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Revisión médica por Fedorchenko Olga Valeryevna Última actualización de farmacia el 12.03.2022
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Quinina
QUALAQUIN (sulfato de quinina) es un medicamento antipalúdico indicado solo para el tratamiento de Plasmodium falciparum malaria. Se ha demostrado que el sulfato de quinina es eficaz en regiones geográficas donde se ha documentado la resistencia a la cloroquina.
Las cápsulas orales de QUALAQUIN no están aprobadas para:
- Tratamiento de la malaria grave o complicada por P. falciparum.
- Prevención de la malaria.
- Tratamiento o prevención de calambres nocturnos en las piernas.
Tratamiento de P. falciparum Malaria sin complicaciones
Para el tratamiento de P. falciparum malaria en adultos: por vía oral, 648 mg (dos cápsulas) cada 8 horas durante 7 días.
QUALAQUIN debe tomarse con alimentos para minimizar el malestar gástrico.
Insuficiencia Renal
En pacientes con malaria aguda no complicada e insuficiencia renal crónica grave, se recomienda el siguiente régimen de dosificación: una dosis de carga de 648 mg de QUALAQUIN seguida 12 horas después de dosis de mantenimiento de 324 mg cada 12 horas.
Los efectos de la insuficiencia renal leve y moderada sobre la seguridad y la farmacocinética del sulfato de quinina no se conocen.
Deterioro hepático
No es necesario ajustar la dosis recomendada en insuficiencia hepática leve (Child-Pugh A) o moderada (Child-Pugh B), pero se debe vigilar estrechamente a los pacientes para detectar los efectos adversos de la quinina. No se debe administrar quinina en pacientes con insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C).
QUALAQUIN está contraindicado en pacientes con lo siguiente:
- Intervalo QT prolongado. Se notificó un caso de arritmia ventricular fatal en un paciente de edad avanzada con un intervalo QT prolongado al inicio, que recibió sulfato de quinina por vía intravenosa para la malaria por P. falciparum.
- Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).
- La hemólisis puede ocurrir en pacientes con deficiencia de G6PD que reciben quinina.
- Reacciones de hipersensibilidad conocidas a la quinina. Estos incluyen, pero no se limitan a, los siguientes: Trombocitopenia Púrpura de trombocitopenia idiopática (ITP) y Púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) Síndrome urémico hemolítico (SUH) Fiebre de Blackwater (hemólisis intravascular aguda, hemoglobinuria y hemoglobinemia)
- Hipersensibilidad conocida a la mefloquina o quinidina: se ha documentado la sensibilidad cruzada a la quinina.
- Miastenia gravis. La quinina tiene actividad de bloqueo neuromuscular y puede exacerbar la debilidad muscular.
- Neuritis óptica. La quinina puede exacerbar la neuritis óptica activa.
ADVERTENCIA
Incluido como parte del sección PRECAUCIONES.
PRECAUCIONES
Uso de QUALAQUIN para el tratamiento o la prevención de calambres nocturnos en las piernas
QUALAQUIN puede causar reacciones hematológicas graves y potencialmente mortales impredecibles, incluyendo trombocitopenia y síndrome hemolítico-uremico/púrpura trombocitopénica trombótica (SUH/TTP), además de reacciones de hipersensibilidad, prolongación del intervalo QT, arritmias cardíacas graves, incluyendo torsades dey otros acontecimientos adversos graves que requieren intervención médica y hospitalización. Insuficiencia renal crónica asociada con el desarrollo de TTP, y también se han notificado muertes. El riesgo asociado con el uso de QUALAQUIN en ausencia de evidencia de su eficacia para el tratamiento o la prevención de calambres nocturnos en las piernas, supera cualquier beneficio potencial en el tratamiento y/o prevención de esta condición benigna, autolimitante
Trombocitopenia
La trombocitopenia inducida por quinina es un trastorno mediado por el sistema inmunitario. Se han notificado casos graves de trombocitopenia que son mortales o potencialmente mortales, incluidos casos de SHU/TPT. También se ha notificado insuficiencia renal crónica asociada con el desarrollo de TTP. La trombocitopenia generalmente se resuelve dentro de una semana después de la interrupción de la quinina. Si no se detiene la quinina, un paciente corre el riesgo de una hemorragia fatal. Tras la reexposición a la quinina de cualquier fuente, un paciente con anticuerpos dependientes de quinina podría desarrollar trombocitopenia que es más rápida en el inicio y más grave que el episodio original
Prolongación del QT y arritmias ventriculares
La prolongación del intervalo QT ha sido un hallazgo consistente en estudios que evaluaron los cambios electrocardiográficos con la administración de quinina oral o parenteral, independientemente de la edad, el estado clínico o la gravedad de la enfermedad. Se ha demostrado que el aumento máximo en el intervalo QT se corresponde con la concentración plasmática máxima de quinina. El sulfato de quinina rara vez se ha asociado con arritmias cardíacas potencialmente mortales, incluidas torsades de pointes y fibrilación ventricular.
Se ha demostrado que QUALAQUIN causa una prolongación dependiente de la concentración del intervalo PR y QRS. Corren especial riesgo los pacientes con cardiopatía estructural subyacente y anomalías preexistentes del sistema de conducción, los pacientes de edad avanzada con síndrome sinusal enfermo, los pacientes con fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta, los pacientes con isquemia miocárdica o los pacientes que reciben medicamentos conocidos por prolongar el intervalo PR (p. ej., verapamilo) o el intervalo QRS (p. ej., flecainida o quinidina).
QUALAQUIN no está recomendado para su uso con otros fármacos conocidos por causar prolongación del intervalo QT, incluidos agentes antiarrítmicos de clase IA (por ejemplo, quinidina, procainamida, disopiramida) y agentes antiarrítmicos de clase III (por ejemplo, amiodarona, sotalol, dofetilida).
Se debe evitar el uso de antibióticos macrólidos como la eritromicina en pacientes que reciben QUALAQUIN. Se notificaron torsades de pointes fatales en un paciente de edad avanzada que recibió quinina, eritromicina y dopamina concomitantes. Aunque no se estableció una relación causal entre un fármaco específico y la arritmia en este caso, la eritromicina es un inhibidor de CYP3A4 y se ha demostrado que aumenta los niveles plasmáticos de quinina cuando se usa de forma concomitante. Un antibiótico macrólido relacionado, troleandomicina, también ha demostrado aumentar la exposición a la quinina en un estudio farmacocinético.
La quinina puede inhibir el metabolismo de ciertos fármacos que son sustratos CYP3A4 y se sabe que causan prolongación del intervalo QT, por ejemplo, astemizol, cisaprida, terfenadina, pimozida, halofantrina y quinidina. Se han notificado torsades de pointes en pacientes que recibieron quinina y astemizol concomitantes. Por lo tanto, se debe evitar el uso concurrente de QUALAQUIN con estos medicamentos, o medicamentos con propiedades similares.
La administración concomitante de QUALAQUIN con los medicamentos antipalúdicos, mefloquina o halofantrina, puede provocar anomalías electrocardiográficas, incluida la prolongación del intervalo QT, y aumentar el riesgo de torsades de pointes u otras arritmias ventriculares graves. El uso simultáneo de QUALAQUIN y mefloquina también puede aumentar el riesgo de convulsiones.
También se debe evitar QUALAQUIN en pacientes con prolongación conocida del intervalo QT y en pacientes con afecciones clínicas conocidas por prolongar el intervalo QT, como hipocalemia no corregida, bradicardia y ciertas afecciones cardíacas.
Uso concomitante de rifampina
Los fracasos del tratamiento pueden resultar del uso concurrente de rifampina con QUALAQUIN, debido a la disminución de las concentraciones plasmáticas de quinina, y se debe evitar el uso concomitante de estos medicamentos.
Uso concomitante de agentes de bloqueo neuromusculares
Se debe evitar el uso de agentes bloqueantes neuromusculares en pacientes que reciben QUALAQUIN. En un paciente que recibió pancuronium durante un procedimiento quirúrgico, la administración posterior de quinina dio lugar a depresión respiratoria y apnea. Aunque no hay informes clínicos con succinilcolina o tubocurarina, la quinina también puede potenciar el bloqueo neuromuscular cuando se usa con estos fármacos.
Hipersensibilidad
Las reacciones de hipersensibilidad graves notificadas con sulfato de quinina incluyen shock anafiláctico, reacciones anafilactoides, urticaria, erupciones cutáneas graves, incluyendo síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, angioedema, edema facial, broncoespasmo y prurito.
Varias otras reacciones adversas graves notificadas con quinina, incluyendo púrpura trombocitopénica trombótica (TPT) y síndrome urémico hemolítico (SUH), trombocitopenia, púrpura trombocitopénica inmune (ITP), fiebre de aguas negras, coagulación intravascular diseminada, leucopenia, neutropenia, hepatitistambién pueden ser deberse a reacciones de hipersensibilidad.
QUALAQUIN debe suspenderse en caso de signos o síntomas de hipersensibilidad.
Fibrilación auricular y aleteo
QUALAQUIN debe usarse con precaución en pacientes con fibrilación auricular o aleteo auricular. Un aumento paradójico en la tasa de respuesta ventricular puede ocurrir con la quinina, similar a la observada con la quinidina. Si la digoxina se usa para prevenir una respuesta ventricular rápida, los niveles de digoxina sérica deben controlarse de cerca, ya que los niveles de digoxina pueden aumentar con el uso de quinina.
Hipoglucemia
La quinina estimula la liberación de insulina del páncreas, y los pacientes, especialmente las mujeres embarazadas, pueden experimentar hipoglucemia clínicamente significativa.
Información de asesoramiento del paciente
Etiquetado del paciente aprobado por la FDA (Guía del medicamento)
Instrucciones de dosificación
Los pacientes deben ser instruidos para:
- Tome todos los medicamentos según las indicaciones.
- No tome más de la medicación que la cantidad prescrita.
- Tomar con alimentos para minimizar la posible irritación gastrointestinal.
Si se olvida una dosis, también se debe indicar a los pacientes que no dupliquen la siguiente dosis. Si han transcurrido más de 4 horas desde la dosis omitida, el paciente debe esperar y tomar la siguiente dosis según lo programado anteriormente.
Toxicología no clínica
Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad
Carcinogénesis
No se han realizado estudios de carcinogenicidad de quinina.
Mutagénesis
Los estudios de genotoxicidad de la quinina fueron positivos en el ensayo de mutación bacteriana Ames con activación metabólica y en el ensayo de intercambio de cromátidas hermanas en ratones. La prueba letal recesiva vinculada al sexo realizada en Drosophila, el ensayo de micronúcleo de ratón in vivo y el ensayo de aberración cromosómica en ratones y hámsters chinos fueron negativos.
Deterioro de la fertilidad
Los estudios publicados indican que la quinina produce toxicidad testicular en ratones a una dosis intraperitoneal única de 300 mg/kg correspondiente a una dosis de aproximadamente 0,75 veces la dosis máxima recomendada para humanos (MRHD
Uso en poblaciones específicas
Embarazo
Embarazo Categoría C
Existen amplios datos publicados, pero pocos estudios bien controlados de QUALAQUIN en mujeres embarazadas. Los datos publicados sobre más de 1.000 exposiciones al embarazo a la quinina no mostraron un aumento en los efectos teratogénicos sobre la tasa de fondo en la población general
P. falciparum malaria carries a higher risk of morbidity and mortality in pregnant women than in the general population. Pregnant women with P. falciparum malaria have an increased incidence of fetal loss (including spontaneous abortion and stillbirth), preterm labor and delivery, intrauterine growth retardation, low birth weight, and maternal death. Therefore, treatment of malaria in pregnancy is important.
La hipoglucemia, debido al aumento de la secreción pancreática de insulina, se ha asociado con el uso de quinina, particularmente en mujeres embarazadas.
La quinina cruza la placenta con concentraciones sanguíneas medibles en el feto. En 8 mujeres que dieron a luz bebés vivos de 1 a 6 días después de comenzar el tratamiento con quinina, las concentraciones plasmáticas de quinina del cordón umbilical estuvieron entre 1,0 y 4,6 mg/L (media de 2,4 mg/L) y la relación media (±SD) de las concentraciones plasmáticas de quinina del cordón umbilical en plasma maternoLos niveles de quinina en el feto pueden no ser terapéuticos. Si se sospecha malaria congénita después del parto, el bebé debe ser evaluado y tratado adecuadamente.
Un estudio de Tailandia (1999) de mujeres con P. paludismo falciparum que fueron tratados con sulfato de quinina oral 10 mg/kg 3 veces al día durante 7 días en cualquier momento del embarazo no informaron diferencias significativas en la tasa de mortinatos a > 28 semanas de gestación en mujeres tratadas con quinina (10 de 633 mujeres [1.6%) en comparación con un grupo control sin malaria o exposición a medicamentos antipalúdicos durante el embarazo (40 de 2201 mujeres [1.8%]). La tasa global de malformaciones congénitas (9 de 633 descendientes [1.4%) no fue diferente para las mujeres que fueron tratadas con sulfato de quinina en comparación con el grupo control (38 de 2201 descendientes [1.7%]). La tasa de aborto espontáneo fue mayor en el grupo control (10.9%) que en mujeres tratadas con sulfato de quinina (3.5%) [OR = 3.1.1-4.7]. Una encuesta epidemiológica que incluyó 104 parejas madre-hijo expuestas a quinina durante los primeros 4 meses de embarazo, no encontró un mayor riesgo de defectos de nacimiento estructurales (2 malformaciones fetales [1.9%]). Los reportes de casos raros y aislados describen la sordera y la hipoplasia del nervio óptico en niños expuestos en el útero debido a la ingestión materna de altas dosis de quinina
En estudios de desarrollo en animales realizados en múltiples especies animales, las animales preñadas recibieron quinina por vía subcutánea o intramuscular a niveles de dosis similares a la dosis máxima recomendada en humanos (MRHD
En un estudio pre-postnatal en ratas, una dosis oral estimada de sulfato de quinina de 20 mg/kg/día correspondiente a aproximadamente 0,1 veces la MRHD basada en la comparación de BSA dio lugar a descendientes con crecimiento alterado, pesos corporales más bajos al nacer y durante el período de lactancia, y retraso en el desarrollo físico de la erupción dental
Trabajo y entrega
No hay evidencia de que la quinina cause contracciones uterinas a las dosis recomendadas para el tratamiento de la malaria. En dosis varias veces más altas que las utilizadas para tratar la malaria, la quinina puede estimular el útero embarazada.
Madres lactantes
Hay poca información sobre la seguridad de la quinina en los lactantes amamantados. No se notificó toxicidad en lactantes en un solo estudio en el que se administró sulfato de quinina oral (10 mg/kg cada 8 horas durante 1 a 10 días) a 25 mujeres lactantes. A partir de este estudio se estima que los lactantes amamantados recibirían menos de 2 a 3 mg al día de base de quinina ( < 0,4% de la dosis materna) a través de la leche materna.
Aunque la quinina se considera generalmente compatible con la lactancia materna, se deben evaluar los riesgos y beneficios para el lactante y la madre. Se debe tener precaución cuando se administra a una mujer lactante.
Si se sospecha la malaria en el lactante, se debe proporcionar una evaluación y un tratamiento adecuados. Los niveles plasmáticos de quinina pueden no ser terapéuticos en lactantes de madres lactantes que reciben QUALAQUIN.
Uso pediátrico
No se ha establecido la seguridad y eficacia de QUALAQUIN en pacientes pediátricos menores de 16 años.
Uso geriátrico
Los estudios clínicos de sulfato de quinina no incluyeron un número suficiente de sujetos de 65 años o más para determinar si responden al tratamiento de manera diferente a los sujetos más jóvenes. Otras experiencias clínicas notificadas no han identificado diferencias en las respuestas entre los pacientes de edad avanzada y los pacientes más jóvenes.
Insuficiencia Renal
La eliminación de quinina se reduce en pacientes con insuficiencia renal crónica grave. La dosis y la frecuencia de dosificación deben reducirse.
Deterioro hepático
En pacientes con insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C), el aclaramiento oral de quinina (CL/F) disminuye, el volumen de distribución (Vd/F) aumenta y la vida media se prolonga, en relación con los sujetos con función hepática normal. Por lo tanto, la quinina no está indicada en pacientes con insuficiencia hepática grave y se debe administrar terapia alternativa.
Se recomienda una monitorización estrecha en pacientes con insuficiencia hepática leve (Child-Pugh A) o moderada (Child-Pugh B), ya que la exposición a la quinina puede aumentar en relación con los sujetos con función hepática normal.
General
La quinina puede afectar negativamente a casi todos los sistemas del cuerpo. Los eventos adversos más comunes asociados con el uso de quinina son un grupo de síntomas llamados "cinchonismo", que ocurre hasta cierto punto en casi todos los pacientes que toman quinina. Los síntomas del cinchonismo leve incluyen dolor de cabeza, vasodilatación y sudoración, náuseas, tinnitus, deterioro de la audición, vértigo o mareos, visión borrosa y alteración en la percepción del color. Los síntomas más graves del cinchonismo son vómitos, diarrea, dolor abdominal, sordera, ceguera y alteraciones en el ritmo cardíaco o la conducción. La mayoría de los síntomas del cinchonismo son reversibles y se resuelven con la interrupción de la quinina
Se han notificado las siguientes REACCIONES ADVERSAS con sulfato de quinina. Debido a que estas reacciones se han notificado voluntariamente en una población de tamaño incierto, no siempre es posible estimar de manera fiable su frecuencia o establecer una relación causal con la exposición al fármaco.
General: fever, chills, sweating, flushing, asthenia, lupus-like syndrome, and hypersensitivity reactions.
Hematológico: agranulocytosis, hypoprothrombinemia, thrombocytopenia, disseminated intravascular coagulation, hemolytic anemia; hemolytic uremic syndrome, thrombotic thrombocytopenic purpura, idiopathic thrombocytopenic purpura, petechiae, ecchymosis, hemorrhage, coagulopathy, blackwater fever, leukopenia, neutropenia, pancytopenia, aplastic anemia, and lupus anticoagulant.
Neuropsiquiátrico: headache, diplopia, confusion, altered mental status, seizures, coma, disorientation, tremors, restlessness, ataxia, acute dystonic reaction, aphasia, and suicide.
Dermatológico: cutaneous rashes, including urticarial, papular, or scarlatinal rashes, pruritus, bullous dermatitis, exfoliative dermatitis, erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, fixed drug eruption, photosensitivity reactions, allergic contact dermatitis, acral necrosis, and cutaneous vasculitis.
Respiratorio: asthma, dyspnea, pulmonary edema.
Cardiovascular: chest pain, vasodilatation, hypotension, postural hypotension, tachycardia, bradycardia, palpitations, syncope, atrioventricular block, atrial fibrillation, irregular rhythm, unifocal premature ventricular contractions, nodal escape beats, U waves, QT prolongation, ventricular fibrillation, ventricular tachycardia, torsades de pointes, and cardiac arrest.
Digestivo: nausea, vomiting, diarrhea, abdominal pain, gastric irritation, and esophagitis.
Hepatobiliar: granulomatous hepatitis, hepatitis, jaundice, and abnormal liver function tests.
Metabólico: hypoglycemia and anorexia.
Musculoesquelético: myalgias and muscle weakness.
Renal: hemoglobinuria, renal failure, renal impairment, and acute interstitial nephritis.
Sentidos especiales: visual disturbances, including blurred vision with scotomata, sudden loss of vision, photophobia, diplopia, night blindness, diminished visual fields, fixed pupillary dilatation, disturbed color vision, optic neuritis, blindness, vertigo, tinnitus, hearing impairment, and deafness.
La sobredosis de quinina puede asociarse con complicaciones graves, que incluyen discapacidad visual, hipoglucemia, arritmias cardíacas y muerte. La discapacidad visual puede variar desde la visión borrosa y la percepción del color defectuosa, hasta la constricción del campo visual y la ceguera permanente. El cinchonismo ocurre en prácticamente todos los pacientes con sobredosis de quinina. Los síntomas van desde dolor de cabeza, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, tinnitus, vértigo, deterioro de la audición, sudoración, enrojecimiento y visión borrosa, hasta sordera, ceguera, arritmias cardíacas graves, hipotensión y colapso circulatorio. También se ha notificado toxicidad del sistema nervioso central (somnolencia, alteraciones de la conciencia, ataxia, convulsiones, depresión respiratoria y coma) con sobredosis de quinina, así como edema pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria en adultos
La mayoría de las reacciones tóxicas están relacionadas con la dosis
La quinina, como la quinidina, tiene propiedades antiarrítmicas de clase I. La cardiotoxicidad de la quinina se debe a su acción inotrópica negativa y a su efecto sobre la conducción cardíaca, lo que resulta en una disminución de las tasas de despolarización y conducción, y un mayor potencial de acción y un período refractario efectivo. Los cambios en el ECG observados con sobredosis de quinina incluyen taquicardia sinusal, prolongación de PR, inversión de onda T, bloqueo de rama de haz, un aumento del intervalo QT y un ensanchamiento del complejo QRS. Las propiedades de bloqueo alfa de la quinina pueden provocar hipotensión y exacerbar aún más la depresión del miocardio al disminuir la perfusión coronaria. La sobredosis de quinina también se ha asociado con hipotensión, shock cardiogénico y colapso circulatorio, arritmias ventriculares, incluyendo taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, ritmo idioventricular y torsades de pointes, así como bradicardia y bloqueo auriculoventricular
La quinina se absorbe rápidamente y los intentos de eliminar el sulfato de quinina residual del estómago mediante lavado gástrico pueden no ser efectivos. Se ha demostrado que el carbón activado de dosis múltiples disminuye las concentraciones plasmáticas de quinina.
No se encontró que la diuresis ácida forzada, la hemodiálisis, la hemoperfusión de la columna de carbón y el intercambio plasmático fueran efectivos para aumentar significativamente la eliminación de quinina en una serie de 16 pacientes.
La prolongación del intervalo QTc se estudió en un estudio cruzado doble ciego, de dosis múltiples, placebo y positivo controlado en sujetos jóvenes (N=13, 20 a 39 años) y ancianos (N=13, 65 a 78 años). Después de 7 días de administración con QUALAQUIN 648 mg tres veces al día, las diferencias medias máximas (límite de confianza superior del 95%) en el QTcI respecto al placebo después de la corrección basal fue de 27,7 (32,2) ms.
También se observó una prolongación del intervalo PR y QRS en los sujetos que recibieron QUALAQUIN. La diferencia media máxima (95% límite de confianza superior) en PR con respecto al placebo después de la corrección basal fue de 14,5 (18,0) ms. La diferencia media máxima (95% límite de confianza superior) en QRS con respecto al placebo después de la corrección basal fue de 11,5 (13,3) ms..
La quinina es un sustrato de gp-P y se metaboliza principalmente por CYP3A4. Otras enzimas, incluyendo CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, y CYP2E1 pueden contribuir al metabolismo de la quinina.
Antiácidos
Los antiácidos que contienen aluminio y/o magnesio pueden retrasar o disminuir la absorción de quinina. Se debe evitar la administración concomitante de estos antiácidos con QUALAQUIN.
Antiepilépticos (AED) (carbamazepina, fenobarbital y fenitoína)
La carbamazepina, el fenobarbital y la fenitoína son inductores de CYP3A4 y pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de quinina si se usan simultáneamente con QUALAQUIN.
Colestiramina
En 8 sujetos sanos que recibieron 600 mg de sulfato de quinina con o sin 8 gramos de resina de colestiramina, no se observaron diferencias significativas en los parámetros farmacocinéticos de quinina.
Fumar cigarrillos (inductor CYP1A2)
En los hombres fumadores empedernidos sanos, la media del AUC de quinina después de una dosis única de 600 mg fue un 44% menor, la media de la Cmáx fue un 18% menor y la semivida de eliminación fue más corta (7.5 horas frente a 12 horas) que en sus homólogos para no fumadores. Sin embargo, en pacientes con malaria que recibieron el ciclo completo de 7 días de terapia con quinina, el consumo de cigarrillos produjo solo una disminución del 25% en la mediana de AUC de quinina y un 16.Disminución del 5% en la mediana de Cmax, lo que sugiere que el aclaramiento ya reducido de quinina en la malaria aguda podría haber disminuido el efecto de inducción metabólica del tabaquismo. Debido a que fumar no parecía influir en el resultado terapéutico en pacientes con malaria, no es necesario aumentar la dosis de quinina en el tratamiento de la malaria aguda en fumadores de cigarrillos pesados
Jugo de toronja (inhibidor de la gp-P/CYP3A4)
En un estudio farmacocinético en el que participaron 10 sujetos sanos, la administración de una dosis única de 600 mg de sulfato de quinina con jugo de toronja (fuerza completa o media fuerza) no alteró significativamente los parámetros farmacocinéticos de la quinina. QUALAQUIN se puede tomar con jugo de toronja.
Bloqueadores de los receptores H2 de la histamina [cimetidina, ranitidina (inhibidores no específicos del CYP450)]
En sujetos sanos a los que se administró una dosis oral única de 600 mg de sulfato de quinina después del tratamiento previo con cimetidina (200 mg tres veces al día y 400 mg a la hora de acostarse durante 7 días) o ranitidina (150 mg dos veces al día durante 7 días), el aclaramiento oral aparente de quinina disminuyó y la semivida. En comparación con los controles no tratados, el AUC medio de quinina aumentó en un 20% con ranitidina y en un 42% con cimetidina (p < 0.05) sin un cambio significativo en la Cmáx media de quinina. Cuando la quinina debe administrarse concomitantemente con un bloqueador del receptor H2 de histamina, se prefiere el uso de ranitidina sobre la cimetidina. Aunque la cimetidina y la ranitidina se pueden usar concomitantemente con QUALAQUIN, los pacientes deben ser monitoreados estrechamente para detectar eventos adversos asociados con quinina
Isoniazida
El pretratamiento con isoniazida 300 mg/día durante 1 semana no alteró significativamente los valores de los parámetros farmacocinéticos de la quinina. No es necesario ajustar la dosis de QUALAQUIN cuando se administra isoniazida de forma concomitante.
Ketoconazol (inhibidor de CYP3A4)
En un estudio cruzado, los sujetos sanos (N=9) que recibieron una dosis oral única de hidrocloruro de quinina (500 mg) concomitantemente con ketoconazol (100 mg dos veces al día durante 3 días) presentaron un AUC medio de quinina superior en un 45% y un aclaramiento oral medio de quinina inferior en un 31% que después de recibir quinina sola. Aunque no es necesario cambiar el régimen de dosificación de QUALAQUIN con ketoconazol concomitante, se debe vigilar estrechamente a los pacientes para detectar reacciones adversas asociadas con quinina.
Antibióticos macrólidos (eritromicina, troleandomicina) (inhibidores de CYP3A4)
En un estudio cruzado (N=10), los sujetos sanos que recibieron una dosis oral única de 600 mg de sulfato de quinina con el antibiótico macrólido, troleandomicina (500 mg cada 8 horas) mostraron un AUC medio de quinina 87% más alto, un aclaramiento oral medio 45% más bajo de quinina y un aclaramiento de formación 81% más bajo delmetolito principal, la
Se demostró que la eritromicina inhibe el metabolismo in vitro de la quinina en microsomas hepáticos humanos, una observación confirmada por un estudio de interacción in vivo. En un estudio cruzado (N=10), los sujetos sanos que recibieron una dosis oral única de 500 mg de sulfato de quinina con eritromicina (600 mg cada 8 horas durante cuatro días) mostraron una disminución en el aclaramiento oral de quinina (CL/F), un aumento en la semivida y una disminución en la relación metabolito (3hidroxiquinina) a AUC de quinina, en comparación
Por lo tanto, se debe evitar la administración concomitante de antibióticos macrólidos como eritromicina o troleandomicina con QUALAQUIN.
Anticonceptivos orales (estrógeno, progestina)
En 7 mujeres sanas que usaban progestina de un solo ingrediente o anticonceptivos orales combinados con estrógeno, los parámetros farmacocinéticos de una dosis única de 600 mg de sulfato de quinina no se alteraron en comparación con los observados en 7 sujetos control femeninos de la misma edad que no usaban anticonceptivos orales.
Rifampin (inductor CYP3A4)
En pacientes con P. falciparum malaria que recibieron sulfato de quinina 10 mg/kg concomitantemente con rifampina 15 mg/kg/día durante 7 días (N=29), la mediana de AUC de quinina entre los días 3 y 7 del tratamiento fue 75% menor en comparación con aquellos que recibieron quinina en monoterapia. En sujetos sanos (N=9) que recibieron una dosis oral única de 600 mg de sulfato de quinina después de 2 semanas de pretratamiento con rifampina 600 mg/día, el AUC y la Cmáx medios de quinina disminuyeron un 85% y un 55%, respectivamente. Por lo tanto, se debe evitar la administración concomitante de rifampina con QUALAQUIN.
Ritonavir
En sujetos sanos que recibieron una sola dosis oral de 600 mg de sulfato de quinina con el 15a dosis de ritonavir (200 mg cada 12 horas durante 9 días), hubo aumentos de 4 veces en la media de AUC de quinina y Cmax, y un aumento en la media de semivida de eliminación (13.4 horas versus 11.2 horas), en comparación Por lo tanto, se debe evitar la administración concomitante de ritonavir con cápsulas de QUALAQUIN.
Tetraciclina
En 8 pacientes con aguda sin complicaciones P. falciparum malaria que fueron tratados con sulfato de quinina oral (600 mg cada 8 horas durante 7 días) en combinación con tetraciclina oral (250 mg cada 6 horas durante 7 días), las concentraciones plasmáticas medias de quinina fueron aproximadamente dos veces mayores que en 8 pacientes que recibieron quinina en monoterapia. Aunque la tetraciclina puede administrarse concomitantemente con QUALAQUIN, se debe vigilar estrechamente a los pacientes para detectar reacciones adversas asociadas con el sulfato de quinina.
Teofilina o aminofilina
En 20 sujetos sanos que recibieron dosis múltiples de QUALAQUIN (648 mg cada 8 horas x 7 días) con una dosis oral única de 300 mg de teofilina, la Cmax media de quinina y el AUC se incrementaron en un 13% y 14%, respectivamente. Aunque no es necesario cambiar el régimen de dosificación de QUALAQUIN con teofilina o aminofilina concomitante, se debe vigilar estrechamente a los pacientes para detectar reacciones adversas asociadas con quinina.
Alcalinizantes urinarios (acetazolamida, bicarbonato de sodio)
Los agentes alcalinizantes urinarios pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de quinina.