Septra

SEPTRA ist bei Patienten mit einem bekannten kontraindiziert überempfindlichkeit gegen trimethoprim oder Sulfonamide bei Patienten mit einer Vorgeschichte von medikamenteninduzierte immunthrombozytopenie unter Verwendung von trimethoprim und/oder Sulfonamide und bei Patienten mit dokumentierter megaloblastenanämie aufgrund von folatmangel. SEPTRA ist bei pädiatrischen Patienten unter 2 kontraindiziert Monate alt. SEPTRA ist auch bei Patienten mit ausgeprägter Leber kontraindiziert Schädigung oder mit schwerer Niereninsuffizienz, wenn der nierenfunktionsstatus nicht sein kann überwacht.

WARNHINWEISE

embryofetale Toxizität

Einige epidemiologische Studien legen nahe, dass die Exposition gegenüber Sulfamethoxazol / trimethoprim während der Schwangerschaft kann mit einer erhöhtes Risiko für angeborene Fehlbildungen, insbesondere Neuralrohrdefekte, kardiovaskuläre Fehlbildungen, harnwegsdefekte, mundspalten und andere Fuß. Wenn Sulfamethoxazol / trimethoprim während der Schwangerschaft angewendet wird oder wenn die patient wird Schwanger während der Einnahme dieses Medikaments sollte der patient beraten werden der potenziellen Gefahren für den Fötus.

Überempfindlichkeit und andere Tödliche Reaktionen

Todesfälle im Zusammenhang mit der Verabreichung von Sulfonamide, obwohl selten, sind aufgrund schwerer Reaktionen aufgetreten, einschließlich Stevens-Johnson Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse, fulminante lebernekrose, Agranulozytose, aplastische Anämie und andere blutdyskrasien.

Sulfonamide, einschließlich der Sulfonamid-haltigen Produkten wie Sulfamethoxazol / trimethoprim, sollte bei der ersten auftreten von Hautausschlag oder Anzeichen von Nebenwirkungen. In seltenen Fällen ein auf Hautausschlag kann eine schwerere Reaktion wie Stevens-Johnson Folgen Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse, lebernekrose und schweres Blut Störungen (siehe VORSICHTSMAßNAHMEN). Klinische Anzeichen wie Hautausschlag, Halsschmerzen, Fieber, Arthralgie, Blässe, purpura oder Gelbsucht können frühe Anzeichen für ernste Reaktionen.

Husten, Kurzatmigkeit und lungeninfiltrate sind überempfindlichkeitsreaktionen der Atemwege, die berichtet wurden in Assoziation mit sulfonamidbehandlung.

Thrombozytopenie

Sulfamethoxazol/trimethoprim-induzierte Thrombozytopenie kann eine immunvermittelte Störung sein. Schwere Fälle von Thrombozytopenie, die sind tödlich oder lebensbedrohlich wurden berichtet. Thrombozytopenie löst sich normalerweise auf innerhalb einer Woche nach absetzen von Sulfamethoxazol/trimethoprim.

Streptokokkeninfektionen und Rheumatisches Fieber

Die Sulfonamide sollten nicht zur Behandlung von Gruppe A beta-hämolytische Streptokokken-Infektionen. In einer etablierten Infektion, Sie werden den Streptokokken nicht ausrotten und daher nicht verhindern Folgen wie rheumatisches Fieber.

Clostridium Difficile Assoziierter Durchfall

Clostridium difficile - assoziierten Durchfall (CDAD) wurde unter Verwendung fast aller antibakteriellen Mittel, einschließlich SEPTRA, berichtet, und kann in der schwere von leichtem Durchfall bis hin zu tödlicher Kolitis reichen. Behandlung mit antibakterielle Mittel verändern die normale flora des Dickdarms, was zu einem überwachsen führt der C. difficile.

C. difficile produziert die Toxine A und B, die Beitrag zur Entwicklung von CDAD. Hypertoxin produzierende Stämme von C. difficile verursachen erhöhte Morbidität und Mortalität, da diese Infektionen können seien Sie resistent gegen antimikrobielle Therapie und können kolektomie erfordern. CDAD muss sein berücksichtigt bei allen Patienten, die nach antibiotikaanwendung Durchfall haben.

Eine sorgfältige Anamnese ist notwendig, da CDAD berichtet über zwei Monate nach der Verabreichung von antibakteriellen Erfüllungsgehilfen.

Wenn CDAD vermutet oder bestätigt wird, laufende antibiotikaanwendung nicht gegen C. difficile gerichtet, muss möglicherweise abgesetzt werden. Geeignete Flüssigkeits-und elektrolytmanagement, Proteinergänzung, antibiotikabehandlung von C. difficile, und chirurgische Bewertung sollte eingeleitet werden als klinisch indiziert.

Zusatzbehandlung mit Leucovorin bei Pneumocystis jiroveci Pneumonie

Behandlungsversagen und übersterblichkeit wurden beobachtet, wenn trimethoprim-Sulfamethoxazol wurde gleichzeitig mit leucovorin für die Behandlung von HIV-positiven Patienten mit Pneumocystis jiroveci Lungenentzündung in einer randomisierten placebokontrollierten Studie.₇ Gleichzeitige Anwendung von trimethoprim-Sulfamethoxazol und leucovorin während der Behandlung von Pneumocystis jiroveci Lungenentzündung sollte vermieden werden.

VORSICHTSMAßNAHMEN

Entwicklung von Arzneimittelresistenten Bakterien

Verschreibung von SEPTRA in Abwesenheit eines bewährten oder stark Verdacht auf bakterielle Infektion oder eine prophylaktische Indikation ist unwahrscheinlich nutzen für den Patienten und erhöht das Risiko der Entwicklung von arzneimittelresistente Bakterien.

Folatmangel

SEPTRA sollte Patienten mit Vorsicht verabreicht werden eingeschränkte Nieren-oder Leberfunktion bei Personen mit möglichem folatmangel (Z. B. ältere Menschen, chronische Alkoholiker, Patienten, die Antikonvulsiva erhalten Therapie, Patienten mit Malabsorptionssyndrom und Patienten mit Unterernährung Staaten) und für Personen mit schwerer Allergie oder Bronchialasthma.

Hämolyse

In glucose-6-Phosphat-dehydrogenase-Mangel Einzelpersonen können Hämolyse auftreten. Diese Reaktion ist Häufig dosisabhängig (siehe KLINISCHE PHARMAKOLOGIE und DOSIERUNG und VERABREICHUNG).

Hypoglykämie

Fälle von Hypoglykämie bei nicht-diabetischen Patienten behandelt mit Sulfamethoxazol / trimethoprim berichtet wurden, in der Regel auftreten nach ein paar Tage Therapie. Patienten mit Nierenfunktionsstörungen, Lebererkrankungen, Unterernährung oder Personen, die hohe SEPTRA-Dosen erhalten, sind besonders gefährdet.

Phenylalaninstoffwechsel

Es wurde festgestellt, dass Trimethoprim Phenylalanin beeinträchtigt Metabolismus, aber dies ist bei phenylketonurischen Patienten auf adäquaten diätetische Einschränkung.

Porphyrie Und Hypothyreose

Wie bei allen sulfonamidhaltigen Arzneimitteln ist Vorsicht geboten ratsam bei Patienten mit Porphyrie oder schilddrüsenfunktionsstörungen.

Anwendung bei der Behandlung Und Prophylaxe von Pneumocystis jiroveci-Pneumonie bei Patienten mit Erworbenem Immunschwächesyndrom (AIDS)

AIDS-Patienten können SEPTRA it nicht tolerieren oder ansprechen genauso wie nicht-AIDS-Patienten. Die Häufigkeit von Nebenwirkungen, insbesondere Hautausschlag, Fieber, Leukopenie und erhöhte aminotransferase (transaminase) Werte in AIDS-Patienten, die mit SEPTRA für P behandelt werden. jiroveci Lungenentzündung es wurde berichtet, dass Sie im Vergleich zur Inzidenz stark erhöht ist. im Zusammenhang mit der Verwendung von SEPTRA bei nicht-AIDS-Patienten. Nebenwirkungen sind im Allgemeinen weniger schwerwiegend bei Patienten, die SEPTRA zur Prophylaxe erhalten. Geschichte eine leichte Intoleranz gegenüber SEPTRA bei AIDS-Patienten scheint keine Intoleranz vorherzusagen der nachfolgenden sekundärprophylaxe. Wenn jedoch ein patient Hautausschlag entwickelt bei Anzeichen von Nebenwirkungen sollte die Therapie mit SEPTRA neu bewertet werden (siehe WARNUNGEN).

Die gleichzeitige Verabreichung von SEPTRA und leucovorin sollte sein vermieden mit P. jiroveci Lungenentzündung (siehe WARNHINWEISE).

Elektrolyt-Anomalien

Hohe Dosierung von trimethoprim, wie bei Patienten mit P verwendet. jiroveci Lungenentzündung, induziert einen progressiven, aber reversiblen Anstieg des Serums kaliumkonzentrationen bei einer beträchtlichen Anzahl von Patienten. Sogar Behandlung mit empfohlenen Dosen kann hyperkaliämie verursachen, wenn trimethoprim verabreicht wird bei Patienten mit zugrunde liegenden Störungen des kaliumstoffwechsels, mit Niereninsuffizienz, oder wenn Medikamente, von denen bekannt ist, dass Sie hyperkaliämie auslösen, gleichzeitig verabreicht werden. Schließen die überwachung von serumkalium ist bei diesen Patienten gerechtfertigt.

Schwere und symptomatische Hyponatriämie kann bei Patienten auftreten Empfang von Sulfamethoxazol / trimethoprim, insbesondere zur Behandlung von P. jiroveci Lungenentzündung. Bewertung auf Hyponatriämie und angemessene Korrektur ist bei symptomatischen Patienten notwendig, um lebensbedrohlichen Komplikationen vorzubeugen.

Während der Behandlung ausreichende Flüssigkeitsaufnahme und Harnwege die Ausgabe sollte sichergestellt werden, um Kristallurie zu verhindern. Patienten, die sind “ langsame acetylierer” kann anfälliger für idiosynkratische Reaktionen auf Sulfonamide sein.

Labortests

Komplettes Blutbild sollte Häufig durchgeführt werden in Patienten, die SEPTRA erhalten; wenn eine signifikante Verringerung der Anzahl von gebildet blutelement wird notiert, SEPTRA sollte abgesetzt werden. Urinalysen mit Vorsicht mikroskopische Untersuchung und nierenfunktionstests sollten durchgeführt werden während Therapie, insbesondere für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion.

Karzinogenese, Mutagenese, Beeinträchtigung Der Fruchtbarkeit

Karzinogenese

Sulfamethoxazol war nicht krebserregend, wenn es in einem 26-wöchige tumorigene Maus (Tg-rasH2) - Studie in Dosen bis zu 400 mg / kg / Tag Sulfamethoxazol; entspricht dem 2,4-fachen der menschlichen systemischen Exposition (bei a tägliche Dosis von 800 mg Sulfamethoxazol B. I. D.).

Mutagenese

In vitro reverse mutation bakterielle tests nach das Standardprotokoll wurde nicht mit Sulfamethoxazol und trimethoprim durchgeführt in der Kombination. Ein in-vitro-chromosomenaberrationstest in menschlichen Lymphozyten mit Sulfamethoxazol/trimethoprim war negativ. In-vitro-und in-vivo-tests bei Tierarten schädigte Sulfamethoxazol/trimethoprim die Chromosomen nicht. In vivo micronucleus assays waren positiv nach oraler Verabreichung von Sulfamethoxazol / trimethoprim. Beobachtungen von Leukozyten, die von Patienten erhalten wurden, die mit Sulfamethoxazol behandelt wurden und trimethoprim zeigte keine Anomalien.

Sulfamethoxazol allein war in einem in vitro-reverse positiv mutation bakterieller assay und in-vitro-Mikronukleus-assays unter Verwendung von kultivierten menschliche Lymphozyten.

Trimethoprim allein war in in vitro negativ. mutationsbakterielle assays und in-vitro-chromosomenaberrationstests mit Chinesische Hamster Eierstock - oder Lungenzellen mit oder ohne S9-Aktivierung. In in-vitro-Comet, Mikronukleus-und chromosomenschäden-assays mit kultivierten menschlichen Lymphozyten, trimethoprim war positiv. Bei Mäusen nach oraler Verabreichung von trimethoprim, keine DNA-Schäden in Comet-assays von Leber, Niere, Lunge, Milz oder Knochenmark wurde aufgezeichnet.

Beeinträchtigung Der Fruchtbarkeit

Keine nachteiligen Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit oder die Allgemeine Fortpflanzung die Leistung wurde bei Ratten beobachtet, die orale Dosierungen von bis zu 70 mg/kg/Tag erhielten trimethoprim plus 350 mg/kg / Tag Sulfamethoxazol, Dosen etwa das zweifache der empfohlenen menschliche tägliche Dosis auf einer Körperoberfläche basis.

Schwangerschaft

Zwar gibt es keine großen, gut kontrollierten Studien über die Verwendung von trimethoprim und Sulfamethoxazol bei schwangeren, Brumfitt und Pursell,₉ berichtete in einer retrospektiven Studie über das Ergebnis von 186 Schwangerschaften, bei denen die Mutter entweder placebo oder trimethoprim erhielt und Sulfamethoxazol. Die Inzidenz angeborener Anomalien Betrug 4.5% (3 von 66) bei denen, die placebo und 3 erhielten.3% (4 von 120) in den Empfängerländern trimethoprim und Sulfamethoxazol. Es gab keine Anomalien in der 10 Kinder, deren Mütter das Medikament im ersten trimester erhielten. In einem separate Umfrage, Brumpfitt und Pursell fanden auch keine angeborenen Anomalien in 35 Kinder, deren Mütter orales trimethoprim und Sulfamethoxazol erhalten hatten zum Zeitpunkt der Empfängnis oder kurz danach.

Weil trimethoprim und Sulfamethoxazol stören können mit folsäurestoffwechsel sollte SEPTRA während der Schwangerschaft nur verwendet werden, wenn die der potenzielle nutzen rechtfertigt das potenzielle Risiko für den Fötus.

Teratogene Wirkungen

Schwangerschaftskategorie D

Menschliche Daten

Während es keine großen Probleme gibt, gut kontrolliert Studien an schwangeren Frauen und Ihren Babys, einige Retrospektive epidemiologische Studien deuten auf einen Zusammenhang zwischen der Exposition im ersten trimester und Sulfamethoxazol / trimethoprim mit einem erhöhten Risiko für angeborene Fehlbildungen, insbesondere Neuralrohrdefekte, kardiovaskuläre Anomalien, harnwegsdefekte, mundspalten und Klumpfuß. Diese Studien waren jedoch begrenzt durch die geringe Anzahl exponierter Fälle und die fehlende Anpassung für mehrere statistische Vergleiche und Verwechslungen. Diese Studien sind weiter begrenzt durch Rückruf -, Auswahl-und informationsverzerrungen sowie durch begrenzte verallgemeinerbarkeit Ihrer Ergebnisse. Schließlich variierten die Maßnahmen zwischen Studien, die studienübergreifende Vergleiche einschränken. Alternativ andere epidemiologische Studien zeigten keine statistisch signifikanten Assoziationen zwischen Sulfamethoxazol/trimethoprim Exposition und spezifische Fehlbildungen.

Tierdaten

Bei Ratten, die orale Dosen von entweder 533 mg/kg Sulfamethoxazol oder 200 mg / kg trimethoprim erzeugten teratologische Wirkungen, die sich hauptsächlich als manifestierten Gaumenspalte. Diese Dosen sind ungefähr das 5-und 6-fache der empfohlenen menschliche tägliche Gesamtdosis auf einer Körperoberfläche basis. In zwei Studien an Ratten, keine teratologie wurde beobachtet, wenn 512 mg / kg Sulfamethoxazol in Kombination verwendet wurden mit 128 mg/kg trimethoprim. In einigen kaninchenstudien insgesamt ein Anstieg der fötaler Verlust (tote und resorbierte Föten) war mit Dosen von trimethoprim 6 mal die menschliche therapeutische Dosis basierend auf Körperoberfläche.

Nichtteratogene Wirkungen

Siehe KONTRAINDIKATIONEN Abschnitt.

Stillende Mütter

Trimethoprim/Sulfamethoxazol-Spiegel in der Muttermilch 2-5% der empfohlenen Tagesdosis für Säuglinge über 2 Monate des Alters. Vorsicht ist geboten, wenn SEPTRA einer stillenden Person verabreicht wird Frau, vor allem beim stillen Gelbsucht, krank, gestresst oder verfrüht Säuglinge wegen des potenziellen Risikos einer bilirubinverschiebung und kernicterus.

Pädiatrische Anwendung

SEPTRA ist für Pädiatrische Patienten kontraindiziert. als 2 Monate alt (siehe INDIKATIONEN und ANWENDUNG und KONTRAINDIKATIONEN).

Geriatrische Anwendung

Klinische Studien von SEPTRA enthielten nicht ausreichend Anzahl der Probanden ab 65 Jahren, um festzustellen, ob Sie unterschiedlich reagieren von jüngeren Fächern.

Es kann ein erhöhtes Risiko für schwere Nebenwirkungen geben Reaktionen bei älteren Patienten, insbesondere wenn komplizierte Zustände vorliegen, e.g., eingeschränkte Nieren-und / oder Leberfunktion, möglicher folatmangel oder begleitende Verwendung anderer Drogen. Schwere Hautreaktionen, generalisierte knochenmarksuppression (siehe WARNHINWEISE und NEBENWIRKUNGEN Abschnitte), eine spezifische Abnahme der Blutplättchen (mit oder ohne purpura) und hyperkaliämie sind am meisten Häufig berichtete schwere Nebenwirkungen bei älteren Patienten. In diesen gleichzeitig erhalten bestimmte Diuretika, vor allem thiazide, eine erhöhte Inzidenz von Thrombozytopenie mit purpura wurde berichtet. Erhöhte digoxin Blutspiegel können bei gleichzeitiger SEPTRA-Therapie auftreten, insbesondere bei älteren Patienten. Serum-digoxin-Spiegel sollten überwacht werden. Hämatologische Veränderungen, die auf Folsäuremangel kann bei älteren Patienten auftreten. Diese Effekte sind reversibel durch folinsäure-Therapie. Geeignete dosisanpassungen sollten sein gemacht für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion und Dauer der Anwendung sollte sein so kurz wie möglich, um das Risiko unerwünschter Reaktionen zu minimieren (siehe DOSIERUNG Und VERWALTUNG Abschnitt). Die trimethoprim-Komponente von SEPTRA kann verursachen hyperkaliämie bei Verabreichung an Patienten mit zugrunde liegenden Störungen von kaliumstoffwechsel, mit Niereninsuffizienz oder bei gleichzeitiger Gabe mit Medikamenten, von denen bekannt ist, dass Sie hyperkaliämie induzieren, wie angiotensin-converting-Enzym Hemmer.₈ eine Genaue überwachung des serumkaliums ist in diese Patienten. Das absetzen der SEPTRA-Behandlung wird empfohlen, um zu helfen niedrigere kaliumserumspiegel. SEPTRA Tabletten enthalten 1.8 mg (0.08 mEq) von Natrium pro Tablette. SEPTRA DS Tabletten enthalten 3.6 mg (0.16 mEq) Natrium pro Tablet.

Pharmakokinetische Parameter für Sulfamethoxazol waren ähnlich für Geriatrische Probanden und jüngere Erwachsene Probanden. Die mittlere maximale serumtrimethoprim-Konzentration war höher und mittlere renale clearance von trimpethoprim war bei geriatrischen Probanden im Vergleich zu jüngeren Probanden niedriger₃ (siehe KLINISCHE PHARMAKOLOGIE: Geriatrie Pharmakokinetik:).

REFERENZEN

3. Varoqaux O, et al. Pharmakokinetik der trimethoprim-Sulfamethoxazol-Kombination bei älteren Menschen. Br J Clin Pharmacol. 1985; 20: 575-581.

7. Safrin S, Lee BL, Sande MA. Adjunktive folinsäure mit trimethoprim-Sulfamethoxazol für Pneumocystis carinii Pneumonie bei AIDS Patienten ist mit einem erhöhten Risiko für Therapieversagen und Tod verbunden. J Infizieren Dis. 1994 Okt; 170(4): 912-7.

8. Marinella MA. Trimethoprim-induzierte hyperkaliämie: Ein Analyse der gemeldeten Fälle. Gerontologie 45: 209-212, 1999.

9. Brummitt W, Pursell R. Trimethoprim-Sulfamethoxazol bei der Behandlung von bakteriurie bei Frauen. J Infizieren Dis. 1973;128 (suppl):S657-S663.

Nebenwirkungen

Die häufigsten Nebenwirkungen sind gastrointestinale Störungen (übelkeit, Erbrechen, Anorexie) und allergische Hautreaktionen (wie Hautausschlag und Urtikaria). TODESFÄLLE im ZUSAMMENHANG mit der VERABREICHUNG VON SULFONAMIDE, OBWOHL SELTEN, SIND AUFGRUND SCHWERER REAKTIONEN AUFGETRETEN, EINSCHLIEßLICH STEVENS-JOHNSON-SYNDROM, TOXISCHE EPIDERMALE NEKROLYSE, FULMINANTE LEBER NEKROSE, AGRANULOZYTOSE, APLASTISCHE ANÄMIE, ANDERE BLUTDYSKRASIEN UND ÜBEREMPFINDLICHKEIT DER ATEMWEGE (SIEHE WARNHINWEISE).

Hämatologisch

Agranulozytose, aplastische Anämie, Thrombozytopenie, Leukopenie, Neutropenie, hämolytische Anämie, megaloblastenanämie, hypoprothrombinämie, methämoglobinämie, Eosinophilie.

Allergisch

Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale necrolysis, Anaphylaxie, allergische Myokarditis, erythema multiforme, exfoliative dermatitis, Angioödem, drogenfieber, Schüttelfrost, Henoch-Schonlein-purpura, serumkrankheitsähnlich Syndrom, generalisierte allergische Reaktionen, generalisierte Hautausschläge, Lichtempfindlichkeit, konjunktivale und sklerale Injektion, pruritus, Urtikaria und Ausschlag. Darüber hinaus haben periarteritis nodosa und systemischer lupus erythematodes gemeldet worden.

Verdauungstrakt

Hepatitis, einschließlich cholestatischer Gelbsucht und Leber Nekrose, Erhöhung der serumtransaminase und bilirubin, pseudomembranös Enterokolitis, Pankreatitis, stomatitis, glossitis, übelkeit, emesis, Bauch Schmerzen, Durchfall, Anorexie.

Genitalbereich

Nierenversagen, interstitielle nephritis, BRÖTCHEN und serum Kreatinin-Erhöhung, toxische nephrose mit Oligurie und Anurie, Kristallurie, und nephrotoxizität in Verbindung mit Cyclosporin.

Metabolic

Hyperkaliämie, Hyponatriämie (siehe VORSICHTSMAßNAHMEN: Elektrolyt Anomalien).

Neurologisch

Aseptische meningitis, Krämpfe, periphere neuritis, Ataxie, Schwindel, Ohrensausen, Kopfschmerzen.

Psychiatrische

Halluzinationen, Depressionen, Apathie, Nervosität.

Endokrine Drüse

Die Sulfonamide tragen gewisse Chemische ähnlichkeiten zu einige goitrogene, Diuretika (Acetazolamid und die thiazide) und orale hypoglykämische Erfüllungsgehilfen. Kreuzsensitivität kann bei diesen Agenten bestehen. Diurese und Hypoglykämie trat selten bei Patienten auf, die Sulfonamide erhielten.

Muskel

Arthralgie und Myalgie. Fälle von Rhabdomyolyse wurden berichtet mit SEPTRA, hauptsächlich bei AIDS-Patienten.

Atemwege

Husten, Kurzatmigkeit und lungeninfiltrate (siehe WARNUNGEN).

Verschiedenes

Schwäche, Müdigkeit, Schlaflosigkeit.

Postmarketing Erfahrung

Die folgenden Nebenwirkungen wurden identifiziert während der Anwendung von trimethoprim-Sulfamethoxazol nach der Zulassung. Weil diese Reaktionen wurden freiwillig von einer population von unsicherer Größe berichtet, es ist es ist nicht möglich, Ihre Häufigkeit zuverlässig abzuschätzen oder einen Kausalzusammenhang herzustellen Beziehung zur drogenexposition:

• Thrombotische Thrombozytopenie purpura
• Idiopathische thrombozytopenische purpura
• Qt-Verlängerung, die zu ventrikulärer Tachykardie und torsade führt de pointes

Wechselwirkungen mit ARZNEIMITTELN

Potenzial für SEPTRA, Andere Medikamente zu Beeinflussen

Trimethoprim ist ein inhibitor von CYP2C8 sowie OCT2 Transporteur. Sulfamethoxazol ist ein inhibitor von CYP2C9. Vorsicht wird empfohlen wenn SEPTRA zusammen mit Arzneimitteln verabreicht WIRD, die Substrate von CYP2C8 und 2C9 sind oder OKT2.

Bei älteren Patienten, die gleichzeitig bestimmte Diuretika, vor allem thiazide, eine erhöhte Inzidenz von Thrombozytopenie mit purpura wurde berichtet. In der Literatur zwei Fälle von hyperkaliämie in ältere Patienten wurden nach gleichzeitiger Einnahme von trimethoprim / Sulfamethoxazol und ein angiotensin-converting-Enzym-inhibitor.₈

Es wurde berichtet, dass SEPTRA die verlängern kann Prothrombinzeit bei Patienten, die das Antikoagulans warfarin (a CYP2C9) erhalten Substrat). Diese Interaktion sollte im Auge behalten werden, wenn SEPTRA gegeben WIRD Patienten, die bereits eine antikoagulanzientherapie erhalten, und die Gerinnungszeit sollte sein Neubewertung.

SEPTRA kann den Leberstoffwechsel von phenytoin hemmen (a CYP2C9-Substrat). SEPTRA, in einer gemeinsamen klinischen Dosierung gegeben, erhöhte die phenytoin-Halbwertszeit um 39% und verringerte die phenytoin-metabolische clearance-rate von 27%. Bei gleichzeitiger Verabreichung dieser Medikamente sollte man wachsam sein für mögliche übermäßige phenytoin-Wirkung.

Sulfonamide können auch Methotrexat aus plasma verdrängen proteinbindungsstellen und kann mit dem nierentransport von Methotrexat konkurrieren, somit steigt die freie methotrexatkonzentration.

Es gab Berichte über markierte, aber reversible nephrotoxizität bei gleichzeitiger Verabreichung von SEPTRA und Cyclosporin bei Nierentransplantation Empfänger.

Erhöhte digoxin-Blutspiegel können gleichzeitig auftreten SEPTRA-Therapie, insbesondere bei älteren Patienten. Serum-digoxin-Spiegel sollten sein überwacht.

Erhöhte Sulfamethoxazol-Blutspiegel können auftreten in Patienten, die auch indomethacin erhalten.

Berichte deuten darauf hin, dass Patienten Pyrimethamin als Malariaprophylaxe in Dosen von mehr als 25 mg wöchentlich kann megaloblasten entwickeln Anämie, wenn SEPTRA verschrieben wird.

Die Wirksamkeit von trizyklischen Antidepressiva kann abnehmen bei gleichzeitiger Verabreichung mit SEPTRA.

SEPTRA potenziert die Wirkung von oralen Hypoglykämien, die metabolisiert werden durch CYP2C8 (Z. B. Pioglitazon, repaglinid und Rosiglitazon) oder CYP2C9 (Z. B. Glipizid und glyburid) oder renal über OCT2 eliminiert (Z., metformin). Eine zusätzliche überwachung des Blutzuckers kann gerechtfertigt sein.

In der Literatur hat ein einzelner Fall von toxischem delirium wurde nach gleichzeitiger Einnahme von Sulfamethoxazol/trimethoprim berichtet und Amantadin (ein OCT2-Substrat). Fälle von Wechselwirkungen mit anderen OCT2-Substraten, memantine und metformin, wurden ebenfalls berichtet.

In der Literatur drei Fälle von hyperkaliämie bei älteren Menschen Patienten wurden nach gleichzeitiger Einnahme von Sulfamethoxazol/trimethoprim berichtet und ein angiotensin-converting-Enzym-Hemmer.

Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln und Labortests

SEPTRA, insbesondere die trimethoprim-Komponente, kann interferieren Sie mit einem serummethotrexat-assay, wie vom Arzt bestimmt bindungsproteintechnik (CBPA), wenn eine bakterielle Dihydrofolatreduktase ist wird als bindungsprotein verwendet. Keine Störung tritt jedoch auf, wenn Methotrexat gemessen wird durch einen radioimmunoassay (RIA).

Das Vorhandensein von trimethoprim und Sulfamethoxazol kann auch stören die Jaffé alkalische picrate Reaktion assay für Kreatinin, dies führt zu einer überschätzung von etwa 10% im Bereich der Normalwerte.

Zwar gibt es keine großen, gut kontrollierten Studien über die Verwendung von trimethoprim und Sulfamethoxazol bei schwangeren, Brumfitt und Pursell,₉ berichtete in einer retrospektiven Studie über das Ergebnis von 186 Schwangerschaften, bei denen die Mutter entweder placebo oder trimethoprim erhielt und Sulfamethoxazol. Die Inzidenz angeborener Anomalien Betrug 4.5% (3 von 66) bei denen, die placebo und 3 erhielten.3% (4 von 120) in den Empfängerländern trimethoprim und Sulfamethoxazol. Es gab keine Anomalien in der 10 Kinder, deren Mütter das Medikament im ersten trimester erhielten. In einem separate Umfrage, Brumpfitt und Pursell fanden auch keine angeborenen Anomalien in 35 Kinder, deren Mütter orales trimethoprim und Sulfamethoxazol erhalten hatten zum Zeitpunkt der Empfängnis oder kurz danach.

Weil trimethoprim und Sulfamethoxazol stören können mit folsäurestoffwechsel sollte SEPTRA während der Schwangerschaft nur verwendet werden, wenn die der potenzielle nutzen rechtfertigt das potenzielle Risiko für den Fötus.

Teratogene Wirkungen

Schwangerschaftskategorie D

Menschliche Daten

Während es keine großen Probleme gibt, gut kontrolliert Studien an schwangeren Frauen und Ihren Babys, einige Retrospektive epidemiologische Studien deuten auf einen Zusammenhang zwischen der Exposition im ersten trimester und Sulfamethoxazol / trimethoprim mit einem erhöhten Risiko für angeborene Fehlbildungen, insbesondere Neuralrohrdefekte, kardiovaskuläre Anomalien, harnwegsdefekte, mundspalten und Klumpfuß. Diese Studien waren jedoch begrenzt durch die geringe Anzahl exponierter Fälle und die fehlende Anpassung für mehrere statistische Vergleiche und Verwechslungen. Diese Studien sind weiter begrenzt durch Rückruf -, Auswahl-und informationsverzerrungen sowie durch begrenzte verallgemeinerbarkeit Ihrer Ergebnisse. Schließlich variierten die Maßnahmen zwischen Studien, die studienübergreifende Vergleiche einschränken. Alternativ andere epidemiologische Studien zeigten keine statistisch signifikanten Assoziationen zwischen Sulfamethoxazol/trimethoprim Exposition und spezifische Fehlbildungen.

Tierdaten

Bei Ratten, die orale Dosen von entweder 533 mg/kg Sulfamethoxazol oder 200 mg / kg trimethoprim erzeugten teratologische Wirkungen, die sich hauptsächlich als manifestierten Gaumenspalte. Diese Dosen sind ungefähr das 5-und 6-fache der empfohlenen menschliche tägliche Gesamtdosis auf einer Körperoberfläche basis. In zwei Studien an Ratten, keine teratologie wurde beobachtet, wenn 512 mg / kg Sulfamethoxazol in Kombination verwendet wurden mit 128 mg/kg trimethoprim. In einigen kaninchenstudien insgesamt ein Anstieg der fötaler Verlust (tote und resorbierte Föten) war mit Dosen von trimethoprim 6 mal die menschliche therapeutische Dosis basierend auf Körperoberfläche.

Nichtteratogene Wirkungen

Siehe KONTRAINDIKATIONEN Abschnitt.

Die häufigsten Nebenwirkungen sind gastrointestinale Störungen (übelkeit, Erbrechen, Anorexie) und allergische Hautreaktionen (wie Hautausschlag und Urtikaria). TODESFÄLLE im ZUSAMMENHANG mit der VERABREICHUNG VON SULFONAMIDE, OBWOHL SELTEN, SIND AUFGRUND SCHWERER REAKTIONEN AUFGETRETEN, EINSCHLIEßLICH STEVENS-JOHNSON-SYNDROM, TOXISCHE EPIDERMALE NEKROLYSE, FULMINANTE LEBER NEKROSE, AGRANULOZYTOSE, APLASTISCHE ANÄMIE, ANDERE BLUTDYSKRASIEN UND ÜBEREMPFINDLICHKEIT DER ATEMWEGE (SIEHE WARNHINWEISE).

Hämatologisch

Agranulozytose, aplastische Anämie, Thrombozytopenie, Leukopenie, Neutropenie, hämolytische Anämie, megaloblastenanämie, hypoprothrombinämie, methämoglobinämie, Eosinophilie.

Allergisch

Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale necrolysis, Anaphylaxie, allergische Myokarditis, erythema multiforme, exfoliative dermatitis, Angioödem, drogenfieber, Schüttelfrost, Henoch-Schonlein-purpura, serumkrankheitsähnlich Syndrom, generalisierte allergische Reaktionen, generalisierte Hautausschläge, Lichtempfindlichkeit, konjunktivale und sklerale Injektion, pruritus, Urtikaria und Ausschlag. Darüber hinaus haben periarteritis nodosa und systemischer lupus erythematodes gemeldet worden.

Verdauungstrakt

Hepatitis, einschließlich cholestatischer Gelbsucht und Leber Nekrose, Erhöhung der serumtransaminase und bilirubin, pseudomembranös Enterokolitis, Pankreatitis, stomatitis, glossitis, übelkeit, emesis, Bauch Schmerzen, Durchfall, Anorexie.

Genitalbereich

Nierenversagen, interstitielle nephritis, BRÖTCHEN und serum Kreatinin-Erhöhung, toxische nephrose mit Oligurie und Anurie, Kristallurie, und nephrotoxizität in Verbindung mit Cyclosporin.

Metabolic

Hyperkaliämie, Hyponatriämie (siehe VORSICHTSMAßNAHMEN: Elektrolyt Anomalien).

Neurologisch

Aseptische meningitis, Krämpfe, periphere neuritis, Ataxie, Schwindel, Ohrensausen, Kopfschmerzen.

Psychiatrische

Halluzinationen, Depressionen, Apathie, Nervosität.

Endokrine Drüse

Die Sulfonamide tragen gewisse Chemische ähnlichkeiten zu einige goitrogene, Diuretika (Acetazolamid und die thiazide) und orale hypoglykämische Erfüllungsgehilfen. Kreuzsensitivität kann bei diesen Agenten bestehen. Diurese und Hypoglykämie trat selten bei Patienten auf, die Sulfonamide erhielten.

Muskel

Arthralgie und Myalgie. Fälle von Rhabdomyolyse wurden berichtet mit SEPTRA, hauptsächlich bei AIDS-Patienten.

Atemwege

Husten, Kurzatmigkeit und lungeninfiltrate (siehe WARNUNGEN).

Verschiedenes

Schwäche, Müdigkeit, Schlaflosigkeit.

Postmarketing Erfahrung

Die folgenden Nebenwirkungen wurden identifiziert während der Anwendung von trimethoprim-Sulfamethoxazol nach der Zulassung. Weil diese Reaktionen wurden freiwillig von einer population von unsicherer Größe berichtet, es ist es ist nicht möglich, Ihre Häufigkeit zuverlässig abzuschätzen oder einen Kausalzusammenhang herzustellen Beziehung zur drogenexposition:

• Thrombotische Thrombozytopenie purpura
• Idiopathische thrombozytopenische purpura
• Qt-Verlängerung, die zu ventrikulärer Tachykardie und torsade führt de pointes

Akut

Die Menge einer Einzeldosis SEPTRA, die entweder verbunden mit Symptomen einer überdosierung oder ist wahrscheinlich lebensbedrohlich. nicht gemeldet worden. Anzeichen und Symptome einer überdosierung mit Sulfonamiden umfassen Magersucht, Koliken, übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Kopfschmerzen, Schläfrigkeit und Bewusstlosigkeit. Pyrexie, Hämaturie und Kristallurie können festgestellt werden. Blutdyskrasien und Gelbsucht sind mögliche späte Manifestationen einer überdosierung. Anzeichen von akut überdosierung mit trimethoprim umfassen übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Kopfschmerzen, psychische depression, Verwirrung und knochenmarkdepression.

Allgemeine Grundsätze der Behandlung umfassen die institution Magenspülung oder emesis; orale Flüssigkeiten erzwingen; und die Verabreichung von intravenösen Flüssigkeiten, wenn die Urinausscheidung niedrig und die Nierenfunktion normal ist. Versauerung von der Urin erhöht die renale elimination von trimethoprim. Der patient sollte mit Blutbild und geeigneten blutchemikalien überwacht werden, einschließlich Elektrolyt. Wenn eine signifikante blutdyskrasie oder Gelbsucht Auftritt, spezifisch für diese Komplikationen sollte eine Therapie eingeleitet werden. Peritonealdialyse ist nicht wirksam und Hämodialyse ist nur mäßig wirksam bei der Beseitigung trimethoprim und Sulfamethoxazol.

Chronisch

Verwendung von SEPTRA in hohen Dosen und / oder über längere Zeiträume der Zeit kann dazu führen, Knochenmark depression manifestiert als Thrombozytopenie, Leukopenie und / oder megaloblastenanämie. Wenn Anzeichen einer knochenmarkdepression daher sollte der patient leucovorin erhalten; 5 bis 15 mg leucovorin täglich. wurde von einigen Ermittlern empfohlen.

REFERENZEN

3. Varoqaux O, et al. Pharmakokinetik der trimethoprim-Sulfamethoxazol-Kombination bei älteren Menschen. Br J Clin Pharmacol. 1985; 20: 575-581.

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ÜBERDOSIERUNG

Akut

Die Menge einer Einzeldosis SEPTRA, die entweder verbunden mit Symptomen einer überdosierung oder ist wahrscheinlich lebensbedrohlich. nicht gemeldet worden. Anzeichen und Symptome einer überdosierung mit Sulfonamiden umfassen Magersucht, Koliken, übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Kopfschmerzen, Schläfrigkeit und Bewusstlosigkeit. Pyrexie, Hämaturie und Kristallurie können festgestellt werden. Blutdyskrasien und Gelbsucht sind mögliche späte Manifestationen einer überdosierung. Anzeichen von akut überdosierung mit trimethoprim umfassen übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Kopfschmerzen, psychische depression, Verwirrung und knochenmarkdepression.

Allgemeine Grundsätze der Behandlung umfassen die institution Magenspülung oder emesis; orale Flüssigkeiten erzwingen; und die Verabreichung von intravenösen Flüssigkeiten, wenn die Urinausscheidung niedrig und die Nierenfunktion normal ist. Versauerung von der Urin erhöht die renale elimination von trimethoprim. Der patient sollte mit Blutbild und geeigneten blutchemikalien überwacht werden, einschließlich Elektrolyt. Wenn eine signifikante blutdyskrasie oder Gelbsucht Auftritt, spezifisch für diese Komplikationen sollte eine Therapie eingeleitet werden. Peritonealdialyse ist nicht wirksam und Hämodialyse ist nur mäßig wirksam bei der Beseitigung trimethoprim und Sulfamethoxazol.

Chronisch

Verwendung von SEPTRA in hohen Dosen und / oder über längere Zeiträume der Zeit kann dazu führen, Knochenmark depression manifestiert als Thrombozytopenie, Leukopenie und / oder megaloblastenanämie. Wenn Anzeichen einer knochenmarkdepression daher sollte der patient leucovorin erhalten; 5 bis 15 mg leucovorin täglich. wurde von einigen Ermittlern empfohlen.

GEGENANZEIGEN

SEPTRA ist bei Patienten mit einem bekannten kontraindiziert überempfindlichkeit gegen trimethoprim oder Sulfonamide bei Patienten mit einer Vorgeschichte von medikamenteninduzierte immunthrombozytopenie unter Verwendung von trimethoprim und/oder Sulfonamide und bei Patienten mit dokumentierter megaloblastenanämie aufgrund von folatmangel. SEPTRA ist bei pädiatrischen Patienten unter 2 kontraindiziert Monate des Alters. SEPTRA ist auch bei Patienten mit ausgeprägter Leber kontraindiziert Schädigung oder mit schwerer Niereninsuffizienz, wenn der nierenfunktionsstatus nicht sein kann überwacht.

KLINISCHE PHARMAKOLOGIE

SEPTRA wird schnell absorbiert nach oraler Verabreichung. Sowohl Sulfamethoxazol als auch trimethoprim existieren in das Blut als ungebundene, proteingebundene und metabolisierte Formen; Sulfamethoxazol existiert auch als konjugierte form.. Sulfamethoxazol wird beim Menschen metabolisiert mindestens 5 Metaboliten: die N4-acetyl-, N4-hydroxy-, 5-methylhydroxy-, N4-acetyl-5-methylhydroxysulfamethoxazol-Metaboliten und ein N-glucuronid konjugiert. Die Bildung des N4-hydroxymetaboliten wird über CYP2C9 vermittelt.

Trimethoprim wird metabolisiert in vitro zu 11 verschiedenen Metaboliten, von denen fünf Glutathion-addukten und sechs sind oxidative Metaboliten, einschließlich der hauptmetaboliten, 1-und 3-Oxide und die 3 - und 4-hydroxyderivate.

Die freien Formen von Sulfamethoxazol und trimethoprim gelten als die therapeutisch aktive Formen. In-vitro-Studien legen nahe, dass trimethoprim ein Substrat von P-Glykoprotein, OCT1 und OCT2, und dass Sulfamethoxazol kein Substrat von Pglycoprotein.

Etwa 44% der trimethoprim und 70% Sulfamethoxazol sind an Plasmaproteine gebunden. Der Anwesenheit von 10 mg Prozent Sulfamethoxazol im plasma verringert das protein Bindung von trimethoprim in unbedeutendem Maße; trimethoprim nicht beeinflussen Sie die proteinbindung von Sulfamethoxazol.

Peak-Blutspiegel, die für die einzelnen Komponenten auftreten 1 bis 4 Stunden nach oraler Gabe. Die mittlere serumhalbwertszeit von Sulfamethoxazol und trimethoprim sind 10 und 8 bis 10 Stunden, beziehungsweise. Patienten mit schwer eingeschränkte Nierenfunktion zeigen eine Zunahme der Halbwertszeiten beider Komponenten, die eine Anpassung des dosierungsschemas erfordern (siehe DOSIERUNG und VERABREICHUNG). Nachweisbare Mengen von trimethoprim und Sulfamethoxazol sind in der Blut 24 Stunden nach der Verabreichung des Arzneimittels. Während der Verabreichung von 160 mg trimethoprim und 800 mg Sulfamethoxazol b.ich.d., das mittlere stationäre plasma Konzentration von trimethoprim war 1.72 mcg/mL. Das stationäre minimalplasma der Gehalt an freiem und totalem Sulfamethoxazol Betrug 57.4 mcg/mL und 68.0 mcg/mL, jeweils. Diese steady-state-Werte wurden nach 3 Tagen des Arzneimittels erreicht Verwaltung.₁

Ausscheidung von Sulfamethoxazol und trimethoprim ist hauptsächlich durch die Nieren durch glomeruläre filtration und tubuläre Sekretion. Die urinkonzentrationen von Sulfamethoxazol und trimethoprim sind beträchtlich höher als sind die Konzentrationen im Blut. Der Durchschnittliche Prozentsatz der die im Urin gewonnene Dosis beträgt 0 bis 72 Stunden nach einer oralen Einzeldosis 84.5% für insgesamt Sulfonamid und 66.8% für freies trimethoprim. Dreißig Prozent der gesamtsulfonamid wird als freies Sulfamethoxazol ausgeschieden, wobei das Verbleibende als N - acetylierter Metabolit.₂ bei gemeinsamer Verabreichung als SEPTRA, weder Sulfamethoxazol noch trimethoprim beeinflussen das ausscheidungsmuster im Urin des anderen.

Sowohl trimethoprim als auch Sulfamethoxazol verteilen sich auf sputum, vaginalflüssigkeit und mittelohrflüssigkeit; trimethoprim verteilt sich auch auf bronchial Sekrete und beide passieren die plazentaschranke und werden in die Muttermilch ausgeschieden.

Geriatrische Pharmakokinetik

Die Pharmakokinetik von Sulfamethoxazol 800 mg und trimethoprim 160 mg wurden an 6 geriatrischen Probanden untersucht (Durchschnittsalter: 78.6 Jahren) und 6 junge gesunde Probanden (Durchschnittsalter: 29.3 Jahre) mit einem nicht-US genehmigt Formulierung. Pharmakokinetische Werte für Sulfamethoxazol bei geriatrischen Probanden waren denen ähnlich, die bei Jungen Erwachsenen Probanden beobachtet wurden. Die mittlere renale clearance von trimethoprim war signifikant niedriger in der geriatrischen Probanden im Vergleich mit junge Erwachsene Probanden (19 mL/h/kg). 55 mL/h/kg). Nach der Normalisierung durch Körpergewicht, die scheinbare gesamtkörperfreigabe von trimethoprim war durchschnittlich 19% niedriger bei geriatrischen Probanden im Vergleich zu Jungen Erwachsenen Probanden.₃

Mikrobiologie

Wirkungsmechanismus

Sulfamethoxazol hemmt die bakterielle Synthese von dihydrofolsäure im Wettbewerb mit para-Aminobenzoesäure (PABA). Trimethoprim blockiert die Produktion von tetrahydrofolsäure aus dihydrofolsäure durch Bindung zur und reversibel Hemmung des erforderlichen Enzyms Dihydrofolatreduktase. Somit blockiert SEPTRA zwei aufeinanderfolgende Schritte in der Biosynthese von Nukleinsäuren und Proteine, die für viele Bakterien essentiell sind.

Mechanismus des Widerstands

In-vitro-Studien haben gezeigt, dass bakterielle Resistenz entwickelt sich langsamer mit SEPTRA als mit Trimethoprim oder Sulfamethoxazol allein.

REPRÄSENTATIVE MINIMALE INHIBITORISCHE KONZENTRATIONSWERTE Für SEPTRA-ANFÄLLIGE ORGANISMEN (MICμg/mL)

SEPTRA haben sich gegen die meisten Stämme als aktiv erwiesen von den folgenden Mikroorganismen, sowohl in vitro als auch bei klinischen Infektionen als beschrieben im Abschnitt INDIKATIONEN und VERWENDUNG .

Aerobe Grampositive Mikroorganismen

Streptococcus pneumoniae

Aerobe Gramnegative Mikroorganismen

Escherichia coli
Klebsiella Spezies
Enterobacter Spezies
Haemophilus influenzae
Morganella morganii
Proteus mirabilis
Proteus vulgaris
Durch Shigella flexneri
Shigella sonnei

Andere Organismen

Pneumocystis jiroveci

Suszeptibilitätsprüfverfahren

Wenn verfügbar, das klinische mikrobiologische Labor sollte die Ergebnisse der in-vitro-suszeptibilitätstestergebnisse für antimikrobielle Arzneimittel, die in ansässigen Krankenhäusern zum Arzt als periodische Berichte verwendet werden das beschreibt das anfälligkeitsprofil von nosokomialen und community-erworbenen Krankheitserreger. Diese Berichte sollten dem Arzt bei der Auswahl eines antibakteriellen mittels helfen Medikament zur Behandlung.

Verdünnungstechniken

Quantitative Methoden werden verwendet, um antimikrobielle zu bestimmen minimale inhibitorische Konzentrationen (MIC). Diese Mikrofone liefern Schätzungen der Anfälligkeit von Bakterien gegenüber antimikrobiellen verbindungen. Die Mikrofone sollten sein bestimmt mit einer standardisierten Testmethode (Brühe oder agar)_4,5. Der MIC-Werte sollten nach den Kriterien in Tabelle 1 interpretiert werden.

Diffusionstechniken

Quantitative Methoden, die eine Messung der zone erfordern Durchmesser können auch reproduzierbare Schätzungen der Anfälligkeit von Bakterien zu antimikrobiellen verbindungen. Die zonengröße liefert eine Schätzung der Anfälligkeit von Bakterien gegenüber antimikrobiellen verbindungen. Die zonengröße sollte sein ermittelt mit einer standardisierten Prüfmethode_5,6. Dieses Verfahren verwendet papierscheiben imprägniert mit 1.25/23.75 μg trimethoprim / Sulfamethoxazol zur Prüfung der Empfindlichkeit von Mikroorganismen gegenüber SEPTRA. Die disc diffusion interpretationskriterien sind in Tabelle 1.

Tabelle 1: Suszeptibilitätstest Interpretationskriterien für Trimethoprim/Sulfamethoxazol