Enalapril AbZ

- Tratamento da pressão alta

- Tratamento da insuficiência cardíaca sintomática

- Prevenção de insuficiência cardíaca sintomática em pacientes com disfunção ventricular esquerda assintomática (fração do compartimento) 35%)

O enalapril pode estar sozinho ou em combinação com outros agentes anti-hipertensivos ser usado.

Tratamento da pressão alta: todos os níveis de hipertensão essencial e hipertensão renovascular.

Tratamento da insuficiência cardíaca: Enalapril AbZ deve ser usado junto com diuréticos que não economizam potássio e possivelmente digitalizado. (Enalapril AbZ melhora os sintomas, atrasa a progressão da doença e reduz a mortalidade associada a ela e a hospitalização.)

Prevenção de insuficiência cardíaca sintomática: em pacientes assintomáticos com disfunção ventricular esquerda, o enalapril AbZ atrasa o desenvolvimento de insuficiência cardíaca sintomática e também reduz a hospitalização por insuficiência cardíaca.

A absorção dos comprimidos de enalapril não é afetada pelos alimentos.

A dose deve ser individualizada de acordo com o perfil do paciente (ver 4.4) e a resposta à pressão arterial.

Hipertensão

O enalapril pode ser usado sozinho ou em combinação com outros agentes anti-hipertensivos .

A dose inicial é de 5 a um máximo de 20 mg, dependendo do grau de hipertensão e da condição do paciente (veja abaixo). Os comprimidos de Enalapril são administrados uma vez ao dia. Com hipertensão leve, a dose inicial recomendada é de 5 a 10 mg. Em pacientes com um sistema renina-angiotensina-aldosterona altamente ativado (por exemplo,. hipertensão renovascular, depleção de sal e / ou volume, compensação cardíaca ou hipertensão grave), uma queda excessiva na pressão arterial pode ocorrer após a dose inicial. Uma dose inicial de 5 mg ou menos é recomendada nesses pacientes e o tratamento deve ser iniciado sob supervisão médica.

O tratamento anterior com diuréticos em altas doses pode resultar em depleção de volume e risco de hipotensão quando a terapia com enalapril é iniciada. Recomenda-se uma dose inicial de 5 mg ou menos nesses pacientes. Se possível, a terapia diurética deve ser descontinuada 2-3 dias antes do início da terapia com enalapril. A função renal e o potássio sérico devem ser monitorados.

A dose habitual de manutenção é de 20 mg por dia. A dose máxima de manutenção é de 40 mg por dia.

Insuficiência cardíaca / disfunção ventricular esquerda assintomática

No tratamento da insuficiência cardíaca sintomática, são utilizados comprimidos de enalapril além de diuréticos e, se necessário, de bloqueadores digitalizados ou beta. A dose inicial de comprimidos de enalapril em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática ou disfunção ventricular esquerda assintomática é de 2,5 mg e deve ser administrada sob rigorosa supervisão médica para determinar o efeito inicial na pressão arterial. Na ausência ou após tratamento eficaz da hipotensão sintomática após o início da terapia com comprimidos de enalapril para insuficiência cardíaca, a dose deve ser aumentada gradualmente para a dose de manutenção habitual de 20 mg, administrado em dose única ou em duas doses divididas, tolerado pelo paciente. Recomenda-se realizar essa titulação da dose por um período de 2 a 4 semanas. A dose máxima é de 40 mg por dia em duas doses divididas.

Dosagem recomendada Titulação de comprimidos de enalapril em pacientes com insuficiência cardíaca / disfunção ventricular esquerda assintomática

* Devem ser tomadas precauções especiais em doentes com compromisso renal ou diuréticos (ver 4.4).

A pressão arterial e a função renal devem ser monitoradas de perto antes e após o início do tratamento com comprimidos de enalapril (ver 4.4), pois foram relatadas hipotensão e (raramente) insuficiência renal resultante. Nos doentes tratados com diuréticos, a dose deve ser reduzida, se possível, antes de iniciar o tratamento com comprimidos de enalapril. O início da hipotensão após a dose inicial de comprimidos de enalapril não significa que a hipotensão ocorra novamente durante a terapia crônica com comprimidos de enalapril e não impede o uso continuado do medicamento. O potássio sérico e a função renal também devem ser monitorados.

Dosagem para insuficiência renal

Em geral, os intervalos entre a administração de enalapril devem ser estendidos e / ou a dose reduzida.

* Veja 4.4 pacientes em hemodiálise.

Enalaprilat é dialisável. A dosagem em dias sem diálise deve ser ajustada dependendo da reação da pressão arterial.

Use em idosos

A dose deve corresponder à função renal dos idosos (ver 4.4, insuficiência renal).

Use em pediatria

Existem apenas estudos clínicos limitados com o uso de comprimidos de enalapril em pacientes pediátricos hipertensos (ver 4.4, 5.1 e 5.2 "Propriedades farmacocinéticas").

Nos pacientes que podem engolir comprimidos, a dose deve ser individualizada de acordo com o perfil do paciente e a reação da pressão arterial. A dose inicial recomendada é de 2,5 mg em pacientes de 20 a <50 kg e 5 mg em pacientes> 50 kg. Os comprimidos de Enalapril são administrados uma vez ao dia. A dosagem deve ser baseada nas necessidades do paciente até um máximo de 20 mg por dia em pacientes de 20 a <50 kg e 40 mg em pacientes> 50 kg. (Veja 4.4 ')

Os comprimidos de Enalapril não são recomendados em recém-nascidos e em pacientes pediátricos com taxa de filtração glomerular <30 ml / min / 1,73 m₂porque nenhum dado está disponível.

Os alimentos não afetam a ingestão de enalapril AbZ .

A dose deve ser individualizada de acordo com o perfil do paciente e a reação da pressão arterial.

Hipertensão

A dose inicial é de 5 a um máximo de 20 mg, dependendo do grau de hipertensão e da condição do paciente (veja abaixo). Enalapril AbZ é administrado uma vez ao dia. Com hipertensão leve, a dose inicial recomendada é de 5 a 10 mg. Em pacientes com um sistema renina-angiotensina-aldosterona altamente ativado (por exemplo,. hipertensão renovascular, depleção de sal e / ou volume, compensação cardíaca ou hipertensão grave), uma queda excessiva na pressão arterial pode ocorrer após a dose inicial. Uma dose inicial de 5 mg ou menos é recomendada nesses pacientes e o tratamento deve ser iniciado sob supervisão médica.

O tratamento anterior com diuréticos em altas doses pode resultar em depleção de volume e risco de hipotensão quando a terapia com enalapril AbZ é iniciada. Recomenda-se uma dose inicial de 5 mg ou menos nesses pacientes. Se possível, a terapia diurética deve ser descontinuada 2-3 dias antes do início da terapia com Enalapril AbZ. A função renal e o potássio sérico devem ser monitorados.

A dose habitual de manutenção é de 20 mg por dia. A dose máxima de manutenção é de 40 mg por dia.

Insuficiência cardíaca / disfunção ventricular esquerda assintomática

No tratamento da insuficiência cardíaca sintomática, o enalapril AbZ é usado além de diuréticos e possivelmente de betabloqueadores digitalizados ou beta. A dose inicial de Enalapril AbZ em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática ou disfunção ventricular esquerda assintomática é de 2,5 mg e deve ser administrada sob rigorosa supervisão médica para determinar o efeito inicial na pressão arterial. Na ausência ou após tratamento eficaz da hipotensão sintomática após o início da terapia com Enalapril AbZ para insuficiência cardíaca, a dose deve ser aumentada gradualmente para a dose de manutenção habitual de 20 mg, administrado em dose única ou em duas doses divididas, tolerado pelo paciente. Recomenda-se realizar essa titulação da dose por um período de 2 a 4 semanas. A dose máxima é de 40 mg por dia em duas doses divididas.

Dose recomendada de titulação de enalapril AbZ em pacientes com insuficiência cardíaca / disfunção ventricular esquerda assintomática

* Precauções especiais devem ser tomadas em pacientes com insuficiência renal ou diuréticos.

A pressão arterial e a função renal devem ser monitoradas de perto antes e após o início do tratamento com Enalapril AbZ, pois foram relatadas hipotensão e (rara) insuficiência renal resultante. Em pacientes tratados com diuréticos, a dose deve ser reduzida, se possível, antes de iniciar o tratamento com Enalapril AbZ. O início da hipotensão após a dose inicial de Enalapril AbZ não significa que a hipotensão ocorra novamente durante o tratamento crônico com Enalapril AbZ e não impede o uso continuado do medicamento. O potássio sérico e a função renal também devem ser monitorados.

Dosagem para insuficiência renal

Em geral, os intervalos entre a administração de Enalapril AbZ devem ser estendidos e / ou a dose reduzida.

- Hipersensibilidade ao enalapril, um dos auxiliares ou outro inibidor da ECA

-Angioedema na história de uma terapia inibidora anterior da ECA

- Angioedema hereditário ou idiopático

Segundo e terceiro trimestre de gravidez

- O uso simultâneo de comprimidos de enalapril com produtos contendo aliscireno ocorre em pacientes com diabetes mellitus ou insuficiência renal (TFG <60 ml / min / 1,73 m2).

O uso concomitante de enalapril AbZ 10mg comprimidos com produtos contendo aliscireno ocorre em pacientes com diabetes mellitus ou insuficiência renal (TFG <60 ml / min / 1,73 m₂).

Avaliação pré-tratamento da função renal :

A avaliação do paciente deve incluir uma avaliação da função renal antes de iniciar o tratamento e, se necessário, durante o tratamento.

Sintomático Hipotensão:

Hipotensão sintomática raramente ocorre em pacientes hipertensos e não complicados. Pacientes hipotensos que recebem comprimidos de enalapril têm maior probabilidade de apresentar hipotensão se o paciente estiver exausto em volume, por exemplo. através de diuréticos, restrição alimentar de sal, diálise, diarréia ou vômito. Hipotensão sintomática foi observada em pacientes com insuficiência cardíaca com ou sem insuficiência renal associada. É mais provável que isso ocorra em pacientes com insuficiência cardíaca grave, refletida pelo uso de altas doses de diuréticos abrasivos, hiponatremia ou insuficiência renal funcional (consulte "Método de Posologia e Administração" para o tratamento desses pacientes). Nesses pacientes, a terapia deve ser iniciada sob supervisão médica e os pacientes devem ser acompanhados de perto quando a dose de "enalapril" e / ou diurético for ajustada.

Considerações semelhantes podem ser aplicadas a pacientes com doença isquêmica do coração ou cerebrovascular nos quais uma queda excessiva da pressão arterial pode levar ao infarto do miocárdio ou a um acidente vascular cerebral.

Se ocorrer hipotensão, o paciente deve ser colocado nas costas. Pode ser necessária liberação de volume com fluidos orais ou solução salina normal intravenosa. Atropina intravenosa pode ser necessária se houver bradicardia. Uma reação hipotensiva temporária não é um indicador de doses adicionais, que geralmente podem ser administradas sem dificuldade assim que a pressão arterial aumenta após a expansão do volume.

Alguns pacientes com insuficiência cardíaca com pressão arterial normal ou baixa podem sofrer uma redução adicional na pressão arterial sistêmica com comprimidos de enalapril. Esse efeito é esperado e geralmente não é um motivo para interromper o tratamento. Se essa hipotensão se tornar sintomática, pode ser necessária uma redução da dose e / ou descontinuação dos comprimidos diuréticos e / ou enalapril.

Estenose aórtica ou mitral / cardiomiopatia hipertrófica

Como em todos os vasodilatadores, os inibidores da ECA devem ser usados com cautela em pacientes com obstrução da válvula ventricular esquerda e do trato de saída e evitados em caso de choque cardiogênico e obstrução hemodinamicamente significativa.

Compromisso renal

Na disfunção renal (depuração da creatinina <80 ml / min), a enalaprildose inicial deve ser ajustada ao tratamento de acordo com a depuração da creatinina do paciente e, em seguida, dependendo da resposta do paciente. O monitoramento rotineiro de potássio e creatinina faz parte da prática médica normal para esses pacientes.

Foi relatada insuficiência renal com comprimidos de enalapril e ocorreu principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca grave ou doença renal subjacente, incluindo estenose da artéria renal. Se for reconhecido imediatamente e tratado adequadamente, a insuficiência renal associada à terapia com comprimidos de enalapril é geralmente reversível.

Alguns pacientes hipertensos sem doença renal preexistente aparente desenvolveram um aumento na uréia no sangue e na creatinina quando os comprimidos de enalapril foram administrados simultaneamente com um diurético.).

Hipertensão renovascular:

Existe um risco aumentado de hipotensão e insuficiência renal quando pacientes com estenose bilateral da artéria renal ou estenose da artéria são tratados com um único rim em funcionamento com inibidores da ECA. A perda da função renal só pode ocorrer com pequenas alterações na creatinina sérica. Nesses pacientes, a terapia deve ser iniciada sob rigorosa supervisão médica, com doses baixas, titulação cuidadosa e monitoramento da função renal.

Transplante de rim

Não há experiência com a administração de 'enalapril' em pacientes com transplante renal recente. O tratamento com 'enalapril' não é, portanto, recomendado.

Insuficiência hepática

Em casos raros, os inibidores da ECA têm sido associados a uma síndrome que começa com icterícia colestática ou hepatite e progride para necrose hepática fulminante e (às vezes) morte. O mecanismo dessa síndrome não é compreendido. Pacientes que recebem inibidores da ECA que desenvolvem icterícia ou aumentos significativos nas enzimas hepáticas devem parar de tomar o inibidor da ECA e receber cuidados médicos adequados.

Neutropenia / agranulocitose

Neutropenia / agranulocitose, trombocitopenia e anemia foram relatadas em pacientes recebendo inibidores da ECA. A neutropenia raramente ocorre em pacientes com função renal normal e sem outros fatores complicados. O enalapril deve ser usado com extrema cautela em pacientes com distúrbios do colágeno, terapia imunossupressora, tratamento com alopurinol ou procainamida ou uma combinação desses fatores complicados, especialmente se houver insuficiência renal. Alguns desses pacientes desenvolveram infecções graves, que em alguns casos não responderam à antibioticoterapia intensiva. Quando o enalapril é usado nesses pacientes, recomenda-se o monitoramento regular do número de glóbulos brancos e os pacientes devem ser instruídos a relatar sinais de infecção.

Hipersensibilidade / edema angioneurótico:

Edema angioneurótico da face, extremidades, lábios, língua, glote e / ou laringe foram relatados com inibidores da enzima de conversão da angiotensina, incluindo comprimidos de enalapril. Isso pode ocorrer a qualquer momento durante o tratamento. Nesses casos, os comprimidos de enalapril devem ser descontinuados imediatamente e deve ser iniciado um monitoramento adequado para garantir uma solução completa para os sintomas antes que o paciente receba alta.

Mesmo nos casos em que apenas ocorre inchaço da língua sem dificuldade em respirar, os pacientes podem precisar de observação prolongada porque o tratamento com anti-histamínicos e corticosteróides pode não ser suficiente.

Mortes por angioedema associado a edema de laringe ou edema na língua foram relatadas muito raramente. Pacientes com envolvimento na língua, glote ou laringe provavelmente sofrerão obstrução respiratória, principalmente em pacientes com histórico de cirurgia respiratória. Se a língua, glote ou laringe estiver envolvida, o que pode causar obstrução das vias aéreas, deve ser realizada imediatamente uma terapia apropriada, a solução subcutânea de adrenalina 1: 1000 (0,3 ml a 0,5 ml) e / ou medidas para garantir uma via aérea segura.

Pacientes negros que receberam inibidores da ECA mostraram uma maior incidência de angioedema em comparação com os não negros.

Pacientes com histórico de angioedema que não estão relacionados à terapia com inibidores da ECA podem ter um risco aumentado de angioedema ao receber um inibidor da ECA (ver aso4.3).

Pacientes que recebem uso concomitante de inibidores da ECA e inibidores da mTOR (alvo mamário da rapamicina) (por exemplo,. temsirolimus, sirolimus, everolimus) pode ter um risco aumentado de angioedema.

Reações anafiláticas durante a dessensibilização por himenópteros:

Em casos raros, pacientes que receberam inibidores da ECA durante a dessensibilização com veneno de himenópteros (por exemplo,. veneno de abelha ou vespa) experimentou reações anafilactóides com risco de vida. Essas reações foram evitadas mantendo temporariamente a terapia com inibidores da ECA antes de cada dessensibilização.

Reações anafilactóides durante a aférese do LDL:

Em casos raros, os pacientes que receberam inibidores da ECA com sulfato de dextrano durante a aférese da lipoproteína de baixa densidade (LDL) apresentaram reações anafilactóides com risco de vida. Essas reações foram evitadas pela terapia com inibidores da ECA antes de qualquer aféresefoi temporariamente retido.

Pacientes em hemodiálise:

Foram relatadas reações anafilactóides em pacientes dialisados com membranas de alto fluxo (por exemplo,. AN 69) e tratado com um inibidor da ECA ao mesmo tempo. Esses pacientes devem considerar o uso de um tipo diferente de membrana dialisa ou classe de agentes anti-hipertensivos.

Hipoglicemia

Os diabéticos tratados com medicamentos antidiabéticos orais ou insulina, um inibidor da ECA, devem ser instruídos a monitorar de perto a hipoglicemia, especialmente durante o primeiro mês de uso combinado. (Ver 4.5

Tosse:

Tosse foi relatada usando inibidores da ECA. A tosse é característica de ser improdutiva, persistente e se dissolve após a interrupção do tratamento. A tosse induzida por inibidores da ECA deve fazer parte do diagnóstico diferencial de tosse.

Cirurgia / anestesia:

Em pacientes submetidos a grandes cirurgias ou anestesia usando agentes de hipotensão, enalapril 5 mg, os comprimidos bloqueiam a formação de angiotensina II secundária à liberação compensatória de renina. Se a aparência da hipotensão for considerada devida a esse mecanismo, ela poderá ser corrigida pela expansão do volume.

Hipercaliemia

Elevações séricas de potássio foram observadas em alguns pacientes tratados com inibidores da ECA, incluindo enalapril. Fatores de risco para o desenvolvimento de hipercalemia são pessoas com insuficiência renal, agravamento da função renal, idade (> 70 anos) diabetes mellitus, eventos atuais, em particular desidratação, descompensação aguda, acidose metabólica e uso simultâneo de diuréticos com sabor de potássio (por exemplo,. Espironolactona, eplerenona, triamteren ou amilorida), suplementos de potássio ou substitutos do sal contendo potássio; ou pacientes que tomem outros medicamentos associados a um aumento do (s) potássio (s) sérico (s). heparina). O uso de suplementos de potássio, diuréticos poupadores de potássio ou substitutos do sal contendo potássio, especialmente em pacientes com insuficiência renal, pode levar a um aumento significativo no potássio sérico. A hipercaliemia pode causar arritmias graves, às vezes fatais. Se o uso concomitante de enalapril e qualquer um dos agentes acima for considerado adequado, você deve ser usado com cautela e com monitoramento frequente do potássio sérico.

Lítio

A combinação de lítio e enalapril geralmente não é recomendada.

Bloqueio duplo do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS)

Há evidências de que o uso concomitante de inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II ou aliscireno aumenta o risco de hipotensão, hipercalemia e diminuição da função renal (incluindo insuficiência renal aguda). Portanto, não é recomendado o duplo bloqueio do RAAS pelo uso combinado de inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II ou aliscireno.

Se a terapia com bloqueio duplo for considerada absolutamente necessária, isso deve ser feito apenas sob supervisão profissional e com monitoramento frequente da função renal, eletrólitos e pressão arterial.

Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II não devem ser usados simultaneamente em pacientes com nefropatia diabética.â €

Lactose

Os comprimidos de Enalapril contêm lactose e, portanto, não devem ser utilizados por pacientes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de Lapp lactase ou má absorção de glicose-galactose. Os comprimidos de Enalapril contêm menos de 200 mg de lactose por comprimido.

População pediátrica

"Enalapril" não é recomendado em recém-nascidos e em pacientes pediátricos com taxa de filtração glomerular <30 ml / min / 1,73 m2, não há dados disponíveis.

A gravidez

Inibidores da ECA não devem ser iniciados durante a gravidez. A menos que a terapia continuada com inibidores da ECA seja considerada essencial, as pacientes que planejam engravidar devem ser transferidas para tratamentos anti-hipertensivos alternativos que tenham um perfil de segurança estabelecido para uso na gravidez. Se a gravidez for diagnosticada, o tratamento com inibidores da ECA deve ser interrompido imediatamente e a terapia alternativa deve ser iniciada, se necessário.

Diferenças étnicas

Como com outros inibidores da enzima de conversão da angiotensina, o enalapril parece ser menos eficaz na redução da pressão arterial em pessoas negras do que em pessoas não negras, possivelmente devido a uma maior prevalência de condições de baixa renina na população hipertensa negra.

Bloqueio duplo do sistema rennin-angiotensina-aldosterona (RASS)

Há evidências de que o uso concomitante de inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II ou aliscireno aumenta o risco de hipotensão, hipercalemia e diminuição da função renal (incluindo insuficiência renal aguda). Portanto, não é recomendado o duplo bloqueio do RASS através do uso combinado de inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II ou aliscireno.

Se a terapia com bloqueio duplo for considerada absolutamente necessária, isso deve ser feito apenas sob supervisão profissional e com monitoramento frequente da função renal, eletrólitos e pressão arterial. Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II não devem ser usados simultaneamente em pacientes com nefropatia diabética.

Hipotensão sintomática

Hipotensão sintomática raramente é observada em pacientes hipertensos e não complicados. A hipotensão sintomática ocorre com mais frequência em pacientes hipertensos que recebem Enalapril AbZ quando o paciente está exausto em volume, p., através de terapia diurética, restrição alimentar de sal, diálise, diarréia ou vômito. Hipotensão sintomática foi observada em pacientes com insuficiência cardíaca com ou sem insuficiência renal associada. É mais provável que isso ocorra em pacientes com insuficiência cardíaca grave, o que se reflete em altas doses de diuréticos abrasivos, hiponatremia ou insuficiência renal funcional. Nesses pacientes, a terapia deve ser iniciada sob supervisão médica e os pacientes devem ser acompanhados de perto quando a dose de Enalapril AbZ e / ou diurético for ajustada. Considerações semelhantes podem ser aplicadas a pacientes com doença isquêmica do coração ou cerebrovascular nos quais uma queda excessiva da pressão arterial pode levar ao infarto do miocárdio ou a um acidente vascular cerebral.

Se ocorrer uma hipotensão, o paciente deve ser colocado nas costas e, se necessário, uma infusão intravenosa de solução salina normal. Uma resposta hipotensiva temporária não é uma contra-indicação a outras doses que normalmente podem ser administradas sem dificuldade depois que a pressão arterial aumenta após a expansão do volume.

Em alguns pacientes com insuficiência cardíaca com pressão arterial normal ou baixa, pode ocorrer uma redução adicional na pressão arterial sistêmica com Enalapril AbZ. Este efeito é esperado e geralmente não é um motivo para interromper o tratamento. Se a hipotensão se tornar sintomática, pode ser necessária uma redução da dose e / ou descontinuação do diurético e / ou enalapril AbZ.

Estenose aórtica ou mitral / cardiomiopatia hipertrófica

Como em todos os vasodilatadores, os inibidores da ECA devem ser usados com cautela em pacientes com obstrução da válvula ventricular esquerda e do trato de saída e evitados em caso de choque cardiogênico e obstrução hemodinamicamente significativa.

Compromisso renal

Na disfunção renal (depuração da creatinina <80 ml / min), a dose inicial de enalapril AbZ deve ser ajustada ao tratamento de acordo com a depuração da creatinina do paciente e, em seguida, dependendo da resposta do paciente.).

Hipertensão renovascular

Existe um risco aumentado de hipotensão e insuficiência renal quando pacientes com estenose bilateral da artéria renal ou estenose da artéria são tratados com um único rim em funcionamento com inibidores da ECA. A perda da função renal só pode ocorrer com pequenas alterações na creatinina sérica. Nesses pacientes, a terapia deve ser iniciada sob rigorosa supervisão médica, com doses baixas, titulação cuidadosa e monitoramento da função renal.

Transplante de rim

Não há experiência com a administração de enalapril AbZ em pacientes com transplante renal recente. O tratamento com Enalapril AbZ não é, portanto, recomendado.

Insuficiência hepática

Em casos raros, os inibidores da ECA têm sido associados a uma síndrome que começa com icterícia colestática ou hepatite e progride para necrose hepática fulminante e (às vezes) morte. O mecanismo dessa síndrome não é compreendido. Pacientes que recebem inibidores da ECA que desenvolvem icterícia ou aumentos significativos nas enzimas hepáticas devem parar de tomar o inibidor da ECA e receber cuidados médicos adequados.

Neutropenia / agranulocitose

Neutropenia / agranulocitose, trombocitopenia e anemia foram relatadas em pacientes recebendo inibidores da ECA. A neutropenia raramente ocorre em pacientes com função renal normal e sem outros fatores complicados. Enalapril AbZ deve ser usado com extrema cautela em pacientes com doença vascular do colágeno, terapia imunossupressora, tratamento com alopurinol ou procainamida ou uma combinação desses fatores complicados, especialmente se houver insuficiência renal. Alguns desses pacientes desenvolveram infecções graves, que em alguns casos não responderam à antibioticoterapia intensiva. Quando o enalapril AbZ é usado nesses pacientes, recomenda-se o monitoramento regular do número de glóbulos brancos e os pacientes devem ser instruídos a relatar sinais de infecção.

Hipersensibilidade / edema angioneurótico

Edema angioneurótico da face, extremidades, lábios, língua, glote e / ou laringe foram relatados em pacientes tratados com inibidores da enzima de conversão da angiotensina, incluindo enalapril AbZ. Isso pode ocorrer a qualquer momento durante o tratamento. Nesses casos, o Enalapril AbZ deve ser interrompido imediatamente e deve ser iniciado um monitoramento adequado para garantir uma solução completa para os sintomas antes que o paciente receba alta. Mesmo nos casos em que apenas ocorre inchaço da língua sem dificuldade em respirar, os pacientes podem precisar de observação prolongada porque o tratamento com anti-histamínicos e corticosteróides pode não ser suficiente.

Mortes por angioedema associado a edema de laringe ou edema na língua foram relatadas muito raramente. É provável que ocorra obstrução do trato respiratório em pacientes com envolvimento com língua, glote ou laringe, particularmente em pacientes com histórico de cirurgia respiratória. Se a língua, glote ou laringe estiver envolvida, o que pode causar obstrução das vias aéreas, deve ser realizada imediatamente uma terapia apropriada, a solução subcutânea de adrenalina 1: 1000 (0,3 ml a 0,5 ml) e / ou medidas para garantir uma via aérea segura.

Pacientes negros que receberam inibidores da ECA mostraram uma maior incidência de angioedema em comparação com os não negros.

Pacientes com histórico de angioedema que não estão relacionados à terapia com inibidores da ECA podem ter um risco aumentado de angioedema ao receber um inibidor da ECA.

reações anafilactóides durante a dessensibilização de himenópteros

Em casos raros, pacientes que receberam inibidores da ECA durante a dessensibilização com veneno de himenópteros experimentaram reações anafilactóides com risco de vida. Essas reações foram evitadas mantendo temporariamente a terapia com inibidores da ECA antes de cada dessensibilização.

reações anafilactóides durante a aférese do LDL

Em casos raros, pacientes que receberam inibidores da ECA com sulfato de dextrano durante a aférese da lipoproteína de baixa densidade (LDL) sofreram reações anafilactóides com risco de vida. Essas reações foram evitadas mantendo temporariamente a terapia com inibidores da ECA antes de cada aférese.

Pacientes em hemodiálise

Foram relatadas reações anafilactóides em pacientes dialisados com membranas de alto fluxo (por exemplo,. AN 69®) e tratado com um inibidor da ECA ao mesmo tempo. Esses pacientes devem considerar o uso de um tipo diferente de membrana dialisa ou classe de agentes anti-hipertensivos.

Hipoglicemia

Os diabéticos tratados com medicamentos antidiabéticos orais ou insulina ou um inibidor da ECA devem ser instruídos a monitorar de perto a hipoglicemia, especialmente durante o primeiro mês de uso combinado.

Tosse

Tosse foi relatada usando inibidores da ECA. A tosse é característica de improdutiva, persistente e se dissolve após a interrupção do tratamento. A tosse induzida por inibidores da ECA deve ser considerada parte do diagnóstico diferencial de tosse.

Cirurgia / anestesia

Em pacientes submetidos a grandes cirurgias ou anestesia com agentes produtores de hipotensão, o Enalapril AbZ bloqueia a formação de angiotensina II como resultado da liberação compensatória de renina. Se a aparência da hipotensão for considerada devida a esse mecanismo, ela poderá ser corrigida pela expansão do volume.

Hipercaliemia

Elevações séricas de potássio foram observadas em alguns pacientes tratados com inibidores da ECA, incluindo enalapril AbZ. Fatores de risco para o desenvolvimento de hipercalemia são pessoas com insuficiência renal, agravamento da função renal, era (> 70 anos) diabetes mellitus, eventos atuais, especialmente desidratação, compensação cardíaca aguda, acidose metabólica e uso simultâneo. Espironolactona, eplerenona, triamteren ou amilorida), suplementos de potássio ou substitutos do sal contendo potássio; ou pacientes que tomem outros medicamentos associados a um aumento do (s) potássio (s) sérico (s). heparina). O uso de suplementos de potássio, diuréticos poupadores de potássio ou substitutos do sal contendo potássio, especialmente em pacientes com insuficiência renal, pode levar a um aumento significativo no potássio sérico. A hipercaliemia pode causar arritmias graves, às vezes fatais. Se o uso concomitante de Enalapril AbZ e um dos agentes acima for considerado adequado, você deve ser usado com cautela e com monitoramento frequente do potássio sérico.

Lítio

A combinação de lítio e enalapril AbZ geralmente não é recomendada.

Lactose

Enalapril AbZ contém lactose e, portanto, não deve ser usado por pacientes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de Lapp lactase ou má absorção de glicose-galactose. Enalapril AbZ contém menos de 200 mg de lactose por comprimido.

Uso pediátrico

Existem experiências limitadas de eficácia e segurança em crianças hipertensas> 6 anos, mas nenhuma experiência em outras indicações. Dados farmacocinéticos limitados estão disponíveis em crianças com mais de 2 meses de idade. Enalapril AbZ não é recomendado em crianças em outras indicações que não a pressão alta.

Enalapril AbZ não é recomendado em recém-nascidos e em pacientes pediátricos com taxa de filtração glomerular <30 ml / min / 1,73 m₂porque nenhum dado está disponível.

Gravidez e aleitamento

Inibidores da ECA não devem ser iniciados durante a gravidez. A menos que a terapia continuada com inibidores da ECA seja considerada essencial, as pacientes que planejam engravidar devem ser transferidas para tratamentos anti-hipertensivos alternativos que tenham um perfil de segurança estabelecido para uso na gravidez. Se a gravidez for diagnosticada, o tratamento com inibidores da ECA deve ser interrompido imediatamente e a terapia alternativa deve ser iniciada, se necessário.

Enalapril AbZ não é recomendado durante a amamentação.

Diferenças étnicas

Como com outros inibidores da enzima de conversão da angiotensina, o enalapril AbZ é aparentemente menos eficaz na redução da pressão arterial em pessoas negras do que em pessoas não negras, possivelmente devido a uma maior prevalência de condições de baixa renina na população hipertensa negra.

ao dirigir veículos ou máquinas, deve-se ter em mente que ocasionalmente podem ocorrer tonturas ou cansaço.

Ao dirigir veículos ou operar máquinas, deve-se ter em mente que ocasionalmente podem ocorrer tonturas ou cansaço.

Os efeitos adversos relatados para o enalapril incluem:

[Muito comum (> 1/10); Comum (> 1/100, <1/10); incomum (> 1/1000, <1/100); raro (> 1 / 10.000, <1 / 1.000); muito raro (<1/10. 000), Desconhecido (não pode ser estimado a partir dos dados disponíveis)]

Doenças do sangue e do sistema linfático:

Pouco frequentes: anemia (incluindo aplástico e hemolítico).

Raros: neutropenia, diminuição da hemoglobina, diminuição do hematócrito, trombocitopenia, agranulocitose, depressão da medula óssea, pancitopenia, linfadenopatia, doenças autoimunes.

Distúrbios endócrinos:

Desconhecido: Síndrome da Secreção Inadequada de Hormônios Antidiuréticos (SIADH)

Metabolismo e distúrbios nutricionais:

Pouco frequentes: hipoglicemia (ver 4.4).

Sistema nervoso e distúrbios psiquiátricos

Frequentes: dor de cabeça, depressão, síncope, alterações de sabor

Pouco frequentes: confusão, sonolência, insônia, nervosismo, parestesia, tontura

Raros: traumanomalia, distúrbios do sono

Muito frequentes: tonturas

Afecções oculares :

Muito comum: veja embaçado.

Distúrbios do ouvido e do labirinto:

Pouco frequentes: zumbido

Distúrbios cardíacos e vasculares:

Frequentes: hipotensão (incluindo hipotensão ortostática), síncope, dor no peito, distúrbios do ritmo, angina de peito, taquicardia

Pouco frequentes: hipotensão ortostática, palpitações, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral_*, possivelmente secundário à hipotensão excessiva em pacientes de alto risco (ver 4.4)

Raros: fenômeno de raynaud

* As taxas de incidência foram comparáveis às dos grupos placebo e controle ativo nos estudos clínicos

Doenças respiratórias :

Muito frequentes: tosse.

Frequentes: dispnéia.

Pouco frequentes: rinorreia, dor de garganta e rouquidão, broncoespasmo / asma.

Raros: infiltrados pulmonares, rinite, alveolite alérgica / pneumonia eosinofílica.

Distúrbios gastrointestinais:

Muito frequentes: náuseas.

Frequentes: diarréia, dor abdominal

Pouco frequentes: íleo, pancreatite, vómitos, dispepsia, constipação, anorexia, irritação gastro, boca seca, úlcera no estômago.

Raros: estomatite / ulceração aftosa, glossite.

Muito raros: edema de angio intestinal.

Distúrbios hepatobiliares:

Raros: insuficiência hepática, hepatite - hepatocelular ou colestática, hepatite incluindo necrose, colestase (incluindo icterícia).

Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos:

Frequentes: erupção cutânea, hipersensibilidade / edema angioneurótico: foi relatado edema angioneurótico da face, extremidades, lábios, língua, glote e / ou laringe (ver 4.4

Pouco frequentes: diaforese, prurido, urticária, alopecia.

Raros: eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, necrólise epidérmica tóxica, pênfigo, eritrodema

Desconhecido: foi relatado um complexo de sintomas que pode incluir alguns ou todos os seguintes sintomas: febre, serosite, vasculite, mialgia / miosite, artralgia / artrite, ANA positiva, aumento da ERS, eosinofilia e leucocitose. Erupção cutânea, sensibilidade à luz ou outras manifestações dermatológicas podem ocorrer.

Doenças do sistema músculo-esquelético, tecido conjuntivo e ossos

Pouco frequentes: cãibras musculares

Distúrbios renais e urinários:

Pouco frequentes: disfunção renal, insuficiência renal, proteinúria.

Raros: oligúria.

Sistema reprodutivo e distúrbios da mama:

Incomum: impotência.

Raros: ginecomastia.

Perturbações e condições gerais no local da administração :

Muito frequentes: astenia.

Comum: fadiga.

Pouco frequentes: mal-estar, febre.

Investigações:

Frequentes: hipercalemia, aumento da creatinina sérica.

Pouco frequentes: aumento de hipogramas, hiponatremia.

Raros: aumentos nas enzimas hepáticas, aumentos na bilirrubina sérica.

Notificação de efeitos colaterais suspeitos

É importante relatar efeitos colaterais suspeitos após a aprovação do medicamento. Permite o monitoramento contínuo da relação benefício-risco do medicamento. Solicita-se aos profissionais de saúde que relatem efeitos colaterais suspeitos por meio de: Esquema de Cartão Amarelo

Site: www.mhra.gov.uk/yellowcard ou procure o cartão MHRA Yellow no Google play ou na Apple App Store.

Álcool

O álcool aumenta o efeito de redução da pressão arterial dos inibidores da ECA.

Ácido acetilsalicílico, trombolíticos e bloqueadores de IC2

O Enalapril AbZ pode ser usado com segurança simultaneamente com ácido acetilsalicílico (em doses cardiológicas), trombolíticos e bloqueadores de IC2

Gravidez

O uso de inibidores da ECA não é recomendado durante o primeiro trimestre de gravidez. O uso de inibidores da ECA é contra-indicado no segundo e terceiro trimestres da gravidez.

A evidência epidemiológica do risco de teratogenicidade após a exposição a inibidores da ECA durante o primeiro trimestre de gravidez não foi conclusiva; no entanto, um ligeiro aumento no risco não pode ser descartado. A menos que a terapia continuada com inibidores da ECA seja considerada essencial, as pacientes que planejam engravidar devem ser transferidas para tratamentos anti-hipertensivos alternativos que tenham um perfil de segurança estabelecido para uso na gravidez. Se a gravidez for diagnosticada, o tratamento com inibidores da ECA deve ser interrompido imediatamente e a terapia alternativa deve ser iniciada, se necessário.

Sabe-se que a exposição a inibidores da ECA durante o segundo e terceiro trimestres induz a fetotoxicidade humana (função renal reduzida, oligoidramniona, atraso na ossificação do crânio) e toxicidade neonatal (insuficiência renal, hipotensão, hipercalemia)..

Se a exposição a inibidores da ECA ocorreu a partir do segundo trimestre da gravidez, recomenda-se um exame ultrassonográfico da função renal e do crânio.

Os bebês cujas mães tomaram inibidores da ECA devem ser monitorados de perto quanto à hipotensão.

Aleitamento

Dados farmacocinéticos limitados mostram níveis muito baixos no leite materno. Embora essas concentrações pareçam clinicamente irrelevantes, o uso de enalapril AbZ durante a amamentação não é recomendado para bebês prematuros e nas primeiras semanas após o parto devido ao risco hipotético de efeitos cardiovasculares e renais e a experiência clínica insuficiente. No caso de uma criança mais velha, o uso de enalapril AbZ em uma mãe que amamenta pode ser considerado se esse tratamento for necessário para a mãe e a criança for observada para efeitos adversos.

Ao dirigir veículos ou máquinas, deve-se ter em mente que ocasionalmente podem ocorrer tonturas ou cansaço.

Os efeitos adversos relatados para o Enalapril AbZ incluem:

[Muito comum (> 1/10); Comum (> 1/100, <1/10); incomum (> 1/1000, <1/100); raro (> 1 / 10.000, <1 / 1.000); muito raro (<1/10. 000), desconhecido (não pode ser estimado a partir dos dados disponíveis).]

Doenças do sangue e do sistema linfático:

incomum: anemia (incluindo aplástico e hemolítico)

Raros: neutropenia, diminuição da hemoglobina, diminuição do hematócrito, trombocitopenia, agranulocitose, depressão da medula óssea, pancitopenia, linfadenopatia, doenças autoimunes

Distúrbios endócrinos:

desconhecido: síndrome da secreção inadequada de hormônio antidiurético (SIADH)

Metabolismo e distúrbios nutricionais:

incomum: hipoglicemia (ver 4.4 "Advertências e precauções especiais de uso ', hipoglicemia)

Sistema nervoso e distúrbios psiquiátricos:

Frequentes: dor de cabeça, depressão

incomum: confusão, sonolência, insônia, nervosismo, parestesia, tontura

raros: traumanomalia, distúrbios do sono

Distúrbios oculares:

muito comum: veja embaçado

Distúrbios cardíacos e vasculares:

muito comum: tontura

Frequentes: hipotensão (incluindo hipotensão ortostática), síncope, dor no peito, distúrbios do ritmo, angina de peito, taquicardia

incomum: hipotensão ortostática, palpitações, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral_*, possivelmente secundário à hipotensão excessiva em pacientes de alto risco (consulte 4.4 "Advertências e precauções especiais de uso")

raro: fenômeno de raynaud

Distúrbios respiratórios, torácicos e mediastinais:

muito comum: tosse

Frequentes: dispnéia

incomum: rinorreia, dor de garganta e rouquidão, broncoespasmo / asma

raros: infiltrados pulmonares, rinite, alveolite alérgica / pneumonia eosinofílica

Distúrbios gastrointestinais:

muito comum: náusea

Frequentes: diarréia, dor abdominal, alterações no paladar

incomum: íleo, pancreatite, vômito, dispepsia, constipação, anorexia, irritação do estômago, boca seca, úlcera no estômago

raros: estomatite / ulceração aftosa, glossite

muito raros: edema do angio intestinal

Distúrbios hepatobiliares:

Raros: insuficiência hepática, hepatite hepatocelular ou colestática, hepatite incluindo necrose, colestase (incluindo icterícia)

Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos :

Frequentes: erupção cutânea, hipersensibilidade / edema angioneurótico: foi relatado edema angioneurótico da face, extremidades, lábios, língua, glote e / ou laringe (ver 4.4 "Advertências e precauções especiais de uso")

ocasionalmente: diaforese, prurido, urticária, alopecia

raros: eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, necrólise epidérmica tóxica, pênfigo, eritrodema

Foi relatado um complexo de sintomas que pode incluir alguns ou todos os seguintes sintomas: febre, serosite, vasculite, mialgia / miosite, artralgia / artrite, ANA positiva, aumento da ERS, eosinofilia e leucocitose. Erupção cutânea, sensibilidade à luz ou outras manifestações dermatológicas podem ocorrer.

Distúrbios renais e urinários:

incomum: disfunção renal, insuficiência renal, proteinúria

raros: oligúria

Sistema reprodutivo e distúrbios da mama:

ocasionalmente: impotência

raros: ginecomastia

Perturbações e condições gerais do local de administração:

muito comum: astenia

Comum: fadiga

incomum: espasmos musculares, rubor, zumbido, mal-estar, febre

Investigações:

Frequentes: hipercalemia, aumento da creatinina sérica

incomum: aumento da hiponatremia, hiponatremia

raros: aumento das enzimas hepáticas, aumento da bilirrubina sérica

_* as taxas de incidência foram comparáveis às dos grupos placebo e controle ativo nos estudos clínicos

Dados limitados estão disponíveis para sobredosagem em humanos. As características mais conhecidas de uma overdose que foram relatadas até agora são a hipotensão pronunciada, que começa cerca de seis horas após a ingestão de comprimidos e é acompanhada por um bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona e estupor. Os sintomas associados à sobredosagem com inibidores da ECA podem incluir choque circulatório, desequilíbrio eletrolítico, insuficiência renal, hiperventilação, taquicardia, palpitações, bradicardia, tontura, ansiedade e tosse. Níveis séricos de enalaprilato 100 vezes e 200 vezes superiores ao normal após doses terapêuticas após tomar 300 mg ou..

O tratamento recomendado para uma sobredosagem é a infusão intravenosa de uma solução salina normal.) A terapia com marcapasso é indicada para bradicardia resistente à terapia. Funções vitais, eletrólitos séricos e concentrações de creatinina devem ser monitoradas continuamente.

Dados limitados estão disponíveis para sobredosagem em humanos. As características mais proeminentes de uma overdose que foram relatadas até agora são a hipotensão pronunciada, que começa cerca de seis horas após a ingestão de comprimidos e está associada ao bloqueio do sistema renina-angiotensina e estupor. Os sintomas associados à sobredosagem com inibidores da ECA podem incluir choque circulatório, desequilíbrio eletrolítico, insuficiência renal, hiperventilação, taquicardia, palpitações, bradicardia, tontura, ansiedade e tosse. Soro - Enalapril-AbZat níveis 100 vezes e 200 vezes superiores ao normal após doses terapêuticas após tomar 300 mg ou..

O tratamento recomendado para uma sobredosagem é a infusão intravenosa de uma solução salina normal. Se ocorrer hipotensão, o paciente deve ser levado à posição de choque. Se disponível, o tratamento com infusão de angiotensina II e / ou catecolaminas intravenosas também pode ser considerado. Se você o tomar recentemente, tome medidas para remover Enalapril AbZ Maleat (por exemplo,., emese, lavagem gástrica, administração de absorventes e sulfato de sódio). O Enalapril AbZ pode ser removido do sistema circulatório geral por hemodiálise (consulte 4.4 "Advertências e precauções especiais de uso", pacientes em hemodiálise). A terapia com marcapasso é indicada para bradicardia resistente à terapia. Funções vitais, eletrólitos séricos e concentrações de creatinina devem ser monitoradas continuamente.

Grupo farmacoterapêutico: inibidor da enzima de conversão da angiotensina, código ATC: C09A A02

Os comprimidos de Enalapril contêm o sal maleato de enalapril, um derivado de dois aminoácidos; L-alanina e L-prolina. Enzima de conversão da angiotensina (ACE) é uma peptidil dipeptidase que catalisa a conversão da angiotensina I na substância prensa angiotensina II. Após absorção, os comprimidos de enalapril são hidrolisados em enalaprilat, que inibe a ECA. A inibição da ECA leva à redução da atividade da renina plasmática (devido à remoção do feedback negativo da liberação de renina) e secreção reduzida de aldosterona.

A ECA é idêntica à quinase II, portanto o uso de inibidores da ECA pode bloquear a quebra do peptídeo potente vasodepressor bradicinina. O possível papel desse mecanismo nos efeitos terapêuticos do enalapril ainda não foi esclarecido.

Mecanismo de ação

Embora se acredite que o mecanismo pelo qual os comprimidos de enalapril 10 mg diminuam a pressão arterial seja principalmente a supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona, que desempenha um papel importante na regulação da pressão arterial, enalapril 10 mg, os comprimidos são baixa pressão arterial, mesmo em pacientes com hipertensão com baixa renina.

Efeitos farmacodinâmicos

A administração de comprimidos de Enalapril 10 mg a pacientes com pressão alta leva a uma redução da pressão arterial nas costas e sem um aumento significativo da freqüência cardíaca.

Hipotensão postural sintomática é rara. Em alguns pacientes, o desenvolvimento de uma queda ideal na pressão arterial pode levar várias semanas de terapia. Retirada abrupta de enalapril 10 mg, os comprimidos não foram associados a um rápido aumento da pressão arterial.

A inibição eficaz da atividade da ECA geralmente ocorre 2 a 4 horas após a administração oral de uma dose única de enalapril.

O início da atividade hipotensiva foi geralmente observado após uma hora, com a queda máxima da pressão arterial sendo atingida 4 a 6 horas após a administração. A duração do efeito depende da dose.

No entanto, foi demonstrado que os efeitos anti-hipertensivos e hemodinâmicos são mantidos por pelo menos 24 horas nas doses recomendadas. Em estudos hemodinâmicos em pacientes com hipertensão essencial, a queda da pressão arterial foi acompanhada por uma redução da resistência arterial periférica, com um aumento no débito cardíaco e uma ligeira ou nenhuma alteração na freqüência cardíaca.

Após a administração de enalapril 10 mg, os comprimidos aumentaram o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular permaneceu inalterada. Não havia evidência de retenção de sódio ou água. No entanto, as taxas geralmente aumentavam em pacientes com baixas taxas de filtragem glomerular pré-tratamento. Em estudos clínicos de curto prazo em diabéticos e não diabéticos com doenças renais, foi encontrada uma diminuição na albuminúria e excreção de IgG e a proteína urinária total na urina após a administração de enalapril. Quando administrados com diuréticos do tipo tiazida, os efeitos hipotensos do enalapril são 10 mg, comprimidos pelo menos aditivos.

Enalapril 10 mg, os comprimidos podem reduzir ou impedir o desenvolvimento de hipocalemia induzida por tiazida.

Em pacientes com insuficiência cardíaca com digital e diuréticos, o tratamento com enalapril oral ou injeção de enalapril com comprimidos de 10 mg foi associado a uma diminuição da resistência periférica e da pressão arterial. O tempo de coração aumentou enquanto a frequência cardíaca diminuiu (geralmente aumentou em pacientes com insuficiência cardíaca). A pressão da linha capilar pulmonar também foi reduzida.

A tolerância ao estresse e a gravidade da insuficiência cardíaca, medidas de acordo com os critérios da New York Heart Association, melhoraram. Essas ações continuaram durante a terapia crônica.

Em pacientes com insuficiência cardíaca leve a moderada, o enalapril atrasou a dilatação / aumento e insuficiência cardíaca progressiva, o que foi demonstrado pela redução do volume diastólico e sistólico da extremidade do ventrículo esquerdo e pela fração de ejeção aprimorada.

Bloqueio duplo do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS)

Dois grandes ensaios clínicos randomizados e controlados (ONTARGET (Telmisartan Alone em andamento e em combinação com o Ramipril Global Endpoint Trial) e VA NEPHROND (os veteranos da nefropatia por diabetes) investigaram o uso da combinação de um inibidor de acetibidor com um bloqueador do receptor da angiotensina II.

ONTARGET foi um estudo realizado em pacientes com histórico de doença cardiovascular ou cerebrovascular ou diabetes mellitus tipo 2 com sinais de dano ao endorgan. VA NEPHROND foi um estudo em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e nefropatia diabética.

Esses estudos não demonstraram efeitos positivos significativos nos resultados renais e / ou cardiovasculares e na mortalidade, enquanto foi observado um risco aumentado de hipercalemia, lesões renais agudas e / ou hipotensão em comparação à monoterapia.

Devido às suas propriedades farmacodinâmicas semelhantes, esses resultados também são relevantes para outros inibidores de acet e bloqueadores dos receptores da angiotensina II.

Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II não devem, portanto, ser utilizados simultaneamente em pacientes com nefropatia diabética.

ALTITUDE (estudo com aliscireno no diabetes tipo 2 usando parâmetros para doenças cardiovasculares e renais) foi um estudo que aproveitou a adição de aliscireno à terapia padrão com um inibidor da ECA ou bloqueador do receptor da angiotensina II em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica, ambos cardiovasculares. O estudo foi encerrado prematuramente devido a um risco aumentado de resultados adversos. A morte e o derrame cardiovasculares foram mais comuns no grupo aliscireno do que no grupo placebo, e eventos adversos e eventos adversos graves de interesse (hipercalemia, hipotensão e insuficiência renal) foram relatados com mais frequência no grupo aliscireno do que no grupo placebo.

Eficácia e segurança clínicas

Um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo (ensaio de prevenção de SOLVD) examinou uma população com disfunção ventricular esquerda assintomática (LVEF <35%). 4.228 pacientes foram randomizados para receber placebo (n = 2.117) ou enalapril (n = 2.111). No grupo placebo, 818 pacientes tiveram insuficiência cardíaca ou morreram (38,6%) em comparação com 630 no grupo enalapril (29,8%) (redução de risco: 29% Í3⁄4 95% CIÍ3⁄4 2136% Í3⁄4 p <0,001). 518 pacientes no grupo placebo (24,5%) e 434 no grupo enalapril (20,6%) morreram ou foram hospitalizados por insuficiência cardíaca nova ou agravada (redução de risco 20% Í3⁄4 95% CIÍ3⁄4 930% Í3⁄4 p <0.

Um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo (estudo de tratamento com SOLVD) examinou uma população com insuficiência cardíaca sintomática devido a disfunção sistólica (fração do compartimento <35%). 2.569 pacientes que receberam tratamento convencional de insuficiência cardíaca receberam aleatoriamente placebo (n = 1.284) ou enalapril (n = 1.285). Houve 510 mortes no grupo placebo (39,7%) em comparação com 452 no grupo enalapril (35,2%) (redução de risco, IC 16% IC 95%, IC 526% p = 0, 0036). Houve 461 mortes cardiovasculares no grupo placebo em comparação com 399 no grupo enalapril (redução de risco 18%, IC 95%, 628%, p <0,002), principalmente devido a uma diminuição nas mortes devido à insuficiência cardíaca progressiva (251 no grupo placebo comparado a 209 no en. Menos pacientes morreram ou foram hospitalizados por agravamento da insuficiência cardíaca (736 no grupo placebo e 613 no grupo enalapril) 3⁄4 redução de risco, 26% Í3⁄4 IC 95%, 1834% Í3⁄4 p <0,0001). No geral, no estudo SOLVD, pacientes com disfunção ventricular esquerda enalapril 10 mg comprimidos reduziram o risco de infarto do miocárdio em 23% (IC95%, Í3⁄4% p <0,001) e reduziram o risco de hospitalização por angina de peito instável em 20% (IC 95% .

População pediátrica

Há experiência limitada com o uso em pacientes pediátricos hipertensos> 6 anos. Num estudo clínico com 110 doentes pediátricos hipertensos com idades entre 6 e 16 anos, com peso corporal> 20 kg e taxa de filtração glomerular> 30 ml / min / 1,73 m2, Pacientes, os pesados <50 kg recebem 0,625, 2,5 ou 20 mg de enalapril diariamente e pacientes, as ondas> 50 kg, recebeu 1,25, 5 ou 40 mg de enalapril diariamente. A administração de enalapril uma vez ao dia reduziu a dose da pressão arterial. A eficácia hipotensiva dependente da dose do enalapril foi consistente em todos os subgrupos (idade, estágio do curtidor, sexo, raça)). No entanto, as doses mais baixas examinadas são 0,625 mg e 1,25 mg, correspondendo a uma média de 0,02 mg / kg uma vez ao dia, para não oferecer eficácia consistente à redução da pressão arterial nos trilhos. A dose máxima examinada foi de 0,58 mg / kg (até 40 mg) uma vez ao dia. O perfil de experiência indesejável em pacientes pediátricos não difere do perfil em pacientes adultos.

Dois grandes estudos randomizados e controlados (ONTARGET (Telmisartan em andamento sozinho e em combinação com o Ramipril Global Endpoint Trial) e VA NEPHRON-D (os veteranos da nefropatia para diabetes) usaram a combinação de um inibidor da ECA com um bloqueador do receptor da angiotensina II examinado.

ONTARGET foi um histórico de estudo em pacientes com doença cardiovascular ou cerebrovascular ou diabetes mellitus tipo 2, que foi associado a sinais de danos nos endorganismos. VA NEPHRON-D foi um estudo em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e nefropatia diabética.

Esses estudos não mostraram efeito positivo significativo nos rins e / ou hipotensão em comparação à monoterapia. Devido às suas propriedades farmacodinâmicas semelhantes, esses resultados também são relevantes para outros inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II.

Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II não devem, portanto, ser utilizados simultaneamente em pacientes com nefropatia diabética.

ALTITUDE (estudo de aliscireno no diabetes tipo 2 usando parâmetros para doenças cardiovasculares e renais) foi um projeto de estudo para usar a adição de aliscireno à terapia padrão com um inibidor da ECA ou bloqueador do receptor da angiotensina II em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica, doença cardiovascular.. O estudo foi encerrado prematuramente devido a um risco aumentado de resultados adversos. A morte e o derrame cardiovasculares foram mais comuns no grupo aliscireno do que no grupo placebo, e eventos adversos e eventos adversos graves de interesse (hipercalemia, hipotensão e insuficiência renal) foram relatados com mais frequência no grupo aliscireno do que no grupo placebo.

Grupo farmacoterapêutico - enzima de conversão da angiotonia (ECA) - inibidor -

Código ATC: C09AA02

Enalapril AbZ Maleat é um derivado de dois aminoácidos; L-alanina e L-prolina. Enzima de conversão da angiotensina (ACE) é uma peptidil dipeptidase que catalisa a conversão da angiotensina I na substância prensa angiotensina II. Após absorção, enalapril AbZ é hidrolisado em enalapril AbZat, que inibe a ECA. A inibição da ECA leva a uma redução da angiotensina II plasmática, o que leva a um aumento da atividade renina plasmática (devido à remoção do feedback negativo da liberação de renina) e uma secreção reduzida de aldosterona.

ACE é idêntica à quinase II. Portanto, "Enalapril AbZ" também pode bloquear a quebra da bradicinina, um potente peptídeo vasodepressor. No entanto, o papel que isso desempenha nos efeitos terapêuticos do "Enalapril AbZ" ainda precisa ser esclarecido.

Embora se acredite que o mecanismo pelo qual o "Enalapril AbZ" reduz a pressão arterial seja principalmente a supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona, o "Enalapril AbZ" reduz a pressão arterial, mesmo em pacientes com hipertensão com baixa renina.

A administração de 'enalapril AbZ' a pacientes com pressão alta leva a uma redução da pressão arterial nas costas e sem um aumento significativo da freqüência cardíaca.

Hipotensão postural sintomática é rara. Em alguns pacientes, o desenvolvimento de uma queda ideal na pressão arterial pode levar várias semanas de terapia. Uma retirada abrupta de "Enalapril AbZ" não foi associada a um rápido aumento da pressão arterial.

A inibição efetiva da atividade da ECA geralmente ocorre 2 a 4 horas após a administração oral de uma dose única de Enalapril AbZ. O início da atividade hipotensiva foi geralmente observado após uma hora, com a queda máxima da pressão arterial sendo atingida 4 a 6 horas após a administração. A duração da ação depende da dose. No entanto, doses recomendadas mostraram que os efeitos anti-hipertensivos e hemodinâmicos são mantidos por pelo menos 24 horas.

Em estudos hemodinâmicos em pacientes com hipertensão essencial, a queda da pressão arterial foi acompanhada por uma diminuição da resistência arterial periférica, um aumento no débito cardíaco e uma ligeira ou nenhuma alteração na freqüência cardíaca. O fluxo sanguíneo renal aumentou após a administração de 'Enalapril AbZ'; a taxa de filtração glomerular permaneceu inalterada. Não havia evidência de retenção de sódio ou água. No entanto, as taxas geralmente aumentavam em pacientes com baixas taxas de filtragem glomerular pré-tratamento.

Em estudos clínicos de curto prazo em diabéticos e não diabéticos com doenças renais, foi encontrada uma diminuição na albuminúria e a excreção de IgG e a proteína urinária total na urina após a administração de enalapril AbZ

Em combinação com diuréticos tiazídicos, os efeitos hipotensores do 'enalapril AbZ' são pelo menos aditivos. O "Enalapril AbZ" pode reduzir ou impedir o desenvolvimento de hipocalemia induzida por tiazida.

Em pacientes com insuficiência cardíaca com digital e diuréticos, o tratamento com injeção oral ou de enalapril AbZ foi associado a uma diminuição da resistência periférica e da pressão arterial. O tempo de coração aumentou enquanto a frequência cardíaca diminuiu (geralmente aumentou em pacientes com insuficiência cardíaca). A pressão da linha capilar pulmonar também foi reduzida. A tolerância ao estresse e a gravidade da insuficiência cardíaca, medidas de acordo com os critérios da New York Heart Association, melhoraram. Essas ações continuaram durante a terapia crônica.

O Enalapril AbZ atrasou a dilatação / aumento cardíaco progressivo e a falha em pacientes com insuficiência cardíaca leve a moderada, o que foi demonstrado pela redução dos volumes diastólicos e sistólicos da extremidade do ventrículo esquerdo e pela fração de ejeção aprimorada.

Um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo (ensaio de prevenção de SOLVD) examinou uma população com disfunção ventricular esquerda assintomática (LVEF <35%). 4228 pacientes foram randomizados para receber placebo (n = 2117) ou enalapril AbZ (n = 2111). No grupo placebo, 818 pacientes tiveram insuficiência cardíaca ou morreram (38,6%) em comparação com 630 no grupo enalapril AbZ (29,8%) (redução de risco: 29%; IC 95%; 21-36%; p <0,001). 518 pacientes no grupo placebo (24,5%) e 434 no grupo Enalapril AbZ (20,6%) morreram ou foram hospitalizados por insuficiência cardíaca nova ou agravada (redução de risco de 20%; IC 95%; 9-30%; p <0,001).

Um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo (estudo de tratamento com SOLVD) examinou uma população com insuficiência cardíaca sintomática devido a disfunção sistólica (fração do compartimento <35%). 2569 pacientes que receberam tratamento convencional de insuficiência cardíaca receberam aleatoriamente placebo (n = 1284) ou enalapril AbZ (n = 1285). Houve 510 mortes no grupo placebo (39,7%) em comparação com 452 no grupo Enalapril AbZ (35,2%) (redução de risco, 16%; IC 95%, 5-26%; p = 0,0036). Houve 461 mortes cardiovasculares no grupo placebo em comparação com 399 no grupo enalapril AbZ (redução de risco 18%, IC 95%, 6-28%, p <0,002), principalmente devido a uma diminuição nas mortes devido à insuficiência cardíaca progressiva (251 no grupo placebo versus 209. Menos pacientes morreram ou foram hospitalizados por agravamento da insuficiência cardíaca (736 no grupo placebo e 613 no grupo Enalapril AbZ; redução de risco, 26%; IC 95%, 18-34%; p <0,0001). No geral, no estudo SOLVD, o enalapril AbZ reduziu o risco de infarto do miocárdio em 23% (IC95%, 11-34%; p <0,001) em pacientes com disfunção ventricular esquerda e reduziu o risco hospitalar de angina de peito instável em 20% (IC 95%, 9-2,9.

Há experiência limitada com o uso em pacientes pediátricos hipertensos> 6 anos. Num estudo clínico com 110 doentes pediátricos hipertensos com idades entre 6 e 16 anos, com peso corporal> 20 kg e taxa de filtração glomerular> 30 ml / min / 1,73 m₂, Pacientes que pesavam <50 kg receberam 0,625, 2,5 ou 20 mg de enalapril AbZ diariamente e pacientes que pesavam> 50 kg receberam 1,25, 5 ou 40 mg de enalapril AbZ diariamente. A administração de Enalapril AbZ uma vez ao dia reduziu a pressão arterial de teste dependente da dose. A eficácia da redução da pressão arterial dependente da dose do enalapril AbZ foi consistente em todos os subgrupos (idade, estágio do curtidor, sexo, raça)). No entanto, as doses mais baixas examinadas são 0,625 mg e 1,25 mg, correspondendo a uma média de 0,02 mg / kg uma vez ao dia, para não oferecer eficácia consistente à redução da pressão arterial nos trilhos. A dose máxima examinada foi de 0,58 mg / kg (até 40 mg) uma vez ao dia. O perfil de experiência indesejável em pacientes pediátricos não difere do perfil em pacientes adultos.

Absorção

Os comprimidos de Enalapril são rapidamente absorvidos, com as maiores concentrações séricas de enalapril ocorrendo dentro de uma hora. Com base na recuperação do trato urinário, a extensão da absorção de enalapril dos comprimidos de enalapril é de aproximadamente 60%.

Após a absorção, os comprimidos de enalapril são hidrolisados de forma rápida e abrangente para enalaprilat. As concentrações séricas mais altas de enalaprilato ocorrem 3 a 4 horas após uma dose oral de comprimidos de enalapril. Os comprimidos de Enalapril são principalmente excretados por via renal. Os principais componentes da urina são o enalaprilat, que representa cerca de 40% da dose, e o enalapril intacto. Em indivíduos com função renal normal, as concentrações séricas no estado estacionário de enalaprilato foram atingidas no quarto dia de administração. A meia-vida efetiva para o acúmulo de enalaprilato após doses múltiplas de comprimidos de enalapril é de 11 horas. No entanto, pode ocorrer acúmulo em pacientes com insuficiência renal grave e a dose de enalapril deve ser ajustada em conformidade. A absorção dos comprimidos de enalapril não é afetada pela presença de alimentos no trato gastrointestinal. A extensão da absorção e hidrólise do enalapril é semelhante para as diferentes doses na faixa terapêutica recomendada.

Distribuição

A ligação do enalapril à proteína plasmática humana excede 60% na faixa das concentrações terapeuticamente relevantes

Biotransformação

Além da conversão em enalapril, não há evidências de um metabolismo significativo do enalapril.

Eliminação

O enalapril é principalmente excretado por via renal. Os principais componentes da urina são o enalapril, que representa cerca de 40% da dose, e o enalapril intacto (cerca de 20%).

Falha renal

A exposição ao enalapril e enalaprilat é aumentada em pacientes com insuficiência renal. Em pacientes com insuficiência renal leve a moderada (depuração da creatinina 40-60ml / min), a AUC do paciente de enalapril após a administração de 5 mg uma vez ao dia foi aproximadamente duas vezes maior do que em pacientes com função renal normal. Na insuficiência renal grave (depuração da creatinina â ‰ ¤ 30 ml / min), a AUC aumentou 8 vezes. A meia-vida efetiva do enalapril após doses múltiplas de Enalapril AbZ é prolongada com essa insuficiência renal e o tempo para o estado estacionário é atrasado. O enalapril pode ser removido do ciclo geral por hemodiálise. A depuração da diálise é de 62 ml / min.

Crianças e adolescentes

Foi realizado um estudo farmacocinético de doses múltiplas em 40 pacientes pediátricos hipertensos masculinos e femininos com idades entre 2 meses e 16 anos após administração oral diária de 0,07 a 0,14 mg / kg de enalapril AbZ. Não houve diferenças significativas na farmacocinética do enalapril em crianças em comparação com dados históricos em adultos. Os dados indicam um aumento na AUC (normalizada para a dose por peso corporal) com o aumento da idade; no entanto, um aumento na AUC não é observado quando os dados são normalizados pela superfície do corpo. Na fraude no estado estacionário, a meia-vida efetiva média para o acúmulo de enalapril é de 14 horas

Aleitamento:

Após uma dose oral única de 20 mg em cinco mulheres pós-parto, o nível médio de leite de enalapril foi de 1,7 µg / L (variação de 0,54 a 5,9 µg / L) 4 a 6 horas após a dose. A fraude máxima média de enalaprilato foi de 1,7 µg / L (variação de 1,2 a 2,3 µg / L); picos ocorreram em momentos diferentes durante o período de 24 horas. Usando os dados sobre o nível de leite pontudo, a ingestão máxima estimada de um bebê amamentado exclusivamente seria de cerca de 0,16% da dose ajustada ao peso materno. Uma mulher que tomou enalapril oral 10 mg por dia durante 11 meses apresentou níveis máximos de leite de enalapril de 2 µg / L 4 horas após uma dose e níveis máximos de enalaprilato de 0,75 µg / L aproximadamente 9 horas após a dose. A quantidade total de enalapril e enalaprilato medida no leite durante o período de 24 horas foi de 1,44 µg / L e 0,63 µg / L de leite ou.. Os níveis de leite de enalaprilato eram indetectáveis (<0,2 µg / L) 4 horas após uma dose única de enalapril 5 mg em uma mãe e 10 mg em duas mães; os níveis de enalapril não foram determinados.

Absorção

O maleato de enalapril oral AbZ é rapidamente absorvido, com as maiores concentrações séricas de enalapril AbZ ocorrendo dentro de uma hora. Com base na recuperação do trato urinário, a extensão da absorção do enalapril oral AbZ é de aproximadamente 60%. A absorção não é afetada pelos alimentos no trato gastrointestinal.

Após a absorção, o Enalapril AbZ é hidrolisado de forma rápida e abrangente em Enalapril AbZat., um potente inibidor da enzima de conversão da angiotensina. As concentrações séricas mais altas de enalapril AbZat ocorrem 3 a 4 horas após uma dose oral de enalapril AbZ. A meia-vida efetiva para o acúmulo de enalapril AbZat após doses múltiplas de enalapril AbZ é de 11 horas. Em indivíduos com função renal normal, as concentrações séricas no estado estacionário de enalapril AbZat foram atingidas após 4 dias de tratamento.

Distribuição

No intervalo das concentrações terapeuticamente relevantes, a ligação do enalapril AbZat às proteínas plasmáticas humanas não excede 60%.

Biotransformação

Além da conversão para Enalapril AbZat, não há evidências de um metabolismo significativo do Enalapril AbZ .

Eliminação

O Enalapril AbZat é principalmente excretado por via renal. Os principais componentes da urina são o enalapril AbZat, responsável por cerca de 40% da dose, e o enalapril intacto AbZ (cerca de 20%).

Compromisso renal

A exposição ao enalapril AbZ e enalapril AbZat é aumentada em pacientes com insuficiência renal. Em pacientes com insuficiência renal leve a moderada (depuração da creatinina 40-60 ml / min), a AUC do paciente de enalapril AbZat após a administração de 5 mg uma vez ao dia foi aproximadamente duas vezes maior que em pacientes com função renal normal. Na insuficiência renal grave (depuração da creatinina â ‰ ¤ 30 ml / min), a AUC aumentou 8 vezes. A meia-vida efetiva do enalapril AbZat após doses múltiplas de enalapril machoato de AbZ é prolongada com essa insuficiência renal e o tempo para o estado estacionário é atrasado. (Ver 4.2 'Dosagem e tipo de aplicação'.) O Enalapril AbZat pode ser removido do ciclo geral por hemodiálise. A depuração da diálise é de 62 ml / min.

Crianças e adolescentes

Foi realizado um estudo farmacocinético de doses múltiplas em 40 pacientes pediátricos hipertensos masculinos e femininos com idades entre 2 meses e 16 anos após administração oral diária de 0,07 a 0,14 mg / kg de maleato de enalapril AbZ. Não houve diferenças significativas na farmacocinética do enalapril AbZat em crianças em comparação com dados históricos em adultos. Os dados indicam um aumento na AUC (normalizada para a dose por peso corporal) com o aumento da idade; no entanto, um aumento na AUC não é observado quando os dados são normalizados pela superfície do corpo. Na fraude no estado estacionário, a meia-vida efetiva média para o acúmulo de enalapril AbZat 14 horas

Aleitamento: Após uma dose oral única de 20 mg em cinco mulheres pós-parto, o nível médio de leite foi de Enalapril AbZ 1.7Î1⁄4g / L (variação de 0,54 a 5,9 Î1⁄4g / L) às 4 a 6 horas após a dose. A fraude máxima média do Enalapril AbZat 1. 7 Î1⁄4g / L (intervalo de 1,2 a 2,3 Î1⁄4g / L); Os valores de pico ocorreram em momentos diferentes durante o período de 24 horas. Usando os dados sobre o nível de leite pontudo, a ingestão máxima estimada de um bebê amamentado exclusivamente seria de cerca de 0,16% da dose ajustada ao peso materno. Uma mulher que tomou enalapril oral AbZ 10 mg por dia durante 11 meses apresentou valores máximos de leite enalapril AbZ de 2 Î1⁄4g / L 4 horas após uma dose e valores máximos de enalapril AbZ a níveis de 0,75 Î1⁄4g / L cerca de 9 horas após o dose. A quantidade total de Enalapril AbZ e Enalapril AbZat medida no leite durante as 24 horas, fraude 1,44Î1⁄4g / L e 0,63 Î1⁄4g / L de leite ou.. Os níveis de leite de Enalapril AbZat eram indetectáveis (<0,2 Î1⁄4g / L) 4 horas após uma dose única de Enalapril AbZ 5 mg em uma mãe e 10 mg em duas mães; Os valores de Enalapril AbZ não foram determinados.

Os dados pré-clínicos não mostram perigo particular para o ser humano, com base em estudos convencionais sobre farmacologia de segurança, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade e potencial carcinogênico. Estudos de toxicidade reprodutiva sugerem que o enalapril não tem efeitos reprodutivos e de fertilidade em ratos e não é teratogênico. Em um estudo em que ratos fêmeas foram examinadas por gravidez antes do acasalamento, houve um aumento na incidência de filhotes de ratos durante a amamentação. Foi demonstrado que o composto atravessa a placenta e é secretado no leite. Foi demonstrado que os inibidores da enzima de conversão da angiotensina são fetotóxicos como uma classe (o que leva a lesões e / ou morte do feto) quando administrados no segundo ou terceiro trimestre.

Os dados pré-clínicos não mostram perigo particular para o ser humano, com base em estudos convencionais sobre farmacologia de segurança, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade e potencial carcinogênico. Estudos de toxicidade reprodutiva sugerem que o enalapril AbZ não tem efeitos adversos graves na fertilidade e capacidade reprodutiva em ratos e não é teratogênico. Em um estudo em que ratos fêmeas foram dosadas por gravidez antes do acasalamento, houve um aumento na incidência de filhotes de ratos durante a amamentação. Foi demonstrado que o composto atravessa a placenta e é secretado no leite. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina demonstraram ser fetotóxicos como uma classe (o que leva a lesões e / ou morte do feto) quando administrados no segundo ou terceiro trimestre.

"Nenhum.

Não aplicável

Não aplicável.

Nenhum