Cicoxil

Ce médicament est indiqué chez les adultes verser:

- Prophylaxie de l'embolie systématique chez les patients atteints de cardiopathie rhumatismale et de fibrillation auriculaire.

- Prophylaxie après l'insertion de valvules cardiaques prothétiques.

- Prophylaxie de la thrombose veineuse et de l'embolie pulmonaire et pour une utilisation dans le traitement de ces conditions pour prévenir leur extension.

Cicoxil^® est indiqué verser:

• Prophylaxie et traitement de la thrombose veineuse et de son extension, embolie pulmonaire (EP).
• Prophylaxie et traitement des complications thromboemboliques associées à la fibrillation auriculaire (FA) et/ou au remplacement de la valve cardiaque.
• Réduction du risque de décès, d'infarctus du myocarde récurrent (IM) et d'événements thromboemboliques tels qu'un accident vasculaire cérébral ou une embolisation systématique après un infarctus du myocarde.

Les Limites D'Utilisation

Cicoxil n'a pas d'effet direct sur un thrombus établi, ni inverser les lésions tissulaires ischémiques. Cependant, une fois qu'un thrombus s'est produit, les objectifs du traitement anticoagulant sont de prévenir l'extension du caillot formé et de prévenir les complications thromboemboliques secondaires pouvant entraîner des séquelles graves et éventuellement fatales.

Posologie:

Un dépistage initial de la coagulation et des tests de la fonction hépatique doivent être effectués avant le début du traitement par la warfarine.

Adulte: La dose d'injection typique est de 10 mg par jour pendant 2 jours, mais cela doit être adapté aux besoins individuels.

La dose d'entretien quotidienne hne généralement de 3 à 9 mg prise à la même heure chaque jour. La dose d'entretien exacte dépend du temps de prothrombine, généralement rapporté comme INR (international normalised ratio), ou d'autres tests de coagulation appropriés.

Des tests de contrôle doivent être effectués à intervalles réguliers et la dose d'entretien doit être ajustée en fonction des résultats obtenus.).

En cas d'urgence, un traitement anticoagulant doit être initié avec l'hémérine et la warfarine ensemble.

Âge: Comme pour les adultes, mais la posologie peut devoir être abaissée. Les personnes âgées sont généralement plus sensibles aux effets de la warfarine et nécessitent souvent une dose plus faible.

Population pédiatrique:

La posologie pour les enfants n'a pas été établie. Warfarine 1 mg / ml Suspension buvable n est pas recommandée pour une utilisation chez les enfants.

Mode d'administration:

Pour l'administration orale seulement.

Personnaliser Les Doses

La posologie et l'administration de Cicoxil doivent être individualisées pour chaque patient en fonction de la réponse INR du patient au médicament. Ajustez la dose en fonction de l'INR du patient et de la condition traitée. Consultez les dernières lignes directrices de pratique clinique fondées sur des données probantes concernant la durée et l'intensité de l'anticoagulation pour les conditions indiquées.

Plages et durées INR cibles recommandées pour les Indications individuelles

Un INR supérieur à 4,0 ne semble pas apporter de bénéfice thérapeutique supplémentaire chez les patients atteints de mos et est associé à un risque de saignement plus élevé.

Thrombose veineuse (y compris thrombose veineuse profonde [TVP] et EP)

Ajustez la dose de warfarine versez maintenir des nations unies INR cible de 2,5 (gamme d'INR, 2,0-3,0) pour toutes les durées de traitement.

La durée du traitement est basée sur l'indication suivante:

• Chez les patients présentant une TVP ou une EP secondaire à un facteur de risque transitoire (réversible), un traitement par warfarine pendant 3 mois hne recommande.
• Pour les patients présentant une TVP ou une EP non provoquée, le traitement par la warfarine hne recommandé pendant au moins 3 mois. Après 3 mois de traitement, évaluer le rapport bénéfice-risque du traitement à long terme pour le patient individuel.
• Pour les patients présentant deux épisodes de TVP ou D'EP non provoqués, un traitement à long terme par warfarine est recommandé. Pour un patient recevant un traitement anticoagulant à long terme, réévaluer périodiquement le rapport bénéfice-risque de la poursuite d'un tel traitement chez le patient individuel.

Fibrillation Auriculaire

Chez les patients atteints de fa non valvulaire, anticoaguler avec la warfarine pour cibler l'INR de 2,5 (plage, 2,0-3,0).

• Chez les patients présentant une fa non valvulaire persistante ou paroxystique et présentant un risque élevé d'accident vasculaire cérébral (c.-à-d. présentant l'une des caractéristiques suivantes: accident vasculaire cérébral ischémique antérieur, accident ischémique transitoire ou embolie systémique, ou 2 des facteurs de risque suivants: âge supérieur à 75 ans, altération modérée ou sévère de la fonction systolique ventriculaire gauche et/ou insuffisance cardiaque, antécédents d'hypertension ou diabète sucré), une anticoagulation à long terme par warfarine est recommandée.
• Chez les patients atteints de fa non valvulaire persistante ou paroxystique et présentant un risque intermédiaire d'accident vasculaire cérébral ischémique (c.-à-d. présentant 1 des facteurs de risque suivants: âge supérieur à 75 ans, altération modérée ou sévère de la fonction systolique ventriculaire gauche et/ou insuffisance cardiaque, antécédents d'hypertension ou diabète sucré), une anticoagulation à long terme avec warfarine est recommandée.
• Pour les patients atteints de FA et de sténose mitrale, une anticoagulation à long terme avec de la warfarine est recommandée.
• Pour les patients atteints de FA et de valves cardiaques prothétiques, une anticoagulation à long terme avec de la warfarine est recommandée, l'INR cible peut être augmentée et l'aspirine ajoutée en fonction du type et de la position de la valve et des facteurs du patient.

Valves Cardiaques Mécaniques Et Bioprothétiques

• Pour les patients avec une valve mécanique bileaflet ou une valve à disque inclinable Medtronic Hall (Minneapolis, MN) en position aortique qui sont en rythme sinusal et sans hypertrophie auriculaire gauche, un traitement par warfarine à un INR cible de 2,5 (gamme, 2,0-3,0) est recommandé.
• Pour les patients présentant des valves à disque basculant et des valves mécaniques bileaflet en position mitrale, un traitement par warfarine à un INR cible de 3,0 (plage, 2,5-3,5) est recommandé.
• Pour les patients avec des vannes à billes ou à disques en cage, un traitement par warfarine à un INR cible de 3,0 (la plage, 2,5-3,5) est recommandé.
• Pour les patients présentant une valve bioprothétique en position mitrale, un traitement par warfarine à un INR cible de 2,5 (plage, 2,0-3,0) pendant les 3 premiers mois après l'insertion de la valve est recommandé. Si d'autres facteurs de risque de thromboembolie sont présents (fa, thromboembolie antérieure, dysfonctionnement ventriculaire gauche), Un INR cible de 2,5 (plage, 2,0-3,0) est recommandé.

Après L " Infarctus Du Myocarde

• Pour les patients présentant un IM à haut risque (par exemple, ceux présentant un IM antérieur important, ceux présentant une insuffisance cardiaque significative, ceux présentant un thrombus intracardiaque visible à l'échocardiographie transthoracique, ceux atteints de FA et ceux ayant des antécédents d'événement thromboembolique), un traitement avec intensité modérée combinée (INR, 2,0-3,0) warfarine plus aspirine à faible dose (≤100 mg/jour) pendant au moins 3 mois après que l'IM est recommandé.

Embolie Systématique Récurrente Et Autres Indications

Le traitement anticoagulant Oral par warfarine n'a pas été entièrement évalué par des essais cliniques chez des patients présentant une maladie valvulaire associée à la FA, des patients présentant une sténose mitrale et des patients présentant une embolie systémique récurrente d'étiologie inconnue. Cependant, un schéma posologique modéré (INR 2.0-3.0) peut être utilisé chez ces patients.

La Posologie Initiale Et D'Entretien

La posologie initiale appropriée de Cicoxil varie considérablement selon les patients. Tous les facteurs responsables de la variabilité de la dose de warfarine ne sont pas connus, et la dose initiale HNE influencée par:

• Facteurs cliniques, y compris l'âge, la race, le poids corporel, le sexe, les médicaments concomitants et les comorbidités
• Facteurs génétiques (génotypes CYP2C9 et VKORC1).

Sélectionnez la dose initiale en fonction de la dose d'entretien prévue, salle de Local compte des facteurs ci-dessus. Modifier cette dose en fonction de facteurs cliniques spécifiques au patient. Envisager des doses initiales et d'entretien plus faibles pour les patients âgés et / ou affaiblis et chez les patients asiatiques. L'utilisation systématique de doses de charge n'est pas recommandée car cette pratique peut augmenter les complications hémorragiques et autres et n'offre pas une protection plus rapide contre la formation de caillots.

Individualiser la durée du traitement pour chaque patient. En général, le traitement anticoagulant doit être poursuivi jusqu'à ce que le danger de thrombose et d'embolie soit passé.

Recommandations Posologiques Sans Tenir Compte Du Génotype

Si les génotypes CYP2C9 et VKORC1 du patient ne sont pas connus, la dose initiale de Cicoxil est généralement de 2 à 5 mg une fois par jour. Déterminer les besoins posologiques de chaque patient en surveillant étroitement la réponse INR et en tenant compte de l'indication traitée. Les doses d'entretien typiques sont de 2 à 10 mg une fois par jour.

Recommandations Posologiques Fr Locataire Compte Du Génotype

Le tableau 1 présente trois séries de doses attendues de Cicoxil d'entretien observées chez des sous-groupes de patients présentant différentes combinaisons de variants du gène CYP2C9 et VKORC1. Si le génotype CYP2C9 et / ou VKORC1 du patient est connu, tenir compte de ces plages lors du choix de la dose initiale. Patients atteints de CYP2C9 *1/*3, *2/*2, *2/*3, et *3/*3 peut nécessiter plus de temps prolongé (>2 à 4 semaines) pour obtenir un effet INR maximal pour un schéma posologique donné que les patients sans ces variantes CYP.

Tableau 1: trois gammes de Doses quotidiennes attendues de Cicoxil D'entretien basées sur les génotypes CYP2C9 et VKORC1 ^†

Surveillance Pour Obtenir Une Anticoagulation Optimale

Cicoxil a une gamme thérapeutique étroite (index), et son action peut être affectée par des facteurs tels que d'autres médicaments et la vitamine K alimentaire. Par conséquent, l'anticoagulation doit être surveillée attentivement pendant le traitement par Cicoxil. Déterminer l'INR quotidiennement après l'administration de la dose initiale jusqu'à ce que les résultats de L'INR se stabilisent dans la plage thérapeutique. Après stabilisation, maintenir le dosage dans la plage thérapeutique en effectuant des INRs périodiques. La fréquence d'exécution de L'INR doit être basée sur la situation clinique mais les intervalles généralement acceptables pour les déterminations de L'INR sont de 1 à 4 semaines. Effectuer des tests INR supplémentaires lorsque d'autres produits de warfarine sont échangés avec Cicoxil, ainsi que lorsque d'autres médicaments sont initiés, interrompus ou pris de manière irrégulière. L'hémérine, un médicament concomitant commun, augmente L'INR

Les déterminations des temps de coagulation et de saignement du sang total ne sont pas des mesures efficaces pour la surveillance du traitement par Cicoxil.

Insuffisance Rénale

Aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez les patients atteints d'insuffisance rénale. Surveiller l'INR plus fréquemment chez les patients présentant une fonction rénale compromise pour maintenir l'INR dans la plage thérapeutique.

Dose Oubliée

L'effet anticoagulant du Cicoxil persiste au-delà de 24 heures. Si un patient manque une dose de Cicoxil à l'heure prévue de la journée, le patient doit prendre la dose dès que possible le même jour. Le patient ne doit pas doubler la dose le lendemain versez compenser une dose oubliée.

Voie Intraveineuse D'Administration

La dose intraveineuse de Cicoxil est la même que la dose orale. Après reconstitution, administrer Cicoxil pour injection en bolus prêt dans une veine périphérique pendant 1 à 2 minutes.

Cicoxil pour injection n'est pas recommandé pour l'administration intramusculaire.

Reconstituer le flacon avec 2,7 mL d'eau stérile pour Injection. Le rendement obtenu est de 2,5 mL d'une solution à 2 mg par mL (5 mg Au total). Les médicaments parentéraux doivent être inspectés visuellement pour déceler les particules et la décoloration avant l'administration, chaque fois que la solution et le contenu le permettent. Ne pas utiliser en cas de particules ou de décoloration.

Après reconstitution, Cicoxil verser injection hne stable pendant 4 heures à température ambiante. Il ne contient aucun conservateur antimicrobien et, par conséquent, il faut veiller à assurer la stabilité de la solution préparée. Le flacon est à usage unique, jeter toute portion inutilisée.

Traitement Pendant La Dentisterie Et La Chirurgie

Certaines interventions dentaires ou chirurgicales peuvent nécessiter l'interruption ou la modification de la dose de Cicoxil. Tenez compte des avantages et des risques lors de l'arrêt de Cicoxil, même pour une courte période de temps. Déterminer l'INR immédiatement avant toute intervention dentaire ou chirurgicale. Chez les patients subissant des procédures mini-invasives qui doivent être anticoagulés avant, pendant ou immédiatement après ces procédures, ajuster la posologie de Cicoxil pour maintenir l'INR à l'extrême inférieure de la gamme thérapeutique peut permettre de poursuivre l'anticoagulation en toute sécurité.

Conversion D'Autres Anticoagulants

Héparine

Étant donné que L'effet anticoagulant complet du Cicoxil n'est pas atteint pendant plusieurs jours, l'hémérine est préférée pour une anticoagulation rapide initiale. Au cours du traitement initial par Cicoxil, l'interaction avec l'anticoagulation de l'hémérine est d'une importance clinique minimale. La Conversion en Cicoxil peut commencer concomitamment avec le traitement par l'hépatite ou peut être retardée de 3 à 6 jours. Pour assurer une anticoagulation thérapeutique, poursuivre le traitement par hépatite à pleine dose et accélérer le traitement par Cicoxil avec l'hépatite pendant 4 à 5 jours et jusqu'à ce que Cicoxil ait produit la réponse thérapeutique souhaitée telle que déterminée par L'INR, moment auquel l'hépatite peut être arrêtée

Étant donné que l'hépatite peut affecter l'INR, les patients recevant à la fois de l'hépatite et du Cicoxil doivent faire l'objet d'une surveillance INR au moins:

• 5 heures après la dernière dose intraveineuse en bolus d'hémérine, ou
• 4 heures après l'arrêt d'une perfusion de continuer d'hémérine, ou
• 24 heures après la dernière injection sous-cutanée d'hémérine.

Cicoxil peut augmenter le temps de thromboplastine partielle active (aPTT), même en l'absence d'hémérine. Une élévation sévère (>50 secondes) de l'APTT avec un INR dans la plage souhaitée a été identifiée comme une indication d'un risque accru d'hémorragie postopératoire.

D'Autres Anticoagulants

Consultez l'étiquetage des autres anticoagulants pour obtenir des instructions sur la conversion en Cicoxil.

AVC hémorragique

Nettoyage de la clinique significatif

Utiliser dans les 72 heures suivant la chirurgie avec risque de saignement sévère

Utiliser dans les 48 heures post-partum.

La warfarine hne contre-indiquée dans la grossesse.

Médicaments où les interactions conduisent à un risque significatif d'accroissement de saignement.

Cicoxil hne contre-indiqué dans:

• Grossesse

Cicoxil est contre-indiqué chez les femmes enceintes, sauf chez les femmes enceintes ayant des valves cardiaques mécaniques, qui présentent un risque élevé de thromboembolie. Cicoxil peut causer des dommages fœtaux lorsqu'il est administré à une femme enceinte. L'exposition au Cicoxil pendant la grossesse entraîne un schéma reconnu de malformations congénitales majeures (embryopathie et foetotoxicité de la warfarine), une hémorragie fœtale fatale et un risque accru d'avortement spontané et de mortalité fœtale. Si Cicoxil est utilisé pendant la grossesse ou si la patiente tombe enceinte pendant la prise de ce médicament, la patiente doit être informée du danger potentiel pour le fœtus

Cicoxil hne contre-indiqué chez les patients atteints de:

• Tendances hémorragiques ou dyscrasies sanguines
• Chirurgie récente ou envisagée du système nerveux central ou de l'œil, ou chirurgie traumatique entraînant de grandes surfaces ouvertes
• Tendances hémorragiques associées à:
  Ulcération Active ou saignement manifeste des voies gastro-intestinales, génito-urinaires ou respiratoires hémorragie du système nerveux Central anévrismes cérébraux, péricardite de l'aorte disséquante et épanchements péricardiques endocardite bactérienne
• Avortement menacé, éclampsie et préclampsie
• Patients non supervisés présentant des conditions associées à un niveau élevé potentiel de non-conformité
• Ponction de la colonne verte et autres procédures diagnostiques ou thérapeutiques pouvant entraîner des saignées habitées
• Hypersensibilité à la warfarine ou à tout autre composant de ce produit (p. ex., anaphylaxie)
• Anesthésie régionale ou lombaire majeure de bloc
• L'hypertension maligne

La plupart des effets indésirables rapportés avec la warfarine sont le résultat d'une anticoagulation excessive, il est donc important que le besoin de traitement soit revu régulièrement et que le traitement soit interrompu lorsqu'il n'est plus nécessaire.

Les Patients doivent recevoir une brochure d'Information ("carte warfarine") et être informés des symptômes pour lesquels ils doivent consulter un médecin.

Le début de la thérapie

Si cette préparation remplace ou hne remplacée par un autre produit de warfarine, le patient doit être surveillé de près dans la période qui suit immédiatement le changement.

Surveiller

Lorsque la warfarine commence à utiliser un schéma posologique standard, L'INR doit être déterminé quotidiennement ou tous les deux jours dans les premiers jours du traitement. Une fois que L'INR s'est stabilisé dans la plage cible, l'INR peut être déterminé à des intervalles plus longs.

L'INR doit être surveillée plus fréquemment chez les patients présentant un risque accru de surcoagulation, par exemple chez les patients souffrant d'hypertension sévère, d'insuffisance hépatique ou rénale.

Les Patients verser lesquels l'observation peut être difficile doivent être surveillés plus fréquemment.

Pour les patients ayant des déficiences qui peuvent influencer leur capacité à prendre la dose correcte en toute sécurité, l'aide d'un soignant pour administrer la dose peut être nécessaire.

Thrombophilie

Les Patients présentant une carence en protéine C sont à risque de développer une nécrose coupée lors du début du traitement par warfarine. Chez les patients présentant un déficit en protéine C, le traitement doit être introduit sans dose de charge de warfarine, même en cas d'administration d'hémérine. Les Patients présentant une carence en protéines S peuvent également être à risque et il est conseillé d'introduire un traitement par warfarine lentement dans ces circonstances.

Risque d'hémorragie

L'effet indescriptible le plus fréquemment rapporté de tous les anticoagulants oraux est l'horreur.

Les facteurs de risque de saignement comprennent une forte intensité d'anticoagulation (INR >4.0), l'âge >65 ans, des INR très variables, des antécédents de saignement gastro-intestinal, une hypertension non contrôlée, une maladie cérébrovasculaire, une maladie cardiaque grave, y compris une insuffisance cardiaque congestive, un risque de chute, une anémie, une tumeur maligne, un traumatisme, une insuffisance rénale, une altération de la fonction hépatique, des dyscrasies sanguines hémorragiques, des États hypermétaboliques, par exemple une hyperthyroïdie ou de la fièvre, une maladie aiguë, un État de carence en vitamine K, une diarrhée médicaments concomitants

Facteurs génétiques: les polymorphismes génétiques dans le gène du cytochrome P450 CYP2C9 entraînent une altération du métabolisme de la s-warfarine. Les personnes touchées ont une sensibilité accrue à la warfarine, se manifestant par une faible dose requise et un risque accru de saignement. Les allèles variants se produisent à une fréquence plus élevée dans les populations blanches que dans les autres groupes ethniques étudiants.

Tous les patients traités par warfarine doivent faire l'objet d'un suivi INR régulier. Les personnes à haut risque de saignement peuvent bénéficier d'une surveillance plus fréquente de l'INR, d'un ajustement prudent de la dose à l'INR souhaité et d'une durée de traitement plus courte. Les Patients doivent être informés des mesures à prendre pour minimiser le risque de saignement et signaler immédiatement aux médecins les signes et symptômes de saignement.

Vérifier l'INR et réduire ou omettre les doses en fonction du niveau d'INR est essentiel, après consultation avec les services d'anticoagulation si nécessaire. Si L'INR s'avère trop élevé, réduisez la dose ou arrêtez le traitement par warfarine, il sera parfois nécessaire d'Inverser l'anticoagulation. INR devrait être vérifié dans les 2-3 jours pour s'assurer qu'il tombe.

Tout médicament antiplaquettaire concomitant doit être utilisé avec prudence en raison d'un risque accru de saignement.

Hémorragie

Une hémorragie peut indiquer qu'un surdosage de warfarine a été pris.

En cas d'hémorragie, un surdosage doit être suspecté. Des saignements peuvent survenir à des valeurs thérapeutiques INR, auquel cas la possibilité d'une affection sous-jacente prédisposant à l'hémorragie doit être étudiée.

L'accident vasculaire cérébral ischémique

L'anticoagulation à la suite d'un AVC ischémique augmente le risque d'hémorragie secondaire dans le cerveau infarctus. Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, un traitement à long terme par warfarine est bénéfique, mais le risque d'embolie récurrente précoce est faible et une interruption du traitement après un AVC ischémique est donc justifiée. Le traitement par la warfarine doit être repris 2 à 14 jours après un AVC ischémique, en fonction de la taille de l'infarctus et de la pression artérielle. Chez les patients présentant de grands accidents vasculaires cérébraux emboliques ou une hypertension non contrôlée, le traitement par la warfarine doit être arrêté pendant 14 jours

Chirurgie

Les interventions chirurgicales mineures avec un faible risque de saignement peuvent être effectuées en général avec un INR de <2,5. Cependant, la recommandation locale devrait être considérée.

Pour la chirurgie, d'autres interventions chirurgicales, où il existe un risque de saignement grave, la warfarine doit être arrêtée 3-5 jours avant la chirurgie.

Lorsqu'il est nécessaire de poursuivre l'anticoagulation, par exemple en cas de risque de thromboembolie potentiellement mortelle, l'INR doit être réduit à <2,5 et le traitement par hémérine doit être commencé.

Si une intervention chirurgicale est nécessaire et que la warfarine ne peut pas être arrêtée 3 jours à l'avance, l'anticoagulation doit être inversée avec de la vitamine K à faible dose.

Le moment de la reprise du traitement par la warfarine dépend du risque d'hémorragie postopératoire. Dans la plupart des cas, le traitement par warfarine peut être relancé dès que le patient a reçu une prise orale.

La Chirurgie Dentaire

Dans la plupart des cas, la warfarine n'a pas besoin d'être arrêtée avant une chirurgie dentaire de routine, par exemple une extraction dentaire.

Calciphylaxie

La calciphylaxie est un syndrome rare de calcification vasculaire avec nécrose cutanée, associé à une mortalité élevée. La maladie est principalement observée chez les patients présentant une insuffisance rénale terminale sous dialyse ou chez les patients présentant des facteurs de risque connus tels qu'un déficit en protéines C ou S, une hyperphosphatémie, une hypercalcémie ou une hypoalbuminémie. De rares cas de calciphylaxie ont été rapportés chez des patients prenant de la warfarine, également en l'absence de maladie rénale. En cas de diagnostic de calciphylaxie, un traitement approprié doit être instauré et l'arrêt du traitement par warfarine doit être envisagé

Ulcération peptique

En raison d'un risque élevé de saignement, les patients ayant des antécédents d'ulcères peptiques doivent être traités avec prudence. Ces patients doivent être examinés régulièrement et informés de la façon de reconnaître les saignements et des mesures à prendre en cas de saignement.

Interaction

De nombreux médicaments et aliments interagissent avec la warfarine et affectent le temps de prothrombine. Tout changement de médicament, y compris l'hospitalisation avec des produits en vente libre, justifie une surveillance accrue de l'INR. Les Patients doivent être informés d'informer leur médecin avant de commencer à prendre des médicaments supplémentaires, y compris des médicaments en vente libre, des remèdes à base de plantes ou des préparations vitaminées.

L'effet anticoagulant de la warfarine peut être augmenté ou diminué par l'utilisation concomitante de médicaments à base de plantes. Un tel exemple est l'interaction entre la warfarine et le millepertuis.

Troubles de la thyroïde

Le taux de métabolisme de la warfarine dépend de l'état de la thyroïde. Par conséquent, les patients atteints d'hyperthyroïdie ou d'hyperthyroïdie doivent être extrêmement surveillés au début du traitement par la warfarine.

Circonstances supplémentaires où des changements de dose peuvent être nécessaires

Ce qui costume peut également aggraver l'effet de la suspension de warfarine et nécessiter une réduction de la posologie:

- La perte de poids

- Aiguë de la maladie

- La Cessation du tabagisme

Les éléments suivants peuvent réduire l'effet de la suspension de warfarine et nécessiter une augmentation de la posologie:

- L'onu gain de poids

- Diarrhée

- Vomissement

D'autres avertissements

Une résistance acquise ou héréditaire à la warfarine doit être suspectée si des doses quotidiennes de warfarine plus importantes que d'habitation sont nécessaires pour obtenir l'effet anticoagulant souhaité.

Ingrédients dans la formulation

Le produit contient du maltitol liquide. Les Patients présentant des problèmes héréditaires rares d'intolérance au fructose ne doivent pas prendre ce médicament.

AVERTISSEMENT

Inclus en tant que partie de la "PRÉCAUTION" Section

PRÉCAUTION

Hémorragie

Cicoxil peut provoquer des saignements majeurs ou mortels. Le saignement est plus susceptible de se produire dans le premier mois. Les facteurs de risque de saignement comprennent une forte intensité d'anticoagulation (INR >4,0), un âge supérieur ou égal à 65 ans, des antécédents d'INRS très variables, des antécédents de saignement gastro-intestinal, une hypertension, une maladie cérébrovasculaire, une anémie, une tumeur maligne, un traumatisme, une insuffisance rénale , certains facteurs génétiques , certains médicaments concomitants et une longue durée de traitement par la warfarine.

Effectuer une surveillance régulière de l'INR chez tous les patients traités. Les personnes à haut risque de saignement peuvent bénéficier d'une surveillance plus fréquente de l'INR, d'un ajustement prudent de la dose à l'INR souhaité et d'une durée de traitement plus courte adaptée à l'état clinique. Cependant, le maintien de l'INR dans la gamme thérapeutique n'élimine pas le risque de saignement.

Les médicaments, les changements alimentaires et d'autres facteurs affectent les niveaux d'INR atteints avec le traitement par Cicoxil. Effectuer une surveillance INR plus fréquemment lors du démarrage ou de l'arrêt d'autres médicaments, y compris les plantes, ou lors de la modification des doses d'autres médicaments.

Informez les patients des mesures de prévention visant à minimiser le risque de saignement et à signaler les signes et symptômes de saignement.

Nécrose Des Tissus

La nécrose et / ou la gangrène de la peau et d'autres tissus constituent un risque Peu fréquent mais grave (<0,1%). La nécrose peut être associée à une thrombose locale et apparaît généralement quelques jours après le début du traitement par Cicoxil. Dans les cas graves de nécrose, un traitement par débridement ou amputation du tissu, du membre, du sein ou du pénis affectés a été rapporté.

Une évaluation clinique minutieuse est nécessaire pour déterminer si la nécrose est causée par une maladie sous-jacente. Bien que divers traitements aient été tentés, aucun traitement contre la nécrose n'a été jugé uniformément efficace. Interroger le traitement par Cicoxil en cas de néc. Envisager des médicaments alternatifs si la poursuite du traitement anticoagulant est nécessaire.

Calciphylaxie

Une calciphylaxie mortelle et grave ou une artériolopathie urinaire calcique a été rapportée chez des patients atteints ou non d'insuffisance rénale terminale. Lorsque la calciphylaxie est diagnostiquée chez ces patients, arrêtez Cicoxil et traitez la calciphylaxie selon les besoins. Envisager un traitement anticoagulant alternatif.

L'Insuffisance Rénale Aiguë

Chez les patients présentant une altération de l'intégrité glomérulaire ou ayant des antécédents de maladie rénale, une lésion rénale aiguë peut survenir avec Cicoxil, éventuellement en relation avec des épisodes d'anticoagulation excessive et d'hématurie. Une surveillance plus fréquente de l'anticoagulation est conseillée chez les patients présentant une fonction rénale altérée.

Athéroemboles Systématiques Et Microemboles De Cholestérol

Le traitement anticoagulant avec Cicoxil peut améliorer la libération d'emboles de plaque athéromateuse. L'homéoemboli systémique et le microemboli de cholestérol peuvent présenter une variété de signes et de symptômes en fonction du site d'embolisation. Les organes viscéraux les plus couramment impliqués sont les rêves, suivis du pancréas, de la taux et du foie. Certains cas ont évolué vers la nécrose ou la mort. L'ONU syndrome distinct résultant de microemboles aux pieds, hne connu sous le nom de " syndrome des orteils violettes."Interroger le traitement par Cicoxil si de tels phénomènes sont observés. Envisager des médicaments alternatifs si la poursuite du traitement anticoagulant est nécessaire

Ischémie, nécrose et gangrène des membres chez les Patients atteints de HIT et de HITTS

Ne pas utiliser Cicoxil comme traitement initial chez les patients atteints de thrombocytopénie induite par l'hépatite (HIT) et de thrombocytopénie induite par l'hépatite avec syndrome de thrombose (HITTS). Des cas d'épidémie des membres, de nécrose et de gangrène sont survenus chez des patients atteints de HIT et de HITTS lorsque le traitement par l'hémérine a été interrompu et que le traitement par la warfarine a été commencé ou poursuivi. Chez certains patients, les séquelles ont inclus l'amputation de la zone concernée et/ou le décès. Un traitement par Cicoxil peut être envisagé une fois la numération plaquettaire normalisée.

Utilisation Chez Les Femmes Enceintes Avec Valves Cardiaques Mécaniques

Cicoxil peut causer des dommages fœtaux lorsqu'il est administré à une femme enceinte. Bien que Cicoxil soit contre-indiqué pendant la grossesse, les avantages potentiels de L'utilisation de Cicoxil peuvent l'emporter sur les risques pour les femmes enceintes présentant des valves cardiaques mécaniques à haut risque de thromboembolie. Dans ces situations individuelles, La décision d'initier ou de poursuivre Cicoxil doit être examinée avec le patient, en tenant compte des risques et des avantages spécifiques liés à la situation médicale du patient, ainsi que des directives médicales les plus récentes. L'exposition au Cicoxil pendant la grossesse provoque un schéma reconnu de malformations congénitales majeures (embryopathie et fœtotoxicité de la warfarine), une hémorragie fœtale fatale et un risque accru d'avortement spontané et de mortalité fœtale. Si ce médicament est utilisé pendant la grossesse, ou si la patiente tombe enceinte pendant la prise de ce médicament, la patiente doit être informée du danger potentiel pour le fœtus

Autres Milieux Cliniques Présentant Des Risques Accrus

Dans les contextes cliniques suivants, les risques de traitement par Cicoxil peuvent être augmentés:

• Insuffisance hépatique modérée à sévère
• Maladies infectieuses ou troubles de la flore intestinale (p. ex., carotte, antibiothérapie)
• Utilisation d'un cathéter à demeure
• Hypertension sévère à modérée
• Déficit en réponse anticoagulante médiée par la protéine C: le Cicoxil réduit la synthèse des anticoagulants naturels, la protéine C et la protéine s. des carences héréditaires ou acquises de la protéine C ou de son cofacteur, la protéine s, ont été associées à une nécrose tissulaire suite à l'administration de warfarine. Un traitement anticoagulant concomitant par l'hémérine pendant 5 à 7 jours pendant l'initiation du traitement par Cicoxil peut minimiser l'incidence de nécrose tissulaire chez ces patients.
• Chirurgie oculaire: dans la chirurgie de la cataracte, l'utilisation de Cicoxil a été associée à une augmentation significative des complications mineures de l'aiguille pointue et du bloc d'anesthésie locale, mais non associée à des complications hémorragiques chirurgicales potentiellement dangereuses pour la vue. Comme L'arrêt ou la réduction de Cicoxil peut entraîner de graves complications thromboemboliques, la décision d'arrêter Cicoxil avant une chirurgie oculaire relativement moins invasive et complexe, telle que la chirurgie du cristallin, doit être basée sur les risques du traitement anticoagulant en fonction des avantages.
• Maladie de vaquez
• Vascularite
• Le diabète sucré

Facteurs endogènes affectant L'INR

Les facteurs suivants peuvent être responsables de L'augmentation de la réponse INR: diarrhée, troubles hépatiques, mauvais état nutritionnel, stéatorrhée ou carence en vitamine K.

Les facteurs suivants peuvent être responsables de la diminution de la réponse INR: augmentation de l'apport en vitamine K ou résistance héréditaire à la warfarine.

Informations Sur Le Conseil Des Patients

Conseils au patient de lire l'étiquetage du patient approuvé PAR LA FDA (Guide De Médicament).

Instructions Pour Les Patients

Conseillez aux patients de:

• Acception stricte du schéma posologique prescribed.
• Si la dose prescrite de Cicoxil hne évaluée, prenez la dose dès que possible le même jour, mais ne prenez pas une double dose de Cicoxil le lendemain versez compenser la dose oubliée.
• Obtenir des tests de temps de prothrombine et faire des visites régulières à leur médecin ou à la clinique pour surveiller le traitement.
• Sachez que si le traitement par Cicoxil est interrompu, les effets anticoagulants de Cicoxil peuvent persister pendant environ 2 à 5 jours.
• Évitez toute activité ou sport pouvant entraîner des blessures traumatiques. Et de dire à leur médecin s'ils tombent souvent de voiture de l'ACDE peut augmenter leur risque de complications.
• Mangez une alimentation normale et équilibrée pour maintenir un apport constant en vitamine K. évitez les changements drastiques dans les habitudes alimentaires, telles que la consommation de grandes quantités de légumes verts à feuilles.
• Contactez leur médecin pour signaler toute maladie grave, telle qu'une diarrhée sévère, une infection ou de la fièvre.
• Porter une pièce d'identité indiquant qu'ils prennent Cicoxil.

Les Risques De Saignement

Conseillez aux patients de

• Avisez immédiatement votre médecin en cas de saignement ou de symptômes humains. Les signes et symptômes de saignement comprennent: douleur, gonflement ou inconfort, saignements prolongés dus à des coupures, augmentation du flux menstruel ou des saignements vaginaux, saignements de nez, saignements des gencives dus au brossage, saignements habitants ou ecchymoses, urine rouge ou brun foncé, selles rouges ou noires de goudron, maux de tête, vertiges ou faiblesse.

Médicaments Concomitants Et Plantes Médicales (Produits À Base De Plantes )

Conseillez aux patients de:

• Ne pas prendre ou arrêter tout autre médicament, y compris les salicylates (par exemple, l'aspirine et les analgésiques topiques), d'autres médicaments en vente libre et des produits botaniques (à base de plantes), sauf sur les conseils de votre médecin.

La Grossesse Et L'Allaitement

Conseillez aux patients de:

• Contactez leur médecin
  immédiatement si elles pensent être enfermées, versez discuter de la planification de la grossesse, si elles envisagent d'aller.

Toxicologie Non Clinique

Carcinogenèse, Mutagenèse, Altération De La Fertilité

Aucune étude de cancérogénicité, de mutagène ou de fécondité n'a été réalisée avec la warfarine.

Utilisation Dans Des Populations Spécifiques

Grossesse

Résumé Des Risques

Cicoxil est contre-indiqué chez les femmes enceintes, sauf chez les femmes enceintes ayant des valves cardiaques mécaniques, qui présentent un risque élevé de thromboembolie et pour lesquelles les avantages de Cicoxil peuvent l'emporter sur les risques. Cicoxil peut causer des dommages fœtaux. L'exposition à la warfarine au cours du premier trimestre de la grossesse a provoqué un schéma de malformations congénitales chez environ 5% des enfants exposés. Étant donné que ces données n'ont pas été recueillies dans des études adéquates et bien contrôlées, cette incidence de malformations congénitales majeures n'est pas une base adéquate pour la comparaison avec les incidences estimées dans le groupe témoin ou L'U.S. population générale et peut ne pas refléter les incidences observées dans la pratique. Tenez compte des avantages et des risques de Cicoxil et des risques possibles pour le fœtus lors de la prescription de Cicoxil à une femme enceinte

Les effets indésirables pendant la grossesse se produisent indépendamment de la santé de la mère ou de l'utilisation de médicaments. Le risque de fond estimé de malformations congénitales majeures et de fausse couche pour la population indiquée est inconnu. Dans la population générale des États-Unis, le risque de fond estimé de malformations congénitales majeures et de fausse couche dans les grossesses cliniquement reconnues est de 2% à 4% et de 15% à 20%, respectivement.

Considérations Cliniques

Effets Indésirables Fœtaux / Néonatals

Chez l'homme, la warfarine traverse le placenta et les concentrations dans le plasma fœtal s'approchent des valeurs maternelles. L'exposition à la warfarine au cours du premier trimestre de la grossesse a provoqué un schéma de malformations congénitales chez environ 5% des enfants exposés. L'embryopathie warfarine est caractérisée par une hypoplasie nasale avec ou sans épiphyses pointillées (chondrodysplasie punctata) et un retard de croissance (y compris un faible poids à la naissance). Des anomalies du système nerveux Central et des yeux ont également été rapportées, notamment une dysplasie dorsale médiane caractérisée par une anémie du corps calleux, une malformation de Dandy-Walker, une atrophie cérébrale médiane et une dysplasie ventrale médiane caractérisée par une atrophie optique. L'onu retarder Mental, une cécité, une schizencéphalie, une microcéphalie, une hydrocéphalie et d'autres résultats irréalisables de grossesse ont été rapportés après une exposition à la warfarine au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse

Lactation

Résumé Des Risques

La warfarine n'était pas présente dans le lait maternel des mères traitées par la warfarine dans le cadre d'une étude limitée publiée. En raison de la possibilité d'effets irréversibles graves, y compris des saignements chez un nourrisson allié, tenez compte des avantages de l'allaitance pour le développement et la santé, ainsi que du besoin clinique de Cicoxil de la mère et de tout effet irréversible potentiel du Cicoxil ou de la maladie maternelle sous-jacente sur le nourrisson allié avant de prescrire Cicoxil

Considérations Cliniques

Surveiller les aliments qui vont verser détecter les ecchymoses ou les saignements.

Données

Les Données Humaines

Sur la base des données publiées chez 15 mères allaitantes, la warfarine n'a pas été détectée dans le lait maternel. Parmi les 15 nouveaux-nés nés à terme, 6 nourrissons allaient avoir des temps de prothrombine documentés dans la plage prévue. Le temps de prothrombine n'a pas été obtenu pour les 9 autres nourrissons. Les effets chez les prématurés n'ont pas été évalués.

Femelles Et Mâles Ayant Un Potentiel Reproducteur

Les Tests De Grossesse

Cicoxil peut causer des dommages fœtaux.

Vérifier l'état de grossesse des femelles ayant un potentiel reproducteur avant d'initier le traitement par Cicoxil.

Contraception

Femme

Aviser les femelles du potentiel reproducteur d'utiliser une contraception efficace pendant le traitement et pendant au moins 1 mois après la dose finale de Cicoxil.

Utilisation Pédiatrique

Des études adéquates et bien contrôlées avec Cicoxil n'ont été menées dans aucune population pédiatrique, et la posologie optimale, l'innocuité et l'efficacité chez les patients pédiatriques sont inconnues. L'utilisation pédiatrique de Cicoxil est basée sur des données et des recommandations pour les adultes, ainsi que sur des données pédiatriques limitées provenant d'études d'observation et de registres de patients. Les patients pédiatriques recevant Cicoxil doivent éviter toute activité ou sport pouvant entraîner des lésions traumatiques.

Le développement du système hémostatique chez les nourrissons et les enfants entraîne une modification de la physiologie de la thrombose et de la réponse aux anticoagulants. La posologie de la warfarine dans la population pédiatrique varie selon l'âge du patient, les nourrissons ayant généralement la dose la plus élevée et les adolescents ayant la dose minimale requise en milligramme par kilogramme pour maintenir l'INRS cible. En raison de l'évolution des besoins en warfarine en raison de l'âge, des médicaments concomitants, du régime alimentaire et de l'état médical existant, les plages cibles D'INR peuvent être difficiles à atteindre et à maintenir chez les patients pédiatriques, et des déterminations D'INR plus fréquentes sont recommandées

Les taux de saignement variaient selon la population de patients et le centre de soins cliniques dans les études d'observation pédiatrique et les registres de patients.

Les aliments et les enfants recevant une nutrition enrichie en vitamine K, y compris les préparations pour aliments, peuvent être résistants au traitement par la warfarine, tandis que les aliments nourris au lait maternel peuvent être sensibles au traitement par la warfarine.

Utilisation Gériatrique

Sur le nombre total de patients recevant de la warfarine sodique dans les essais cliniques contrôlés pour lesquels des données étaient disponibles pour analyse, 1885 patients (24,4%) étaient âgés de 65 ans et plus, tandis que 185 patients (2,4%) étaient âgés de 75 ans et plus. Aucune différence globale d'efficacité ou d'innocence n'a été observée entre ces patients et les patients plus jeunes, mais une plus grande sensibilité de certaines personnes plus âgées ne peut être exclue.

Les Patients de 60 ans ou plus semblent présenter une réponse INR plus importante que prévu aux effets anticoagulants de la warfarine. Cicoxil est contre-indiqué chez tout patient sénile non surveillé. Soyez prudent avec l'administration de Cicoxil à des patients âgés dans n'importe quelle situation ou avec n'importe quelle condition physique où le risque supplémentaire d'hémorragie est présent. Envisager des doses d'initiation et d'entretien plus faibles de Cicoxil chez les patients âgés.

Insuffisance Rénale

La clairance rénale est considérée comme un déterminant mineur de la réponse anticoagulante à la warfarine. Aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez les patients atteints d'insuffisance rénale. Demander aux patients atteints d'insuffisance rénale prenant de la warfarine de surveiller leur Rin plus fréquemment.

Insuffisance Hépatique

L'insuffisance hépatique peut potentialiser la réponse à la warfarine par une altération de la synthèse des facteurs de coagulation et une diminution du métabolisme de la warfarine. Soyez prudent lorsque vous utilisez Cicoxil chez ces patients.

Les catégories de fréquence sont inconnues pour les effets indésirables signalés ci-après et n'ont donc pas été incluses.

^L'ONU MedDRA est un dictionnaire de terminologie médicale utilisé par la MHRA pour entrer des données dans la base de données des cartes jaunes. Le dictionnaire est organisé par classe d'organisme système

La nécrose cutanée est un effet secondaire rare mais grave de la warfarine. Il survit principalement chez les femmes obèses, généralement dans les 3 à 10 jours suivant le début du traitement, et est associé à l'utilisation de doses d'injection élevées. Les Patients présentant une carence en protéine C ou en protéine s sont particulièrement à risque. Initialement, les lésions consistantes en des zones douloureuses, indurées et rougies, qui progressent à travers un stade de cloques remplies de sang en plaques noires noires bien délimitées. Les zones de peau avec du tissu adipeux sous-jacent, telles que les seins, les flancs et les fesses sont le plus souvent touchées. La douleur dans une zone particulière de la peau est un symptôme prémonitoire, et le retrait de l'anticoagulant oral à ce stade, l'inversion de ses effets avec de la vitamine k ou du plasma frais congelé et l'utilisation d'hémérine peuvent limiter l'étendue des lésions tissulaires

"Orteils violettes" qui est une complication rare du traitement par la warfarine. Typiquement, le syndrome présente 3 à 8 semaines après le début du traitement par la warfarine comme une décoloration parfois teintée de bleu des aspects plantaires et des côtés des orteils. Les emboles de cholestérol libérées par les plaques athéromateuses ont été impliquées comme cause. Si le syndrome de survit, il est recommande d'interrompre le traitement par la warfarine, si possible, de voiture le tissu affecté peut subir une nécrose ischémique

Déclaration des effets indésirables suspectés:

Il est important de signaler les effets indésirables suspectés après autorisation du médicament. Il permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé sont invités à signaler tout effet irréversible suspecté via le système de carte jaune www.mhra.gov.uk/yellowcard

Les effets indésirables graves suivants de Cicoxil sont décrits plus en détail dans d'autres sections de l'étiquetage:

• Hémorragie
• Nécrose Des Tissus
• Calciphylaxie
• L'Insuffisance Rénale Aiguë
• Athéroemboles systématiques et Microemboles de cholestérol
• Ischémie, nécrose et gangrène des membres chez les Patients atteints de HIT et de HITTS
• Autres milieux cliniques présentant des risques accrus

Les autres effets indésirables de Cicoxil comprennent:

• Troubles du système immunitaire: hypersensibilité / réactions allergiques (y compris urticaire et réactions anaphylactiques)
• Troubles vasculaires: vascularite
• Troubles hépatobiliaires: hépatite, élévation des enzymes hépatiques. L'hépatite cholestatique a été associée à l'administration concomitante de Cicoxil et de ticlopidine.
• Troubles gastro-intestinaux: nausées, vomissements, diarrhée, perversion du goût, douleurs abdominales, flatulences, ballonnements
• Affections cutanées: éruption cutanée, dermatite (y compris éruptions bulles), prurit, alopécie
• Affections respiratoires: calcification trachéale ou trachéobronchique
• Troubles généraux: frissons

Le bénéfice de la décontamination gastrique hne incertain. Si le patient présente dans l'heure suivant l'ingestion de plus de 0,25 mg/kg ou plus que la dose thérapeutique du patient, envisager le charbon actif.

En cas d'hémorragie potentiellement mortelle

Arrêter le traitement par la warfarine, administrer un concentré de complexe de prothrombine* (facteurs II, VII, IX et X) ou (si aucun concentré n'est disponible) du plasma frais congelé. Discutez avec l'hématologue local ou le Service National d'information sur les Poisons, ou les deux.

Hémorragie non mortelle

Lorsque l'anticoagulation peut être suspendue, administrer une injection intraveineuse lente de phytoménadione* (vitamine K1).

Lorsque la ré-anticoagulation rapide est souhaitable (p. ex. remplacement des valves), administrer du concentré de complexe prothrombine* (facteurs II, VII, IX et X) ou (si aucun concentré n'est disponible) du plasma frais congelé.

Surveillez L'INR pour déterminer quand reprendre le traitement normal. Surveiller l'INR pendant au moins 48 heures après le surdosage.

Pour les patients sous traitement à long terme à la warfarine sans hémorragie majeure

- INR > 8Â * 0, aucun saignement ou saignement mineurâ € " arrêtez la warfarine et administrez de la phytoménadione* (vitamine K1) par injection intraveineuse lente ou par voie orale (pour une inversion partielle de L'anticoagulation, administrez des doses orales plus petites de phytoménadione en utilisant la préparation intraveineuse par voie orale), répétez la dose de phytoménadione si L INR est encore trop élevé après 24 heures. De fortes doses de phytoménadione peuvent complètement inverser les effets de la warfarine et rendre difficile le rétablissement de l'anticoagulation.

-INR 6Â * 0-8Â * 0, pas de saignement ou de saignement mineur " arrêtez la warfarine, redémarrez lorsque INR < 5Â * 0

- INR < 6Â * 0 mais plus de 0Â * 5 unités au-dessus de la valeur cible € " réduire la dose ou arrêter la warfarine, redémarrer lorsque INR < 5Â * 0

Pour les patients ne prenant pas d'anticoagulants de longue durée sans hémorragie majeure

Mesurez l'INR (temps de prothrombine) à la présentation et séquentiellement toutes les 24 à 48 heures après l'ingestion en fonction de la dose initiale et de l'INR initial.

- Si L'INR reste normal pendant 24 à 48 heures et qu'il n'y a aucune preuve de saignement, il ne devrait pas y avoir de surveillance supplémentaire nécessaire.

- Donner de la vitamine K1 (phytoménadione) si:

a) il N'y a pas de saignement actif et le patient a ingéré plus de 0Â * 25 mg / kg,

UO

b) le temps de prothrombine est déjà significativement prolongé (INR >4·0).

* Pour les dosages à utiliser pour la phytoménadione ou le concentré de complexe de prothrombine* (facteurs II, VII, IX et X, veuillez vous référer au RCP du produit concerné.

Le degré d'inversion de l'anticoagulation doit être décidé sur une base individuelle. L'inversion complète avec la vitamine K peut entraîner une résistance prolongée à la warfarine, donnant lieu à la possibilité de thrombose valvulaire et de thrombo-embolie chez les patients atteints de valves cardiaques prothétiques.

Les Signes Et Les Symptômes

Les saignements (par exemple, apparition de sang dans les selles ou les urines, hématurie, saignements menstruels excessifs, méléna, pétéchies, ecchymoses excessives ou suintements persistants dus à des blessures superficielles, chute inexpliquée de l'hémoglobine) sont une manifestation d'une anticoagulation excessive.

Traitement

Le traitement de l'anticoagulation excessive est basé sur le niveau de l'INR, la présence ou l'absence de saignement et les circonstances cliniques. L'inversion de L'anticoagulation de Cicoxil peut être obtenue en interrogeant le traitement par Cicoxil et, si nécessaire, en administrant de la vitamine K par voie orale ou parentérale₁.

L'utilisation de la vitamine K₁ réduit la réponse au traitement ultérieur de Cicoxil et les patients peuvent revenir à un statut thrombotique de prétraitement après l'inversion rapide d'un INR prolongé. La reprise de l'administration de Cicoxil inverse l'effet de la vitamine K, et un INR thérapeutique peut à nouveau être obtenu en ajustant soigneusement la posologie. Si une ré-anticoagulation rapide est indiquée, l'hémérine peut être préférable pour le traitement initial.

Le concentré de complexe de prothrombine (PCC), le plasma frais congelé ou le traitement par facteur VII activé peuvent être envisagés si la nécessité d'inverser les effets du Cicoxil est urgente. Un risque d'hépatite et d'autres maladies virales est associé à l'utilisation de produits sanguins, le PCC et le facteur VII actif sont également associés à un risque accru de thrombose. Par conséquent, ces préparations ne doivent être utilisées que dans des épisodes tragiques exceptionnels ou potentiellement mortels secondaires à un surdosage de Cicoxil.

Catégorie Pharmacothérapeutique: Antithrombotique (antagoniste de la vitamine K)

Code ATC: BO1 AA03

La warfarine est un anticoagulant synthétique de la série coumarine. Il agit en inhibant la formation de facteurs de coagulation actifs II, VII, IX et X.

Un effet anticoagulant survit généralement dans les 24 heures suivant l'administration de warfarine. Cependant, l'effet anticoagulant maximal peut être retardé de 72 à 96 heures. La durée d'action d'une dose unique de warfarine racémique est de 2 à 5 jours. Les effets du Cicoxil peuvent devenir plus prononcés à mesure que les effets des doses d'entretien quotidiennes se produisent. Ceci est compatible avec les demi-vies des facteurs de coagulation et des protéines anticoagulantes affectées par la vitamine K: facteur II - 60 heures, VII - 4 à 6 heures, IX - 24 heures, X - 48 à 72 heures, et les protéines C et S sont respectivement d'environ 8 heures et 30 heures

La warfarine hne facilement absorbée par le du tractus gastro-intestinal. Sa demi-vie plasmatique est d'environ 40 heures. Il est métabolisé dans le foie et excrété dans les urines principalement sous forme de métabolites.

Cicoxil est un mélange raciste de l' R- et S- énantiomères de warfarine. Le S- l'atmosphère présente 2 à 5 fois plus d'activité anticoagulante que l'atmosphère R chez l'homme, mais a généralement une clarté plus rapide.

Absorption

La warfarine est essentiellement complètement absorbée après administration orale, avec une concentration maximale généralement atteinte dans les 4 premières heures.

Distribution

La warfarine se distribue dans un volume apparent de distribution relativement faible d'environ 0,14 L / kg. On distingue une phase de distribution d'une durée de 6 à 12 heures après l'administration rapide par voie intraveineuse ou orale d'une solution aqueuse. Environ 99% du médicament hne lié aux protéines plasmatiques.

Métabolisme

L'élimination de la warfarine hne presque entièrement par métabolisme. La warfarine est métabolisée statistiquement par des enzymes microsomales du cytochrome P-450 (CYP450) hépatiques en métabolites hydroxylés inactifs (voie prédominante) et par des réductases en métabolites réduits (alcools de warfarine) avec une activité anticoagulante minimale. Les métabolites identifiés de la warfarine comprennent la dehydrowarfarine, deux alcools diastéréoisomères et 4’-, 6-, 7-, 8-, et 10-hydroxywarfarine. Les isoenzymes du cytochrome p450 impliquées dans le métabolisme de la warfarine comprennent les 2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 1A2 et 3A4. CYP2C9, une enzyme polymorphe, est susceptible d'être la principale forme de CYP450 du foie humain qui module la in vivo activité anticoagulante de la warfarine. Les Patients présentant un ou plusieurs allèles variant du CYP2C9 ont une diminution de la clairance de la s-warfarine.

Excrétion

La demi - vie terminale de la warfarine après une seule dose est d'environ 1 semaine, cependant, la demi-vie varie de 20 à 60 heures, avec une moyenne d'environ 40 heures. La clairance de la R-warfarine hne généralement la moitié de celle de la s-warfarine, donc comme les volumes de distribution sont similaires, la demi-vie de la Rwarfarine est plus longue que celle de la s-warfarine. La demi-vie de la R-warfarine varie de 37 à 89 heures, tandis que celle de la S-warfarine varie de 21 à 43 heures. Des études avec un médicament radiomarqué ont démontré que jusqu'à 92% de la dose administrée par voie orale est récupérée dans l'urine. Très peu de warfarine est excrétée sous forme inchangée dans l'urine. L'extraction urinaire hne sous forme de métabolites

Les Patients Gériatriques

Les Patients de 60 ans ou plus semblent présenter une réponse INR plus importante que prévu aux effets anticoagulants de la warfarine. La cause de l'augmentation de la sensibilité aux effets anticoagulants de la warfarine dans ce groupe d'âge est inconnue, mais peut être due à une combinaison de facteurs pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. Des informations limitées suggèrent qu'il n'y a pas de différence dans la clairance de la s-warfarine, cependant, il peut y avoir une légère diminution de la clairance de la R-warfarine chez les personnes âgées par rapport aux jeunes. Par conséquent, à mesure que l'âge du patient augmente, une dose plus faible de warfarine est généralement nécessaire pour produire un niveau thérapeutique d'anticoagulation

Les Patients Asiatiques

Les patients asiatiques peuvent nécessiter des doses d'initiation et d'entretien plus faibles de warfarine. Une étude non contrôlée de 151 patients ambulatoires Chinois stabilisés sur la warfarine pour diverses indications a rapporté un besoin quotidien moyen de warfarine de 3,3 ± 1,4 mg pour atteindre un INR de 2 à 2,5. L'âge des patients a été le déterminant le plus important des besoins en warfarine chez ces patients, avec un besoin en warfarine progressivement plus faible avec l'âge.