Protal

Posologie

La posologie de Protal doit être principalement déterminée par l'expérience avec le composant énalaprilmaleat.

Adultes

Hypertension essentielle

La posologie habituelle est d'un comprimé, pris une fois par jour. Si nécessaire, la posologie peut être augmentée à deux comprimés une fois par jour.

Thérapie diurétique précédente: après la dose initiale de Protal, une hypotension symptomatique peut survenir; cela est plus probable chez les patients dont le volume et / ou le sel sont épuisés à la suite d'un traitement diurétique antérieur. Le traitement diurétique doit être interrompu 2 à 3 jours avant le début du traitement par Protal.

Posologie de l'insuffisance rénale

Les thiazides peuvent ne pas être un diurétique approprié pour une utilisation chez les patients atteints d'insuffisance rénale et avec des valeurs de clairance de la créatinine de 30 ml / min ou moins (insuffisance rénale modérée ou sévère de D.H.).

Chez les patients dont la clairance de la créatinine est> 30 et <80 ml / min, Protal ne doit être utilisé qu'après titrage des composants individuels.

Utiliser chez les personnes âgées

Dans les essais cliniques, l'efficacité et la tolérabilité du maléate d'énalapril et de l'hydrochlorothiazide administrés simultanément étaient similaires chez les patients hypertendus plus âgés et plus jeunes.

Population pédiatrique

La sécurité et l'efficacité chez les enfants n'ont pas été établies.

Mode d'application

Voie orale.

-

- Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine - ¤ 30 ml / min).

- Anuria.

- Antécédents d'œdème angioneurotique liés à un traitement antérieur par inhibiteur de l'ECA.

- Angioedème héréditaire ou idiopathique.

- Hypersensibilité aux médicaments dérivés du sulfonamide.

- Deuxième et troisième trimestres de grossesse.

- Dysfonctionnement hépatique sévère.

- Sténose des artères rénales

- L'utilisation simultanée de Protal avec des produits contenant de l'aliskiren est chez les patients atteints de diabète sucré ou d'insuffisance rénale (DFG <60 ml / min / 1,73 m₂).

Hydrochlorothiazide de maléate d'énalapril

Hypotension et déséquilibre électrolytique

L'hypotension symptomatique est rarement observée chez les patients hypertendus non compliqués. L'hypotension symptomatique survient plus fréquemment chez les patients hypertendus recevant Protal lorsque le patient est épuisé en volume, par ex., par thérapie diurétique, restriction alimentaire en sel, diarrhée ou vomissements. Chez ces patients, les électrolytes sériques doivent être déterminés régulièrement à des intervalles appropriés. Une attention particulière doit être accordée aux patients atteints de cardiopathie ischémique ou de maladie cérébrovasculaire, où une baisse excessive de la pression artérielle peut entraîner un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral. Une hypotension symptomatique a été observée chez des patients hypertendus atteints d'insuffisance cardiaque avec ou sans insuffisance rénale associée. Cela est plus susceptible de se produire chez les patients présentant une insuffisance cardiaque sévère, qui se reflète dans des doses élevées de diurétiques abrasifs, d'hyponatrémie ou d'insuffisance rénale fonctionnelle. Chez ces patients, le traitement doit être instauré sous surveillance médicale et les patients doivent être suivis de près lorsque la dose de protal et / ou de diurétique est ajustée. Des considérations similaires peuvent s'appliquer aux patients atteints d'une maladie ischémique du cœur ou cérébrovasculaire chez lesquels une baisse excessive de la pression artérielle peut entraîner un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral.

En cas d'hypotension, le patient doit être mis sur le dos et, si nécessaire, une perfusion intraveineuse de solution saline normale. Une réaction hypotenseur temporaire n'est pas un contre-indicateur de nouvelles doses, qui peuvent généralement être administrées sans difficulté dès que la pression artérielle a augmenté après le volume.

Certains patients atteints d'insuffisance cardiaque avec une pression artérielle normale ou basse peuvent présenter une diminution supplémentaire de la pression artérielle systémique avec Protal. Cet effet est attendu et n'est généralement pas une raison pour arrêter le traitement. Si l'hypotension devient symptomatique, une réduction de la dose et / ou l'arrêt du diurétique et / ou des protaux peuvent être nécessaires.

Insuffisance rénale

Une insuffisance rénale a été rapportée avec l'énalapril et s'est principalement produite chez des patients atteints d'insuffisance cardiaque sévère ou d'une maladie rénale sous-jacente, y compris une sténose de l'artère rénale. S'il est reconnu immédiatement et traité de manière appropriée, l'insuffisance rénale associée au traitement par l'énalapril est généralement réversible.

Protal ne doit pas être présenté chez les patients présentant une insuffisance rénale (clairance de la créatinine <80 ml / min. et> 30 ml / min.) jusqu'à ce que le titrage de l'énalapril ait montré la nécessité de la dose présente dans cette formulation.

Certains patients hypertendus sans maladie rénale préexistante apparente ont développé une augmentation de l'urée sanguine et de la créatinine lorsque l'énalapril a été co-administré avec un diurétique (voir Mises en garde spéciales et précautions d'emploi, maléate d'énalapril, dysfonction rénale; Hydrochlorothiazide, insuffisance rénale à la section 4.4).).

Double blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS)

Il est prouvé que l'utilisation concomitante d'inhibiteurs de l'ECA, de bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II ou d'aliskiren augmente le risque d'hypotension, d'hyperkaliémie et de diminution de la fonction rénale (y compris l'insuffisance rénale aiguë). Un double blocage du RAS par l'utilisation combinée d'inhibiteurs de l'ECA, de bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II ou d'aliskiren n'est donc pas recommandé.

Si un traitement en double blocus est jugé absolument nécessaire, cela ne doit être fait que sous surveillance professionnelle et avec une surveillance étroite fréquente de la fonction rénale, des électrolytes et de la pression artérielle.

Les inhibiteurs de l'ECA et les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II ne doivent pas être utilisés simultanément chez les patients atteints de néphropathie diabétique.

Hyperkaliémie

L'association de l'énalapril et d'un diurétique à faible dose ne peut exclure la possibilité d'hyperkaliémie (voir Mises en garde spéciales et précautions d'emploi, maléate d'énalapril, hyperkaliémie à la section 4.4).

Lithium

La combinaison de lithium avec de l'énalapril et des diurétiques n'est généralement pas recommandée.

Lactose

Protal contient moins de 200 mg de lactose par comprimé. Les patients présentant des problèmes héréditaires rares d'intolérance au galactose, de déficit en lactase de Lapp ou de malabsorption du glucose-galactose ne doivent pas prendre ce médicament.

Population pédiatrique

La sécurité et l'efficacité chez les enfants n'ont pas été établies.

Maleate d'énalapril

Sténose aortique / cardiomyopathie hypertrophique

Comme pour tous les vasodilatateurs, les inhibiteurs de l'ECA doivent être utilisés avec prudence chez les patients présentant une obstruction de la valve ventriculaire gauche et des voies de sortie et évités en cas de choc cardiogénique et d'obstruction hémodynamiquement significative.

Insuffisance rénale

Une insuffisance rénale a été rapportée avec l'énalapril et s'est principalement produite chez des patients atteints d'insuffisance cardiaque sévère ou d'une maladie rénale sous-jacente, y compris une sténose de l'artère rénale.Mises en garde spéciales et précautions d'emploi, hydrochlorothiazide de maléate d'énalapril, dysfonction rénale; Hydrochlorothiazide, dysfonction rénale à la section 4.4).

Hypertension rénovasculaire

Il existe un risque accru d'hypotension et d'insuffisance rénale lorsque les patients atteints de sténose bilatérale de l'artère rénale ou de sténose de l'artère sont traités par un seul rein fonctionnel avec des inhibiteurs de l'ECA. La perte de la fonction rénale ne peut se produire qu'avec de légers changements dans la créatinine sérique. Chez ces patients, le traitement doit être initié sous surveillance médicale stricte avec de faibles doses, une titration soigneuse et une surveillance de la fonction rénale.

Patients hémodialysés

L'énalapril n'est pas indiqué chez les patients qui ont besoin d'une dialyse pour une insuffisance rénale. Des réactions anaphylactoïdes ont été rapportées chez des patients dialysés avec des membranes à haut flux (par ex. AN 69®) et traité en même temps avec un inhibiteur de l'ECA. Ces patients doivent envisager d'utiliser un type différent de membrane dialytique ou une classe d'agents antihypertenseurs.

Greffe rénale

Il n'y a aucune expérience de l'administration d'énalapril chez les patients ayant subi une récente greffe de rein. Le traitement par l'énalapril n'est donc pas recommandé.

Insuffisance hépatique

Dans de rares cas, les inhibiteurs de l'ECA ont été associés à un syndrome qui commence par une jaunisse cholestatique ou une hépatite et évolue vers une nécrose hépatique fulminante et (parfois) la mort.).

Neutropénie / agranulocytose

Une neutropénie / agranulocytose, une thrombocytopénie et une anémie ont été rapportées chez des patients recevant des inhibiteurs de l'ECA. La neutropénie survient rarement chez les patients dont la fonction rénale est normale et sans autres facteurs compliqués. Enalapril doit être utilisé avec une extrême prudence chez les patients souffrant de troubles du collagène, d'un traitement immunosuppresseur, d'un traitement par l'allopurinol ou le procaïnamide ou d'une combinaison de ces facteurs compliqués, en particulier en cas d'insuffisance rénale. Certains de ces patients ont développé des infections sévères qui, dans certains cas, n'ont pas répondu à une antibiothérapie intensive. Lorsque l'énalapril est utilisé chez ces patients, une surveillance régulière du nombre de globules blancs est recommandée et les patients doivent être informés des signes d'infection.

Hyperkaliémie

Des élévations sériques du potassium ont été observées chez certains patients traités par des inhibiteurs de l'ECA, y compris l'énalapril.5).

Hypoglycémie

5).

Hypersensibilité / œdème angioneurotique

Un œdème angioneurotique du visage, des extrémités, des lèvres, de la langue, de la glotte et / ou du larynx a été rapporté chez des patients traités par des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, y compris le maléate d'énalapril. Cela peut se produire à tout moment pendant le traitement. Dans de tels cas, Protal doit être arrêté immédiatement et une surveillance adéquate doit être instaurée pour garantir une solution complète aux symptômes avant la sortie du patient. Même dans les cas où seul un gonflement de la langue sans difficulté à respirer se produit, les patients peuvent nécessiter une observation prolongée car le traitement par antihistaminiques et corticostéroïdes peut ne pas être suffisant.

Des décès par œdème de Quincke associés à un œdème du larynx ou un œdème de la langue ont été rapportés très rarement. Une obstruction des voies respiratoires est susceptible de se produire chez les patients souffrant de langue, de glotte ou d'atteinte au larynx, en particulier chez les patients ayant des antécédents de chirurgie respiratoire. Si la langue, la glotte ou le larynx sont impliqués, ce qui peut provoquer une obstruction des voies respiratoires, un traitement approprié doit être effectué immédiatement, la solution d'adrénaline sous-cutanée 1: 1000 (0,3 ml à 0,5 ml) et / ou des mesures pour assurer la sécurité des voies respiratoires.

Les patients noirs qui ont reçu des inhibiteurs de l'ECA ont montré une incidence plus élevée d'œdème de Quincke par rapport aux blancs. En général, cependant, il semble que les Noirs courent un risque accru d'œdème de Quincke.

Les patients ayant des antécédents d'œdème de Quincke qui ne sont pas liés au traitement par inhibiteur de l'ECA peuvent présenter un risque accru d'œdème de Quincke lors de la réception d'un inhibiteur de l'ECA. (voir également rubrique 4.3).

Patients recevant la co-administration d'inhibiteurs de l'ECA et d'inhibiteurs de mTOR (cible mammifère de la rapamycine) (par ex. le traitement par le temsirolimus, le sirolimus, l'évérolimus) peut présenter un risque accru d'œdème de Quincke.

réactions anaphylactoïdes lors de la désensibilisation des hyménoptères

Dans de rares cas, les patients qui ont reçu des inhibiteurs de l'ECA lors de la désensibilisation au poison hyménoptère ont présenté des réactions anaphylactoïdes potentiellement mortelles. Ces réactions ont été évitées en conservant temporairement un traitement par inhibiteur de l'ECA avant chaque désensibilisation.

réactions anaphylactoïdes pendant l'aphérèse LDL

Dans de rares cas, les patients qui ont reçu des inhibiteurs de l'ECA avec du sulfate de dextran pendant l'aphérèse des lipoprotéines de basse densité (LDL) ont connu des réactions anaphylactiques potentiellement mortelles. Ces réactions ont été évitées en conservant temporairement un traitement par inhibiteur de l'ECA avant chaque aphérèse.

Toux

La toux a été rapportée à l'aide d'inhibiteurs de l'ECA. La toux est caractéristique d'être improductive, persistante et se dissout après l'arrêt du traitement. La toux induite par les inhibiteurs de l'ECA doit être considérée comme faisant partie du diagnostic différentiel de toux.

Chirurgie / anesthésie

L'énalapril bloque la formation d'angiotensine II et affecte donc la capacité des patients subissant une intervention chirurgicale majeure ou une anesthésie à utiliser des agents hypotension pour compenser le système de rénine angiotensine. L'hypotension qui se produit en raison de ce mécanisme peut être corrigée par l'expansion du volume.

Grossesse

Les inhibiteurs de l'ECA ne doivent pas être initiés pendant la grossesse. À moins que la poursuite du traitement par inhibiteur de l'ECA ne soit considérée comme essentielle, les patientes prévoyant de devenir enceintes doivent passer à des traitements antihypertenseurs alternatifs qui ont un profil de sécurité établi pour une utilisation pendant la grossesse. Si une grossesse est diagnostiquée, le traitement par des inhibiteurs de l'ECA doit être arrêté immédiatement et un traitement alternatif doit être instauré si nécessaire.

Différences ethniques

Comme pour les autres inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, l'énalapril semble être moins efficace pour abaisser la pression artérielle chez les Noirs que chez les non-Noirs, peut-être en raison d'une prévalence plus élevée de maladies à faible rénine dans la population hypertensive noire.

Hydrochlorothiazide

Insuffisance rénale

Les thiazides peuvent ne pas être un diurétique approprié pour une utilisation chez les patients atteints d'insuffisance rénale et avec des valeurs de clairance de la créatinine de 30 ml / min ou moins (insuffisance rénale modérée ou sévère de D.H.) (voir rubrique 4.2 et Mises en garde spéciales et précautions d'emploi, hydrochlorothiazide de maléate d'énalapril, dysfonction rénale; Maléate d'énalapril, dysfonction rénale à la section 4.4).

Protal ne doit être administré qu'aux patients présentant une insuffisance rénale (clairance de la créatinine - ¤ 80 ml / min) après que la titration des composants individuels a montré que les doses présentes dans le comprimé combiné sont nécessaires.

Maladie du foie

Les thiazides doivent être utilisés avec prudence chez les patients atteints d'insuffisance hépatique ou de maladie hépatique progressive, car des changements mineurs des taux de liquide et d'électrolyte peuvent déclencher un coma hépatique (voir Mises en garde spéciales et précautions d'emploi, maléate d'énalapril, insuffisance hépatique à la section 4.4).

Effets métaboliques et endocriniens

La thérapie thiazidique peut affecter la tolérance au glucose.). Les thaïcides peuvent abaisser les taux de sodium, de magnésium et de potassium dans le sérum.

Une augmentation des taux de cholestérol et de triglycérides peut être associée à un traitement diurétique thiazidique; cependant, un effet minimal ou nul a été signalé avec la dose de 12,5 mg d'hydrochlorothiazide contenue dans Protal. De plus, aucun effet cliniquement significatif sur le glucose, le cholestérol, les triglycérides, le sodium, le magnésium ou le potassium n'a été signalé dans les études cliniques avec 6 mg d'hydrochlorothiazide.

Les thiazides peuvent réduire l'excrétion urinaire de calcium et provoquer une légère augmentation intermittente du calcium sérique s'il n'y a pas de troubles connus du métabolisme du calcium. L'hypercalcémie prononcée peut indiquer une hyperparathyroïdie latente. Les thiazides doivent être arrêtés avant de tester la fonction parathyroïdienne.

La thérapie thiazidique peut déclencher une hyperuricémie et / ou une goutte chez certains patients. Cet effet sur l'hyperuricémie semble dépendre de la dose. De plus, l'énalapril peut augmenter l'acide urique et ainsi affaiblir les effets hyperuricémiques de l'hydrochlorothiazide.

Comme pour tout patient recevant un traitement diurétique, une détermination périodique de l'électrolyte sérique doit être effectuée à intervalles appropriés.

Les thiazides (y compris l'hydrochlorothiazide) peuvent provoquer un déséquilibre hydrique ou électrolytique (hypokaliémie, hyponatrémie et alcalose hypochlorémique). Les signes avant-coureurs de déséquilibre hydrique ou électrolytique sont la xérostomie, la soif, la faiblesse, la léthargie, la somnolence, l'agitation, les douleurs ou crampes musculaires, la fatigue musculaire, l'hypotension, l'oligurie, la tachycardie et les troubles gastro-intestinaux tels que les nausées et les vomissements.

Bien que l'hypokaliémie puisse se développer lors de l'utilisation de diurétiques thiazidiques, un traitement concomitant par l'énalapril peut réduire l'hypokaliémie induite par les diurétiques. Le risque d'hypokaliémie est plus élevé chez les patients atteints de cirrhose du foie, chez les patients atteints de diurèse vivante, chez les patients avec une prise orale insuffisante d'électrolytes et chez les patients qui reçoivent un traitement simultané par corticostéroïdes ou ACTH

L'hyponatrémie peut survenir chez les patients œdémateux par temps chaud. Le déficit est généralement léger et ne nécessite généralement pas de traitement.

Il a été démontré que les thiazides augmentent l'excrétion urinaire de magnésium, ce qui peut entraîner une hypomagnésémie.

-Test antidopage

L'hydrochlorothiazide contenu dans ce produit peut fournir un résultat analytique positif dans un test antidopage.

Hypersensibilité

Les patients recevant des thiazides peuvent avoir des antécédents de réactions de sensibilité avec ou sans allergie et asthme bronchique. Une exacerbation ou une activation du lupus érythémateux disséminé a été rapportée à l'aide de thiazides.

Aucune information spécifique sur le traitement d'une surdose avec Protal. Le traitement est symptomatique et de soutien. La thérapie avec Protal doit être arrêtée et le patient doit être observé avec précision. Les mesures proposées comprennent l'induction des vomissements, l'administration de charbon actif et l'administration d'un laxatif s'il a été pris récemment, ainsi que la correction de la déshydratation, du déséquilibre électrolytique et de l'hypotension par le biais de procédures établies.

Maleate d'énalapril

Les caractéristiques les plus connues d'un surdosage qui ont été rapportées jusqu'à présent sont une hypotension prononcée, qui commence environ six heures après la prise de comprimés, est associée à un blocage du système rénine-angiotensine et de la stupeur. Les symptômes associés au surdosage d'inhibiteur de l'ECA peuvent inclure un choc circulatoire, un déséquilibre électrolytique, une insuffisance rénale, une hyperventilation, une tachycardie, des palpitations, une bradycardie, des étourdissements, de l'anxiété et une toux. Les taux sériques d'énalaprilate sont 100 et 200 fois plus élevés que d'habitude après avoir pris 300 mg ou. 440 mg d'énalaprilmaleate ont été rapportés avec des doses thérapeutiques.

Le traitement recommandé pour un surdosage est la perfusion intraveineuse d'une solution saline normale. En cas d'hypotension, le patient doit être placé en position de choc. Si disponible, un traitement par perfusion d'angiotensine II et / ou des catécholamines intraveineuses peut également être envisagé. Si vous le prenez récemment, prenez des mesures pour éliminer le maléate d'énalapril (par ex., vomissements, lavage gastrique, administration d'absorbants et de sulfate de sodium). L'énalaprilate peut être retiré du cycle général par hémodialyse. Le traitement par stimulateur cardiaque est indiqué pour la bradycardie résistante à la thérapie. Les fonctions vitales, les électrolytes sériques et les concentrations de créatinine doivent être surveillés en continu.

Hydrochlorothiazide

Les signes et symptômes les plus courants observés sont ceux causés par une carence en électrolytes (hypokaliémie, hypochlorémie, hyponatrémie) et une déshydratation due à une diurèse excessive. Si digitalis a également été administré, l'hypokaliémie peut augmenter le rythme cardiaque irrégulier.

Classe pharmacothérapeutique: énalapril et diurétiques, code ATC C09 BA02.

Maleate d'énalapril

Enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) est une peptidyl dipeptidase qui catalyse la conversion de l'angiotensine I en substance sous presse angiotensine II. Après absorption, l'énalapril est hydrolysé en énalaprilate, qui inhibe l'ECA, ce qui entraîne une augmentation de l'activité rénine plasmatique (en raison de la suppression des commentaires négatifs de la libération de rénine) et réduction de la sécrétion d'aldostérone.

L'ACE est identique à la kininase II. Par conséquent, l'énalapril peut également bloquer la dégradation de la bradykinine, un peptide vasodépresseur potentiel. Cependant, le rôle que cela joue dans les effets thérapeutiques de l'énalapril doit encore être clarifié.

Mécanisme d'action

Alors que l'on pense que le mécanisme par lequel l'énalapril abaisse la pression artérielle est principalement la suppression du système rénine-angiotensine-aldostérone, qui joue un rôle important dans la régulation de la pression artérielle, l'énalapril est faible chez les patients souffrant d'hypertension rénine plus faible Pression artérielle.

Enalapril Hydrochlorothiazide de maléate

L'hydrochlorothiazide est un agent diurétique et antihypertenseur qui augmente l'activité de la rénine plasmatique. Bien que l'énalapril seul abaisse de la pression artérielle chez les patients souffrant d'hypertension à faible rénine, l'administration simultanée d'hydrochlorothiazide entraîne une plus grande baisse de la pression artérielle chez ces patients.

Double blocus

Deux grands essais contrôlés randomisés (ONTARGET (Telmisartan Alone en cours et en combinaison avec Ramipril Global Endpoint Trial), VA NEPHRON-D (les vétérans de la néphropathie pour le diabète)) ont utilisé la combinaison d'un inhibiteur de l'ECA avec un anti-angiotensine II. bloqueur de récepteurs examiné.

ONTARGET était une étude menée chez des patients ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire ou cérébrovasculaire ou de diabète sucré de type 2, qui était associée à des signes de lésions de l'organe final. VA NEPHRON-D était une étude chez des patients atteints de diabète sucré de type 2 et de néphropathie diabétique.

Ces études n'ont montré aucun effet positif significatif sur les résultats rénaux et / ou cardiovasculaires et la mortalité, tandis qu'un risque accru d'hyperkaliémie, de lésions rénales aiguës et / ou d'hypotension par rapport à la monothérapie a été observé. En raison de leurs propriétés pharmacodynamiques similaires, ces résultats sont également pertinents pour d'autres inhibiteurs de l'ECA et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II.

Les inhibiteurs de l'ECA et les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II ne doivent donc pas être utilisés simultanément chez les patients atteints de néphropathie diabétique.

ALTITUDE (étude sur l'aliskiren dans le diabète de type 2 utilisant des critères d'évaluation des maladies cardiovasculaires et rénales) était une étude qui a profité de l'ajout d'aliskiren à un traitement standard avec un inhibiteur de l'ECA ou un bloqueur des récepteurs de l'angiotensine II chez les patients atteints de diabète sucré de type 2 et de maladie rénale chronique, cardiovasculaire à la fois. L'étude a été interrompue prématurément en raison d'un risque accru de résultats défavorables. Les décès et les accidents vasculaires cérébraux cardiovasculaires cérébraux étaient plus fréquents dans le groupe aliskiren que dans le groupe placebo, et des événements indésirables et des événements indésirables graves d'intérêt (hyperkaliémie, hypotension et insuffisance rénale) ont été rapportés plus fréquemment dans le groupe aliskiren que dans le groupe placebo.