Вотриент

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 200 мг: капсуловидные, розового цвета. На одной стороне таблетки имеется гравировка «GS JT».

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 400 мг: капсуловидные, белого цвета. На одной стороне таблетки имеется гравировка «GS UHL».

Лечение распространенного почечно-клеточного рака (ПКР).

Внутрь. Рекомендуемая доза препарата Вотриент составляет 800 мг 1 раз в сутки. Препарат Вотриент следует принимать не менее чем за 1 ч до или через 2 ч после приема пищи. Таблетки следует проглатывать целиком, не нарушая их целостности (не разламывать, не разжевывать). Пропущенные дозы восполнять не следует, если до приема очередной дозы осталось менее 12 ч.

Подбор дозы

В зависимости от индивидуальной переносимости, суточная доза препарата может быть уменьшена или увеличена с шагом 200 мг, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 800 мг и минимальная суточная доза не должна быть меньше 400 мг.

Ингибиторы изофермента CYP3A4

Следует избегать сопутствующего применения мощных ингибиторов изофермента CYP3A4 (например кетоконазол, итраконазол, кларитромицин, атазанавир, индинавира сульфат, нефазодон, нелфинавир, ритонавир, саквинавир, телитромицин, вориконазол), т.к. это может привести к повышению концентрации препарата Вотриент.

При необходимости совместного применения мощных ингибиторов изофермента CYP3A4 и пазопаниба, в соответствии с фармакокинетическими данными, рекомендуется уменьшение дозы препарата Вотриент до 400 мг (и ниже, если наблюдается проявление побочных эффектов). Ожидается, что при применении данной дозы значения AUC будут находиться в тех пределах, которые наблюдаются при применении стандартной дозы в отсутствии мощных ингибиторов изофермента CYP3A4. Тем не менее, клинические данные по коррекции дозы у пациентов, получающих мощные ингибиторы изофермента CYP3A4, отсутствуют.

Особые группы пациентов

Дети. Безопасность и эффективность применения препарата у детей не установлена.

Пациенты пожилого возраста. Коррекция режима дозирования у пациентов в возрасте старше 65 лет не требуется.

Пациенты с нарушением функции почек. В связи с низкой степенью выведения пазопаниба и его метаболитов почками, почечная недостаточность не имеет клинически значимого влияния на фармакокинетику пазопаниба, поэтому коррекции режима дозирования не требуется у пациентов с Cl креатинина ≥30 мл/мин.

Опыт применения пазопаниба у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью или у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе или гемодиализе, отсутствует, поэтому применение пазопаниба у таких пациентов не рекомендуется.

Пациенты с нарушением функции печени. Безопасность применения и фармакокинетика пазопаниба у пациентов с уже имеющимися нарушениями функции печени полностью не установлены. У пациентов с легким нарушением функции печени, установленным по значениям АЛТ и билирубина, коррекция дозы не требуется.

Пациентам с печеночной недостаточностью средней степени тяжести следует снизить дозу пазопаниба до 200 мг/сут.

Данных о применении пазопаниба у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (концентрация общего билирубина >3 × ВГН при любом уровне АЛТ) недостаточно, поэтому применение пазопаниба у таких пациентов не рекомендуется.

повышенная чувствительность к пазопанибу или любому другому составному компоненту препарата;

тяжелая печеночная недостаточность (в связи с недостаточностью данных);

тяжелая почечная недостаточность (в связи с недостаточностью данных);

беременность и период кормления грудью;

детский возраст (в связи с недостаточностью данных).

С осторожностью: пациенты с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести; заболеваниями ЖКТ; заболеваниями ССС (включая артериальную гипертензию, удлинение интервала QT, желудочковую тахикардию типа «пируэт» в анамнезе, пациенты, принимающие антиаритмические средства и препараты, удлиняющие интервал QT); цереброваскулярными заболеваниями; артериальными тромбозами; нарушениями функции щитовидной железы; пациенты из группы повышенного риска кровотечений.

Нежелательные явления перечислены в зависимости от анатомо-физиологической классификации и частоты встречаемости: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и <1/10), нечасто (≥1/1000 и <1/100), редко (≥1/10000 и <1/1000), очень редко (<1/10000, включая отдельные случаи). Категории частоты были сформированы на основании клинических исследований препарата и постмаркетингового наблюдения.

Со стороны кроветворной и лимфатической системы: очень часто — тромбоцитопения, нейтропения, лейкопения, лимфоцитопения.

Со стороны эндокринной системы: часто — гипотиреоз.

Со стороны нервной системы: очень часто — головная боль; часто — транзиторная ишемическая атака (преходящее нарушение мозгового кровообращения), дисгевзия; нечасто — ишемический инсульт.

Со стороны ССС: очень часто — повышение АД; часто — ишемия миокарда, удлинение интервала QT; нечасто — желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsade de pointes), инфаркт миокарда, нарушение сердечной деятельности (такие как снижение фракции выброса левого желудочка и хроническая сердечная недостаточность).

Кровотечения: часто — носовое кровотечение, гематурия; нечасто — легочное кровотечение, желудочно-кишечное кровотечение, кровоизлияние в головной мозг.

Со стороны ЖКТ: очень часто — диарея, тошнота, рвота, анорексия, боль в животе; часто — диспепсия; нечасто — перфорация ЖКТ, образование желудочно-кишечных свищей.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень часто — повышение активности АЛТ, ACT, гипербилирубинемия; часто — нарушение функции печени.

Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: очень часто — депигментация волос; часто — сыпь, алопеция, депигментация кожи, пальмарно-плантарная эритродизестезия (ладонно-подошвенный синдром).

Со стороны почек и мочевыводящих путей: очень часто — повышение концентрации креатинина в сыворотке крови; часто — протеинурия.

Со стороны лабораторных показателей: очень часто — повышение или снижение концентрации глюкозы в сыворотке крови, снижение концентрации фосфора, кальция, натрия, магния, повышение концентрации калия, повышение активности липазы.

Прочие: очень часто — повышенная утомляемость, астения; часто — снижение массы тела, боль в грудной клетке.

В клинических исследованиях пазопаниб применялся в дозах до 2000 мг.

Симптомы: дозолимитирующая токсичность (повышенная утомляемость 3-й степени) и артериальная гипертензия 3-й степени наблюдались у 1 из 3 пациентов, принявших 2000 и 1000 мг пазопаниба в сутки соответственно. Возможно усиление вышеописанных нежелательных явлений.

Лечение: симптоматическое. Только незначительная часть пазопаниба может выводиться посредством гемодиализа, поскольку высока степень его связывания с белками плазмы крови.

Механизм действия

Пазопаниб является активным, влияющим на многие рецепторы-мишени, ингибитором тирозинкиназы для приема внутрь.

Пазопаниб связывается с рецепторами эндотелиального фактора роста сосудов, выделенного из тромбоцитов фактора роста, и рецептором фактора стволовых клеток, при этом значения 50% ингибирующей концентрации (IC₅₀) составляют 10, 30, 47, 71, 84 и 74 нмоль/л соответственно.

Пазопаниб является ингибитором множества тирозинкиназ, в т.ч. тирозинкиназы рецептора эндотелиальных факторов роста-1, -2, -3 (VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3), рецептора фактора роста тромбоцитов альфа и бета (PDGFR-α и PDGFR-β), рецептора фактора роста фибробластов-1 и -3 (FGFR-1, -3), рецептора цитокина (Kit), рецептора ИЛ-2, индуцируемого киназой Т-клеток (Itk), лейкоцитспецифической протеинтирозинкиназы (Lck) и трансмембранного гликопротеинового рецептора тирозинкиназы (c-Fms). In vitro пазопаниб ингибирует лигандиндуцируемое аутофосфорилирование VEGFR-2, Kit и PDGFR-β. In vivo пазопаниб ингибирует VEGF-индуцируемое фосфорилирование VEGFR-2 в тканях легкого мышей, ангиогенез на мышиных моделях и рост некоторых человеческих опухолевых ксенотрансплантатов у мышей.

Наблюдалось повышение АД при С_ss пазопаниба.

Всасывание. Пазопаниб всасывается, достигая С_mах в среднем через 2–4 ч после приема внутрь. Ежедневный прием приводит к 1-, 2-, 3-, 4-кратному увеличению AUC. При ежедневном приеме 800 мг пазопаниба значение AUC и С_mах составляло 1,037 мкг·ч/мл и 58,1 мкг/мл (эквивалентно 132 мкмоль/л) соответственно. Существенного увеличения AUC и С_mах не наблюдалось при повышении дозы пазопаниба более 800 мг.

Системная экспозиция пазопаниба увеличивалась при приеме с пищей. Назначение пазопаниба с пищей с высоким и низким содержанием жира приводит приблизительно к 2-кратному увеличению AUC и С_mах. Таким образом, пазопаниб следует принимать по меньшей мере за 1 ч до или через 2 ч после приема пищи.

Назначение 400 мг пазопаниба в виде раскрошенной таблетки вызывает увеличение AUC_0–72 и С_mах приблизительно в 2 раза и уменьшение T_mах в плазме приблизительно на 1,5 ч по сравнению с назначением целой таблетки. Данные результаты показывают, что биодоступность и степень абсорбции пазопаниба при пероральном приеме увеличиваются при приеме раскрошенной таблетки по сравнению с целой таблеткой. Поэтому из-за такой возможности повышенного воздействия таблетки пазопаниба не следует измельчать.

Распределение. Связывание пазопаниба с белками плазмы крови in vivo составляло более 99% вне зависимости от концентрации в диапазоне 10–100 мкг/мл.

Данные in vitro позволяют предполагать, что пазопаниб является субстратом для Р-гликопротеина (P-gp) и белка резистентности рака молочной железы (BCRP).

Метаболизм. Исследования in vitro показали, что метаболизм пазопаниба опосредован преимущественно изоферментом CYP3A4, а также в незначительной степени изоферментами CYP1A2 и CYP2C8.

Выведение. Пазопаниб выводится медленно, со средним значением T_1/2 30,9 ч, после приема в рекомендованной дозе 800 мг. Выведение осуществляется в основном кишечником, при этом только менее 4% принятой дозы выводится почками.

Особые группы пациентов

Пациенты с нарушением функции почек. Выведение пазопаниба не зависит от Cl креатинина (30–150 мл/мин). Нарушение функции почек не должно повлиять на системное воздействие пазопаниба, поэтому пациентам с Cl креатинина ≥30 мл/мин коррекции дозы не требуется.

Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с легким нарушением функции печени (нормальная концентрация билирубина при повышении активности АЛТ любой степени или повышение концентрации билирубина до 1,5 × ВГН, независимо от уровня АЛТ) после однократной дозы пазопаниба 800 мг 1 раз в сутки средние значения (C_max — 30,9 мкг/мл, интервал — 12,5–47,3 и AUC_0–24 841,8 мкг·ч/мл, интервал 600,4–1078) сопоставимы со средними значениями у пациентов с нормальной функцией печени (C_max 49,4 мкг/мл, интервал 17,1–85,7 и AUC_0–24 — 888,2 мкг·ч/мл, интервал 345,5–1482).

Максимальная переносимая доза пазопаниба у пациентов с умеренным нарушением функции печени (повышение концентрации билирубина >1,5 × до 3 × ВГН, независимо от уровня АЛТ) составляла 200 мг 1 раз в сутки. Средние значения (C_max — 22,4 мкг/мл, интервал — 6,4–32,9) и AUC_0–24 — 350 мкг·ч/мл, интервал — 131,8–487,7) после приема 200 мг пазопаниба 1 раз в сутки у пациентов с умеренным нарушением функции печени составляли приблизительно 45 и 39% соответственно от средних значений у пациентов с нормальной функцией печени после приема препарата в дозе 800 мг 1 раз в сутки. Недостаточно данных о пациентах с тяжелым нарушением функции печени (концентрация общего билирубина >3 × ВГН, независимо от уровня АЛТ), поэтому не рекомендовано применять пазопаниб у этих пациентов.

• Противоопухолевое средство — протеинтирозинкиназы ингибитор [Противоопухолевые средства — ингибиторы протеинкиназ]

Индукторы или ингибиторы изофермента CYP3A4

На основании данных исследований in vitro можно полагать, что окислительный метаболизм пазопаниба в микросомах печени человека протекает в основном при участии изофермента CYP3A4, с незначительным вкладом изоферментов CYP1A2 и CYP2C8. Таким образом, ингибиторы и индукторы изофермента CYP3A4 могут изменять метаболизм пазопаниба.

Ингибиторы изофермента CYP3A4

Совместное применение пазопаниба с мощными ингибиторами изофермента CYP3A4 (такими как кетоконазол, итраконазол, кларитромицин, атазанавир, индинавира сульфат, нефазодон, нелфинавир, ритонавир, саквинавир, телитромицин и вориконазол) может приводить к повышению концентрации пазопаниба. Грейпфрутовый сок также может увеличивать концентрацию пазопаниба.

Применение 1500 мг лапатиниба — субстрата и слабого ингибитора изофермента CYP3A4, P-gp и BCRP — с 800 мг пазопаниба приводит к увеличению примерно на 50–60% средних величин AUC_0–24 и С_mах пазопаниба по сравнению с применением одного пазопаниба в дозе 800 мг. Совместное применение пазопаниба с ингибиторами изофермента CYP3A4, P-gp и BCRP (например лапатиниб) приводит к повышению плазменной концентрации пазопаниба.

Таким образом, следует избегать совместного применения препарата с мощными ингибиторами изофермента CYP3A4 либо применять альтернативные препараты, не обладающие или обладающие минимальным ингибирующим действием на изофермент CYP3A4.

В случае необходимости совместного применения пазопаниба с мощными ингибиторами изофермента CYP3A4 следует рассмотреть возможность снижения дозы препарата.

Индукторы изофермента CYP3A4

Индукторы изофермента CYP3A4, например рифампицин, могут уменьшать плазменную концентрацию пазопаниба. Рекомендуется выбор альтернативных препаратов, не обладающих или обладающих минимальной ингибирующей активностью в отношении изофермента CYP3A4.

Влияние пазопаниба на субстраты цитохрома Р450

В исследованиях in vitro микросом печени человека было доказано, что пазопаниб ингибирует ферменты цитохрома 1А2, 3А4, 2В6, 2С8, 2С9, 2С19 и 2Е1. Способность к индукции изофермента CYP3A4 у человека была продемонстрирована в исследованиях in vitro с использованием человеческого Х-рецептора прегнана (PXR). В исследованиях фармакологических свойств пазопаниба, где препарат применялся в дозе 800 мг один раз в сутки, было показано, что пазопаниб не имеет клинически значимого влияния на фармакокинетику кофеина (субстрат изофермента СYP1А2), варфарина (субстрат изофермента CYP2C9) или омепразола (субстрат изофермента CYP2C19) у пациентов со злокачественными новообразованиями.

Пазопаниб приводил к увеличению средних значений AUC и С_mах мидазолама (субстрат изофермента CYP3A4) примерно на 30% и повышению на 33–64% соотношения концентраций декстрометорфана и декстрорфана в моче после приема внутрь декстрометорфана (субстрат изофермента CYP2D6).

Совместное применение 800 мг пазопаниба один раз в сутки и паклитаксела 80 мг/м² (субстрат изоферментов CYP3A4 и CYP2C8) один раз в неделю приводило, в среднем, к повышению AUC и С_mах паклитаксела на 26 и 31% соответственно.

Одновременное применение пазопаниба с субстратами изоферментов CYP3A4, 2D6, 2C8 с узким терапевтическим диапазоном не рекомендуется.

Влияние пазопаниба на другие ферменты и транспортные белки

Исследования in vitro также показали, что пазопаниб является мощным ингибитором UGT1A1 и OATP1B1 с подавляющей дозой (IC₅₀) 1,2 мкМ и 0,79 мкМ соответственно. Пазопаниб может повышать концентрации лекарственных препаратов, выведение которых осуществляется в основном при участии UGT1A1 и OATP1B1.

Одновременное применение пазопаниба и симвастатина

Одновременное применение пазопаниба и симвастатина увеличивает частоту повышения активности АЛТ. В объединенной популяции пациентов, участвовавших в исследованиях монотерапии пазопанибом, о повышении активности АЛТ >3 × ВГН сообщалось у 126 из 895 (14%) пациентов, которые не принимали статин, и у 11 из 41 (27%) пациентов, одновременно принимавших симвастатин (p=0,038). Если у пациента, одновременно принимающего симвастатин, повышается активность АЛТ, следует выполнить рекомендации по дозированию пазопаниба и отменить симвастатин. Данных для оценки риска одновременного применения альтернативных статинов и пазопаниба недостаточно.

Влияние приема пищи на фармакокинетику пазопаниба

Прием пазопаниба вместе с насыщенной и бедной жирами пищей приводит к примерно 2-кратному увеличению AUC и С_mах препарата.

Хранить в недоступном для детей месте.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

по 30 или 90 шт. (таблетки 200 мг) или 30 или 60 шт. (таблетки 400 мг) во флаконах из ПЭ высокой плотности, укупоренных крышкой из полипропилена с защитой от детей и пленкой из ПЭ, покрытой фольгой; в пачке картонной 1 флакон.

По рецепту.

Влияние на функцию печени

При применении пазопаниба отмечены случаи развития печеночной недостаточности (повышение активности АЛТ, АСТ и концентрации билирубина), включая случаи с летальным исходом. В большинстве случаев отмечалось изолированное повышение активности АЛТ и ACT, не сопровождавшееся одновременным повышением активности щелочной фосфатазы или концентрации билирубина.

Необходимо проводить мониторинг активности печеночных ферментов перед назначением пазопаниба и как минимум один раз в 4 нед или чаще (по клиническим показаниям) в течение как минимум первых 4 мес лечения. Периодический мониторинг следует проводить и по истечении первых 4 мес. Данные указания касаются пациентов с исходными значениями общего билирубина ≤1,5 × ВГН, а также активность АЛТ и ACT ≤2 × ВГН.

- Пациенты с изолированным повышением активности АЛТ выше ВГН в 3–8 раз могут продолжать прием пазопаниба, при этом следует еженедельно мониторировать показатели функции печени до тех пор, пока активность АЛТ не снизится до 1-й степени токсичности или до исходного значения.

- Пациентам с повышением активности АЛТ >8 × ВГН следует прервать прием пазопаниба до снижения активности АЛТ до 1-й степени токсичности или до исходного значения. Если потенциальная польза возобновления приема пазопаниба перевешивает риск развития гепатотоксичности, то прием пазопаниба может быть возобновлен в уменьшенной дозе до 400 мг один раз в сутки под еженедельным контролем показателей функции печени в течение 8 нед. При последующих приемах пазопаниба в случае повторного повышения активности АЛТ >3 × ВГН пазопаниб следует полностью отменить.

- У пациентов с повышением активности АЛТ >3 × ВГН и одновременным повышением концентрации билирубина >2 × ВГН пазопаниб следует полностью отменить.

Одновременное применение пазопаниба и симвастатина увеличивает риск повышения активности АЛТ и требует особой осторожности и тщательного наблюдения.

Помимо назначения пациентам с легким нарушением функции печени пазопаниба в дозе 800 мг один раз в сутки, а пациентам с умеренным нарушением функции печени снижения начальной дозы пазопаниба до 200 мг в сутки, никаких рекомендаций по дополнительной коррекции дозы в процессе лечения на основании результатов печеночных тестов сыворотки у пациентов с уже имеющимся нарушением функции печени не выработано.

Артериальная гипертензия

При лечении пазопанибом наблюдалось повышение АД и случаи гипертонического криза. Перед назначением пазопаниба следует добиться адекватного контроля АД. Следует проводить мониторинг АД и, при необходимости, проводить гипотензивную терапию.

Гипертензия (сАД ≥150 или дАД ≥100 мм.рт.ст.) возникает в начале курса лечения (в 39% случаев к 9-му дню и в 88% случаев в течение первых 18 нед). В случае резистентной артериальной гипертензии (несмотря на проводимую гипотензивную терапию) доза пазопаниба может быть уменьшена. В случае тяжелой артериальной гипертензии, резистентной к гипотензивным средствам, или появления признаков гипертонического криза, пазопаниб следует отменить.

Удлинение интервала QT и желудочковая тахикардия типа «пируэт»

При применении пазопаниба отмечались случаи удлинения интервала QT и желудочковой тахикардии типа «пируэт».У пациентов, имеющих в анамнезе удлинение интервала QT, принимающих антиаритмические и другие препараты, удлиняющие интервал QT, а также у пациентов с заболеваниями сердца, которые могут осложняться нарушениями ритма, рекомендуется применять пазопаниб в условиях периодического контроля ЭКГ и концентрации электролитов (кальций, магний, калий).

Артериальный тромбоз

Зарегистрированы случаи инфаркта миокарда, стенокардии, ишемического инсульта и преходящей ишемии головного мозга. Сообщалось о случаях с летальным исходом.

Пазопаниб должен назначаться с осторожностью пациентам с повышенным риском возникновения артериального тромбоза или с артериальным тромбозом в анамнезе. Таким образом, решение о назначении пазопаниба следует принимать индивидуально, на основании оценки соотношения риск/польза.

Кровотечения

В связи с тем, что при применении пазопаниба зарегистрированы случаи кровотечений (в т.ч. с летальным исходом), пациентам, у которых отмечались эпизоды кровохарканья, внутричерепные или желудочно-кишечные кровотечения в течение последних 6 мес, пазопаниб следует назначать с осторожностью.

Перфорация и образование свищей ЖКТ

Отмечались случаи перфорации ЖКТ и формирования свищей. Сообщалось о случаях с летальным исходом. В связи с этим пазопаниб должен назначаться с осторожностью пациентам с повышенным риском перфорации ЖКТ и формирования свищей.

Заживление ран

Исследования влияния пазопаниба на заживление ран не проводились.

Поскольку ингибиторы VEGFR могут ухудшать заживление ран, пазопаниб следует отменить как минимум за 7 дней перед плановым оперативным вмешательством.

Решение о возобновлении лечения пазопанибом после операции следует принимать на основании клинической оценки адекватности заживления послеоперационной раны. Пазопаниб следует отменять у пациентов с расхождением краев раны.

Гипотиреоз

Рекомендуется профилактический мониторинг функции щитовидной железы.

Протеинурия

На фоне терапии пазопанибом отмечены случаи возникновения протеинурии. Рекомендуется периодический мониторинг динамики протеинурии у таких пациентов. В случае развития почечного синдрома пазопаниб следует отменить.

Влияние на способность управлять автомобилем или выполнять работы, требующие повышенной скорости физических и психических реакций. Влияние пазопаниба на способность управлять автотранспортом не изучалось. Учитывая фармакологические свойства препарата, его влияние на деятельность такого рода не ожидается. Следует принимать во внимание общее состояние пациента и профиль побочного действия препарата.