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Ponatinib

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Option de traitement:

Revue médicale

Rosario Oropesa

Dernière mise à jour 22/12/2025

Cette page fournit des informations générales et de référence, compilées à partir de sources médicales officielles. Elle ne remplace pas un avis médical professionnel, un diagnostic ou un traitement. Pour toute décision concernant votre santé, veuillez consulter un professionnel de santé qualifié.

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Présentation générale de Ponatinib

Le ponatinib est un médicament utilisé pour le traitement de certains cancers du sang qui sont associés au chromosome Philadelphie (Ph+), un gène anormal appelé BCR-ABL. Le chromosome Philadelphie se retrouve principalement dans la leucémie myéloïde chronique (LMC) et dans un sous-type de leucémie aiguë lymphoblastique (LAL Ph+).

Le ponatinib est un type de médicament ciblé appelé inhibiteur de la tyrosine kinase (ITK). Il agit en bloquant l'activité de la protéine anormale BCR-ABL, ce qui aide à empêcher la croissance des cellules cancéreuses.

Il est indiqué pour le traitement de la leucémie myéloïde chronique (LMC) en phase chronique, accélérée ou blastique chez les patients adultes qui sont résistants ou intolérants à d'autres thérapies par ITK. Il est également utilisé pour traiter la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL Ph+) positive au chromosome Philadelphie. Le ponatinib est particulièrement pertinent pour les patients qui présentent une mutation spécifique du gène BCR-ABL appelée T315I, car cette mutation rend généralement les autres ITK moins efficaces.

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Quels effets indésirables sont possibles avec Ponatinib ?

Effets secondaires possibles et informations de sécurité

Le profil de sécurité du ponatinib est établi sur la base des systèmes corporels affectés et de la fréquence d'apparition des effets. Ce médicament est associé à un ensemble de risques précis qui sont documentés dans les notices d'information officielles.

Réactions indésirables graves et risques majeurs

La documentation officielle souligne plusieurs préoccupations de sécurité graves, notamment les événements occlusifs artériels ( EOA), la thromboembolie veineuse ( TEV) et l'hépatotoxicité (lésions hépatiques, y compris l'insuffisance fatale). Ces événements vasculaires graves ont été observés chez des patients indépendamment de facteurs de risque cardiovasculaire préexistants. Les risques graves incluent également la pancréatite, l'hémorragie et l'insuffisance cardiaque congestive.

Classification des réactions indésirables courantes

Les réactions indésirables fréquemment observées sont classées comme Très Fréquentes (survenant chez 10% des patients ou plus) et touchent plusieurs systèmes physiologiques :

  • Générales et Musculo-squelettiques : Fatigue, Pyrexie (fièvre), Œdème (gonflement/rétention de liquide), Arthralgie (douleur articulaire) et Douleur dans les extrémités.
  • Gastro-intestinales : Douleur abdominale, Nausées, Constipation et élévation des taux de lipase/amylase. Il est documenté que la pancréatite survient plus fréquemment au cours des deux premiers mois de traitement.
  • Hématologiques : La diminution du nombre de cellules sanguines, en particulier la Thrombopénie (faible taux de plaquettes) et la Neutropénie (faible taux de neutrophiles), compte parmi les anomalies de laboratoire les plus courantes.

Considérations de sécurité

La fréquence et la gravité de certaines réactions indésirables, notamment les événements occlusifs vasculaires, sont potentiellement plus élevées chez les adultes plus âgés (âgés de 65 ans et plus). De plus, les patients présentant une insuffisance hépatique nécessitent une prudence et une surveillance spécifiques en raison du métabolisme du médicament. Une surveillance régulière de la tension artérielle, de la numération globulaire et des taux d'enzymes pancréatiques et hépatiques est nécessaire.

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Surdosage et conduite à tenir en cas d’urgence

Surdosage et quand consulter

Surdosage

Consulter immédiatement un médecin, un pharmacien ou une infirmière si vous pensez avoir pris plus de comprimés de Ponatinib que la dose recommandée. Si un surdosage est suspecté, le traitement doit être interrompu et le patient doit faire l'objet d'une surveillance étroite. En cas de besoin, une prise en charge symptomatique appropriée doit être mise en place.

Quand consulter

Vous devez immédiatement consulter un médecin si vous présentez l'un des symptômes suivants, car ils peuvent être des signes d'un effet indésirable grave :

  • Douleur ou gêne thoracique
  • Essoufflement
  • Engourdissement ou faiblesse d'un côté du corps
  • Douleur abdominale sévère
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Utilisations thérapeutiques de Ponatinib

Que traite le Ponatinib : Utilisations principales et bénéfices

Le ponatinib est un traitement ciblé jugé pertinent dans les cas de leucémies spécifiques qui ont démontré une résistance aux thérapies ciblées antérieures. Son utilisation principale vise à gérer l'activité de la maladie dans la Leucémie Myéloïde Chronique (LMC), y compris ses phases avancées (phase accélérée et phase blastique), ainsi que dans la Leucémie Aiguë Lymphoblastique positive au chromosome Philadelphie ( LAL Ph^+).

Ce médicament est particulièrement important pour soulager les symptômes associés à la mutation T315I, reconnue pour sa forte résistance aux autres traitements. Dans les situations de progression de la maladie, le ponatinib est appliqué pour aider à gérer les symptômes et à maintenir une stabilité fonctionnelle, ce qui contribue à une réduction de la charge symptomatique globale et à l'atteinte de réponses mesurables et profondes. Son bénéfice est essentiel pendant les épisodes de symptômes accrus, caractéristiques des phases avancées de la maladie.

« Cet agent ciblé est une aide pour les patients confrontés à des formes de leucémie très résistantes où les options thérapeutiques sont limitées. »

Fait Marquant : Soulagement lors de la Progression de la Maladie

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Conditions d’utilisation et restrictions

Qui peut et qui ne peut pas utiliser le Ponatinib ?

Le Ponatinib (Iclusig) est autorisé pour le traitement des patients adultes atteints de formes spécifiques de Leucémie Myéloïde Chronique (LMC) et de Leucémie Lymphoblastique Aiguë à chromosome Philadelphie positif (LLA Ph+). Son utilisation est strictement encadrée par les antécédents médicaux du patient et ses conditions de santé préexistantes, conformément aux directives des autorités de réglementation.

Contre-indications et exclusions

Dans certains cas, l'utilisation du Ponatinib est soit absolument proscrite, soit fortement déconseillée :

  • Hypersensibilité : Le Ponatinib est strictement contre-indiqué (ne doit absolument pas être utilisé) en cas de sensibilité connue à la substance active ou à l'un de ses composants.
  • LMC en phase chronique nouvellement diagnostiquée (LMC-PC) : Le médicament n'est pas recommandé ni indiqué pour cette population de patients.
  • Patients pédiatriques (moins de 18 ans) : L'efficacité et la sécurité d'emploi du Ponatinib n'ont pas été établies chez les enfants et les adolescents.
  • Grossesse : Le Ponatinib peut causer des effets nocifs sur le fœtus. Son utilisation est par conséquent interdite pendant la grossesse, et une contraception efficace est obligatoire pour les patientes en âge de procréer pendant le traitement.
  • Allaitement : L'allaitement n'est pas recommandé pendant le traitement et doit être interrompu pendant un certain temps après la dernière dose.

Conditions nécessitant une restriction ou une prudence particulière

La principale restriction concernant l'utilisation du Ponatinib est liée à la santé vasculaire. Les patients ayant des antécédents d'événements occlusifs artériels (tels qu'une crise cardiaque antérieure ou un accident vasculaire cérébral) ne devraient pas utiliser ce médicament, à moins que le bénéfice attendu ne surpasse clairement le risque potentiel très élevé.

  • Insuffisance hépatique : Chez les patients présentant une altération de la fonction hépatique (selon la classification de Child-Pugh A, B ou C), une dose initiale réduite est requise, conformément aux informations de prescription.
  • Chirurgie majeure : Le traitement doit être temporairement interrompu avant et après toute intervention chirurgicale majeure, en raison du risque de retarder la cicatrisation des plaies.
  • Insuffisance rénale : Une prudence est de mise lors de l'administration du Ponatinib aux patients souffrant d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min).
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Que faut-il savoir sur les interactions avec d’autres médicaments ?

Le profil d'interaction du ponatinib est défini par le fait qu'il est un substrat des enzymes métaboliques et un inhibiteur des transporteurs de médicaments, ce qui nécessite une gestion spécifique des produits administrés de manière concomitante. Le médicament est principalement métabolisé par le système enzymatique CYP3A4. La co-administration avec des inhibiteurs puissants du CYP3A est documentée pour augmenter l'exposition systémique au ponatinib, et une réduction de la dose est nécessaire lorsque la co-administration ne peut pas être évitée. Inversement, la combinaison du médicament avec des inducteurs puissants du CYP3A doit être évitée en raison d'une diminution significative de la concentration plasmatique du ponatinib, ce qui est classé comme une interdiction dans la documentation officielle.

En tant que médicament modificateur, le ponatinib est un inhibiteur officiellement documenté de la P-glycoprotéine (P-gp) et des transporteurs d'efflux ABCG2 ( BCRP). Cette action est susceptible d'augmenter l'exposition systémique de tout médicament co-administré qui est un substrat de la P-gp ou du BCRP. La co-administration avec des médicaments qui augmentent le pH gastrique n'entraîne pas d'interaction cliniquement significative nécessitant un ajustement de la dose.

En ce qui concerne les substances non-médicamenteuses, la consommation de pamplemousse ou de jus de pamplemousse doit être évitée car cela agit comme un puissant inhibiteur du CYP3A et augmente l'exposition au médicament. De même, le produit à base de plantes appelé Millepertuis doit être évité en tant qu'inducteur puissant du CYP3A. Le ponatinib peut être pris avec ou sans nourriture, car les données réglementaires ne montrent pas d'interaction alimentaire cliniquement significative. Une mise en garde spécifique à la population existe : une dose de départ réduite est requise pour les patients présentant une insuffisance hépatique préexistante en raison des altérations attendues de la clairance du médicament.

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Mécanisme d’action

Blocage Moléculaire des Signaux Kinases Résistants aux Médicaments

Le ponatinib agit comme un inhibiteur compétitif de l' ATP qui cible la protéine de fusion BCR-ABL, y compris sa mutation T315I hautement résistante. En contournant structurellement cette mutation, le médicament bloque l'activité catalytique de l'enzyme, ce qui interrompt immédiatement la phosphorylation constitutive des voies de survie cellulaire telles que STAT5 et PI3K/AKT. Cette cascade mécanistique conduit directement à l'arrêt du cycle cellulaire et à l'apoptose (mort cellulaire programmée) des cellules malignes, entraînant une perte nette de la population de cellules qui dépendent de cette kinase oncogène.


Modulation Multicible de l'Homéostasie Vasculaire

Au-delà de sa fonction principale, la nature multicible du ponatinib s'étend à l'inhibition d'autres récepteurs tyrosine kinases, notamment VEGFR et TIE2, qui sont essentiels au fonctionnement normal des cellules endothéliales. Ce mécanisme secondaire module les voies impliquées dans l'homéostasie vasculaire et la signalisation plaquettaire, induisant un dysfonctionnement endothélial et modifiant la dynamique d'agrégation plaquettaire, ce qui est une caractéristique inhérente à son profil de liaison multi-kinase.


Contraintes Imposées par l'Évolution des Kinases

L'efficacité du mécanisme du ponatinib est limitée par la capacité de l'enzyme cible à évoluer, notamment par l'apparition de mutations composées spécifiques ou de la mutation moins courante T315M, qui peuvent compromettre l'affinité de liaison du médicament. De plus, les concentrations sous-optimales du médicament dans les sites sanctuaires tels que le Système Nerveux Central ( SNC) représentent une contrainte physiologique sur la pression inhibitrice du mécanisme au sein de ces compartiments anatomiques.

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Informations sur la posologie et l’administration

Comment utiliser le Ponatinib : Instructions officielles d'administration

Le ponatinib est un médicament oral dont l'utilisation suit un protocole standardisé. Ce médicament se présente sous forme de comprimé pelliculé et doit être pris une fois par jour pour toutes les indications approuvées. Les comprimés sont disponibles en quatre dosages : 10 mg, 15 mg, 30 mg, et 45 mg.

La dose initiale pour la plupart des indications est de 45 mg pris par voie orale une fois par jour, et ce, avec ou sans nourriture. Les comprimés doivent être avalés entiers et ne doivent être ni écrasés, ni coupés, ni mâchés, ni cassés. Le traitement est généralement administré comme une thérapie à long terme, et se poursuit jusqu'à ce que le patient subisse une perte de réponse ou développe des effets secondaires jugés inacceptables.

Ajustements de la posologie officielle

Les instructions d'utilisation incluent des règles précises pour la modification de la dose quotidienne. Pour les patients atteints de LMC en phase chronique qui atteignent une réponse moléculaire majeure ( BCR-ABL1 inférieur ou égal à 1% sur l'échelle internationale), la dose est généralement réduite à 15 mg une fois par jour.

Une dose de départ plus faible de 30 mg une fois par jour est requise pour les patients présentant une insuffisance hépatique préexistante ( Child-Pugh A, B ou C). Cette dose de 30 mg est également nécessaire lorsque le ponatinib est administré en association avec un inhibiteur puissant du CYP3A, afin de gérer les effets d'interaction médicamenteuse. Si une dose est oubliée, le patient doit sauter la dose manquée et prendre la dose suivante à l'heure prévue le jour suivant ; il ne faut jamais prendre deux doses le même jour.

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Données cliniques récentes

Aperçu des données cliniques récentes

Le Ponatinib est un inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) de troisième génération étudié pour le traitement des leucémies à chromosome Philadelphie positif (Ph+), notamment la Leucémie Myéloïde Chronique (LMC) et la Leucémie Lymphoblastique Aiguë (LLA). Un axe majeur de recherche concerne son activité contre la mutation T315I, connue pour entraîner une résistance aux ITK plus anciens.

Efficacité dans les maladies résistantes et nouvelles indications

Des études, comme l'essai PACE, ont évalué le ponatinib chez des patients atteints de LMC ou de LLA Ph+ qui étaient devenus résistants ou intolérants aux traitements par ITK antérieurs, ou dont la maladie présentait la mutation T315I. Ces recherches ont montré qu'un pourcentage significatif de participants a obtenu une réponse cytogénétique majeure (RCyM) et des réponses moléculaires profondes.

Plus récemment, l'essai de phase 3 PhALLCON a comparé le ponatinib (associé à une chimiothérapie à intensité réduite) à l'imatinib (avec chimiothérapie) chez des adultes ayant reçu un diagnostic récent de LLA Ph+. Cette étude a atteint son critère d'évaluation principal, indiquant que les participants recevant le ponatinib étaient associés à un taux plus élevé de rémission complète sans maladie résiduelle mesurable (MRM-négative) à la fin de la phase d'induction.

Objectif principal de l'étude Affection traitée Principal résultat d'efficacité
Essai PACE LMC/LLA Ph+ résistantes Observation de réponses cytogénétiques et moléculaires durables.
Essai PhALLCON LLA Ph+ nouvellement diagnostiquée Taux plus élevé de rémission complète sans maladie résiduelle mesurable (par rapport à l'imatinib).

Profil de sécurité et ajustement de la dose

Les essais cliniques ont établi que le ponatinib est associé à un risque d'événements vasculaires indésirables graves, y compris des événements occlusifs artériels et veineux, ainsi que l'insuffisance cardiaque et l'hypertension. Les données issues d'études telles que l'essai OPTIC et des analyses post-hoc suggèrent qu'une stratégie de réduction de dose basée sur la réponse — en commençant par une dose plus élevée et en la réduisant après l'obtention d'une réponse moléculaire souhaitée — peut aider à gérer ces risques tout en maintenant l'activité thérapeutique.

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Foire aux questions (FAQ)

Questions fréquentes sur le Ponatinib (FAQ)


Q : Les risques cardiovasculaires associés au Ponatinib sont-ils fréquents ou rares ?

Les documents réglementaires officiels indiquent que le risque d'événements vasculaires graves est présent. Par exemple, des événements occlusifs artériels (formation de caillots dans les artères) ont été observés chez environ 25% des patients lors des essais cliniques, et des événements thromboemboliques veineux (formation de caillots dans les veines) chez environ 5% des patients traités par le médicament.


Q : La rétention hydrique est-elle un effet secondaire courant du Ponatinib, et où le gonflement se produit-il habituellement ?

La rétention hydrique, ou œdème, est une réaction indésirable très fréquente rapportée dans les documents réglementaires. Cela signifie qu'elle est souvent observée chez les patients prenant ce médicament. Les avertissements officiels indiquent que cette rétention d'eau peut entraîner un gonflement notable, généralement au niveau des extrémités comme les bras ou les jambes.


Q : Quels sont les signes de problèmes hépatiques dont les personnes sous Ponatinib devraient être conscientes ?

L'information officielle sur le médicament souligne le risque d'hépatotoxicité (lésion hépatique), incluant des cas d'insuffisance hépatique mortelle. Les exigences de sécurité officielles du médicament comprennent également la surveillance régulière des taux d'enzymes hépatiques par des analyses de sang.


Q : Combien de temps après le début du traitement par Ponatinib les effets secondaires peuvent-ils commencer à apparaître ?

Les effets secondaires peuvent apparaître à différents moments du traitement. Il a été observé que la pancréatite se développe chez la majorité des patients concernés dans les deux premiers mois. Des événements vasculaires graves ont été signalés relativement tôt au cours du traitement, y compris des cas survenus dans les deux premières semaines suivant le début du traitement.


Q : Existe-t-il une limite d'âge pour l'utilisation du Ponatinib ?

La sécurité et l'efficacité du médicament n'ont pas été établies chez les patients pédiatriques (ceux âgés de moins de 18 ans). L'information officielle indique également que les patients âgés de 65 ans et plus ont été associés à une fréquence potentiellement plus élevée de certaines réactions indésirables graves.


Q : À quelle fréquence les patients sous Ponatinib sont-ils surveillés par des analyses de sang ?

Les directives de sécurité officielles recommandent de surveiller la numération globulaire toutes les deux semaines pendant les trois premiers mois, puis une vérification mensuelle. De même, les taux de lipase sérique, qui sont des marqueurs de la santé pancréatique, sont généralement surveillés toutes les deux semaines pendant les deux premiers mois.


Q : Que signifie le fait que la dose de Ponatinib doive être interrompue ou réduite ?

Les stratégies d'interruption ou de réduction de dose sont décrites dans les informations de prescription pour gérer les effets secondaires graves ou inacceptables, tels que l'hypertension artérielle non contrôlée ou les problèmes cardiaques. La réduction de dose est également une stratégie utilisée lorsque les patients atteignent une réponse moléculaire souhaitée, afin d'aider à atténuer le risque d'événements vasculaires.


Q : Est-il fréquent d'avoir des maux de tête ou de la fatigue avec le Ponatinib ?

Oui, la fatigue (manque d'énergie) et les maux de tête sont tous deux répertoriés dans les documents réglementaires comme des réactions indésirables très fréquentes. Cela signifie qu'ils sont signalés chez un pourcentage significatif de patients (10%) prenant le médicament.


Q : La prise de Ponatinib exige-t-elle de modifier son régime alimentaire ?

L'instruction la plus spécifique provenant des sources réglementaires est d'éviter entièrement la consommation de pamplemousse ou de jus de pamplemousse. Ces produits peuvent interférer avec la manière dont l'organisme métabolise le médicament, ce qui pourrait augmenter la quantité de médicament dans le sang. En dehors de cela, les comprimés peuvent être pris avec ou sans nourriture.


Q : La prise de Ponatinib augmente-t-elle le risque de développer de l'hypertension artérielle ?

Oui, le développement de l'hypertension artérielle est répertorié dans les sources officielles comme une réaction indésirable très fréquente. En raison de ce risque, les directives de sécurité officielles exigent une surveillance régulière de la tension artérielle tout au long du traitement.


Q : Le Ponatinib provoque-t-il des problèmes oculaires ou des changements de vision ?

Les avertissements officiels incluent un risque de toxicité oculaire (dommages aux yeux). Les effets secondaires oculaires signalés comprennent la vision floue, la sécheresse oculaire et la toxicité rétinienne, qui implique des dommages à la rétine à l'arrière de l'œil, comme l'œdème maculaire.


Q : Pourquoi un taux de sucre élevé dans le sang est-il répertorié comme un effet secondaire possible du Ponatinib ?

L'hyperglycémie (taux de sucre élevé dans le sang) est répertoriée comme une réaction indésirable fréquente dans les informations officielles sur le produit. Bien qu'elle soit répertoriée, les cas graves d'hyperglycémie ne surviennent que chez un petit pourcentage de patients.


Q : Les problèmes de peau, tels que les éruptions cutanées ou la peau sèche, sont-ils fréquents lors de l'utilisation du Ponatinib ?

Oui, les éruptions cutanées et les affections cutanées connexes, ainsi que la peau sèche, sont répertoriées dans les informations officielles sur le produit comme des réactions indésirables très fréquentes. Ces réactions sont signalées chez plus de 20% des patients prenant le médicament.


Q : Le Ponatinib est-il connu pour interagir avec les médicaments contre l'hypertension artérielle ?

Le Ponatinib lui-même est associé à un risque de développer de l'hypertension artérielle. Les documents officiels indiquent que l'hypertension non contrôlée, que le médicament peut provoquer, doit être traitée. La co-administration du Ponatinib avec d'autres médicaments est un facteur à prendre en compte dans cette gestion.


Q : Les hommes ou les femmes peuvent-ils rencontrer des problèmes de fertilité lorsqu'ils sont traités par Ponatinib ?

Les documents officiels stipulent que des effets sur la fertilité sont probables tant chez les hommes que chez les femmes. Le médicament est connu pour causer une toxicité embryo-fœtale et est interdit pendant la grossesse. C'est pourquoi l'information stipule qu'une contraception adéquate est nécessaire pour les deux sexes pendant le traitement et pendant une période après celui-ci.


Q : Le Ponatinib contient-il du lactose, et est-ce une préoccupation pour certaines personnes ?

Oui, les rapports d'évaluation réglementaire confirment que les comprimés de Ponatinib contiennent du monohydrate de lactose comme l'un des ingrédients inactifs (excipients). C'est un facteur à prendre en compte pour les personnes qui ont des préoccupations concernant l'apport en lactose.


Q : Comment la fonction cardiaque du patient est-elle surveillée pendant le traitement par Ponatinib ?

Une surveillance de l'insuffisance cardiaque et du risque cardiovasculaire est requise. Cela comprend l'évaluation de la Fraction d'Éjection Ventriculaire Gauche (FEVG), qui est une mesure clé de la capacité de pompage du cœur, avant de commencer le traitement. Une surveillance régulière des signes de problèmes cardiaques et de la tension artérielle est également nécessaire.


Q : Y a-t-il un risque accru d'infection pendant la prise de Ponatinib, et pourquoi est-il parfois conseillé d'éviter le contact avec les personnes malades ?

L'étiquette officielle rapporte un risque élevé d'infection en raison de réactions indésirables très fréquentes comme la neutropénie et la lymphopénie. Ce sont des types de myélosuppression (faibles taux de globules blancs) qui réduisent la capacité du corps à combattre les infections.


Q : Qu'est-ce que le syndrome de lyse tumorale, et est-ce un risque avec le Ponatinib ?

Le syndrome de lyse tumorale (SLT) est une condition qui se produit lorsque les cellules cancéreuses se décomposent rapidement, libérant des substances chimiques et d'autres contenus dans le sang. Ce syndrome est répertorié dans la section des avertissements et précautions officiels comme un risque potentiel, en particulier chez les patients qui présentent une charge tumorale élevée.

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Comment Ponatinib doit-il être conservé et éliminé ?

Comment conserver et éliminer le Ponatinib

Conditions de conservation

Pour garantir la stabilité du Ponatinib (Iclusig), les comprimés doivent être conservés conformément aux exigences réglementaires. La température de conservation requise est la température ambiante contrôlée, soit entre 20 C et 25 C (68 F et 77 F), avec des excursions autorisées jusqu'à 30 C (86 F). Le médicament doit être protégé du gel, de la lumière directe et de l'humidité.

Emballage et sécurité

Il est essentiel de garder les comprimés dans leur emballage d'origine et de s'assurer que le couvercle est bien fermé. Pour des raisons de sécurité, le Ponatinib doit être conservé hors de la vue et de la portée des enfants.

Instructions d'élimination

Les comprimés de Ponatinib non utilisés ou périmés doivent être éliminés conformément à la réglementation locale en vigueur. Il est conseillé aux patients de se renseigner sur les programmes locaux de reprise des médicaments et il est interdit de jeter ce produit dans les égouts.

Attention! Consultez toujours un médecin ou un pharmacien avant d'utiliser des pilules ou des médicaments.

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