Baclofen (Intrathecal)

Baklofen (Intrathekal), yetişkinlerde ve 4 yaş ve üstü pediatrik hastalarda şiddetli spastisite tedavisi için endikedir. Hastalar, implante edilebilir bir pompanın uzun süreli infüzyonunu düşünmeden önce, tarama içi bir baclofen dozuna cevap vermelidir. Omuriliğin spastisitesinde, oral baklofen tedavisine cevap vermeyen hastalar veya etkili dozlarda dayanılmaz CNS yan etkileri yaşayan hastalar için baclofen (intratekal) implante edilebilir bir pompa yoluyla kronik infüzyonu ayrılmalıdır. Travmatik beyin hasarı nedeniyle spastik hastalar, uzun süreli intratekal baklofen tedavisini düşünmeden önce yaralanmadan sonra en az bir yıl beklemelidir. Baklofen (intratekal), bireysel bolus test dozlarında (spin alkalin veya lomber ponksiyon yoluyla) intratekal kullanım ve sadece baklofen (intratekal) intratekal uygulaması için etiketlenmiş pompalarda kronik kullanım için tasarlanmıştır.

Baklofen (intratekal) kronik intratekal infüzyonu için bir cihazın implantasyonundan önce, hastalar bir tarama çalışmasında baklofen (intratekal) yanıtına sahip olmalıdır.

Sadece baklofen (intratekal) intratekal uygulaması için etiketlenmiş pompalarda kullanın

Baklofen (Intrathecal) sadece baklofen (Intrathecal) intratekal uygulaması için etiketlenmiş implante edilebilir pompalarda kullanım için onaylanmıştır. Pompanın programlanması ve / veya rezervuarın yeniden doldurulması için özel talimatlar ve önlemler için üretici kılavuzuna bakın. Baklofen (intratekal) pompa için uygun doldurma kitinin seçilmesi önemlidir. Baklofen (Intrathekal) diğer ilaçlarla oluşturulmamalıdır.

Tarama aşaması

Pompa implantasyonu ve baklofen (intratekal) kronik infüzyonunun başlamasından önce, hastalar bir tarama çalışmasında uygulanan intratekal baklofen bolus dozuna pozitif klinik yanıt göstermelidir. Tarama çalışması, 50 mcg / mL'lik bir konsantrasyonda baklofen (intratekal) kullanır. Tarama çalışması için 1 mL'lik bir şırınga (50 mcg / mL) mevcuttur. Tarama işlemi aşağıdaki gibidir. 1 mililitrelik bir hacimde 50 mikrogram içeren bir başlangıç bolusu, en az bir dakika boyunca intratekal bölgeye barbot yoluyla uygulanır. Hasta sonraki 4 ila 8 saat boyunca gözlenir. Pozitif reaksiyon, kas tonusunda ve / veya sıklığında ve / veya şiddetli nöbetlerde önemli bir düşüşten oluşur. İlk yanıt istenenden azsa, ilk bolus enjeksiyonundan 24 saat sonra ikinci bir bolus enjeksiyonu uygulanabilir. İkinci tarama bolus dozu 1.5 mililitrede 75 mikrogramdan oluşur. Burada da hasta 4 ila 8 saatlik aralıklarla gözlemlenmelidir. Yanıt hala yetersizse, 2 mililitrede 100 mikrogramlık bir nihai bolus tarama dozu 24 saat sonra uygulanabilir.

Pediatrik hastalar

Pediatrik hastalar için başlangıç tarama dozu, yetişkin hastalar için olanla aynıdır, D.H. 50 mcg. Bununla birlikte, çok küçük hastalarda, önce 25 mcg'lik bir tarama dozu denenebilir. 100 ug intratekal bolusa cevap vermeyen hastalar, kronik infüzyon için implante edilmiş bir pompa için aday olarak düşünülmemelidir.

Hazırlık bilgisi

Tarama

1 mL tarama şırıngasını (50 mcg / mL) sadece subaraknoid boşluğa bolus enjeksiyonu için kullanın. 50 ug bolus dozu için 1 mL ekran şırıngası kullanın. 75 mcg bolus dozu için 1.5 mL 50 mcg / mL baklofen enjeksiyonu kullanın. Maksimum tarama dozu 100 mcg için 2 mL 50 mcg / mL baklofen enjeksiyonu (2 tarama şırınga) kullanın.

Bakım

Kullanılması gereken spesifik konsantrasyon, gereken toplam günlük doza ve pompa iletim hızına bağlıdır. 500 mcg / mL, 1.000 mcg / mL, 2.000 mcg / mL veya 3.000 mcg / mL dışındaki konsantrasyonlara ihtiyaç duyan hastalarda, baklofen (intratekal) enjeksiyon için steril, koruyucu içermeyen sodyum klorür, USP ile seyreltilmelidir .

Yönetim bilgileri

Parenteral ilaçlar, çözelti ve kap izin veriyorsa, uygulamadan önce partikül ve renk değişikliği açısından kontrol edilmelidir.

Baklofen (intratekal) önceden doldurulmuş şırıngaların dış yüzeyi (50 mcg / mL nişasta dahil hepsini güçlendirin) steril değildir. Hastalara implantasyondan önce steril intratekal pompaları doldurmak için aseptik ortamda (D.H. ameliyathane) Baclofen (Intrathekal) önceden doldurulmuş şırınga kullanılması önerilmez. Pompa haznesini doldururken steril olmayan baclofen (Intrathekal) önceden doldurulmuş şırınga ile temas ederek steril yüzeylerin kontaminasyonunu önlemek için ayaktan kullanım için aseptik prosedürleri değiştirin.

Teslim programı

Baklofen (Intrathekal) çoğunlukla implantasyondan hemen sonra sürekli bir infüzyon modunda uygulanır. Sürekli infüzyonun nispeten tatmin edici bir kontrolünü elde eden programlanabilir pompalarla implante edilen hastalar için, bir diğeri baklofen vergisinin (intratekal) daha karmaşık programları ile elde edilebilir. Örneğin, geceleri krampları olan hastaların saatlik infüzyon hızlarında% 20'lik bir artışa ihtiyaçları olabilir. Akış hızındaki değişiklikler, istenen klinik etkiden iki saat önce başlayacak şekilde programlanmalıdır.

Dozistitrasyon

İmplantasyondan sonraki titrasyon süresi

İmplantasyondan sonra günlük günlük toplam baklofen (intratekal) dozunu belirlemek için, pozitif bir etkiye sahip olan tarama dozu, bolus dozunun etkinliği daha uzun olmadıkça, 24 saatlik bir süre boyunca iki katına çıkarılmalı ve uygulanmalıdır. 8 saat korunur.. İlk 24 saatte doz artışı verilmemelidir (ör. kararlı duruma ulaşılana kadar). Çoğu hastanın etkinliği korumak için zaman içinde dozu kademeli olarak arttırması gerekecektir; ani önemli doz ölçeklendirmesine ihtiyaç tipik olarak kateter komplikasyonunu gösterir (yani., Kateter Kink veya yerinden çıkma).

Spastik omurilik kökenli yetişkin hastalar

İlk 24 saatten sonra, yetişkin hastalarda günlük doz yavaşça% 10 ila% 30 ve istenen klinik etki elde edilene kadar sadece 24 saatte bir arttırılmalıdır.

Spastik serebral kökenli yetişkin hastalar

İlk 24 saatten sonra, günlük doz, istenen klinik etkiye ulaşılana kadar her 24 saatte bir sadece% 5 ila% 15 oranında yavaşça arttırılmalıdır.

Pediatrik hastalar

İlk 24 saatten sonra, günlük doz, istenen klinik etkiye ulaşılana kadar her 24 saatte bir sadece% 5 ila% 15 oranında yavaşça arttırılmalıdır. Günlük dozdaki artışa önemli bir klinik yanıt yoksa, uygun pompa fonksiyonunu ve kateterin kıvamını kontrol edin. Hastalar tarama aşamasında ve tam donanımlı ve kişiselleştirilmiş bir ortamda implantasyondan hemen sonra yakından izlenmelidir. Yeniden canlandırma cihazları hayatı tehdit eden veya dayanılmaz yan etkiler için hemen kullanılabilir olmalıdır.

Doz ayarlaması için ek hususlar

Dik bir duruş ve dengeli bir ulaşım aracı sağlamak için spastisite gerektiğinde veya optimal fonksiyon ve bakımı korumak için spastisite kullanıldığında baklofen (intratekal) dikkatli doz titrasyonu gereklidir. Belirli bir kas tonusunu korumak ve ara sıra kramplara izin vermek için dozu titre etmek önemli olabilir: 1) dolaşım fonksiyonu için destek, 2) muhtemelen derin ven trombozu oluşumunu önlemek, 3) günlük aktiviteleri optimize etmek ve kolay bakım.

Doz aşımı ile ilişkili acil durumlar dışında, ilaç herhangi bir nedenle kesilirse, baklofen dozu (intratekal) normalde yavaşça azaltılmalıdır.

Taramadan önce veya kronik bir baklofen infüzyonunun (intratekal) implantasyonundan ve başlatılmasından sonra olası aşırı dozlardan veya istenmeyen ilaç etkileşimlerinden kaçınmak için eşzamanlı oral antispazisite ilacını bırakmaya çalışılmalıdır. Oral antispazmodiklerin azaltılması ve kesilmesi yavaş olmalı ve doktor tarafından dikkatli gözetim altında olmalıdır. Eşlik eden antispazmların aniden azalması veya kesilmesinden kaçınılmalıdır.

Bakım tedavisi

Omurilik hastalarının spastisitesi

Klinik amaç, kas tonusunu olabildiğince normal tutmak ve dayanılmaz yan etkilere neden olmadan krampların sıklığını ve şiddetini mümkün olduğunca en aza indirmektir. Çoğu zaman, idame dozu tedavinin ilk aylarında ayarlanmalıdır, hastalar spastik rahatlama nedeniyle yaşam tarzı değişikliklerine uyum sağlar. Pompanın periyodik olarak yeniden doldurulmasıyla, yeterli semptom kontrolünü sağlamak için günlük doz% 10 ila% 40, ancak% 40'tan fazla artırılamaz. Hastalarda yan etkiler ortaya çıkarsa günlük doz% 10 ila% 20 oranında azaltılabilir. Çoğu hasta, kronik tedavi sırasında optimal yanıtı korumak için zaman içinde kademeli bir doz artışına ihtiyaç duyar. Doz ölçeklendirmeye ani büyük ihtiyaç kateter komplikasyonunu gösterir (yani., Kateter Kink veya yerinden çıkma).

İntratekal baklofen'in uzun süreli sürekli infüzyonu için idame dozu 12 mcg / gün ile 2.003 mcg / gün arasındaydı ve çoğu hasta günde 300 mikrogram ila 800 mikrogram arasında tutuldu. Günlük 1.000 mcg / gün'den fazla dozlarda sınırlı deneyim vardır. Optimal baklofen dozunun (intratekal) belirlenmesi bireysel titrasyon gerektirir. Optimal reaksiyona sahip en düşük doz kullanılmalıdır.

Spastik serebral kökenli hastalar

Klinik amaç, kas tonusunu olabildiğince normal tutmak ve dayanılmaz yan etkilere neden olmadan krampların sıklığını ve şiddetini mümkün olduğunca en aza indirmek veya optimal fonksiyonlar için dozu istenen kas tonuna titre etmektir. Çoğu zaman, idame dozu tedavinin ilk aylarında ayarlanmalıdır, hastalar spastik rahatlama nedeniyle yaşam tarzı değişikliklerine uyum sağlar.

Pompanın periyodik olarak yeniden doldurulmasıyla, yeterli semptom kontrolünü sağlamak için günlük doz% 5 ila% 20, ancak% 20'den fazla artırılamaz. Hastalarda yan etkiler ortaya çıkarsa günlük doz% 10 ila% 20 oranında azaltılabilir. Birçok hasta, kronik tedavi sırasında optimal yanıtı korumak için zaman içinde kademeli bir doz artışına ihtiyaç duyar. Doz ölçeklendirmeye ani büyük ihtiyaç kateter komplikasyonunu (yani kateter bükülme veya yerinden çıkma) gösterir.

İntratekal baklofen'in uzun süreli sürekli infüzyonu için idame dozu 22 mcg / gün ile 1.400 mcg / gün arasındaydı ve çoğu hasta günde 90 mikrogram ila 703 mikrogram arasında yeterli tutuldu. Klinik çalışmalarda, 150 hastanın sadece 3'ünde günlük 1000 mcg / gün'den fazla dozlara ihtiyaç vardı.

Pediatrik hastalar

Spastik serebral kökenli hastalar için aynı dozaj önerilerini kullanın. 12 yaşın altındaki pediatrik hastalar klinik çalışmalarda günlük dozun daha düşük olmasına ihtiyaç duyarlar. 12 yaşın altındaki hastalar için ortalama günlük doz 274 mcg / gün idi ve günde 24 mcg ila 1.199 mcg / gün arasındaydı. 12 yaşın üzerindeki pediyatrik hastalar için dozaj gereksiniminin yetişkin hastadan farklı olduğu görülmemektedir. Optimal baklofen dozunun (intratekal) belirlenmesi bireysel titrasyon gerektirir. Optimal reaksiyona sahip en düşük doz kullanılmalıdır.

Kronik kullanımda doz ayarlaması için olası ihtiyaç

Uzun süreli tedavi sırasında, hastaların yaklaşık% 5'i (28/627) artan dozlarda refrakter hale gelir. Yeterli deneyim yok, tolerans tedavisi için sağlam öneriler sunmak; ancak, bu “hoşgörü” zaman zaman tedavi edilmiştir, hastanede, intratekal baklofen'in 2 ila 4 haftalık bir süre içinde kademeli olarak azaltılması ve alternatif spastisite yönetimi yöntemlerine dönüştürülmesinden oluşan bir “uyuşturucu tatili” nin. “Tıp tatili” sonrasında intratekallar baklofen başlangıç sürekli infüzyon dozunda yeniden başlatılabilir.

Baklofen (Intrathekal), baklofene aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir. İntravenöz, kas içi, deri altı veya epidural uygulama için baklofen (intratekal) kullanmayın.

UYARILAR

Bir parçası olarak içerir "KORUMALAR" Bölüm

ÖNLEMLER

Yeniden doldurma pompaları sırasında hayatı tehdit eden aşırı doz riski

İntratekal kateterlere doğrudan erişim sağlayan bir enjeksiyon açıklığı ile donatılmış pompaları doldururken çok dikkatli olunmalıdır. Kateter erişim bağlantısı yoluyla kateter içine doğrudan enjeksiyon yapılması, yaşamı sürdüren bir aşırı doza yol açabilir.

Rezervuarın yeniden doldurulması, pompa üreticisinin talimatlarına uygun olarak tam eğitimli ve kalifiye personel tarafından yapılmalıdır. Rezervuarın tükenmesini önlemek için yeniden doldurma aralıklarını dikkatlice hesaplayın, çünkü bu şiddetli spastisite ve muhtemelen yoksunluk semptomlarının geri dönmesine yol açacaktır.

Bakteriyel kontaminasyonu ve ciddi enfeksiyonları önlemek için doldururken katı bir aseptik teknik gereklidir. İlaç rezervuarının her yeniden doldurulması veya manipülasyonundan sonra klinik duruma uygun bir gözlem süresi gerçekleşmelidir.

Kirlenme potansiyeli Önceden doldurulmuş şırınganın steril olmayan dış yüzeyi nedeniyle

İlaç çözeltisi ve baklofen (intratekal) önceden doldurulmuş şırıngalardaki yol steril olmasına rağmen, önceden doldurulmuş şırıngaların dış yüzeyi (50 ug / mL mukavemeti dahil hepsini güçlendirin) steril değildir. Bu kontaminasyona ve ortaya çıkan yan etkilere yol açabilir. Aseptik bir ortamda baklofen (intratekal) önceden doldurulmuş şırınga kullanımı (ör., Ameliyathane) sterilite sağlamak için önceden doldurulmuş şırınganın dış yüzeyi tedavi edilmedikçe, hastalara implantasyondan önce steril intratekal pompaları doldurmak için önerilmez. Şişelerde sağlanan baklofen (Intrathekal), implantasyondan önce intratekal pompaları doldurmak için geleneksel aseptik teknoloji ile kullanılabilir. Emilebilir intratekal pompalar, baslofen (intratekal) önceden doldurulmuş şırınganın dışındaki steril olmayanlarla temas ederek steril yüzeylerin kontaminasyonunu önlemek için ayaktan tedavi edilirken de uygulanmalıdır.

Reçeteli, bakıcı Ve hasta eğitimi Ve tarama / implantasyon sonrası ortam

Baklofen (Intrathekal), intratekal bolus tek enjeksiyonlarında (intratekal lomber bölgedeki bir kateter veya lomber ponksiyon ile enjeksiyon yoluyla) ve baklofen (Intrathekal) intratekal uygulaması için implante edilebilir pompalarda kullanılmak üzere tasarlanmıştır. Potansiyel olarak hayatı tehdit eden CNS depresyonu, kardiyovasküler çökme ve / veya solunum yetmezliği olasılığı nedeniyle, kronik intratekal infüzyon tedavisindeki doktorlar yeterince eğitilmeli ve eğitilmelidir.

Pompa sistemi sadece hastanın bolus-baklofen enjeksiyonuna (intratekal) reaksiyonu yeterince değerlendirildiğinde implante edilmelidir. Değerlendirme (bir tarama yönteminden oluşan), baklofen (intratekal) intratekal bölgeye bir kateter veya lomber ponksiyon yoluyla uygulanmasını gerektirir. Pompa implantasyonundan sonra tarama işlemi ve doz ayarlaması ile ilişkili riskler nedeniyle, bu fazlar Dozaj ve Uygulama bölümündeki talimatlara uygun olarak tıbbi olarak izlenen ve yeterli donanıma sahip bir ortamda gerçekleştirilmelidir.

Reanimasyon ekipmanı mevcut olmalıdır.

Pompanın cerrahi implantasyonundan sonra, özellikle pompa uygulamasının ilk aşamalarında, hastanın infüzyona tepkisinin kabul edilebilir ve makul derecede stabil olduğundan emin olana kadar hasta sabırla izlenmelidir.

Pompanın dozlama hızının ve / veya rezervuardaki baklofen (intratekal) konsantrasyonunun ayarlandığı her durumda, hastanın infüzyona tepkisinin kabul edilebilir ve makul derecede kararlı olduğundan emin olana kadar hassas tıbbi izleme gereklidir.

Hastanın, tüm hasta bakıcılarının ve hastanın doktorlarının bu tedavi yönteminin riskleri hakkında yeterli bilgi alması zorunludur. Tüm sağlık personeli ve bakıcılara 1) aşırı doz belirtileri ve semptomları, 2) aşırı doz durumunda prosedürler ve 3) pompa ve yerleştirme bölgesinin uygun evde bakımı talimatı verilmelidir.

Doz aşımı

Doz aşımı belirtileri aniden veya sinsice ortaya çıkabilir. Akut masif aşırı doz koma olarak ortaya çıkabilir. Daha az ani ve / veya daha az şiddetli aşırı doz formları, uyuşukluk, uyuşukluk, baş dönmesi, uyku hali, solunum depresyonu, nöbetler, hipotansiyonun rustik ilerlemesi ve bilinç koma kaybı belirtileri ile ilişkili olabilir. Doz aşımı muhtemel görünüyorsa, pompa haznesini değerlendirmek ve boşaltmak için hasta derhal bir hastaneye götürülmelidir. Şimdiye kadar bildirilen vakalarda, aşırı doz genellikle pompa arızaları veya dozlama hataları ile ilişkilendirilmiştir

İmplante edilebilir pompayı doldururken çok dikkatli olunmalıdır.

Pompalar sadece dolum septum rezervuarı tarafından doldurulmalıdır. İntratekal kateterlere doğrudan erişim sağlayan bir enjeksiyon açıklığı ile donatılmış bir pompayı doldururken çok dikkatli olunmalıdır. Bu kateter erişim bağlantısına doğrudan enjeksiyon, hayatı tehdit eden aşırı doza yol açabilir.

Çekilme

Nedeni ne olursa olsun, intratekal baklofen'in aniden kesilmesi, yüksek ateş, değişen zihinsel durum, aşırı geri tepme spastisitesi ve kas sertliğini içeren sonuçlara yol açmıştır, bu da nadir durumlarda rabdomiyoliz, çoklu organ sistemi yetmezliği ve ölüme yol açmıştır. Lansmandan sonraki ilk 9 yıl içinde, baklofen tedavisinin sona ermesiyle ilgili 27 geçici geri çekilme vakası bildirilmiştir; altı hasta öldü. Çoğu durumda, baclofen tedavisi kesildikten birkaç saat ila birkaç gün sonra yoksunluk belirtileri ortaya çıktı. İntratekal baklofen tedavisinin aniden kesilmesinin yaygın nedenleri kateter arızaları (özellikle ayırma), pompa haznesinde düşük hacim ve pompa pil ömrünün sonu; insan hatası bazı durumlarda nedensel veya katkıda bulunan bir rol oynamış olabilir. İmplante kateterin ucunda yoksunluk semptomlarına yol açan intratekal kitle vakaları da bildirilmiştir, bunların çoğu farmakolojik olarak bileşik analjezik karışımlara sahiptir.

İntratekal baklofen'in aniden sonlandırılmasını önlemek, infüzyon sisteminin programlanması ve izlenmesi, yeniden doldurma planlaması ve prosedürleri ve düşük pompalı alarmlara dikkat edilmesini gerektirir. Hastalar ve hemşireler, doktora planlanan ziyaretlerin önemi hakkında bilgilendirilmeli ve baklofen yoksunluğunun erken belirtileri hakkında bilgilendirilmelidir.

İntratekal baklofen tedavisi alan tüm hastalar geri çekilme riski altında olabilir. Baklofen yoksunluğunun erken belirtileri spastisite, kaşıntı, hipotansiyon ve parestezinin geri dönüşünü içerebilir. İleri intratekal baklofen yoksunluk sendromunun bazı klinik özellikleri, otonomer disrefleksi, sepsis, malign hipertermi, nöroleptik malign sendrom veya hipermetabolik veya yaygın rabdomiyoliz ile ilişkili diğer durumlara benzeyebilir.

Acil serviste veya yoğun bakım ünitesinde hızlı, doğru tanı ve tedavi, intratekal baklofen çekilmesinin merkezi sinir sistemi ve sistem üzerindeki potansiyel olarak hayatı tehdit eden etkilerini önlemek için önemlidir. İntratekal baklofen yoksunluğu için önerilen tedavi, intratekal baklofen'in tedavi kesilmeden önceki dozajın içinde veya yakınında restorasyonudur. Bununla birlikte, intratekal doğumun restorasyonu ertelenirse, oral veya enteral baklofen veya oral, enteral veya intravenöz benzodiazepinler gibi GABA-erjik agonistlerle tedavi ölümcül sonuçları potansiyel olarak önleyebilir. İntratekal baklofen yoksunluğunun ilerlemesini durdurmak için tek başına oral veya enteral baklofen kullanılmamalıdır.

İntratekal baklofen doz aşımı ve geri çekilmesi sırasında ve terapötik intratekal baklofen dozları alan hastalarda nöbetler bildirilmiştir.

Psikotik bozuklukların, şizofreni veya karışıklığın olası kötüleşmesi

Psikotik bozukluklar, şizofreni veya kafa karıştırıcı durumlardan muzdarip hastalar, oral uygulama ile bu koşulların alevlenmeleri gözlendiğinden, baklofen (intratekal) ile dikkatle tedavi edilmeli ve dikkatle izlenmelidir.

Ölümler

Omurilik kökenli spastisite

Bildirilen 576 U arasında 16 ölüm oldu. Pazarlama öncesi ve sonrası çalışmalarda intratekal baklofen ile tedavi edilen hastalar Aralık 1992'den itibaren değerlendirilmiştir. Bu hastalar kontrolsüz klinik koşullar altında tedavi edildiğinden, nihayetinde ölümde intratekal baklofen'in hangi rolü oynadığını belirlemek imkansızdır. Grup olarak, ölen hastalar nispeten gençti (ortalama yaş 47 idi ve 25 ila 63 arasındaydı) ancak çoğunluk uzun yıllar şiddetli spastisiteden muzdaripti, ayaktan değildi, zatürree gibi çeşitli tıbbi komplikasyonları vardı, idrar yolu enfeksiyonları ve Decubitus ve / veya eşlik eden birkaç ilaç almıştır. Ölen 16 hastanın klinik seyrinin vaka bazında incelenmesi, intratekal baklofen ile tedavinin ölümünüze neden olduğunu gösteren net bir belirti, semptom veya laboratuvar sonucu göstermedi. Bununla birlikte, iki hasta pompa implantasyonundan sonraki 2 hafta içinde ani ve beklenmedik bir ölüm yaşadı ve bir hasta taramadan sonra beklenmedik bir şekilde öldü.

Multipl sklerozlu 44 yaşında bir hasta olan bir hasta, hastaneye pompa implantasyonundan sonraki ikinci gün öldü. Otopsi kalp iletim sistemine ağır bir fibroz gösterdi. İkinci bir hasta, MS'li 52 yaşında bir kadın ve alt duvarda miyokard enfarktüsü öyküsü, pompa implantasyonundan 12 gün sonra, normal hayati belirtileri belgeledikten 2 saat sonra yatakta ölü bulundu. Otopsi akciğer tıkanıklığı ve bilateral plevral efüzyon ile sonuçlandı. İntratekales baklofen'in bu ölümlere katkıda bulunup bulunmadığını belirlemek imkansızdır. Üçüncü hasta üç baklofen tarama çalışmasıydı. Tıbbi öyküsü omurilik yaralanmaları, aspirasyon pnömonisi, septik şok, yayılmış intravasküler koagülopati, şiddetli metabolik asidoz, karaciğer toksisitesi ve durum epileptikus idi. Taramadan on iki gün sonra (implante edilmedi), başka bir durum epileptikusu ve ardından önemli nörolojik bozulma yaşadı. Önceki talimatlar nedeniyle olağanüstü resüsitasyon önlemleri alınmadı ve hasta öldü.

Spastik serebral kökenli

Mart 1996'da intratekal baklofen ile tedavi edilen 211 hastada pazarlama öncesi çalışmalarda üç ölüm meydana geldi. Bu ölümler terapiye atfedilmedi.

Otonom disleksi öyküsü olan hastalarda dikkatli kullanın

Oklofen (Intrathekal), otonomer disrefleksi öyküsü olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Nosiseptif uyaranların varlığı veya baklofen (intratekal) aniden geri çekilmesi otonom bir disrefleksiyona yol açabilir.

Enfeksiyonlar

Sistemik bir enfeksiyonun varlığı hastanın bolus baklofen (intratekal) değerlendirmesini etkileyebileceğinden, hastalar baklofen (intratekal) ile tarama çalışmasından önce enfeksiyondan arınmış olmalıdır. Bir enfeksiyonun varlığı cerrahi komplikasyon riskini artırabileceğinden, hastalar pompa implante edilmeden önce enfeksiyondan arınmış olmalıdır. Ek olarak, sistemik bir enfeksiyon dozlamayı zorlaştırabilir.

Uyuşukluk

İntratekal baklofen hastalarında uyuşukluk bildirilmiştir. Hastalar, otomobillerin veya diğer tehlikeli makinelerin çalışması ve uyanıklığın azalması nedeniyle tehlikeli faaliyetler konusunda uyarılmalıdır. Hastalara ayrıca intratekal baklofen'in merkezi sinir sistemi üzerindeki depresif etkilerinin alkol ve diğer CNS depresanlarına katkı sağlayabileceği konusunda bilgilendirilmelidir.

İntratekal kitle oluşumu

İmplante edilen kateterin ucunda intratekal kitle vakaları bildirilmiştir, bunların çoğu eczane bileşiği analjezik karışımları ile birlikte. İntratekal kitle ile ilişkili en yaygın semptomlar şunlardır: 1) azalmış terapötik yanıt (spastisitenin kötüleşmesi, daha önce iyi kontrol ile spastisitenin geri dönüşü, yoksunluk belirtileri, artan dozlara zayıf yanıt veya sık veya büyük doz artışları), 2) ağrı, 3) nörolojik Eksiklik / disfonksiyon. Klinikler, yeni nörolojik belirti veya semptomlar için intraspinal tedavisi olan hastaları dikkatle izlemelidir. İntratekal kitleyi düşündüren yeni nörolojik belirtileri veya semptomları olan hastalarda, enflamatuar bir kütlenin semptomlarının çoğu, durumunuz nedeniyle ciddi spastisitesi olan hastalarda ortaya çıkan semptomlardan farklı olmadığından nöroşirürjik konsültasyonu düşünmelisiniz. Bazı durumlarda, bir görüntüleme prosedürü uygulamak intratekal kitle tanısını doğrulamak veya dışlamak için uygun olabilir.

Yumurtalık kistleri

Oral baklofen ile kronik olarak tedavi edilen dişi sıçanlarda yumurtalık kistleri insidansında doza bağlı bir artış gözlenmiştir. Yumurtalık kistleri, bir yıla kadar oral baklofen ile tedavi edilen multipl sklerozlu hastaların yaklaşık% 4'ünde palpasyon ile bulundu. Çoğu durumda, hastalar ilacı almaya devam ederken bu kistler kendiliğinden kayboldu. Yumurtalık kistlerinin normal kadın popülasyonunun yaklaşık% 1 ila% 5'inde kendiliğinden meydana geldiği tahmin edilmektedir.

Klinik olmayan toksikoloji

Kanserojenez ve Mutajenez ve Doğurganlık Bozuldu

İki yıl boyunca oral yoldan baklofen alan sıçanlarda, tümörlerde mg / kg bazında yaklaşık 30 ila 60 kez veya mg / m'de 10 ila 20 kez artış olmamıştır₂ - gözlenen temel, insanlar için önerilen maksimum oral doz. Baklofen ile mutajenite testleri yapılmamıştır.

Belirli popülasyonlarda kullanın

Gebelik

Gebelik kategorisi C

Gebe kadınlarda yeterli ve iyi kontrollü bir çalışma yoktur. Baklofen (Intrathekal) hamilelik sırasında sadece potansiyel kullanım fetusun potansiyel riskini haklı çıkarsa kullanılmalıdır.

Oral olarak uygulanan baklofen, sıçan fetüslerinde mg / kg bazında yaklaşık 13 kez veya mg / m'de üç kez omfalosen (ventral hernias) insidansına sahip olduğu gösterilmiştir₂ - esas alınarak uygulanan, insan kullanımı için önerilen maksimum oral dozu arttırdı; bu doz ayrıca gıda alımında bir azalmaya ve barajlarda kilo alımına yol açmıştır. Bu anomali farelerde veya tavşanlarda gözlenmemiştir.

İş ve teslimat

Baklofen'in doğum ve doğum üzerindeki etkisi bilinmemektedir.

Emziren anneler

Terapötik oral dozlarda, baklofen anne sütüne geçer. Baklofen (intratekal) alan emziren annelerin sütünde saptanabilir ilaç seviyeleri olup olmadığı bilinmemektedir. Baklofen (intratekal) emziren bebeklerde ciddi yan etki potansiyeli nedeniyle, ilacın anne için önemi dikkate alınarak bakımın durdurulması veya ilacın kesilmesi gerekip gerekmediğine karar verilmelidir.

Pediatrik kullanım

Çocuklar, kronik bir infüzyon için implante edilebilir pompayı barındıracak kadar vücut kütlesine sahip olmalıdır. Özel öneriler için lütfen pompa üreticisinin kılavuzuna bakın.

4 yaşın altındaki pediatrik hastalarda güvenlik ve etkinlik belirlenmemiştir.

Klinik araştırmalar çok farklı koşullar altında yapıldığından, bir ilacın klinik çalışmalarında gözlenen yan etki oranları, başka bir ilacın klinik çalışmalarındaki oranlarla doğrudan karşılaştırılamaz ve klinik uygulamada gözlemlenen oranları yansıtmayabilir.

Yakın tarihli bir klinik çalışmada, spastik spaları veya serebral kökenli 153 yetişkin ve pediatrik hasta 3.000 mcg / mL baklofen (intratekal) ile tedavi edildi. Bu çalışmada gözlenen yan etkiler daha düşük baklofen konsantrasyonlarına (intratekal) benzerdi.

Spastik omurilik kökenli

spastik spinal kökenli hastalarda en sık görülen yan etkiler

Piyasaya sürülmeden önce ve sonra yapılan klinik çalışmalarda, plasebo ile tedavi edilen hastalarda eşdeğer olmayan intratekal baklofen kullanımı ile ilişkili en yaygın yan etkiler uyku hali, baş dönmesi, bulantı, hipotansiyon, baş ağrısı, kramplar ve hipotansiyon idi.

Tedavinin kesilmesine bağlı yan etkiler

8/474 ABD'de piyasaya sürülmeden önce ve sonra klinik çalışmalarda uzun süreli intratekal baklofen infüzyonu alan spastik spastik omurilik kökenli hastalar, yan etkiler nedeniyle tedaviyi bıraktı. Bunlar arasında pompa cebi enfeksiyonları (3), menenjit (2), yara ayrışması (1), jinekolojik miyomlar (1) ve varsa devam etmeyen pompa aşırı basıncı (1) bulunur. Doz aşımı sonrası koma olan on bir hastada tedavi geçici olarak askıya alındı, ancak daha sonra hepsi yeniden başlatıldı ve bu nedenle gerçek sütten kesilmiş olarak değerlendirilmedi.

Trafik ölümleri -.

Kontrollü Çalışmalarda İnsidans

Paralel, plasebo kontrollü, randomize çalışmalarda elde edilen intratekal baklofen deneyimi, çalışmaların çok kısa süreli (üç güne kadar infüzyon) olması ve sadece toplam 63 hasta. İki randomize, plasebo kontrollü çalışmada intratekal baklofen alan 31 hastada aşağıdaki olaylar meydana gelmiştir: hipotansiyon (2), baş dönmesi (2), baş ağrısı (2), dispne (1). Bu çalışmalarda plasebo alan 32 hastada hiçbir yan etki bildirilmemiştir.

Intrathekalem Baclofen'in pazarlama öncesi ve sonrası değerlendirmesi sırasında gözlenen olaylar

İntratekal baklofen kullanımı ile ilgili advers olaylar, ABD'de prospektif olarak zulüm gören 576 hasta ile kazanılan deneyimi yansıtmaktadır. Bir günden (tarama) (N = 576) ila sekiz yıldan fazla (bakım) (N = 10) dönemler boyunca intratekales baklofen aldılar. Pompa implantasyonundan önce bu çalışmalarda uygulanan olağan tarama bolus dozu tipik olarak 50 mcg idi. Bakım dozu günde 12 mcg ile 2.003 mcg arasındaydı. Açık nedeniyle, deneyimin kontrolsüz doğası, gözlenen olaylar ile intratekal baklofen uygulaması arasında nedensel bir ilişki birçok durumda güvenilir bir şekilde değerlendirilemez, ve bildirilen yan etkilerin çoğunun tedavi edilecek altta yatan hastalıklarla bağlantılı olarak ortaya çıktığı bilinmektedir. Bununla birlikte, en sık bildirilen reaksiyonların çoğu. Hipotansiyon, uyku hali, baş dönmesi, parestezi, bulantı / kusma ve baş ağrısı. görünüşe göre uyuşturucu bağımlısı.

Tüm ABD Çalışmaları sırasında (hem kontrollü hem de kontrolsüz) bildirilen advers deneyimler Tablo 1'de gösterilmektedir. İmplante edilmiş pompalar yoluyla kronik infüzyon alan 474 hastanın sekizi, piyasaya sürülmeden önce ve sonra çalışmalarda uzun süreli tedavinin sona ermesine yol açan istenmeyen deneyimlere sahipti.

Tablo 1: Prospektif olarak izlenen klinik çalışmalarda spastik spinal kökenli hastalarda en yaygın (≥% 1) yan etkiler

Pazarlama öncesi ve sonrası çalışmalarda prospektif olarak zulüm gören 576 evcil hastada bildirilen daha yaygın (% 1 veya daha fazla) yan etkilere ek olarak, yabancı çalışmalardan intratekal baklofen maruz kalan 194 hastadan daha fazla deneyim bildirilmiştir. Tabloda tarif edilmeyen ve azalan frekans sırasına göre düzenlenmiş ve vücut sistemine göre sınıflandırılmış aşağıdaki yan etkiler bildirilmiştir

Sinir sistemi: Anormal yürüyüş, anormal düşün, titreme, amnezi, seğirme, vazodilatasyon, serebrovasküler olay, nistagmus, kişilik bozukluğu, psikotik depresyon, serebral iskemi, duygusal dengesizlik, öfori, hipertansiyon, ileus, uyuşturucu bağımlılığı, koordinasyon, paranoyak reaksiyon ve pitoz.

Sindirim sistemi: Şişkinlik, disfaji, dispepsi ve gastroenterit.

Kardiyovasküler : Postüral hipotansiyon, bradikardi, çarpıntı, senkop, ventriküler aritmi, derin tromboflebit, solgunluk ve taşikardi.

Solunum yolu: Solunum hastalığı, aspirasyon pnömonisi, hiperventilasyon, pulmoner emboli ve rinit.

Ürogenital: Hematüri ve böbrek yetmezliği.

Cilt ve uzuvlar : Alopesi ve terleme.

Metabolizma ve beslenme bozuklukları: Kilo kaybı, albüminüri, dehidrasyon ve hiperglisemi.

Özel duyular: Görme bozuklukları, konaklama bozuklukları, fotofobi, tat kaybı ve kulak çınlaması.

Bir bütün olarak vücut : İntihar, ilaç etkisi eksikliği, karın ağrısı, hipotermi, boyun sertliği, göğüs ağrısı, titreme, yüz ödemi, grip sendromu ve aşırı doz.

Hemikal ve lenfatik sistem: Anemi.

Spastik serebral kökenli

en yaygın yan etkiler

Pazarlama öncesi klinik çalışmalarda, plasebo ile tedavi edilen hastalarda eşdeğer olmayan intratekal baklofen kullanımı ile ilişkili en yaygın yan etkiler şunlardır: huzursuzluk, kabızlık, uyku hali, lökositoz, titreme, idrar retansiyonu ve hipotansiyon.

Tedavinin kesilmesine bağlı yan etkiler

Amerika Birleşik Devletleri'nde pazarlama öncesi klinik çalışmalarda intratekal baklofen alan 211 hastanın dokuzu, intratekal tedavi ile ilişkili yan etkiler nedeniyle uzun süreli infüzyon verdi.

Sütten kesmeye neden olan dokuz yan etki şunlardır: enfeksiyon (3), likör (2), menenjit (2), drenaj (1) ve kontrol edilemeyen gerinim kontrolü (1).

Ölümler

Spastik serebral kökenli hastalarla yapılan klinik çalışmalarda hiçbirinde intratekal baklofen ile ilişkilendirilmeyen üç ölüm bildirilmiştir. Spinal spastisitesi olan hastalarda bildirilen diğer ölümlerle ilgili uyarılara bakın.

Kontrollü Çalışmalarda İnsidans

Paralel, plasebo kontrollü, randomize çalışmalarda elde edilen intratekal baklofen deneyimi, yan etkilerin sıklığını tahmin etmek için sadece sınırlı bir temel sunmaktadır, çünkü tek bir intratekal 50'ye maruz kalan çalışmalara toplam 62 hasta katılmıştır. mcg bolus. Serebral palsi hastalarıyla yapılan iki randomize, plasebo kontrollü çalışmada intratekal baklofen gelişen 62 hastada aşağıdaki yan etkiler meydana gelmiştir. Alınan kafa yaralanmaları: uyarılma, kabızlık, uyku hali, lökositoz, bulantı, kusma, nistagmus, titreme, idrar retansiyonu ve hipotansiyon.

Intrathekalem Baclofen'in pazarlama öncesi değerlendirmesi sırasında gözlenen olaylar

İntratekal baklofen kullanımı ile ilgili advers olaylar, toplam 211 U ile kazanılan deneyimi yansıtmaktadır. Spastik serebral kökenli hastalar, bunların 112'si pediatrik hastalar (16 yaşın altında). Bir günden (tarama) (N = 211) ila 84 ay (bakım) (N = 1) dönemleri için intratekales baklofen aldılar. Bu çalışmalarda pompa implantasyonundan önce uygulanan olağan tarama bolus dozu 50 mcg ila 75 mcg idi. Bakım dozu günde 22 mcg ila 1.400 mcg arasında değişmektedir. Bu hasta popülasyonunda uzun süreli infüzyon için kullanılan dozlar genellikle spastik omurilik kaynaklı hastalar için gerekli olanlardan daha düşüktür.

Deneyimin açık, kontrolsüz doğası nedeniyle, gözlemlenen olaylar ile intratekal baklofen uygulaması arasında nedensel bir ilişki birçok durumda güvenilir bir şekilde değerlendirilemez. Yine de, en sık bildirilen reaksiyonların çoğu. Somnolans, baş dönmesi, baş ağrısı, bulantı, hipotansiyon, hipotansiyon ve koma. görünüşe göre uyuşturucu bağımlısı.

Tüm klinik çalışmalar sırasında bildirilen en yaygın (≥% 1) yan etkiler Tablo 2'de listelenmiştir. Dokuz hasta yan etkiler nedeniyle uzun süreli tedaviyi bırakmıştır.

Tablo 2: Spastik serebral kökenli hastalarda en yaygın (≥% 1) yan etkiler

İntratekal baklofene maruz kalan 211 hastada prospektif olarak zulüm gören en yaygın (% 1 veya daha fazla) yan etki bildirilmiştir. Genel kohortta Tablo 2'de tarif edilmeyen ve azalan frekans sırasına göre düzenlenmiş ve vücut sistemine göre sınıflandırılmış aşağıdaki yan etkiler bildirilmiştir:

Sinir sistemi: Akatizi, ataksi, konfüzyon, depresyon, opisthotonos, amnezi, anksiyete, halüsinasyonlar, histeri, uykusuzluk, nistagmus, kişilik bozukluğu, azalmış refleksler ve vazodilatasyon.

Sindirim sistemi: Disfaji, dışkı inkontinansı, gastrointestinal kanama ve dil bozuklukları.

Kardiyovasküler : Bradikardi.

Solunum yolu: Apne, dispne ve hiperventilasyon.

Ürogenital: Anormal boşalma, böbrek hesabı, oligüri ve vajinit.

Cilt ve uzuvlar : Döküntü, terleme, alopesi, kontakt dermatit ve cilt ülseri.

Özel duyular: Konaklama anormalliği.

Bir bütün olarak vücut : Ölüm, ateş, karın ağrısı, karsinom, halsizlik ve hipotermi.

Hemikal ve lenfatik sistem: Lökositoz ve peteşiyal döküntü.

Özellikle tedavinin ilk tarama ve doz-istişleme aşamasında, aynı zamanda tedavinin kesilmesinden sonra baklofen (intratekal) yeniden başlatılması sırasında, aşırı dozun belirti ve semptomlarının tanınmasına özellikle dikkat edilmelidir.

İntratekal baklofen doz aşımı belirtileri

Uyuşukluk, uyuşukluk, baş dönmesi, uyuşukluk, solunum depresyonu, nöbetler, hipotansiyonun rostral ilerlemesi ve 72 saate kadar komaya ilerleyen bilinç kaybı. Bildirilen vakaların çoğunda, ilacı durdurduktan sonra koma sonuçsuz olarak geri dönüşümlüdür. Hassas bir yetişkin hastada 25 mcg intratekal bolus aldıktan sonra intratekal baklofen doz aşımı belirtileri bildirilmiştir.

Doz aşımı için tedavi önerileri

Baklofen doz aşımlarının (intratekal) tedavisinde spesifik bir antidot yoktur; ancak, normalde aşağıdaki adımlar atılmalıdır:

1. intratekal baklofen kalıntı çözeltisi mümkün olan en kısa sürede pompadan çıkarılmalıdır.
2. Solunum depresyonu hastaları, ilaç elimine edilene kadar gerekirse entübe edilmelidir.

Anekdotik raporlar, intravenöz fizostigminin merkezi yan etkileri, özellikle uyuşukluk ve solunum depresyonunu tersine çevirebileceğini göstermektedir. Bununla birlikte, kullanımı nöbetlerin ve bradikardinin indüksiyonu ile ilişkili olduğundan, fizikostigmin uygulanırken dikkatli olunması önerilir.

Fizikostigmin dozları Yetişkin hastalar için

Dakikada 1 mg'dan fazla olmayan yavaş kontrollü bir oranda kas içi veya intravenöz olarak 2 mg physostigmine uygulayın. Düzensiz kalp atışı, kramplar veya koma gibi hayatı tehdit eden belirtiler ortaya çıkarsa dozaj tekrarlanabilir.

Fizostigmin dozları Pediatrik hastalar için

Kas içi veya intravenöz olarak 0.02 mg / kg fizikostigmin yönetin, dakikada 0.5 mg'dan fazla vermeyin. Dozaj, terapötik bir etki elde edilene veya maksimum 2 mg'lık bir doza ulaşılana kadar her 5 ila 10 dakikada bir tekrarlanabilir.

Fizostigmin, büyük doz aşımlarını tersine çevirmede etkili olmayabilir ve hastaların solunum desteği ile korunması gerekebilir.

Lomber ponksiyon kontrendike değilse, beyin omurilik aklofen konsantrasyonunu azaltmak için 30 ila 40 mL beyin omurilik sıvısının çıkarılmasına dikkat edilmelidir.

İntratekal bolus

Yetişkin hastalar

Harekete geçme genellikle intratekal bolustan yarım saat ila bir saat sonradır. Maksimum spazmolitik etki dozlamadan yaklaşık dört saat sonra gözlenir ve etki dört ila sekiz saat sürebilir. Başlangıç, pik reaksiyon ve etki süresi, bireysel hastalarda doza ve şiddetli semptomlara bağlı olarak değişebilir.

Pediatrik hastalar

Başlangıç, pik yanıt ve etki süresi yetişkin hastalardakine benzer.

Sürekli infüzyon

Yetişkin hastalar

İntratekal baklofen’in antispastik etkisi ilk olarak sürekli infüzyonun başlamasından 6 ila 8 saat sonra görülür. Maksimum aktivite 24 ila 48 saat içinde gözlenir.

Pediatrik hastalar

Pediatrik hastalar için sürekli infüzyonlar hakkında ek bilgi mevcut değildir.

İntratekal bolus veya sürekli infüzyon çalışmalarından hesaplanan intratekal baklofen farmakokinetiği (CSF), eliminasyonun beyin omurilik sıvısının toplu akışının çıkarılması yoluyla gerçekleştiğini gösteren likör cirosuna yaklaşmaktadır.

İntratekal bolus

Yedi hastada 50 mcg veya 100 mcg intratekalem baklofen bolus-lumbar enjeksiyonundan sonra, ilk dört saatteki ortalama CSF eliminasyon yarılanma ömrü 1, 51 saat ve ortalama CSF klerensi yaklaşık 30 mL / saat idi.

Sürekli infüzyon

Sürekli intratekal infüzyonu olan on hasta ile yaklaşık 30 mL / saat yapılan bir çalışmada intratekal baklofen sahtekarlığı için ortalama CSF klerensi. İntratekal uygulama sırasında eşzamanlı baklofen plazma konsantrasyonlarının düşük olması beklenir (0 ila 5 ng / mL). Sınırlı farmakokinetik veriler, baklofen infüzyonu sırasında nöroaksi boyunca yaklaşık 4: 1'lik bir lomber-sarnıç konsantrasyon gradyanının bulunduğunu göstermektedir. Bu, terapötik etkinlikle ilişkili dozlarda lomber düzeyde sürekli bir baklofen infüzyonu alan 5 hastada sarnıç ve lumbal musluk yoluyla eşzamanlı CSF örneklemesine dayanmaktadır; interpatient değişkenlik harikaydı. Degrade konuma göre değiştirilmedi. 77 ila 400 ug / gün dozlarında sürekli intratekal baklofen infüzyonu alan altı pediatrik hasta (8 ila 18 yaş), yakınlarda veya 10 ng / mL'nin altında çayırlar plazmazlofenpiegel