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Medizinisch geprüft von Militian Inessa Mesropovna, Apotheke Zuletzt aktualisiert am 28.03.2022
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Behandlung von motorischen Schwankungen ("on-off" -Phänomenen) bei Patienten mit Parkinson-Krankheit, die durch orale Anti-Parkinson-Medikamente nicht ausreichend kontrolliert werden.
Auswahl der für Delta Apomorphin Hydrochlorid-Injektionen geeigneten Patienten:
Patienten, die für die Behandlung mit Delta Apomorphin Hydrochlorid ausgewählt wurden, sollten in der Lage sein, den Beginn ihrer „Aus“ -Symptome zu erkennen und sich selbst zu injizieren, oder einen verantwortlichen Betreuer haben, der bei Bedarf für sie injizieren kann.
Patienten, die mit Apomorphin behandelt werden, müssen Domperidon normalerweise mindestens zwei Tage vor Beginn der Therapie beginnen. Die Domperidon-Dosis sollte auf die niedrigste wirksame Dosis titriert und so bald wie möglich abgesetzt werden. Vor der Entscheidung, eine Domperidon- und Apomorphin-Behandlung einzuleiten, sollten die Risikofaktoren für eine Verlängerung des QT-Intervalls beim einzelnen Patienten sorgfältig bewertet werden, um sicherzustellen, dass der Nutzen das Risiko überwiegt.
Apomorphin sollte in der kontrollierten Umgebung einer Fachklinik eingeleitet werden. Der Patient sollte von einem Arzt überwacht werden, der Erfahrung in der Behandlung der Parkinson-Krankheit hat (z. Neurologe). Die Behandlung des Patienten mit Levodopa mit oder ohne Dopaminagonisten sollte vor Beginn der Behandlung mit Delta Apomorphinhydrochlorid optimiert werden.
Posologie
Kontinuierliche Infusion
Patienten, die während des Einweihungsstadiums der Apomorphin-Therapie ein gutes Ansprechen während der Periode gezeigt haben, deren Gesamtkontrolle jedoch mit intermittierenden Injektionen unbefriedigend bleibt, oder die viele und häufige Injektionen benötigen (mehr als 10 pro Tag) kann mit der Minipump- und / oder Spritztreiber wie folgt begonnen oder auf eine kontinuierliche subkutane Infusion übertragen werden: -
Die kontinuierliche Infusion wird mit einer Geschwindigkeit von 1 mg Apomorphin-HCl (0,1 ml) pro Stunde begonnen und dann entsprechend der individuellen Reaktion erhöht. Erhöhungen der Infusionsrate sollten 0,5 mg pro Stunde in Abständen von mindestens 4 Stunden nicht überschreiten. Die stündlichen Infusionsraten können zwischen 1 mg und 4 mg (0,1 ml und 0,4 ml) liegen, was 0,015 - 0,06 mg / kg / Stunde entspricht. Infusionen sollten nur stundenlang laufen. 24-Stunden-Infusionen werden nicht empfohlen, es sei denn, der Patient hat schwere Nachtprobleme. Die Toleranz gegenüber der Therapie scheint nicht zu bestehen, solange eine Übernachtungsdauer ohne Behandlung von mindestens 4 Stunden besteht. In jedem Fall sollte die Infusionsstelle alle 12 Stunden gewechselt werden.
Patienten müssen ihre kontinuierliche Infusion möglicherweise nach Bedarf und nach Anweisung ihres Arztes mit intermittierenden Bolusverstärkungen ergänzen.
Eine Verringerung der Dosierung anderer Dopaminagonisten kann während der kontinuierlichen Infusion in Betracht gezogen werden.
Bestimmung der Schwellendosis.
Die geeignete Dosis für jeden Patienten wird durch inkrementelle Dosierungspläne festgelegt. Der folgende Zeitplan wird vorgeschlagen: 1 mg Apomorphin-HCl (0,1 ml), dh ungefähr 15 bis 20 Mikrogramm / kg, kann während einer hypokinetischen oder "Aus" -Periode subkutan injiziert werden, und der Patient wird über 30 Minuten für eine motorische Reaktion beobachtet .
Wenn keine Reaktion oder unzureichende Reaktion erhalten wird, wird eine zweite Dosis von 2 mg Apomorphin-HCl (0,2 ml) subkutan injiziert und der Patient weitere 30 Minuten lang auf eine angemessene Reaktion beobachtet.
Die Dosierung kann durch inkrementelle Injektionen im Abstand von mindestens vierzig Minuten zwischen den nachfolgenden Injektionen erhöht werden, bis eine zufriedenstellende motorische Reaktion erzielt wird.
Einrichtung der Behandlung
Sobald die geeignete Dosis bestimmt ist, kann bei den ersten Anzeichen einer Aus-Episode eine einzelne subkutane Injektion in den Unterbauch oder den Außenschenkel verabreicht werden. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Absorption an verschiedenen Injektionsstellen innerhalb einer einzelnen Person unterschiedlich sein kann. Dementsprechend sollte der Patient dann für die nächste Stunde beobachtet werden, um die Qualität seines Ansprechens auf die Behandlung zu beurteilen. Änderungen der Dosierung können entsprechend der Reaktion des Patienten vorgenommen werden.
Die optimale Dosierung von Apomorphinhydrochlorid variiert zwischen den Individuen, bleibt jedoch nach ihrer Feststellung für jeden Patienten relativ konstant.
Vorsichtsmaßnahmen für die Fortsetzung der Behandlung
Die tägliche Dosis von Delta Apomorphin Hydrochlorid variiert stark zwischen den Patienten, typischerweise im Bereich von 3 bis 30 mg, verabreicht als 1-10 Injektionen und manchmal bis zu 12 separate Injektionen pro Tag.
Es wird empfohlen, dass die tägliche Gesamtdosis von Apomorphin-HCl 100 mg nicht überschreitet und dass einzelne Bolusinjektionen 10 mg nicht überschreiten.
In klinischen Studien war es normalerweise möglich, die Levodopa-Dosis etwas zu reduzieren. Dieser Effekt variiert erheblich zwischen den Patienten und muss von einem erfahrenen Arzt sorgfältig behandelt werden.
Sobald die Behandlung abgeschlossen ist, kann die Domperidon-Therapie bei einigen Patienten schrittweise reduziert, jedoch nur bei wenigen ohne Erbrechen oder Hypotonie erfolgreich eliminiert werden.
Pädiatrische Bevölkerung
Delta Apomorphinhydrochlorid Ampullen 10 mg / ml Die Injektions- oder Infusionslösung ist für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren kontraindiziert.
Ältere
Ältere Menschen sind in der Population von Patienten mit Parkinson-Krankheit gut vertreten und machen einen hohen Anteil derjenigen aus, die in klinischen Studien mit Delta Apomorphinhydrochlorid untersucht wurden. Das Management älterer Patienten, die mit Delta Apomorphin Hydrochlorid behandelt wurden, hat sich nicht von dem jüngerer Patienten unterschieden. Bei älteren Patienten ist jedoch zu Beginn der Therapie wegen des Risikos einer posturalen Hypotonie besondere Vorsicht geboten.
Nierenfunktionsstörung
Bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung kann ein Dosierungsplan eingehalten werden, der dem für Erwachsene und ältere Menschen empfohlenen ähnlich ist.
Art der Verabreichung
Delta Apomorphinhydrochlorid Ampullen 10 mg / ml Die Injektions- oder Infusionslösung dient zur subkutanen Anwendung durch intermittierende Bolusinjektion. Delta Apomorphinhydrochlorid Ampullen 10 mg / ml Injektions- oder Infusionslösung kann auch als kontinuierliche subkutane Infusion durch Minipump und / oder Spritztreiber verabreicht werden.
Apomorphin darf nicht intravenös angewendet werden.
Nicht verwenden, wenn die Lösung grün geworden ist. Die Lösung sollte vor der Verwendung visuell überprüft werden. Es sollte nur eine klare, farblose und partikelfreie Lösung verwendet werden.
Bei Patienten mit Atemdepression, Demenz, psychotischen Erkrankungen oder Leberinsuffizienz.
Die Behandlung mit Apomorphin-HCl darf nicht bei Patienten angewendet werden, die auf Levodopa ansprechen, das durch schwere Dyskinesie oder Dystonie beeinträchtigt wird.
<Delta Apomorphinhydrochlorid sollte nicht an Patienten verabreicht werden, bei denen eine bekannte Überempfindlichkeit gegen Apomorphin oder Hilfsstoffe vorliegt des Arzneimittels Produkt.Delta Apomorphin Hydrochlorid ist für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren kontraindiziert.
Apomorphin-HCl sollte bei Patienten mit Nieren-, Lungen- oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen und bei Personen, die anfällig für Übelkeit und Erbrechen sind, mit Vorsicht angewendet werden.
Zu Beginn der Therapie bei älteren und / oder geschwächtem Patienten ist besondere Vorsicht geboten.
Da Apomorphin selbst bei Vorbehandlung mit Domperidon eine Hypotonie hervorrufen kann, sollte bei Patienten mit vorbestehender Herzerkrankung oder bei Patienten, die vasoaktive Arzneimittel einnehmen, Vorsicht geboten sein wie blutdrucksenkende Mittel und insbesondere bei Patienten mit bereits bestehender posturaler Hypotonie.
Da Apomorphin, insbesondere bei hoher Dosis, möglicherweise eine QT-Verlängerung aufweist, ist bei der Behandlung von Patienten, bei denen das Risiko einer Torsades de Pointes-Arrhythmie besteht, Vorsicht geboten.
In Kombination mit Domperidon sollten die Risikofaktoren beim einzelnen Patienten sorgfältig bewertet werden. Dies sollte vor Beginn der Behandlung und während der Behandlung erfolgen. Wichtige Risikofaktoren sind schwerwiegende zugrunde liegende Herzerkrankungen wie Herzinsuffizienz, schwere Leberfunktionsstörung oder signifikante Elektrolytstörung. Es sollten auch Medikamente bewertet werden, die möglicherweise das Elektrolytgewicht, den CYP3A4-Metabolismus oder das QT-Intervall beeinflussen. Eine Überwachung auf einen Effekt auf das QTc-Intervall ist ratsam. Ein EKG sollte durchgeführt werden:
- vor der Behandlung mit Domperidon
- während der Behandlungsbeginnphase
- wie danach klinisch angezeigt
Der Patient sollte angewiesen werden, mögliche Herzsymptome wie Herzklopfen, Synkope oder Beinahe-Synkope zu melden. Sie sollten auch klinische Veränderungen melden, die zu Hypokaliämie führen könnten, wie Gastroenteritis oder den Beginn einer Diuretikatherapie.
Bei jedem medizinischen Besuch sollten die Risikofaktoren erneut überprüft werden.
Apomorphin ist mit lokalen subkutanen Effekten verbunden. Diese können manchmal durch Drehung der Injektionsstellen oder möglicherweise durch Verwendung von Ultraschall (falls verfügbar) reduziert werden, um Bereiche mit Knoblauch und Verhärtung zu vermeiden.
Bei mit Apomorphin behandelten Patienten wurde über hämolytische Anämie und Thrombozytopenie berichtet. Hämatologische Tests sollten in regelmäßigen Abständen wie bei Levodopa durchgeführt werden, wenn sie gleichzeitig mit Apomorphin verabreicht werden.
Vorsicht ist geboten, wenn Apomorphin mit anderen Arzneimitteln kombiniert wird, insbesondere mit solchen mit einem engen therapeutischen Bereich.
Bei vielen Patienten mit fortgeschrittener Parkinson-Krankheit treten nebeneinander neuropsychiatrische Probleme auf. Es gibt Hinweise darauf, dass bei einigen Patienten neuropsychiatrische Störungen durch Apomorphin verschlimmert werden können. Besondere Vorsicht ist geboten, wenn bei diesen Patienten Apomorphin angewendet wird.
Apomorphin wurde mit Schläfrigkeit und Episoden plötzlichen Schlafbeginns in Verbindung gebracht, insbesondere bei Patienten mit Parkinson-Krankheit. Die Patienten müssen darüber informiert und angewiesen werden, während der Behandlung mit Apomorphin beim Fahren oder Bedienen von Maschinen Vorsicht walten zu lassen. Patienten, bei denen Schläfrigkeit und / oder plötzlicher Schlafbeginn aufgetreten sind, dürfen keine Maschinen fahren oder bedienen. Darüber hinaus kann eine Dosisreduktion in Betracht gezogen werden.
Impulskontrollstörungen
Die Patienten sollten regelmäßig auf die Entwicklung von Impulskontrollstörungen überwacht werden. Patienten und Betreuer sollten darauf aufmerksam gemacht werden, dass bei Patienten, die mit Dopaminagonisten einschließlich Apomorphin behandelt werden, Verhaltenssymptome von Impulskontrollstörungen wie pathologischem Glücksspiel, erhöhter Libido, Hypersexualität, zwanghaften Ausgaben oder Käufen, Essattacken und zwanghaftem Essen auftreten können. Eine Dosisreduktion / ein konisches Absetzen sollte in Betracht gezogen werden, wenn sich solche Symptome entwickeln.
Das Dopamin-Dysregulationssyndrom (DDS) ist eine Suchtstörung, die bei einigen mit Apomorphin behandelten Patienten zu einer übermäßigen Verwendung des Produkts führt. Vor Beginn der Behandlung sollten Patienten und Pflegekräfte vor dem potenziellen Risiko einer DDS-Entwicklung gewarnt werden
Delta Apomorphinhydrochlorid Ampullen 10 mg / ml Injektions- oder Infusionslösung enthält Natriummetabisulfit, das selten schwere allergische Reaktionen und Bronchospasmus verursachen kann.
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro 10 ml, d.h. im Wesentlichen "natriumfrei".
Apomorphin-HCl hat einen geringen oder mäßigen Einfluss auf die Fähigkeit, Maschinen zu fahren und zu benutzen.
Patienten, die mit Apomorphin behandelt werden und an Schläfrigkeit und / oder plötzlichen Schlaf-Episoden leiden, müssen informiert werden, um nicht zu fahren oder Aktivitäten auszuführen (z. Betriebsmaschinen), bei denen eine beeinträchtigte Wachsamkeit das Risiko schwerer Verletzungen oder des Todes birgt, bis solche wiederkehrenden Episoden und Schläfrigkeit abgeklungen sind.
Dieses Arzneimittel kann die kognitive Funktion beeinträchtigen und die Fähigkeit eines Patienten beeinträchtigen, sicher zu fahren. Diese Klasse von Arzneimitteln steht auf der Liste der Arzneimittel, die in den Vorschriften gemäß 5a des Road Traffic Act von 1988 enthalten sind. Bei der Verschreibung dieses Arzneimittels sollte den Patienten gesagt werden:
- Das Arzneimittel beeinträchtigt wahrscheinlich Ihre Fahrfähigkeit
- Fahren Sie nicht, bis Sie wissen, wie sich das Arzneimittel auf Sie auswirkt
- Es ist strafbar, unter dem Einfluss dieses Arzneimittels zu fahren
- Sie würden jedoch keine Straftat begehen (als "gesetzliche Verteidigung" bezeichnet), wenn:
o Das Arzneimittel wurde zur Behandlung eines medizinischen oder zahnmedizinischen Problems verschrieben und
o Sie haben es gemäß den Anweisungen des verschreibenden Arztes und in den mit dem Arzneimittel gelieferten Informationen eingenommen
o Es hat Ihre Fähigkeit, sicher zu fahren, nicht beeinträchtigt
Sehr häufig (> 1/10)
Häufig (> 1/100 bis <1/10)
Gelegentlich (> 1 / 1.000 bis <1/100)
Selten (> 1 / 10.000 bis <1 / 1.000)
Sehr selten (<1 / 10.000)
Nicht bekannt (kann aus den verfügbaren Daten nicht geschätzt werden)
Störungen des Blut- und Lymphsystems
Gelegentlich:
Bei mit Apomorphin behandelten Patienten wurde über hämolytische Anämie und Thrombozytopenie berichtet.
Selten:
Während der Behandlung mit Apomorphin-HCl trat selten eine Eosinophilie auf.
Störungen des Immunsystems
Selten:
Aufgrund des Vorhandenseins von Natriummetabisulfit können allergische Reaktionen (einschließlich Anaphylaxie und Bronchospasmus) auftreten.
Psychiatrische Störungen
Sehr häufig:
Halluzinationen
Häufig:
Während der Apomorphin-HCl-Therapie traten neuropsychiatrische Störungen (einschließlich vorübergehender leichter Verwirrung und visueller Halluzinationen) auf.
Nicht bekannt:
Impulskontrollstörungen: Pathologisches Glücksspiel, erhöhte Libido, Hypersexualität, zwanghafte Ausgaben oder Käufe, Essattacken und zwanghaftes Essen können bei Patienten auftreten, die mit Dopaminagonisten einschließlich Apomorphin behandelt werden.
Aggression, Agitation
Störungen des Nervensystems
Häufig:
Zu Beginn der Therapie kann bei jeder Dosis von Apomorphin-HCl eine vorübergehende Sedierung auftreten. Dies verschwindet normalerweise in den ersten Wochen.
Apomorphin ist mit Schläfrigkeit assoziiert.
Schwindel / Benommenheit wurden ebenfalls berichtet.
Gelegentlich:
Apomorphin kann während der Ein-Perioden Dyskinesien induzieren, die in einigen Fällen schwerwiegend sein können, und bei einigen Patienten kann dies zur Beendigung der Therapie führen.
Apomorphin wurde mit plötzlichen Schlafstörungen in Verbindung gebracht.
Unbekannt:
Synkope
Kopfschmerzen
Gefäßerkrankungen
Gelegentlich:
Posturale Hypotonie wird selten gesehen und ist normalerweise vorübergehend.
Atemwegserkrankungen, Erkrankungen des Brustraums und des Mediastinums
Häufig:
Während der Apomorphin-Therapie wurde über das Gähnen berichtet.
Gelegentlich:
Es wurden Atembeschwerden gemeldet.
Gastrointestinale Störungen
Häufig:
Übelkeit und Erbrechen, insbesondere wenn die Apomorphin-Behandlung zum ersten Mal eingeleitet wird, normalerweise infolge des Auslassens von Domperidon.
Haut- und Unterhautstörungen
Gelegentlich:
Lokale und generalisierte Hautausschläge wurden gemeldet.
Allgemeine Störungen und Bedingungen an der Verabreichungsstelle
Sehr häufig:
Bei den meisten Patienten treten Reaktionen an der Injektionsstelle auf, insbesondere bei kontinuierlicher Anwendung. Dies können subkutane Knötchen, Verhärtung, Erythem, Empfindlichkeit und Panniculitis sein. Es können auch verschiedene andere lokale Reaktionen (wie Reizungen, Juckreiz, Blutergüsse und Schmerzen) auftreten.
Gelegentlich:
Es wurde über Nekrose und Geschwüre an der Injektionsstelle berichtet.
Nicht bekannt:
Es wurde über periphere Ödeme berichtet.
Untersuchungen
Gelegentlich:
Positive Coombs-Tests wurden für Patienten berichtet, die Apomorphin erhielten.
Meldung vermuteter Nebenwirkungen
Die Meldung vermuteter Nebenwirkungen nach Zulassung des Arzneimittels ist wichtig. Es ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen werden gebeten, vermutete Nebenwirkungen zu melden über:
Vereinigtes Königreich
Gelbes Kartenschema
Website: www.mhra.gov.uk/yellowcard
Irland
HPRA Pharmacovigilance, Earlsfort Terrace
IRL - Dublin 2
Tel.: +353 1 6764971
Fax: +353 1 6762517
Website: www.hpra.ie
E-Mail: [email protected]
Auf diesem Verabreichungsweg liegen nur wenige klinische Erfahrungen mit einer Überdosierung mit Apomorphin vor. Symptome einer Überdosierung können empirisch behandelt werden, wie nachstehend vorgeschlagen: -
- Übermäßiges Erbrechen kann mit Domperidon behandelt werden
- Atemdepression kann mit Naloxon behandelt werden
- Hypotonie: Es sollten geeignete Maßnahmen ergriffen werden, z. den Fuß des Bettes heben
- Bradykardie kann mit Atropin behandelt werden.
Pharmakotherapeutische Gruppe: Dopaminagonisten, ATC-Klassifikation: N04B C07
Apomorphin ist ein direktes Stimulans für Dopaminrezeptoren und teilt zwar sowohl D1- als auch D2-Rezeptoragonisteneigenschaften, jedoch keine Transport- oder Stoffwechselwege mit Levodopa.
Obwohl bei intakten Versuchstieren, Die Verabreichung von Apomorphin unterdrückt die Feuerrate von nigro-striatalen Zellen und es wurde festgestellt, dass bei niedriger Dosis eine Verringerung der Bewegungsaktivität auftritt (Es wird angenommen, dass es eine präsynaptische Hemmung der endogenen Dopaminfreisetzung darstellt) Die Maßnahmen zur Behinderung des Parkinson-Motors werden wahrscheinlich an postsynaptischen Rezeptorstellen vermittelt. Dieser zweiphasige Effekt tritt auch beim Menschen auf
Verteilung und Beseitigung
Nach subkutaner Injektion von Apomorphin kann sein Schicksal durch ein Zwei-Kompartiment-Modell mit einer Verteilungshalbwertszeit von 5 (± 1,1) Minuten und einer Eliminationshalbwertszeit von 33 (± 3,9) Minuten beschrieben werden. Das klinische Ansprechen korreliert gut mit dem Apomorphinspiegel in der Liquor cerebrospinalis. Die Wirkstoffverteilung lässt sich am besten durch ein Zwei-Kompartiment-Modell beschreiben.
Absorption
Apomorphin wird schnell und vollständig aus subkutanem Gewebe resorbiert, was mit dem raschen Einsetzen klinischer Effekte (4-12 Minuten) korreliert, und dass die kurze Dauer der klinischen Wirkung des Wirkstoffs (etwa 1 Stunde) durch seine schnelle Clearance erklärt wird. Der Metabolismus von Apomorphin erfolgt durch Glucuronidierung und Sulfonierung auf mindestens zehn Prozent der Gesamtmenge; andere Wege wurden nicht beschrieben.
Studien zur subkutanen Toxizität bei wiederholter Gabe zeigen keine besondere Gefahr für den Menschen, abgesehen von den Informationen in anderen Abschnitten des SmPC
In-vitro-Genotoxizitätsstudien zeigten mutagene und klastogene Wirkungen, höchstwahrscheinlich aufgrund von Produkten, die durch Oxidation von Apomorphin gebildet wurden. Apomorphin war jedoch in der nicht genotoxisch in vivo Studien durchgeführt.
Die Wirkung von Apomorphin auf die Fortpflanzung wurde bei Ratten untersucht. Apomorphin war bei dieser Art nicht teratogen, es wurde jedoch festgestellt, dass Dosen, die für die Mutter toxisch sind, zu einem Verlust der mütterlichen Pflege und zum Versagen des Atmens des Neugeborenen führen können.
Es wurden keine Kanzerogenitätsstudien durchgeführt.
Umweltrisikobewertung (EFR)
Apomorphin HCl ist ein etablierter Wirkstoff und Delta Apomorphinhydrochlorid-Produkte sind seit 10 Jahren auf dem Markt. Wir sind der Ansicht, dass für diesen Wirkstoff keine Umweltrisikobewertung erforderlich ist.
In Ermangelung von Verträglichkeitsstudien darf dieses Arzneimittel nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden.
Nicht verwenden, wenn die Lösung grün geworden ist.
Die Lösung sollte vor der Verwendung visuell überprüft werden. Es sollten nur klare und farblose Lösungen verwendet werden.
Nur zum einmaligen Gebrauch. Nicht verwendete Lösungen sollten verworfen werden.
Kontinuierliche Infusion und Verwendung eines Minipumps und / oder Spritztreibers.
Die Wahl des zu verwendenden Minipumps und / oder Spritztreibers und die erforderlichen Dosierungseinstellungen werden vom Arzt entsprechend den besonderen Bedürfnissen des Patienten festgelegt.