Baclofen (Intrathecal)

Baclofen (Intrathekal) é indicado para o tratamento de espasticidade grave em adultos e pacientes pediátricos com 4 anos ou mais. Os pacientes devem primeiro responder a uma dose de triagem de baclofeno intratecal antes de considerar uma infusão a longo prazo de uma bomba implantável. Na espasticidade da medula espinhal, a infusão crônica de baclofeno (intratecal) por meio de uma bomba implantável deve ser reservada para pacientes que não respondem à terapia oral com baclofeno ou para pacientes que apresentam efeitos colaterais intoleráveis do SNC em doses efetivas. Pacientes espásticos devido a lesão cerebral traumática devem esperar pelo menos um ano após a lesão antes de considerar a terapia com baclofeno intratecal a longo prazo. O baclofeno (intratecal) destina-se ao uso intratecal em doses individuais de teste em bolus (via punção alcalina ou lombar) e ao uso crônico apenas em bombas rotuladas para a administração intratecal de baclofeno (intratecal)).

Antes da implantação de um dispositivo para infusão intratecal crônica de baclofeno (intratecal), os pacientes devem responder ao baclofeno (intratecal) em um estudo de triagem.

Use apenas em bombas rotuladas para a administração intratecal de baclofeno (intratecal)

O baclofeno (intratecal) é aprovado apenas para uso em bombas implantáveis rotuladas para a administração intratecal de baclofeno (intratecal). Consulte o manual do fabricante para obter instruções e precauções específicas para programar a bomba e / ou reabastecer o reservatório. É importante selecionar o kit de recarga apropriado para a bomba de baclofeno (intratecal). Baclofen (Intrathekal) não deve ser composto com outros medicamentos.

Fase de triagem

Antes do implante da bomba e do início da infusão crônica de baclofeno (intratecal), os pacientes devem demonstrar resposta clínica positiva a uma dose intratecal de baclofeno bolus administrada em um estudo de triagem. O estudo de triagem utiliza baclofeno (intratecal) em uma concentração de 50 mcg / mL. Uma seringa de 1 mL (50 mcg / mL) está disponível para o estudo de triagem. O processo de triagem é o seguinte. Um bolus inicial com 50 microgramas em um volume de 1 mililitro é administrado através de barbotage na área intratecal por pelo menos um minuto. O paciente é observado nas 4 a 8 horas seguintes. Uma reação positiva consiste em uma diminuição significativa no tônus muscular e / ou frequência e / ou convulsões graves. Se a resposta inicial for menor que o desejado, uma segunda injeção em bolus poderá ser administrada 24 horas após a primeira injeção em bolus. A segunda dose em bolus de triagem consiste em 75 microgramas em 1,5 mililitros. Aqui também, o paciente deve ser observado em intervalos de 4 a 8 horas. Se a resposta ainda for insuficiente, uma dose final de triagem em bolus de 100 microgramas em 2 mililitros pode ser administrada 24 horas depois.

Pacientes pediátricos

A dose inicial para pacientes pediátricos é a mesma que para pacientes adultos, D.H. 50 mcg. Em pacientes muito pequenos, no entanto, uma dose de triagem de 25 mcg pode ser tentada primeiro. Pacientes que não respondem a um bolus intratecal de 100 µg não devem ser considerados candidatos a uma bomba implantada para infusão crônica.

Informações de preparação

Rastreio

Use a seringa de triagem de 1 mL (50 mcg / mL) apenas para injeção de bolus no espaço subaracnóideo. Use 1 mL da seringa para uma dose em bolus de 50 µg. Use injeção de baclofeno de 1,5 mL e 50 mcg / mL para uma dose em bolus de 75 mcg. Use 2 mL de injeção de baclofeno de 50 mcg / mL (2 seringas de triagem) para a dose máxima de triagem de 100 mcg.

Manutenção

A concentração específica que deve ser usada depende da dose diária total necessária e da taxa de entrega da bomba. Em pacientes que precisam de concentrações diferentes de 500 mcg / mL, 1.000 mcg / mL, 2.000 mcg / mL ou 3.000 mcg / mL, o baclofeno (intratecal) deve ser diluído com cloreto de sódio estéril e sem conservantes para injeção, USP .

Informações administrativas

Os medicamentos parenterais devem ser verificados quanto a partículas e descoloração antes da administração, se a solução e o recipiente permitirem.

A superfície externa das seringas pré-cheias de baclofeno (intratecal) (fortalecer tudo, incluindo amido de 50 mcg / mL) não é estéril. O uso de seringa pré-cheia de Baclofen (Intrathekal) em ambiente asséptico (sala de operações de D.H.) para encher bombas intratecais estéreis antes do implante em pacientes não é recomendado. Altere os procedimentos assépticos para uso ambulatorial para evitar a contaminação de superfícies estéreis por contato com a seringa pré-cheia não estéril fora da baclofena (Intrathekal) ao encher o reservatório da bomba.

Horário de entrega

O baclofeno (intrathekal) é mais frequentemente administrado em modo de infusão contínua imediatamente após o implante. Para os pacientes que foram implantados com bombas programáveis que alcançaram um controle relativamente satisfatório da infusão contínua, outro pode ser alcançado através de cronogramas mais complexos da taxa de baclofeno (intratecal). Por exemplo, pacientes que têm cãibras à noite podem precisar de um aumento de 20% na taxa de infusão horária. Alterações na vazão devem ser programadas para iniciar duas horas antes do efeito clínico desejado.

Dosistitração

Tempo de titulação após o implante

Para determinar a dose total diária inicial de baclofeno (intratecal) após o implante, a dose de triagem, que teve um efeito positivo, deve ser duplicada e administrada por um período de 24 horas, a menos que a eficácia da dose em bolus tenha sido maior que 8 horas mantidas.. Nenhum aumento de dose deve ser dado nas primeiras 24 horas (ou seja,. até que o estado estacionário seja alcançado). A maioria dos pacientes precisará aumentar gradualmente a dose ao longo do tempo para manter a eficácia; uma necessidade repentina de escala significativa da dose indica tipicamente complicação do cateter (ou seja,., Catheter Kink ou desalojamento).

Pacientes adultos com origem medular espástica espinhal

Após as primeiras 24 horas, a dose diária em pacientes adultos deve ser aumentada lentamente de 10% a 30% e apenas a cada 24 horas até que o efeito clínico desejado seja alcançado.

Pacientes adultos com origem cerebral espástica

Após as primeiras 24 horas, a dose diária deve ser aumentada lentamente de 5% a 15% a cada 24 horas até que o efeito clínico desejado seja alcançado.

Pacientes pediátricos

Após as primeiras 24 horas, a dose diária deve ser aumentada lentamente de 5% a 15% a cada 24 horas até que o efeito clínico desejado seja alcançado. Se não houver resposta clínica substancial a um aumento na dose diária, verifique a função adequada da bomba e a consistência do cateter. Os pacientes devem ser monitorados de perto durante a fase de triagem e imediatamente após o implante em um ambiente totalmente equipado e personalizado. Os dispositivos de reanimação devem estar imediatamente disponíveis para efeitos colaterais com risco de vida ou insuportáveis.

Considerações adicionais para ajuste da dose

É necessária uma titulação cuidadosa da dose de baclofeno (intratecal) quando é necessária espasticidade para manter uma postura ereta e um meio de transporte equilibrado, ou quando a espasticidade é usada para manter a função e o cuidado ideais. Pode ser importante titular a dose para manter um certo tônus muscular e permitir cãibras ocasionais: 1) suporte para função circulatória, 2) possivelmente impedir a formação de trombose venosa profunda, 3) otimizar as atividades diárias e facilitar o tratamento.

Exceto em emergências relacionadas a overdose, a dose de baclofeno (intratecal) deve normalmente ser reduzida lentamente se o medicamento for descontinuado por qualquer motivo.

Deve-se tentar interromper a medicação anti-espasticidade oral simultânea para evitar possíveis overdoses ou interações indesejáveis com os medicamentos, antes da triagem ou após o implante e o início de uma infusão crônica de baclofeno (intratecal). A redução e descontinuação de antiespasmódicos orais devem ser lentas e sob cuidadosa supervisão do médico. Uma redução ou descontinuação abrupta dos anti-espasmos acompanhantes deve ser evitada.

Terapia de manutenção

Espasticidade dos pacientes da medula espinhal

O objetivo clínico é manter o tônus muscular o mais normal possível e minimizar a frequência e a gravidade das cãibras o máximo possível, sem causar efeitos colaterais insuportáveis. Muitas vezes, a dose de manutenção deve ser ajustada nos primeiros meses de terapia, enquanto os pacientes se adaptam às mudanças no estilo de vida devido ao alívio espástico. Com recargas periódicas da bomba, a dose diária pode ser aumentada de 10% a 40%, mas não mais de 40%, a fim de manter um controle suficiente dos sintomas. A dose diária pode ser reduzida em 10% a 20% se ocorrerem efeitos colaterais em pacientes. A maioria dos pacientes precisa de um aumento gradual da dose ao longo do tempo para manter a resposta ideal durante o tratamento crônico. Uma grande necessidade repentina de dimensionamento da dose indica complicação do cateter (ou seja,., Catheter Kink ou desalojamento).

A dose de manutenção para a infusão contínua a longo prazo de baclofeno intratecal foi entre 12 mcg / dia e 2.003 mcg / dia, com a maioria dos pacientes sendo adequadamente mantida entre 300 microgramas e 800 microgramas por dia. Há experiência limitada com doses diárias de mais de 1.000 mcg / dia. Determinar a dose ideal de baclofeno (intratecal) requer titulação individual. A dose mais baixa com uma reação ideal deve ser usada.

Pacientes de origem cerebral Spastik

O objetivo clínico é manter o tônus muscular o mais normal possível e minimizar a frequência e a gravidade das cãibras o máximo possível, sem causar efeitos colaterais insuportáveis, ou titular a dose no tônus muscular desejado para funções ideais. Muitas vezes, a dose de manutenção deve ser ajustada nos primeiros meses de terapia, enquanto os pacientes se adaptam às mudanças no estilo de vida devido ao alívio espástico.

Com recargas periódicas da bomba, a dose diária pode ser aumentada de 5% a 20%, mas não mais de 20%, a fim de manter um controle suficiente dos sintomas. A dose diária pode ser reduzida em 10% a 20% se ocorrerem efeitos colaterais em pacientes. Muitos pacientes precisam de um aumento gradual da dose ao longo do tempo para manter a resposta ideal durante a terapia crônica. Uma grande necessidade repentina de dimensionamento da dose indica complicação do cateter (ou seja, torção do cateter ou deslodoação).

A dose de manutenção para a infusão contínua a longo prazo de baclofeno intratecal foi entre 22 mcg / dia e 1.400 mcg / dia, com a maioria dos pacientes sendo adequadamente mantida em 90 microgramas a 703 microgramas por dia. Em ensaios clínicos, apenas 3 em cada 150 pacientes precisavam de doses diárias de mais de 1.000 mcg / dia.

Pacientes pediátricos

Use as mesmas recomendações de dosagem para pacientes com origem cerebral espástica. Pacientes pediátricos com menos de 12 anos de idade precisam de uma dose diária mais baixa em ensaios clínicos. A dose média diária para pacientes com menos de 12 anos de idade foi de 274 mcg / dia, com um intervalo de 24 mcg / dia a 1.199 mcg / dia. O requisito de dosagem para pacientes pediátricos acima de 12 anos não parece diferir do paciente adulto. Determinar a dose ideal de baclofeno (intratecal) requer titulação individual. A dose mais baixa com uma reação ideal deve ser usada.

Possível necessidade de ajustes de dose no uso crônico

Durante o tratamento a longo prazo, aproximadamente 5% (28/627) dos pacientes se tornam refratários em doses crescentes. Não há experiência suficiente, dar recomendações firmes para o tratamento da tolerância; Contudo, essa "tolerância" foi tratada ocasionalmente, no hospital, de “férias de drogas” que consiste na redução gradual do baclofeno intratecal por um período de 2 a 4 semanas e na conversão em métodos alternativos de gerenciamento de espasticidade. Após as “férias médicas”, o baclofeno intratecales pode ser reiniciado na dose inicial de infusão contínua.

Baclofen (Intrathekal) está contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade ao baclofeno. Não use baclofeno (intratecal) para administração intravenosa, intramuscular, subcutânea ou peridural.

AVISO

Contido como parte do "PRECAUÇÕES" Seção

PRECAUÇÕES

Risco de overdose com risco de vida Durante as bombas de recarga

É necessária extrema cautela ao encher as bombas equipadas com uma abertura de injeção que permita acesso direto ao cateter intratecal. Uma injeção direta no cateter através da conexão de acesso ao cateter pode levar a uma overdose que sustenta a vida.

O reabastecimento do reservatório deve ser realizado por pessoal totalmente treinado e qualificado, de acordo com as instruções do fabricante da bomba. Calcule cuidadosamente os intervalos de recarga para impedir que o reservatório se esgote, pois isso levaria ao retorno de espasticidade grave e possivelmente sintomas de abstinência.

É necessária uma técnica asséptica rigorosa ao encher para evitar contaminação bacteriana e infecções graves. Um período de observação apropriado à situação clínica deve ocorrer após cada reabastecimento ou manipulação do reservatório do medicamento.

Potencial de contaminação Devido à superfície externa não estéril da seringa pré-cheia

Embora a solução medicamentosa e a rota nas seringas pré-cheias de baclofeno (intratecal) sejam estéreis, a superfície externa das seringas pré-cheias (fortalecer tudo, incluindo a força de 50 µg / mL) não é estéril. Isso pode levar à contaminação e aos efeitos colaterais resultantes. O uso de seringa pré-cheia de baclofeno (intratecal) em um ambiente asséptico (por exemplo,., Sala de operação) para encher bombas intratecais estéreis antes do implante em pacientes não é recomendado, a menos que a superfície externa da seringa pré-cheia seja tratada para garantir esterilidade. O baclofeno (intrathekal), fornecido em frascos para injetáveis, pode ser usado com tecnologia asséptica convencional para encher bombas intratecais antes da implantação. Os procedimentos também devem ser introduzidos enquanto as bombas intratecais implantáveis são recarregadas ambulatorialmente para evitar a contaminação de superfícies estéreis por contato com o não estéril fora da seringa pré-cheia de baclofeno (intratecal).

Ambiente prescritivo, cuidador e treinamento de pacientes e ambiente de triagem / pós-implantação

O baclofeno (intrathekal) destina-se ao uso em injeções únicas intratecais em bolus (por meio de um cateter na região lombar intratecal ou injeção por punção lombar) e em bombas implantáveis para administração intratecal de baclofeno (Intrathekal). Devido à possibilidade de depressão potencialmente fatal do SNC, colapso cardiovascular e / ou insuficiência respiratória, os médicos em terapia crônica por infusão intratecal devem ser adequadamente treinados e treinados.

O sistema da bomba só deve ser implantado quando a reação do paciente à injeção de bolus-baclofeno (intratecal) for adequadamente avaliada. A avaliação (composta por um método de triagem) exige que o baclofeno (intratecal) seja administrado na área intratecal por meio de um cateter ou de uma punção lombar. Devido aos riscos associados ao processo de triagem e ao ajuste da dose após o implante da bomba, essas fases devem ser realizadas em um ambiente monitorado clinicamente e adequadamente equipado, de acordo com as instruções na seção Dosagem e administração.

Equipamento de reanimação deve estar disponível.

Após o implante cirúrgico da bomba, especialmente durante as fases iniciais da aplicação da bomba, o paciente deve ser monitorado pacientemente até ter certeza de que a resposta do paciente à infusão é aceitável e razoavelmente estável.

Em todas as ocasiões em que a taxa de dosagem da bomba e / ou a concentração de baclofeno (intratecal) no reservatório é definida, é necessário um monitoramento médico preciso até que seja certo que a reação do paciente à infusão é aceitável e razoavelmente estável.

É imperativo que o paciente, todos os cuidadores e médicos do paciente recebam informações adequadas sobre os riscos desse método de tratamento. Toda a equipe médica e cuidadores devem ser instruídos em 1) os sinais e sintomas de uma overdose, 2) procedimentos em caso de overdose e 3) atendimento domiciliar adequado da bomba e do local de inserção.

Sobredosagem

Sinais de overdose podem aparecer repentina ou insidiosamente. Sobredosagem maciça aguda pode ocorrer como um coma. Formas menos repentinas e / ou menos graves de sobredosagem podem estar associadas a sinais de sonolência, sonolência, tontura, sonolência, depressão respiratória, convulsões, progressão rustral da hipotensão e coma de perda de consciência. Se uma overdose parecer provável, o paciente deve ser levado imediatamente a um hospital para avaliar e esvaziar o reservatório da bomba. Nos casos relatados até o momento, uma overdose foi geralmente associada a mau funcionamento da bomba ou erros de dosagem

É necessária extrema cautela ao encher a bomba implantável.

As bombas devem ser reabastecidas apenas pelo reservatório de refil de septo. Deve-se ter extrema cautela ao encher uma bomba equipada com uma abertura de injeção que permita acesso direto ao cateter intratecal. Uma injeção direta nessa conexão de acesso ao cateter pode levar a uma overdose com risco de vida.

Retirada

A retirada abrupta do baclofeno intratecal, independentemente da causa, teve consequências que incluíram febre alta, estado mental alterado, espasticidade excessiva de rebote e rigidez muscular, que em casos raros levaram à rabdomiólise, falha no sistema de múltiplos órgãos e morte. Nos primeiros 9 anos após o lançamento, foram relatados 27 casos de retirada temporária relacionados ao término da terapia com baclofeno; seis pacientes morreram. Na maioria dos casos, os sintomas de abstinência ocorreram dentro de algumas horas a alguns dias após a interrupção da terapia com baclofeno. As razões comuns para uma interrupção abrupta da terapia com baclofeno intratecal foram mau funcionamento do cateter (especialmente separação), baixo volume no reservatório da bomba e fim da vida útil da bateria da bomba; erro humano pode ter desempenhado um papel causal ou contribuinte em alguns casos. Também foram relatados casos de massa intratecal na ponta do cateter implantado que levam a sintomas de abstinência, a maioria com misturas analgésicas farmaceuticamente compostas.

Prevenir uma interrupção abrupta do baclofeno intratecal requer atenção cuidadosa à programação e monitoramento do sistema de infusão, planejamento e procedimentos de recarga e alarmes com baixa bomba. Pacientes e enfermeiros devem ser informados da importância das visitas planejadas ao médico e informados dos primeiros sintomas da retirada do baclofeno.

Todos os pacientes que recebem terapia com baclofeno intratecal podem estar em risco de abstinência. Os primeiros sintomas da retirada do baclofeno podem incluir o retorno da espasticidade, prurido, hipotensão e parestesia. Algumas características clínicas da síndrome de abstinência intratecal avançada do baclofeno podem se assemelhar a disreflexia autonômero, sepse, hipertermia maligna, síndrome maligna dos neurolépticos ou outras condições associadas à rabdomiólise hipermetabólica ou generalizada.

O diagnóstico e o tratamento rápidos e precisos em uma sala de emergência ou unidade de terapia intensiva são importantes para evitar os efeitos potencialmente fatais da retirada intratecal do baclofeno no sistema nervoso central e no sistema. O tratamento proposto para a privação intratecal de baclofeno é a restauração do baclofeno intratecal na mesma dose ou perto da mesma dose que antes da interrupção da terapia. No entanto, se a restauração da administração intratecal for atrasada, o tratamento com agonistas alérgicos ao GABA, como baclofeno oral ou enteral ou benzodiazepínicos orais, enterais ou intravenosos, pode potencialmente prevenir consequências fatais. O baclofeno oral ou enteral sozinho não deve ser usado para interromper a progressão da retirada intratecal do baclofeno.

Foram relatadas convulsões durante a overdose e retirada do baclofeno intratecal e em pacientes recebendo doses terapêuticas de baclofeno intratecal.

Possível agravamento de distúrbios psicóticos, esquizofrenia ou confusão

Pacientes que sofrem de distúrbios psicóticos, esquizofrenia ou condições confusas devem ser tratados com baclofeno (intratecal) com cuidado e monitorados com cuidado, pois foram observadas exacerbações dessas condições com administração oral.

Mortes

Espasticidade da origem da medula espinhal

Houve 16 mortes entre os 576 U relatados. Pacientes tratados com baclofeno intratecal em estudos pré e pós-comercialização avaliados a partir de dezembro de 1992. Como esses pacientes foram tratados em condições clínicas não controladas, é impossível finalmente determinar qual o papel que o baclofeno intratecales desempenhou em sua morte. Como um grupo, os pacientes que morreram eram relativamente jovens (a idade média era de 47 anos, com um intervalo de 25 a 63) mas a maioria sofria de espasticidade severa de muitos anos, não eram ambulatoriais, teve várias complicações médicas, como pneumonia, infecções do trato urinário e decúbito e / ou recebeu vários medicamentos acompanhantes. Um exame caso a caso do curso clínico dos 16 pacientes falecidos não mostrou sinais, sintomas ou resultados laboratoriais claros que indicassem que o tratamento com baclofeno intratecal causou sua morte. No entanto, dois pacientes sofreram uma morte súbita e inesperada dentro de 2 semanas após o implante da bomba e um paciente morreu inesperadamente após o rastreamento.

Um paciente, um homem de 44 anos com esclerose múltipla, morreu no segundo dia após o implante da bomba no hospital. Uma autópsia mostrou uma fibrose pesada no sistema de condução cardíaca. Uma segunda paciente, uma mulher de 52 anos com esclerose múltipla e um histórico de infarto do miocárdio na parede inferior, foi encontrada morta na cama 12 dias após o implante da bomba, 2 horas após documentar sinais vitais normais. Uma autópsia resultou em congestão pulmonar e derrames pleurais bilaterais. É impossível determinar se o baclofeno intrathekales contribuiu para essas mortes. O terceiro paciente foram três estudos de triagem de baclofeno. Seu histórico médico incluiu lesões na medula espinhal, pneumonia por aspiração, choque séptico, coagulopatia intravascular disseminada, acidose metabólica grave, toxicidade hepática e status epilético. Doze dias após a triagem (não foi implantada), ele experimentou outro status epiléptico, seguido por uma deterioração neurológica significativa. Devido a instruções anteriores, nenhuma medida extraordinária de ressuscitação foi realizada e o paciente morreu.

Origem cerebral espástica

Em março de 1996, os 211 pacientes tratados com baclofeno intratecal tiveram três mortes em estudos pré-comercialização. Essas mortes não foram atribuídas à terapia.

Use com cautela em pacientes com histórico de dislexia autonômica

Baclofen (Intrathekal) deve ser usado com cautela em pacientes com histórico de disreflexia do autonômero. A presença de estímulos nociceptivos ou a retirada abrupta de baclofeno (intratecal) pode levar a uma disreflexão autônoma.

Infecções

Os pacientes devem estar livres de infecção antes do estudo de triagem com baclofeno (intratecal), pois a presença de uma infecção sistêmica pode afetar a avaliação do paciente de bolus baclofeno (intratecal). Os pacientes devem estar livres de infecção antes da implantação da bomba, pois a presença de uma infecção pode aumentar o risco de complicações cirúrgicas. Além disso, uma infecção sistêmica pode dificultar a dosagem.

Sonolência

Foi relatada sonolência em pacientes com baclofeno intratecal. Os pacientes devem ser avisados sobre a operação de automóveis ou outras máquinas e atividades perigosas que são perigosas devido à redução da vigilância. Os pacientes também devem ser avisados de que os efeitos depressivos do baclofeno intratecal no sistema nervoso central podem ser aditivos aos do álcool e de outros depressores do SNC.

Formação de massa intratecal

Foram relatados casos de massa intratecal na ponta do cateter implantado, a maioria com misturas analgésicas compostas por farmácias. Os sintomas mais comuns associados à massa intratecal são: 1) diminuição da resposta terapêutica (aumento da espasticidade, retorno da espasticidade com controle anteriormente bom, sintomas de abstinência, resposta precária a doses crescentes ou aumentos frequentes ou grandes de dose), 2) dor, 3 ) déficit / disfunção neurológica. As clínicas devem monitorar cuidadosamente os pacientes com terapia intraespinhal quanto a novos sinais ou sintomas neurológicos. Em pacientes com novos sinais ou sintomas neurológicos sugerindo massa intratecal, você deve considerar a consulta neurocirúrgica, pois muitos dos sintomas de uma massa inflamatória não são diferentes dos sintomas que ocorrem em pacientes com espasticidade grave devido à sua condição. Em alguns casos, a execução de um procedimento de imagem pode ser adequada para confirmar ou descartar o diagnóstico de massa intratecal.

Cistos ovarianos

Foi observado um aumento relacionado à dose na incidência de cistos ovarianos em ratos fêmeas tratadas cronicamente com baclofeno oral. Os cistos ovarianos foram encontrados por palpação em aproximadamente 4% dos pacientes com esclerose múltipla tratados com baclofeno oral por até um ano. Na maioria dos casos, esses cistos desapareceram espontaneamente enquanto os pacientes continuavam recebendo o medicamento. Estima-se que os cistos ovarianos ocorram espontaneamente em cerca de 1% a 5% da população feminina normal.

Toxicologia não clínica

Carcinogênese e mutagênese e fertilidade prejudicadas

Em ratos que receberam baclofeno por via oral por dois anos, não houve aumento de tumores em cerca de 30 a 60 vezes em mg / kg ou 10 a 20 vezes em mg / m₂ - base observada, a dose oral máxima recomendada para seres humanos. Testes de mutagenicidade com baclofeno não foram realizados.

Use em certas populações

Gravidez

Categoria de gravidez C

Não há estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas. Baclofen (Intrathekal) só deve ser usado durante a gravidez se o uso potencial justificar o risco potencial para o feto.

Foi demonstrado que o baclofeno administrado por via oral tem a incidência de omfaloceleno (hérnias ventrais) em fetos de ratos aproximadamente 13 vezes em mg / kg ou três vezes em mg / m₂ - administrado com base, aumentou a dose oral máxima recomendada para uso humano; esta dose também levou a uma redução na ingestão de alimentos e no ganho de peso nas barragens. Esta anomalia não foi observada em camundongos ou coelhos.

Trabalho e entrega

O efeito do baclofeno no trabalho e no parto é desconhecido.

Mães que amamentam

Em doses orais terapêuticas, o baclofeno é excretado no leite materno. Não se sabe se existem níveis de drogas detectáveis no leite de nutrizes que recebem baclofeno (intratecal). Devido ao potencial de efeitos colaterais graves em bebês que amamentam baclofeno (intratecal), deve-se decidir se o cuidado deve ser interrompido ou se o medicamento deve ser interrompido, levando em consideração a importância do medicamento para a mãe.

Uso pediátrico

As crianças devem ter massa corporal suficiente para acomodar a bomba implantável para uma infusão crônica. Consulte o manual do fabricante da bomba para obter recomendações específicas.

Segurança e eficácia em pacientes pediátricos com menos de 4 anos de idade não foram estabelecidas.

Como os ensaios clínicos são conduzidos em condições muito diferentes, as taxas de efeitos colaterais observadas nos ensaios clínicos de um medicamento não podem ser comparadas diretamente com as taxas nos ensaios clínicos de outro medicamento e podem não refletir as taxas observadas na prática clínica.

Em um estudo clínico recente, 153 adultos e pacientes pediátricos com spas espásticos ou origem cerebral foram tratados com baclofeno (intratecal) 3.000 mcg / mL. Os efeitos colaterais observados neste estudo foram semelhantes às concentrações mais baixas de baclofeno (intratecal).

Origem espinhal espástica da medula espinhal

os efeitos colaterais mais comuns em pacientes com origem espinhal espástica

Em ensaios clínicos antes e depois da colocação no mercado, os efeitos colaterais mais comuns associados ao uso de baclofeno intratecal que não eram equivalentes em pacientes tratados com placebo foram sonolência, tontura, náusea, hipotensão, dor de cabeça, cãibras e hipotensão.

Efeitos colaterais relacionados à descontinuação do tratamento

8/474 Pacientes espásticos de origem medular espástica espástica que receberam infusão de baclofeno intratecal a longo prazo em estudos clínicos antes e depois de serem colocados no mercado nos EUA interromperam o tratamento devido a efeitos colaterais. Isso inclui: infecções no bolso da bomba (3), meningite (2), deiscência da ferida (1), miomas ginecológicos (1) e sobrepressão da bomba (1) com continuação desconhecida, se houver. O tratamento foi temporariamente suspenso em onze pacientes que tiveram coma após uma overdose, mas todos foram reiniciados posteriormente e, portanto, não foram considerados desmamadores genuínos.

Mortes no trânsito -.

Incidência em estudos controlados

A experiência com baclofeno intratecal, obtida em estudos randomizados paralelos, controlados por placebo, fornece apenas uma base limitada para estimar a frequência dos efeitos colaterais, uma vez que os estudos tiveram duração muito curta (conquista de até três dias) e afetaram apenas um total de 63 pacientes. Os seguintes eventos ocorreram nos 31 pacientes que receberam baclofeno intratecales em dois estudos randomizados, controlados por placebo: hipotensão (2), tontura (2), dor de cabeça (2), dispnéia (1). Não foram relatados efeitos colaterais nos 32 pacientes que receberam placebo nesses estudos.

Eventos observados durante a avaliação pré e pós-comercialização do Intrathekalem Baclofen

Eventos adversos relacionados ao uso de baclofeno intratecal refletem a experiência adquirida com 576 pacientes perseguidos prospectivamente nos Estados Unidos. Eles receberam baclofeno intrathekales por períodos de um dia (triagem) (N = 576) a mais de oito anos (manutenção) (N = 10). A dose habitual de bolus de triagem administrada nesses estudos antes do implante da bomba era tipicamente de 50 mcg. A dose de manutenção foi entre 12 mcg e 2.003 mcg por dia. Devido ao aberto, natureza descontrolada da experiência, uma relação causal entre eventos observados e a administração de baclofeno intratecal não pode ser avaliada com segurança em muitos casos, e sabe-se que muitos dos efeitos colaterais relatados ocorrem em conexão com as doenças subjacentes a serem tratadas. No entanto, muitas das reações mais comumente relatadas. Hipotensão, sonolência, tontura, parestesia, náusea / vômito e dor de cabeça. aparentemente viciado em drogas.

As experiências adversas relatadas durante todos os estudos nos EUA (controlados e não controlados) são mostradas na Tabela 1. Oito dos 474 pacientes que receberam infusão crônica por meio de bombas implantadas tiveram experiências indesejáveis que levaram ao término do tratamento a longo prazo nos estudos antes e depois de serem colocados no mercado.

Tabela 1: Efeitos colaterais mais comuns (≥1%) em pacientes com origem espinhal espástica em estudos clínicos monitorados prospectivamente

Além dos efeitos colaterais mais comuns (1% ou mais) relatados nos 576 pacientes domésticos perseguidos prospectivamente em estudos pré e pós-comercialização, foi relatada experiência de mais 194 pacientes expostos ao baclofeno intratecal de estudos estrangeiros. Os seguintes efeitos colaterais, que não são descritos na tabela e são organizados em ordem decrescente de frequência e classificados de acordo com o sistema corporal, foram relatados

Sistema nervoso: Gait anormal, pense anormal, tremor, amnésia, contração, vasodilatação, acidente vascular cerebral, nistagmo, transtorno de personalidade, depressão psicótica, isquemia cerebral, instabilidade emocional, euforia, hipertensão, íleo, dependência de drogas, coordenação, reação paranóica e ptose.

Sistema digestivo: Flatulência, disfagia, dispepsia e gastroenterite.

Cardiovascular : Hipotensão postural, bradicardia, palpitações, síncope, arritmia ventricular, tromboflebite profunda, palidez e taquicardia.

Trato respiratório : Doença respiratória, pneumonia por aspiração, hiperventilação, embolia pulmonar e rinite.

Urogenital : Hematúria e insuficiência renal.

Pele e membros: Alopecia e sudorese.

Metabolismo e distúrbios nutricionais: Perda de peso, albuminúria, desidratação e hiperglicemia.

Sentidos especiais : Distúrbios visuais, distúrbios de acomodação, fotofobia, perda de paladar e zumbido.

Corpo como um todo : Suicídio, falta de efeitos medicamentosos, dor abdominal, hipotermia, rigidez do pescoço, dor no peito, calafrios, edema facial, síndrome da gripe e overdose.

Sistema hemical e linfático : Anemia.

Origem cerebral espástica

os efeitos colaterais mais comuns

Nos ensaios clínicos pré-comercialização, os efeitos colaterais mais comuns associados ao uso de baclofeno intratecal que não eram equivalentes em pacientes tratados com placebo incluíram: inquietação, constipação, sonolência, leucocitose, calafrios, retenção urinária e hipotensão.

Efeitos colaterais relacionados à descontinuação do tratamento

Nove em cada 211 pacientes que receberam baclofeno intratecales em ensaios clínicos pré-comercialização nos Estados Unidos deram a infusão a longo prazo devido aos efeitos colaterais associados à terapia intratecal.

Os nove efeitos colaterais que levaram ao desmame foram: infecção (3), alcaçuz (2), meningite (2), drenagem (1) e controle de tensão incontrolável (1).

Mortes

Três mortes, nenhuma das quais foi atribuída ao baclofeno intratecales, foram relatadas em pacientes em ensaios clínicos com pacientes de origem cerebral espástica. Veja avisos sobre outras mortes relatadas em pacientes com espasticidade espinhal.

Incidência em estudos controlados

A experiência com baclofeno intratecal, obtida em estudos randomizados paralelos, controlados por placebo, oferece apenas uma base limitada para estimar a frequência dos efeitos colaterais, uma vez que um total de 62 pacientes esteve envolvido nos estudos expostos a um único intratecal 50 mcg bolus. Os seguintes efeitos colaterais ocorreram nos 62 pacientes que desenvolveram baclofeno intratecales em dois estudos randomizados, controlados por placebo, com pacientes com paralisia cerebral ou. Lesões na cabeça recebidas: excitação, constipação, sonolência, leucocitose, náusea, vômito, nistagmo, calafrios, retenção urinária e hipotensão.

Eventos observados durante a avaliação pré-comercialização do Intrathekalem Baclofen

Eventos adversos relacionados ao uso de baclofeno intratecal refletem a experiência adquirida com um total de 211 U. Pacientes de origem cerebral espástica, dos quais 112 eram pacientes pediátricos (menores de 16 anos de inscrição). Eles receberam baclofeno intrathekales por períodos de um dia (triagem) (N = 211) a 84 meses (manutenção) (N = 1). A dose habitual de bolus de triagem administrada antes do implante da bomba nesses estudos foi de 50 mcg a 75 mcg. A dose de manutenção variou de 22 mcg a 1.400 mcg por dia. As doses usadas nesta população de pacientes para infusão a longo prazo são geralmente mais baixas do que as necessárias para pacientes com origem medular espástica.

Devido à natureza aberta e descontrolada da experiência, uma relação causal entre os eventos observados e a administração de baclofeno intratecal não pode ser avaliada com segurança em muitos casos. Ainda assim, muitas das reações mais comumente relatadas. Sonolência, tontura, dor de cabeça, náusea, hipotensão, hipotensão e coma. aparentemente viciado em drogas.

Os efeitos colaterais mais comuns (≥1%) relatados durante todos os ensaios clínicos estão listados na Tabela 2. Nove pacientes interromperam o tratamento a longo prazo devido a efeitos colaterais.

Tabela 2: os efeitos colaterais mais comuns (≥1%) em pacientes com origem cerebral espástica

Foram relatados os efeitos colaterais mais comuns (1% ou mais) relatados nos 211 pacientes perseguidos prospectivamente que foram expostos ao baclofeno intratecal. Os seguintes efeitos colaterais foram relatados na coorte geral, que não estão descritos na Tabela 2 e são organizados em ordem decrescente de frequência e classificados de acordo com o sistema corporal :

Sistema nervoso: Acatisia, ataxia, confusão, depressão, opistótonos, amnésia, ansiedade, alucinações, histeria, insônia, nistagmo, transtorno de personalidade, reflexos diminuídos e vasodilatação.

Sistema digestivo: Disfagia, incontinência das fezes, sangramento gastrointestinal e distúrbios da língua.

Cardiovascular : Bradicardia.

Trato respiratório : Apnéia, dispnéia e hiperventilação.

Urogenital : Ejaculação anormal, cálculo renal, oligúria e vaginite.

Pele e membros: Erupção cutânea, sudorese, alopecia, dermatite de contato e úlcera na pele.

Sentidos especiais : Anormalidade de acomodação.

Corpo como um todo : Morte, febre, dor abdominal, carcinoma, mal-estar e hipotermia.

Sistema hemical e linfático : Leucocitose e erupção cutânea petéquica.

Atenção especial deve ser dada ao reconhecimento dos sinais e sintomas de uma overdose, especialmente durante a primeira fase de triagem e localização da dose do tratamento, mas também durante a reintrodução de baclofeno (intratecal) após uma interrupção da terapia.

Sintomas de sobredosagem intratecal de baclofeno

Sonolência, sonolência, tontura, sonolência, depressão respiratória, convulsões, progressão rostral da hipotensão e perda de consciência, que progridem para coma de até 72 horas. Na maioria dos casos relatados, o coma após a interrupção do medicamento era reversível sem consequências. Sintomas de sobredosagem intratecal de baclofeno foram relatados em um paciente adulto sensível após receber um bolus intratecal de 25 mcg.

Sugestões de tratamento para uma overdose

Não há antídoto específico para o tratamento de sobredosagens de baclofeno (intratecal); no entanto, as seguintes etapas devem ser normalmente tomadas :

1. a solução residual intratecal de baclofeno deve ser removida da bomba o mais rápido possível.
2. Pacientes com depressão respiratória devem ser intubados, se necessário, até que o medicamento seja eliminado.

Relatos anedóticos indicam que a fisostigmina intravenosa pode reverter os efeitos colaterais centrais, particularmente sonolência e depressão respiratória. No entanto, recomenda-se cautela ao administrar a fisostigmina, pois seu uso foi associado à indução de convulsões e bradicardia.

Doses de fisostigmina para pacientes adultos

Administre 2 mg de fisostigmina por via intramuscular ou intravenosa a uma taxa lenta controlada não superior a 1 mg por minuto. A dosagem pode ser repetida se ocorrerem sinais com risco de vida, como batimentos cardíacos irregulares, cãibras ou coma.

Doses de fisostigmina para pacientes pediátricos

Gerenciar 0,02 mg / kg de fisostigmina por via intramuscular ou intravenosa, não administrar mais de 0,5 mg por minuto. A dose pode ser repetida a cada 5 a 10 minutos até que um efeito terapêutico seja alcançado ou uma dose máxima de 2 mg seja atingida.

A fisostigmina pode não ser eficaz na reversão de grandes overdoses, e os pacientes podem precisar ser mantidos com suporte respiratório.

Se a punção lombar não for contra-indicada, deve-se considerar a subtraição de 30 a 40 mL de líquido cefalorraquidiano para reduzir a concentração de aclofen cefalorraquidiano.

Bolus intratecal

Pacientes adultos

O início da ação geralmente é de meia hora a uma hora após um bolus intratecal. O efeito espasmolítico máximo é observado aproximadamente quatro horas após a administração e o efeito pode levar de quatro a oito horas. O início, a reação de pico e a duração da ação podem variar dependendo da dose e dos sintomas graves em pacientes individuais.

Pacientes pediátricos

O início, a resposta máxima e a duração da ação são semelhantes aos de pacientes adultos.

Infusão contínua

Pacientes adultos

O efeito antispástico do baclofeno intratecal é observado pela primeira vez de 6 a 8 horas após o início da infusão contínua. A atividade máxima é observada em 24 a 48 horas.

Pacientes pediátricos

Nenhuma informação adicional sobre infusões contínuas está disponível para pacientes pediátricos.

A farmacocinética da depuração de bebidas alcoólicas (LCR) do baclofeno intratecal, calculada a partir de bolus intratecal ou estudos de infusão contínua, aproxima a rotatividade de bebidas alcoólicas, o que indica que a eliminação ocorre através da remoção do fluxo a granel do líquido cefalorraquidiano.

Bolus intratecal

Após uma injeção bolus-lombar de 50 mcg ou 100 mcg de baclofeno intrathekalem em sete pacientes, a meia-vida média de eliminação do LCR nas primeiras quatro horas foi de 1, 51 horas e a depuração média do LCR foi de aproximadamente 30 mL / hora.

Infusão contínua

A depuração média do LCR para fraude intratecal de baclofeno em um estudo com dez pacientes com infusão intratecal contínua de aproximadamente 30 mL / hora. Prevê-se que as concentrações plasmáticas simultâneas de baclofeno durante a administração intratecal sejam baixas (0 a 5 ng / mL). Dados farmacocinéticos limitados sugerem que um gradiente de concentração de cisterna lombar de aproximadamente 4: 1 é encontrado ao longo da neuroaxia durante a infusão de baclofeno. Isso se baseia na amostragem simultânea de LCR via cisterna e torneira lombal em 5 pacientes que recebem uma infusão contínua de baclofeno no nível lombar em doses associadas à eficácia terapêutica; a variabilidade interpaciente foi ótima. O gradiente não foi alterado por posição. Seis pacientes pediátricos (de 8 a 18 anos) que receberam uma infusão intratecal contínua de baclofeno em doses de 77 a 400 µg / dia, prados de plasmabazlofenpiegel próximos ou abaixo de 10 ng / mL