Marcaine 0.5%

хирургическая анестезия у взрослых и детей старше 12 лет;

острые боли у взрослых и детей старше 1 года;

инфильтрационная анестезия, когда требуется достижение длительного анестезирующего эффекта, например при послеоперационной боли;

проводниковая анестезия с продолжительным эффектом или эпидуральная анестезия в случаях, когда добавление эпинефрина противопоказано и нежелательно значительное расслабление мышц;

анестезия в акушерстве.

При интратекальном введении

Спинальная анестезия при хирургических операциях на нижних конечностях, в т.ч. тазобедренном суставе, длящихся 3–4 ч и не требующих выраженного моторного блока.

Применение бупивакаина возможно только врачами, обладающими опытом проведения местной анестезии или под их наблюдением. Для достижения требуемой степени анестезии необходимо вводить минимально возможную дозу.

Ни при каких обстоятельствах нельзя допускать случайного внутрисосудистого введения препарата. До и во время введения препарата рекомендуется осуществлять аспирационную пробу. Препарат необходимо вводить медленно, со скоростью 25–50 мг/мин, или дробно, поддерживая непрерывный словесный контакт с пациентом и контролируя ЧСС. Во время эпидурального введения предварительно вводят дозу 3–5 мл бупивакаина с эпинефрином. При случайном внутрисосудистом введении возникает кратковременное увеличение ЧСС, при случайном интратекальном введении возникает спинальный блок. При возникновении токсических признаков введение немедленно прекращают.

Ниже представлены ориентировочные дозы, которые необходимо подвергать коррекции в зависимости от глубины анестезии и состояния пациента.

Инфильтрационная анестезия: 5–60 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (12,5–150 мг бупивакаина) или 5–30 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (25–150 мг бупивакаина).

Диагностическая и терапевтическая блокада: 1–40 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (2,5–100 мг бупивакаина), например блокада тройничного нерва 1–5 мл (2,5–12,5 мг) и шейно-грудного узла симпатического ствола 10–20 мл (25–50 мг).

Межреберная блокада: 2–3 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (10–15 мг бупивакаина) на один нерв, не превышая общее количество — 10 нервов.

Крупные блокады (например эпидуральная блокада, блокада крестцового или плечевого сплетения): 15–30 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (75–150 мг бупивакаина).

Анестезия в акушерстве (например эпидуральная и каудальная анестезия при естественных родах): 6–10 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (15–25 мг бупивакаина) или 6–10 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (30–50 мг бупивакаина).

Через каждые 2–3 ч допускается повторное введение препарата в начальной дозе.

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении: 15–30 мл 5 мг/мл (75–150 мг бупивакаина).

Эпидуральная анальгезия в виде прерывистого болюсного введения: первоначально вводят 20 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (50 мг бупивакаина), затем через каждые 4–6 ч, в зависимости от количества поврежденных сегментов и возраста пациента, 6–16 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (15–40 мг бупивакаина).

Эпидуральная анальгезия в виде непрерывной инфузии (например послеоперационные боли)

^*Если в течение предыдущего часа препарат не вводился болюсно.

^**Не следует превышать максимальную рекомендуемую суточную дозу (см. ниже).

В ходе хирургического вмешательства возможно дополнительное введение препарата.

При одновременном применении наркотических анальгетиков дозу бупивакаина необходимо снизить.

При длительном введении препарата у пациента необходимо регулярно контролировать АД, ЧСС и другие признаки потенциальной токсичности. При появлении токсических эффектов введение препарата необходимо немедленно прекратить.

Максимальные рекомендуемые дозы

Максимальная рекомендуемая однократная доза, рассчитанная из расчета 2 мг/кг, составляет для взрослых 150 мг в течение 4 ч. Это эквивалентно 60 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (150 мг бупивакаина) и 30 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (150 мг бупивакаина). Максимальная рекомендуемая суточная доза — 400 мг. Однако при расчете общей суточной дозы необходимо учитывать возраст пациента, телосложение и другие значимые условия.

Дети в возрасте 1–12 лет

Регионарную анестезию должен выполнять врач, имеющий опыт работы с детьми и владеющий соответствующей техникой введения.

Данные об эпидуральной анестезии у детей (болюсное или непрерывное введение) ограничены.

Дозы, приведенные в таблице, у детей являются ориентировочными. Возможна вариабельность. У детей с высокой массой тела, как правило, необходимо снизить дозу, основываясь на идеальной массе тела. При определении методов анестезии и учета индивидуальных особенностей пациентов следует пользоваться общепринятыми руководствами по анестезии.

Следует вводить минимальную дозу, необходимую для достижения достаточной анестезии.

*При торакальной эпидуральной анестезии препарат вводят во все возрастающих дозах до достижения желаемого уровня обезболивания.

Доза у детей рассчитывается с учетом массы тела (2 мг/кг).

В целях предотвращения попадания препарата в сосудистое русло перед началом и в ходе введения основной дозы следует проводить аспирационный тест. Препарат следует вводить медленно, разделяя общую дозу на несколько введений, особенно при люмбальной и торакальной эпидуральной анестезии, непрерывно наблюдая за показателями жизненно важных органов.

Перитонзиллярная инфильтрационная анестезия у детей с 2 лет: в дозе 7,5 и 12,5 мг на миндалину при концентрации бупивакаина 2,5 мг/мл.

Блокада подвздошно-пахового/подвздошно-подчревного нервов у детей с 1 года: 0,1–0,5 мл/кг при концентрации бупивакаина 2,5 мг/мл, что эквивалентно 0,25–1,25 мг/кг. Детям в возрасте 5 лет и старше препарат допускается вводить в концентрации 5 мг/мл в дозе 1,25–2 мг/кг.

Блокада пениса: 0,2–0,5 мл/кг в концентрации 5 мг/мл, что соответствует 1,25–2 мг/кг.

Способ приготовления

При необходимости получения раствора с концентрацией 2,5 мг/мл лекарственный препарат с концентрацией 5 мг/мл разводят водой для инъекций в соотношении 1:1.

При интратекальном введении

Применение бупивакаина возможно только врачами, обладающими опытом проведения местной анестезии или под их наблюдением. Для достижения требуемой степени анестезии необходимо вводить минимально возможную дозу.

Приведенные ниже дозы рекомендуются для взрослых. Подбор дозы проводят индивидуально.

Пожилым пациентам и пациенткам на поздних сроках беременности дозу следует снизить.

Рекомендуемое место инъекции — на уровне L3.

Клинический опыт применения дозы, превышающей 20 мг, отсутствует. До введения препарата необходимо обеспечить в/в доступ.

Введение осуществляют лишь после подтверждения попадания в субарахноидальное пространство (истечение прозрачной спинномозговой жидкости из иглы или при аспирации). При неудачной попытке следует предпринять лишь одну дополнительную попытку введения на другом уровне и в меньшем объеме. Одной из причин отсутствия эффекта может быть плохое распределение препарата в субарахноидальном пространстве, что можно исправить изменением положения пациента.

Дети с массой тела менее 40 кг

Бупивакаин, раствор для инъекций, 5 мг/мл, допускается применять у детей.

Основное отличие между взрослыми и детьми заключается в том, что у новорожденных и младенцев объем спинномозговой жидкости больше, для достижения той же степени блокады требуется более высокая доза, из расчета на 1 кг массы тела, по сравнению с взрослыми.

Регионарную анестезию должен выполнять врач, имеющий опыт работы с детьми и владеющий соответствующей техникой введения.

Дозы, приведенные в таблице, у детей являются ориентировочными. Возможна вариабельность. При определении методов анестезии и учета индивидуальных особенностей пациентов следует пользоваться общепринятыми руководствами по анестезии. Следует вводить минимальную дозу, необходимую для достижения достаточной анестезии.

гиперчувствительность к любому из компонентов препарата или другим местным анестетикам амидного типа;

тяжелая артериальная гипотензия (кардиогенный или гиповолемический шок);

в/в регионарная анестезия (блокада по Биру) (случайное проникновение бупивакаина в кровеносное русло может вызвать развитие острых системных токсических реакций);

парацервикальная блокада в акушерстве;

дети до 1 года — при всех показаниях к применению, за исключением интратекальной анестезии, при которой препарат допускается вводить с рождения.

Состояния, являющиеся противопоказаниями к проведению эпидуральной или интратекальной анестезии:

заболевания ЦНС (например менингит, опухоли, полиомиелит, внутричерепные кровоизлияния);

гнойные инфекции кожи в месте люмбальной пункции или вблизи от него;

спинальный стеноз, активные заболевания (например спондилит, опухоли, туберкулез) или травмы (например перелом) позвоночника;

сепсис, подострая дегенерация спинного мозга, ассоциированная с мегалобластной анемией;

кардиогенный или гиповолемический шок;

нарушение свертывания крови или активная антикоагулянтная терапия.

С осторожностью: AV-блокада II и III степени; пожилой возраст; тяжелые заболевания печени, тяжелая почечная недостаточность; ослабленные пациенты; применение антиаритмических препаратов III класса (например амиодарон); одновременное применение бупивакаина с другими местными анестетиками или препаратами, структурно сходными с местными анестетиками амидного типа, такими как антиаритмические препараты IB класса (например лидокаин); нарушение функции ССС (при эпидуральной анестезии); поздние сроки беременности (при интратекальном введении); рассеянный склероз, гемиплегия, параплегия, нервно-мышечные расстройства (при интратекальном введении).

Нежелательные лекарственные реакции, вызванные лекарственным препаратом, могут быть трудноотличимы от физиологических проявлений блокады нервов (например снижение АД, брадикардия), реакций, напрямую (например повреждение нервов) или косвенно обусловленных введением (например эпидуральный абсцесс).

Неврологические нарушения являются редкой, но хорошо известной нежелательной лекарственной реакцией, обусловленной местной анестезией, особенно при эпидуральном и интратекальном введении лекарственных препаратов.

Симптомы и тактика ведения при появлениях острой системной токсичности описаны в поле «Передозировка».

Нежелательные реакции у детей сходны с таковыми у взрослых, однако ранние признаки токсичности местных анестетиков у детей бывает сложнее распознать, если блокаду проводят в условиях седации или наркоза.

При интратекальном введении

Нежелательные реакции у детей сходными с таковыми у взрослых, однако ранние признаки токсичности местных анестетиков у детей бывает сложнее распознать, если блокаду проводят в условиях седации или наркоза.

Острая системная токсичность

Симптомы

Токсические реакции проявляются главным образом со стороны ЦНС и ССС. Данные реакции вызываются высокой концентрацией местного анестетика в крови, которая может возникнуть в результате случайного внутрисосудистого введения, передозировки или исключительно высокой абсорбции из области высокой васкуляризации (см. «Особые указания»).

Для спинномозговой анестезии препарат БлоккоС^® применяется в малых дозах, поэтому риск передозировки маловероятен. Однако при применении препарата БлоккоС^® в комбинации с другими местными анестетиками может возникнуть острая системная токсичность за счет суммирования токсических эффектов.

Реакции со стороны ЦНС схожи для всех местных анестетиков амидного типа, в то время как проявления со стороны ССС отличаются для различных препаратов.

Случайное внутрисосудистое введение местного анестетика может вызвать немедленную токсическую реакцию (в течение нескольких секунд-минут). В то время как при передозировке признаки системной токсичности развиваются позже, через 15–60 мин после инъекции, ввиду медленного повышения концентрации препарата в плазме крови.

Со стороны ЦНС. Интоксикация проявляется постепенно в виде признаков и симптомов нарушения функции ЦНС с нарастающей степенью тяжести.

Начальными проявлениями интоксикации являются: головокружение, парестезия вокруг рта, онемение языка, патологически повышенное восприятие обычных звуков, шум в ушах и нарушение зрения. Дизартрия, мышечные подергивания и тремор являются наиболее серьезными признаками и предшествуют развитию генерализованных судорог. Эти явления не следует ошибочно расценивать как невротическое поведение. Вслед за ними возможна потеря сознания и развитие больших судорожных припадков, которые могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Вследствие повышенной мышечной активности и нарушения нормального процесса дыхания после начала судорог быстро появляются гипоксия и гиперкапния. В тяжелых случаях может развиваться апноэ. Ацидоз усиливает токсический эффект местных анестетиков.

Данные явления проходят за счет перераспределения местного анестетика из ЦНС и метаболизма препарата. Купирование токсических явлений может наступать быстро, если только анестетик не был введен в очень большом количестве.

Со стороны ССС. Токсические реакции, проявляющиеся со стороны ССС, приводят к наиболее тяжелым последствиям и обычно предшествуют проявлению токсических реакций со стороны ЦНС, которые могут маскироваться при проведении общей анестезии или глубокой седации при применении таких препаратов, как бензодиазепины или барбитураты.

На фоне высокой концентрации местных анестетиков в плазме отмечалось развитие артериальной гипотензии, брадикардии, аритмии и в ряде случаев остановки сердца.

Токсические реакции со стороны ССС часто связаны с нарушением проводимости миокарда, что в свою очередь может привести к уменьшению минутного объема сердца, снижению АД, AV блокаде, брадикардии и в ряде случаев желудочковой аритмии, включая тахикардию и фибрилляцию желудочков, и остановку сердца. Данные токсические проявления часто предшествуют проявлению симптомов острой токсичности со стороны ЦНС, например в форме судорог, однако в редких случаях остановка сердца может произойти и без проявления предшествующих признаков со стороны ЦНС.

При случайном быстром в/в болюсном введении в коронарных сосудах может наблюдаться высокая плазменная концентрация бупивакаина, оказывающая влияние на кровообращение и приводящая к развитию самостоятельных кардиотоксических эффектов или предшествующая развитию токсических эффектов со стороны ЦНС. В связи с чем угнетение миокарда может проявиться в качестве первых симптомов интоксикации. Следует проявлять особое внимание к ранним признакам развития интоксикации у детей, поскольку у данной группы пациентов наиболее часто после начала анестезии достигается более выраженная блокада.

Лечение острой интоксикации

При появлении признаков общей интоксикации необходимо немедленно прекратить введение препарата. Терапия должна быть направлена на поддержание вентиляции легких, купирование судорог и поддержание кровообращения. Следует использовать кислород и при необходимости наладить искусственную вентиляцию (при помощи маски и мешка). Если судороги не прекращаются самостоятельно в течение 15–20 с, следует в/в ввести противосудорожные препараты. В/в введение 1–3 мг/кг тиопентала натрия быстро купирует судороги, вместо него можно ввести в/в 0,1 мг/кг диазепама, хотя он действует более медленно. Длительные судороги могут препятствовать вентиляции и оксигенации. В таких случаях для быстрого купирования судорог можно прибегнуть к интубации трахеи и введению миорелаксанта (например суксаметоний 1 мг/кг). При явном угнетении функции ССС (снижение АД и брадикардия) вводят в/в 5–10 мг эфедрина, при необходимости через 2–3 мин введение повторяют. При остановке сердца немедленно приступают к сердечно-легочной реанимации. Жизненно важными являются оптимизация оксигенации и вентиляции и поддержка циркуляции вместе с коррекцией ацидоза, т.к. гипоксия и ацидоз будут усиливать системные токсические эффекты местного анестетика. При остановке сердца вводят добутамин или норадреналин в/в (начиная с 0,05 мкг/кг/мин, при необходимости дозу повышают на 0,05 мкг/кг/мин каждые 10 мин), в более тяжелых случаях дозу титруют по результатам мониторинга гемодинамики. Также следует рассмотреть необходимость проведения соответствующей терапии растворами для в/в введения и использование жировых эмульсий.

При остановке сердца могут потребоваться длительные реанимационные мероприятия. При выборе режима дозирования у детей следует учитывать возраст и массу тела.

Бупивакаин — местный анестетик длительного действия амидного типа. Обратимо блокирует проведение импульса по нервному волокну, нарушая транспорт ионов натрия через натриевые каналы. Может оказывать аналогичный эффект в головном мозге и миокарде.

Наиболее характерной особенностью бупивакаина является длительность его действия, которая не сильно зависит от добавления к нему эпинефрина. Бупивакаин является препаратом выбора при непрерывной эпидуральной анестезии. В низких концентрациях он оказывает меньшее влияние на двигательные волокна и обладает меньшей продолжительностью действия, что целесообразно при краткосрочном купировании боли, например во время родов или после операции.

Относительная плотность раствора препарата составляет 1004 при 20 °C (что эквивалентно 1000 при 37 °C), сила тяжести незначительно влияет на его распространение в субарахноидальном пространстве. При субарахноидальном введении вводится небольшая доза, что приводит к относительно низкой концентрации и короткой продолжительности блокады. При субарахноидальном введении бупивакаина, не содержащего декстрозу, анестезия менее предсказуема, но более длительна, чем при введении раствора бупивакаина, содержащего декстрозу.

Показатель кислотности (рКа) бупивакаина равен 8,2; коэффициент разделения — 346 (при 25 °C в среде н-октанол/фосфатный буфер pH 7,4).

Скорость абсорбции зависит от дозы, пути введения и кровоснабжения в месте инъекции.

При межреберной блокаде в связи с быстрой абсорбцией C_max в плазме составляет 4 мг/л (при введении 400 мг), при п/к инъекциях в область живота плазменные концентрации ниже. У детей при каудальной блокаде происходит быстрое всасывание, и достигается высокая концентрация в плазме — около 1–1,5 мг/л (при введении 3 мг/кг).

Бупивакаин полностью абсорбируется из эпидурального пространства, T_1/2 носит двухфазный характер и составляет 7 мин и 6 ч соответственно. Медленная абсорбция лимитирует скорость элиминации бупивакаина, что объясняет более длительный T_1/2 после введения его в эпидуральное пространство, чем при в/в введении.

V_ss бупивакаина составляет 73 л, коэффициент печеночной экстракции 0,4, общий плазменный клиренс 0,58 л/мин, а T_1/2 из плазмы 2,7 ч. T_1/2 у новорожденных по сравнению со взрослыми может быть длиннее до 8 ч. У детей старше 3 мес T_1/2 равен таковому взрослых.

Связь с белками плазмы составляет 96%, преимущественно с α₁-кислым гликопротеином. После крупных операций концентрация этого белка может быть повышена, что может обусловливать более высокую общую концентрацию бупивакаина в плазме. Свободная фракция бупивакаина не изменяется. Поэтому потенциально токсическая плазменная концентрация хорошо переносится.

Бупивакаин почти полностью метаболизируется в печени, главным образом путем ароматического гидроксилирования до 4-гидроксибупивакаина и N-дезалкилирования до пипеколилксилидина, обе реакции катализируются изоферментом CYP3A4. Таким образом, клиренс зависит от печеночного кровотока и активности метаболизирующих ферментов.

Бупивакаин проникает через плаценту, концентрация несвязанного бупивакаина у плода равна материнской. Ввиду более низкой связи с белками плазмы у плода общая плазменная концентрация ниже.

При интратекальном введении

Бупивакаин хорошо растворим в липидах с коэффициентом распределения между маслом и водой, равным 27,5.

Бупивакаин полностью абсорбируется из субарахноидального пространства в две фазы с T_1/2 50–400 мин. Медленная абсорбция является лимитирующим фактором выведения бупивакаина, что объясняет его более длительный T_1/2, чем при в/в введении.

Абсорбция из субарахноидального пространства происходит относительно медленно, что в сочетании с введением низкой дозы, необходимой для спинномозговой анестезии, приводит к относительно низкой плазменной C_max (0,4 мг/мл на 100 мг препарата).

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении бупивакаина с другими местными анестетиками или антиаритмическими средствами IB класса, т.к. они могут усиливать токсические эффекты друг друга.

Отдельное изучение взаимодействия местных анестетиков и антиаритмических средств III класса (например амиодарон) не проводилось, тем не менее, рекомендуется соблюдать осторожность при их одновременном применении (см. «Особые указания»).

Защелачивание может привести к выпадению осадка, поскольку растворимость бупивакаина при pH >6,5 снижается.

При подготовке к введению необходимо избегать длительного соприкосновения лекарственного препарата с металлическими предметами, т.к. ионы металлов могут вызвать реакции в месте введения, проявляющиеся болезненностью и отеком.

При добавлении эпинефрина к раствору местного анестетики необходимо, по возможности, избегать одновременного их применения с ингибиторами моноаминооксидазы и трициклическими антидепрессантами, поскольку возможно развитие стойкого повышения АД. При необходимости такой одновременной терапии за пациентом необходимо установить тщательное наблюдение. Одновременное применение с вазопрессорными и утеротоническими средствами (производными спорыньи) может привести к стойкому повышению АД и цереброваскулярным осложнениям. Производные фенотиазина и бутирофенона могут снижать или извращать прессорный эффект эпинефрина.

• Местноанестезирующее средство [Местные анестетики]