Kengrexal

Formulaire sélectionné

Cangrelor

Option de traitement: Coronary Heart Disease, Coronary Angioplasty

Revue médicale

Rosario Oropesa

Dernière mise à jour 22/12/2025

Cette page fournit des informations générales et de référence, compilées à partir de sources médicales officielles. Elle ne remplace pas un avis médical professionnel, un diagnostic ou un traitement. Pour toute décision concernant votre santé, veuillez consulter un professionnel de santé qualifié.

Présentation générale de Kengrexal

Qu'est-ce que le Kengrexal (Cangrélor) ?

Le Kengrexal est un médicament dont la délivrance est exclusivement soumise à prescription médicale. Il est principalement classé parmi les inhibiteurs plaquettaires P2Y12 et les agents antithrombotiques. Son ingrédient actif est le Cangrélor (Cangrélor tétrasodique), une substance synthétique employée pour gérer le processus de coagulation sanguine. Le Kengrexal est reconnu cliniquement pour son action antiplaquettaire puissante et est utilisé dans des contextes cardiovasculaires aigus.

Le Cangrélor est un analogue synthétique de nucléoside triphosphate. Il agit de manière directe et immédiate, sans nécessiter d'activation métabolique par le foie. Cette qualité garantit un effet inhibiteur rapide et hautement prévisible chez tous les patients adultes, le distinguant des traitements antiplaquettaires oraux.

Composition et Forme Physique du Kengrexal

Le Kengrexal est fourni sous forme de poudre lyophilisée pour solution à diluer, qui doit être préparée avec soin pour obtenir une solution destinée à l'injection ou à la perfusion. C'est un produit à ingrédient unique, contenant uniquement la substance active, le Cangrélor tétrasodique. La voie d'administration essentielle est la perfusion intraveineuse (IV), directement dans la circulation sanguine.

Ce système d'administration est crucial pour son positionnement, permettant un contrôle précis dans un environnement médical supervisé. La forme en poudre permet au personnel médical de préparer précisément la dose requise pour une perfusion IV contrôlée, ce qui soutient son utilisation dans les soins intensifs où le temps est compté.

Objectif Général et Mécanisme d'Action

Le Kengrexal est principalement utilisé pour prévenir la formation de caillots sanguins dans les artères. Il y parvient en agissant comme un inhibiteur puissant et réversible du récepteur P2Y12 présent sur les plaquettes. En bloquant ce récepteur, le Cangrélor interrompt l'agrégation des plaquettes, empêchant ainsi la formation d'un thrombus. Des études pharmacologiques confirment son début et sa fin d'action très rapides. Cette caractéristique unique donne aux équipes médicales un contrôle rapide et flexible sur la capacité de coagulation du patient durant les soins critiques.

Quels effets indésirables sont possibles avec Kengrexal ?

Effets Secondaires Possibles et Informations de Sécurité

Les caractéristiques de sécurité du Kengrexal (cangrélor) découlent de sa fonction d'inhibiteur puissant des plaquettes P2Y12. La principale préoccupation de sécurité documentée dans les notices est le risque de saignement (hémorragie), qui est une conséquence attendue de son activité antithrombotique. Les événements hémorragiques sont officiellement classés selon leur fréquence et leur gravité.

Catégorie de réaction indésirable	Classification de la fréquence	Exemples documentés dans les informations officielles
Fréquent (>1/100 à <1/10)	Événements hémorragiques légers à modérés	Dyspnée (difficulté à respirer)
Peu Fréquent (>1/1 000 à <1/100)	Saignements graves ou mettant la vie en danger	Réactions d'hypersensibilité, choc anaphylactique

L'effet indésirable le plus souvent rapporté est le saignement, qui peut varier d'événements mineurs à des hémorragies graves, incluant spécifiquement l'hémorragie intracrânienne et la tamponnade cardiaque. D'autres effets non liés à des saignements sont également observés, tels que la dyspnée (difficulté à respirer) et l'aggravation de la fonction rénale.

Contre-indications Officielles et Mises en Garde

Le Kengrexal est soumis à des restrictions réglementaires strictes et est formellement contre-indiqué dans certaines circonstances ou pour certains patients, conformément aux informations de prescription officielles. Ces situations incluent :

Tout saignement actif ou risque accru de saignement jugé cliniquement significatif.
Des antécédents d'accident vasculaire cérébral (AVC) ou d'accident ischémique transitoire (AIT).
Une hypersensibilité connue au cangrélor ou à l'un des excipients (composants inactifs) de sa formulation.

Une vigilance particulière est recommandée pour les patients atteints d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine 15-30 mL/ min). Des études ont montré que ce groupe de patients présente un taux plus élevé d'aggravation de la fonction rénale et d'hémorragies modérées.

Surdosage et conduite à tenir en cas d’urgence

Surdosage et Quand Demander de l'Aide

Un surdosage de Kengrexal se manifeste principalement par une exacerbation de son effet antiplaquettaire, ce qui augmente considérablement le risque de saignement. Ces saignements peuvent être bénins, mais aussi graves et potentiellement mortels. Étant donné que le Kengrexal est administré dans un environnement médical supervisé (à l'hôpital), tout surdosage suspecté sera pris en charge par le personnel soignant.

Manifestations Documentées du Surdosage

Les conséquences graves documentées comprennent l'hémorragie intracrânienne, la tamponnade cardiaque et les réactions anaphylactiques ou choc. Des signes cliniques précis exigent une attention immédiate, notamment une chute inexpliquée de la tension artérielle ou de l'hématocrite. Les organismes de réglementation stipulent que ces signes doivent être considérés comme une preuve d'événement hémorragique.

Réponse d'Urgence et Gestion

Une aide médicale urgente est nécessaire en cas de saignement grave ou menaçant le pronostic vital ou de choc anaphylactique. L'action réglementaire obligatoire en cas de suspicion d'événement hémorragique est l'arrêt immédiat de l'administration du Kengrexal.

Il n'existe aucun antidote spécifique connu pour inverser l'effet antiplaquettaire du médicament. Par conséquent, le traitement est symptomatique et de soutien. La stratégie de prise en charge repose sur la cinétique rapide du Kengrexal, car la fonction plaquettaire redevient généralement normale dans les 60 minutes suivant l'arrêt de la perfusion.

Note sur la Population de Patients

Il est important de noter que les patients souffrant d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine 15-30 mL/ min) présentent un taux documenté plus élevé de saignements modérés, ce qui suggère une vulnérabilité accrue aux effets d'un surdosage potentiel.

Utilisations thérapeutiques de Kengrexal

En Bref : Utilisations Clés et Bénéfices du Kengrexal

Domaine Thérapeutique : Maladie des artères coronaires.
Action Principale : Aide à réduire le risque d'événements thrombotiques.
Contexte d'Utilisation : Traitement d'appoint (ou complémentaire) durant une intervention coronaire percutanée (ICP).
Profil de Patient : Adultes n'ayant pas reçu d'antiagrégant P2Y12 par voie orale avant la procédure.

Le Kengrexal (cangrélor) est un médicament sur ordonnance utilisé en milieu hospitalier comme thérapie d’appoint chez certains patients adultes atteints de maladie des artères coronaires et devant subir une intervention coronaire percutanée (ICP). L'ICP est une procédure visant à ouvrir les artères coronaires obstruées ou rétrécies afin de rétablir la circulation sanguine vers le muscle cardiaque.

Le principal bénéfice thérapeutique du Kengrexal est d'aider à réduire l'apparition d'événements cardiovasculaires thrombotiques spécifiques pendant et immédiatement après l'ICP. Ces événements incluent :

L'infarctus du myocarde (IDM ou crise cardiaque) survenant pendant la période péri-procédurale.
La nécessité d'une revascularisation coronaire répétée (une procédure supplémentaire pour restaurer le flux sanguin).
La formation de caillots à l'intérieur du stent coronaire (thrombose de stent).

Le Kengrexal est réservé aux patients qui n'ont pas été prétraités avec un inhibiteur P2Y12 par voie orale et chez qui l'administration d'un tel médicament oral n'est ni possible, ni souhaitée dans le contexte aigu des soins. Il est administré par perfusion intraveineuse (IV) pour une courte durée, couvrant l'intervention et la phase post-procédurale immédiate.

Conditions d’utilisation et restrictions

Qui peut et qui ne peut pas utiliser le Kengrexal (Cangrélor) ?

Le Kengrexal est approuvé strictement pour l'utilisation chez les patients adultes (âgés de 18 ans et plus) qui subissent une intervention coronaire percutanée (ICP). L'éligibilité est conditionnelle : ce médicament est réservé aux patients qui n'ont pas été prétraités avec un inhibiteur P2Y12 par voie orale avant la procédure, ou lorsque la thérapie orale n'est pas réalisable dans le contexte aigu des soins.

Contre-indications Absolues (Utilisation Interdite)

Le Kengrexal est contre-indiqué (ne doit pas être utilisé) chez les patients présentant les conditions suivantes, conformément aux étiquettes réglementaires :

Saignement actif significatif (hémorragie).
Des antécédents d'accident vasculaire cérébral (AVC) ou d'accident ischémique transitoire (AIT).
Une hypersensibilité connue au cangrélor ou à l'un des excipients (composants) de sa formulation.

Restrictions Spécifiques par Population

Population/Condition	Statut d'éligibilité ou Mise en Garde Officielle
Population Pédiatrique (moins de 18 ans)	L'utilisation n'est pas établie; les données de sécurité et d'efficacité sont insuffisantes.
Insuffisance Rénale Sévère	L'utilisation requiert une prudence particulière en raison d'un risque signalé d'aggravation de la fonction rénale et d'événements hémorragiques. Aucun ajustement de dose n'est requis pour tout degré d'insuffisance rénale ou hépatique.
Grossesse/Allaitement	En cas d'urgence, un traitement de maintien de la vie ne doit pas être suspendu pendant la grossesse. Pendant l'allaitement, un risque pour le nourrisson ne peut être exclu.

Que faut-il savoir sur les interactions avec d’autres médicaments ?

Interactions avec d'autres Médicaments et Substances

Le profil réglementaire officiel du Kengrexal établit des schémas d'interaction spécifiques. Ceux-ci concernent principalement son utilisation avec d'autres antiagrégants plaquettaires et sa voie métabolique.

Interactions Pharmacodynamiques et de Chronologie

La co-administration du Clopidogrel ou du Prasugrel (inhibiteurs P2Y12 oraux) pendant la perfusion de Kengrexal a pour conséquence documentée l'absence de l'effet antiplaquettaire attendu du médicament oral. Ceci est dû à une compétition pharmacodynamique au niveau du récepteur P2Y12.

Les professionnels de santé doivent respecter des règles strictes concernant la transition entre les traitements :

Le Clopidogrel (600 mg) doit être administré immédiatement après l'arrêt de la perfusion de Kengrexal.
Le Prasugrel (60 mg) doit être administré immédiatement après l'arrêt ou jusqu'à une heure avant l'arrêt.

Par contre, le Ticagrélor (180 mg) peut être administré à tout moment, que ce soit pendant ou après la perfusion de Kengrexal.

L'utilisation concomitante avec d'autres agents antithrombotiques, comme les héparines ou les inhibiteurs GP IIb/IIIa, est connue pour augmenter le risque général de saignement, un résultat pharmacodynamique fréquent dans cette classe de médicaments.

Interactions Métaboliques et Liées aux Composants

Les informations officielles confirment que le métabolisme du Kengrexal n'est pas dépendant des enzymes CYP (cytochrome P450) et qu'il n'inhibe pas les principales isoenzymes CYP. Par conséquent, il n'y a pas d'interaction pharmacocinétique de ce type.

Toutefois, la prudence est de mise lorsque le Kengrexal est associé à des substrats de la BCRP (protéine de résistance au cancer du sein), car des données in vitro suggèrent qu'un métabolite du Cangrélor pourrait inhiber ce transporteur.

De plus, en raison de la présence de l'excipient sorbitol dans sa formulation, le Kengrexal est formellement contre-indiqué chez les patients souffrant d'intolérance héréditaire au fructose.

Mécanisme d’action

Blocage Direct du Récepteur P2Y12 des Plaquettes

Le mécanisme d'action principal du Kengrexal est d'agir comme un antagoniste direct et réversible du récepteur P2Y12, qui est situé à la surface des plaquettes sanguines. En tant qu'antagoniste, le médicament entre en compétition avec le médiateur physiologique, l'Adénosine Diphosphate (ADP), pour bloquer son site de liaison sur le récepteur. Cette interaction moléculaire cruciale empêche la cascade de signalisation dépendante de l'ADP, ce qui se traduit par une inhibition de l'agrégation plaquettaire.

Modulation de la Cascade d'Activation Intracellulaire

Le blocage du récepteur P2Y12 empêche la suppression de l'adénylate cyclase en aval. Cela a pour conséquence de maintenir des taux élevés d'AMP cyclique (AMPc) à l'intérieur de la plaquette. Ce signal d'AMPc agit comme un frein inhibiteur majeur qui module l'activation du complexe récepteur GPIIb/IIIa. Ce complexe est le mécanisme final nécessaire permettant aux plaquettes de se lier au fibrinogène et de former ainsi une matrice essentielle pour un caillot sanguin stable.

Modulation Dynamique grâce à une Cinétique Rapide

Le Kengrexal est une molécule à action directe, ce qui signifie qu'elle est immédiatement active dès son administration, sans nécessiter de transformation métabolique. Cela garantit un début d'effet antiagrégant immédiat. De plus, le médicament est rapidement inactivé par une enzyme appelée endonucléotidase endothéliale. Cette inactivation rapide permet une réversion rapide de l'inhibition plaquettaire. Ce profil d'action (début et fin rapides) contribue à une modulation transitoire et prévisible de la réactivité des plaquettes.

Informations sur la posologie et l’administration

Modalités d'Utilisation du Kengrexal

Le Kengrexal (cangrélor) est une thérapie antiplaquettaire aiguë et de courte durée administrée exclusivement dans un environnement hospitalier sous supervision médicale. Son utilisation est strictement réservée aux patients devant subir une intervention coronaire percutanée (ICP).

Préparation et Voie d'Administration

Le Kengrexal possède une seule voie d'administration officielle : la perfusion intraveineuse (IV). Il est fourni sous forme de poudre lyophilisée pour concentrat, ce qui nécessite sa reconstitution (généralement avec de l'eau stérile pour injection) puis sa dilution (souvent dans une solution saline normale ou du Dextrose 5 %) par un professionnel de santé qualifié avant d'être perfusé.

Posologie Standard et Durée du Traitement

La posologie standard pour les patients adultes subissant une ICP est calculée en fonction du poids corporel et comprend deux étapes successives :

Dose de Charge (Bolus) : Une dose initiale de 30 mu g/kg est administrée rapidement par voie IV juste avant le début de l'ICP.
Perfusion d'Entretien (Continue) : Cette dose est immédiatement suivie par une perfusion IV continue à un débit de 4 mu g/kg/min.

Le traitement est de courte durée : la perfusion d'entretien doit être maintenue pendant au moins deux heures ou pendant toute la durée de l'ICP (si celle-ci est plus longue), sans dépasser une durée totale maximale de quatre heures.

Contraintes d'Administration et Populations Particulières

Le Kengrexal doit être administré par une ligne intraveineuse dédiée (exclusive) afin d'éviter tout risque d'incompatibilité avec d'autres médicaments administrés simultanément. Les documents officiels indiquent qu'aucun ajustement de dose spécifique n'est nécessaire ni chez les personnes âgées, ni chez les patients présentant une insuffisance rénale (légère, modérée ou sévère), ni en cas d'insuffisance hépatique légère ou modérée. Les recommandations posologiques pour la population pédiatrique (enfants et adolescents) ne sont pas établies.

Données cliniques récentes

Preuves Cliniques pour l'Intervention Coronaire Percutanée (ICP)

Le Kengrexal a été principalement étudié pour son utilisation pendant l'Intervention Coronaire Percutanée (ICP), une procédure cruciale visant à placer un stent pour ouvrir les vaisseaux cardiaques obstrués.

La recherche a examiné le rôle du médicament dans la gestion des schémas de coagulation (caillots) pouvant survenir immédiatement ou à très court terme pendant et juste après cette procédure. Les essais cliniques impliquant de larges populations de patients ont été évalués. Les résultats indiquent des schémas liés à son utilisation et à son rôle dans la réponse aux changements aigus du flux sanguin durant l'ICP. Les études se sont principalement concentrées sur les résultats liés aux déséquilibres systémiques ou fonctionnels mesurés pendant la courte période d'étude.

Preuves pour les Syndromes Coronariens Aigus (SCA)

Le Kengrexal a également été évalué dans le cadre de recherches portant sur des patients souffrant de syndromes coronariens aigus (SCA), tels qu'une crise cardiaque ou une angine de poitrine instable. Les études ont surveillé les patients qui recevaient le Kengrexal dans le cadre de leur prise en charge initiale de ces événements. Ces preuves contribuent à la compréhension des changements à court terme durant une période de déséquilibre physiologique temporaire, mais les données montrent principalement des schémas liés à l'utilisation du médicament en amont de l'ICP elle-même.

Études à Long Terme et Suivi

Étant donné que le Kengrexal est un médicament à action courte, la recherche clinique majeure s'est concentrée sur son utilisation pendant la procédure et la transition vers un médicament anti-caillot par voie orale. Des recherches de suivi ont examiné l'évolution des symptômes dans les populations observées jusqu'à 30 jours après l'arrêt de la perfusion. Cependant, les effets à long terme du médicament lui-même ne sont pas totalement établis, et l'information est limitée pour les résultats s'étendant sur plusieurs mois ou années.

Preuves dans les Populations Spéciales

La recherche clinique a exploré la manière dont le Kengrexal était évalué dans des groupes de patients spécifiques, y compris les personnes âgées et les individus présentant certains niveaux d'insuffisance rénale. Les données montrent des schémas liés à son utilisation dans ces populations. Il est important de noter que les données concernant d'autres groupes, tels que les femmes enceintes ou les enfants, restent insuffisantes, et les résultats s'appliquent uniquement aux populations spécifiquement étudiées.

Ce qui Reste Incertain Concernant le Kengrexal

Cette section synthétise les domaines où le niveau de certitude reste faible. Il existe un manque de preuves comparatives entre différentes stratégies aiguës de lutte contre la coagulation dans certains contextes. De plus, étant donné que la recherche s'est principalement concentrée sur les résultats immédiats et aigus, les résultats à long terme rapportés par les patients décrivant le ressenti de l'inconfort n'étaient pas l'objectif principal des études. Les conclusions étaient mitigées dans certaines analyses de plus petite taille, et la recherche se poursuit pour combler ces lacunes d'évidence.

Foire aux questions (FAQ)

Questions Fréquentes Concernant le Kengrexal (FAQ)

Q: Le Kengrexal est-il considéré comme un 'fluidifiant du sang' ?

Le Kengrexal n'est pas officiellement catégorisé comme un 'fluidifiant du sang', mais plutôt comme un agent antithrombotique et un inhibiteur plaquettaire P2Y12. Sa fonction spécifique est d'empêcher certaines cellules sanguines, appelées plaquettes, de s'agglutiner pour former un caillot.

Q: Le Kengrexal peut-il affecter la tension artérielle d'une personne ?

Les informations officielles sur le produit indiquent que des changements de tension artérielle, notamment des rapports d'hypertension (tension élevée) et de chutes de tension (hypotension), ont été observés dans les résumés des essais cliniques. Une chute soudaine de la tension requiert une évaluation médicale immédiate, car les documents réglementaires précisent qu'elle peut être considérée en relation avec un saignement interne et nécessiter l'arrêt du médicament.

Q: Est-il fréquent de se sentir étourdi ou d'avoir la tête légère après avoir reçu du Kengrexal ?

Bien que les étourdissements ou la tête légère ne figurent pas parmi les effets secondaires les plus fréquemment rapportés, certains résumés d'essais ont noté des cas de chute de la tension artérielle (hypotension). Cette baisse de la pression peut parfois provoquer des sensations d'étourdissement.

Q: Le Kengrexal interagit-il avec des médicaments antidouleur courants en vente libre, comme l'ibuprofène ?

Les informations réglementaires sur les médicaments indiquent qu'il faut faire preuve de prudence lorsque le Kengrexal est combiné avec des Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS), comme l'ibuprofène. En raison de la manière dont ces deux types de médicaments affectent le processus de coagulation du corps, leur co-administration peut être associée à un risque global accru de saignement.

Q: Le Kengrexal peut-il interagir avec certains médicaments abaissant le cholestérol (statines) ?

Les données officielles indiquent que le métabolisme du Kengrexal ne dépend pas des enzymes CYP, ce qui limite le risque de nombreuses interactions médicamenteuses courantes. Cependant, une mise en garde existe concernant des interactions potentielles avec des médicaments qui sont des substrats du transporteur BCRP, ce qui inclut certaines statines. Cette interaction est notée comme une possibilité pour l'un des métabolites du Cangrélor.

Q: Quelles ont été les études cliniques clés qui ont soutenu l'approbation du Kengrexal ?

L'approbation du Kengrexal a été principalement soutenue par un vaste programme de recherche clinique appelé les études CHAMPION, y compris l'essai CHAMPION PHOENIX. Il s'agissait d'essais randomisés en double aveugle impliquant des milliers de patients subissant une ICP et comparant le Kengrexal à d'autres thérapies antiplaquettaires.

Q: Pourquoi le Kengrexal est-il administré par voie IV (intraveineuse) plutôt que par pilule ?

Le Kengrexal est administré par voie intraveineuse car c'est un agent à action directe avec un début d'effet immédiat, ce qui est essentiel lors de procédures urgentes comme l'intervention coronaire percutanée (ICP). La voie IV permet une inhibition des plaquettes hautement prévisible et contrôlée qui peut être rapidement inversée dès l'arrêt de la perfusion. Ce mode d'administration soutient son positionnement, permettant un contrôle précis dans un environnement médical surveillé.

Q: Quel est l'objectif d'arrêter la perfusion de Kengrexal une fois la procédure terminée ?

Le Kengrexal est conçu pour être une thérapie aiguë et à court terme, utilisée pour couvrir la période à haut risque de l'ICP elle-même. La perfusion est arrêtée pour permettre aux effets du médicament de s'estomper rapidement, ce qui permet la transition vers un antiagrégant plaquettaire oral à plus longue durée d'action, nécessaire pour une prévention à long terme continue.

Q: Le Kengrexal est-il utilisé pour des usages autres que les procédures liées aux artères coronaires ?

Les approbations officielles du Kengrexal se concentrent sur son utilisation en complément de l'intervention coronaire percutanée (ICP). Bien que des études aient été menées sur son utilisation chez les patients souffrant de syndromes coronariens aigus (SCA), l'indication officielle est spécifiquement liée à son rôle pendant la procédure d'ICP.

Q: Le Kengrexal est-il considéré comme un nouveau médicament, ou est-il disponible depuis longtemps ?

Le Kengrexal, connu par son ingrédient actif le cangrélor, a été approuvé pour la première fois par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis le 22 juin 2015.

Q: Pourquoi le Kengrexal est-il parfois appelé par son nom de marque et parfois par son ingrédient actif ?

Kengrexal est le nom de marque donné par le fabricant, tandis que le cangrélor est l'ingrédient actif (ou nom générique). Les professionnels de la santé utilisent couramment le nom de l'ingrédient actif (cangrélor) pour plus de clarté et de cohérence entre les classes de médicaments, tandis que le nom de marque (Kengrexal) est utilisé lors de la prescription ou de la référence au produit spécifique.

Comment Kengrexal doit-il être conservé et éliminé ?

Comment Conserver et Éliminer le Kengrexal (Cangrélor)

Ce médicament se présente sous forme de poudre lyophilisée pour concentrat, fournie dans des flacons à usage unique. Ses règles de conservation dépendent fortement de son état de préparation.

Exigences de Conservation

Forme du Produit	Condition Requise
Flacon non ouvert (aux États-Unis)	Conserver à température ambiante contrôlée (20C à 25C).
Flacon non ouvert (en UE/au Royaume-Uni)	Aucune condition de conservation spéciale n'est requise.
Concentrat reconstitué	Ne doit pas être réfrigéré.
Stabilité de la solution diluée	Stable jusqu'à 24 heures dans une solution saline normale ou jusqu'à 12 heures dans une solution de Dextrose à 5 %, conservée à température ambiante.

Tous les flacons doivent être conservés hors de la vue et de la portée des enfants.

Élimination

Toute portion inutilisée de la solution reconstituée restante dans le flacon doit être mise au rebut. Tous les médicaments inutilisés et les déchets qui en découlent doivent être éliminés conformément aux exigences locales en vigueur pour les déchets pharmaceutiques.

Attention! Consultez toujours un médecin ou un pharmacien avant d'utiliser des pilules ou des médicaments.