Songar

Songar é indicado para o tratamento a curto prazo da insônia (geralmente 7 a 10 dias). O uso por mais de 2-3 semanas requer uma reavaliação completa do paciente (ver AVISO).

As prescrições para Songar devem ser escritas para uso a curto prazo (7 a 10 dias) e não devem ser prescritas em quantidades superiores a um suprimento de 1 mês.

It is important to individualize the dosage of Songar Tablets for maximum beneficial effect and to help avoid significant adverse effects.

The recommended dose for most adults is 0.25 mg before retiring. A dose of 0.125 mg may be found to be sufficient for some patients (e.g., low body weight). A dose of 0.5 mg should be used only for exceptional patients who do not respond adequately to a trial of a lower dose since the risk of several adverse reactions increases with the size of the dose administered. A dose of 0.5 mg should not be exceeded.

In geriatric and/or debilitated patients the recommended dosage range is 0.125 mg to 0.25 mg. Therapy should be initiated at 0.125 mg in these groups and the 0.25 mg dose should be used only for exceptional patients who do not respond to a trial of the lower dose. A dose of 0.25 mg should not be exceeded in these patients.

As with all medications, the lowest effective dose should be used.

Os comprimidos de Songar são contra-indicados em pacientes com hipersensibilidade conhecida a este medicamento ou a outros benzodiazepínicos.

Os benzodiazepínicos podem causar danos fetais quando administrados durante a gravidez. Um risco aumentado de malformações congênitas associadas ao uso de diazepam e clordiazepóxido durante o primeiro trimestre de gravidez foi sugerido em vários estudos. A distribuição transplacentária resultou em depressão neonatal do SNC após a ingestão de doses terapêuticas de um hipnótico benzodiazepínico durante as últimas semanas de gravidez.

Songar está contra-indicado em mulheres grávidas. Se houver probabilidade de a paciente engravidar enquanto estiver recebendo Songar, ela deve ser avisada do risco potencial para o feto. Os pacientes devem ser instruídos a interromper o medicamento antes de engravidar. Deve-se considerar a possibilidade de uma mulher com potencial para engravidar no momento da instituição da terapia.

O Songar está contra-indicado com medicamentos que prejudicam significativamente o metabolismo oxidativo mediado pelo citocromo P450 3A (CYP 3A), incluindo cetoconazol, itraconazol, nefazodona e vários inibidores da protease do HIV (ver AVISO e INTERAÇÕES DE DROGAS).

WARNINGS

Risks From Concomitant Use With Opioids

Concomitant use of benzodiazepines, including Songar, and opioids may result in profound sedation, respiratory depression, coma, and death. Because of these risks, reserve concomitant prescribing of these drugs for use in patients for whom alternative treatment options are inadequate.

Observational studies have demonstrated that concomitant use of opioid analgesics and benzodiazepines increases the risk of drug-related mortality compared to use of opioids alone. If a decision is made to prescribe Songar concomitantly with opioids, prescribe the lowest effective dosages and minimum durations of concomitant use, and follow patients closely for signs and symptoms of respiratory depression and sedation. In patients already receiving an opioid analgesic, prescribe a lower initial dose of Songar than indicated in the absence of an opioid and titrate based on clinical response. If an opioid is initiated in a patient already taking Songar, prescribe a lower initial dose of the opioid and titrate based upon clinical response.

Advise both patients and caregivers about the risks of respiratory depression and sedation when Songar is used with opioids. Advise patients not to drive or operate heavy machinery until the effects of concomitant use with the opioid have been determined.

Persistent Or Worsening Insomnia

Because sleep disturbances may be the presenting manifestation of a physical and/or psychiatric disorder, symptomatic treatment of insomnia should be initiated only after a careful evaluation of the patient. The failure of insomnia to remit after 7 to 10 days of treatment may indicate the presence of a primary psychiatric and/or medical illness that should be evaluated. Worsening of insomnia or the emergence of new thinking or behavior abnormalities may be the consequence of an unrecognized psychiatric or physical disorder. Such findings have emerged during the course of treatment with sedative-hypnotic drugs. Because some of the important adverse effects of sedative-hypnotics appear to be dose related (see PRECAUTIONS and DOSAGE AND ADMINISTRATION), it is important to use the smallest possible effective dose, especially in the elderly.

“Sleep-driving” And Other Complex Behaviors

Complex behaviors such as “sleep-driving” (i.e., driving while not fully awake after ingestion of a sedative-hypnotic, with amnesia for the event) have been reported. These events can occur in sedativehypnotic- naïve as well as in sedative-hypnotic-experienced persons. Although behaviors such as sleepdriving may occur with sedative-hypnotics alone at therapeutic doses, the use of alcohol and other CNS depressants with sedative-hypnotics appears to increase the risk of such behaviors, as does the use of sedative-hypnotics at doses exceeding the maximum recommended dose. Due to the risk to the patient and the community, discontinuation of sedative-hypnotics should be strongly considered for patients who report a “sleep-driving” episode.

Other complex behaviors (e.g., preparing and eating food, making phone calls, or having sex) have been reported in patients who are not fully awake after taking a sedative-hypnotic. As with sleep-driving, patients usually do not remember these events.

Severe Anaphylactic And Anaphylactoid Reactions

Rare cases of angioedema involving the tongue, glottis or larynx have been reported in patients after taking the first or subsequent doses of sedative-hypnotics, including Songar. Some patients have had additional symptoms such as dyspnea, throat closing, or nausea and vomiting that suggest anaphylaxis. Some patients have required medical therapy in the emergency department. If angioedema involves the tongue, glottis or larynx, airway obstruction may occur and be fatal. Patients who develop angioedema after treatment with Songar should not be rechallenged with the drug.

Central Nervous System Manifestations

An increase in daytime anxiety has been reported for Songar after as few as 10 days of continuous use. In some patients this may be a manifestation of interdose withdrawal (see CLINICAL PHARMACOLOGY). If increased daytime anxiety is observed during treatment, discontinuation of treatment may be advisable.

A variety of abnormal thinking and behavior changes have been reported to occur in association with the use of benzodiazepine hypnotics including Songar. Some of these changes may be characterized by decreased inhibition, eg, aggressiveness and extroversion that seem excessive, similar to that seen with alcohol and other CNS depressants (eg, sedative/hypnotics). Other kinds of behavioral changes have also been reported, for example, bizarre behavior, agitation, hallucinations, depersonalization. In primarily depressed patients, the worsening of depression, including suicidal thinking, has been reported in association with the use of benzodiazepines.

It can rarely be determined with certainty whether a particular instance of the abnormal behaviors listed above is drug induced, spontaneous in origin, or a result of an underlying psychiatric or physical disorder. Nonetheless, the emergence of any new behavioral sign or symptom of concern requires careful and immediate evaluation.

Because of its depressant CNS effects, patients receiving triazolam should be cautioned against engaging in hazardous occupations requiring complete mental alertness such as operating machinery or driving a motor vehicle. For the same reason, patients should be cautioned about the concomitant ingestion of alcohol and other CNS depressant drugs during treatment with Songar Tablets.

As with some, but not all benzodiazepines, anterograde amnesia of varying severity and paradoxical reactions have been reported following therapeutic doses of Songar. Data from several sources suggest that anterograde amnesia may occur at a higher rate with Songar than with other benzodiazepine hypnotics.

Triazolam Interaction With Drugs That Inhibit Metabolism Via Cytochrome P450 3A

The initial step in triazolam metabolism is hydroxylation catalyzed by cytochrome P450 3A (CYP 3A). Drugs that inhibit this metabolic pathway may have a profound effect on the clearance of triazolam. Consequently, triazolam should be avoided in patients receiving very potent inhibitors of CYP 3A. With drugs inhibiting CYP 3A to a lesser but still significant degree, triazolam should be used only with caution and consideration of appropriate dosage reduction. For some drugs, an interaction with triazolam has been quantified with clinical data; for other drugs, interactions are predicted from in vitro data and/or experience with similar drugs in the same pharmacologic class.

The following are examples of drugs known to inhibit the metabolism of triazolam and/or related benzodiazepines, presumably through inhibition of CYP 3A.

Potent CYP 3A inhibitors

Potent inhibitors of CYP 3A that should not be used concomitantly with triazolam include ketoconazole, itraconazole, nefazodone and several HIV protease inhibitors including ritonavir, indinavir, nelfinavir, saquinavir and lopinavir. Although data concerning the effects of azole-type antifungal agents other than ketoconazole and itraconazole on triazolam metabolism are not available, they should be considered potent CYP 3A inhibitors, and their coadministration with triazolam is not recommended (see CONTRAINDICATIONS).

Drugs demonstrated to be CYP 3A inhibitors on the basis of clinical studies involving triazolam (caution and consideration of dose reduction are recommended during coadministration with triazolam)

Macrolide Antibiotics

Coadministration of erythromycin increased the maximum plasma concentration of triazolam by 46%, decreased clearance by 53%, and increased half-life by 35%; caution and consideration of appropriate triazolam dose reduction are recommended. Similar caution should be observed during coadministration with clarithromycin and other macrolide antibiotics.

Cimetidine

Coadministration of cimetidine increased the maximum plasma concentration of triazolam by 51%, decreased clearance by 55%, and increased half-life by 68%; caution and consideration of appropriate triazolam dose reduction are recommended.

Other drugs possibly affecting triazolam metabolism

Other drugs possibly affecting triazolam metabolism by inhibition of CYP 3A are discussed in the PRECAUTIONS section (see DRUG INTERACTIONS).

PRECAUTIONS

General

In elderly and/or debilitated patients it is recommended that treatment with Songar Tablets be initiated at 0.125 mg to decrease the possibility of development of oversedation, dizziness, or impaired coordination.

Some side effects reported in association with the use of Songar appear to be dose related. These include drowsiness, dizziness, light-headedness, and amnesia.

The relationship between dose and what may be more serious behavioral phenomena is less certain. Specifically, some evidence, based on spontaneous marketing reports, suggests that confusion, bizarre or abnormal behavior, agitation, and hallucinations may also be dose related, but this evidence is inconclusive. In accordance with good medical practice it is recommended that therapy be initiated at the lowest effective dose (see DOSAGE AND ADMINISTRATION).

Cases of “traveler's amnesia” have been reported by individuals who have taken Songar to induce sleep while traveling, such as during an airplane flight. In some of these cases, insufficient time was allowed for the sleep period prior to awakening and before beginning activity. Also, the concomitant use of alcohol may have been a factor in some cases.

Caution should be exercised if Songar is prescribed to patients with signs or symptoms of depression that could be intensified by hypnotic drugs. Suicidal tendencies may be present in such patients and protective measures may be required. Intentional over-dosage is more common in these patients, and the least amount of drug that is feasible should be available to the patient at any one time.

The usual precautions should be observed in patients with impaired renal or hepatic function, chronic pulmonary insufficiency, and sleep apnea. In patients with compromised respiratory function, respiratory depression and apnea have been reported infrequently.

Information For Patients

The text of a Medication Guide for patients is included at the end of this insert. To assure safe and effective use of Songar, the information and instructions provided in this Medication Guide should be discussed with patients.

Risks From Concomitant Use With Opioids

Advise both patients and caregivers about the risks of potentially fatal respiratory depression and sedation when Songar is used with opioids and not to use such drugs concomitantly unless supervised by a healthcare provider. Advise patients not to drive or operate heavy machinery until the effects of concomitant use with the opioid have been determined.

“Sleep-driving” And Other Complex Behaviors

There have been reports of people getting out of bed after taking a sedative-hypnotic and driving their cars while not fully awake, often with no memory of the event. If a patient experiences such an episode, it should be reported to his or her doctor immediately, since “sleep-driving” can be dangerous. This behavior is more likely to occur when sedative-hypnotics are taken with alcohol or other central nervous system depressants (see WARNINGS). Other complex behaviors (e.g., preparing and eating food, making phone calls, or having sex) have been reported in patients who are not fully awake after taking a sedative hypnotic. As with sleep-driving, patients usually do not remember these events.

Laboratory Tests

Laboratory tests are not ordinarily required in otherwise healthy patients.

Carcinogenesis, Mutagenesis, Impairment Of Fertility

No evidence of carcinogenic potential was observed in mice during a 24-month study with Songar in doses up to 4,000 times the human dose.

Pregnancy

Teratogenic effects

Pregnancy category X

(see CONTRAINDICATIONS).

Non-teratogenic Effects

It is to be considered that the child born of a mother who is on benzodiazepines may be at some risk for withdrawal symptoms from the drug, during the postnatal period. Also, neonatal flaccidity has been reported in an infant born of a mother who had been receiving benzodiazepines.

Nursing Mothers

Human studies have not been performed; however, studies in rats have indicated that Songar and its metabolites are secreted in milk. Therefore, administration of Songar to nursing mothers is not recommended.

Pediatric Use

Safety and effectiveness of Songar in individuals below 18 years of age have not been established.

Geriatric Use

The elderly are especially susceptible to the dose related adverse effects of Songar. They exhibit higher plasma triazolam concentrations due to reduced clearance of the drug as compared with younger subjects at the same dose. To minimize the possibility of development of oversedation, the smallest effective dose should be used (see CLINICAL PHARMACOLOGY, WARNINGS, PRECAUTIONS, and DOSAGE AND ADMINISTRATION).

Tolerance/Withdrawal Phenomena

Some loss of effectiveness or adaptation to the sleep inducing effects of these medications may develop after nightly use for more than a few weeks and there may be a degree of dependence that develops. For the benzodiazepine sleeping pills that are eliminated quickly from the body, a relative deficiency of the drug may occur at some point in the interval between each night's use. This can lead to (1) increased wakefulness during the last third of the night, and (2) the appearance of increased signs of daytime anxiety or nervousness. These two events have been reported in particular for Songar.

There can be more severe 'withdrawal' effects when a benzodiazepine sleeping pill is stopped. Such effects can occur after discontinuing these drugs following use for only a week or two, but may be more common and more severe after longer periods of continuous use. One type of withdrawal phenomenon is the occurrence of what is known as 'rebound insomnia'. That is, on the first few nights after the drug is stopped, insomnia is actually worse than before the sleeping pill was given. Other withdrawal phenomena following abrupt stopping of benzodiazepine sleeping pills range from mild unpleasant feelings to a major withdrawal syndrome which may include abdominal and muscle cramps, vomiting, sweating, tremor, and rarely, convulsions.

Durante estudos clínicos controlados por placebo, nos quais 1.003 pacientes receberam comprimidos de Songar, os efeitos colaterais mais problemáticos foram extensões da atividade farmacológica do triazolam, por exemplo, sonolência, tontura ou tontura.

Os números citados abaixo são estimativas de incidência de eventos clínicos indesejáveis entre os indivíduos que participaram de uma duração relativamente curta (ou seja,.1 a 42 dias) ensaios clínicos controlados por placebo de Songar. Os números não podem ser usados para prever com precisão a incidência de eventos indesejáveis no curso da prática médica usual, onde as características do paciente e outros fatores geralmente diferem daqueles dos ensaios clínicos. Esses números não podem ser comparados com os obtidos em outros estudos clínicos envolvendo medicamentos relacionados e placebo, pois cada grupo de ensaios medicamentosos é realizado sob um conjunto diferente de condições.

A comparação dos números citados, no entanto, pode fornecer ao prescritor algumas bases para estimar as contribuições relativas de fatores medicamentosos e não medicamentosos para a taxa de incidência de eventos indesejáveis na população estudada. Mesmo esse uso deve ser abordado com cautela, pois um medicamento pode aliviar um sintoma em um paciente enquanto o induz em outros. (Por exemplo, um medicamento anticolinérgico e ansiolítico pode aliviar a boca seca [um sinal de ansiedade] em alguns indivíduos, mas induzi-lo [um evento desagradável] em outros.)

Além do relativamente comum (ou seja,., 1% ou mais) eventos indesejáveis enumerados acima, os seguintes eventos adversos foram relatados com menos frequência (ou seja,., 0,9% a 0,5%): euforia, taquicardia, cansaço, estado confusional / comprometimento da memória, cãibras / dor, depressão, distúrbios visuais.

Raro (ou seja,., menos de 0,5%) reações adversas incluíram constipação, alterações de paladar, diarréia, boca seca, dermatite / alergia, sonhos / pesadelos, insônia, parestesia, zumbido, disestesia, fraqueza, congestão, morte por insuficiência hepática em um paciente que também recebe diuréticos drogas.

Além desses eventos indesejáveis para os quais existem estimativas de incidência disponíveis, os seguintes eventos adversos foram relatados em associação com o uso de Songar e outros benzodiazepínicos: sintomas amnésticos (amnésia anterógrada com comportamento apropriado ou inadequado) estados confusionais (desorientação, desrealização, despersonalização, e / ou nublação da consciência) distonia, anorexia, fadiga, sedação, discurso arrastado, icterícia, prurido, disartria, mudanças na libido, irregularidades menstruais, incontinência, e retenção urinária. Outros fatores podem contribuir para algumas dessas reações, por exemplo, ingestão concomitante de álcool ou outras drogas, privação do sono, estado pré-mórbido anormal etc.

Outros eventos relatados incluem: reações paradoxais, como estimulação, mania, estado agitacional (desprezo, irritabilidade e excitação), aumento da espasticidade muscular, distúrbios do sono, alucinações, delírios, agressividade, queda, sonambulismo, síncope, comportamento inadequado e outros efeitos comportamentais adversos . Caso isso ocorra, o uso do medicamento deve ser interrompido.

Os seguintes eventos também foram relatados: dor no peito, queimação da língua / glossite / estomatite.

Análises laboratoriais foram realizadas em todos os pacientes participantes do programa clínico do Songar. As seguintes incidências de anormalidades foram observadas em pacientes recebendo Songar e no grupo placebo correspondente. Nenhuma dessas alterações foi considerada de significado fisiológico.

Quando o tratamento com Songar é prolongado, são aconselháveis análises periódicas de hemograma, exame de urina e química do sangue.

Pequenas alterações nos padrões de EEG, geralmente atividade rápida de baixa tensão, foram observadas em pacientes durante o tratamento com Songar e não têm significado conhecido.

Abuso e dependência de drogas

Abuso e dependência são separados e distintos da dependência e tolerância físicas. O abuso é caracterizado pelo uso indevido do medicamento para fins não médicos, geralmente em combinação com outras substâncias psicoativas. A dependência física é um estado de adaptação que se manifesta por uma síndrome de abstinência específica que pode ser produzida por interrupção abrupta, redução rápida da dose, diminuição do nível sanguíneo do medicamento e / ou administração de um antagonista. A tolerância é um estado de adaptação no qual a exposição a um medicamento induz mudanças que resultam em uma diminuição de um ou mais dos efeitos do medicamento ao longo do tempo. A tolerância pode ocorrer aos efeitos desejados e indesejados dos medicamentos e pode se desenvolver em taxas diferentes para efeitos diferentes.

O vício é uma doença neurobiológica primária, crônica, com fatores genéticos, psicossociais e ambientais que influenciam seu desenvolvimento e manifestações. É caracterizada por comportamentos que incluem um ou mais dos seguintes itens: controle prejudicado sobre o uso de drogas, uso compulsivo, uso continuado apesar de danos e desejo. A toxicodependência é uma doença tratável, utilizando uma abordagem multidisciplinar, mas a recaída é comum.

Substância controlada

O triazolam é uma substância controlada sob a Lei de Substâncias Controladas, e os comprimidos de Songar foram atribuídos ao Anexo IV

Abuso, Dependência e Retirada

Sintomas de abstinência, de caráter semelhante aos observados com barbitúricos e álcool (convulsões, tremor, cãibras abdominais e musculares, vômitos, sudorese, disforia, distúrbios perceptivos e insônia), ocorreram após a interrupção abrupta dos benzodiazepínicos, incluindo Songar. Os sintomas mais graves geralmente estão associados a doses mais altas e uso mais longo, embora os pacientes em doses terapêuticas administradas por apenas 1-2 semanas também possam apresentar sintomas de abstinência e em alguns pacientes possa haver sintomas de abstinência (ansiedade diurna, agitação) entre doses noturnas (ver FARMACOLOGIA CLÍNICA). Consequentemente, a descontinuação abrupta deve ser evitada e recomenda-se um esquema gradual de redução da dose em qualquer paciente que tome mais do que a dose mais baixa por mais de algumas semanas. A recomendação para afinar é particularmente importante em qualquer paciente com histórico de convulsão.

O risco de dependência aumenta em pacientes com histórico de alcoolismo, abuso de drogas ou em pacientes com transtornos de personalidade marcados. Esses indivíduos propensos à dependência devem estar sob vigilância cuidadosa ao receber Songar. Como em todos os hipnóticos, as prescrições repetidas devem ser limitadas àqueles que estão sob supervisão médica.

Devido à potência do triazolam, algumas manifestações de superdosagem podem ocorrer em 2 mg, quatro vezes a dose terapêutica máxima recomendada (0,5 mg).

Manifestações de superdosagem com os comprimidos de Songar incluem sonolência, confusão, coordenação prejudicada, fala arrastada e, finalmente, coma. Depressão respiratória e apneia foram relatadas com sobredosagens de Songar. Convulsões foram ocasionalmente relatadas após sobredosagens.

A morte foi relatada em associação com overdoses de triazolam por si só, como ocorre com outros benzodiazepínicos. Além disso, foram relatadas mortes em pacientes que tomaram uma overdose com uma combinação de um único benzodiazepínico, incluindo triazolam e álcool; os níveis de benzodiazepina e álcool observados em alguns desses casos foram inferiores aos geralmente associados a relatos de fatalidade apenas com qualquer substância.

Como em todos os casos de superdosagem de medicamentos, respiração, pulso e pressão arterial devem ser monitorados e apoiados por medidas gerais quando necessário. A lavagem gástrica imediata deve ser realizada. Uma via aérea adequada deve ser mantida. Fluidos intravenosos podem ser administrados.

O flumazenil, um antagonista específico do receptor da benzodiazepina, é indicado para a reversão completa ou parcial dos efeitos sedativos dos benzodiazepínicos e pode ser usado em situações em que uma overdose com benzodiazepina é conhecida ou suspeita. Antes da administração de flumazenil, devem ser instituídas as medidas necessárias para proteger as vias aéreas, a ventilação e o acesso intravenoso. O flumazenil destina-se a ser um complemento, e não um substituto, do manejo adequado da sobredosagem com benzodiazepina. Os pacientes tratados com flumazenil devem ser monitorados quanto a resedação, depressão respiratória e outros efeitos residuais da benzodiazepina por um período apropriado após o tratamento. O prescritor deve estar ciente de um risco de convulsão associado ao tratamento com flumazenil, particularmente em usuários de benzodiazepínicos a longo prazo e em overdose de antidepressivos cíclicos. A inserção completa da embalagem de flumazenil, incluindo