Visão geral de Duopa

Duopa: Definição do Medicamento e Classe Farmacológica

O Duopa é um medicamento de prescrição exclusivo, classificado como agente dopaminérgico e antiparkinsónico, concebido para fornecer ao cérebro precursores essenciais de neurotransmissores. Este fármaco sintético é, fundamentalmente, um produto de combinação que constitui a base da terapia de substituição de dopamina. A formulação pertence à categoria dos agentes antiparkinsónicos, utilizados na gestão de condições relacionadas com a carência do mensageiro químico dopamina no cérebro, um facto clinicamente reconhecido na literatura médica. O seu propósito principal é ajudar a colmatar esta deficiência química através da entrega eficiente dos componentes químicos necessários ao sistema nervoso central, o que é essencial para o suporte da função motora.

Composição e a Forma Exclusiva de Suspensão Enteral

O Duopa contém duas substâncias ativas, a levodopa e a carbidopa, e apresenta-se sob a forma de suspensão enteral — um gel intestinal viscoso e estéril — desenvolvido para administração contínua. Esta formulação distingue-se dos comprimidos orais convencionais, uma vez que o seu método de entrega através de uma sonda requer a forma específica de gel intestinal, acondicionado numa cassete. A composição inclui a levodopa, que é o precursor da dopamina, e a carbidopa, incluída para atuar como inibidor da descarboxilase. Esta função protetora é fundamentada por estudos farmacológicos que demonstram uma maior biodisponibilidade para o sistema nervoso central. O papel da carbidopa é proteger a levodopa de ser metabolizada fora do cérebro, aumentando assim a quantidade que atinge o sistema nervoso central, onde é necessária para a conversão em dopamina.

Como a Entrega Contínua do Duopa Apoia a Funcionalidade

A utilização de uma suspensão enteral permite a administração contínua do medicamento, o que proporciona níveis constantes e estáveis das substâncias ativas. Este mecanismo de entrega único é o principal fator de diferenciação, sendo apoiado pela experiência clínica que demonstra a sua eficácia na manutenção de concentrações plasmáticas estáveis. O fornecimento deste suporte químico contínuo e consistente tem como objetivo ajudar a estabilizar e a gerir as dificuldades físicas associadas à condição, garantindo que o cérebro recebe um suprimento mais regular dos componentes químicos de que necessita.

Quais efeitos secundários são possíveis com Duopa?

Efeitos Secundários Possíveis e Informações de Segurança

O perfil de segurança oficial do Duopa (suspensão enteral de levodopa/carbidopa) classifica as reações adversas com base na frequência com que são documentadas na utilização clínica, centrando-se principalmente nos efeitos relacionados com os sistemas nervoso central e gastrointestinal.

As reações adversas são formalmente categorizadas de acordo com as normas regulamentares de frequência. As reações classificadas como Muito Frequentes (ocorrendo em pelo menos 1 em cada 10 utilizadores) observadas com maior regularidade incluem discinésia, náuseas, obstipação, insónia, quedas e agravamento do parkinsonismo. Estes efeitos estão frequentemente relacionados com a componente dopaminérgica da medicação.

Os efeitos classificados como Frequentes (ocorrendo entre 1 em cada 100 e 1 em cada 10 utilizadores) comummente documentados incluem diarreia, vómitos, dor abdominal superior, ansiedade, cefaleias, tonturas, alucinações, estado de confusão e hipertensão.

Reações Adversas Graves

O perfil de segurança destaca várias considerações clinicamente significativas, embora menos frequentes. Estas incluem o risco documentado de desenvolvimento de Distúrbios do Controlo de Impulsos (DCI), como o jogo patológico, que está associado às terapias dopaminérgicas. A Síndrome Maligna dos Neurolépticos (SMN) é uma condição grave registada como um risco associado à interrupção rápida ou à redução da dosagem do fármaco. Adicionalmente, o melanoma maligno constitui um risco documentado no contexto da exposição dopaminérgica a longo prazo.

Considerações de Segurança

Padrões específicos referidos nos documentos oficiais indicam que certas reações podem ser mais prováveis durante o tratamento inicial ou no ajuste da dose, como é o caso da discinésia. Relativamente a restrições de segurança independentes da via de administração, nota-se que a utilização com inibidores não seletivos da monoamina oxidase (IMAOs) está associada ao risco de hipertensão grave.

Sobredosagem e resposta em caso de emergência

Sobredosagem e Quando Procurar Ajuda

Uma sobredosagem de suspensão enteral de carbidopa e levodopa (Duopa/Duodopa) requer atenção médica de emergência imediata, conforme indicado nos documentos regulamentares oficiais. Os sintomas de sobredosagem são essencialmente de natureza motora e cardíaca.

Manifestações de Sobredosagem Documentadas

No sistema neurológico e motor, as manifestações podem incluir a distonia, caracterizada por contrações musculares involuntárias, a discinésia, que se traduz em movimentos súbitos descontrolados, e o blefaroespasmo, que consiste no espasmo involuntário das pálpebras e pode surgir como um sinal precoce de toxicidade. No sistema cardíaco, o risco principal prende-se com o desenvolvimento de arritmias cardíacas ou ritmos cardíacos irregulares. De uma forma geral, estes sintomas estão associados à acumulação excessiva dos componentes levodopa e carbidopa no organismo.

Ações de Emergência Necessárias

Na eventualidade de uma suspeita de sobredosagem, as diretrizes oficiais determinam a procura imediata de ajuda médica ou o contacto com um Centro de Informação Antivenenos. No contexto hospitalar, deve ser utilizada a monitorização eletrocardiográfica (ECG) para observar cuidadosamente o doente quanto ao desenvolvimento de arritmias cardíacas. Caso estas ocorram, deve ser administrada a terapia antiarrítmica adequada, conforme necessário. Durante a avaliação clínica, deve também considerar-se a possibilidade de terem sido ingeridas outras substâncias em simultâneo.

As informações regulamentares referem ainda que não se espera que o uso de piridoxina (Vitamina B6) reverta os efeitos de uma sobredosagem e a utilidade da diálise no tratamento de uma sobredosagem de Duopa é atualmente desconhecida. A gravidade deste quadro pode variar desde sinais iniciais, como o blefaroespasmo, até complicações potencialmente fatais, como arritmias cardíacas persistentes.

Usos terapêuticos de Duopa

O que o DUOPA trata: Principais Utilizações e Benefícios

A aplicação terapêutica primária do DUOPA foca-se na abordagem das flutuações motoras frequentemente associadas à fase avançada da doença de Parkinson. Este tratamento especializado é habitualmente utilizado em contextos clínicos que envolvem padrões de sintomas agudos ou instáveis, sendo relevante quando a gestão de suporte dos sintomas é considerada adequada. O foco recai sobre condições caracterizadas por períodos de sintomas intensificados e naquelas que envolvem manifestações episódicas ou flutuantes.

De acordo com as informações oficiais de prescrição, o DUOPA é considerado relevante para atenuar sintomas que se tornam mais disruptivos durante períodos de agravamento. Isto inclui sintomas associados a alterações agudas ou episódicas, tais como os períodos "off", discinésias problemáticas e sintomas de aumento da atividade neurológica ou muscular. A administração contínua, assistida por um dispositivo, ajuda a aliviar a carga global dos sintomas. O suporte proporcionado é relevante para diminuir o desconforto e contribui para um maior bem-estar durante os períodos de sintomas intensificados. Um benefício orientado para o doente é que o tratamento pode auxiliar na manutenção da estabilidade funcional durante os períodos sintomáticos.

Facto Rápido: Alívio dos Sintomas Motores

Critérios de utilização e restrições

Quem pode e não pode utilizar o Duopa

A utilização do Duopa é rigorosamente determinada pelo historial médico do doente e pelo seu estado fisiológico atual, conforme definido nos documentos regulamentares oficiais.

Populações Permitidas e Contraindicadas

Existem critérios específicos de exclusão onde o Duopa não deve ser utilizado. Estes incluem o uso concomitante de inibidores não seletivos da Monoamina Oxidase (MAO) — ou a sua utilização num período inferior a 14 dias após a interrupção destes fármacos. O tratamento é também contraindicado em doentes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula, diagnóstico de glaucoma de ângulo estreito, historial de melanoma ou presença de lesões cutâneas suspeitas que não tenham sido diagnosticadas.

Relativamente aos critérios de elegibilidade, este tratamento destina-se a doentes adultos com doença de Parkinson em fase avançada que apresentem flutuações motoras graves e que tenham demonstrado uma resposta positiva e clara à terapêutica prévia com levodopa. É importante notar que a segurança e a eficácia do fármaco não foram estabelecidas em doentes pediátricos com idade inferior a 18 anos.

A elegibilidade para o tratamento depende igualmente da capacidade clínica do doente para ser submetido e manter o sistema de administração necessário, que consiste numa sonda de gastrostomia endoscópica percutânea com extensão jejunal (PEG-J). Por conseguinte, condições médicas que impossibilitem este procedimento, tais como obstrução intestinal ou peritonite, tornam o uso do Duopa inadequado. O tratamento não é geralmente recomendado para doentes com perturbações psicóticas graves. No caso de mulheres grávidas ou em período de amamentação, deve notar-se que não existem estudos adequados e bem controlados, embora se saiba que o componente levodopa está presente no leite materno.

O que devo saber sobre interações com outros medicamentos?

A suspensão enteral Duopa (carbidopa e levodopa) pode interagir com uma vasta gama de medicamentos de receita médica ou de venda livre, suplementos e certos alimentos. É importante informar o seu profissional de saúde sobre todos os produtos que está a tomar para gerir estas interações com segurança.

Medicamentos Contraindicados

O Duopa está contraindicado com Inibidores da Monoamina Oxidase (IMAOs) não seletivos, como a tranilcipromina ou a fenelzina. O uso simultâneo, ou a utilização num período de duas semanas após a interrupção de um IMAO não seletivo, pode levar a uma crise hipertensiva grave (tensão arterial perigosamente elevada).

Interações Medicamentosas Potenciais

Poderá ser necessária uma monitorização médica próxima e possíveis ajustes de dose com os seguintes fármacos: os anti-hipertensores (medicamentos para a tensão arterial), uma vez que a combinação com o Duopa pode aumentar o risco de hipotensão ortostática (uma descida da tensão arterial ao levantar-se), o que pode causar tonturas ou desmaios; os antagonistas dos recetores de dopamina D2, como certos antipsicóticos e a metoclopramida, que podem reduzir a eficácia do Duopa ao contrariar a ação da levodopa; a isoniazida, um medicamento antituberculoso que pode reduzir a eficácia do tratamento; e os inibidores seletivos da MAO-B, que quando tomados com o Duopa, apresentam um risco acrescido de hipotensão ortostática, exigindo monitorização da dose.

Interações com Suplementos e Alimentos

Relativamente aos sais de ferro ou suplementos de ferro, estes podem ligar-se à levodopa, reduzindo significativamente a sua absorção e a eficácia do Duopa. Geralmente, recomenda-se que os suplementos de ferro sejam tomados numa hora do dia diferente da do Duopa.

Da mesma forma, o consumo de uma dieta rica em proteínas pode interferir com a absorção da levodopa, reduzindo o seu efeito terapêutico. É aconselhável consultar a sua equipa de saúde ou um nutricionista sobre o momento e a distribuição adequados da ingestão de proteínas ao longo do dia para otimizar os resultados do tratamento.

Mecanismo de ação

O mecanismo de ação do Duopa baseia-se num processo duplo: a proteção enzimática fora do sistema nervoso central (SNC) e a restauração dos sinais químicos dentro do SNC. O medicamento utiliza uma infusão intestinal contínua para assegurar uma entrega estável do fármaco.

O componente carbidopa atua como um inibidor enzimático periférico, bloqueando a enzima descarboxilase de L-aminoácidos aromáticos (AADC) na circulação sistémica. Esta inibição impede a degradação prematura da levodopa, fazendo com que uma maior quantidade de levodopa intacta fique disponível para atravessar a barreira hematoencefálica.

Uma vez no interior do cérebro, o pró-fármaco levodopa é convertido pelas enzimas AADC centrais na molécula de sinalização ativa, a dopamina. Esta dopamina restaurada liga-se e ativa os recetores de dopamina pós-sinápticos, modulando a atividade nos circuitos neuronais que regulam o movimento. A administração contínua mantém concentrações plasmáticas consistentes de levodopa, o que reduz a variabilidade na estimulação dos recetores centrais que resultaria da flutuação dos níveis do fármaco.

Informações sobre dosagem e administração

Como utilizar o Duopa: Diretrizes Oficiais de Administração

O Duopa é um produto que combina carbidopa e levodopa, sendo administrado exclusivamente por via enteral através de uma infusão intestinal. Este método de administração a longo prazo exige a colocação cirúrgica de uma sonda de gastrostomia-jejunostomia endoscópica percutânea (PEG-J) diretamente no intestino delgado, embora uma sonda nasojejunal (NJ) temporária possa ser utilizada para a fase inicial de testes. A administração é efetuada através de uma bomba de infusão portátil especializada.

Estrutura do Regime e Plano Posológico

A dose diária total é estritamente individualizada e determinada através de um processo de titulação, baseado na resposta clínica. O esquema terapêutico prescrito é oficialmente composto por três componentes principais: a dose matinal, que consiste num bolus inicial único administrado num período de 10 a 30 minutos para iniciar o ciclo diário; a dose contínua, que representa a componente de manutenção infundida de forma constante ao longo do dia; e as doses extra, que são pequenos bolus predefinidos que podem ser administrados intermitentemente conforme necessário. A dose máxima de equivalente de levodopa administrada num único dia é de 2000 mg.

Frequência e Condições de Administração

A infusão está programada para um período de 16 horas durante o tempo em que o doente está acordado, após o qual a bomba deve ser desligada. Durante a noite, os doentes são instruídos a tomar uma dose de comprimidos orais de carbidopa-levodopa de libertação imediata.

Antes de ligar a bomba, a cassete que contém a suspensão deve ser retirada do frigorífico e permanecer à temperatura ambiente durante, pelo menos, 20 minutos. Cada cassete destina-se a uma utilização única e não deve ser utilizada por um período superior às 16 horas de infusão. O efeito terapêutico pode ser influenciado pela ingestão simultânea de alimentos ricos em proteínas.

Evidência clínica recente

Evidência da investigação / Visão geral dos estudos sobre Duopa

Evidência para utilização na Doença de Parkinson Avançada e Flutuações Motoras

O Duopa (gel intestinal de levodopa-carbidopa, LCIG) foi estudado para avaliar de que forma a sua administração contínua é analisada em investigações que exploram como os sintomas mudam ao longo do tempo em indivíduos com doença de Parkinson (DP) avançada. Estes indivíduos apresentavam flutuações motoras diárias significativas, tais como a alternância entre períodos de boa mobilidade (tempo "On") e períodos de mobilidade reduzida (tempo "Off"), ou movimentos involuntários perturbadores (discinésia). A investigação foi avaliada em contextos que envolviam sintomas flutuantes ou instáveis que não eram adequadamente controlados por medicação antiparkinsónica oral otimizada.

A investigação incluiu ensaios clínicos controlados e aleatorizados (RCTs) de curta duração, utilizando um desenho de dupla ocultação. Estes estudos fundamentais foram complementados por estudos de extensão de rótulo aberto, de longa duração e não ocultados, para acompanhar a experiência dos participantes durante um período prolongado. O foco principal destes ensaios incidiu sobre resultados relacionados com o desequilíbrio sistémico ou funcional, particularmente na compreensão de como os sintomas evoluem nas populações observadas através de diferentes formas de tratamento.

Resultados Medidos nos Ensaios Clínicos Principais

Os principais resultados que os investigadores monitorizaram nestes ensaios controlados foram a duração do tempo "Off" diário e a duração do tempo "On" sem discinésia perturbadora. Os resultados dos RCTs de curta duração descreveram padrões onde os investigadores relataram diferenças nestes resultados primários de flutuação motora em comparação com a terapêutica oral. Esta investigação também examinou resultados que refletem o funcionamento diário ou o nível de atividade, utilizando escalas especializadas que avaliam as atividades de vida diária (AVD). A evidência contribui para a compreensão dos padrões de sintomas e fornece uma perspetiva sobre as alterações de curto prazo durante os períodos do estudo.

O que a Evidência Científica Atualmente Classifica como Incerto

Embora a investigação forneça informações sobre as alterações a curto prazo, existem várias limitações e incertezas no panorama geral da evidência. Uma conclusão fundamental é que o tamanho das amostras foi modesto nos ensaios controlados fundamentais iniciais, e a qualidade da evidência varia entre os estudos, particularmente entre os ensaios controlados de curta duração e as extensões de rótulo aberto de longa duração.

A evidência para resultados a longo prazo é limitada porque os dados de acompanhamento são predominantemente não ocultados e observacionais. Adicionalmente, escasseia evidência comparativa em relação à comparação direta com outras formas de terapias assistidas por dispositivos para a DP. Finalmente, a investigação que explora os resultados relacionados com os sintomas não motores da doença de Parkinson foi associada a conclusões que se revelaram mistas ou a dados que ainda estão a emergir, indicando que os dados para certos resultados permanecem insuficientes nesta área.

Perguntas frequentes (FAQ)

Perguntas frequentes sobre Duopa (FAQ)

P: Quanto tempo demora a notar-se uma diferença após o início do Duopa?

R: O método de administração contínua visa manter níveis estáveis do medicamento. A informação oficial indica que a Dose Matinal inicial foi concebida para ajudar a iniciar o estado 'On' (período de boa mobilidade) antes de a perfusão contínua começar para o resto do dia.

P: Existem problemas de sono comuns relatados com o Duopa?

R: A documentação oficial de segurança refere a insónia (dificuldade em dormir) e a sonolência (sonolência excessiva) como efeitos frequentemente reportados. A informação do produto também adverte que foram relatados casos de adormecimento súbito durante as atividades diárias, ocorrendo por vezes até um ano após o início do tratamento.

P: Qual é a duração típica do efeito após a administração de uma dose?

R: O Duopa não é um comprimido de dose única; é administrado como uma perfusão contínua durante um período de 16 horas para manter níveis estáveis do fármaco. O componente carbidopa tem uma semivida de eliminação de aproximadamente 2 horas, o que é consistente com o design do medicamento para uma administração sustentada e contínua.

P: O Duopa é um tipo de medicamento de libertação prolongada?

R: O medicamento está formalmente classificado como uma suspensão intestinal, que é um gel líquido formulado para perfusão contínua. Esta via de administração é classificada como uma suspensão intestinal concebida para suporte contínuo, o que é diferente dos comprimidos orais de libertação prolongada.

P: O que acontece se a bomba de Duopa parar de funcionar durante o dia?

R: Na eventualidade de um erro ou paragem da bomba, o dispositivo geralmente emite um alarme sonoro e apresenta um alerta. A informação ao doente aconselha a contactar imediatamente o profissional de saúde para obter orientações, uma vez que a administração da medicação pode ter sido interrompida.

P: O sistema de tubagem do Duopa pode ser desligado temporariamente?

R: O sistema destina-se a uma perfusão contínua durante o período de administração de 16 horas. Se o tubo precisar de ser desligado por um período superior a 2 horas durante este tempo, a informação ao doente aconselha a contactar o profissional de saúde para obter orientações sobre uma eventual medicação de substituição para manter a consistência do tratamento.

P: É comum as pessoas perderem peso enquanto utilizam o Duopa?

R: A diminuição significativa de peso não está listada como uma reação adversa comum nas secções principais da rotulagem regulamentar. No entanto, efeitos secundários comuns como náuseas e vómitos estão documentados no perfil de segurança oficial.

P: É necessário utilizar o Duopa 24 horas por dia?

R: Não. A informação oficial de prescrição estabelece que o medicamento é administrado durante um período de perfusão de 16 horas durante as horas em que o doente está acordado. Os doentes são instruídos a desligar a bomba durante a noite e podem ser-lhes prescritos comprimidos orais de carbidopa-levodopa para as doses noturnas.

P: O Duopa é o mesmo que o Rytary ou o Sinemet?

R: O Duopa contém as mesmas substâncias ativas essenciais, carbidopa e levodopa, que produtos como o Sinemet e o Rytary. A diferença fundamental é a formulação: o Duopa é uma suspensão intestinal administrada continuamente através de uma bomba e de um tubo diretamente no intestino, enquanto os outros produtos são comprimidos ou cápsulas orais.

P: O Duopa é utilizado em países fora dos EUA?

R: Sim. Além de estar disponível nos Estados Unidos, a documentação oficial, como o Resumo das Características do Medicamento (RCM) da Agência Europeia de Medicamentos (EMA), confirma que o Duopa está aprovado para utilização em países da União Europeia e noutras regiões.

P: Que investigação existe sobre a utilização a longo prazo do Duopa?

R: A eficácia inicial do fármaco foi apoiada por ensaios clínicos controlados de curta duração. Estes estudos foram complementados por estudos de extensão de rótulo aberto, de longa duração e não ocultados, que acompanharam os participantes por um período prolongado para monitorizar os perfis de segurança e os padrões de utilização a longo prazo.

P: O Duopa afeta a pressão arterial?

R: Sim, a informação oficial de segurança indica que o Duopa pode afetar a pressão arterial. A hipertensão (pressão arterial elevada) está listada como uma reação adversa comum. O folheto informativo também alerta para o risco de hipotensão ortostática (uma descida da pressão arterial ao levantar-se).

P: Por que razão o Duopa é por vezes referido como "suspensão"?

R: O medicamento é formalmente designado como uma suspensão intestinal de carbidopa e levodopa devido à sua forma física. É uma formulação líquida (um gel viscoso) concebida para perfusão contínua e especializada diretamente no intestino delgado, ao contrário de um comprimido sólido.

P: Existem versões genéricas do Duopa disponíveis?

R: De acordo com as listagens regulamentares oficiais de medicamentos, não existe atualmente nenhuma versão genérica da suspensão intestinal Duopa disponível nos Estados Unidos.

P: Como começa o tratamento com Duopa? É necessário internamento hospitalar?

R: A fase inicial do tratamento envolve a colocação do tubo intestinal e um processo de titulação para determinar a dose adequada. Este processo ocorre sob a supervisão de um profissional de saúde.

P: Existem restrições à atividade física durante a utilização da bomba de Duopa?

R: As orientações oficiais descrevem precauções de segurança específicas para o dispositivo da bomba relacionadas com certas atividades. As instruções oficiais referem que o dispositivo não é à prova de água e não deve ser exposto a determinado equipamento médico, como RM (Ressonância Magnética) ou ecografia.

P: E se um utilizador puxar acidentalmente a tubagem do Duopa?

R: Se a tubagem for deslocada ou puxada acidentalmente, o utilizador deve contactar imediatamente o seu profissional de saúde. As orientações oficiais estabelecem que a substituição do tubo é um procedimento reservado exclusivamente a um profissional de saúde qualificado.

P: O Duopa é utilizado para outros distúrbios do movimento além da doença de Parkinson?

R: De acordo com os documentos regulamentares oficiais, o Duopa é indicado exclusivamente para o tratamento de flutuações motoras em doentes com doença de Parkinson avançada.

P: O facto de ser idoso altera a elegibilidade para o tratamento com Duopa?

R: Os ensaios clínicos não incluíram um número suficiente de indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos para concluir definitivamente se estes respondem de forma diferente dos indivíduos mais jovens. No entanto, os dados oficiais de segurança não observaram consistentemente diferenças globais na segurança ou eficácia entre estes grupos etários.

P: É normal sentir tonturas ao iniciar o Duopa?

R: As tonturas estão listadas como um efeito secundário comum do Duopa. A informação oficial do produto aconselha a monitorização de hipotensão ortostática (uma descida da pressão arterial ao levantar-se), especialmente durante a fase inicial do tratamento ou quando a dose está a ser ajustada.

P: O Duopa é descrito como uma cura para a doença de Parkinson?

R: Não. A documentação oficial classifica o Duopa como um agente antiparkinsónico e uma terapia de substituição da dopamina utilizada para gerir os sintomas da doença.

Como Duopa deve ser armazenado e descartado?

Armazenamento e Eliminação de Duopa (carbidopa e levodopa) suspensão intestinal

As cassetes de Duopa devem ser guardadas no frigorífico, a uma temperatura entre 2 °C e 8 °C. É fundamental não congelar o produto e mantê-lo na embalagem de cartão original para o proteger da luz até ao momento da utilização. O medicamento deve ser mantido fora do alcance e da vista das crianças.

Antes da administração, retire a cassete do frigorífico cerca de 20 minutos antes da utilização para permitir que esta atinja a temperatura ambiente. O produto destina-se a uma única utilização e não deve ser utilizado por um período superior a 16 horas. Qualquer produto não utilizado e a própria cassete devem ser eliminados no final do período de perfusão de 16 horas, seguindo os regulamentos locais para a eliminação de resíduos medicinais.

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