Pental

Parenteral

1. Sedativos.
2. Hipnóticos, para o tratamento a curto prazo da insônia, uma vez que parecem perder sua eficácia na indução do sono e manutenção do sono após 2 semanas (ver Seção "FARMACOLOGIA CLINCAL").
3. Pré-anestésicos.
4. Anticonvulsivante, em doses anestésicas, no controle de emergência de certos episódios convulsivos agudos, p., aqueles associados ao status epiléptico, cólera, eclâmpsia, meningite, tétano e reações tóxicas à estricnina ou anestésicos locais.

As doses de barbitúricos devem ser individualizadas com pleno conhecimento de suas características particulares e taxa de administração recomendada. Fatores de consideração são a idade, peso e condição do paciente. As vias parenterais devem ser usadas apenas quando a administração oral é impossível ou impraticável.

Administração Intramuscular: A injeção IM dos sais de sódio dos barbitúricos deve ser profundamente transformada em um músculo grande, e um volume de 5 mL não deve ser excedido em nenhum local devido à possível irritação do tecido. Após a injeção IM de uma dose hipnótica, os sinais vitais do paciente devem ser monitorados. A dose habitual para adultos de solução de sódio pental (pentobarbital) é de 150 a 200 mg como uma injeção única de IM; a dose pediátrica recomendada varia de 2 a 6 mg / kg como uma injeção única de IM, não excedendo 100 mg.

Administração Intravenosa : A solução de sódio pental (pentobarbital) não deve ser misturada com nenhum outro medicamento ou solução. A injeção intravenosa é restrita a condições nas quais outras rotas não são viáveis, porque o paciente está inconsciente (como na hemorragia cerebral, na eclâmpsia ou no status epiléptico) ou porque o paciente resiste (como no delírio) ou porque a ação imediata é imperativa . A injeção lenta de IV é essencial e os pacientes devem ser cuidadosamente observados durante a administração. Isso requer que a pressão arterial, a respiração e a função cardíaca sejam mantidas, sinais vitais sejam registrados e equipamentos para ressuscitação e ventilação artificial estejam disponíveis. A taxa de injeção intravenosa não deve exceder 50 mg / min para o pentobarbital sódico.

Não há dose intravenosa média de solução de sódio pental (injeção de pentobarbital de sódio) na qual se possa confiar para produzir efeitos semelhantes em diferentes pacientes. A possibilidade de sobredosagem e depressão respiratória é remota quando o medicamento é injetado lentamente em doses fracionárias.

Uma dose inicial comumente usada para o adulto de 70 kg é de 100 mg. A redução proporcional da dose deve ser feita para pacientes pediátricos ou debilitados. É necessário pelo menos um minuto para determinar o efeito total do pentobarbital intravenoso. Se necessário, pequenos incrementos adicionais do medicamento podem ser dados até um total de 200 a 500 mg para adultos normais.

Uso de anticonvulsivante: Em estados convulsivos, a dose da solução de sódio pental (pentobarbital) deve ser reduzida ao mínimo para evitar a composição da depressão que pode seguir convulsões. A injeção deve ser feita lentamente, levando em consideração o tempo necessário para a droga penetrar na barreira hematoencefálica.

População especial de pacientes : A dosagem deve ser reduzida em idosos ou debilitada, pois esses pacientes podem ser mais sensíveis aos barbitúricos. A dosagem deve ser reduzida em pacientes com insuficiência renal ou doença hepática.

Inspeção: Os medicamentos parenterais devem ser inspecionados visualmente quanto a partículas e descoloração antes da administração, sempre que os recipientes de solução permitirem. Soluções para injeção mostrando evidências de precipitação não devem ser usadas.

Os barbitúricos são contra-indicados em pacientes com sensibilidade barbitúrica conhecida. Os barbitúricos também são contra-indicados em pacientes com histórico de porfiria manifesta ou latente.

AVISO

1. Formação de hábitos: Barbitúricos podem ser formadores de hábitos. Tolerância, dependência psicológica e física podem ocorrer com o uso continuado. (Vejo "Abuso de drogas e dependência" e "Farmacocinética" seções). Pacientes que dependem psicologicamente dos barbitúricos podem aumentar a dose ou diminuir o intervalo de dosagem sem consultar um médico e, posteriormente, desenvolver uma dependência física dos barbitúricos. Para minimizar a possibilidade de superdosagem ou desenvolvimento de dependência, a prescrição e distribuição de barbitúricos sedativo-hipnóticos devem ser limitadas à quantidade necessária para o intervalo até a próxima consulta. A interrupção abrupta após o uso prolongado na pessoa dependente pode resultar em sintomas de abstinência, incluindo delírio, convulsões e possivelmente morte. Os barbitúricos devem ser retirados gradualmente de qualquer paciente que esteja tomando doses excessivas por longos períodos de tempo. (Vejo Seção "Abuso e dependência de drogas").
2. Administração IV : Uma administração muito rápida pode causar depressão respiratória, apneia, laringoespasmo ou vasodilatação com queda na pressão arterial.
3. Dor aguda ou crônica: Deve-se ter cuidado quando os barbitúricos são administrados a pacientes com dor aguda ou crônica, porque a excitação paradoxal pode ser induzida ou sintomas importantes podem ser mascarados. No entanto, o uso de barbitúricos como sedativos no período cirúrgico pós-operatório e como adjuntos à quimioterapia do câncer está bem estabelecido.
4. Use na gravidez : Os barbitúricos podem causar danos fetais quando administrados a uma mulher grávida. Estudos retrospectivos controlados por casos sugeriram uma conexão entre o consumo materno de barbitúricos e uma incidência acima do esperado de anormalidades fetais. Após administração oral ou parenteral, os barbitúricos atravessam prontamente a barreira placentária e são distribuídos pelos tecidos fetais com concentrações mais altas encontradas na placenta, fígado fetal e cérebro. Os níveis sanguíneos fetais se aproximam dos níveis sanguíneos maternos após a administração parenteral.
   Sintomas de abstinência ocorrem em bebês nascidos de mães que recebem barbitúricos durante o último trimestre da gravidez. (Vejo Seção "Abuso e dependência de drogas"). Se este medicamento for usado durante a gravidez ou se a paciente engravidar enquanto estiver tomando este medicamento, a paciente deve ser informada do risco potencial para o feto.
5. Efeitos sinérgicos : O uso concomitante de álcool ou outros depressores do SNC pode produzir efeitos aditivos depressores do SNC.

PRECAUÇÕES

Geral

Barbitúricos podem ser formadores de hábitos. Tolerância e dependência psicológica e física podem ocorrer com o uso contínuo. (Vejo Seção "Abuso e dependência de drogas"). Os barbitúricos devem ser administrados com cautela, se é que existem, a pacientes mentalmente deprimidos, com tendências suicidas ou histórico de abuso de drogas.

Pacientes idosos ou debilitados podem reagir a barbitúricos com acentuada excitação, depressão e confusão. Em algumas pessoas, os barbitúricos produzem repetidamente excitação, em vez de depressão.

Em pacientes com danos hepáticos, os barbitúricos devem ser administrados com cautela e inicialmente em doses reduzidas.

Barbitúricos não devem ser administrados a pacientes que apresentem sinais premonitórios de coma hepático.

As soluções parenterais de barbitúricos são altamente alcalinas. Portanto, deve-se tomar extremo cuidado para evitar extravasamento perivascular ou injeção intra-arterial. A injeção extravascular pode causar danos aos tecidos locais com necrose subsequente; as consequências da injeção intra-arterial podem variar de dor transitória a gangrena do membro. Qualquer queixa de dor no membro garante a interrupção da injeção.

Testes de laboratório

A terapia prolongada com barbitúricos deve ser acompanhada de avaliação laboratorial periódica dos sistemas orgânicos, incluindo sistemas hematopoiéticos, renais e hepáticos. (Vejo Seções "PRECAUÇÕES - Geral" e "RECAÇÕES ADVERSAS").

Carcinogênese

1. Dados em animais. O fenobarbital sódico é cancerígeno em camundongos e ratos após a administração ao longo da vida. Em camundongos, produziu tumores benignos e malignos de células hepáticas. Em ratos, tumores benignos de células hepáticas foram observados muito tarde na vida.
2. Dados humanos. Em um estudo epidemiológico de 29 anos de 9.136 pacientes que foram tratados em um protocolo anticonvulsivante que incluía fenobarbital, os resultados indicaram uma incidência acima do normal de carcinoma hepático. Anteriormente, alguns desses pacientes eram tratados com torotrasto, um medicamento conhecido por produzir carcinomas hepáticos. Assim, este estudo não forneceu evidências suficientes de que o fenobarbital sódico é cancerígeno em humanos.
   Dados de um estudo retrospectivo de 235 crianças, no qual os tipos de barbitúricos não são identificados, sugeriram uma associação entre a exposição a barbitúricos pré-natal e uma incidência aumentada de tumor cerebral. (Ouro, E., et al., "Aumento do risco de tumores cerebrais em crianças expostas a barbitúricos", Journal of National Cancer Institute, 61: 1031-1034, 1978).

Gravidez

1. Efeitos teratogênicos. Categoria de gravidez D-See "AVISO - Use na gravidez" seção.
2. Efeitos não teratogênicos. Relatos de bebês que sofrem de exposição barbitúrica a longo prazo no útero incluíram a síndrome de abstinência aguda de convulsões e hiperirritabilidade desde o nascimento até um início tardio de até 14 dias. (Vejo Seção "Abuso e dependência de drogas").

Trabalho e entrega

Doses hipnóticas desses barbitúricos não parecem prejudicar significativamente a atividade uterina durante o trabalho de parto. Doses anestésicas completas de barbitúricos diminuem a força e a frequência das contrações uterinas. A administração de barbitúricos sedativo-hipnóticos à mãe durante o parto pode resultar em depressão respiratória no recém-nascido.

Bebês prematuros são particularmente suscetíveis aos efeitos depressivos dos barbitúricos. Se os barbitúricos forem usados durante o parto e a entrega, o equipamento de ressuscitação deve estar disponível.

Atualmente, os dados não estão disponíveis para avaliar o efeito desses barbitúricos quando a entrega de pinças ou outra intervenção é necessária. Além disso, os dados não estão disponíveis para determinar o efeito desses barbitúricos no crescimento posterior, desenvolvimento e maturação funcional da criança.

Mães de enfermagem

Deve-se ter cuidado quando um barbitúrico é administrado a uma mulher que amamenta, uma vez que pequenas quantidades de barbitúricos são excretadas no leite.

Uso pediátrico

Não foram realizados estudos adequados e bem controlados em pacientes pediátricos; no entanto, a segurança e a eficácia do pentobarbital em pacientes pediátricos são apoiadas por numerosos estudos e relatos de casos citados na literatura. As informações de dosagem pediátrica para Pental são descritas no DOSAGEM E ADMINISTRAÇÃO seção.

Uso geriátrico

Os estudos clínicos de Pental (pentobarbital) não incluíram um número suficiente de indivíduos com 65 anos ou mais para determinar se os idosos respondem de maneira diferente dos indivíduos mais jovens. Outra experiência clínica relatada não identificou diferenças nas respostas entre pacientes idosos e jovens. Em geral, a seleção da dose para um paciente idoso deve ser cautelosa, geralmente começando na extremidade baixa da faixa de dosagem, refletindo a maior frequência de diminuição da função hepática, renal ou cardíaca e de doença concomitante ou outra terapia medicamentosa.

Pacientes idosos podem reagir a barbitúricos com acentuada excitação, depressão e confusão. Em algumas pessoas, os barbitúricos produzem repetidamente excitação, em vez de depressão. A dosagem deve ser reduzida em idosos, pois esses pacientes podem ser mais sensíveis aos barbitúricos.

As seguintes reações adversas e sua incidência foram compiladas a partir da vigilância de milhares de pacientes hospitalizados. Como esses pacientes podem estar menos conscientes de alguns dos efeitos adversos mais leves dos barbitúricos, a incidência dessas reações pode ser um pouco maior em pacientes totalmente ambulatoriais.

Mais de 1 em 100 pacientes. A reação adversa mais comum estimada para ocorrer a uma taxa de 1 a 3 pacientes por 100 é: Sistema Nervoso: Sonolência.

Menos de 1 em 100 pacientes. As reações adversas estimadas para ocorrer a uma taxa inferior a 1 em cada 100 pacientes listados abaixo, agrupadas por sistema de órgãos e por ordem decrescente de ocorrência são:

Sistema nervoso : Agitação, confusão, hipercinesia, ataxia, depressão do SNC, pesadelos, nervosismo, distúrbios psiquiátricos, alucinações, insônia, ansiedade, tontura, anormalidade no pensamento.

Sistema respiratório : Hipoventilação, apneia.

Sistema cardiovascular: Bradicardia, hipotensão, síncope.

Sistema digestivo: Náusea, vômito, constipação.

Outras reações relatadas : Dor de cabeça, reações no local da injeção, reações de hipersensibilidade (angioedema, erupções cutâneas, dermatite esfoliativa), febre, danos no fígado, anemia megaloblástica após uso crônico de fenobarbital.

Abuso e dependência de drogas

A injeção de pentobarbital de sódio está sujeita ao controle da Lei Federal de Substâncias Controladas, de acordo com o cronograma II da DEA

Barbitúricos podem ser formadores de hábitos. Tolerância, dependência psicológica e dependência física podem ocorrer especialmente após o uso prolongado de altas doses de barbitúricos. A administração diária superior a 400 miligramas (mg) de pentobarbital ou secobarbital por aproximadamente 90 dias provavelmente produzirá algum grau de dependência física. Uma dose de 600 a 800 mg tomada por pelo menos 35 dias é suficiente para produzir convulsões por abstinência. A dose média diária para o viciado em barbitúrico é geralmente de cerca de 1,5 gramas. À medida que a tolerância aos barbitúricos se desenvolve, aumenta a quantidade necessária para manter o mesmo nível de intoxicação; a tolerância a uma dosagem fatal, no entanto, não aumenta mais que duas vezes. À medida que isso ocorre, a margem entre uma dosagem intoxicante e uma dosagem fatal se torna menor.

Os sintomas de intoxicação aguda com barbitúricos incluem marcha instável, fala arrastada e nistagmo sustentado. Sinais mentais de intoxicação crônica incluem confusão, mau julgamento, irritabilidade, insônia e queixas somáticas.

Os sintomas de dependência barbitúrica são semelhantes aos do alcoolismo crônico. Se um indivíduo parece estar intoxicado com álcool a um grau radicalmente desproporcional à quantidade de álcool no sangue, deve-se suspeitar do uso de barbitúricos. A dose letal de um barbitúrico é muito menor se o álcool também for ingerido.

Os sintomas da retirada barbitúrica podem ser graves e causar a morte. Sintomas menores de abstinência podem aparecer 8 a 12 horas após a última dose de um barbitúrico.

Esses sintomas geralmente aparecem na seguinte ordem: ansiedade, contração muscular, tremor de mãos e dedos, fraqueza progressiva, tontura, distorção na percepção visual, náusea, vômito, insônia e hipotensão ortostática. Os principais sintomas de abstinência (convulsões e delírio) podem ocorrer dentro de 16 horas e durar até 5 dias após a interrupção abrupta desses medicamentos. A intensidade dos sintomas de abstinência diminui gradualmente ao longo de um período de aproximadamente 15 dias. Indivíduos suscetíveis a abuso e dependência de barbitúricos incluem alcoólatras e abusadores de opiáceos, além de outros abusadores sedativo-hipnóticos e anfetaminas.

A dependência de drogas em barbitúricos decorre da administração repetida de um barbitúrico ou agente com efeito de barbitúrico em uma base contínua, geralmente em quantidades que excedem os níveis terapêuticos de dose. As características da dependência de drogas em barbitúricos incluem: (uma) um forte desejo ou necessidade de continuar tomando a droga; (b) uma tendência a aumentar a dose; (c) uma dependência psíquica dos efeitos da droga relacionados à apreciação subjetiva e individual desses efeitos; e (d) uma dependência física dos efeitos do medicamento que requer sua presença para manutenção da homeostase e resultando em um definitivo, característica, e síndrome de abstinência autolimitada quando o medicamento é retirado.

O tratamento da dependência barbitúrica consiste na retirada cautelosa e gradual do medicamento. Pacientes dependentes de barbitúricos podem ser retirados usando vários regimes de abstinência diferentes. Em todos os casos, a retirada leva um longo período de tempo. Um método envolve substituir uma dose de 30 mg de fenobarbital por cada dose de 100 a 200 mg de barbitúrico que o paciente está tomando. A quantidade diária total de fenobarbital é então administrada em 3 a 4 doses divididas, não excedendo 600 mg por dia. Se ocorrerem sinais de retirada no primeiro dia de tratamento, uma dose de carga de 100 a 200 mg de fenobarbital pode ser administrada IM, além da dose oral. Após a estabilização do fenobarbital, a dose diária total é reduzida em 30 mg por dia, desde que a retirada ocorra sem problemas. Uma modificação desse regime envolve iniciar o tratamento no nível de dosagem regular do paciente e diminuir a dose diária em 10% se tolerada pelo paciente.

Os bebês fisicamente dependentes de barbitúricos podem receber fenobarbital 3 a 10 mg / kg / dia. Após os sintomas de abstinência (hiperatividade, sono perturbado, tremores, hiperreflexia) serem aliviados, a dose de fenobarbital deve ser gradualmente diminuída e completamente retirada por um período de 2 semanas.

A dose tóxica de barbitúricos varia consideravelmente. Em geral, uma dose oral de 1 grama da maioria dos barbitúricos produz envenenamento grave em um adulto. A morte geralmente ocorre após 2 a 10 gramas de barbitúrico ingerido. A intoxicação barbitúrica pode ser confundida com alcoolismo, intoxicação por brometo e com vários distúrbios neurológicos.

A superdosagem aguda com barbitúricos é manifestada pelo SNC e depressão respiratória, que pode progredir para a respiração de Cheyne-Stokes, areflexia, constrição das pupilas em um grau leve (embora em envenenamento grave possam mostrar dilatação paralítica), oligúria, taquicardia, hipotensão, redução da temperatura corporal e coma. Pode ocorrer síndrome de choque típica (apneia, colapso circulatório, parada respiratória e morte).

Em overdose extrema, toda atividade elétrica no cérebro pode cessar; nesse caso, um EEG "plano" normalmente equiparado a morte clínica não pode ser aceito. Este efeito é totalmente reversível, a menos que ocorra dano hipóxico. Deve-se considerar a possibilidade de intoxicação barbitúrica, mesmo em situações que parecem envolver trauma.

Podem ocorrer complicações como pneumonia, edema pulmonar, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal. A úmia pode aumentar a sensibilidade do SNC aos barbitúricos. O diagnóstico diferencial deve incluir hipoglicemia, trauma na cabeça, acidentes cerebrovasculares, estados convulsivos e coma diabético. Os níveis sanguíneos da sobredosagem aguda para alguns barbitúricos estão listados na Tabela 1.

Quadro 1.- Concentração de barbitúrico no sangue versus grau de depressão do SNC

1. Sob a influência e prejudicada sensivelmente para fins de condução de um veículo a motor ou execução de tarefas que exijam atenção e tempo de julgamento e reação sem deficiência.
2. Sedado, alcance terapêutico, calmo, relaxado e facilmente despertado.
3. Comatoso, difícil de despertar, depressão significativa da respiração.
4. Compatível com a morte em pessoas idosas ou doentes ou na presença de vias aéreas obstruídas, outros agentes tóxicos ou exposição ao frio.
5. Nível letal usual, a extremidade superior da faixa inclui aqueles que receberam algum tratamento de suporte.

O tratamento da sobredosagem é principalmente favorável e consiste no seguinte:

1. Manutenção de uma via aérea adequada, com respiração assistida e administração de oxigênio, conforme necessário.
2. Monitoramento de sinais vitais e equilíbrio fluido.
3. Terapia com fluidos e outro tratamento padrão para choque, se necessário.
4. Se a função renal estiver normal, a diurese forçada pode ajudar na eliminação do barbitúrico. A alcalinização da urina aumenta a excreção renal de alguns barbitúricos, especialmente o fenobarbital, também o aprobarbital e o mefobarbital (que é metabolizado em fenobarbital).
5. Embora não seja recomendado como procedimento de rotina, a hemodiálise pode ser usada em intoxicações barbitúricas graves ou se o paciente estiver anúrico ou em choque.
6. O paciente deve ser enrolado de um lado para o outro a cada 30 minutos.
7. Antibióticos devem ser administrados se houver suspeita de pneumonia.
8. Cuidados de enfermagem adequados para prevenir pneumonia hipostática, decubiti, aspiração e outras complicações de pacientes com estados alterados de consciência.