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Oliinyk Elizabeth Ivanovna 、薬局による医学的評価、 最終更新日:29.03.2022
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QTERNMET XR(ダパグリフロジン、サキサグリプチン、メトホルミン。 塩酸塩)徐放性錠剤は、食事の補助として示されています。 2型糖尿病の成人の血糖コントロールを改善するための運動。.
使用の制限。
QTERNMET XRは、タイプ1の治療には適応されません。 糖尿病または糖尿病性ケトアシドーシス。. QTERNMET XRの開始が意図されています。 現在メトホルミンを服用している患者のみ。.
QTERNMET XRの開始前。
QTERNMET XRを開始する前に腎機能を評価します。 治療とその後の定期的な治療。 .
容量枯渇の患者では、この状態を修正します。 QTERNMET XRの開始前。 .
投与量。
QTERNMETの開始総日用量を個別化します。 患者の現在のレジメン、有効性、および忍容性に基づくXR。 .
QTERNMET XRを口頭で、朝1日1回服用してください。 食物。.
現在ダパグリフロジンを服用していない患者の場合、推奨されます。 QTERNMET XRの開始総1日量は5 mgダパグリフロジン/ 5 mgです。 サキサグリプチン/ 1000 mgまたは2000 mg塩酸メトホルミン(HCl)徐放。 1日1回。.
最大推奨日用量は10 mgダパグリフロジンです。 5 mgのサクサグリプチン、および2000 mgのメトホルミンHCl徐放。.
全体を飲み込みます。. QTERNMET XRを粉砕、切断、または噛まないでください。 タブレット。. 時折、QTERNMET XRの非有効成分がなります。 オリジナルに似た柔らかく水和した塊として ⁇ 便から排除されます。 タブレット。.
1日の投与量が逃され、それが等しいか等しい場合。 次の投与まで12時間まで、投与量を行う必要があります。. 1日の投与量の場合。 逃した、そしてそれは次の線量まで12時間未満である、逃した線量はそうすべきです。 スキップして、次の服用を通常の時間に服用してください。.
腎障害のある患者。
の患者では用量調整は必要ありません。 推定糸球体ろ過率(eGFR)が45以上。 mL / min / 1.73m²。.
QTERNMET XRは、eGFRの患者には禁 ⁇ です。 45 mL / min / 1.73m²未満。 .
強力なCYP3A4 / 5阻害剤と併用してください。
強力なチトクロームとQTERNMET XRを併用しないでください。 P450 3A4 / 5阻害剤(例:.、ケトコナゾール、アタザナビル、クラリスロマイシン、。 インディナビル、イトラコナゾール、ネファゾドン、ネルフィナビル、リトナビル、サキナビル、および。 テリスロマイシン)。 .
ヨウ素化コントラストイメージング手順の中止。
QTERNMET XRを、その時点またはその前に中止します。 肝臓の病歴のある患者におけるヨウ素化造影手順。 疾患、アルコール依存症または心不全、または投与される患者。 動脈内ヨウ素化造影。. 画像化後48時間でeGFRを再評価します。 手順;腎機能が安定している場合は、QTERNMET XRを再起動します。 .
表4:影響を受ける臨床的に関連する相互作用。
QTERNMET XRと同時投与された薬物。
CYP3A4 / 5酵素の強力な阻害剤。 | |
臨床的影響。 | ケトコナゾールはサクサグリプチン曝露を大幅に増加させました。. サクサグリプチンの血漿濃度の同様の有意な増加は、他の強力なCYP3A4 / 5阻害剤で予想されます(例:.、アタザナビル、クラリスロマイシン、インディナビル、イトラコナゾール、ネファゾドン、ネルフィナビル、リトナビル、サキナビル、テリスロマイシン)。. |
介入。 | 強力なチトクロームP450 3A4 / 5阻害剤でQTERNMET XRを併用しないでください。 . |
炭酸脱水酵素阻害剤。 | |
臨床的影響。 | トピラメートまたは他の炭酸脱水酵素阻害剤(例:.、ゾニサミド、アセタゾラミド、またはジクロルフェナミド)は、血清重炭酸塩の減少を頻繁に引き起こし、非アニオンギャップ、高色素性代謝性アシドーシスを誘発します。. |
介入。 | これらの薬をQTERNMET XRと併用すると、乳酸アシドーシスのリスクが高まる可能性があります。. これらの患者のより頻繁なモニタリングを検討してください。. |
メトホルミンのクリアランスを減らす薬。 | |
臨床的影響。 | メトホルミンの腎排 ⁇ に関与する一般的な腎尿細管輸送システムを妨害する薬物の併用(例:.、有機カチオン性トランスポーター-2(OCT2)/マルチドラッグおよび毒素押出(MATE)阻害剤(ラノラジン、バンデタニブ、ドルテグラビル、シメチジンなど)は、メトホルミンへの全身曝露を増加させ、乳酸アシドーシスのリスクを高める可能性があります。 . |
介入。 | 併用することの利点とリスクを考慮してください。. |
アルコール。 | |
臨床的影響。 | アルコールは、乳酸代謝に対するメトホルミンの効果を増強することが知られています。. |
介入。 | QTERNMET XRを受けている間、過度のアルコール摂取に対して患者に警告します。 |
インスリン分 ⁇ 器またはインスリン。 | |
臨床的影響。 | ダパグリフロジン、およびサキサグリプチンは、インスリンまたはインスリン分 ⁇ 物と組み合わせると、低血糖のリスクを個別に増加させることができます。. 低血糖は、通常の使用状況でメトホルミンを単独で投与されている患者では発生しませんが、他のグルコース低下薬(スルホニル尿素やインスリンなど)との併用中に発生する可能性があります。. |
介入。 | これらの薬剤をQTERNMET XRと組み合わせて使用 する場合、低血糖のリスクを減らすために、低用量のインスリンまたはインスリン分 ⁇ 物が必要になる場合があります。 |
血糖コントロールに影響を与える薬物。 | |
臨床的影響。 | 一部の薬は高血糖の素因となり、血糖コントロールの喪失につながる可能性があります。. これらの薬には、チアジドおよびその他の利尿薬、コルチコステロイド、フェノチアジン、甲状腺製品、エストロゲン、経口避妊薬、フェニトイン、ニコチン酸、交感神経刺激薬、カルシウムチャネル遮断薬、イソニアジドが含まれます。. |
介入。 | そのような薬物が患者に投与されるか、QTERNMET XRを受けている患者から引き落とされる場合、患者は血糖コントロールの喪失または低血糖について注意深く観察されるべきです。. |
陽性尿グルコース検査。 | |
臨床的影響。 | SGLT2阻害剤は尿中グルコース排 ⁇ を増加させ、陽性の尿グルコース検査につながります。. |
介入。 | SGLT2阻害剤を服用している患者では、尿グルコース検査による血糖コントロールのモニタリングは推奨されません。. 血糖コントロールを監視するために別の方法を使用します。. |
1,5-アンヒドログルシトール(1,5-AG)アッセイとの干渉。 | |
臨床的影響。 | SGLT2阻害剤を服用している患者の血糖コントロールの評価では、1,5-AGの測定は信頼できません。. |
介入。 | 1,5-AGアッセイによる血糖コントロールのモニタリングは推奨されません。. 血糖コントロールを監視するために別の方法を使用します。. |
以下の重要な副作用について説明します。 ラベルの下または他の場所:。
- 乳酸アシドーシス。
- ⁇ 炎。
- 心不全。
- 低血圧。
- ケトアシドーシス。
- 腎機能における急性腎臓損傷および障害。
- 尿道炎と腎 ⁇ 腎炎。
- インスリンまたはインスリンの併用を伴う低血糖。 Secretagogues。
- 会陰の壊死性筋膜炎(Fournier "s。 壊 ⁇ )。
- 過敏反応。
- ビタミンB12濃度。
- 性器真菌感染症。
- 低密度リポタンパク質コレステロール(LDL-C)の増加。
- ⁇ がん。
- 重度の障害性関節痛。
- 残忍なペンフィゴイド。
臨床試験の経験。
臨床試験は広く行われているためです。 さまざまな条件、aの臨床試験で観察された副作用率。 薬物は、別の臨床試験の率と直接比較することはできません。 薬物であり、実際に観察された率を反映していない可能性があります。.
10 mgダパグリフロジンと5を併用した場合の安全性。 mgサクサグリプチンは、2型糖尿病の成人被験者で評価されています。 3つのフェーズ3アクティブ/プラセボ対照臨床のプールされた安全性分析。 曝露の中央値が51週間の試験。. プールされた安全分析が含まれています。 合計1169人の成人:サクサグリプチンとサクサグリプチンの組み合わせで492人の患者。 ダパグリフロジンとメトホルミングループ、ダパグリフロジンプラスの341人の患者。 メトホルミン群、336人の患者、サクサグリプチンとメトホルミン群。. 平均。 これらの被験者の年齢は54歳、0.8%は75歳以上、53.7%はそうでした。 女性。. 人口は白人80.9%、黒人またはアフリカ系アメリカ人8.3%、3.7%でした。 アジア人、6.6%その他の人種。. ベースライン時、人口は糖尿病でした。 平均7.5年、平均HbA1cは8.4%。. ベースライン時の平均eGFRはそうでした。 94.4 mL / min / 1.73m²。.
一般的な副作用はプールされたものに基づいていました。 表1に示すこれらの研究の分析。.
表1:2%以上で報告された副作用。
10 mgのダパグリフロジンと5 mgのサクサグリプチンとメトホルミンで処理された被験者。
(≥1500mg)。
有害反応優先用語*。 | 周波数%。 |
上気道感染症*。 | 13.6。 |
尿路感染症*。 | 5.7。 |
ジスリピドミア*。 | 5.1。 |
頭痛。 | 4.3。 |
下 ⁇ 。 | 3.7。 |
腰痛。 | 3.3。 |
性器感染症*。 | 3.0。 |
関節痛。 | 2.4。 |
*医学的に関連する副作用がありました。 単一の優先用語にグループ化。. |
さらに、副作用は5%未満で報告されています。 ダパグリフロジン開発プログラムから2%以上、1%以上。 プラセボと頻繁に比較すると、排尿の増加と不快感が含まれていました。 排尿。.
メトホルミン。
メトホルミンのプラセボ対照単剤療法試験。 徐放、下 ⁇ 、吐き気/ ⁇ 吐が5%以上で報告されました。 メトホルミン治療患者、より一般的にはプラセボ治療患者。 (下 ⁇ では9.6%対2.6%、吐き気/ ⁇ 吐では6.5%対1.5%)。. 下 ⁇ は患者の0.6%で研究薬の中止につながりました。 メトホルミン徐放剤で治療。.
低血糖。
プールされた分析では、低血糖の発生率。 (存在または不在に関係なく、血糖値<54 mg / dLとして定義されます。 症状)と重度の低血糖(支援が必要なイベント)。 精神的および/または身体的状態の変化を特徴とする神経糖減少症)でした。 それぞれ1%と0.2%。.
性器真菌感染症。
性器真菌感染症は15人の被験者で報告されました。 (3%)併用とメトホルミン療法で治療。. 報告された不利。 頻度による反応には、外陰 ⁇ 菌感染症が含まれていました。 ⁇ 粒球炎、性器真菌感染症、 ⁇ 感染症、および。 外陰 ⁇ 炎。. 性器を経験した被験者の大多数(84.2%)。 感染の副作用は女性でした。.
尿路感染症。
尿路感染症は28人の被験者で報告された。 (5.7%)併用療法とメトホルミン療法で治療。. 報告された不利。 頻度による反応には、尿路感染症、尿道大 ⁇ が含まれます。 路感染症、前立腺炎、腎 ⁇ 腎炎。. 被験者の大多数。 (80.6%)尿路感染症の副作用を経験したのは女性でした。.
ボリューム枯渇。
ダパグリフロジンは浸透圧利尿を引き起こし、それが原因となる可能性があります。 血管内容量の減少に。. 音量減少に関連するイベント。 (低血圧、脱水症、血液量減少症)は2人の被験者(0.4%)で報告されました。 ダパグリフロジン、サキサグリプチン、メトホルミンの併用療法で治療。.
腎機能の障害。
ダパグリフロジンとサクサグリプチンプラスメトホルミン。
腎機能の低下に関連する副作用。 併用とメトホルミンで治療された10人の被験者(2.0%)で報告されました。 治療。. 報告された副作用には糸球体の減少が含まれていました。 ⁇ 過率、腎障害、血中クレアチニンの増加、急性腎。 失敗、尿量の減少。. 副作用はありませんでした。 深刻であると報告され、1人を除くすべてが軽度から中程度の強度でした。. 三。 eGFRの減少により被験者は中止されました。腎臓のAEを持つ被験者。 減損は、ベースラインでの平均eGFR値が64.4 mL / min / 1.73m²であった。 組み合わせプラスで処理された全人口で94.4 mL / min / 1.73m²まで。 メトホルミン療法。.
ダパグリフロジン。
ダパグリフロジンの使用は、 血清クレアチニンとeGFRの減少。 . 正常な患者。 またはベースライン、血清クレアチニンおよびeGFRでの軽度の腎機能障害。 24週目にベースライン値に戻りました。. 腎関連の副作用、。 腎不全や血中クレアチニンの増加など、より頻繁に見られました。 ダパグリフロジンで治療された患者。 . 高齢患者と。 腎機能障害のある患者は、これらの有害性の影響を受けやすかった。 反応。 . eGFRの持続的な減少は、 中等度の腎障害(eGFR 30〜60 mL / min / 1.73m²未満)。. QTERNMET XR。 eGFRが45 mL / min / 1.73m²未満の患者には禁 ⁇ です。.
表2:血清クレアチニンとeGFRの変化。
12のプラセボ対照研究のプール内のダパグリフロジンに関連し、
適度な腎障害研究。
12のプラセボ対照研究のプール。 | ||||
プラセボ。 N = 1393。 |
5 mgダパグリフロジン。 N = 1145。 |
10 mgダパグリフロジン。 N = 1193。 |
||
ベースライン平均。 | 血清クレアチニン(mg / dL)。 | 0.853。 | 0.860。 | 0.847。 |
eGFR(mL / min / 1.73m²)。 | 86.0。 | 85.3。 | 86.7。 | |
第1週の変更。 | 血清クレアチニン(mg / dL)。 | -0.003。 | 0.029。 | 0.041。 |
eGFR(mL / min / 1.73m²)。 | 0.4。 | -2.9。 | -4.1。 | |
第24週変更。 | 血清クレアチニン(mg / dL)。 | -0.005。 | -0.001。 | 0.001。 |
ベースライン平均。 | 血清クレアチニン(mg / dL)。 | 1.46。 | 1.53。 | 1.52。 |
eGFR(mL / min / 1.73m²)。 | 45.6。 | 44.2。 | 43.9。 | |
中程度の腎障害研究*(eGFR 30〜60 mL / min / 1.73m²未満)。 | ||||
プラセボN = 84。 | 5 mgダパグリフロジンN = 83。 | 10 mgダパグリフロジンN = 85。 | ||
第1週の変更。 | 血清クレアチニン(mg / dL)。 | 0.01。 | 0.13。 | 0.18。 |
eGFR(mL / min / 1.73m²)。 | 0.5。 | -3.8。 | -5.5。 | |
第24週変更。 | 血清クレアチニン(mg / dL)。 | 0.02。 | 0.08。 | 0.16。 |
eGFR(mL / min / 1.73m²)。 | 0.03。 | -4.0。 | -7.4。 | |
第52週変更。 | 血清クレアチニン(mg / dL)。 | 0.10。 | 0.06。 | 0.15。 |
eGFR(mL / min / 1.73m²)。 | -2.6。 | -4.2。 | -7.3。 | |
中程度の腎障害研究(eGFR 45〜60 mL / min / 1.73m²未満)。 | ||||
プラセボ。 N = 161。 |
10 mgダパグリフロジン。 N = 160。 |
|||
ベースライン平均。 | 血清クレアチニン(mg / dL)。 | 1.25。 | 1.25。 | |
eGFR(mL / min / 1.73m²)。 | 53.6。 | 53.3。 | ||
第4週の変更。 | 血清クレアチニン(mg / dL)。 | -0.02。 | 0.09。 | |
eGFR(mL / min / 1.73m²)。 | 1.3。 | -3.8。 | ||
第12週変更。 | 血清クレアチニン(mg / dL)。 | -0.02。 | 0.08。 | |
eGFR(mL / min / 1.73m²)。 | 1.5。 | -3.2。 | ||
第24週変更。 | 血清クレアチニン(mg / dL)。 | -0.003。 | 0.06。 | |
eGFR(mL / min / 1.73m²)。 | 0.8。 | -2.0。 | ||
* QTERNはeGFRの患者には禁 ⁇ です。 <45 mL / min / 1.73m²。. |
表3:少なくとも1人の患者の割合。
腎障害関連の副作用。
ベースラインの特徴。 | 6つのプラセボ対照試験のプール(最大104週間)*。 | 9つのプラセボ対照試験のプール(最大104週間)1。. | |||
プラセボ。 | 5 mgダパグリフロジン。 | 10 mgダパグリフロジン。 | プラセボ。 | 10 mgダパグリフロジン。 | |
全体の人口。 | n = 785。 | n = 767。 | n = 859。 | n = 1956。 | n = 2026。 |
少なくとも1つのイベントを持つ患者(%)。 | 13(1.7%)。 | 14(1.8%)。 | 16(1.9%)。 | 82(4.2%)。 | 136(6.7%)。 |
65歳以上。 | n = 190。 | n = 162。 | n = 159。 | n = 655。 | n = 620。 |
少なくとも1つのイベントを持つ患者(%)。 | 4(2.1%)。 | 5(3.1%)。 | 6(3.8%)。 | 52(7.9%)。 | 87(14.0%)。 |
eGFR≥30 ⁇ および<60 mL / min / 1.73m²。 | n = 77。 | n = 88。 | n = 75。 | n = 249。 | n = 251。 |
少なくとも1つのイベントを持つ患者(%)。 | 5(6.5%)。 | 7(8.0%)。 | 9(12.0%)。 | 40(16.1%)。 | 71(28.3%)。 |
65歳以上、eGFR≥30 ⁇ および<60 mL / min / 1.73m²。 | n = 41。 | n = 43。 | n = 35。 | n = 141。 | n = 134。 |
少なくとも1つのイベントを持つ患者(%)。 | 2(4.9%)。 | 3(7.0%)。 | 4(11.4%)。 | 27(19.1%)。 | 47(35.1%)。 |
* 12人のプールからの患者のサブセット。
長期延長を伴うプラセボ対照試験。. ⁇ 13のプラセボ対照試験のプールからの患者のサブセット。 長期的な拡張。. QQTERNMET XRは、eGFRが45未満の患者では禁 ⁇ です。 mL / min / 1.73m²。. |
12の臨床試験のプールで、サブグループ分析。 eGFRが30〜60未満の患者の安全性を評価しました。 mL / min / 1.73m²。. 24週目では、ダパグリフロジンの安全性はそれに似ていました。 ダパグリフロジンの臨床プログラムで見られますが、その割合は高くなっています。 患者は、腎障害または失敗に関連する少なくとも1つのイベントを経験しました。. QTERNMET XRは、eGFRが45 mL / min / 1.73m²未満の患者には禁 ⁇ です。.
骨折。
eGFR 30〜60未満の患者の研究で。 mL / min / 1.73m²、13人の患者が治療期間の骨折を経験しました。 最大104週間。. プラセボ群では骨折は発生せず、5例で発生した。 5 mgのダパグリフロジン群、および8は10 mgのダパグリフロジン群で発生した。. これら13の骨折のうち8つは、ベースラインeGFRが30〜の患者でした。 45 mL / min / 1.73m²。. QTERNMET XRは、eGFRの患者には禁 ⁇ です。 <45 mL / min / 1.73m²。. 13の骨折のうち10は最初の骨折で報告されました。 52週間。. の解剖学的部位に関して明らかなパターンはありませんでした。 骨折。.
実験室の調査結果。
リンパ球数の減少。
サクサグリプチン。
絶対リンパ球数の用量関連平均減少。 サキサグリプチンで観察されています。. 5つのプラセボ対照試験のプールで。 約100細胞/ミクロルの絶対リンパ球数の平均減少。 プラセボと比較して観察された。. 報告された患者の割合。 リンパ球数を750細胞/ MicroL以下にすることは、0.5%、1.5%、および0.4%でした。 2.5 mg、5 mgのサクサグリプチンおよびプラセボ群。.
リンパ球のこの減少の臨床的重要性。 プラセボに対する相対的な数は不明です。. リンパ球に対するサクサグリプチンの効果。 リンパ球異常患者の数(例:.、ヒト免疫不全症。 ウイルス)は不明です。.
ヘマトクリットを増やします。
ダパグリフロジン。
13のプラセボ対照試験のプールで。 ダパグリフロジン、平均ヘマトクリット値のベースラインからの増加が観察されました。 ダパグリフロジン治療を受けた患者では、第1週から始まり、第1週まで続きます。 16、ベースラインからの最大平均差が観察されたとき。. 24週目。 ヘマトクリットのベースラインからの平均変化は、プラセボで-0.33%でした。 10 mgダパグリフロジン群のグループおよび2.30%。. 24週目までに、ヘマトクリットの値。 プラセボ治療を受けた患者の0.4%と10 mgの1.3%で55%以上が報告されました。 ダパグリフロジン治療患者。.
血清無機リンを増やします。
ダパグリフロジン。
13のプラセボ対照試験のプールで。 ダパグリフロジン、平均血清リンレベルのベースラインからの増加はそうでした。 24週目にダパグリフロジン治療患者で報告された。 プラセボ治療患者(0.13対-0.04 mg / dLの平均増加)。 それぞれ)。. 実験室がマークされた患者の割合が高い。 高リン血症(17〜65歳の場合は5.6 mg / dL以上)の異常。 66歳以上の場合は5.1 mg / dL以上)がダパグリフロジンについて報告されました。 24週目(プラセボと10 mgダパグリフロジンのそれぞれ0.9%対1.7%)。.
低密度リポタンパク質コレステロールの増加。
併用療法で治療された患者は、 ベースラインLDLコレステロールからの平均パーセント増加(2.1から6.9%の範囲)。.
クレアチンキナーゼの上昇。
経験した被験者の数の不均衡。 血清クレアチンスキナーゼ(CK)の上昇が正常の上限の10倍を超える(a。 筋肉の損傷/壊死のマーカー)は、治療を受けた5人の被験者(1%)で観察されました。 併用療法。. 標高は一過性でした。. 横紋筋融解症が報告されました。 明らかな原因が特定されていない被験者の1人。.
重炭酸血清で減少。
10 mgダパグリフロジンの併用療法の研究で。 エキセナチド徐放(メトホルミンを背景)では、4人の患者。 (1.7%)併用療法では、血清重炭酸塩の値が以下でした。 ダパグリフロジンの各1つ(0.4%)と比較して13 mEq / Lに等しい。 エキセナチド拡張放出治療グループ。 .
ビタミンB12濃度。
メトホルミン。
29週間のメトホルミンの臨床試験では、a。 以前は正常であった血清ビタミンB12レベルの異常なレベルへの減少はありました。 患者の約7%で観察されました。.
市販後の経験。
中に追加の副作用が確認されています。 ダパグリフロジン、サキサグリプチン、およびメトホルミンの承認後の使用。. なぜなら。 以下の反応は、不確実な集団から自発的に報告されます。 サイズ、一般的にそれらの頻度を確実に推定することは不可能です。 薬物曝露との因果関係を確立する。.
ダパグリフロジン。
- ケトアシドーシス。
- 腎機能における急性腎臓損傷および障害。
- 尿道炎と腎 ⁇ 腎炎。
- 会陰の壊死性筋膜炎(Fournier "s。 壊 ⁇ )。
- 発疹。
サクサグリプチン。
- アナフィラキシーを含む過敏反応、 血管浮腫、および剥離性皮膚の状態。
- ⁇ 炎。
- 重度の障害性関節痛。
- 残忍な ⁇ 。
メトホルミン。
- 胆 ⁇ うっ滞、肝細胞、および混合肝細胞。 肝障害。
過剰摂取の場合は、毒物管理に連絡してください。 センター。. 適切な支援的治療は、 患者の臨床状態。.
血液透析によるダパグリフロジンの除去は行われていません。 勉強した。. サクサグリプチンとその主要な代謝産物は、血液透析によって除去できます。 (4時間で用量の23%)。. メトホルミンの過剰摂取が発生しました。 50グラムを超える量の摂取。. 低血糖が報告されました。 症例の約10%ですが、メトホルミンとの因果関係はありません。 設立。. 乳酸アシドーシスは約32%で報告されています。 メトホルミンの過剰摂取のケース。 . メトホルミンはです。 良好な血行力学的下で最大170 mL / minのクリアランスを備えた透析可能。 条件。. したがって、血液透析は蓄積された除去に役立つ可能性があります。 メトホルミンの過剰摂取が疑われる患者からの薬物。.