Instanyl

Премедикация, нейролептанальгезия, выраженный болевой синдром.

Хронический болевой синдром сильной и средней выраженности:

боли, вызванные онкологическим заболеванием;

болевой синдром неонкологического генеза, требующий обезболивания наркотическими анальгетиками: нейропатические боли — например болевой синдром при диабетической полинейропатии, травмах нерва, сирингомиелии, рассеянном склерозе, опоясывающем лишае (Herpes zoster); фантомные боли после ампутации конечностей.

хронический выраженный болевой синдром, требующий длительного непрерывного обезболивания опиоидными анальгетиками, у взрослых;

длительное обезболивание хронического болевого синдрома у детей с 2 лет, получающих терапию опиоидными анальгетиками.

В/в, в/м, взрослым, при подготовке к операции: в/в — по 0,05–0,1 мг (в комбинации с 2,5–5 мг дроперидола) за 10–15 мин до наркоза; для хирургического наркоза: в/в — по 0,05–0,2 мг через каждые 20–30 мин. Детям при подготовке к операции — 0,002 мг/кг массы тела; для хирургического наркоза: в/в — 0,01–0,15 мг/кг или в/м 0,15–0,25 мг/кг; для поддержания хирургического наркоза: в/м — по 0,001–0,002 мг/кг.

Доза Дюрогезика^® подбирается индивидуально в зависимости от состояния пациента и должна регулярно оцениваться после аппликации ТТС.

Местно. Дюрогезик^® следует наносить на плоскую поверхность кожи туловища или верхних отделов рук. Для аппликации рекомендуется выбрать место с минимальным волосяным покровом. Перед аппликацией волосы на месте аппликации следует состричь (не сбривать!). Если перед аппликацией пластыря место аппликации необходимо вымыть, то это необходимо сделать с помощью чистой воды. Не следует использовать мыло, лосьоны, масла или другие средства, так как они могут вызвать раздражение кожи или изменить ее свойства. Перед аппликацией кожа должна быть абсолютно сухой.

Дюрогезик^® следует наклеить сразу после извлечения из запаянного пакета. ТТС необходимо плотно прижать ладонью на месте аппликации на 30 с. Следует убедиться, что пластырь плотно прилегает к коже, особенно по краям.

Дюрогезик^® рассчитан на непрерывное использование в течение 72 ч. Новая система может быть наклеена на другой участок кожи после удаления ранее наклеенного пластыря. На один и тот же участок кожи ТТС может быть наклеена только с интервалом в несколько дней.

Начальная доза. При первом использовании доза (размер системы) подбирается, исходя из предшествующего использования опиоидных анальгетиков, степени толерантности и состояния пациента. У пациентов, ранее не принимавших опиоиды, в качестве начальной дозы используется наименьшая доза Дюрогезика^® — 25 мкг/ч. Эта же доза используется, если пациент ранее получал Промедол.

Для перехода от пероральных или парентеральных форм опиоидов к Дюрогезику^® у пациентов с толерантностью к опиоидам необходимо обращаться к таблице 1 «Перевод на эквивалентную обезболивающую дозу» и таблице 2 «Рекомендованная доза Дюрогезика^® (в зависимости от суточной пероральной дозы морфина)».

Перевод на эквивалентную обезболивающую дозу

1. Рассчитать предшествующую 24-часовую потребность в анальгезии.

2. Перевести это количество в эквивалентную пероральную дозу морфина при помощи таблицы 1. Все внутримышечные и пероральные дозы опиоидных анальгетиков, приведенных в данной таблице, эквивалентны по обезболивающему эффекту 10 мг морфина в/м.

3. В таблице 2 найти требующуюся для пациента 24-часовую дозу морфина и соответствующую ей дозу Дюрогезика^®.

Таблица 1

Перевод на эквивалентную обезболивающую дозу

* Данные пероральные дозы рекомендованы при переходе от парентерального к пероральному способу введения.
** Соотношение силы действия морфина при в/м/пероральном способе введения, равное 1:3, основано на клиническом опыте, полученном при лечении пациентов с хроническими болями.

Таблица 2

Рекомендованная доза Дюрогезика^® (в зависимости от суточной пероральной дозы морфина*)

* В ходе клинических испытаний эти значения суточных доз морфина использовались в качестве основы для перехода на Дюрогезик^®.

Начальная оценка максимального обезболивающего эффекта Дюрогезика^® не может быть произведена менее чем через 24 ч после аппликации. Этот промежуток времени обусловлен постепенным повышением концентрации фентанила в сыворотке после аппликации.

Для успешного перехода с одного препарата на другой предыдущая обезболивающая терапия должна отменяться постепенно после аппликации начальной дозы Дюрогезика^®.

Подбор дозы и поддерживающая терапия

ТТС Дюрогезик^® следует заменять новой каждые 72 ч. Доза подбирается индивидуально в зависимости от достижения необходимого обезболивания. Если после аппликации начальной дозы адекватное обезболивание не достигнуто, то через 3 дня доза может быть увеличена. Далее дозу можно увеличивать через каждые 3 дня. Обычно за один раз доза увеличивается на 25 мкг/ч, однако необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнительном обезболивании (пероральная доза морфина 90 мг/сут примерно соответствует дозе Дюрогезика^® 25 мкг/ч). Для достижения дозы более 100 мкг/ч могут одновременно использоваться несколько ТТС. Пациентам периодически могут требоваться дополнительные дозы анальгетиков короткого действия при возникновении «прорывающихся» болей. Некоторым пациентам могут потребоваться дополнительные или альтернативные способы введения опиоидных анальгетиков при использовании дозы Дюрогезика^®, превышающей 300 мкг/ч.

Трансдермально.

Трансдермальный пластырь высвобождает фентанил в течение 72 ч. Скорость высвобождения фентанила составляет 12,5; 25; 50; 75 и 100 мкг/ч, что составляет приблизительно 0,3; 0,6; 1,2; 1,8 и 2,4 мг/сут соответственно.

Необходимая дозировка фентанила подбирается индивидуально, с учетом состояния пациента, и должна пересматриваться регулярно. Следует использовать наименьшую эффективную дозировку.

Выбор начальной дозировки

Начальная дозировка фентанила устанавливается в зависимости от уровня приема опиоидов в предшествующий период, а также с учетом возможного развития толерантности, сопутствующего медикаментозного лечения, общего состояния здоровья и медицинского статуса пациента, т.е. размера тела, возраста и степени истощения, тяжести заболевания.

Взрослые, ранее получавшие опиоиды

Для перевода пациентов, ранее получавших опиоиды, с перорального или парентерального применения опиоидов на трансдермальный пластырь следует использовать таблицу 1. При необходимости дозировка может быть скорректирована как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения на 12,5 или 25 мкг/ч с целью подбора наименьшей эффективной дозы в зависимости от реакции пациента и потребности в дополнительном обезболивании.

Взрослые, ранее не получавшие опиоиды

Как правило, пациентам, ранее не получавшим опиоиды, не рекомендуется трансдермальный способ применения. Следует рассмотреть альтернативные способы применения (пероральный, парентеральный). Для предотвращения передозировки у пациентов, ранее не получавших опиоиды, рекомендуется назначение низких доз опиоидов немедленного высвобождения (в т.ч. морфин, гидроморфон, оксикодон, трамадол и кодеин), дозу которых следует подобрать таким образом, чтобы она соответствовала по эффективности обезболивания трансдермальному пластырю в дозировке 12,5 или 25 мкг/ч. После этого пациенты могут переходить на применение препарата Instanyl^™.

При состояниях, когда пероральный прием опиоидов не представляется возможным и применение трансдермального пластыря признано единственно возможным методом лечения, применение препарата Instanyl^™ следует начинать с минимальной дозировки — 12,5 мкг/ч. В таких случаях требуется особое наблюдение за пациентом.

Риск развития серьезного или угрожающего жизни угнетения дыхания существует даже в случае применения минимальной дозировки 12,5 мкг/ч препарата Instanyl^™ у пациентов, ранее не получавших опиоиды.

Переход с приема других опиоидов

При переходе пациента с перорального или парентерального приема опиоидных анальгетиков на лечение фентанилом начальная дозировка препарата Instanyl^™ рассчитывается следующим образом.

1) Следует определить количество опиоидных анальгетиков, потребовавшихся пациенту за последние 24 ч (мг/сут).

2) Полученную сумму следует перевести в соответствующую пероральную суточную дозу морфина (мг/сут), используя таблицу 1.

3) Соответствующую дозу фентанила определяют, используя таблицы 2 и 3.

Не следует использовать таблицы 2 и 3 для перехода с трансдермального пластыря на прием других опиоидов во избежание назначения слишком высокой дозы. Это может привести к передозировке.

Таблица 1

Таблица для пересчета — коэффициенты для пересчета суточной дозы ранее использованных опиоидов в эквивалентную обезболивающую суточную пероральную дозу морфина (мг/сут ранее использованного опиоида × коэффициент = эквивалентная обезболивающая суточная пероральная доза морфина)

^аАктивность перорально или в/м применяемого морфина основана на клиническом опыте применения у пациентов с хроническим болевым синдромом.

^bНа основании исследований с однократным в/м введением каждого из перечисленных опиоидных анальгетиков, проведенных с целью установления их относительной активности по сравнению с морфином. Дозы для перорального приема — дозы, рекомендуемые при переходе с парентерального на пероральных способ применения препарата.

Таблица 2

Рекомендуемая начальная доза препарата Instanyl^™ в зависимости от суточной пероральной дозы морфина (для клинически менее стабильных взрослых пациентов, нуждающихся в замене опиоида: соотношение перехода с перорально принимаемого морфина на трансдермальное применение фентанила составляет 150:1)^а

^аВ клинических исследованиях указанные границы пероральных суточных доз морфина использовались для расчета при переводе пациента на препарат Instanyl^™.

Таблица 3

Рекомендуемая начальная доза препарата Instanyl^™ в зависимости от суточной пероральной дозы морфина (для взрослых пациентов, находящихся на стабильной, хорошо переносимой терапии опиоидами: соотношение перехода с перорально принимаемого морфина на трансдермальное применение фентанила составляет 100:1)

Начальная оценка максимального обезболивающего эффекта препарата Instanyl^™ может быть проведена не ранее чем через 24 ч после аппликации. Это ограничение связано с тем, что повышение концентрации фентанила в сыворотке крови в первые 24 ч после аппликации трансдермального пластыря происходит постепенно. Поэтому при переходе с одного препарата на другой предыдущую анальгезирующую терапию следует отменять постепенно после аппликации начальной дозы препарата Instanyl^™ до тех пор, пока его обезболивающее действие не стабилизируется.

Подбор дозы и поддерживающая терапия

Трансдермальный пластырь следует заменять новым через каждые 72 ч.

Доза подбирается индивидуально до достижения оптимального соотношения уровня обезболивания и переносимости препарата Instanyl^™. Обычно за 1 раз доза увеличивается на 12,5 или 25 мкг/ч. Однако при коррекции дозы необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнительном обезболивании (пероральные дозы морфина 45 и 90 мг/сут приблизительно эквивалентны дозировкам 12,5 и 25 мкг/ч препарата Instanyl^™ соответственно). После увеличения дозы пациенту может потребоваться до 6 дней для достижения стабильного обезболивания.

По этой причине после увеличения дозы необходимо использовать трансдермальный пластырь увеличенной дозировки не менее 2 раз по 72 ч. Только после этого возможно следующее увеличение дозы, если обезболивание оказалось недостаточным.

Для достижения дозы более 100 мкг/ч можно одновременно использовать несколько трансдермальных пластырей. При возникновении прорывных болей пациентам периодически могут требоваться дополнительные дозы анальгетиков короткого действия. Если доза препарата Instanyl^™ превышает 300 мкг/ч, следует рассмотреть возможность применения дополнительных или альтернативных методов обезболивания или альтернативных способов введения опиоидных анальгетиков.

Только в начале терапии в случае, если после аппликации начальной дозы происходит существенное снижение обезболивающего эффекта, замена пластыря может быть произведена через 48 ч на пластырь аналогичной дозировки, а через 72 ч доза может быть увеличена.

При необходимости замены трансдермального пластыря до 72 ч (например если пластырь отклеился) пластырь аналогичной дозировки следует наклеить на другой участок кожи. Подобная ситуация может привести к увеличению концентрации фентанила в плазме крови, в связи с чем пациент нуждается в пристальном наблюдении.

При переходе с длительного лечения морфином на трансдермальный пластырь с фентанилом может возникать синдром отмены, несмотря на адекватное обезболивающее действие. При появлении синдрома отмены рекомендуется введение пациентам морфина короткого действия в низких дозах.

Прекращение лечения препаратом Instanyl^™

Если необходимо прервать применение трансдермального пластыря, то замену на любые другие опиоиды следует проводить постепенно, начиная с низкой дозы и медленно ее повышая. Это связано с тем, что содержание фентанила в сыворотке крови после удаления трансдермального пластыря снижается постепенно. Для снижения концентрации фентанила в сыворотке крови на 50% требуется по меньшей мере 20 ч. Существует общее правило: отмена обезболивания опиоидными анальгетиками должна проводиться постепенно, чтобы не допустить появления синдрома отмены (тошнота, рвота, диарея, беспокойство и мышечный тремор).

Применение у пациентов пожилого возраста

Пожилых пациентов следует тщательно обследовать и наблюдать. При необходимости дозу препарата Instanyl^™ следует снизить (см. «Особые указания»). У пожилых пациентов, ранее не получавших опиоиды, препарат Instanyl^™ следует применять только в случае, если польза превышает риск. В качестве начальной дозировки следует использовать только 12,5 мкг/ч.

Применение у пациентов с нарушениями функций печени и почек

Пациентов с нарушениями функций печени и почек следует тщательно обследовать и наблюдать на наличие симптомов передозировки фентанила и при необходимости дозу препарата Instanyl^™ следует снизить (см. «Особые указания»).

У пациентов с нарушениями функций печени и почек, ранее не получавших опиоиды, препарат Instanyl^™ следует применять только в случае, если польза превышает риск. В качестве начальной дозировки следует использовать только 12,5 мкг/ч.

Применение у пациентов с повышенной температурой тела/находящихся под воздействием внешних источников тепла

Пациентам с повышенной температурой тела может потребоваться коррекция дозы фентанила (см. «Особые указания»).

Применение у детей от 16 лет и старше

Режим дозирования для детей старше 16 лет аналогичен режиму дозирования для взрослых.

Применение у детей от 2 до 16 лет

Препарат Instanyl^™ следует применять только у тех детей, которые уже получали эквивалентное количество морфина перорально в дозировке как минимум 30 мг/сут. При переходе с перорального или парентерального приема опиоидных анальгетиков на трансдермальный пластырь с фентанилом у детей, начальная доза рассчитывается с использованием таблиц 1 и 4.

Таблица 4

Рекомендуемая начальная доза препарата Instanyl^™ для детей от 2 до 16 лет^a в зависимости от суточной пероральной дозы морфина^b

^aПереход на дозы фентанила, превышающие 25 мкг/ч не отличается для детей и взрослых (см. таблицу 2).

^bВ клинических исследованиях указанные границы пероральных суточных доз морфина использовались для расчета при переводе пациента на препарат Instanyl^™.

В двух исследованиях у детей необходимая дозировка трансдермального пластыря рассчитывалась с осторожностью: от 30 до 44 мг/сут морфина перорально или эквивалентного количества других опиоидных анальгетиков заменялись одним трансдермальным пластырем в дозировке 12,5 мкг/ч. Такая схема перевода для детей применяется только при замене перорального морфина (или его эквивалента) на трансдермальный пластырь. Схема не может применяться для перевода с фентанила на другие опиоидные анальгетики, поскольку в таком случае может возникнуть передозировка.

Обезболивающий эффект первой дозы трансдермального пластыря с фентанилом не достигает оптимального уровня в течение первых 24 ч. Поэтому в течение первых 12 ч после перехода на препарат Instanyl^™ пациент должен получать предшествующие дозы анальгетиков. В течение последующих 12 ч пациентов следует обеспечивать анальгетиками исходя из клинической потребности.

Поскольку уровень фентанила в крови достигает максимальных значений через 12–24 ч, рекомендуется наблюдать пациентов на предмет возникновения нежелательных явлений, которые могут включать угнетение дыхания как минимум в течение 48 ч после начала терапии трансдермальным пластырем или после увеличения дозы (см. «Особые указания»).

Подбор дозы и поддерживающая терапия у детей от 2 до16 лет

Трансдермальный пластырь следует заменять новым через каждые 72 ч. Доза подбирается индивидуально до достижения оптимального соотношения уровня обезболивания и переносимости препарата Instanyl^™. Если обезболивающее действие препарата Instanyl^™ является недостаточным, следует дополнительно назначить морфин или другой опиоидный анальгетик короткого действия. В зависимости от дополнительной потребности в обезболивании и выраженности болевого синдрома у ребенка, возможно увеличение дозы. Коррекцию дозы следует осуществлять постепенно, с шагом 12,5 мкг/ч. Доза не должна увеличиваться чаще чем один раз в 72 ч.

Способ применения

Трансдермальный пластырь следует наносить на плоскую поверхность неповрежденной и необлученной кожи туловища или плеча. Верхняя часть спины является оптимальным местом для нанесения трансдермального пластыря у детей младшего возраста. При такой аппликации снижается вероятность самостоятельного удаления трансдермального пластыря детьми.

Для аппликации рекомендуется выбрать место с минимальным волосяным покровом (предпочтительно без волосяного покрова). Перед нанесением волосы на месте аппликации следует состричь (не сбривать). Если перед нанесением трансдермального пластыря место аппликации необходимо вымыть, то это следует сделать с помощью чистой воды. Не следует использовать мыло, лосьоны, масла, спирт или другие средства, т.к. они могут вызывать раздражение кожи или изменить ее свойства. Перед аппликацией кожа должна быть абсолютно сухой.

Так как трансдермальный пластырь защищен водонепроницаемой наружной защитной пленкой, его можно не снимать при кратковременном пребывании под душем.

Трансдермальный пластырь извлекают из упаковки, загнув участок с надрезом, расположенный близко к кончику стрелки, и осторожно разорвав материал упаковки.

Трансдермальный пластырь следует наносить сразу после извлечения из упаковки, не прикасаясь к его клейкой стороне. После удаления защитной пленки трансдермальный пластырь необходимо плотно прижать ладонью к месту аппликации примерно на 30 сек. Следует убедиться, что трансдермальный пластырь плотно прилегает к коже, особенно по краям. Может потребоваться дополнительная фиксация пластыря. Затем следует вымыть руки чистой водой.

Пластырь следует носить непрерывно в течение 72 ч, после чего его необходимо заменить на новый трансдермальный пластырь. Новый трансдермальный пластырь всегда следует накладывать на другой участок кожи, не захватывая место предыдущей аппликации. На то же место аппликации трансдермальный пластырь можно накладывать повторно не ранее, чем через 7 дней.

Следует осмотреть трансдермальный пластырь перед использованием.

Трансдермальный пластырь не следует делить или разрезать (см. «Особые указания»).

Гиперчувствительность, акушерские операции, бронхиальная астма, угнетение дыхательного центра, наркомания.

повышенная чувствительность к фентанилу или к адгезивным веществам, входящим в состав системы;

детский возраст до 18 лет;

угнетение дыхательного центра;

острая боль или послеоперационные боли, требующие короткого периода лечения;

беременность и период лактации;

препарат не следует наносить на раздраженную, облученную или поврежденную кожу.

С осторожностью:

хронические заболевания легких;

повышение внутричерепного давления, в т.ч. при опухолях мозга;

при брадиаритмиях;

артериальная гипотензия;

почечная и печеночная недостаточность;

печеночная колика в анамнезе;

пожилые пациенты;

острые хирургические заболевания органов брюшной полости (до установления диагноза);

кесарево сечение и другие акушерские операции (до извлечения плода);

одновременный прием инсулина, ГКС и гипотензивных ЛС.

гиперчувствительность к действующему веществу или вспомогательным веществам;

угнетение дыхательного центра, в т.ч. острое угнетение дыхания;

раздраженная, облученная или поврежденная кожа в месте аппликации;

диарея на фоне псевдомембранозного колита, обусловленного цефалоспоринами, линкозамидами, пенициллинами;

токсическая диспепсия;

лечение острой или послеоперационной боли вследствие отсутствия возможности подбора дозы в короткий период времени и вероятности развития опасного для жизни угнетения дыхания;

тяжелые поражения ЦНС;

одновременное применение ингибиторов МАО или педиод в течение 14 дней после их отмены;

детский возраст до 2 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью: хронические заболевания легких; внутричерепная гипертензия; опухоль мозга; черепно-мозговая травма; брадиаритмия; артериальная гипотензия; почечная и печеночная недостаточность; печеночная или почечная колика (в т.ч. в анамнезе); желчнокаменная болезнь; гипотиреоз; пожилые, истощенные и ослабленные пациенты; острые хирургические заболевания органов брюшной полости до установления диагноза; общее тяжелое состояние; доброкачественная гипертрофия предстательной железы; стриктура мочеиспускательного канала; лекарственная зависимость; алкоголизм; суицидальная наклонность; гипертермия; одновременный прием инсулина, ГКС, гипотензивных ЛС.

Угнетение дыхания (в больших дозах); брадикардия, ригидность мышц, бронхоспазм.

Со стороны нервной системы: сонливость, спутанность сознания, депрессия, анорексия, галлюцинации, тревожное состояние, головная боль, редко — эйфория, бессонница, ажитация, амнезия, тремор, парестезия.

Со стороны дыхательной системы: гиповентиляция, бронхоспазм и угнетение дыхания (при передозировке), в редких случаях — одышка;

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, запор, желчная колика (у больных, имевших их в анамнезе), сухость во рту, диспепсия, редко — диарея;

Прочие: брадикардия, тахикардия, гипертензия, снижение АД, задержка мочи, зуд, усиленное потоотделение, кратковременная ригидность мышц (в т.ч. грудных), толерантность, а также физическая и психическая зависимость, очень редко — астения, половая дисфункция и «синдром отмены».

Иногда отмечаются местные реакции, такие как кожная сыпь, эритема и зуд в месте аппликации. Эти реакции обычно разрешаются в течение 24 ч после удаления ТТС.

При переходе от ранее принимаемых наркотических анальгетиков к применению Дюрогезика^® или в случае внезапного прекращения терапии возможны симптомы, характерные для отмены опиоидов (тошнота, рвота, диарея, тревожное состояние, озноб). Медленное понижение дозы способствует уменьшению выраженности таких симптомов.

Безопасность трансдермальных пластырей с фентанилом оценивалась у 1565 взрослых и 289 детей, участвовавших в 11 клинических исследованиях по применению препарата для лечения хронической боли онкологического и неонкологического генеза. Эти пациенты получили по меньшей мере 1 дозу трансдермального пластыря с фентанилом, после чего оценивалась безопасность применения препарата. На основании объединенных данных по безопасности, полученных в ходе данных клинических исследований, наиболее часто встречаемыми (с частотой не менее 10%) нежелательными реакциями были: тошнота (35,7%), рвота (23,2%), запор (23,1%), сонливость (15%), головокружение (13,1%) и головная боль (11,8%).

Нежелательные реакции классифицируются в зависимости от частоты встречаемости: очень часто (>1/10); часто (>1/100, <1/10); нечасто (>1/1000, <1/100); редко (>1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна, включая отдельные сообщения.

Наиболее опасной нежелательной реакцией является угнетение дыхания.

Нарушения психики: часто — спутанность сознания, депрессия, чувство тревоги, галлюцинации, бессонница; нечасто — эйфория, ажитация, дезориентация.

Со стороны обмена веществ и питания: часто — анорексия.

Со стороны нервной системы: очень часто — сонливость, головная боль, головокружение; часто — тремор, парестезия; нечасто — гипестезия, судороги (включая клонические и grand mal), амнезия, снижение уровня сознания, потеря сознания.

Со стороны органа зрения: нечасто — снижение остроты зрения; редко — миоз.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: часто — вертиго.

Со стороны сердца: часто — ощущение сердцебиения, тахикардия; нечасто — брадикардия, цианоз.

Со стороны сосудов: часто — артериальная гипертензия; нечасто — артериальная гипотензия.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто — диспноэ; нечасто — угнетение дыхания, дыхательная недостаточность; редко — апноэ, гиповентиляция; частота неизвестна — брадипноэ.

Со стороны ЖКТ: очень часто — тошнота, рвота, запор; часто — диарея, боли в области живота, боль в эпигастрии, сухость во рту, диспепсия; нечасто — кишечная непроходимость; редко — частичная кишечная непроходимость.

Со стороны иммунной системы: часто — гиперчувствительность; частота неизвестна — анафилактический шок, анафилактические реакции, анафилактоидные реакции.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — потливость, зуд, сыпь, эритема; нечасто — экзема, аллергический дерматит, воспаление кожи, дерматит, контактный дерматит.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: часто — мышечные спазмы; нечасто — мышечные подергивания.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: часто — задержка мочи.

Со стороны половых органов и молочной железы: нечасто — эректильная дисфункция, сексуальная дисфункция.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — усталость, периферические отеки, астения, недомогание, чувство холода; нечасто — кожная реакция в месте аппликации, гриппоподобные симптомы, ощущение изменения температуры тела, гиперчувствительность в месте аппликации, синдром отмены, лихорадка; редко — дерматит в месте аппликации, экзема в месте аппликации.

При длительном приеме фентанила могут развиться толерантность, физическая и психическая зависимость, кратковременная ригидность мышц (в т.ч. грудных).

При замене ранее прописанных опиоидных анальгетиков на трансдермальный пластырь с фентанилом или в случае внезапного прекращения терапии может развиваться синдром отмены, включающий, например, тошноту, рвоту, диарею, беспокойство, дрожь и лихорадку.

Очень редко сообщалось о наличии симптомов синдрома отмены у новорожденных, матери которых постоянно применяли трансдермальный пластырь с фентанилом во время беременности.

Дети

Профиль нежелательных реакций у детей и подростков был аналогичен таковому у взрослых.

При применении трансдермального пластыря с фентанилом у детей наиболее частыми нежелательными реакциями были тошнота, рвота, головная боль, запор, диарея, зуд.

Симптомы: брадипноэ, апноэ, ригидность мышц, угнетение дыхательного центра, снижение АД, брадикардия.

Лечение: удаление ТТС, физическая и вербальная стимуляция (пациента надо «похлопывать» по щекам, звать по имени и т.д.), при необходимости — вспомогательная и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Введение специфического антагониста — налоксона. Угнетение дыхания при передозировке может длиться дольше периода действия антагониста опиоидов, поэтому может возникнуть необходимость в повторном введении налоксона. Симптоматическая и поддерживающая важные жизненные функции терапия (в т.ч. введение миорелаксантов, ИВЛ, при брадикардии — атропин, при снижении АД — восполнение ОЦК. Исчезновение анальгетического эффекта может привести к развитию резкого болевого приступа и выбросу катехоламинов.

Передозировка фентанила проявляется в виде усиления его фармакологических эффектов, наиболее серьезным из которых является угнетение дыхания.

Симптомы: заторможенность, коматозное состояние, угнетение дыхательного центра с дыханием Чейна-Стокса и/или цианозом. Другими симптомами могут быть гипотермия, снижение мышечного тонуса, брадикардия, артериальная гипотензия. Признаками токсичности являются глубокая седация, атаксия, миоз, конвульсии и угнетение дыхания.

Лечение: удаление трансдермального пластыря, введение специфического антагониста — налоксона, физическое или вербальное воздействие на пациента; симптоматическая и поддерживающая жизненно важные функции терапия (в т.ч. введение миорелаксантов, искусственная вентиляция легких, при брадикардии — введение атропина, при выраженном снижении АД — восполнение ОЦК).

Рекомендуемая начальная доза для взрослых составляет 0,4–2 мг налоксона в/в. При необходимости, можно давать такую же дозу каждые 2–3 мин или назначить длительное введение 2 мг налоксона, растворенного в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы (0,004 мг/мл). Скорость введения следует корректировать с учетом предыдущих болюсных вливаний и индивидуальной реакции пациента.

Если в/в введение невозможно, то налоксон может быть введен в/м или п/к. После в/м или п/к введения налоксона начало действия будет более медленным по сравнению с в/в введением. В/м введение дает более пролонгированный эффект, чем в/в введение.

Угнетение дыхания вследствие передозировки может сохраняться более продолжительно, чем эффект от антагониста опиоидов. Снятие обезболивающего эффекта может привести к увеличению острой боли и высвобождению катехоламинов. При необходимости следует проводить лечение пациента в отделении интенсивной терапии.

Фентанил — синтетический анальгетик, взаимодействующий преимущественно с μ-опиоидными рецепторами. Относится к списку II наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, утвержденному Постановлением Правительства РФ № 681 от 30.06.98. Повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Нарушает передачу возбуждения по специфическому и неспецифическому болевым путям к ядрам таламуса, гипоталамуса, миндалевидному комплексу.

Основными терапевтическими эффектами препарата являются обезболивающий и седативный. Минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила в плазме у пациентов, не применявших ранее опиоидные анальгетики, составляет 0,3–1,5 нг/мл. Общее время действия препарата — 72 ч.

Оказывает угнетающее действие на дыхательный центр, замедляет сердечный ритм, возбуждает центры блуждающего нерва и рвотный центр. Повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров (в т.ч. мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, сфинктера Одди), снижает перистальтику кишечника, улучшает всасывание воды из ЖКТ. Практически не оказывает влияния на АД, снижает почечный кровоток. В крови повышает содержание амилазы и липазы.

Способствует наступлению сна. Вызывает эйфорию.

Скорость развития лекарственной зависимости и толерантности к анальгетическому действию имеет значительные индивидуальные различия.

Instanyl^™ — трансдермальный пластырь, обеспечивающий постоянное системное поступление фентанила в течение 72 ч. Фентанил является опиоидным анальгетиком со сродством главным образом к опиатным μ-рецепторам ЦНС, спинного мозга и периферических тканей. Повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Препарат Instanyl^™ преимущественно оказывает обезболивающий и седативный эффекты. Фентанил оказывает угнетающее действие на дыхательный центр, замедляет сердечный ритм, возбуждает центры n.vagus и рвотный центр, повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров (в т.ч. мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и сфинктера Одди), улучшает всасывание воды из ЖКТ. Снижает АД, кишечную перистальтику и почечный кровоток. В крови повышает концентрацию амилазы и липазы; снижает концентрацию СТГ, катехоламинов, АКТГ, кортизола, пролактина. Способствует наступлению сна (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). Вызывает эйфорию. Скорость развития лекарственной зависимости и толерантности к анальгетическому действию имеет значительные индивидуальные различия. Редко вызывает гистаминовые реакции.

Минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила в плазме крови у пациентов, не применявших ранее опиоидные анальгетики, составляет 0,3–1,5 нг/мл. Дюрогезик^® обеспечивает постоянное системное высвобождение фентанила в течение 72 ч после аппликации. Фентанил высвобождается с относительно постоянной скоростью, которая определяется сополимерной мембраной и диффузией фентанила через кожу. После аппликации Дюрогезика^® концентрация фентанила в плазме крови постепенно увеличивается в течение первых 12–24 ч и остается относительно постоянной в течение оставшегося периода времени. Уровень концентрации фентанила в плазме крови пропорционален размеру ТТС. После повторных аппликаций достигается равновесная концентрация в плазме крови, которая поддерживается с помощью последующих аппликаций ТТС того же размера.

Среднее значение содержания несвязанной с белками плазмы крови фракции фентанила в плазме составляет 13–21%.

После удаления Дюрогезика^® концентрация фентанила в плазме крови постепенно снижается, при этом T_1/2 составляет приблизительно 17 (13–22) ч. Продолжающаяся абсорбция фентанила из кожи (в большей степени характерно после 4 введения) объясняет медленное исчезновение препарата из плазмы крови. У пожилых, истощенных или ослабленных больных клиренс фентанила может быть сниженным, что приводит к удлинению T_1/2 препарата. Метаболизм фентанила происходит преимущественно в печени (N-дезалкилирование и гидроксилирование), а также в почках, кишечнике и надпочечниках. Около 75% фентанила выделяется с мочой, в основном в виде метаболитов, при этом менее 10% препарата выводится в неизмененном виде. Около 9% препарата выделяется с калом, преимущественно в виде метаболитов. Проникает в грудное молоко.

Минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила в сыворотке крови у пациентов, не применявших ранее опиоидные анальгетики, составляет 0,3–1,5 нг/мл. Частота нежелательных эффектов у таких пациентов увеличивается при концентрации фентанила в сыворотке крови выше 2 нг/мл. При развитии толерантности возрастает как минимальная эффективная обезболивающая концентрация фентанила, так и концентрация, при которой возникают нежелательные реакции.

Всасывание. После первой аппликации трансдермального пластыря концентрация фентанила в сыворотке крови возрастает постепенно, выравниваясь обычно между 12 и 24 ч, и затем сохраняется относительно постоянной в течение остального 72-часового периода времени. Ко второй 72-часовой аппликации трансдермального пластыря достигается постоянная концентрация фентанила в сыворотке крови, которая сохраняется при последующих аппликациях пластыря того же размера. Концентрация фентанила в крови пропорциональна размеру трансдермального пластыря. Всасывание фентанила может несколько различаться в зависимости от места аппликации. Несколько сниженное всасывание фентанила (приблизительно на 25%) наблюдалось в исследованиях, проведенных с участием здоровых добровольцев, во время аппликации пластыря на грудную клетку в сравнении с аппликацией на верхнюю часть руки и спину.

Распределение. Фентанил связывается с белками плазмы крови на 84%, проникает через ГЭБ, плаценту и в грудное молоко.

Метаболизм. Фентанил обладает линейной кинетикой биотрансформации и метаболизируется в первую очередь в печени посредством ферментов CYP3A4. Главный метаболит фентанила — норфентанил, который не является активным.

Выведение. После удаления трансдермального пластыря концентрация фентанила в сыворотке крови снижается постепенно. T_1/2 фентанила после аппликации трансдермального пластыря составляет 17 ч (13–22 ч) у взрослых и 22–25 ч у детей. Продолжающееся всасывание фентанила с поверхности кожи обусловливает более медленное выведение препарата из сыворотки крови по сравнению с в/в введением. Около 75% фентанила выводится с мочой, в основном в виде метаболитов; менее 10% — в неизмененном виде; около 9% выводится с калом, преимущественно в виде метаболитов.

Специальные группы пациентов

Нарушение функции печени или почек может вызывать повышение сывороточной концентрации фентанила. У пожилых, истощенных или ослабленных пациентов возможно снижение клиренса фентанила, что может привести к более продолжительному T_1/2 фентанила.

Дети. В зависимости от массы тела, клиренс (л/ч/кг) на 82% выше у детей от 2 до 5 лет и на 25% выше у детей от 6 до 10 лет по сравнению с детьми от 11 до 16 лет, которые имеют такой же клиренс, как и у взрослых.

Одновременное использование других препаратов, оказывающих угнетающее действие на ЦНС, включая опиоиды, седативные и снотворные препараты, средства для общей анестезии, фенотиазины, транквилизаторы, центральные миорелаксанты, антигистаминные препараты, обладающие седативным эффектом, и алкогольные напитки, может повышать риск возникновения, вызывать и усиливать гиповентиляцию, снижение АД, чрезмерную седацию (прием любого из указанных препаратов одновременно с применением Дюрогезика^®, требует особого наблюдения за пациентом).

Пероральный прием итраконазола (потенциального ингибитора цитохрома Р450 CYP3A4) в дозе 200 мг в день в течение 4 дней не оказывает существенного влияния на фармакокинетические характеристики фентанила.

Одновременный прием таких потенциальных ингибиторов цитохрома Р450 CYP3A4, как ритонавир, может привести в увеличению концентрации фентанила в плазме. Следствием этого является усиление или удлинение как терапевтического действия, так и возможных побочных эффектов.

Закись азота усиливает мышечную ригидность; эффект снижает бупренорфин.

Необходимо уменьшить дозу фентанила при одновременном применении с инсулином, ГКС и гипотензивными препаратами.

Ингибиторы МАО повышают риск тяжелых осложнений.

Ингибиторы CYP3A4

Фентанил обладает высоким клиренсом, он быстро и в значительной степени метаболизируется, в основном с помощью цитохрома CYP3A4.

Одновременное применение трансдермального пластыря с фентанилом и ингибиторов цитохрома Р450 3А4 (CYP3A4) (в т.ч. ритонавир, кетоконазол, итраконазол, флуконазол, вориконазол, кларитромицин, эритромицин, нелфинавир, нефазодон, верапамил, дилтиазем, циметидин, амиодарон) может привести к увеличению концентрации фентанила в плазме крови. Это может усилить или продлить как терапевтическое действие, так и побочные эффекты препарата Instanyl^™ и вызвать тяжелое угнетение дыхания. В таких случаях следует оказывать интенсивный уход и вести более внимательное наблюдение за пациентом. При необходимости уменьшают дозу фентанила или прекращают применение препарата Instanyl^™.

Одновременное применение трансдермального пластыря с фентанилом и ингибиторов CYP3A4 не рекомендуется, за исключением случаев, когда польза превышает риск. Пациентам следует сделать перерыв в течение не менее 48 ч между прекращением приема ингибиторов цитохрома Р450 3А4 (CYP3A4) и первой аппликацией препарата Instanyl^™.

Предполагается, что степень взаимодействия с сильными ингибиторами CYP3A4 будет выше по сравнению со слабыми или умеренными ингибиторами CYP3A4. После совместного применения слабых, умеренных или сильных ингибиторов CYP3A4 с короткодействующими формами фентанила снижение скорости выведения фентанила, как правило, не превышало 25%. Однако при приеме с ритонавиром (сильный ингибитор CYP3A4) скорость выведения фентанила снижалась в среднем на 67%.

Степень взаимодействия ингибиторов CYP3A4 при применении трансдермальных пластырей с фентанилом неизвестна, однако она может быть более выражена по сравнению с короткодействующими формами фентанила при в/в ведении.

Индукторы CYP3A4

Одновременное применение трансдермального пластыря с фентанилом и индукторов CYP3A4 (в т.ч. рифампицин, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин) может привести к уменьшению концентрации фентанила в плазме крови и снижению терапевтического действия. При одновременном применении индукторов CYP3A4 и препарата Instanyl^™ следует соблюдать осторожность. Может потребоваться увеличение дозы фентанила или перевод пациента на другой анальгетик. Планируемая отмена сопутствующей терапии индуктором CYP3A4 потребует снижения дозы фентанила и тщательного наблюдения за пациентом. После прекращения приема индукторов CYP3A4 их эффекты проходят постепенно, что может вызвать продление терапевтического и побочного действий фентанила и тяжелое угнетение дыхания. В таких случаях следует обеспечивать интенсивный уход и вести более внимательное наблюдение за пациентом, при необходимости скорректировать дозу.

Должен быть исключен одновременный прием с производными барбитуровой кислоты, т.к. они могут усилить эффект угнетения дыхания фентанила.

Сопутствующий прием других средств, подавляющих ЦНС, включая другие опиоиды, седативные, снотворные средства, общие анестетики, производные фенотиазина, транквилизаторы, миорелаксанты, антигистаминные препараты с седативным действием, алкоголь, может вызывать аддитивные седативные эффекты; может возникнуть угнетение дыхания, гипотензия, глубокая седация, кома или летальный исход.

Следовательно, прием любого из вышеуказанных ЛС требует тщательного наблюдения за пациентом.

Ингибиторы МАО

Не рекомендуется применение трансдермального пластыря с фентанилом у пациентов, которым требуется одновременное назначение ингибиторов МАО. Сообщалось о серьезных и непредсказуемых эффектах взаимодействия, включающих усиление эффекта наркотических анальгетиков или серотонинергических эффектов. Поэтому не следует принимать фентанил в течение всего периода применения ингибиторов МАО, а также в течение 14 дней после их отмены.

Серотонинергические средства

Не рекомендуется одновременное применение трансдермального пластыря с СИОЗС или СИОЗСН, или ингибиторами МАО. Совместный прием может увеличить риск развития серотонинового синдрома, потенциально угрожающего жизни пациента.

Смешанные агонисты/антагонисты

Не рекомендуется одновременное применение трансдермального пластыря с фентанилом и бупренорфина, налбуфина, пентазоцина, т.к. они снижают анальгезирующий эффект фентанила и могут вызвать синдром отмены у пациентов с зависимостью от опиоидов.

Необходимо уменьшить дозу фентанила при одновременном применении с инсулином, ГКС и гипотензивными препаратами.

Миорелаксанты предотвращают или устраняют мышечную ригидность. Миорелаксанты с ваголитической активностью (в т.ч. панкурония бромид) снижают риск развития брадикардии и артериальной гипотензии (особенно на фоне применения бета-адреноблокаторов и других вазодилататоров) и могут увеличивать риск тахикардии и артериальной гипертензии. Миорелаксанты, не обладающие ваголитической активностью (в т.ч. сукцинилхолин), не снижают риск развития брадикардии и артериальной гипотензии (особенно на фоне отягощенного кардиологического анамнеза) и увеличивают риск тяжелых побочных эффектов со стороны ССС.