Telmisartan HCT Teva

Tratamento da hipertensão essencial.

A combinação de dose fixa de Telmisartan HCT Teva (80 mg de telmisartan / 25 mg de hidroclorotiazida) é indicada em adultos cuja pressão arterial não é adequadamente controlada com Telmisartan HCT Teva 80 mg / 12,5 mg (80 mg de telmisartan / 12,5 mg de hidroclorotiazida) ou adultos previamente estabilizados em telmisartan e hidroclorotiazida.

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- Hipersensibilidade a outras substâncias derivadas de sulfonamida (uma vez que a hidroclorotiazida é um medicamento derivado da sulfonamida).

- Segundo e terceiro trimestres de gravidez.

- Colestase e distúrbios obstrutivos biliares.

- Compromisso hepático grave.

- Insuficiência renal grave (depuração da creatinina <30 ml / min).

- Hipocalemia refratária, hipercalcemia.

O uso concomitante de Telmisartan HCT Teva com produtos contendo aliscireno é contra-indicado em pacientes com diabetes mellitus ou insuficiência renal (TFG <60 ml / min / 1,73 m²).

Gravidez

Os antagonistas dos receptores da angiotensina II não devem ser iniciados durante a gravidez. A menos que a terapia antagonista continuada do receptor da angiotensina II seja considerada essencial, as pacientes que planejam a gravidez devem ser alteradas para tratamentos anti-hipertensivos alternativos que tenham um perfil de segurança estabelecido para uso na gravidez. Quando a gravidez é diagnosticada, o tratamento com antagonistas dos receptores da angiotensina II deve ser interrompido imediatamente e, se apropriado, deve ser iniciada terapia alternativa.

Compromisso hepático

Telmisartan HCT Teva não deve ser administrado a doentes com colestase, perturbações obstrutivas biliares ou insuficiência hepática grave, uma vez que o telmisartan é principalmente eliminado com a bílis. Pode-se esperar que esses pacientes tenham uma depuração hepática reduzida para o telmisartan.

Além disso, o Telmisartan HCT Teva deve ser utilizado com precaução em doentes com insuficiência hepática ou doença hepática progressiva, uma vez que pequenas alterações no equilíbrio de líquidos e eletrólitos podem precipitar o coma hepático. Não existe experiência clínica com Telmisartan HCT Teva em doentes com compromisso hepático.

Hipertensão renovascular

Existe um risco aumentado de hipotensão grave e insuficiência renal quando pacientes com estenose bilateral da artéria renal ou estenose da artéria em um único rim em funcionamento são tratados com medicamentos que afetam o sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Compromisso renal e transplante renal

O telmisartan HCT Teva não deve ser utilizado em doentes com compromisso renal grave (depuração da creatinina <30 ml / min). Não existe experiência em relação à administração de Telmisartan HCT Teva em pacientes com transplante renal recente. A experiência com Telmisartan HCT Teva é modesta nos pacientes com insuficiência renal leve a moderada; portanto, recomenda-se o monitoramento periódico dos níveis séricos de potássio, creatinina e ácido úrico. A azotemia associada ao diurético tiazídico pode ocorrer em pacientes com insuficiência renal.

Hipovolemia intravascular

Hipotensão sintomática, especialmente após a primeira dose, pode ocorrer em pacientes com volume e / ou sódio esgotados por terapia diurética vigorosa, restrição alimentar de sal, diarréia ou vômito. Tais condições devem ser corrigidas antes da administração de Telmisartan HCT Teva.

Bloqueio duplo do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS)

Há evidências de que o uso concomitante de inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II ou aliscireno aumenta o risco de hipotensão, hipercaliemia e diminuição da função renal (incluindo insuficiência renal aguda). Portanto, não é recomendado o bloqueio duplo do RAAS através do uso combinado de inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II ou aliscireno. Se a terapia de bloqueio duplo for considerada absolutamente necessária, isso deve ocorrer apenas sob supervisão especializada e sujeito a monitoramento frequente da função renal, eletrólitos e pressão arterial. Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II não devem ser usados concomitantemente em pacientes com nefropatia diabética.

Outras condições com estimulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona

Em pacientes cujo tom vascular e função renal dependem predominantemente da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona (por exemplo,. pacientes com insuficiência cardíaca congestiva grave ou doença renal subjacente, incluindo estenose da artéria renal), o tratamento com medicamentos que afetam esse sistema foi associado a hipotensão aguda, hiperazotemia, oligúria ou insuficiência renal raramente aguda.

Aldosteronismo primário

Pacientes com aldosteronismo primário geralmente não respondem a medicamentos anti-hipertensivos que atuam através da inibição do sistema renina-angiotensina. Portanto, o uso de Telmisartan HCT Teva não é recomendado.

Estenose da válvula aórtica e mitral, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva

Tal como acontece com outros vasodilatadores, é indicado cuidado especial em pacientes que sofrem de estenose aórtica ou mitral ou cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.

Efeitos metabólicos e endócrinos

A terapia com tiazida pode prejudicar a tolerância à glicose, enquanto a hipoglicemia pode ocorrer em pacientes diabéticos sob terapia com insulina ou antidiabética e tratamento com telmisartan. Portanto, nesses pacientes, o monitoramento da glicose no sangue deve ser considerado; pode ser necessário um ajuste da dose de insulina ou antidiabéticos, quando indicado. O diabetes mellitus latente pode se manifestar durante a terapia com tiazida.

Um aumento nos níveis de colesterol e triglicerídeos foi associado à terapia diurética tiazídica; no entanto, na dose de 12,5 mg contida no Telmisartan HCT Teva, foram relatados efeitos mínimos ou inexistentes.

Pode ocorrer hiperuricemia ou precipitação franca em alguns pacientes que recebem terapia com tiazida.

Desequilíbrio eletrolítico

Quanto a qualquer paciente que receba terapia diurética, a determinação periódica dos eletrólitos séricos deve ser realizada em intervalos apropriados.

As tiazidas, incluindo a hidroclorotiazida, podem causar desequilíbrio de líquidos ou eletrólitos (incluindo hipocalemia, hiponatremia e alcalose hipocloramêmica). Sinais de alerta de desequilíbrio de líquidos ou eletrólitos são secura da boca, sede, astenia, letargia, sonolência, inquietação, dor ou cãibras musculares, fadiga muscular, hipotensão, oligúria, taquicardia e distúrbios gastrointestinais, como náusea ou vômito.

Hipocalemia

Embora a hipocalemia possa se desenvolver com o uso de diuréticos tiazídicos, a terapia concomitante com telmisartan pode reduzir a hipocalemia induzida por diuréticos. O risco de hipocalemia é maior em pacientes com cirrose hepática, em pacientes com diurese rápida, em pacientes que recebem ingestão oral inadequada de eletrólitos e em pacientes que recebem terapia concomitante com corticosteróides ou hormônio adrenocorticotrópico (ACTH).

- Hipercaliemia

Por outro lado, devido ao antagonismo da angiotensina II (AT₁) receptores pelo componente telmisartan do Telmisartan HCT Teva, pode ocorrer hipercaliemia. Embora a hipercaliemia clinicamente significativa não tenha sido documentada com o Telmisartan HCT Teva, os fatores de risco para o desenvolvimento de hipercaliemia incluem insuficiência renal e / ou insuficiência cardíaca e diabetes mellitus. Diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio ou substitutos do sal contendo potássio devem ser co-administrados com cautela com Telmisartan HCT Teva.

- Hiponatremia e alcalose hipocloramêmica

Não há evidências de que o Telmisartan HCT Teva reduza ou evite a hiponatremia induzida por diuréticos. O déficit de cloreto é geralmente leve e geralmente não requer tratamento.

Hipercalcemia

As tiazidas podem diminuir a excreção urinária de cálcio e causar uma elevação intermitente e leve do cálcio sérico na ausência de distúrbios conhecidos do metabolismo do cálcio. Hipercalcemia marcada pode ser evidência de hiperparatireoidismo oculto. As tiazidas devem ser descontinuadas antes de realizar testes para a função da paratireóide.

Hipomagnesemia

Foi demonstrado que as tiazidas aumentam a excreção urinária de magnésio, o que pode resultar em hipomagnesemia.

Sorbitol e lactose monohidratada

Este medicamento contém lactose monohidratada e sorbitol. Pacientes com problemas hereditários raros de intolerância à frutose e / ou com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de Lapp lactase ou má absorção de glicose-galactose não devem tomar este medicamento.

Diferenças étnicas

Como com todos os outros antagonistas dos receptores da angiotensina II, o telmisartan é aparentemente menos eficaz na redução da pressão arterial em pacientes negros do que em não negros, possivelmente devido à maior prevalência de estados com baixa renina na população hipertensa negra.

De outros

Como em qualquer agente anti-hipertensivo, a redução excessiva da pressão arterial em pacientes com cardiopatia isquêmica ou doença cardiovascular isquêmica pode resultar em infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral.

Geral

Podem ocorrer reações de hipersensibilidade à hidroclorotiazida em pacientes com ou sem histórico de alergia ou asma brônquica, mas são mais prováveis em pacientes com essa história.

Foi relatada exacerbação ou ativação do lúpus eritematoso sistêmico com o uso de diuréticos tiazídicos, incluindo a hidroclorotiazida.

Casos de reações de fotosensibilidade foram relatados com diuréticos tiazídicos. Se ocorrer uma reação de fotosensibilidade durante o tratamento, recomenda-se interromper o tratamento. Se uma re-administração do diurético for considerada necessária, recomenda-se proteger as áreas expostas ao sol ou ao UVA artificial

Miopia aguda e glaucoma de fechamento angular

A hidroclorotiazida, uma sulfonamida, pode causar uma reação idiossincrática, resultando em miopia transitória aguda e glaucoma agudo de fechamento de ângulo. Os sintomas incluem início agudo de diminuição da acuidade visual ou dor ocular e geralmente ocorrem dentro de horas a semanas após o início do medicamento. O glaucoma agudo não tratado de fechamento angular pode levar à perda permanente da visão. O tratamento primário é interromper a hidroclorotiazida o mais rápido possível. Tratamentos médicos ou cirúrgicos imediatos podem precisar ser considerados se a pressão intra-ocular permanecer descontrolada. Os fatores de risco para o desenvolvimento de glaucoma agudo de fechamento angular podem incluir um histórico de alergia à sulfonamida ou penicilina.

Grupo farmacoterapêutico: antagonistas e diuréticos da angiotensina II, código ATC: C09DA07

O telmisartan HCT Teva é uma combinação de um antagonista do receptor da angiotensina II, telmisartan e um diurético tiazídico, hidroclorotiazida. A combinação desses ingredientes tem um efeito anti-hipertensivo aditivo, reduzindo a pressão arterial em um grau maior do que qualquer componente sozinho. O telmisartan HCT Teva, uma vez ao dia, produz reduções efetivas e suaves da pressão arterial em toda a faixa de doses terapêuticas.

Mecanismo de ação

O telmisartan é um subtipo 1 do receptor da angiotensina II oralmente eficaz e específico (AT₁) antagonista. O telmisartan desloca a angiotensina II com uma afinidade muito alta do local de ligação no AT₁ subtipo de receptor, responsável pelas ações conhecidas da angiotensina II. O telmisartan não apresenta nenhuma atividade agonista parcial no AT₁ receptor. O telmisartan liga seletivamente o AT₁ receptor. A ligação é duradoura. O telmisartan não mostra afinidade por outros receptores, incluindo AT₂ e outros receptores AT menos caracterizados. O papel funcional desses receptores não é conhecido, nem o efeito de sua possível superestimulação pela angiotensina II, cujos níveis são aumentados pelo telmisartan. Os níveis plasmáticos de aldosterona são diminuídos pelo telmisartan. O telmisartan não inibe a renina plasmática humana ou bloqueia os canais de íons. O telmisartan não inibe a enzima de conversão da angiotensina (cininase II), a enzima que também degrada a bradicinina. Portanto, não se espera que potencialize efeitos adversos mediados por bradicinina.

Uma dose de 80 mg de telmisartan administrada a voluntários saudáveis inibe quase completamente o aumento da pressão arterial evocada pela angiotensina II. O efeito inibitório é mantido por 24 horas e ainda mensurável por até 48 horas.

A hidroclorotiazida é um diurético tiazídico. O mecanismo do efeito anti-hipertensivo dos diuréticos tiazídicos não é totalmente conhecido. As tiazidas afetam os mecanismos tubulares renais de reabsorção de eletrólitos, aumentando diretamente a excreção de sódio e cloreto em quantidades aproximadamente equivalentes. A ação diurética da hidroclorotiazida reduz o volume plasmático, aumenta a atividade da renina plasmática, aumenta a secreção de aldosterona, com consequentes aumentos na perda urinária de potássio e bicarbonato e diminui o potássio sérico. Presumivelmente, através do bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona, a administração concomitante de telmisartan tende a reverter a perda de potássio associada a esses diuréticos. Com a hidroclorotiazida, o início da diurese ocorre em 2 horas e o efeito de pico ocorre em cerca de 4 horas, enquanto a ação persiste por aproximadamente 6-12 horas.

Eficácia e segurança clínicas

Tratamento da hipertensão essencial

Após a primeira dose de telmisartan, a atividade anti-hipertensiva torna-se gradualmente evidente em 3 horas. A redução máxima da pressão arterial é geralmente atingida 4-8 semanas após o início do tratamento e é mantida durante o tratamento a longo prazo. O efeito anti-hipertensivo persiste constantemente mais de 24 horas após a administração e inclui as últimas 4 horas antes da próxima dose, como mostra as medições ambulatoriais da pressão arterial. Isso é confirmado por medições feitas no ponto de efeito máximo e imediatamente antes da próxima dose (até taxas de pico consistentemente acima de 80% após doses de 40 e 80 mg de telmisartan em estudos clínicos controlados por placebo).

Em pacientes com hipertensão, o telmisartan reduz a pressão arterial sistólica e diastólica sem afetar a taxa de pulso. A eficácia anti-hipertensiva do telmisartan é comparável à dos agentes representativos de outras classes de medicamentos anti-hipertensivos (demonstrada em ensaios clínicos comparando telmisartan com amlodipina, atenolol, enalapril, hidroclorotiazida e lisinopril).

Em um ensaio clínico controlado, duplo-cego (n = 687 pacientes avaliados quanto à eficácia) em não respondedores à combinação de 80 mg / 12,5 mg, um efeito incremental de redução da pressão arterial da combinação de 80 mg / 25 mg em comparação com o tratamento continuado com a combinação de 80 mg / 12,5 mg de 2,7 / 1,6 mm Hg (SBP / DBP) foi demonstrado (diferença nas alterações médias ajustadas da linha de base). Em um estudo de acompanhamento com a combinação de 80 mg / 25 mg, a pressão arterial diminuiu ainda mais (resultando em uma redução geral de 11,5 / 9,9 mm Hg (SBP / DBP).

Em uma análise conjunta de dois ensaios clínicos semelhantes, controlados por placebo, em 8 semanas, em dupla ocultação, vs. valsartan / hidroclorotiazida 160 mg / 25 mg (n = 2121 pacientes avaliados quanto à eficácia) foi demonstrado um efeito significativamente maior de redução da pressão arterial de 2,2 / 1,2 mm Hg (SBP / DBP) (diferença nas alterações médias ajustadas da linha de base, respectivamente) a favor da combinação telmisartan / hidroclorotiazida 80 mg / / 80 mg.

Após a interrupção abrupta do tratamento com telmisartan, a pressão arterial volta gradualmente aos valores pré-tratamento durante um período de vários dias sem evidência de hipertensão rebote.

A incidência de tosse seca foi significativamente menor nos pacientes tratados com telmisartan do que naqueles que receberam inibidores da enzima de conversão da angiotensina em ensaios clínicos, comparando diretamente os dois tratamentos anti-hipertensivos.

Prevenção cardiovascular

ONTARGET (Telmisartan em curso sozinho e em combinação com o Ramipril Global Endpoint Trial) comparou os efeitos do telmisartan, ramipril e a combinação de telmisartan e ramipril em resultados cardiovasculares em 25620 pacientes com 55 anos ou mais com histórico de doença arterial coronariana, derrame, TIA, doença arterial periférica, ou diabetes mellitus tipo 2 acompanhado de evidência de dano no órgão final (por exemplo. retinopatia, hipertrofia ventricular esquerda, macro ou microalbuminúria), que é uma população em risco de eventos cardiovasculares.

Os pacientes foram randomizados para um dos três grupos de tratamento a seguir: telmisartan 80 mg (n = 8542), ramipril 10 mg (n = 8576) ou a combinação de telmisartan 80 mg mais ramipril 10 mg (n = 8502) e seguidos por um tempo médio de observação de 4,5 anos.

O telmisartan mostrou um efeito semelhante ao ramipril na redução do endpoint composto primário de morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal ou hospitalização por insuficiência cardíaca congestiva. A incidência do endpoint primário foi semelhante nos grupos telmisartan (16,7%) e ramipril (16,5%). A taxa de risco para telmisartan vs. o ramipril foi de 1,01 (IC 97,5% 0,93 - 1,10, p (não inferioridade) = 0,0019 a uma margem de 1,13). A taxa de mortalidade por todas as causas foi de 11,6% e 11,8% entre os pacientes tratados com telmisartan e ramipril, respectivamente.

Verificou-se que o telmisartan era igualmente eficaz ao ramipril no endpoint secundário pré-especificado da morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal, e acidente vascular cerebral não fatal [0,99 (IC 97,5% 0,90 - 1,08) p (não inferioridade) = 0,0004] o endpoint primário no estudo de referência HOPE (O Estudo de Avaliação de Prevenção de Resultados Cardíacos) que investigou o efeito de ramipril vs. placebo.

TRANSCENDIR pacientes intolerantes ao ACE-I randomizados com critérios de inclusão semelhantes aos do ONTARGET para telmisartan 80 mg (n = 2954) ou placebo (n = 2972), ambos administrados em cima dos cuidados padrão. A duração média do acompanhamento foi de 4 anos e 8 meses. Nenhuma diferença estatisticamente significativa na incidência do endpoint composto primário (morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal, ou hospitalização por insuficiência cardíaca congestiva) foi encontrado [15,7% no telmisartan e 17,0% nos grupos placebo com uma taxa de risco de 0,92 (IC 95% 0,81 - 1,05, p = 0,22). Havia evidências de um benefício do telmisartan em comparação com o placebo no endpoint secundário pré-especificado de morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal e acidente vascular cerebral não fatal [0,87 (IC 95% 0,76 - 1,00, p = 0,048)]. Não havia evidências de benefício na mortalidade cardiovascular (taxa de risco 1,03, IC 95% 0,85 - 1,24).

Tosse e angioedema foram relatados com menos frequência em pacientes tratados com telmisartan do que em pacientes tratados com ramipril, enquanto a hipotensão foi relatada com mais frequência com telmisartan.

A combinação de telmisartan com ramipril não adicionou mais benefícios ao ramipril ou telmisartan isoladamente. A mortalidade CV e todas as causas de mortalidade foram numericamente maiores com a combinação. Além disso, houve uma incidência significativamente maior de hipercaliemia, insuficiência renal, hipotensão e síncope no braço combinado. Portanto, o uso de uma combinação de telmisartan e ramipril não é recomendado nesta população.

No estudo "Regime de Prevenção para Evitar Efetivamente Segundos Derrames" (ProFESS) em pacientes com 50 anos ou mais, que sofreram acidente vascular cerebral recentemente, foi observada uma incidência aumentada de sepse para telmisartan em comparação com placebo, 0,70% vs. 0,49% [RR 1,43 (intervalo de confiança de 95% 1,00 - 2,06)]; a incidência de casos fatais de sepse foi aumentada em pacientes em uso de telmisartan (0,33%) vs. doentes a tomar placebo (0,16%) [RR 2,07 (intervalo de confiança de 95% 1,14 - 3,76)]. O aumento da taxa de ocorrência observada de sepse associada ao uso de telmisartan pode ser um achado de chance ou relacionado a um mecanismo não conhecido atualmente.

Dois grandes ensaios clínicos randomizados e controlados (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone e em combinação com Ramipril Global Endpoint Trial) e VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes) examinaram o uso da combinação de um inibidor da ECA com um bloqueador do receptor da angiotensina II.

ONTARGET foi um estudo realizado em pacientes com histórico de doença cardiovascular ou cerebrovascular ou diabetes mellitus tipo 2 acompanhado de evidências de danos nos órgãos finais. Para informações mais detalhadas, consulte acima o título "Prevenção cardiovascular". VA NEPHRON-D foi um estudo em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e nefropatia diabética. Esses estudos não demonstraram efeito benéfico significativo nos resultados renais e / ou cardiovasculares e na mortalidade, enquanto foi observado um risco aumentado de hipercaliemia, lesão renal aguda e / ou hipotensão em comparação à monoterapia. Dadas suas propriedades farmacodinâmicas semelhantes, esses resultados também são relevantes para outros inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II. Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II não devem, portanto, ser utilizados concomitantemente em pacientes com nefropatia diabética.

ALTITUDE (Ensaio de aliscireno no diabetes tipo 2 usando parâmetros de doenças cardiovasculares e renais) foi um estudo desenvolvido para testar o benefício de adicionar aliscireno a uma terapia padrão de um inibidor da ECA ou de um bloqueador do receptor da angiotensina II em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica, doença cardiovascular, ou ambos. O estudo foi encerrado precocemente devido ao aumento do risco de resultados adversos. A morte e o derrame cardiovascular foram numericamente mais frequentes no grupo aliscireno do que no grupo placebo e eventos adversos e eventos adversos graves de interesse (hipercaliemia, hipotensão e disfunção renal) foram relatados com mais frequência no grupo aliscireno do que no grupo placebo.

Estudos epidemiológicos demonstraram que o tratamento a longo prazo com hidroclorotiazida reduz o risco de mortalidade e morbidade cardiovascular.

Os efeitos da combinação de dose fixa de telmisartan / HCTZ na mortalidade e morbidade cardiovascular são atualmente desconhecidos.

População pediátrica

O telmisartan HCT Teva deve ser mantido no blister selado devido à propriedade higroscópica dos comprimidos. Os comprimidos devem ser retirados do blister pouco antes da administração.

Ocasionalmente, observa-se que a camada externa do blister se separa da camada interna entre os bolsos do blister. Nenhuma ação precisa ser tomada se isso for observado.

Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser descartados de acordo com os requisitos locais.