Diclogen

Considere cuidadosamente os benefícios e riscos potenciais do diclogênio^® (comprimidos revestidos com entérico de sódio diclofenaco) e outras opções de tratamento antes de decidir usar o diclogênio. Use a dose eficaz mais baixa pela menor duração, consistente com as metas individuais de tratamento do paciente (consulte AVISO; Sangramento gastrointestinal, ulceração e perfuração).

Diclogênio é indicado:

• Para alívio dos sinais e sintomas da osteoartrite
• Para alívio dos sinais e sintomas da artrite reumatóide
• Para uso agudo ou prolongado no alívio de sinais e sintomas de espondilite anquilosante

Artrite reumatóide

Osteoartrose

Dor nas costas baixa

Ataques de enxaqueca

Distúrbios músculo-esqueléticos agudos e trauma como periartrite (especialmente ombro congelado), tendinite, tenossinovite, bursite, entorses, cepas e deslocamentos; alívio da dor nas fraturas

Espondilite anquilosante

Gota aguda

Controle da dor e inflamação em cirurgia ortopédica, odontológica e outras cirurgias menores

Artropatia por pirofosfato e distúrbios associados

Considere cuidadosamente os benefícios e riscos potenciais do diclogênio^® (comprimidos revestidos com entérico de sódio diclofenaco) e outras opções de tratamento antes de decidir usar o diclogênio. Use a dose eficaz mais baixa pela menor duração, consistente com as metas individuais de tratamento do paciente (consulte AVISO; Sangramento gastrointestinal, ulceração e perfuração).

Após observar a resposta à terapia inicial com Diclogen, a dose e a frequência devem ser ajustadas para atender às necessidades de um paciente.

Para o alívio da osteoartrite, a dose recomendada é de 100 a 150 mg / dia em doses divididas (50 mg duas vezes ao dia ou três vezes ao dia ou 75 mg duas vezes ao dia).

Para o alívio da artrite reumatóide, a dose recomendada é de 150-200 mg / dia em doses divididas (50 mg três vezes ao dia. ou quatro vezes ao dia, ou 75 mg duas vezes ao dia.).

Para o alívio da espondilite anquilosante, a dose recomendada é de 100 a 125 mg / dia, administrada como 25 mg quatro vezes ao dia, com uma dose extra de 25 mg na hora de dormir, se necessário.

Diferentes formulações de diclofenaco [Diclogênio^® (comprimidos revestidos com entérico de sódio diclofenaco); Diclogênio^®-XR (comprimidos de libertação prolongada de diclofenaco de sódio); CATAFLAM^® (comprimidos de liberação imediata de diclofenaco de potássio)] não são necessariamente bioequivalentes, mesmo que a força do miligrama seja a mesma.

Para administração oral.

Para ser tomado de preferência com ou após a refeição.

Os comprimidos devem ser engolidos inteiros com líquido

Efeitos indesejáveis podem ser minimizados usando a dose eficaz mais baixa pela menor duração necessária para controlar os sintomas.

Adultos

A dose diária recomendada é de 100 a 150 mg em duas ou três doses divididas. Para casos mais leves, 75-100 mg por dia em duas ou três doses divididas são geralmente suficientes.

Na enxaqueca, uma dose inicial de 50 mg deve ser tomada nos primeiros sinais de um ataque iminente. Nos casos em que o alívio 2 horas após a primeira dose não é suficiente, uma dose adicional de 50 mg pode ser tomada. Se necessário, doses adicionais de 50 mg podem ser tomadas em intervalos de 4-6 horas, não excedendo uma dose total de 200 mg por dia.

Pediátrico população

Para crianças com mais de 14 anos de idade, a dose diária recomendada é de 75 a 100 mg em duas ou três doses divididas. Diclogênio Potássio 25mg Os comprimidos não são recomendados para crianças menores de 14 anos de idade.

O uso de comprimidos de Diclogen Potassium 25mg em ataques de enxaqueca não foi estabelecido em crianças.

Idoso

Os idosos correm um risco aumentado das graves consequências de reações adversas. Se um AINE for considerado necessário, recomenda-se que a menor dose efetiva seja usada em pacientes idosos frágeis ou com baixo peso corporal e pelo menor período possível. O paciente deve ser monitorado regularmente quanto a sangramento gastrointestinal durante a terapia com AINEs.

Compromisso renal

Não é necessário ajuste da dose inicial para pacientes com insuficiência renal.

Compromisso hepático

Não é necessário ajuste da dose inicial para pacientes com insuficiência hepática.

Diclogênio^® está contra-indicado nos seguintes pacientes :

• Hipersensibilidade conhecida (por exemplo,., reações anafiláticas e reações cutâneas graves) ao diclofenaco ou a qualquer componente do medicamento (ver AVISO; Reações anafiláticas, reações cutâneas graves).
• História de asma, urticária ou outras reações alérgicas após tomar aspirina ou outros AINEs. Reações anafiláticas graves, às vezes fatais, a AINEs foram relatadas nesses pacientes (ver AVISO; Reação anafilática, exacerbação da asma relacionada à sensibilidade à aspirina).
• Na configuração da cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG) (ver AVISO; Eventos trombóticos cardiovasculares).

- Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes.

- Úlcera ativa, gástrica ou intestinal, sangramento ou perfuração.

- Ativo ou histórico de úlcera / hemorragia péptica recorrente (dois ou mais episódios distintos de ulceração ou sangramento comprovados).

- Os AINEs são contra-indicados em pacientes que mostraram anteriormente reações de hipersensibilidade (por exemplo,. asma, rinite, angioedema ou urticária) em resposta ao ibuprofeno, aspirina ou outros anti-inflamatórios não esteróides.

- Insuficiência cardíaca congestiva estabelecida (NYHA II-IV), doença cardíaca isquêmica, doença arterial periférica e / ou doença cerebrovascular.

- Insuficiência cardíaca grave, insuficiência hepática e insuficiência renal.

- História de sangramento ou perfuração gastrointestinal, relacionada à terapia prévia com AINEs.

- Durante o último trimestre de gravidez

- Este produto contém soja. Se tem alergia ao amendoim ou à soja, não utilize este medicamento.

AVISO

Eventos trombóticos cardiovasculares

Ensaios clínicos de vários AINEs seletivos e não seletivos de COX-2 com duração de até três anos mostraram um risco aumentado de eventos trombóticos cardiovasculares graves (CV), incluindo infarto do miocárdio (IM) e acidente vascular cerebral, que podem ser fatais. Com base nos dados disponíveis, não está claro que o risco de eventos trombóticos CV seja semelhante para todos os AINEs. O aumento relativo de eventos trombóticos CV graves em relação à linha de base conferida pelo uso de AINEs parece ser semelhante naqueles com e sem doença CV conhecida ou fatores de risco para doença CV. No entanto, pacientes com doença CV conhecida ou fatores de risco tiveram uma incidência absoluta mais alta de eventos trombóticos CV graves em excesso, devido ao aumento da taxa de linha de base. Alguns estudos observacionais descobriram que esse risco aumentado de eventos trombóticos CV graves começou nas primeiras semanas de tratamento. O aumento do risco trombótico CV foi observado de maneira mais consistente em doses mais altas.

Para minimizar o risco potencial de um evento CV adverso em pacientes tratados com AINEs, use a dose eficaz mais baixa pela menor duração possível. Médicos e pacientes devem permanecer alertas para o desenvolvimento de tais eventos, durante todo o curso do tratamento, mesmo na ausência de sintomas CV anteriores. Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas de eventos CV graves e as etapas a serem tomadas se ocorrerem.

Não há evidências consistentes de que o uso simultâneo de aspirina atenue o risco aumentado de eventos trombóticos CV graves associados ao uso de AINEs. O uso simultâneo de aspirina e um AINE, como o diclofenaco, aumenta o risco de eventos gastrointestinais graves (GI) (ver AVISO; Sangramento gastrointestinal, ulceração e perfuração).

Postagem de status Cirurgia do Bypass da artéria coronária (CABG)

Dois grandes ensaios clínicos controlados de um AINE seletivo de COX-2 para o tratamento da dor nos primeiros 10 a 14 dias após a cirurgia de revascularização miocárdica encontraram uma incidência aumentada de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Os AINEs são contra-indicados na configuração do CABG (ver CONTRA-INDICAÇÕES).

Pacientes pós-IM

Estudos observacionais realizados no Registro Nacional Dinamarquês demonstraram que os pacientes tratados com AINEs no período pós-IM estavam em risco aumentado de reinfarção, morte relacionada ao CV e mortalidade por todas as causas a partir da primeira semana de tratamento. Nesta mesma coorte, a incidência de morte no primeiro ano após o MI foi de 20 por 100 pessoas / ano em pacientes tratados com AINE, em comparação com 12 por 100 pessoas / ano em pacientes não expostos ao AINE. Embora a taxa absoluta de mortalidade tenha diminuído um pouco após o primeiro ano após o MI, o aumento do risco relativo de morte nos usuários de AINEs persistiu durante pelo menos os próximos quatro anos de acompanhamento.

Evite o uso de Diclogen em pacientes com IM recente, a menos que se espere que os benefícios superem o risco de eventos trombóticos CV recorrentes. Se o diclogênio for usado em pacientes com IM recente, monitore os pacientes quanto a sinais de isquemia cardíaca.

Sangramento gastrointestinal, ulceração e perfuração

Os AINEs, incluindo o diclofenaco, causam eventos adversos gastrointestinais graves (GI), incluindo inflamação, sangramento, ulceração e perfuração do esôfago, estômago, intestino delgado ou intestino grosso, que podem ser fatais. Esses eventos adversos graves podem ocorrer a qualquer momento, com ou sem sintomas de aviso prévio, em pacientes tratados com AINEs. Apenas um em cada cinco pacientes, que desenvolvem um evento adverso grave de IG superior na terapia com AINEs, é sintomático. Úlceras gastrointestinais superiores, sangramento grave ou perfuração causada por AINEs ocorreram em aproximadamente 1% dos pacientes tratados por 3-6 meses e em cerca de 2% a 4% dos pacientes tratados por um ano.. No entanto, mesmo a terapia de curto prazo não deixa de ter riscos.

Fatores de risco para sangramento, ulceração e perfuração de IG

Pacientes com histórico prévio de úlcera péptica e / ou sangramento gastrointestinal que usam AINEs tiveram um risco maior que 10 vezes maior de desenvolver um sangramento gastrointestinal em comparação com pacientes sem esses fatores de risco. Outros fatores que aumentam o risco de sangramento gastrointestinal em pacientes tratados com AINEs incluem maior duração da terapia com AINEs, uso concomitante de corticosteróides orais, aspirina, anticoagulantes ou inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS); tabagismo, uso de álcool, idade mais avançada e mau estado geral de saúde. A maioria dos relatórios pós-comercialização de eventos fatais de IG ocorreu em pacientes idosos ou debilitados. Além disso, pacientes com doença hepática avançada e / ou coagulopatia apresentam risco aumentado de sangramento gastrointestinal.

Estratégias para minimizar os riscos gastrointestinais em pacientes tratados com AINEs :

• Use a menor dose eficaz pela menor duração possível.
• Evite a administração de mais de um AINE por vez
• Evite o uso em pacientes com maior risco, a menos que se espere que os benefícios superem o risco aumentado de sangramento. Para esses pacientes, bem como aqueles com sangramento GI ativo, considere outras terapias alternativas além dos AINEs.
• Permaneça alerta quanto a sinais e sintomas de ulceração e sangramento gastrointestinais durante o tratamento com AINEs.
• Se houver suspeita de um evento adverso grave de IG, inicie imediatamente a avaliação e o tratamento e interrompa o Diclogênio até que um evento adverso grave de IG seja descartado.
• No cenário de uso concomitante de aspirina em baixa dose para profilaxia cardíaca, monitore os pacientes mais de perto quanto a evidências de sangramento gastrointestinal (ver INTERAÇÕES DE DROGAS).

Hepatotoxicidade

Em ensaios clínicos de produtos contendo diclofenaco, elevações significativas (ou seja,., mais de 3 vezes a LSN) de AST (SGOT) foram observadas em cerca de 2% dos aproximadamente 5.700 pacientes em algum momento durante o tratamento com diclofenaco (ALT não foi medido em todos os estudos).

Em um estudo amplo e aberto, controlado, de 3.700 pacientes tratados com diclofenaco sódico oral por 2-6 meses, os pacientes foram monitorados primeiro em 8 semanas e 1.200 pacientes foram monitorados novamente em 24 semanas. Elevações significativas de ALT e / ou AST ocorreram em cerca de 4% dos pacientes e incluíram elevações acentuadas (maiores que 8 vezes o LSN) em cerca de 1% dos 3.700 pacientes. Nesse estudo aberto, foi observada uma incidência mais alta de elevações limítrofes (menos de 3 vezes a LSN), moderadas (3-8 vezes a LSN) e marcadas (maior que 8 vezes a LSN) de ALT ou AST em pacientes recebendo diclofenaco quando comparado a outros AINEs. Elevações nas transaminases foram observadas com mais frequência em pacientes com osteoartrite do que naqueles com artrite reumatóide.

Quase todas as elevações significativas nas transaminases foram detectadas antes que os pacientes se tornassem sintomáticos. Testes anormais ocorreram durante os primeiros 2 meses de terapia com diclofenaco em 42 dos 51 pacientes em todos os ensaios que desenvolveram elevações acentuadas das transaminases.

Nos relatórios pós-comercialização, foram relatados casos de hepatotoxicidade induzida por drogas no primeiro mês e, em alguns casos, nos primeiros 2 meses de terapia, mas podem ocorrer a qualquer momento durante o tratamento com diclofenaco. A vigilância pós-comercialização relatou casos de reações hepáticas graves, incluindo necrose hepática, icterícia, hepatite fulminante com e sem icterícia e insuficiência hepática. Alguns desses casos relatados resultaram em mortes ou transplante de fígado.

Em um estudo retrospectivo europeu baseado na população, controlado por casos, 10 casos de lesão hepática induzida por drogas associada ao diclofenaco com uso atual em comparação com o não uso de diclofenaco foram associados a uma razão de chances ajustada estatisticamente significativa de lesão hepática. Neste estudo em particular, com base em um número total de 10 casos de lesão hepática associada ao diclofenaco, a razão de chances ajustada aumentou ainda mais com o sexo feminino, doses de 150 mg ou mais e duração do uso por mais de 90 dias.

Os médicos devem medir as transaminases no início e periodicamente em pacientes que recebem terapia a longo prazo com diclofenaco, porque a hepatotoxicidade grave pode se desenvolver sem um pródrome de sintomas distintivos. Os horários ideais para fazer as primeiras e subsequentes medições de transaminase não são conhecidos. Com base nos dados dos ensaios clínicos e nas experiências pós-comercialização, as transaminases devem ser monitoradas dentro de 4 a 8 semanas após o início do tratamento com diclofenaco. No entanto, reações hepáticas graves podem ocorrer a qualquer momento durante o tratamento com diclofenaco.

Se testes hepáticos anormais persistirem ou piorarem, se ocorrerem sinais e / ou sintomas clínicos consistentes com a doença hepática ou se ocorrerem manifestações sistêmicas (por exemplo,.eosinofilia, erupção cutânea, dor abdominal, diarréia, urina escura, etc.), o diclogênio deve ser descontinuado imediatamente.

Informe os pacientes sobre os sinais e sintomas de hepatotoxicidade (por exemplo,., náusea, fadiga, letargia, diarréia, prurido, icterícia, sensibilidade do quadrante superior direito e sintomas "semelhantes à gripe"). Se surgirem sinais e sintomas clínicos consistentes com a doença hepática ou se ocorrerem manifestações sistêmicas (por exemplo,.eosinofilia, erupção cutânea, etc.), interrompa o diclogênio imediatamente e faça uma avaliação clínica do paciente.

Para minimizar o risco potencial de um evento adverso relacionado ao fígado em pacientes tratados com Diclogen, use a dose eficaz mais baixa pela menor duração possível. Tenha cuidado ao prescrever Diclogênio com medicamentos concomitantes que são potencialmente hepatotóxicos (por exemplo,.acetaminofeno, antibióticos, anti-epiléticos).

Hipertensão

Os AINEs, incluindo o diclogênio, podem levar a um novo início de hipertensão ou agravamento da hipertensão preexistente, o que pode contribuir para o aumento da incidência de eventos CV. Pacientes que tomam inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA), diuréticos tiazídicos ou diuréticos de alça podem ter prejudicado a resposta a essas terapias ao tomar AINEs. (Vejo INTERAÇÕES DE DROGAS).

Monitore a pressão arterial (PB) durante o início do tratamento com AINEs e durante todo o curso da terapia.

Insuficiência Cardíaca E Edema

A metanálise de Colaboração dos Coxib e dos Trialistas tradicionais de AINEs dos ensaios clínicos randomizados demonstrou um aumento de aproximadamente duas vezes na hospitalização por insuficiência cardíaca em pacientes tratados com COX-2 seletivo e pacientes não seletivos tratados com AINEs em comparação com pacientes tratados com placebo. Em um estudo do Registro Nacional Dinamarquês de pacientes com insuficiência cardíaca, o uso de AINEs aumentou o risco de IM, hospitalização por insuficiência cardíaca e morte.

Além disso, retenção de líquidos e edema foram observados em alguns pacientes tratados com AINEs. O uso de diclofenaco pode atenuar os efeitos CV de vários agentes terapêuticos usados para tratar essas condições médicas (por exemplo,.diuréticos, inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina [ARBs]) (ver INTERAÇÕES DE DROGAS).

Evite o uso de Diclogen em pacientes com insuficiência cardíaca grave, a menos que se espere que os benefícios superem o risco de agravamento da insuficiência cardíaca. Se o diclogênio for usado em pacientes com insuficiência cardíaca grave, monitore os pacientes quanto a sinais de agravamento da insuficiência cardíaca.

Toxicidade renal e hipercalemia

Toxicidade renal

A administração prolongada de AINEs resultou em necrose papilar renal e outras lesões renais.

Toxicidade renal também foi observada em pacientes nos quais as prostaglandinas renais têm um papel compensatório na manutenção da perfusão renal. Nesses pacientes, a administração de um AINE pode causar uma redução dependente da dose na formação de prostaglandinas e, secundariamente, no fluxo sanguíneo renal, que pode precipitar a descompensação renal evidente. Os pacientes com maior risco dessa reação são aqueles com função renal comprometida, desidratação, hipovolemia, insuficiência cardíaca, disfunção hepática, aqueles que tomam diuréticos e inibidores da ECA ou BRAs e idosos. A descontinuação da terapia com AINEs é geralmente seguida pela recuperação do estado de pré-tratamento.

Nenhuma informação está disponível em estudos clínicos controlados sobre o uso de Diclogênio em pacientes com doença renal avançada. Os efeitos renais do diclogênio podem acelerar a progressão da disfunção renal em pacientes com doença renal pré-existente.

Status do volume correto em pacientes desidratados ou hipovolêmicos antes de iniciar o Diclogênio. Monitore a função renal em pacientes com insuficiência renal ou hepática, insuficiência cardíaca, desidratação ou hipovolemia durante o uso de Diclogênio (ver INTERAÇÕES DE DROGAS). Evite o uso de diclogênio em pacientes com doença renal avançada, a menos que se espere que os benefícios superem o risco de agravamento da função renal. Se o diclogênio for usado em pacientes com doença renal avançada, monitore os pacientes quanto a sinais de agravamento da função renal.

Hipercalemia

Aumentos na concentração sérica de potássio, incluindo hipercalemia, foram relatados com o uso de AINEs, mesmo em alguns pacientes sem insuficiência renal. Em pacientes com função renal normal, esses efeitos foram atribuídos a um estado hiporeninêmico-hipoaldosteronismo.

Reações anafiláticas

O diclofenaco tem sido associado a reações anafiláticas em pacientes com e sem hipersensibilidade conhecida ao diclofenaco e em pacientes com asma sensível à aspirina (ver CONTRA-INDICAÇÕES, AVISO;Exacerbação da asma relacionada à sensibilidade à aspirina).

Exacerbação da asma relacionada à sensibilidade à aspirina

Uma subpopulação de pacientes com asma pode ter asma sensível à aspirina, que pode incluir rininosite crônica complicada por pólipos nasais; broncoespasmo grave e potencialmente fatal; e / ou intolerância à aspirina e outros AINEs. Como a reatividade cruzada entre aspirina e outros AINEs foi relatada em pacientes sensíveis à aspirina, o diclogênio é contra-indicado em pacientes com essa forma de sensibilidade à aspirina (ver CONTRA-INDICAÇÕES). Quando o diclogênio é usado em pacientes com asma preexistente (sem sensibilidade conhecida à aspirina), monitore os pacientes quanto a alterações nos sinais e sintomas da asma.

Reações cutâneas graves

Os AINEs, incluindo o diclofenaco, podem causar reações adversas graves na pele, como dermatite esfoliativa, Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) e necrólise epidérmica tóxica (RTE), que podem ser fatais. Esses eventos graves podem ocorrer sem aviso prévio. Informe os pacientes sobre os sinais e sintomas de reações graves da pele e interrompa o uso de Diclogen na primeira aparição de erupção cutânea ou qualquer outro sinal de hipersensibilidade. O diclogênio é contra-indicado em pacientes com reações cutâneas graves anteriores a AINEs (ver CONTRA-INDICAÇÕES).

Encerramento prematuro do ducto fetal arteriosus

O diclofenaco pode causar o fechamento prematuro do ducto arterial fetal. Evite o uso de AINEs, incluindo Diclogênio, em mulheres grávidas a partir de 30 semanas de gestação (terceiro trimestre) (ver PRECAUÇÕES; Gravidez).

Toxicidade hematológica

Ocorreu anemia em pacientes tratados com AINEs. Isso pode ser devido à perda de sangue oculta ou bruta, retenção de líquidos ou um efeito incompletamente descrito na eritropoiese. Se um paciente tratado com Diclogênio tiver algum sinal ou sintoma de anemia, monitore a hemoglobina ou o hematócrito.

AINEs, incluindo diclogênio, podem aumentar o risco de eventos hemorrágicos. Condições co-mórbidas, como distúrbios da coagulação, uso concomitante de varfarina, outros anticoagulantes, agentes antiplaquetários (por exemplo,., aspirina), inibidores da recaptação de serotonina (ISRS) e inibidores da recaptação de noradrenalina de serotonina (SNRIs) podem aumentar esse risco. Monitore esses pacientes quanto a sinais de sangramento (ver INTERAÇÕES DE DROGAS).

PRECAUÇÕES

Geral

Diclogênio^® não se pode esperar que (comprimidos revestidos com sódio diclofenaco) substitua os corticosteróides ou trate a insuficiência corticosteróide. A descontinuação abrupta de corticosteróides pode levar à exacerbação da doença. Pacientes em terapia prolongada com corticosteróides devem ter sua terapia reduzida lentamente se for tomada uma decisão para interromper os corticosteróides e o paciente deve ser observado de perto quanto a qualquer evidência de efeitos adversos, incluindo insuficiência adrenal e exacerbação dos sintomas da artrite. A atividade farmacológica do diclogênio na redução da febre e inflamação pode diminuir a utilidade desses sinais de diagnóstico na detecção de complicações de condições presumidas não infecciosas e dolorosas.

Informações para pacientes

Informe o paciente a ler a rotulagem do paciente aprovada pela FDA (Guia de Medicação) que acompanha cada prescrição dispensada. Informe pacientes, famílias ou seus cuidadores das seguintes informações antes de iniciar o tratamento com Diclogen e periodicamente durante o curso da terapia em andamento.

Eventos trombóticos cardiovasculares :

Aconselhe os pacientes a estarem alertas quanto aos sintomas de eventos trombóticos cardiovasculares, incluindo dor no peito, falta de ar, fraqueza ou pastagem da fala, e a relatar qualquer um desses sintomas ao médico imediatamente (ver AVISO; Eventos trombóticos cardiovasculares).

Sangramento gastrointestinal, ulceração e perfuração

Aconselhe os pacientes a relatar sintomas de ulcerações e sangramentos, incluindo dor epigástrica, dispepsia, melena e hematemese ao seu médico. No cenário de uso concomitante de aspirina em baixa dose para profilaxia cardíaca, informe os pacientes sobre o risco aumentado de sinais e sintomas de sangramento gastrointestinal (ver AVISO; Sangramento gastrointestinal, ulceração e perfuração).

Hepatotoxicidade

Informe os pacientes sobre os sinais e sintomas de hepatotoxicidade (por exemplo,., náusea, fadiga, letargia, prurido, diarréia, icterícia, sensibilidade do quadrante superior direito e sintomas "semelhantes à gripe"). Se isso ocorrer, instrua os pacientes a interromper o diclogênio e procurar terapia médica imediata (ver AVISO; Hepatotoxicidade).

Insuficiência Cardíaca E Edema :

Aconselhe os pacientes a estarem alertas quanto aos sintomas de insuficiência cardíaca congestiva, incluindo falta de ar, ganho de peso inexplicável ou edema e a entrar em contato com o médico se esses sintomas ocorrerem (consulte AVISO; Insuficiência Cardíaca E Edema).

Reações anafiláticas

Informe os pacientes sobre os sinais de uma reação anafilática (por exemplo, dificuldade em respirar, inchaço da face ou garganta). Instrua os pacientes a procurar ajuda imediata de emergência, se ocorrerem (consulte AVISO; Reações anafiláticas).

Reações cutâneas graves

Aconselhe os pacientes a interromper o Diclogen imediatamente se desenvolverem algum tipo de erupção cutânea e entre em contato com o médico o mais rápido possível (consulte AVISO; Reações cutâneas graves).

Fertilidade feminina

Aconselhe as fêmeas com potencial reprodutivo que desejam gravidez que os AINEs, incluindo o Diclogênio, possam estar associados a um atraso reversível na ovulação (ver PRECAUÇÕES; Carcinogênese, Mutagênese, Compromisso de Fertilidade).

Toxicidade fetal

Informe as mulheres grávidas para evitar o uso de Diclogênio e outros AINEs, começando com 30 semanas de gestação devido ao risco de fechamento prematuro do ducto arterial fetal (ver AVISO; Fechamento prematuro do ducto fetal arterioso).

Evite o uso concomitante de AINEs

Informe os pacientes que o uso concomitante de Diclogênio com outros AINEs ou salicilatos (por exemplo,., diflunisal, salsalato) não é recomendado devido ao risco aumentado de toxicidade gastrointestinal e pouco ou nenhum aumento na eficácia (ver AVISO; Sangramento gastrointestinal, ulceração e perfuração e interações medicamentosas). Alerte os pacientes de que os AINEs podem estar presentes em medicamentos "over the counter" para tratamento de resfriados, febre ou insônia.

Uso de AINEs e aspirina em baixa dose

Informe os pacientes a não usar aspirina em baixa dose concomitantemente com Diclogen até que conversem com seu médico (consulte INTERAÇÕES DE DROGAS).

Mascaramento de inflamação e febre

A atividade farmacológica do diclogênio na redução da inflamação e possivelmente febre pode diminuir a utilidade dos sinais de diagnóstico na detecção de infecções.

Monitoramento de laboratório

Como sangramento grave de IG, hepatotoxicidade e lesão renal podem ocorrer sem sintomas ou sinais de aviso, considere monitorar pacientes em tratamento prolongado com AINE com um hemograma completo e um perfil químico periodicamente (ver AVISO; Sangramento gastrointestinal, ulceração e perfuração e hepatotoxicidade).

Carcinogênese, Mutagênese, Comprometimento de Fertilidade

Carcinogênese

Estudos de carcinogenicidade a longo prazo em ratos que receberam diclofenaco de sódio até 2 mg / kg / dia (aproximadamente 0,1 vezes a dose humana máxima recomendada (MRHD) de diclogênio, 200 mg / dia, com base na comparação da área da superfície corporal (BSA)) não revelaram aumentos significativos na incidência de tumores. Um estudo de carcinogenicidade de 2 anos realizado em camundongos que empregam diclofenaco de sódio em doses de até 0,3 mg / kg / dia (aproximadamente 0,007 vezes o MRHD com base na comparação da BSA) em homens e 1 mg / kg / dia (aproximadamente 0,02 vezes o MRHD com base na comparação de BSA) em mulheres não revelou nenhum potencial oncogênico.

Mutagênese

O diclofenaco de sódio não mostrou atividade mutagênica em in vitro ensaios de mutação pontual em sistemas de teste de mamíferos (linfoma de camundongo) e microbianos (levedura, Ames) e não era mutagênico em vários mamíferos in vitro e in vivo testes, incluindo estudos cromossômicos epiteliais germinais letais e masculinos dominantes em camundongos e estudos de anomalia de núcleo e aberração cromossômica em hamsters chineses.

Compromisso de fertilidade

O diclofenaco de sódio administrado a ratos machos e fêmeas a 4 mg / kg / dia (aproximadamente 0,2 vezes o MRHD com base na comparação da BSA) não afetou a fertilidade.

Com base no mecanismo de ação, o uso de AINEs mediados por prostaglandina, incluindo Diclogênio, pode atrasar ou impedir a ruptura de folículos ovarianos, que tem sido associado à infertilidade reversível em algumas mulheres. Estudos em animais publicados mostraram que a administração de inibidores da síntese de prostaglandinas tem o potencial de interromper a ruptura folicular mediada por prostaglandina necessária para a ovulação. Pequenos estudos em mulheres tratadas com AINEs também mostraram um atraso reversível na ovulação. Considere a retirada de AINEs, incluindo Diclogênio, em mulheres com dificuldades em conceber ou que estão sendo investigadas por infertilidade.

Gravidez

Resumo do risco

O uso de AINEs, incluindo Diclogênio, durante o terceiro trimestre de gravidez aumenta o risco de fechamento prematuro do ducto arterial fetal. Evite o uso de AINEs, incluindo Diclogênio, em mulheres grávidas a partir de 30 semanas de gestação (terceiro trimestre) (ver AVISO; Encerramento prematuro do ducto fetal arterial).

Não há estudos adequados e bem controlados de diclogênio em mulheres grávidas. Dados de estudos observacionais sobre os riscos embrionários potenciais do uso de AINEs em mulheres no primeiro ou segundo trimestre de gravidez são inconclusivos. Na população geral dos EUA, todas as gestações clinicamente reconhecidas, independentemente da exposição ao medicamento, têm uma taxa de fundo de 2-4% para as principais malformações e de 15 a 20% para a perda de gravidez. Em estudos de reprodução animal, nenhuma evidência de teratogenicidade foi observada em camundongos, ratos, ou coelhos que receberam diclofenaco durante o período de organogênese em doses até aproximadamente 0,5, 0,5, e 1 vezes, respectivamente, a dose máxima recomendada para humanos (MRHD) de diclogênio, 200 mg / dia, apesar da presença de toxicidade materna e fetal nessas doses. Com base em dados de animais, as prostaglandinas demonstraram ter um papel importante na permeabilidade vascular endometrial, implantação de blastocistos e decidualização. Em estudos com animais, a administração de inibidores da síntese de prostaglandinas, como o diclofenaco, resultou em aumento da perda pré e pós-implantação.

Dados

Dados de animais

Estudos reprodutivos e de desenvolvimento em animais demonstraram que a administração de diclofenaco sódico durante a organogênese não produziu teratogenicidade, apesar da indução de toxicidade materna e toxicidade fetal em camundongos em doses orais de até 20 mg / kg / dia (aproximadamente 0,5 vezes a dose máxima humana recomendada [MRHD] de diclogênio, 200 mg / dia, com base na área da superfície corporal (BSA) comparação) e em ratos e coelhos em doses orais até 10 mg / kg / dia (aproximadamente 0,5 e 1 vezes, respectivamente, o MRHD com base na comparação BSA). Num estudo em que as ratos grávidas foram administradas oralmente 2 ou 4 mg / kg de diclofenaco (0,1 e 0,2 vezes o MRHD com base na BSA) do dia da gestação 15 até o dia da lactação 21, foi observada toxicidade materna significativa (peritonite, mortalidade). Essas doses tóxicas para a mãe foram associadas à distocia, gestação prolongada, pesos e crescimento fetais reduzidos e sobrevida fetal reduzida. Foi demonstrado que o diclofenaco atravessa a barreira placentária em camundongos, ratos e humanos.

Trabalho ou entrega

Não há estudos sobre os efeitos do diclogênio durante o parto ou parto. Em estudos com animais, os AINEs, incluindo o diclofenaco, inibem a síntese de prostaglandinas, causam atraso no parto e aumentam a incidência de natimortos.

Mães de enfermagem

Resumo do risco

Com base nos dados disponíveis, o diclofenaco pode estar presente no leite humano. Os benefícios de desenvolvimento e saúde da amamentação devem ser considerados juntamente com a necessidade clínica da mãe de diclogênio e quaisquer efeitos adversos potenciais no bebê amamentado do diclogênio ou da condição materna subjacente.

Dados

Uma mulher tratada oralmente com um sal diclofenaco, 150 mg / dia, tinha um nível de diclofenaco de leite de 100 mcg / L, equivalente a uma dose infantil de cerca de 0,03 mg / kg / dia. O diclofenaco não foi detectável no leite materno em 12 mulheres que usam diclofenaco (após 100 mg / dia por via oral por 7 dias ou uma dose intramuscular única de 50 mg administrada no período pós-parto imediato).

Uso pediátrico

Segurança e eficácia em pacientes pediátricos não foram estabelecidas.

Uso geriátrico

Pacientes idosos, em comparação com pacientes mais jovens, correm maior risco de reações adversas cardiovasculares, gastrointestinais e / ou renais graves associadas a AINEs. Se o benefício esperado para o paciente idoso exceder esses riscos potenciais, comece a administrar na extremidade baixa da faixa de dosagem e monitore os pacientes quanto a efeitos adversos (ver AVISO; Eventos trombóticos cardiovasculares, sangramento gastrointestinal, ulceração e perfuração, hepatotoxicidade, toxicidade renal e hipercalemia, PRECAUÇÕES; Monitoramento laboratorial ).

Sabe-se que o diclofenaco é substancialmente excretado pelo rim, e o risco de reações adversas a este medicamento pode ser maior em pacientes com insuficiência renal. Como é mais provável que pacientes idosos tenham função renal diminuída, deve-se tomar cuidado na seleção da dose e pode ser útil monitorar a função renal (ver FARMACOLOGIA CLÍNICA, REAÇÕES ADVERSAS).

O uso de Dicloxogênio potássio com AINEs concomitantes, incluindo inibidores seletivos da ciclooxigenase-2, deve ser evitado devido à ausência de qualquer evidência que demonstre benefícios sinérgicos e o potencial de efeitos indesejáveis aditivos.

Idoso

O cuidado é indicado em idosos por motivos médicos básicos. Os idosos têm maior frequência de reações adversas a AINEs, especialmente sangramento gastrointestinal e perfuração, que podem ser fatais. Em particular, recomenda-se que a dose eficaz mais baixa seja usada em pacientes idosos frágeis ou com baixo peso corporal.

Gastrointestinal

A vigilância médica rigorosa é imperativa em pacientes com sintomas indicativos de distúrbios gastrointestinais, com histórico sugestivo de ulceração gástrica ou intestinal, sangramento ou perfuração, com colite ulcerativa ou com doença de Crohn, pois essas condições podem ser exacerbadas.

Pacientes com histórico de toxicidade gastrointestinal, principalmente quando idosos, devem relatar sintomas abdominais incomuns (especialmente sangramento gastrointestinal), particularmente nos estágios iniciais do tratamento.

Sangramento gastrointestinal (hematemese, melaena), ulceração ou perfuração, que pode ser fatal, foi relatado com todos os AINEs a qualquer momento durante o tratamento, com ou sem sintomas de aviso ou histórico anterior de eventos gastrointestinais graves.).

Deve-se ter cuidado em pacientes que recebem medicamentos concomitantes que aumentam o risco de ulceração ou sangramento, como corticosteróides orais, anticoagulantes como varfarina, inibidores seletivos da recaptação de serotonina ou agentes antiplaquetários, como aspirina.

Quando ocorre sangramento ou ulceração gastrointestinal em pacientes que recebem potássio diclogênico, o tratamento deve ser retirado.

Reações de hipersensibilidade

Tal como acontece com outros anti-inflamatórios não esteróides, podem ocorrer reações alérgicas, incluindo reações anafiláticas / anafilactóides, sem exposição prévia ao medicamento.

Infecção

Como outros AINEs, os comprimidos de potássio com diclogênio podem mascarar os sinais e sintomas da infecção devido às suas propriedades farmacodinâmicas.

Doença do tecido conjuntivo misto e do LES

Em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) e distúrbios mistos do tecido conjuntivo, pode haver um risco aumentado de meningite asséptica.

Compromisso cardiovascular, renal e hepático

A administração de um AINE pode causar uma redução dependente da dose na formação de prostaglandinas e precipitar a insuficiência renal. Como retenção de líquidos e edema foram relatados em associação com a terapia com AINEs, incluindo diclogênio, é necessário cuidado especial em pacientes com insuficiência cardíaca ou renal, história de hipertensão, os idosos, doentes a receber tratamento concomitante com diuréticos ou medicamentos que possam afetar significativamente a função renal, e aqueles pacientes com depleção extracelular substancial de volume de qualquer causa, por exemplo. antes ou depois de uma grande cirurgia. O monitoramento da função renal é recomendado como medida de precaução ao usar Diclogênio nesses casos. A terapia de descontinuação é geralmente seguida pela recuperação do estado pré-tratamento.

Hepático

É necessária uma vigilância médica rigorosa ao prescrever Diclogênio a pacientes com comprometimento da função hepática, pois sua condição pode ser exacerbada.

Tal como acontece com outros AINEs, incluindo o diclogênio, os valores de uma ou mais enzimas hepáticas podem aumentar. Durante o tratamento prolongado com Diclogen, a monitorização regular da função hepática é indicada como medida de precaução. Se testes anormais da função hepática persistirem ou piorarem, se desenvolverão sinais ou sintomas clínicos consistentes com a doença hepática ou se ocorrerem outras manifestações (eosinofilia, erupção cutânea), os comprimidos de potássio com diclogênio devem ser descontinuados.

A hepatite pode ocorrer sem sintomas pródromais.

O uso de comprimidos de potássio e diclogênio em pacientes com porfiria hepática pode desencadear um ataque.

Hematológico

Diclogênio Os comprimidos de potássio podem inibir reversivelmente a agregação plaquetária. Pacientes com defeitos de hemostase, diátese hemorrágica ou anormalidades hematológicas devem ser cuidadosamente monitorados.

Tratamento a longo prazo

Todos os pacientes que estão recebendo tratamento prolongado com agentes anti-inflamatórios não esteróides devem ser monitorados como uma medida de precaução, por exemplo, função renal, função hepática (pode ocorrer elevação das enzimas hepáticas) e contagem sanguínea. Isso é particularmente importante em idosos.

Distúrbios respiratórios

Em pacientes com asma, rinite alérgica sazonal, inchaço da mucosa nasal (ou seja,. pólipos nasais), doenças pulmonares obstrutivas crônicas ou infecções crônicas do trato respiratório (especialmente se ligadas a sintomas alérgicos do tipo rinite), reações a AINEs como exacerbações da asma (chamadas intolerância a analgésicos / asma analgésicos), edema ou urticária de Quincke são mais frequentes do que em outros pacientes. Portanto, recomenda-se precaução especial nesses pacientes (procedimento para emergência). Isso também é aplicável a pacientes alérgicos a outras substâncias, por exemplo. com reações cutâneas, prurido ou urticária.

Como outros medicamentos que inibem a atividade da prostaglandina sintetase, o diclogênio sódico e outros AINEs podem precipitar o broncoespasmo se administrado a pacientes que sofrem ou com histórico anterior de asma brônquica.

Efeitos cardiovasculares e cerebrovasculares

Monitoramento e aconselhamento adequados são necessários para pacientes com histórico de hipertensão e / ou insuficiência cardíaca congestiva leve a moderada, pois a retenção de líquidos e o edema foram relatados em associação com a terapia com AINEs, incluindo Diclogênio.

Ensaios clínicos e dados epidemiológicos sugerem que o uso de Diclogênio, particularmente em altas doses (150 mg por dia) e em tratamento prolongado, pode estar associado a um pequeno risco aumentado de eventos trombóticos arteriais (por exemplo, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral).

Pacientes com hipertensão não controlada, insuficiência cardíaca congestiva, doença cardíaca isquêmica estabelecida, doença arterial periférica e / ou doença cerebrovascular e com fatores de risco significativos para eventos cardiovasculares (por exemplo,. hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabagismo) só devem ser tratados com diclogênio após cuidadosa consideração.

Como os riscos cardiovasculares do diclogênio podem aumentar com a dose e a duração da exposição, deve-se usar a menor duração possível e a menor dose diária efetiva. A necessidade do paciente de alívio sintomático e resposta à terapia deve ser reavaliada periodicamente.

Dermatológico

Reações cutâneas graves, algumas fatais, incluindo dermatite esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, foram relatadas muito raramente em associação com o uso de AINEs, incluindo potássio diclogênico. Os pacientes parecem estar no maior risco dessas reações no início do tratamento, ocorrendo o início da reação na maioria dos casos no primeiro mês de tratamento. Diclogênio Os comprimidos de potássio devem ser descontinuados no primeiro aparecimento de erupção cutânea, lesões mucosas ou qualquer outro sinal de hipersensibilidade.

Fertilidade feminina prejudicada

O uso de comprimidos de potássio diclogênio pode prejudicar a fertilidade feminina e não é recomendado em mulheres que tentam engravidar. Em mulheres que possam ter dificuldades em conceber ou que estejam sob investigação de infertilidade, deve-se considerar a retirada de comprimidos de potássio diclogênio.

As seguintes reações adversas são discutidas em mais detalhes em outras seções da rotulagem :

• Eventos trombóticos cardiovasculares (ver AVISO)
• Sangramento, Ulceração e Perfuração de IG (ver AVISO)
• Hepatotoxicidade (ver AVISO)
• Hipertensão (ver AVISO)
• Insuficiência Cardíaca e Edema (ver AVISO))
• Toxicidade renal e hipercalemia (ver AVISO)
• Reações anafiláticas (ver AVISO)
• Reações cutâneas graves (ver AVISO)
• Toxicidade hematológica (ver AVISO)

Experiência em ensaios clínicos

Como os ensaios clínicos são conduzidos em condições muito variadas, as taxas de reação adversa observadas nos ensaios clínicos de um medicamento não podem ser diretamente comparadas às taxas nos ensaios clínicos de outro medicamento e podem não refletir as taxas observadas na prática.

Em doentes a tomar Diclogen^® (comprimidos revestidos com entérico de sódio diclofenaco) ou outros AINEs, as experiências adversas mais frequentemente relatadas que ocorrem em aproximadamente 1% a 10% dos pacientes são :

Experiências gastrointestinais, incluindo: dor abdominal, constipação, diarréia, dispepsia, flatulência, sangramento / perfuração grave, azia, náusea, úlceras gastrointestinais (gástrica / duodenal) e vômito.

Função renal anormal, anemia, tontura, edema, enzimas hepáticas elevadas, dores de cabeça, aumento do tempo de sangramento, prurido, erupções cutâneas e zumbido.

Experiências adversas adicionais relatadas ocasionalmente incluem:

Corpo como um todo : febre, infecção, sepse

Sistema Cardiovascular: insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, taquicardia, síncope

Sistema Digestivo: boca seca, esofagite, úlceras gástricas / pépticas, gastrite, sangramento gastrointestinal, glossite, hematemese, hepatite, icterícia

Sistema Hêmico e Linfático : equimose, eosinofilia, leucopenia, melena, púrpura, sangramento retal, estomatite, trombocitopenia

Metabólico e Nutricional : mudanças de peso

Sistema Nervoso : ansiedade, astenia, confusão, depressão, anormalidades dos sonhos, sonolência, insônia, mal-estar, nervosismo, parestesia, sonolência, tremores, vertigem

Sistema Respiratório : asma, dispnéia

Pele e apêndices: alopecia, fotosensibilidade, sudorese aumentada

Sentidos especiais : visão turva

Sistema Urogenital : cistite, disúria, hematúria, nefrite intersticial, oligúria / poliuria, falha proteinúriarenal

Outras reações adversas, que ocorrem raramente são:

Corpo como um todo : reações anafiláticas, alterações no apetite, morte

Sistema Cardiovascular: arritmia, hipotensão, infarto do miocárdio, palpitações, vasculite

Sistema Digestivo: colite, eructação, hepatite fulminante com e sem icterícia, insuficiência hepática, necrose hepática, pancreatite

Sistema Hêmico e Linfático : agranulocitose, anemia hemolítica, anemia aplástica, linfadenopatia, pancitopenia

Metabólico e Nutricional : hiperglicemia

Sistema Nervoso : convulsões, coma, alucinações, meningite

Sistema Respiratório : depressão respiratória, pneumonia

Pele e apêndices: angioedema, necrólise epidérmica tóxica, eritema multiforme, dermatite esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, urticária

Sentidos especiais : conjuntivite, deficiência auditiva

As reações adversas são classificadas no título de frequência, a mais frequente primeiro, usando a seguinte convenção :

muito comum: (> 1/10); comum (> 1/100, <1/10); incomum (> 1/1000, <1/100); raro (> 1 / 10.000, <1 / 1000); muito raro (<1 / 10.000); Desconhecido: não pode ser estimado a partir de dados disponíveis.

* especialmente em pacientes com distúrbios autoimunes existentes, como lúpus eritematoso sistêmico, doença mista do tecido conjuntivo, com sintomas como rigidez do pescoço, dor de cabeça, náusea, vômito, febre ou desorientação.

Os ensaios clínicos e os dados epidemiológicos apontam consistentemente para um risco aumentado de eventos trombóticos arteriais (por exemplo, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral) associados ao uso de diclogênio, particularmente em altas doses (150 mg por dia) e em tratamento a longo prazo..

Relato de suspeitas de reações adversas

A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante. Permite a monitorização contínua da relação benefício / risco do medicamento. Solicita-se aos profissionais de saúde que relatem qualquer suspeita de reação adversa por meio do Esquema do Cartão Amarelo; site: www.mhra.gov.uk/yellowcard

Os sintomas após sobredosagens agudas de AINEs foram tipicamente limitados à letargia, sonolência, náusea, vômito e dor epigástrica, que geralmente são reversíveis com o cuidado de suporte. Ocorreu sangramento gastrointestinal. Hipertensão, insuficiência renal aguda, depressão respiratória e coma ocorreram, mas eram raras. (Vejo AVISO; Eventos trombóticos cardiovasculares, sangramento gastrointestinal, ulceração e perfuração, hipertensão, toxicidade renal e hipercalemia).

Gerencie pacientes com cuidados sintomáticos e de suporte após uma superdosagem com AINE. Não há antídotos específicos. Considere emesis e / ou carvão ativado (60 a 100 gramas em adultos, 1 a 2 gramas por kg de peso corporal em pacientes pediátricos) e / ou catártico osmótico em pacientes sintomáticos observados dentro de quatro horas após a ingestão ou em pacientes com uma overdose grande (5 a 10 vezes a dose recomendada). Diurese forçada, alcalinização da urina, hemodiálise ou hemoperfusão podem não ser úteis devido à alta ligação às proteínas.

Para obter informações adicionais sobre o tratamento de superdosagem, entre em contato com um centro de controle de intoxicações (1-800-2221222).

a) Sintomas

Não existe um quadro clínico típico resultante do diclogênio sobre a dosagem. Os sintomas incluem dor de cabeça, náusea, vômito, dor epigástrica, sangramento gastrointestinal, raramente diarréia, tontura, desorientação, excitação, coma, sonolência, zumbido, desmaios, convulsões ocasionais. Em casos raros de envenenamento significativo, é possível insuficiência renal aguda e danos no fígado.

b) Medida terapêutica

Os pacientes devem ser tratados sintomaticamente conforme necessário.

Dentro de uma hora após a ingestão de uma quantidade potencialmente tóxica, o carvão ativado deve ser considerado. Alternativamente, em adultos, a lavagem gástrica deve ser considerada dentro de uma hora após a ingestão de uma overdose potencialmente fatal.

Uma boa produção de urina deve ser garantida. Medidas especiais, como diurese forçada, diálise ou hemo-perfusão, provavelmente não ajudam na eliminação de AINEs, incluindo Diclogênio, devido à alta ligação às proteínas e metabolismo extenso.

A função renal e hepática deve ser monitorada de perto.

Os pacientes devem ser observados por pelo menos quatro horas após a ingestão de quantidades potencialmente tóxicas.

Convulsões frequentes ou prolongadas devem ser tratadas com diazepam intravenoso. Medidas de apoio devem ser dadas para complicações como hipotensão, insuficiência renal, distúrbio gastrointestinal e depressão respiratória.

Outras medidas podem ser indicadas pela condição clínica do paciente.

AVISO

Eventos trombóticos cardiovasculares

Ensaios clínicos de vários AINEs seletivos e não seletivos de COX-2 com duração de até três anos mostraram um risco aumentado de eventos trombóticos cardiovasculares graves (CV), incluindo infarto do miocárdio (IM) e acidente vascular cerebral, que podem ser fatais. Com base nos dados disponíveis, não está claro que o risco de eventos trombóticos CV seja semelhante para todos os AINEs. O aumento relativo de eventos trombóticos CV graves em relação à linha de base conferida pelo uso de AINEs parece ser semelhante naqueles com e sem doença CV conhecida ou fatores de risco para doença CV. No entanto, pacientes com doença CV conhecida ou fatores de risco tiveram uma incidência absoluta mais alta de eventos trombóticos CV graves em excesso, devido ao aumento da taxa de linha de base. Alguns estudos observacionais descobriram que esse risco aumentado de eventos trombóticos CV graves começou nas primeiras semanas de tratamento. O aumento do risco trombótico CV foi observado de maneira mais consistente em doses mais altas.

Para minimizar o risco potencial de um evento CV adverso em pacientes tratados com AINEs, use a dose eficaz mais baixa pela menor duração possível. Médicos e pacientes devem permanecer alertas para o desenvolvimento de tais eventos, durante todo o curso do tratamento, mesmo na ausência de sintomas CV anteriores. Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas de eventos CV graves e as etapas a serem tomadas se ocorrerem.

Não há evidências consistentes de que o uso simultâneo de aspirina atenue o risco aumentado de eventos trombóticos CV graves associados ao uso de AINEs. O uso simultâneo de aspirina e um AINE, como o diclofenaco, aumenta o risco de eventos gastrointestinais graves (GI) (ver AVISO; Sangramento gastrointestinal, ulceração e perfuração).

Postagem de status Cirurgia do Bypass da artéria coronária (CABG)

Dois grandes ensaios clínicos controlados de um AINE seletivo de COX-2 para o tratamento da dor nos primeiros 10 a 14 dias após a cirurgia de revascularização miocárdica encontraram uma incidência aumentada de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Os AINEs são contra-indicados na configuração do CABG (ver CONTRA-INDICAÇÕES).

Pacientes pós-IM

Estudos observacionais realizados no Registro Nacional Dinamarquês demonstraram que os pacientes tratados com AINEs no período pós-IM estavam em risco aumentado de reinfarção, morte relacionada ao CV e mortalidade por todas as causas a partir da primeira semana de tratamento. Nesta mesma coorte, a incidência de morte no primeiro ano após o MI foi de 20 por 100 pessoas / ano em pacientes tratados com AINE, em comparação com 12 por 100 pessoas / ano em pacientes não expostos ao AINE. Embora a taxa absoluta de mortalidade tenha diminuído um pouco após o primeiro ano após o MI, o aumento do risco relativo de morte nos usuários de AINEs persistiu durante pelo menos os próximos quatro anos de acompanhamento.

Evite o uso de Diclogen em pacientes com IM recente, a menos que se espere que os benefícios superem o risco de eventos trombóticos CV recorrentes. Se o diclogênio for usado em pacientes com IM recente, monitore os pacientes quanto a sinais de isquemia cardíaca.

Sangramento gastrointestinal, ulceração e perfuração

Os AINEs, incluindo o diclofenaco, causam eventos adversos gastrointestinais graves (GI), incluindo inflamação, sangramento, ulceração e perfuração do esôfago, estômago, intestino delgado ou intestino grosso, que podem ser fatais. Esses eventos adversos graves podem ocorrer a qualquer momento, com ou sem sintomas de aviso prévio, em pacientes tratados com AINEs. Apenas um em cada cinco pacientes, que desenvolvem um evento adverso grave de IG superior na terapia com AINEs, é sintomático. Úlceras gastrointestinais superiores, sangramento grave ou perfuração causada por AINEs ocorreram em aproximadamente 1% dos pacientes tratados por 3-6 meses e em cerca de 2% a 4% dos pacientes tratados por um ano.. No entanto, mesmo a terapia de curto prazo não deixa de ter riscos.

Fatores de risco para sangramento, ulceração e perfuração de IG

Pacientes com histórico prévio de úlcera péptica e / ou sangramento gastrointestinal que usam AINEs tiveram um risco maior que 10 vezes maior de desenvolver um sangramento gastrointestinal em comparação com pacientes sem esses fatores de risco. Outros fatores que aumentam o risco de sangramento gastrointestinal em pacientes tratados com AINEs incluem maior duração da terapia com AINEs, uso concomitante de corticosteróides orais, aspirina, anticoagulantes ou inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS); tabagismo, uso de álcool, idade mais avançada e mau estado geral de saúde. A maioria dos relatórios pós-comercialização de eventos fatais de IG ocorreu em pacientes idosos ou debilitados. Além disso, pacientes com doença hepática avançada e / ou coagulopatia apresentam risco aumentado de sangramento gastrointestinal.

Estratégias para minimizar os riscos gastrointestinais em pacientes tratados com AINEs :

• Use a menor dose eficaz pela menor duração possível.
• Evite a administração de mais de um AINE por vez
• Evite o uso em pacientes com maior risco, a menos que se espere que os benefícios superem o risco aumentado de sangramento. Para esses pacientes, bem como aqueles com sangramento GI ativo, considere outras terapias alternativas além dos AINEs.
• Permaneça alerta quanto a sinais e sintomas de ulceração e sangramento gastrointestinais durante o tratamento com AINEs.
• Se houver suspeita de um evento adverso grave de IG, inicie imediatamente a avaliação e o tratamento e interrompa o Diclogênio até que um evento adverso grave de IG seja descartado.
• No cenário de uso concomitante de aspirina em baixa dose para profilaxia cardíaca, monitore os pacientes mais de perto quanto a evidências de sangramento gastrointestinal (ver INTERAÇÕES DE DROGAS).

Hepatotoxicidade

Em ensaios clínicos de produtos contendo diclofenaco, elevações significativas (ou seja,., mais de 3 vezes a LSN) de AST (SGOT) foram observadas em cerca de 2% dos aproximadamente 5.700 pacientes em algum momento durante o tratamento com diclofenaco (ALT não foi medido em todos os estudos).

Em um estudo amplo e aberto, controlado, de 3.700 pacientes tratados com diclofenaco sódico oral por 2-6 meses, os pacientes foram monitorados primeiro em 8 semanas e 1.200 pacientes foram monitorados novamente em 24 semanas. Elevações significativas de ALT e / ou AST ocorreram em cerca de 4% dos pacientes e incluíram elevações acentuadas (maiores que 8 vezes o LSN) em cerca de 1% dos 3.700 pacientes. Nesse estudo aberto, foi observada uma incidência mais alta de elevações limítrofes (menos de 3 vezes a LSN), moderadas (3-8 vezes a LSN) e marcadas (maior que 8 vezes a LSN) de ALT ou AST em pacientes recebendo diclofenaco quando comparado a outros AINEs. Elevações nas transaminases foram observadas com mais frequência em pacientes com osteoartrite do que naqueles com artrite reumatóide.

Quase todas as elevações significativas nas transaminases foram detectadas antes que os pacientes se tornassem sintomáticos. Testes anormais ocorreram durante os primeiros 2 meses de terapia com diclofenaco em 42 dos 51 pacientes em todos os ensaios que desenvolveram elevações acentuadas das transaminases.

Nos relatórios pós-comercialização, foram relatados casos de hepatotoxicidade induzida por drogas no primeiro mês e, em alguns casos, nos primeiros 2 meses de terapia, mas podem ocorrer a qualquer momento durante o tratamento com diclofenaco. A vigilância pós-comercialização relatou casos de reações hepáticas graves, incluindo necrose hepática, icterícia, hepatite fulminante com e sem icterícia e insuficiência hepática. Alguns desses casos relatados resultaram em mortes ou transplante de fígado.

Em um estudo retrospectivo europeu baseado na população, controlado por casos, 10 casos de lesão hepática induzida por drogas associada ao diclofenaco com uso atual em comparação com o não uso de diclofenaco foram associados a uma razão de chances ajustada estatisticamente significativa de lesão hepática. Neste estudo em particular, com base em um número total de 10 casos de lesão hepática associada ao diclofenaco, a razão de chances ajustada aumentou ainda mais com o sexo feminino, doses de 150 mg ou mais e duração do uso por mais de 90 dias.

Os médicos devem medir as transaminases no início e periodicamente em pacientes que recebem terapia a longo prazo com diclofenaco, porque a hepatotoxicidade grave pode se desenvolver sem um pródrome de sintomas distintivos. Os horários ideais para fazer as primeiras e subsequentes medições de transaminase não são conhecidos. Com base nos dados dos ensaios clínicos e nas experiências pós-comercialização, as transaminases devem ser monitoradas dentro de 4 a 8 semanas após o início do tratamento com diclofenaco. No entanto, reações hepáticas graves podem ocorrer a qualquer momento durante o tratamento com diclofenaco.

Se testes hepáticos anormais persistirem ou piorarem, se ocorrerem sinais e / ou sintomas clínicos consistentes com a doença hepática ou se ocorrerem manifestações sistêmicas (por exemplo,.eosinofilia, erupção cutânea, dor abdominal, diarréia, urina escura, etc.), o diclogênio deve ser descontinuado imediatamente.

Informe os pacientes sobre os sinais e sintomas de hepatotoxicidade (por exemplo,., náusea, fadiga, letargia, diarréia, prurido, icterícia, sensibilidade do quadrante superior direito e sintomas "semelhantes à gripe"). Se surgirem sinais e sintomas clínicos consistentes com a doença hepática ou se ocorrerem manifestações sistêmicas (por exemplo,.eosinofilia, erupção cutânea, etc.), interrompa o diclogênio imediatamente e faça uma avaliação clínica do paciente.

Para minimizar o risco potencial de um evento adverso relacionado ao fígado em pacientes tratados com Diclogen, use a dose eficaz mais baixa pela menor duração possível. Tenha cuidado ao prescrever Diclogênio com medicamentos concomitantes que são potencialmente hepatotóxicos (por exemplo,.acetaminofeno, antibióticos, anti-epiléticos).

Hipertensão

Os AINEs, incluindo o diclogênio, podem levar a um novo início de hipertensão ou agravamento da hipertensão preexistente, o que pode contribuir para o aumento da incidência de eventos CV. Pacientes que tomam inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA), diuréticos tiazídicos ou diuréticos de alça podem ter prejudicado a resposta a essas terapias ao tomar AINEs. (Vejo INTERAÇÕES DE DROGAS).

Monitore a pressão arterial (PB) durante o início do tratamento com AINEs e durante todo o curso da terapia.

Insuficiência Cardíaca E Edema

A metanálise de Colaboração dos Coxib e dos Trialistas tradicionais de AINEs dos ensaios clínicos randomizados demonstrou um aumento de aproximadamente duas vezes na hospitalização por insuficiência cardíaca em pacientes tratados com COX-2 seletivo e pacientes não seletivos tratados com AINEs em comparação com pacientes tratados com placebo. Em um estudo do Registro Nacional Dinamarquês de pacientes com insuficiência cardíaca, o uso de AINEs aumentou o risco de IM, hospitalização por insuficiência cardíaca e morte.

Além disso, retenção de líquidos e edema foram observados em alguns pacientes tratados com AINEs. O uso de diclofenaco pode atenuar os efeitos CV de vários agentes terapêuticos usados para tratar essas condições médicas (por exemplo,.diuréticos, inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina [ARBs]) (ver INTERAÇÕES DE DROGAS).

Evite o uso de Diclogen em pacientes com insuficiência cardíaca grave, a menos que se espere que os benefícios superem o risco de agravamento da insuficiência cardíaca. Se o diclogênio for usado em pacientes com insuficiência cardíaca grave, monitore os pacientes quanto a sinais de agravamento da insuficiência cardíaca.

Toxicidade renal e hipercalemia

Toxicidade renal

A administração prolongada de AINEs resultou em necrose papilar renal e outras lesões renais.

Toxicidade renal também foi observada em pacientes nos quais as prostaglandinas renais têm um papel compensatório na manutenção da perfusão renal. Nesses pacientes, a administração de um AINE pode causar uma redução dependente da dose na formação de prostaglandinas e, secundariamente, no fluxo sanguíneo renal, que pode precipitar a descompensação renal evidente. Os pacientes com maior risco dessa reação são aqueles com função renal comprometida, desidratação, hipovolemia, insuficiência cardíaca, disfunção hepática, aqueles que tomam diuréticos e inibidores da ECA ou BRAs e idosos. A descontinuação da terapia com AINEs é geralmente seguida pela recuperação do estado de pré-tratamento.

Nenhuma informação está disponível em estudos clínicos controlados sobre o uso de Diclogênio em pacientes com doença renal avançada. Os efeitos renais do diclogênio podem acelerar a progressão da disfunção renal em pacientes com doença renal pré-existente.

Status do volume correto em pacientes desidratados ou hipovolêmicos antes de iniciar o Diclogênio. Monitore a função renal em pacientes com insuficiência renal ou hepática, insuficiência cardíaca, desidratação ou hipovolemia durante o uso de Diclogênio (ver INTERAÇÕES DE DROGAS). Evite o uso de diclogênio em pacientes com doença renal avançada, a menos que se espere que os benefícios superem o risco de agravamento da função renal. Se o diclogênio for usado em pacientes com doença renal avançada, monitore os pacientes quanto a sinais de agravamento da função renal.

Hipercalemia

Aumentos na concentração sérica de potássio, incluindo hipercalemia, foram relatados com o uso de AINEs, mesmo em alguns pacientes sem insuficiência renal. Em pacientes com função renal normal, esses efeitos foram atribuídos a um estado hiporeninêmico-hipoaldosteronismo.

Reações anafiláticas

O diclofenaco tem sido associado a reações anafiláticas em pacientes com e sem hipersensibilidade conhecida ao diclofenaco e em pacientes com asma sensível à aspirina (ver CONTRA-INDICAÇÕES, AVISO;Exacerbação da asma relacionada à sensibilidade à aspirina).

Exacerbação da asma relacionada à sensibilidade à aspirina

Uma subpopulação de pacientes com asma pode ter asma sensível à aspirina, que pode incluir rininosite crônica complicada por pólipos nasais; broncoespasmo grave e potencialmente fatal; e / ou intolerância à aspirina e outros AINEs. Como a reatividade cruzada entre aspirina e outros AINEs foi relatada em pacientes sensíveis à aspirina, o diclogênio é contra-indicado em pacientes com essa forma de sensibilidade à aspirina (ver CONTRA-INDICAÇÕES). Quando o diclogênio é usado em pacientes com asma preexistente (sem sensibilidade conhecida à aspirina), monitore os pacientes quanto a alterações nos sinais e sintomas da asma.

Reações cutâneas graves

Os AINEs, incluindo o diclofenaco, podem causar reações adversas graves na pele, como dermatite esfoliativa, Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) e necrólise epidérmica tóxica (RTE), que podem ser fatais. Esses eventos graves podem ocorrer sem aviso prévio. Informe os pacientes sobre os sinais e sintomas de reações graves da pele e interrompa o uso de Diclogen na primeira aparição de erupção cutânea ou qualquer outro sinal de hipersensibilidade. O diclogênio é contra-indicado em pacientes com reações cutâneas graves anteriores a AINEs (ver CONTRA-INDICAÇÕES).

Encerramento prematuro do ducto fetal arteriosus

O diclofenaco pode causar o fechamento prematuro do ducto arterial fetal. Evite o uso de AINEs, incluindo Diclogênio, em mulheres grávidas a partir de 30 semanas de gestação (terceiro trimestre) (ver PRECAUÇÕES; Gravidez).

Toxicidade hematológica

Ocorreu anemia em pacientes tratados com AINEs. Isso pode ser devido à perda de sangue oculta ou bruta, retenção de líquidos ou um efeito incompletamente descrito na eritropoiese. Se um paciente tratado com Diclogênio tiver algum sinal ou sintoma de anemia, monitore a hemoglobina ou o hematócrito.

AINEs, incluindo diclogênio, podem aumentar o risco de eventos hemorrágicos. Condições co-mórbidas, como distúrbios da coagulação, uso concomitante de varfarina, outros anticoagulantes, agentes antiplaquetários (por exemplo,., aspirina), inibidores da recaptação de serotonina (ISRS) e inibidores da recaptação de noradrenalina de serotonina (SNRIs) podem aumentar esse risco. Monitore esses pacientes quanto a sinais de sangramento (ver INTERAÇÕES DE DROGAS).

PRECAUÇÕES

Geral

Diclogênio^® não se pode esperar que (comprimidos revestidos com sódio diclofenaco) substitua os corticosteróides ou trate a insuficiência corticosteróide. A descontinuação abrupta de corticosteróides pode levar à exacerbação da doença. Pacientes em terapia prolongada com corticosteróides devem ter sua terapia reduzida lentamente se for tomada uma decisão para interromper os corticosteróides e o paciente deve ser observado de perto quanto a qualquer evidência de efeitos adversos, incluindo insuficiência adrenal e exacerbação dos sintomas da artrite. A atividade farmacológica do diclogênio na redução da febre e inflamação pode diminuir a utilidade desses sinais de diagnóstico na detecção de complicações de condições presumidas não infecciosas e dolorosas.

Informações para pacientes

Aconselhe o paciente a ler a rotulagem do paciente aprovada pela FDA (

Absorção

O diclogênio é rápida e completamente absorvido pelos comprimidos revestidos com açúcar. A ingestão de alimentos não afeta a absorção.

A concentração plasmática máxima após um comprimido revestido de açúcar de 50 mg foi de 3,9 µmol / l após 20-60 minutos. As concentrações plasmáticas mostram uma relação linear com o tamanho da dose.

O diclogênio sofre metabolismo de primeira passagem e é extensamente metabolizado.

Distribuição

O diclogênio está altamente ligado às proteínas plasmáticas (99,7%), principalmente albumina (99,4%)

O diclogênio foi detectado em baixa concentração (100ng / mL) no leite materno em uma mãe que amamenta. A quantidade estimada ingerida por uma criança que consome leite materno é equivalente a uma dose de 0,03 mg / kg / dia.

Eliminação

A depuração sistêmica total do diclogênio no plasma é de 263 ± 56 ml / min (média ± DP).

A meia-vida terminal no plasma é de 1-2 horas.

A administração oral repetida de comprimidos de potássio diclogênio por 8 dias em doses diárias de 50 mg t.d.s não leva ao acúmulo de diclogênio no plasma.

Aproximadamente 60% da dose administrada é excretada na urina na forma de metabólitos e menos de 1% como substância inalterada. O restante da dose é eliminado como metabolitos através da bílis nas fezes.

Biotransformação

A biotransformação do diclogênio envolve parcialmente a glucuronidação da molécula intacta, mas principalmente a hidroxilação única e múltipla, seguida pela glucuronidação.

Características em pacientes

A idade do paciente não tem influência na absorção, metabolismo ou excreção de Diclogênio.

Em pacientes que sofrem de insuficiência renal, nenhum acúmulo da substância ativa inalterada pode ser inferido a partir da cinética de dose única ao aplicar o esquema posológico usual. Com uma depuração da creatinina de <10 ml / min, os níveis plasmáticos teóricos dos metabólitos no estado estacionário são cerca de quatro vezes maiores que nos indivíduos normais. No entanto, os metabólitos são finalmente limpos através da bílis.

Na presença de insuficiência hepática (hepatite crônica, cirrose não descompensada), a cinética e o metabolismo são os mesmos que para pacientes sem doença hepática.