Flexiban

O Flexiban® (cápsulas de liberação prolongada de cloridrato de ciclobenzaprina) é indicado como um complemento ao repouso e fisioterapia para alívio do espasmo muscular associado a condições músculo-esqueléticas agudas e dolorosas. A melhora se manifesta pelo alívio do espasmo muscular e seus sinais e sintomas associados, a saber, dor, sensibilidade e limitação de movimento.

Limitações de uso

• Flexiban deve ser usado apenas por curtos períodos (até duas ou três semanas) porque não há evidência adequada de eficácia para uso mais prolongado e porque o espasmo muscular está associado ao agudo, condições músculo-esqueléticas dolorosas são geralmente de curta duração e terapia específica por períodos mais longos raramente é justificada.
• O Flexiban não foi considerado eficaz no tratamento da espasticidade associada à doença da medula cerebral ou espinhal ou em crianças com paralisia cerebral.

A dose recomendada para adultos na maioria dos pacientes é uma (1) cápsula de Flexiban 15 mg, tomada uma vez ao dia. Alguns pacientes podem exigir até 30 mg / dia, administrados como uma (1) cápsula Flexiban 30 mg, tomada uma vez ao dia ou duas (2) cápsulas Flexiban 15 mg, tomadas uma vez ao dia.

• Recomenda-se que as doses sejam tomadas aproximadamente à mesma hora todos os dias.
• O uso de Flexiban por períodos superiores a duas ou três semanas não é recomendado.

• Hypersensitivity to any component of this product. These adverse reactions may manifest as an anaphylactic reaction, urticaria, facial and/or tongue swelling or pruritus. Discontinue Flexiban if a hypersensitivity reaction is suspected.
• Concomitant use of monoamine oxidase (MAO) inhibitors or within 14 days after their discontinuation. Hyperpyretic crisis seizures and deaths have occurred in patients receiving cyclobenzaprine (or structurally similar tricyclic antidepressants) concomitantly with MAO inhibitor drugs.
• During the acute recovery phase of myocardial infarction, and in patients with arrhythmias, heart block or conduction disturbances, or congestive heart failure.
• Hyperthyroidism.

AVISO

Incluído como parte do PRECAUÇÕES seção.

PRECAUÇÕES

Síndrome da serotonina

O desenvolvimento de uma síndrome de serotonina potencialmente fatal foi relatado com ciclobenzaprina quando usado em combinação com outros medicamentos, como inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), inibidores da recaptação de serotonina noradrenalina (SNRIs), antidepressivos tricíclicos (TCAs), tramadol, bupropiona, meperidina, ver. O uso concomitante de Flexiban com inibidores da MAO é contra-indicado. Os sintomas da síndrome da serotonina podem incluir alterações no estado mental (por exemplo,., confusão, agitação, alucinações), instabilidade autonômica (por exemplo,., diaforese, taquicardia, pressão arterial lábil, hipertermia), anormalidades neuromusculares (por exemplo,., tremor, ataxia, hiperreflexia, clonus, rigidez muscular) e / ou sintomas gastrointestinais (por exemplo,., náusea, vômito, diarréia). O tratamento com Flexiban e quaisquer agentes serotoninérgicos concomitantes deve ser interrompido imediatamente se as reações acima ocorrerem e o tratamento sintomático de suporte for iniciado. Se o tratamento concomitante com Flexiban e outros medicamentos serotoninérgicos for clinicamente justificado, recomenda-se uma observação cuidadosa, principalmente durante o início do tratamento ou o aumento da dose.

Efeitos tricíclicos do tipo antidepressivo

A ciclobenzaprina está estruturalmente relacionada aos antidepressivos tricíclicos, p., amitriptilina e imipramina. Foi relatado que antidepressivos tricíclicos produzem arritmias, taquicardia sinusal, prolongamento do tempo de condução que leva ao infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. O Flexiban pode aumentar os efeitos do álcool, barbitúricos e outros depressores do SNC.

Algumas das reações mais graves do sistema nervoso central (SNC) observadas com os antidepressivos tricíclicos ocorreram em estudos de curto prazo de ciclobenzaprina para outras indicações além do espasmo muscular associado a condições músculo-esqueléticas agudas e geralmente em doses um pouco maiores do que as recomendadas para o músculo esquelético espasmo. Se ocorrerem sintomas clinicamente significativos do SNC, considere a descontinuação do Flexiban.

Use em idosos

Como resultado de um aumento de 40% nos níveis plasmáticos de ciclobenzaprina e um aumento de 56% na meia-vida plasmática após a administração de Flexiban em idosos em comparação com adultos jovens, o uso de Flexiban não é recomendado em idosos.

Uso em pacientes com comprometimento hepático

Como resultado de níveis plasmáticos de ciclobenzaprina duas vezes mais altos em indivíduos com insuficiência hepática leve, em comparação com indivíduos saudáveis, após a administração de ciclobenzaprina de liberação imediata e porque há flexibilidade de dosagem limitada com Flexiban, o uso de Flexiban não é recomendado em pacientes com comprometimento hepático leve, moderado ou grave.

Ação semelhante à atropina

Devido à sua ação semelhante à atropina, o Flexiban deve ser usado com cautela em pacientes com histórico de retenção urinária, glaucoma de fechamento angular, aumento da pressão intra-ocular e em pacientes que tomam medicamentos anticolinérgicos.

Informações de aconselhamento ao paciente

Consulte a rotulagem do paciente aprovada pela FDA (INFORMAÇÃO PATIENTE).

• Aconselhe os pacientes a parar de tomar Flexiban e a notificar seu médico imediatamente se apresentarem sintomas de uma reação alérgica, como dificuldade em respirar, urticária, inchaço da face ou língua ou coceira.
• Informe os pacientes que o Flexiban não deve ser tomado com inibidores da MAO ou dentro de 14 dias após a descontinuação.
• Cuidado com os pacientes sobre o risco de síndrome da serotonina com o uso concomitante de Flexiban e outros medicamentos, como ISRSs, SNRIs, TCAs, tramadol, bupropiona, meperidina, verapamil ou inibidores da MAO. Aconselhe os pacientes sobre os sinais e sintomas da síndrome da serotonina e instrua os pacientes a procurar atendimento médico imediatamente se apresentarem esses sintomas.
• Aconselhe os pacientes a parar de tomar Flexiban e a notificar seu médico imediatamente se sentirem arritmias ou taquicardia.
• Informe os pacientes que o Flexiban pode aumentar os efeitos do comprometimento do álcool. Esses efeitos também podem ser observados se o Flexiban for tomado com outros depressores do CNS.
• Cuidado com os pacientes sobre a operação de um automóvel ou outra máquina perigosa até que seja razoavelmente certo que a terapia com Flexiban não afetará adversamente sua capacidade de se envolver em tais atividades.
• Aconselhe os pacientes a tomar Flexiban aproximadamente à mesma hora todos os dias.

Toxicologia Não Clínica

Carcinogênese, Mutagênese, Comprometimento de Fertilidade

Estudos de longo prazo foram realizados em camundongos CD-1 e ratos Sprague-Dawley com ciclobenzaprina para avaliar seu potencial carcinogênico. Em um estudo de carcinogenicidade de 81 semanas, o hemangiossarcoma metastático foi observado em 3 de 21 camundongos machos a 10 mg / kg / dia (2 vezes o MRHD em mg / m²). Em um estudo de carcinogenicidade de 105 semanas, o astrocitoma maligno foi observado em 3 de 50 ratos machos a 10 mg / kg / dia (3 vezes o MRHD em mg / m²). Não houve achados tumorais em camundongos ou ratos fêmeas.

A ciclobenzaprina HCl não foi mutagênica ou clastogênica nos seguintes ensaios: an in vitro Ensaio de mutação bacteriana de Ames in vitro Teste de aberração cromossômica celular do ovário de hamster chinês (CHO) e ensaio de micronúcleos de medula óssea de camundongo in vivo. O Ciclobenzaprine HCl não teve efeitos na fertilidade e no desempenho reprodutivo em ratos machos ou fêmeas em doses orais de até 20 mg / kg / dia (6 vezes o MRHD em mg / m²).

Use em populações específicas

Gravidez

Categoria de gravidez B

Não há estudos adequados e bem controlados de Flexiban em mulheres grávidas. Como os estudos de reprodução animal nem sempre são preditivos da resposta humana, o Flexiban deve ser usado durante a gravidez somente se claramente necessário. Não foram observados efeitos relacionados ao tratamento no desenvolvimento embriofetal em camundongos e coelhos aproximadamente 3 e 15 vezes a dose máxima humana recomendada (MRHD), respectivamente (em mg / m² com doses maternas de 20 mg / kg / dia em camundongos e coelhos).

Efeitos não teratogênicos

Foi demonstrado que a ciclobenzaprina afeta adversamente o desenvolvimento pós-natal da pup quando as barragens foram tratadas com a droga durante os períodos de gravidez e lactação em ratos. Este estudo constatou que a ciclobenzaprina diminuiu o peso corporal e a sobrevida do filhote em aproximadamente ≥ 3 vezes o MRHD (em mg / m² em doses maternas de 10 e 20 mg / kg / dia em ratos).

Mães de enfermagem

Não se sabe se este medicamento é excretado no leite humano. Como a ciclobenzaprina está intimamente relacionada aos antidepressivos tricíclicos, alguns dos quais são conhecidos por serem excretados no leite humano, deve-se ter cautela quando Flexiban é administrado a uma mulher que amamenta.

Uso pediátrico

A segurança e eficácia do Flexiban não foram estudadas em doentes pediátricos.

Uso geriátrico

Os estudos clínicos de Flexiban não incluíram número suficiente de pacientes com 65 anos ou mais para determinar a segurança e eficácia de Flexiban na população idosa. A concentração plasmática e a meia-vida da ciclobenzaprina aumentam substancialmente em idosos quando comparadas à população geral de pacientes. Consequentemente, o uso de Flexiban não é recomendado em idosos.

Compromisso hepático

O uso de Flexiban não é recomendado em pacientes com insuficiência hepática leve, moderada ou grave.

Reações adversas mais comuns nos ensaios clínicos de Flexiban

Como os ensaios clínicos são conduzidos em condições muito variadas, as taxas de reação adversa observadas nos ensaios clínicos de um medicamento não podem ser diretamente comparadas às taxas nos ensaios clínicos de outro medicamento e podem não refletir as taxas observadas na prática clínica.

Os dados descritos abaixo refletem a exposição ao Flexiban em 253 pacientes em 2 ensaios clínicos. O Flexiban foi estudado em dois ensaios duplo-cegos, de grupo paralelo, controlados por placebo e controlados por ativos de design idêntico. A população do estudo foi composta por pacientes com espasmos musculares associados a condições músculo-esqueléticas dolorosas agudas. Os pacientes receberam 15 mg ou 30 mg de Flexiban tomados por via oral uma vez ao dia, ciclobenzaprina de liberação imediata (IR) 10 mg três vezes ao dia ou placebo por 14 dias.

As reações adversas mais comuns (incidência ≥ 3% em qualquer grupo de tratamento e maior que o placebo) foram boca seca, tontura, fadiga, constipação, náusea, dispepsia e sonolência (ver Tabela 1).

Tabela 1: Incidência das reações adversas mais comuns que ocorrem em ≥ 3% dos pacientes em qualquer grupo de tratamento * e maior que o placebo nos ensaios de dois grupos de flexiban duplo-cego e duplo

Reações adversas adicionais de estudos clínicos e experiência pós-comercialização

As seguintes reações adversas foram relatadas em estudos clínicos ou experiência pós-comercialização com Flexiban, IR ciclobenzaprina ou drogas tricíclicas. Como algumas dessas reações são relatadas voluntariamente de uma população de tamanho incerto, nem sempre é possível estimar com segurança sua frequência ou estabelecer uma relação causal com a exposição a medicamentos.

Em um programa de vigilância pós-comercialização da RI ciclobenzaprina, as reações adversas relatadas com mais frequência foram sonolência, boca seca e tontura e reações adversas relatadas em 1% a 3% dos pacientes foram: fadiga / cansaço, astenia, náusea, constipação, dispepsia, gosto desagradável, visão turva, dor de cabeça, nervosismo e confusão.

As seguintes reações adversas foram relatadas na experiência pós-comercialização (Flexiban ou ciclobenzaprina IR), em estudos clínicos de ciclobenzaprina IR (incidência <1%) ou na experiência pós-comercialização com outros medicamentos tricíclicos :

Corpo como um todo : Síncope; mal-estar; dor no peito; edema.

Cardiovascular: Taquicardia; arritmia; vasodilatação; palpitação; hipotensão; hipertensão; infarto do miocárdio; bloqueio cardíaco; derrame.

Digestivo: Vômitos; anorexia; diarréia; dor gastrointestinal; gastrite; sede; flatulência; edema da língua; função hepática anormal e raros relatos de hepatite, icterícia e colestase; íleo paralítico, descoloração da língua; estomatite; inchaço parotídeo.

Endócrino: Síndrome de ADH inadequada.

Hematológico e Linfático : Purpura; depressão da medula óssea; leucopenia; eosinofilia; trombocitopenia.

Hipersensibilidade: Anafilaxia; angioedema; prurido; edema facial; urticária; erupção cutânea.

Metabólico, Nutricional e Imune : Elevação e redução dos níveis de açúcar no sangue; ganho ou perda de peso.

Músculo-esquelético: Fraqueza local; mialgia.

Sistema nervoso e psiquiátrico : Convulsões, ataxia; vertigem; disartria; tremores; hipertonia; convulsões; contração muscular; desorientação; insônia; humor deprimido; sensações anormais; ansiedade; agitação; psicose, pensamento e sonho anormais; alucinações; emoção; parestesia; diplopia; síndrome da serotonina; síndrome maligna dos neurolépticos; libido diminuída ou aumentada; marcha anormal; ilusões; comportamento agressivo; paranóia; neuropatia periférica; Paralisia de Bell; alteração nos padrões de EEG; sintomas extrapiramidais.

Respiratório: Dispnéia.

Pele: Sudorese; fotossensibilização; alopecia.

Sentidos especiais : Ageusia; zumbido.

Urogenital : Frequência e / ou retenção urinária; micção prejudicada; dilatação do trato urinário; impotência; inchaço testicular; ginecomastia; aumento do peito; galactorréia.

Embora raras, podem ocorrer mortes por superdosagem com Flexiban. A ingestão múltipla de drogas (incluindo álcool) é comum na overdose deliberada de ciclobenzaprina. Como o gerenciamento de sobredosagem é complexo e está mudando, recomenda-se que o o médico contata um centro de controle de intoxicações para obter informações atuais sobre o tratamento. Sinais e sintomas de toxicidade podem se desenvolver rapidamente após overdose de ciclobenzaprina; portanto, é necessário monitoramento hospitalar o mais rápido possível.

Manifestações

Os efeitos mais comuns associados à sobredosagem com ciclobenzaprina são sonolência e taquicardia. Manifestações menos frequentes incluem tremor, agitação, coma, ataxia, hipertensão, fala arrastada, confusão, tontura, náusea, vômito e alucinações. Manifestações raras, mas potencialmente críticas, de sobredosagem são parada cardíaca, dor no peito, disritmias cardíacas, hipotensão grave, convulsões e síndrome maligna dos neurolépticos. Alterações no eletrocardiograma, particularmente no eixo ou largura do QRS, são indicadores clinicamente significativos da toxicidade da ciclobenzaprina. Outros efeitos potenciais da superdosagem incluem qualquer um dos sintomas listados em Reações adversas (6).

Gestão

Geral

Como o tratamento da sobredosagem é complexo e está mudando, recomenda-se que o médico entre em contato com um centro de controle de intoxicações para obter informações atuais sobre o tratamento. Para se proteger contra as manifestações raras, mas potencialmente críticas, descritas acima, obtenha um ECG e inicie imediatamente o monitoramento cardíaco. Proteja as vias aéreas do paciente, estabeleça uma linha intravenosa e inicie a descontaminação gástrica. É necessária observação com monitoramento cardíaco e observação de sinais de SNC ou depressão respiratória, hipotensão, disritmias cardíacas e / ou blocos de condução e convulsões. Se ocorrerem sinais de toxicidade a qualquer momento durante esse período, é necessário um monitoramento prolongado. O monitoramento dos níveis plasmáticos de medicamentos não deve orientar o manejo do paciente. A diálise provavelmente não tem valor devido às baixas concentrações plasmáticas do medicamento.

Descontaminação gastrointestinal

Todos os pacientes suspeitos de overdose com Flexiban devem receber descontaminação gastrointestinal. Isso deve incluir lavagem gástrica de grande volume seguida de carvão ativado. Se a consciência estiver prejudicada, as vias aéreas devem ser protegidas antes da lavagem e a emese é contra-indicada.

Cardiovascular

Uma duração máxima do QRS com chumbo no membro de 0,10 segundos pode ser a melhor indicação da gravidade da overdose. A alcalinização sérica, a um pH de 7,45 a 7,55, usando bicarbonato de sódio intravenoso e hiperventilação (conforme necessário), deve ser instituída para pacientes com disritmias e / ou alargamento do QRS. Um pH> 7,60 ou um pCO2 <20 mmHg é indesejável. As disritmias que não respondem à terapia com bicarbonato de sódio / hiperventilação podem responder à lidocaína, bretílio ou fenitoína. Os antiarrítmicos do tipo 1A e 1C são geralmente contra-indicados (por exemplo,.quinidina, disopiramida e procainamida).

CNS

Em pacientes com depressão do SNC, a intubação precoce é recomendada devido ao potencial de deterioração abrupta. As convulsões devem ser controladas com benzodiazepínicos ou, se forem ineficazes, outros anticonvulsivantes (por exemplo,., fenobarbital, fenitoína). A fisostigmina não é recomendada, exceto para tratar sintomas com risco de vida que não respondem a outras terapias e, somente, em estreita consulta com um centro de controle de intoxicações.

Acompanhamento psiquiátrico

Como a superdosagem é frequentemente deliberada, os pacientes podem tentar o suicídio por outros meios durante a fase de recuperação. O encaminhamento psiquiátrico pode ser apropriado.

Gestão Pediátrica

Os princípios de gerenciamento da superdosagem de crianças e adultos são semelhantes. É altamente recomendável que o médico entre em contato com o centro local de controle de intoxicações para tratamento pediátrico específico.

Absorção

Após a administração de dose única de Flexiban 15 mg e 30 mg em indivíduos adultos saudáveis (n = 15), Cmax, AUC0-168h e AUC0-∞ aumentaram de maneira aproximadamente proporcional à dose de 15 mg para 30 mg. O tempo para atingir o pico da concentração plasmática de ciclobenzaprina (Tmax) foi de 7 a 8 horas para ambas as doses de Flexiban.

Um estudo de efeito alimentar realizado em indivíduos adultos saudáveis (n = 15) utilizando uma dose única de Flexiban 30 mg demonstrou um aumento estatisticamente significativo na biodisponibilidade quando Flexiban 30 mg foi administrado com alimentos em relação ao estado de jejum. Houve um aumento de 35% no pico da concentração plasmática de ciclobenzaprina (Cmax) e um aumento de 20% na exposição (AUC0-168h e AUC0-∞) na presença de alimentos. Nenhum efeito, no entanto, foi observado em Tmax ou na forma da concentração plasmática média de ciclobenzaprina versus perfil de tempo. A ciclobenzaprina no plasma foi detectável pela primeira vez nos estados alimentado e em jejum às 1,5 horas.

Em um estudo de doses múltiplas utilizando Flexiban 30 mg administrado uma vez ao dia por 7 dias em um grupo de indivíduos adultos saudáveis (n = 35), um acúmulo de 2,5 vezes nos níveis plasmáticos de ciclobenzaprina foi observado no estado estacionário.

Metabolismo e excreção

A ciclobenzaprina é extensamente metabolizada e é excretada principalmente como glucuronídeos através do rim. Os citocromos P-450 3A4, 1A2 e, em menor grau, 2D6 mediam a N-desmetilação, uma das vias oxidativas da ciclobenzaprina. A ciclobenzaprina tem uma meia-vida de eliminação de 32 horas (variação de 8 a 37 horas; n = 18); a depuração plasmática é de 0,7 L / min após a administração de Flexiban em dose única.