Thiozin

La tiozina está indicada para el tratamiento de pacientes esquizofrénicos que no responden adecuadamente al tratamiento con otros antipsicóticos. Más significativo debido al riesgo, potencialmente más potencialmente mortal, efectos proarrítmicos cuando se trata con tiozina, La tiozina solo debe usarse en pacientes, que no han respondido lo suficiente al tratamiento con cursos adecuados en otros antipsicóticos, ya sea debido a una efectividad o incapacidad insuficientes, para lograr una dosis efectiva debido a los efectos secundarios intolerables de estos medicamentos. Por lo tanto, se recomienda encarecidamente que un paciente reciba al menos 2 estudios con un antipsicótico diferente en una dosis apropiada y durante un período de tiempo razonable antes de comenzar el tratamiento con tiozina (ver ADVERTENCIAS y CONTRAINDICACIONES).

Sin embargo, el médico que prescribe debe ser consciente de que la tiozina no se ha examinado sistemáticamente en pacientes esquizofrénicos refractarios en estudios controlados y que su efectividad es desconocida en dichos pacientes.

Debido a que la tiozina está asociada con una prolongación dependiente de la dosis del intervalo QTc, que es un evento potencialmente mortal, su uso debe reservarse para pacientes esquizofrénicos que no responden adecuadamente al tratamiento con otros antipsicóticos. La dosis debe ser individualizada y la dosis efectiva más pequeña debe determinarse para cada paciente (ver INDICACIONES y ADVERTENCIAS).

Adultos

La dosis inicial habitual para pacientes esquizofrénicos adultos es de 50 a 100 mg tres veces al día, si es necesario gradualmente hasta un máximo de 800 mg al día. Una vez que se ha logrado un control efectivo de los síntomas, la dosis se puede reducir gradualmente para determinar la dosis mínima de mantenimiento. La dosis diaria total varía de 200 a 800 mg, dividida en dos a cuatro dosis.

Pacientes pediátricos

En pacientes pediátricos con esquizofrenia que no responden a otras sustancias activas, la dosis inicial recomendada es de 0.5 mg / kg / día en dosis divididas. La dosis puede aumentarse gradualmente hasta que se logre un efecto terapéutico óptimo o se alcance la dosis máxima de 3 mg / kg / día.

La tiozina debe usarse en combinación con otros medicamentos que se sabe que prolongan el intervalo QTc y en pacientes con antecedentes de síndrome de QT largo congénito o arritmias cardíacas.

Reducción de la actividad de la isoenzima del citocromo P450 2d6 Medicamentos que inhiben esta isoenzima (p. Ej. fluoxetina y paroxetina) y ciertos otros medicamentos (p. ej. fluvoxamina, propranolol y pindolol) parecen inhibir significativamente el metabolismo de la tiozina. Se espera que el aumento resultante de los niveles de tiozina prolongue la prolongación del intervalo QTc asociado con la tiozina y aumente el riesgo de arritmias cardíacas graves y potencialmente fatales, como las arritmias torsade de pointes. Tal aumento en el riesgo también puede resultar del efecto aditivo de la administración simultánea de tiozina con otras sustancias activas que extienden el intervalo QTc.

Por lo tanto, la tiozina está contraindicada tanto en estos medicamentos como en los pacientes, que representan aproximadamente el 7% de la población normal y se sabe que tienen un defecto genético que conduce a una actividad reducida de P450 2D6 (ver ADVERTENCIAS y Precauciones). Al igual que con otras fenotiazinas, la tiozina está contraindicada en la depresión severa del sistema nervioso central o en condiciones comatosas de cualquier causa, incluida la depresión del sistema nervioso central inducida por drogas (ver advertencias). También debe tenerse en cuenta que la enfermedad cardíaca extrema hipertensiva o hipotensiva es una contraindicación para la administración de fenotiazina.

ADVERTENCIAS

Potencial de efectos proarrítmicos

DEBIDO AL SIGNIFICATIVO POTENCIAL, POSIBLE VIDA MÁS, LOS EFECTOS PROARRÍTICOS EN el tratamiento con tiozina DEBEN reservarse para el TRATAMIENTO de PACIENTES DE ESQUICÓFENOS, QUE NO APLICAN ACEPTABLES A TRATAMIENTO ADQUATO CON OTRA ANTIPSICÓTICA, DESARROLLADOR debido a EFECTIVIDAD DE SEGUROS O INVALIDEZ, PARA ALCANZAR UNA DOSIS EFECTIVA DEBIDA A EFECTOS LATERALES NO REGULARES DE ESTOS PRODUCTOS MEDICINALES. POR LO TANTO, RECOMENDADO, antes del TRATAMIENTO con Thiozin UN PACIENTE MÍNIMO DOS ESTUDIOS con TODOS, OTRO ANTIPSICHOTIKUM en DOSIS ANGEMESA y para una DURACIÓN APROPIADA PARA ADMINISTRAR. RESIDUOS DE tiozina en estudios controlados, Y SU EFICAZ entre los PACIENTES SOLOS es DESCONOCIDA .

Un estudio cruzado en nueve hombres sanos que comparó dosis únicas de tiozina 10 mg y 50 mg con placebo mostró una prolongación dependiente de la dosis del intervalo QTc. El aumento máximo medio en el intervalo QTc después de la dosis de fraude de 50 mg es de aproximadamente 23 MS; Se puede observar una extensión mayor en el tratamiento clínico de pacientes que no están disuadidos.

La prolongación del intervalo QTc se ha asociado con la capacidad de causar arritmias torsade de pointes, una taquicardia ventricular polimórfica potencialmente mortal y muerte súbita. Hay varios informes de casos publicados de torsade de pointes y muerte súbita relacionada con el tratamiento con tiozina. No hubo una relación causal entre estos eventos y la terapia con tiocina, pero tal relación es posible dada la capacidad de Thiozin para prolongar el intervalo QTc.

Ciertas circunstancias pueden aumentar el riesgo de torsade de pointes y / o muerte súbita asociada con el uso de medicamentos, que extienden el intervalo QTc, incluyendo 1) Bradicardia, 2do) Hipocalemia, 3er) uso simultáneo de otros medicamentos, que extienden el intervalo QTc, 4to) Presencia de una extensión congénita del intervalo QT y 5) La tiozina en particular se usa en pacientes con actividad reducida de P450 2D6 o su administración simultánea con medicamentos, inhibir el P450 2d6 o el aclaramiento de tiozina por otro mecanismo (ver Contraindicaciones y Precauciones).

Se recomienda que los pacientes considerados para el tratamiento con tiozina realicen un ECG básico y midan el nivel de potasio sérico. El potasio sérico debe normalizarse antes de que comience el tratamiento y los pacientes con un intervalo QTc de más de 450 ms no deben recibir tratamiento con tiozina. También puede ser útil controlar el ECG y el potasio sérico regularmente durante el tratamiento con tiozina, especialmente durante el ajuste de la dosis. La tiozina debe suspenderse en pacientes con un intervalo QTc superior a 500 ms.

Pacientes que toman tiocina y que experimentan síntomas relacionados con la aparición de torsade de pointes (p. Ej. mareos, palpitaciones o síncope) pueden justificar un examen cardíaco adicional; en particular, se debe considerar la monitorización de la holter.

Discinesia tardía

La discinesia tardía, un síndrome que consiste en movimientos discinéticos involuntarios potencialmente irreversibles, puede desarrollarse en pacientes tratados con antipsicóticos. Aunque la prevalencia del síndrome parece ser más alta en los ancianos, especialmente en los ancianos, es imposible confiar en estimaciones de prevalencia para predecir qué pacientes pueden desarrollar el síndrome al comienzo del tratamiento antipsicótico. Se desconoce si los antipsicóticos difieren en su potencial para causar discinesia tardía. Se cree que tanto el riesgo de desarrollar el síndrome como la probabilidad de que se vuelva irreversible aumentan a medida que aumenta la duración del tratamiento y la dosis total acumulada de los antipsicóticos administrados al paciente. Sin embargo, el síndrome puede desarrollarse, aunque con mucha menos frecuencia, después de tiempos de tratamiento relativamente cortos a dosis bajas.

No se conoce tratamiento para casos detectados de discinesia del tardíver, aunque el síndrome puede retroceder parcial o completamente si se suspende el tratamiento antipsicótico. Sin embargo, el tratamiento antipsicótico en sí mismo puede suprimir (o suprimir parcialmente) los signos y síntomas del síndrome y, por lo tanto, posiblemente enmascarar el proceso subyacente de la enfermedad. Se desconoce el efecto de la supresión sintomática en el curso a largo plazo del síndrome.

Dadas estas consideraciones, los antipsicóticos deben prescribirse de tal manera que la aparición de discinesia tardívora probablemente se minimice. El tratamiento con antipsicóticos crónicos generalmente debe reservarse para pacientes que padecen una enfermedad crónica conocida por 1) responder a antipsicóticos y 2) para tratamientos alternativos, igualmente efectivos pero potencialmente menos dañinos que no están disponibles o son apropiados. Los pacientes que necesitan tratamiento crónico deben buscar la dosis más pequeña y la menor duración del tratamiento que causará una respuesta clínica satisfactoria. La necesidad de un tratamiento adicional debe ser reevaluada regularmente. Si aparecen signos y síntomas de discinesia tardía en un paciente con antipsicóticos, se debe considerar la interrupción del medicamento. Sin embargo, algunos pacientes pueden necesitar tratamiento a pesar de la presencia del síndrome.

(Para obtener más información sobre la descripción de la discinesia tardía y su evidencia clínica, consulte las seccionesInformación para pacientes y EFECTOS ADVERSOS .)

Con respecto a las fenotiazinas, generalmente se ha sugerido que las personas que han mostrado una reacción de hipersensibilidad (p. Ej., discrasia sanguínea, ictericia) a uno puede ser más susceptible a mostrar una reacción a los demás. Se debe tener cuidado para garantizar que las fenotiazinas puedan potenciar los depresores del sistema nervioso central (p. Ej., Anestésicos, opiáceos, alcohol, etc.) así como insecticidas de atropina y fósforo. Los médicos deben usar y considerar cuidadosamente el riesgo en el tratamiento de enfermedades menos graves. Los estudios de reproducción en animales y la experiencia clínica hasta ahora no han mostrado efectos teratogénicos con tiozina. Sin embargo, dado el deseo de minimizar la administración de todos los medicamentos durante el embarazo, la tiozina solo debe administrarse si el uso del tratamiento excede los posibles riesgos para la madre y el feto.

síndrome neuroléptico maligno (SNM)

Se ha informado un complejo de síntomas potencialmente fatal con antipsicóticos, a veces denominados Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM). Las manifestaciones clínicas del SNM son hiperpirexia, rigidez muscular, cambio de estado mental y signos de inestabilidad autónoma (pulso irregular o presión arterial, taquicardia, diaforesis y arritmias cardíacas).

La evaluación diagnóstica de pacientes con este síndrome es complicada. Al diagnosticar, es importante identificar los casos en que la presentación clínica incluye enfermedades médicas graves (p. Ej. neumonía, infección sistémica, etc.) incluye.) y signos y síntomas extrapiramidales (EPS) no tratados o insuficientemente tratados. Otras consideraciones importantes en el diagnóstico diferencial incluyen toxicidad anticolinérgica central, accidente cerebrovascular térmico, fiebre del fármaco y patología primaria del sistema nervioso central (SNC).

El manejo de NMS debe incluir: 1) interrupción inmediata de antipsicóticos y otros medicamentos que no son esenciales para la terapia concomitante, 2) tratamiento sintomático intensivo y vigilancia médica, y 3) tratamiento de problemas médicos graves para los cuales hay tratamientos específicos disponibles . No existe un acuerdo general sobre esquemas específicos de tratamiento farmacológico para NMS sin complicaciones .

Si un paciente necesita tratamiento con medicamentos antipsicóticos después de la recuperación del SNM, se debe considerar cuidadosamente la posible reintroducción de la terapia con medicamentos. El paciente debe ser monitoreado cuidadosamente ya que el NMS ha informado de recurrencias

Depresores del sistema nervioso central

Al igual que con otras fenotiazinas, la tiozina puede deprimir el sistema nervioso central (p. Ej. alcohol, anestésicos, barbitúricos, narcóticos, opiáceos, otras drogas psicoactivas, etc.).) para potenciar.) así como insecticidas de atropina y fósforo. Se informó depresión respiratoria severa y paro respiratorio cuando un paciente recibió fenotiazina y una dosis alta de barbitúrico.

PRECAUCIONES

Se han informado leucopenia y / o agranulocitosis e convulsiones, pero son raras. Los medicamentos anticonvulsivos deben mantenerse durante el tratamiento con tiozina en pacientes esquizofrénicos con epilepsia. La retinopatía pigmentaria, que se observó principalmente en pacientes que toman dosis más grandes de lo recomendado, se caracteriza por una agudeza visual reducida, visión pardusca y deterioro de la visión nocturna; El examen del fondo revela depósitos de pigmento. La posibilidad de esta complicación puede reducirse adhiriéndose a los límites de dosis recomendados.

Si los pacientes participan en actividades que requieren vigilancia mental completa (p. Ej. conducción), es aconsejable administrar cuidadosamente la fenotiazina y aumentar gradualmente la dosis. Las pacientes femeninas parecen ser más propensas a la hipotensión ortostática que los pacientes masculinos. Se debe evitar la adrenalina en el tratamiento de la hipotensión inducida por fármacos, ya que las fenotiazinas ocasionalmente pueden causar adrenalina inversa. Si se requiere un vasoconstrictor, el levarterenol y la fenilefrina son los más adecuados.

Los antipsicóticos aumentan los niveles de prolactina; El aumento permanece durante la administración crónica. Los experimentos de cultivo de tejidos muestran que aproximadamente un tercio del cáncer de seno humano depende de la prolactina in vitro, un factor de importancia potencial al considerar recetar estos medicamentos en un paciente con cáncer de seno previamente reconocido. Aunque se han informado trastornos como galactorrea, amenorrea, ginecomastia e impotencia, la mayoría de los pacientes desconoce la importancia clínica del aumento de los niveles séricos de prolactina. Se encontró un aumento en las neoplasias mamarias en roedores después de la administración crónica de neurolépticos. Sin embargo, ni los estudios clínicos ni los estudios epidemiológicos previos han demostrado una conexión entre la administración crónica de estos medicamentos y la tumorigénesis mamaria; La evidencia disponible se considera demasiado limitada en este momento para ser concluyente.

En las áreas de dosificación recomendadas con clorhidrato de tiozina, la mayoría de los efectos secundarios son leves y temporales.

Sistema nervioso central : ocasionalmente puede ocurrir somnolencia, especialmente cuando se administran dosis grandes al comienzo del tratamiento. En general, este efecto tiende a disminuir con la terapia continua o la reducción de la dosis. El pseudoparkinsonismo y otros síntomas extrapiramidales pueden ocurrir, pero son raros. Se ha informado confusión nocturna, hiperactividad, letargo, reacciones psicóticas, inquietud y dolor de cabeza, pero son extremadamente raras.

Sistema nervioso autónomo: Se ha observado sequedad de la boca, visión borrosa, estreñimiento, náuseas, vómitos, diarrea, congestión nasal y palidez.

Sistema endocrino : Se han descrito galactorrea, aumento de senos, amenorrea, inhibición de la eyaculación y edema periférico.

Piel:Raramente se han observado dermatitis y erupciones cutáneas del tipo de urticaria. La fotosensibilidad es extremadamente rara.

Sistema cardiovascular : La tiozina conduce a una prolongación dependiente de la dosis del intervalo QTc, que se asocia con la capacidad de causar arritmias torse de pointes, una taquicardia ventricular polimórfica potencialmente mortal y muerte súbita (ver ADVERTENCIAS). Se han informado tanto arritmias tipo torsade de pointes como muerte súbita en relación con tiozina. No hubo una relación causal entre estos eventos y la terapia con tiocina, pero tal relación es posible dada la capacidad de Thiozin para prolongar el intervalo QTc. Se han informado otros cambios en el ECG (ver Derivados de fenotiazina: efectos cardiovasculares).

Otro: Se han informado casos raros descritos como hinchazón parótida después de la administración de tiozina.

Informes después de la introducción: Estos son informes voluntarios de eventos adversos relacionados con la tiozina que han ocurrido desde la comercialización, y puede no haber un vínculo causal entre el uso de tiozina y estos eventos: priapismo.

Derivados de fenotiazina: Cabe señalar que la eficacia, las indicaciones y los efectos adversos han variado con las diversas fenotiazinas. Se ha informado que la edad reduce la tolerancia a las fenotiazinas. Los efectos secundarios neurológicos más comunes en estos pacientes son parkinsonismo y acatisia. Parece haber un mayor riesgo de agranulocitosis y leucopenia en la población geriátrica. El médico debe tener en cuenta que una o más fenotiazinas tienen lo siguiente y debe considerarse cada vez que se usa uno de estos medicamentos:

Reacciones autónomas :Miosis, obstipación, anorexia, íleo paralítico.

Reacciones cutáneas : Eritema, dermatitis exfoliativa, dermatitis de contacto.

Discrasias sanguíneas : Agranulocitosis, leucopenia, eosinofilia, trombocitopenia, anemia, anemia aplásica, pancitopenia.

Reacciones alérgicas : Fiebre, edema larínx, edema angioneurótico, asma.

Hepatotoxicidad : Ictericia, congestión biliar.

Efectos cardiovasculares : Se observaron cambios en la parte terminal del electrocardiograma, incluido el alargamiento del intervalo QT, la depresión y la inversión de la onda T, y la aparición de una onda que se identificó provisionalmente como onda T bífida o onda U en pacientes que toman fenotiazinas, incluida la tiozina. Hasta la fecha, estos parecen deberse a un cambio en la repolarización que no está relacionado con el daño miocárdico y es reversible. Sin embargo, una prolongación significativa del intervalo QT se ha asociado con arritmias ventriculares severas y muerte súbita (ver ADVERTENCIAS). Se ha informado de hipotensión, que rara vez conduce a un paro cardíaco.

Síntomas extrapiramidales: Akathisia, excitación, disturbios motores, reacciones distónicas, trism, tortícolis, opistótono, crisis oculogíricas, temblor, rigidez muscular, acinesia.

Discinesia tardía :El uso crónico de antipsicóticos puede ir de la mano con el desarrollo de la discinesia tardía. Las características más destacadas de este síndrome se describen en la sección ADVERTENCIAS y luego descrito.

El síndrome se caracteriza por movimientos involuntarios coreoatetoides que afectan la lengua, la cara, la boca, los labios o la mandíbula (p. Ej. protuberancia de la lengua, pómulos, portavoces, movimientos de masticación), tronco y extremidades. La gravedad del síndrome y el grado de deterioro pueden variar ampliamente.

El síndrome puede reconocerse clínicamente, ya sea durante el tratamiento, cuando se reduce la dosis o cuando se retira el tratamiento. Los movimientos pueden disminuir en intensidad y desaparecer por completo si se retiene el tratamiento adicional con antipsicóticos. En general, se cree que la reversibilidad es después de una exposición antipsicótica a corto y largo plazo. Por lo tanto, la detección temprana de la discinesia del tardío es importante. Para aumentar la probabilidad de reconocer el síndrome lo antes posible, la dosis de antipsicóticos debe reducirse periódicamente (si es clínicamente posible) y se debe observar al paciente para detectar signos del trastorno. Esta maniobra es crítica porque los antipsicóticos pueden enmascarar los signos del síndrome.

Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): El uso crónico de antipsicóticos puede implicar el desarrollo de un síndrome neuroléptico maligno. Las características más destacadas de este síndrome se describen en la sección ADVERTENCIAS y luego descrito. Las manifestaciones clínicas del SNM son hiperpirexia, rigidez muscular, cambio de estado mental y signos de inestabilidad autónoma (pulso irregular o presión arterial, taquicardia, diaforesis y arritmias cardíacas).

Trastornos endocrinos : Trastornos menstruales, libido alterado, ginecomastia, lactancia, aumento de peso, edema. Se han informado pruebas de embarazo falsas positivas.

Trastornos urinarios : Retención, incontinencia.

Otro: Hiperpirexia. Se han informado efectos conductuales que sugieren una reacción paradójica. Estos incluyen emoción, sueños extraños, empeoramiento de las psicosis y estados tóxicos de confusión. Más recientemente, un síndrome especial de ojos en la piel ha sido reconocido como un efecto secundario después del tratamiento a largo plazo con fenotiazinas. Esta reacción se caracteriza por la pigmentación progresiva de la piel o áreas conjuntivales y / o acompañada de decoloración de la esclerótica y la córnea expuestas. También se ha informado de la turbidez de la lente frontal y la córnea, que se describen como irregulares o en forma de estrella. Síndrome sistémico similar al lupus eritematoso.

Muchos de los síntomas observados son extensiones de la siguiente manera Efectos secundarios descritos. La tiozina puede ser tóxica si se sobredosis, y la toxicidad cardíaca es particularmente preocupante. Se recomienda la monitorización frecuente de ECG y signos vitales de pacientes con sobredosis. Debido al riesgo de efectos retardados, puede ser necesaria una observación que dure varios días.

Signos y síntomas

Los efectos y complicaciones clínicas de la sobredosis aguda de fenotiazina pueden ser:

cardiovascular : Arritmias cardíacas, hipotensión, shock, cambios de ECG, aumento de los intervalos QT y PR, cambios inespecíficos en las ondas ST y T, bradicardia, taquicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, torsade de points, depresión miocárdica.

Sistema nervioso central : Sedación, efectos extrapiramidales, confusión, excitación, hipotermia, hipertermia, inquietud, convulsiones, areflexia, coma.

Sistema nervioso autónomo: Midriasis, miosis, piel seca, boca seca, congestión nasal, retención urinaria, visión borrosa.

Tracto respiratorio: Depresión respiratoria, apnea, edema pulmonar.

Gastrointestinal : Hipomotor, estreñimiento, íleo.

Riñones: Oliguria, Uremie.

La dosis tóxica y los rangos de concentración sanguínea para las fenotiazinas no están firmemente establecidos. Se ha sugerido que el rango de concentración sanguínea tóxica para la tiozina comienza en 1 mg / dL y es de 2 a 8 mg / dL el rango de concentración letal.

Tratamiento

Se debe configurar y reparar un tracto respiratorio. Se debe garantizar un suministro adecuado de oxígeno y ventilación.

La vigilancia cardiovascular debe comenzar de inmediato e incluir vigilancia electrocardiográfica continua para determinar posibles arritmias. El tratamiento puede incluir una o más de las siguientes intervenciones terapéuticas: corrección de electrolitanomalías y equilibrio ácido-base, lidocaína, fenitoína, isoproterenol, estimulación ventricular y desfibrilación. La disopiramida, la procainamida y la quinidina pueden tener efectos de prolongación del intervalo QT aditivo cuando se administran a pacientes con sobredosis aguda de tiozina y deben evitarse (ver ADVERTENCIAS y