Clexane

In un sistema pulito in vitro l'enoxaparina sodica ha un'alta attività anti-ha (circa 100 UI / ml) e una bassa attività anti-IIA o antitrombina (circa 28 UI/ml).

Questa attività anticoagulante agisce attraverso l'antitrombina III (at-III), fornendo attività anticoagulante negli esseri umani. Oltre all'attività anti-ha / IIA, sono state identificate anche ulteriori proprietà anticoagulanti e antinfiammatorie dell'enoxaparina sodica in individui e pazienti sani e modelli animali.

Ciò include l'inibizione dipendente da AT-III di altri fattori di coagulazione, come il fattore VIIa, l'attivazione del rilascio dell'inibitore della Via del fattore tissutale e la riduzione del rilascio del fattore Willebrand dall'endotelio vascolare nel flusso sanguigno. Questi fattori forniscono l'effetto anticoagulante dell'enoxaparina di sodio in generale. Quando lo si utilizza in dosi preventive, cambia leggermente ACTV, praticamente non ha alcun effetto sull'aggregazione piastrinica e sul grado di legame del fibrinogeno con i recettori piastrinici.

Biodisponibilità e assorbimento. La biodisponibilità assoluta di enoxaparina sodica A P / per somministrazione, stimata sulla base dell'attività anti-HA, è vicina a 100%.

L'attività media massima anti-ha nel plasma sanguigno è osservata attraverso 3-5 h dopo la somministrazione di p / k e raggiunge circa 0,2, 0,4, 1 e 1,3 anti-HA IU/ml dopo una singola somministrazione di p/k nel dosaggio di 20 mg, 40 mg, 1 mg / kg e 1,5 mg/kg.

B / B somministrazione bolo del farmaco in un dosaggio di 30 mg, accompagnato da un immediato n / alla somministrazione del farmaco in un dosaggio di 1 mg / kg ogni 12 h, fornisce l'attività iniziale massima anti-ha a livello di 1,16 UI / ml (n=16), l'esposizione media del farmaco nel sangue è di circa 88% dello Stato di equilibrio, che

La farmacocinetica di enoxaparina in questi regimi di dosaggio è lineare. La variabilità all'interno e tra i gruppi di pazienti è bassa. Dopo la somministrazione ripetuta di 40 mg di enoxaparina di sodio 1 Una volta al giorno e p/alla somministrazione di enoxaparina di sodio in una dose di 1,5 mg/kg 1 Una volta al giorno in volontari sani C_ss si ottiene entro il 2 ° giorno, con AUC in media il 15% in più rispetto a una singola somministrazione.

Dopo ripetute iniezioni di enoxaparina di sodio in una dose giornaliera di 1 mg / kg 2 volte al giorno C_ss si ottiene in 3-4 giorni, con AUC in media del 65% in più rispetto a una singola somministrazione e valori medi di C_max sono rispettivamente 1,2 e 0,52 UI / ml.

L'attività plasmatica anti-IIA è circa 10 volte inferiore all'attività anti-ha. L'attività media massima anti-IIA si osserva dopo circa 3-4 ore dopo la somministrazione e raggiunge 0,13 e 0,19 UI / ml dopo la reintroduzione di 1 mg / kg con una doppia somministrazione e 1,5 mg/kg con una singola somministrazione, rispettivamente.

Distribuzione. V_d l'attività anti-ha di enoxaparina sodica è di circa 4,3 L e si avvicina al BCC.

Eliminazione. L'enoxaparina sodica è un farmaco a bassa clearance. Dopo l'introduzione/in per 6 h alla dose di 1,5 mg / kg, il valore medio di clearance anti-ha nel plasma sanguigno è 0,74 l / h.

L'escrezione del farmaco è monofasica con T_1/2 circa 5 h (dopo una singola p/alla somministrazione) e circa 7 h (dopo una somministrazione ripetuta del farmaco).

L'enoxaparina di sodio viene principalmente metabolizzata nel fegato per desolfatazione e / o depolimerizzazione per formare sostanze a basso peso molecolare con un'attività biologica molto bassa. L'escrezione attraverso i reni dei frammenti attivi del farmaco è di circa il 10% della dose somministrata e l'escrezione totale dei frammenti attivi e inattivi è di circa il 40% della dose somministrata.

Gruppi speciali di pazienti

Pazienti anziani (oltre 75 anni). Il profilo farmacocinetico di enoxaparina sodica non è diverso nei pazienti anziani e nei pazienti più giovani nella normale funzione renale. Tuttavia, a seguito di una diminuzione della funzionalità renale con l'età, può esserci un rallentamento dell'escrezione di enoxaparina di sodio nei pazienti anziani.

Disfunzione epatica. In uno studio su pazienti con stadi avanzati di cirrosi epatica trattati con enoxaparina di sodio in un dosaggio di 4000 ME (40 mg) 1 volta al giorno, la riduzione massima anti-Ah attività è stata associata con l'aumento del grado di gravità della funzione epatica (con finale su una scala di Child-Pugh). Questa diminuzione è stata principalmente causata da una diminuzione dei livelli di AT-III, secondaria a una diminuzione della sintesi di AT-III in pazienti con funzionalità epatica compromessa.

Disfunzione renale. C'è stata una diminuzione della clearance di enoxaparina sodica in pazienti con funzionalità renale compromessa. Dopo la somministrazione ripetuta di N / A 40 mg di enoxaparina sodio 1 Una volta al giorno vi è un aumento dell'attività di anti-ha, presentato da AUC in pazienti con insufficienza renale lieve (Cl creatinina 50-80 ml/min) e moderata gravità (Cl creatinina 30-50 ml/min). In pazienti con grave compromissione della funzionalità renale (Cl creatinina inferiore a 30 ml/min) AUC in uno stato di equilibrio in media del 65% in più quando ripetuto n / Per l'introduzione di 40 mg del farmaco 1 Una volta al giorno.

Emodialisi. La farmacocinetica di enoxaparina sodica è paragonabile a quella della popolazione di controllo dopo dosi singole in/in di 25 Ui 50 ME o 100 UI / kg (0,25, 0,5 o 1 mg/kg), tuttavia L'AUC era 2 volte superiore a quella della popolazione di controllo.

Peso corporeo. Dopo ripetuti N / A introduzioni in un dosaggio di 1,5 mg / kg 1 volta al giorno AUC media anti-ha-attività in uno stato di equilibrio leggermente superiore in pazienti con sovrappeso (BMI 30-48 kg / m²) rispetto ai pazienti con normale peso corporeo medio, mentre la massima attività anti-Ha del plasma sanguigno non aumenta. Nei pazienti con sovrappeso con P / per l'introduzione del farmaco, la clearance è leggermente inferiore. Se non si corregge la dose tenendo conto del peso corporeo del paziente, dopo una singola p/alla somministrazione di 40 mg di enoxaparina sodica anti-ha-l'attività sarà del 52% più alta nelle donne con un peso corporeo inferiore a 45 kg e del 27% più alta negli uomini con un peso corporeo inferiore a 57 kg rispetto ai pazienti con

• Agente anticoagulante ad azione diretta [anticoagulanti]

Farmaco Clexan^® non può essere miscelato con altri farmaci.

Combinazioni non raccomandate

Farmaci che influenzano l'emostasi (salicilati di azione sistemica, acido acetilsalicilico in dosi che hanno un effetto antinfiammatorio, fans, tra cui ketorolac, trombolitici — alteplase, reteplase, streptokinase, tenecteplase, Urokinase — si raccomanda di annullare prima della terapia con enoxaparina sodio. Se necessario, l'applicazione эноксапарином di sodio occorre effettuare un attento monitoraggio clinico e monitoraggio dei parametri di laboratorio.

Combinazioni che richiedono cautela

1. Altri farmaci che influenzano l'emostasi, come:

- inibitori dell'aggregazione piastrinica, tra cui l'acido acetilsalicilico a dosi, hanno un effetto antiaggregante (cardioprotezione), clopidogrel, ticlopidina e gli antagonisti della glicoproteina IIb/Iiia, indicati in sindrome coronarica acuta, a causa di un aumentato rischio di sanguinamento,

- destrano con un peso molecolare di 40 kDa,

- sistema GCS.

2. Farmaci che aumentano il contenuto di potassio

Insieme con l'uso di farmaci che aumentano il contenuto di potassio nel siero del sangue, dovrebbero essere eseguiti controlli clinici e di laboratorio.

A temperature non superiori a 25 ° C.

Tenere fuori dalla portata dei bambini.

Non utilizzare dopo la data di scadenza indicata sulla confezione.

* La massa è calcolata in base al contenuto di enoxaparina di sodio utilizzata (attività teorica di 100 anti-Xa UI / mg).

Soluzione iniettabile, 2000 anti-HA UI/ 0,2 ml, 4000 anti-HA UI/0,4 ml, 6000 anti-HA UI/0,6 ml, 8000 anti-Hame/0,8 ml, 10000 anti-HA UI/1 ml.

1 Tipo di imballaggio: 4000 anti-ha IU/0,4 ml. da 0,2, 0,4, 0,6 o 0,8 ml o 1 ml di soluzione del farmaco in una siringa di Vetro (Tipo I), rispettivamente. Due siringhe in un blister. 1 o 5 Bl. mettere in un pacchetto di cartone.

2 Tipo di imballaggio: Secondo 0,2, 0,4, 0,6, 0,8, 1 ml di soluzione del farmaco in una siringa di Vetro (Tipo I) con un sistema di protezione dell'ago, rispettivamente. Due siringhe in un blister. 1 o 5 Bl. mettere in un pacchetto di cartone.

E ' una ricetta.

Generali

Le eparine a basso peso molecolare non sono intercambiabili, perché differiscono nel processo di produzione, nel peso molecolare, nell'attività specifica anti-ha, nelle unità di dosaggio e nel regime di dosaggio, con le differenze nella loro farmacocinetica e attività biologica (attività antitrombina e interazione con le piastrine).

Pertanto, è necessario seguire rigorosamente le raccomandazioni per l'uso per ciascun farmaco appartenente alla classe di eparine a basso peso molecolare.

Emorragia

Come con l'uso di altri anticoagulanti, quando si utilizza il farmaco Clexan^® è possibile sviluppare sanguinamento di qualsiasi localizzazione (vedi "effetti collaterali"). Con lo sviluppo del sanguinamento, è necessario trovare la sua fonte e condurre un trattamento appropriato.

Enoxaparina di sodio, come altri anticoagulanti, deve essere usato con cautela in stati con un aumento del rischio di sanguinamento, come disturbi dell'emostasi, ulcera peptica nella storia, recentemente trasferito ictus ischemico, grave ipertensione, retinopatia diabetica, neurochirurgia o oculistica chirurgia, l'uso concomitante di farmaci che influenzano l'emostasi (vedere «Interazioni»).

Sanguinamento nei pazienti anziani. Quando si utilizza il farmaco Clexan^® nelle dosi preventive nei pazienti anziani non è stato rivelato un aumento del rischio di sanguinamento. Quando si utilizza il farmaco in dosi terapeutiche nei pazienti anziani (soprattutto all'età di 80 anni e oltre) c'è un aumentato rischio di sanguinamento. Si raccomanda un attento monitoraggio delle condizioni di tali pazienti (vedi "farmacocinetica" e " dosaggio e somministrazione», Pazienti anziani).

L'uso simultaneo di altri farmaci che influenzano l'emostasi

L'uso di farmaci che influenzano l'emostasi (salicilati azione sistemica, compreso l'acido acetilsalicilico a dosi che forniscono противоспалительное azione, FANS, compreso il ketorolac, altri trombolitici (alteplase, ретеплаза, streptochinasi, тенектеплаза, urochinasi), si raccomanda di rimuovere prima dell'inizio del trattamento эноксапарином di sodio, tranne quando la loro applicazione è necessario. Se viene mostrato il loro uso simultaneo con enoxaparina sodica, è necessario condurre un'attenta osservazione clinica e monitoraggio dei parametri di laboratorio pertinenti.

Insufficienza renale

Nei pazienti con insufficienza renale c'è un aumentato rischio di sanguinamento a causa di un aumento dell'esposizione sistemica di enoxaparina di sodio. Nei pazienti con gravi disturbi renali (Cl creatinina 15-30 ml/min) c'è un significativo aumento dell'esposizione di enoxaparina di sodio, quindi si consiglia di correggere la dose sia nell'uso preventivo che terapeutico del farmaco. Sebbene non sia necessario effettuare la correzione della dose in pazienti con funzionalità renale lieve (Cl creatinina 30-50 ml/min) e moderata gravità (Cl creatinina 50-80 ml/min), si raccomanda un attento monitoraggio delle condizioni di tali pazienti, e può essere considerato il monitoraggio biologico con la misurazione dell'attività anti-ha (vedi. "Farmacocinetica" e " dosaggio e somministrazione», Pazienti con insufficienza renale). L'applicazione di enoxaparina di sodio non è raccomandato nei pazienti con stadio terminale della malattia renale cronica (Cl creatinina <15 ml/min), in assenza di dati, ad eccezione dei casi la prevenzione di trombosi nel sistema di circolazione extracorporea durante emodialisi.

Gruppi speciali di pazienti

Basso peso corporeo. C'è stato un aumento dell'esposizione enoxaparina di sodio, con il suo uso profilattico nelle donne con peso inferiore a 45 kg e negli uomini con peso inferiore a 57 kg, che può portare ad un aumentato rischio di sanguinamento. Si raccomanda un attento monitoraggio delle condizioni di tali pazienti.

Pazienti obesi. I pazienti obesi hanno un aumentato rischio di trombosi ed embolie. Sicurezza ed efficacia dell'uso di enoxaparina in dosi preventive nei pazienti obesi (BMI superiore a 30 kg / m²) fino alla fine non è definito, e non vi è alcuna opinione generale sulla correzione della dose. Questi pazienti dovrebbero essere attentamente monitorati per lo sviluppo di sintomi e segni di trombosi ed emboli.

Controllo del numero di piastrine nel sangue periferico

Il rischio di sviluppare trombocitopenia eparinindotta anticorpo-mediata (GIT) esiste nell'uso di eparine a basso peso molecolare, mentre questo rischio è più alto nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca e nei pazienti con cancro. Se la trombocitopenia si sviluppa, di solito viene rilevata tra il 5 ° e il 21 ° giorno dopo l'inizio della terapia con enoxaparina di sodio. A questo proposito, si raccomanda di controllare regolarmente il numero di piastrine nel sangue periferico prima dell'inizio del trattamento con enoxaparina di sodio e durante la sua applicazione. È necessario determinare il numero di piastrine nel sangue in presenza di sintomi che indicano GIT (nuovo episodio arteriose e/o venose complicanze tromboemboliche, dolorosa sconfitta della pelle nel sito di iniezione, allergica o anafilattica risposta al trattamento). Se si verificano questi sintomi, informare il medico curante

In presenza di una significativa riduzione confermata del numero di piastrine (30-50% rispetto all'indice iniziale), è necessario annullare immediatamente l'enoxaparina sodica e trasferire il paziente ad un'altra terapia anticoagulante senza l'uso di eparine.

Anestesia spinale / epidurale. Descrive i casi di ematomi neuroassiali quando si utilizza il farmaco Clexan^® allo stesso tempo, l'anestesia spinale / epidurale con lo sviluppo di paralisi permanente esistente o irreversibile. Il rischio di questi fenomeni diminuisce quando si utilizza il farmaco ad una dose di 40 mg o inferiore.

Il rischio aumenta con l'uso di dosi più elevate del farmaco Clexan^®, così come l'uso di cateteri permanenti dopo l'intervento chirurgico o l'uso simultaneo di ulteriori farmaci che influenzano l'emostasi, come i FANS (vedi "interazione"). Il rischio aumenta anche in caso di puntura spinale traumatica o ripetuta o in pazienti con una storia di indicazioni per operazioni nella colonna vertebrale o deformità della colonna vertebrale.

Per ridurre il possibile rischio di sanguinamento associato all'uso di enoxaparina sodica e anestesia epidurale o spinale / analgesia, è necessario prendere in considerazione il profilo farmacocinetico del farmaco (vedi "farmacocinetica"). L'installazione o la rimozione del catetere è meglio eseguita con un basso effetto anticoagulante di enoxaparina sodica, ma il tempo esatto per ottenere una sufficiente riduzione dell'effetto anticoagulante in diversi pazienti non è noto. Va inoltre tenuto presente che nei pazienti con creatinina Cl 15-30 ml / min, l'escrezione di enoxaparina di sodio rallenta.

L'installazione o la rimozione del catetere deve essere effettuata almeno 12 ore dopo l'introduzione di dosi più basse del farmaco Clexan^® (20 mg 1 Una volta al giorno, 30 mg 1 o 2 una volta al giorno, 40 mg 1 Una volta al giorno) e almeno 24 ore dopo la somministrazione di dosi più elevate del farmaco Clexan^® (0,75 mg / kg 2 volte al giorno, 1 mg / kg 2 volte al giorno, 1,5 mg / kg 1 volta al giorno). In questi punti temporali, l'attività anti-Ha del farmaco continua a essere rilevata e i ritardi nel tempo non sono una garanzia che lo sviluppo di un ematoma neuroassiale possa essere evitato. I pazienti che ricevono enoxaparina sodio in dosi di 0,75 mg/kg 2 volte al giorno o 1 mg/kg 2 volte al giorno, con questo (due volte durante il giorno) modalità di dosaggio non deve essere somministrato 2-esimo dose, al fine di aumentare l'intervallo prima di installare o sostituire il catetere.

Esattamente dovrebbe anche considerare la possibilità di proroga di somministrazione la dose successiva di almeno 4 ore, in base alla valutazione del rapporto rischio/beneficio (il rischio di trombosi ed emorragie durante la procedura, tenendo conto della presenza di fattori di rischio del paziente). Tuttavia, non è possibile fornire indicazioni chiare sul momento della somministrazione della dose successiva di enoxaparina sodica dopo la rimozione del catetere. Va tenuto presente che nei pazienti con creatinina Cl inferiore a 30 ml / min, l'escrezione di enoxaparina di sodio rallenta. Pertanto, in questa categoria di pazienti dovrebbe prendere in considerazione il raddoppio del tempo dal momento della rimozione del catetere: almeno 24 ore per dosi più basse di enoxaparina sodica (30 mg 1 volta al giorno) e almeno 48 ore per dosi più elevate (1 mg / kg / giorno)

Se prescritti da un medico si applica la terapia anticoagulante durante l'epidurale/spinale anestesia o la puntura lombare, è necessario un monitoraggio costante del paziente per rilevare eventuali sintomi neurologici, come mal di schiena, disturbi sensoriali e motorie funzioni (intorpidimento o debolezza degli arti inferiori), alterazione della funzione intestinale e/o vescica. Il paziente deve essere istruito sulla necessità di informare immediatamente il medico se si verificano i sintomi sopra descritti. Se si sospetta un sintomo tipico di un ematoma spinale, è necessaria una diagnosi e un trattamento urgenti, inclusa la decompressione del midollo spinale, se necessario

GIT. Con estrema cautela il farmaco Clexan^® dovrebbe essere usato in pazienti con una storia di cui ci sono informazioni sulla GIT in combinazione con o senza trombosi.

Il rischio di sviluppare Git può persistere per diversi anni. Se si presume anamnesticamente la presenza di Git, quindi i test per l'aggregazione piastrinica in vitro hanno un valore limitato nel prevedere il rischio del suo sviluppo. Decisione sull'uso del farmaco Clexan^® in questo caso, può essere preso solo dopo aver consultato lo specialista appropriato.

Angioplastica coronarica percutanea. Al fine di ridurre al minimo il rischio di sanguinamento associato alla manipolazione vascolare invasiva strumentale nel trattamento dell'angina instabile dell'infarto miocardico senza dente Q e infarto miocardico acuto con l'aumento del segmento ST, queste procedure devono essere eseguite negli intervalli tra l'introduzione del farmaco. Ciò è necessario per raggiungere l'emostasi nel sito di inserimento del catetere dopo il CHKV. Quando si utilizza un dispositivo di chiusura, l'Introduttore dell'arteria femorale può essere rimosso immediatamente. Quando si applica la compressione manuale (manuale), l'Introduttore dell'arteria femorale deve essere rimosso dopo 6 h dopo l'ultima iniezione di enoxaparina di sodio. Se il trattamento con enoxaparina sodica continua, la dose successiva deve essere somministrata non prima di 6-8 ore dopo la rimozione dell'Introduttore dell'arteria femorale. È necessario monitorare il sito di introduzione per identificare tempestivamente i segni di sanguinamento e formazione di ematoma

Pazienti con valvole cardiache artificiali meccaniche. Uso del farmaco Clexan^® per prevenire la trombosi in pazienti con valvole cardiache artificiali meccaniche non è stato studiato abbastanza. Ci sono rapporti separati sullo sviluppo della trombosi delle valvole cardiache in pazienti con valvole cardiache artificiali meccaniche sullo sfondo della terapia con enoxaparina di sodio per la prevenzione della trombosi. A causa della mancanza di dati clinici e della presenza di fattori ambigui, inclusa la malattia sottostante, la valutazione di tali messaggi è difficile.

Donne incinte con valvole cardiache artificiali meccaniche. Uso del farmaco Clexan^® per la prevenzione della trombosi in donne in gravidanza con valvole cardiache artificiali meccaniche non è stato studiato abbastanza. In uno studio clinico in donne in gravidanza con meccaniche valvole cardiache artificiali quando si applica l'enoxaparina di sodio in una dose di 1 mg/kg 2 volte al giorno per ridurre il rischio di trombosi e embolie 2 di 8 donne, si è formato un coagulo di sangue che ha portato al blocco delle valvole cardiache e la morte della madre e del feto. Ci sono rapporti post-marketing separati sulla trombosi delle valvole cardiache in donne in gravidanza con valvole cardiache artificiali meccaniche trattate con enoxaparina per la prevenzione della trombosi. Le donne incinte con valvole cardiache artificiali meccaniche hanno un alto rischio di trombosi ed embolia

Necrosi cutanea / vasculite cutanea. È stato segnalato lo sviluppo di necrosi cutanea e vasculite cutanea con l'uso di eparine a basso peso molecolare. In caso di necrosi cutanea/vasculite cutanea, l'uso del farmaco deve essere interrotto.

Endocardite infettiva acuta. L'uso di eparina non è raccomandato in pazienti con endocardite infettiva acuta a causa del rischio di ictus emorragico. Se l'uso del farmaco è considerato assolutamente necessario, la decisione deve essere presa solo dopo un'attenta valutazione individuale del rapporto tra beneficio e rischio.

Test di laboratorio. Nelle dosi utilizzate per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche, il farmaco Clexan^® non influisce in modo significativo sul tempo di sanguinamento e sulla coagulazione del sangue, nonché sull'aggregazione piastrinica o sul legame con il fibrinogeno. Con l'aumento della dose, L'ACTV e il tempo di coagulazione attivato possono essere allungati. L'aumento DELL'ACTV e del tempo di coagulazione attivato non sono in diretta dipendenza lineare dall'aumento dell'attività anticoagulante del farmaco, quindi non è necessario monitorarli.

Iperkaliemia. Molecolare in grado di inibire la secrezione di aldosterone da parte delle ghiandole surrenali, che porta allo sviluppo di iperkaliemia, specialmente nei pazienti con diabete mellito, insufficienza renale cronica, precedente acidosi metabolica che assumono farmaci che aumentano il contenuto di potassio (vedere «Interazioni»). È necessario monitorare regolarmente il contenuto di potassio nel plasma sanguigno, specialmente nei pazienti a rischio.

Prevenzione delle trombosi venose e delle embolie in pazienti con malattie terapeutiche acute, a letto. In caso di infezione acuta, acuta reumatiche stati profilattico enoxaparina di sodio è giustificata solo se sopra lo stato in combinazione con uno dei seguenti fattori di rischio di trombosi venosa: età oltre 75 anni, neoplasie maligne, trombosi ed embolia polmonare nella storia, l'obesità, la terapia ormonale, insufficienza cardiaca, insufficienza respiratoria cronica.

Disfunzione epatica. Enoxaparina sodio deve essere usato con cautela in pazienti con funzionalità epatica compromessa a causa di un aumento del rischio di sanguinamento. La correzione della dose basata sul monitoraggio dell'attività anti-ha nei pazienti con cirrosi epatica è inaffidabile e non è raccomandata.

Impatto sulla capacità di guidare veicoli e macchinari. Non ha alcun effetto.

B01ab05 enoxaparina

• I20. 0 angina instabile
• I21 infarto miocardico acuto
• Embolia polmonare I26
• I50 insufficienza cardiaca
• I50. 0 insufficienza cardiaca congestizia
• Embolia e trombosi arteriosa I74
• Embolia I82 e trombosi di altre vene
• J96 insufficienza respiratoria Non classificata in altre rubriche
• Z100 * Classe XXII pratica chirurgica
• Z49. 1 aiuto che coinvolge la dialisi extracorporea