Dorminal

Дорминал

Пентобарбитал

Парентерально

1. Успокоительные.
2. Снотворные средства для кратковременного лечения бессонницы, так как они, по-видимому, теряют свою эффективность для индукции сна и поддержания сна через 2 недели (См. Раздел "КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ" ).
3. Преанестетики.
4. Антиконвульсант, в анестезирующих дозах, в экстренном контроле некоторых острых судорожных эпизодов, например, связанных с эпилептическим статусом, холерой, эклампсией, менингитом, столбняком и токсическими реакциями на стрихнин или местные анестетики.

Дозировки барбитуратов должны быть индивидуализированы с полным знанием их конкретных характеристик и рекомендуемой скорости введения. Учитывается возраст, вес и состояние пациента. Парентеральные пути следует применять только в тех случаях, когда пероральное введение невозможно или нецелесообразно.

Внутримышечное Введение: Инъекция натриевых солей барбитуратов должна быть сделана глубоко в большую мышцу, и объем 5 мл не должен быть превышен ни в одном месте из-за возможного раздражения тканей. После инъекции гипнотической дозы следует контролировать жизненные показатели пациента. Обычная дозировка для взрослых раствора натрия Дорминала (пентобарбитала) составляет от 150 до 200 мг в виде однократной внутримышечной инъекции, рекомендуемая педиатрическая дозировка колеблется от 2 до 6 мг/кг в виде однократной внутримышечной инъекции и не превышает 100 мг.

Внутривенное Введение: Раствор натрия Дорминала (пентобарбитала) не следует смешивать с каким - либо другим лекарственным средством или раствором. Внутривенная инъекция ограничена условиями, в которых другие пути невозможны, либо потому, что пациент находится без сознания (как при кровоизлиянии в мозг, эклампсии или эпилептическом состоянии), либо потому, что пациент сопротивляется (как в бреду), либо потому, что необходимы срочные действия. Медленная внутривенная инъекция необходима, и пациенты должны быть тщательно наблюдаемы во время введения. Это требует поддержания кровяного давления, дыхания и сердечной деятельности, регистрации жизненно важных показателей, наличия оборудования для реанимации и искусственной вентиляции легких. Скорость внутривенного введения пентобарбитала натрия не должна превышать 50 мг/мин

Не существует средней внутривенной дозы Дорминального раствора натрия (инъекции пентобарбитала натрия), на которую можно было бы положиться, чтобы произвести аналогичные эффекты у разных пациентов. Возможность передозировки и угнетения дыхания отдалена при медленном введении препарата в дробных дозах.

Обычно используемая начальная доза для взрослого человека весом 70 кг составляет 100 мг. Пропорциональное снижение дозы должно быть сделано для педиатрических или ослабленных пациентов. Не менее одной минуты необходимо для определения полного эффекта внутривенного введения пентобарбитала. При необходимости могут быть назначены дополнительные небольшие приращения препарата в общей сложности от 200 до 500 мг для нормальных взрослых.

Применение противосудорожных средств: При судорожных состояниях дозировка раствора натрия Дорминала (пентобарбитала) должна быть сведена к минимуму, чтобы избежать усугубления депрессии, которая может последовать за судорогами. Инъекция должна производиться медленно, с учетом времени, необходимого для проникновения препарата через гематоэнцефалический барьер.

Особая популяция пациентов: Дозировка должна быть снижена у пожилых или ослабленных пациентов, поскольку эти пациенты могут быть более чувствительны к барбитуратам. Дозировка должна быть снижена для пациентов с нарушением функции почек или заболеваниями печени.

Осмотр: Парентеральные лекарственные препараты должны быть визуально проверены на наличие твердых частиц и обесцвечивания перед введением, когда это позволяют контейнеры с раствором. Растворы для инъекций, свидетельствующие о выпадении осадков, использовать не следует.

Барбитураты противопоказаны пациентам с известной чувствительностью к барбитуратам. Барбитураты также противопоказаны пациентам с манифестной или латентной порфирией в анамнезе.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

1. Формирование привычки: Барбитураты могут вызывать привыкание. Толерантность, психологическая и физическая зависимость могут возникнуть при продолжительном использовании. (См. "Злоупотребление наркотиками и зависимость" и "Фармакокинетика" разделы). Пациенты с психологической зависимостью от барбитуратов могут увеличить дозу или уменьшить интервал дозирования без консультации с врачом и впоследствии могут развить физическую зависимость от барбитуратов. Чтобы свести к минимуму возможность передозировки или развития зависимости, назначение и дозирование седативно-снотворных барбитуратов следует ограничить количеством, необходимым для интервала до следующего назначения. Резкое прекращение приема после длительного приема у зависимого человека может привести к абстинентным симптомам, включая бред, судороги и, возможно, смерть. Барбитураты следует постепенно выводить у любого пациента, который, как известно, принимает чрезмерные дозы в течение длительного периода времени. (См. Раздел "Злоупотребление наркотиками и зависимость" ).
2. Внутривенное введение: Слишком быстрое введение может вызвать угнетение дыхания, апноэ, ларингоспазм или расширение сосудов с падением артериального давления.
3. Острая или хроническая боль: Следует соблюдать осторожность при назначении барбитуратов пациентам с острой или хронической болью, поскольку может быть вызвано парадоксальное возбуждение или могут быть замаскированы важные симптомы. Однако применение барбитуратов в качестве седативных средств в послеоперационном хирургическом периоде и в качестве дополнения к химиотерапии рака хорошо известно.
4. Применение при беременности: Барбитураты могут вызвать повреждение плода при введении беременной женщине. Ретроспективные контролируемые исследования показали связь между потреблением барбитуратов матерью и более высокой, чем ожидалось, частотой аномалий развития плода. После перорального или парентерального введения барбитураты легко пересекают плацентарный барьер и распределяются по тканям плода с наибольшей концентрацией в плаценте, печени и головном мозге плода. Уровень крови плода приближается к уровню крови матери после парентерального введения.
   Абстинентные симптомы возникают у младенцев, рожденных от матерей, получающих барбитураты в течение последнего триместра беременности. (См. Раздел "Злоупотребление наркотиками и зависимость" Если этот препарат используется во время беременности или если пациентка забеременела во время приема этого препарата, пациентка должна быть проинформирована о потенциальной опасности для плода.
5. Синергетические эффекты: Одновременное употребление алкоголя или других депрессантов ЦНС может вызывать аддитивные эффекты депрессантов ЦНС.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

Общие

Барбитураты могут вызывать привыкание. Толерантность и психологическая и физическая зависимость могут возникать при постоянном использовании. (См. Раздел "Злоупотребление наркотиками и зависимость" Барбитураты следует назначать с осторожностью, если это вообще возможно, пациентам с психической депрессией, склонностью к суициду или наркоманией в анамнезе.

Пожилые или ослабленные пациенты могут реагировать на барбитураты с выраженным возбуждением, депрессией и замешательством. У некоторых людей барбитураты постоянно вызывают возбуждение, а не депрессию.

У пациентов с поражением печени барбитураты следует назначать с осторожностью и первоначально в сниженных дозах.

Барбитураты не следует назначать пациентам с предвестниками печеночной комы.

Парентеральные растворы барбитуратов сильно щелочны. Поэтому следует соблюдать крайнюю осторожность, чтобы избежать периваскулярной экстравазации или внутриартериальной инъекции. Внесосудистая инъекция может вызвать локальное повреждение тканей с последующим некрозом, последствия внутриартериальной инъекции могут варьироваться от преходящей боли до гангрены конечности. Любая жалоба на боль в конечности требует прекращения инъекции.

Лабораторные исследования

Длительная терапия барбитуратами должна сопровождаться периодическим лабораторным обследованием систем органов, включая кроветворную, почечную и печеночную. (См. Разделы "МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ-Общие" и "НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСПРАВЛЕНИЯ" ).

Канцерогенез

1. Данные о животных. Фенобарбитал натрия канцерогенен у мышей и крыс после пожизненного введения. У мышей он вызывал доброкачественные и злокачественные опухоли клеток печени. У крыс доброкачественные опухоли клеток печени наблюдались очень поздно.
2. Человеческие данные. В 29-летнем эпидемиологическом исследовании 9 136 пациентов, которые лечились по противосудорожному протоколу, включавшему фенобарбитал, результаты показали более высокую, чем обычно, частоту развития рака печени. Ранее некоторые из этих пациентов лечились торотрастом, препаратом, который, как известно, вызывает карциному печени. Таким образом, данное исследование не предоставило достаточных доказательств того, что фенобарбитал натрия является канцерогеном у человека.
   Данные одного ретроспективного исследования 235 детей, в котором типы барбитуратов не идентифицированы, предполагают связь между воздействием барбитуратов пренатально и увеличением частоты опухолей головного мозга. (Gold, E., et al., "Повышенный риск опухолей головного мозга у детей, подвергшихся воздействию барбитуратов", Journal of National Cancer Institute, 61: 1031-1034, 1978).

Беременность

1. Тератогенные эффекты. Беременность Категория Д-См. "ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ-Использование при беременности" раздел.
2. Нетератогенные эффекты. Сообщения о младенцах, страдающих от длительного воздействия барбитуратов в утробе матери, включали острый абстинентный синдром судорог и гиперирритабельность от рождения до отсроченного начала до 14 дней. (См. Раздел "Злоупотребление наркотиками и зависимость" ).

Труд и доставка

Гипнотические дозы этих барбитуратов, по-видимому, не оказывают существенного влияния на активность матки во время родов. Полные обезболивающие дозы барбитуратов уменьшают силу и частоту сокращений матки. Введение седативно-снотворных барбитуратов матери во время родов может привести к угнетению дыхания у новорожденного.

Недоношенные дети особенно подвержены депрессивному воздействию барбитуратов. Если во время родов и родов используются барбитураты, то должно быть доступно реанимационное оборудование.

В настоящее время отсутствуют данные для оценки эффекта этих барбитуратов при необходимости доставки щипцов или другого вмешательства. Кроме того, отсутствуют данные для определения влияния этих барбитуратов на последующий рост, развитие и функциональное созревание ребенка.

Кормящие матери

Следует соблюдать осторожность при введении барбитуратов кормящей женщине, так как небольшое количество барбитуратов выводится с молоком.

Педиатрическое применение

Адекватных хорошо контролируемых исследований у педиатрических пациентов не проводилось, однако безопасность и эффективность пентобарбитала у педиатрических пациентов подтверждаются многочисленными исследованиями и отчетами о случаях заболевания, цитируемыми в литературе. Педиатрическая информация о дозировании для Дорминала описана в СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ раздел.

Гериатрические Использования

Клинические исследования Дорминала (пентобарбитала) не включали достаточное количество испытуемых в возрасте 65 лет и старше, чтобы определить, отличаются ли пожилые испытуемые от более молодых. Другой сообщенный клинический опыт не выявил различий в ответах между пожилыми и молодыми пациентами. В целом, выбор дозы для пожилого пациента должен быть осторожным, обычно начиная с нижней границы диапазона дозирования, отражая большую частоту снижения функции печени, почек или сердца, а также сопутствующих заболеваний или другой лекарственной терапии.

Пожилые пациенты могут реагировать на барбитураты с выраженным возбуждением, депрессией и замешательством. У некоторых людей барбитураты постоянно вызывают возбуждение, а не депрессию. Дозировка должна быть снижена у пожилых людей, поскольку эти пациенты могут быть более чувствительны к барбитуратам.

Следующие побочные реакции и их частота были собраны в результате наблюдения за тысячами госпитализированных пациентов. Поскольку такие пациенты могут быть менее осведомлены о некоторых более мягких побочных эффектах барбитуратов, частота этих реакций может быть несколько выше у полностью амбулаторных пациентов.

Более 1 на 100 пациентов. Наиболее распространенной побочной реакцией, которая, по оценкам, возникает со скоростью от 1 до 3 пациентов на 100, является: Нервная система: Сонливость.

Менее 1 на 100 пациентов. Побочные реакции, по оценкам, возникают со скоростью менее 1 на 100 пациентов, перечисленных ниже, сгруппированных по системе органов и в порядке убывания частоты возникновения::

Нервная система: Возбуждение, спутанность сознания, гиперкинезия, атаксия, депрессия ЦНС, ночные кошмары, нервозность, психические расстройства, галлюцинации, бессонница, беспокойство, головокружение, нарушение мышления.

Дыхательная система: Гиповентиляция, апноэ.

Сердечно-сосудистая система: Брадикардия, гипотензия, обморок.

Пищеварительная система: Тошнота, рвота, запор.

Другие реакции: Головная боль, реакции в месте инъекции, реакции гиперчувствительности (ангионевротический отек, кожная сыпь, эксфолиативный дерматит), лихорадка, поражение печени, мегалобластная анемия после хронического применения фенобарбитала.

Злоупотребление Наркотиками И Зависимость

Инъекции Пентобарбитала натрия подлежат контролю в соответствии с Федеральным законом о контролируемых веществах в соответствии с графиком DEA II.

Барбитураты могут вызывать привыкание. Толерантность, психологическая зависимость и физическая зависимость могут возникать особенно после длительного применения высоких доз барбитуратов. Ежедневное введение более 400 мг пентобарбитала или секобарбитала в течение приблизительно 90 дней, вероятно, вызовет некоторую степень физической зависимости. Доза от 600 до 800 мг, принимаемая в течение не менее 35 дней, достаточна для возникновения абстинентных припадков. Средняя суточная доза для наркомана барбитуратов обычно составляет около 1.5 грамм. По мере развития толерантности к барбитуратам количество, необходимое для поддержания того же уровня интоксикации, увеличивается, толерантность к смертельной дозе, однако, увеличивается не более чем в два раза. По мере того как это происходит, разница между опьяняющей дозой и смертельной дозой становится меньше

Симптомы острой интоксикации барбитуратами включают неустойчивую походку, невнятную речь и устойчивый нистагм. Психические признаки хронической интоксикации включают спутанность сознания, плохое суждение, раздражительность, бессонницу и соматические жалобы.

Симптомы зависимости от барбитуратов сходны с симптомами хронического алкоголизма. Если человек находится в состоянии алкогольного опьянения в степени, радикально несоразмерной количеству алкоголя в его крови, следует заподозрить употребление барбитуратов. Смертельная доза барбитурата намного меньше, если также употребляется алкоголь.

Симптомы отмены барбитуратов могут быть тяжелыми и привести к смерти. Незначительные симптомы абстиненции могут появиться через 8-12 часов после последней дозы барбитурата.

Эти симптомы обычно проявляются в следующем порядке: беспокойство, мышечные подергивания, тремор рук и пальцев, прогрессирующая слабость, головокружение, искажение зрительного восприятия, тошнота, рвота, бессонница и ортостатическая гипотензия. Основные симптомы абстиненции (судороги и бред) могут возникать в течение 16 часов и длиться до 5 дней после резкого прекращения приема этих препаратов. Интенсивность абстинентных симптомов постепенно снижается в течение примерно 15 дней. Лица, подверженные злоупотреблению барбитуратами и зависимости, включают алкоголиков и наркоманов опиатов, а также других лиц, злоупотребляющих седативно-гипнотическими и амфетаминовыми препаратами.

Лекарственная зависимость от барбитуратов возникает при многократном введении барбитурата или средства с барбитуратоподобным действием на постоянной основе, как правило, в количествах, превышающих терапевтические уровни доз. Характеристики наркотической зависимости от барбитуратов включают: (а) сильное желание или потребность продолжать прием препарата, (б) тенденцию к увеличению дозы, (в) психическую зависимость от эффектов препарата, связанную с субъективной и индивидуальной оценкой этих эффектов, и (г) физическую зависимость от эффектов препарата, требующую его присутствия для поддержания гомеостаза и приводящую к определенному, характерному и самоограниченному синдрому абстиненции при отмене препарата.

Лечение барбитуратной зависимости заключается в осторожной и постепенной отмене препарата. Барбитуратзависимые пациенты могут быть выведены с помощью ряда различных схем отмены. Во всех случаях вывод средств занимает длительный период времени. Один из методов заключается в замене 30 мг дозы фенобарбитала на каждые 100-200 мг дозы барбитурата, которую пациент принимал. Затем общее суточное количество фенобарбитала вводят в 3-4 разделенных дозах, не превышающих 600 мг в сутки.. При появлении признаков отмены в первый день лечения в дополнение к пероральной дозе можно вводить нагрузочную дозу фенобарбитала от 100 до 200 мг.. После стабилизации на фенобарбитале общая суточная доза снижается на 30 мг в день до тех пор, пока абстиненция протекает гладко. Модификация этого режима включает в себя начало лечения на обычном уровне дозировки пациента и снижение суточной дозы на 10 процентов, если пациент переносит ее

Младенцам, физически зависимым от барбитуратов, можно давать фенобарбитал в дозе от 3 до 10 мг/кг/сут. После снятия симптомов отмены (гиперактивность, нарушение сна, тремор, гиперрефлексия) дозу фенобарбитала следует постепенно снижать и полностью отменять в течение 2-недельного периода.

Токсическая доза барбитуратов значительно варьируется. В общем, пероральная доза в 1 грамм большинства барбитуратов вызывает серьезное отравление у взрослого. Смерть обычно наступает после приема от 2 до 10 граммов барбитурата. Интоксикацию барбитуратами можно спутать с алкоголизмом, интоксикацией бромидом и различными неврологическими расстройствами.

Острая передозировка барбитуратами проявляется угнетением ЦНС и дыхания, которое может прогрессировать до дыхания Чейни-Стокса, арефлексией, сужением зрачков в незначительной степени (хотя при тяжелом отравлении они могут проявляться паралитической дилатацией), олигурией, тахикардией, гипотензией, понижением температуры тела и комой. Может возникнуть типичный шоковый синдром (апноэ, нарушение кровообращения, остановка дыхания и смерть).

При крайней передозировке вся электрическая активность мозга может прекратиться, и в этом случае "плоская" ЭЭГ, обычно приравниваемая к клинической смерти, не может быть принята. Этот эффект полностью обратим, если не происходит гипоксического повреждения. Следует учитывать возможность интоксикации барбитуратами даже в ситуациях, которые, по-видимому, связаны с травмой.

Могут возникнуть такие осложнения, как пневмония, отек легких, нарушения сердечного ритма, застойная сердечная недостаточность и почечная недостаточность. Уремия может повышать чувствительность ЦНС к барбитуратам. Дифференциальный диагноз должен включать гипогликемию, черепно-мозговую травму, нарушения мозгового кровообращения, судорожные состояния и диабетическую кому. Уровни в крови от острой передозировки некоторых барбитуратов приведены в таблице 1.

Таблица 1.- Концентрация барбитурата в крови в зависимости от степени угнетения ЦНС

1. В состоянии алкогольного опьянения и в значительной степени ослаблен для целей управления транспортным средством или выполнения задач, требующих бдительности и неповрежденного суждения и времени реакции.
2. Седативный, терапевтический диапазон, спокойный, расслабленный и легко возбуждаемый.
3. Коматозное состояние, трудно поддающееся пробуждению, значительное угнетение дыхания.
4. Совместим со смертью у пожилых или больных людей или при наличии закупорки дыхательных путей, других токсических веществ или воздействия холода.
5. Обычный летальный уровень, верхний конец диапазона включает тех, кто получил некоторое поддерживающее лечение.

Лечение передозировки в основном носит поддерживающий характер и состоит из следующих этапов:

1. Поддержание адекватных дыхательных путей с вспомогательным дыханием и введением кислорода по мере необходимости.
2. Мониторинг жизненно важных показателей и баланса жидкости.
3. Жидкая терапия и другое стандартное лечение шока, если это необходимо.
4. Если функция почек нормальная, форсированный диурез может помочь в выведении барбитурата. Подщелачивание мочи увеличивает почечную экскрецию некоторых барбитуратов, особенно фенобарбитала, а также апробарбитала и мефобарбитала (который метаболизируется до фенобарбитала).
5. Хотя гемодиализ не рекомендуется в качестве рутинной процедуры, он может быть использован при тяжелой барбитуратной интоксикации, а также при анурии или шоке.
6. Больного следует перекатывать с боку на бок каждые 30 минут.
7. При подозрении на пневмонию следует давать антибиотики.
8. Надлежащая сестринская помощь для профилактики гипостатической пневмонии, пролежней, аспирации и других осложнений у больных с измененными состояниями сознания.