatriptan Süksinat Hakkında Sıkça Sorulan Sorular (SSS)

S: Sumatriptan süksinat genellikle ne kadar hızlı etki etmeye başlar?

C: Çalışmalar ve resmi bilgiler, oral formlar için, ilacı aldıktan sonraki 2 saat gibi erken bir sürede, bazı hastalarda baş ağrısı şiddetinin hafif veya hiç olmamasına azaldığını ve bunun plasebo alanlara kıyasla anlamlı ölçüde daha yüksek bir yüzde olduğunu göstermektedir.

S: Sumatriptan süksinatın etkisi tipik olarak ne kadar sürer?

C: İlacın terapötik etkisinin tam süresi, düzenleyici etiketlemede kesin olarak belirtilmemiştir. Ancak, resmi uygulama kılavuzları, gerekirse ikinci bir dozun, ilk dozdan sonra en az 1 saat (enjeksiyon için) veya 2 saat (oral veya nazal formlar için) geçmeden alınmaması gerektiğini belirtir.

S: Sumatriptan süksinatı migren atağının başlangıcında almak neden tavsiye edilir?

C: Resmi reçeteleme bilgileri, ilacın migren baş ağrısının başlangıcından mümkün olduğunca erken uygulanmasını tavsiye eder. Ancak çalışmalar, ilaca yanıtın, baş ağrısı evresinin ilerleyen zamanlarında uygulandığında bile ortaya çıkabileceğini göstermektedir.

S: Resmi kaynaklar Sumatriptan süksinatın hamilelik sırasında kullanımı hakkında ne söylüyor?

C: Resmi bilgiler, mevcut verilere göre hamile kadınlarda kullanımıyla ilişkili malformasyon riskinin düşük olduğunu belirtmektedir. Ancak, yeterli ve kontrollü insan çalışmaları mevcut değildir. İlacın gebelik sırasında kullanımı, bir sağlık profesyoneli tarafından resmi bir risk değerlendirmesi gerektirir.

S: Sumatriptan süksinatın bazen kullanıldığı migren dışı durumlar var mı?

C: Resmi düzenleyici belgeler, deri altı enjeksiyon formunun, migren ataklarının yanı sıra, küme baş ağrısı ataklarının akut tedavisinde bir endikasyon taşıdığını belirtmektedir. Diğer formülasyonlar bu endikasyonu taşımayabilir.

S: Sumatriptan süksinat aldıktan sonra araba kullanmak güvenli midir?

C: İlaç, araba kullanma veya makine kullanma yeteneğini etkileyebilir. Baş dönmesi, somnolans (uyuşukluk) ve yorgunluk gibi advers reaksiyonlar uygulamadan sonra yaygın olarak bildirilmektedir. Resmi uyarılar, baş dönmesi, uyuşukluk veya yorgunluk etkileri ortaya çıkarsa, karmaşık görevleri yerine getirme yeteneğinin bozulabileceğini belirtir.

S: Kanıtlar, Sumatriptan süksinatı naproksen ile birleştirme hakkında ne söylüyor?

C: Resmi düzenleyici bilgiler, Sumatriptan'ın naproksen sodyum (steroid olmayan bir antienflamatuvar ilaç veya NSAID) ile sabit doz kombinasyon tableti halinde bulunduğunu belgelemektedir. Bu kombinasyon, özellikle akut migren ataklarının tedavisi için endikedir.

S: Sumatriptan süksinat, diğer triptanlarla aynı mıdır?

C: Sumatriptan, yaygın olarak triptanlar olarak adlandırılan ilaç sınıfı olan selektif serotonin 5- HT1 agonisti olarak sınıflandırılır. Resmi ilaç etkileşim bilgileri, kan damarları üzerindeki bileşik etkiler potansiyeli nedeniyle Sumatriptan süksinatın başka herhangi bir triptan alındıktan sonraki 24 saat içinde kullanılmaması gerektiğini vurgular.

S: Sumatriptan süksinat ile baş ağrısı için kullanılan ibuprofen arasındaki temel fark nedir?

C: Sumatriptan, migrene neden olduğu düşünülen spesifik nörovasküler değişiklikleri hedefleyen özel triptan ilaç sınıfına aittir. İbuprofen gibi genel bir ağrı kesici değildir. Resmi bilgiler, ağrısı seçici olmayan ilaçlarla hafiflemeyen bireyler tarafından kullanılabileceğini belirtmektedir.

S: Sumatriptan süksinat neden bazen bir 'kurtarma' ilacı olarak adlandırılır?

C: Resmi belgeler, ilacın tutarlı bir şekilde migren atağının akut tedavisi için endike olduğunu belirtir. Baş ağrısı bozukluklarının önlenmesi (profilaksi) amaçlı değildir, bu da ilacın aktif bir nöbete müdahale rolünü destekler.

S: Sumatriptan süksinat, gerilim tipi baş ağrılarında etkili midir?

C: Resmi ürün etiketlemesi, ilacın migrenin akut tedavisi için endike olduğunu belirtir. Gerilim tipi baş ağrılarının tedavisi için endike değildir.

S: Sumatriptan süksinat çene veya boyun sıkışmasına neden olabilir mi?

C: Resmi belgelerde listelenen yaygın olarak bildirilen advers reaksiyonlar, uygulamadan sonra göğüs, boğaz, boyun ve çene gibi bölgelerde ağrı, basınç, sıkışma veya ağırlık hissi gibi duyumları içerir.

S: Sumatriptan süksinat ile etkileşime giren yaygın yiyecek veya içecekler var mı?

C: Oral tabletlerin etiketlemesi, yiyecekle birlikte veya yiyeceksiz alınabileceğini belirtmektedir. Alkol dışındaki spesifik yaygın içecekler veya yiyeceklerle etkileşimlere dair bilgiler, düzenleyici belgelerde tutarlı bir şekilde önemli bir endişe olarak listelenmemiştir.

S: Sumatriptan süksinat ile baş dönmesi veya uyuşukluk riski nedir?

C: Resmi düzenleyici belgeler, klinik çalışmalarda baş dönmesi ve somnolansı (uyuşukluk) sıkça bildirilen nörolojik advers reaksiyonlar olarak listelemektedir. Bu etkiler ortaya çıkarsa, karmaşık görevleri yerine getirme yeteneğini geçici olarak bozabilirler.

S: Sumatriptan süksinat ile ruh hali değişiklikleri arasında bir bağlantı var mı?

C: Advers reaksiyon raporlaması, depresyon ve konfüzyon gibi daha az sıklıkta görülen nörolojik etkileri içerir. Ayrıca, belirli diğer ilaçlarla birlikte kullanıldığında zihinsel durumu ve ruh halini etkileyen, Serotonin Sendromu adı verilen nadir, ciddi bir durumla ilişkilidir.

S: Sumatriptan süksinat ile yaygın soğuk algınlığı ilaçları arasında bildirilen etkileşimler var mı?

C: Resmi raporlama, soğuk algınlığı ilaçlarında bulunan öksürük kesici dekstrometorfan veya belirli dekonjestanlar gibi bazı bileşenlerle eş zamanlı uygulamanın, Serotonin Sendromu veya advers kardiyovasküler etkiler gibi ciddi advers etkiler riskinin artmasıyla ilgili raporlarla ilişkilendirildiğini belirtmektedir.

S: Sumatriptan süksinat uyku düzenini etkiler mi?

C: Resmi advers reaksiyon listeleri, uyku bozukluğunu seyrek olarak bildirilen bir nörolojik advers reaksiyon olarak içerir.

S: Tablet çok büyükse Sumatriptan süksinat ezilebilir veya bölünebilir mi?

C: Bazı tabletler için düzenleyici etiketleme, tabletin iki eşit doza bölünemeyeceğini açıkça belirtir. Tableti bölme yeteneğinin olmaması, ürünün üretici tarafından amaçlandığı şekilde kullanılmasını sağlamak için not edilmiştir.

S: Sumatriptan süksinat bazı ülkelerde reçetesiz satılıyor mu?

C: Bazı ülkelerde, spesifik formülasyonlar veya daha düşük dozlu paketler (örneğin 50 mg tablet gibi) bir eczaneden reçetesiz satın alınabilir, ancak kişinin önceden bir sağlık hizmeti sağlayıcısından migren teşhisi almış olması şartıyla.

S: Sumatriptan süksinat reçete edilen kişiler için tipik yaş aralığı nedir?

C: Ürün, resmi olarak, genellikle 18 ila 65 yaş arasındaki yetişkinler için endikedir. Pediatrik popülasyonda (18 yaş altı) ve yaşlı yetişkinlerde (65 yaş üzeri) kullanımı, kurulu güvenlik ve etkililik verilerinin kısıtlı olması nedeniyle genellikle önerilmez.

S: Sumatriptan süksinat auralı veya aurasız migren için daha mı iyi çalışır?

C: Resmi ürün etiketlemesi, ilacın aura olsun veya olmasın, migrenin akut tedavisi için endike olduğunu belirtmektedir.

S: Sumatriptan süksinatın biraz farklı çalışan farklı marka adları var mı?

C: Aktif bileşen olan Sumatriptan, tabletler, enjeksiyonlar ve nazal spreyler gibi çeşitli marka adları altında ve farklı farmasötik formlarda mevcuttur. Bu farklı formlar, esnek müdahale yöntemlerine olanak tanır, ancak hepsi aynı aktif maddeyi içerir.

S: Metalik tat, Sumatriptan süksinatın bilinen, geçici bir yan etkisi midir?

C: Resmi advers reaksiyon listeleri, özellikle nazal toz formülasyonu kullanılırken, metalik olabilen anormal bir tadın bildirilen en yaygın reaksiyonlardan biri olduğunu belirtir.

S: Sumatriptan süksinat ışığa veya sese karşı hassasiyete neden olabilir mi?

C: Resmi klinik çalışma verileri, fotofobiyi (ışığa hassasiyet) ve fonofobiyi (sese hassasiyet) sıkça bildirilen nörolojik advers reaksiyonlar olarak listeler.

S: Sumatriptan süksinatın çocuklarda kullanımına dair herhangi bir araştırma var mı?

C: Resmi belgeler, ilacın çocuklarda ve ergenlerde (18 yaş altı) etkinlik ve güvenliğinin kanıtlanmadığını belirtir. Bu nedenle, pediatrik popülasyonda kullanımı genellikle önerilmez.

S: Sumatriptan süksinat kan şekeri seviyelerini etkileyebilir mi?

C: Yayınlanmış araştırmalar, ilacın etki mekanizmasının glikoz homeostazisini akut olarak etkileyebileceğini, insülin salgılanmasını ve hassasiyetini etkileyebileceğini öne sürmektedir.

Sumatriptan Süksinatın Saklanması ve İmhası

Resmi düzenleyici kılavuzlar, ürün stabilitesini sürdürmek için Sumatriptan süksinatın saklanması ve imha edilmesine yönelik gerekli koşulları sıkı bir şekilde tanımlar.

Saklama Koşulları

Öğe	Gereklilik
Sıcaklık	Tabletler kontrollü oda sıcaklığında (20 °C ila 25 °C) saklanmalıdır. Enjeksiyon daha geniş bir aralığa izin verir (2 °C ila 25 °C).
Koruma	Tüm formlar aşırı ısıdan uzakta tutulmalıdır. Enjeksiyon ışıktan korunmalı ve dış kartonunda saklanmalıdır.
Çocuk Güvenliği	İlaç, çocukların göremeyeceği ve erişemeyeceği güvenli bir yerde muhafaza edilmelidir.

İmha Talimatları

• Enjeksiyon: Tek dozluk flakonun kullanılmayan kısmı atılmalıdır.
• Transdermal Sistem: Kullanımdan sonra, sistem yapışkan taraflar birbirine yapışacak şekilde katlanmalı ve güvenli bir şekilde imha edilmelidir. Dahili bileşenler nedeniyle, imha işlemi yerel yönetmeliklere uygun olarak yapılmalıdır.
• Genel: Kullanılmayan veya süresi dolmuş ilaç, bir sağlık uzmanının veya yerel kılavuzların talimatlarına göre atılmalıdır.