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Opção de tratamento:
Medicamente revisado por Oliinyk Elizabeth Ivanovna, Farmácia Última atualização em 23.03.2022
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20 principais medicamentos com os mesmos componentes:
O Ритуксимаб deve ser administrado sob a supervisão rigorosa de um profissional de saúde experiente e em um ambiente em que instalações completas de ressuscitação estejam imediatamente disponíveis.
Pré-medicação que consiste em um anti-piético e um anti-histamínico, p. paracetamol e difenidramina, devem sempre ser administrados antes de cada administração de Ритуксимаб.
Em pacientes com linfoma não-Hodgkin e LLC, a pré-medicação com glicocorticóides deve ser considerada se Ритуксимаб não for administrado em combinação com quimioterapia contendo glicocorticóides.
Em pacientes com artrite reumatóide, a pré-medicação com 100 mg de metilprednisolona intravenosa deve ser concluída 30 minutos antes das infusões de Ритуксимаб para diminuir a incidência e gravidade das reações relacionadas à infusão (IRRs).
Em pacientes com granulomatose com poliangiite (Wegener) ou poliangiite microscópica, recomenda-se a metilprednisolona administrada por via intravenosa por 1 a 3 dias na dose de 1000 mg por dia antes da primeira infusão de Ритуксимаб (a última dose de metilprednisolona pode ser administrada no mesmo dia da primeira infusão de Ритуксимаб). Isto deve ser seguido por prednisona oral 1 mg / kg / dia (não exceder 80 mg / dia e afunilado o mais rápido possível com base na necessidade clínica) durante e após o tratamento com Ритуксимаб.
Posologia
É importante verificar os rótulos dos medicamentos para garantir que a formulação apropriada (formulação intravenosa ou subcutânea) seja dada ao paciente, conforme prescrito.
Linfoma não-Hodgkin
Linfoma folicular não-Hodgkin
Terapia combinada
A dose recomendada de Ритуксимаб em combinação com quimioterapia para tratamento de indução de pacientes previamente não tratados ou recidivados / refratários com linfoma folicular é de: 375 mg / m2 área de superfície corporal por ciclo, por até 8 ciclos.
Ритуксимаб deve ser administrado no dia 1 de cada ciclo de quimioterapia, após administração intravenosa do componente glicocorticóide da quimioterapia, se aplicável.
Terapia de manutenção
- Linfoma folicular não tratado anteriormente
A dose recomendada de Ритуксимаб usada como tratamento de manutenção em pacientes com linfoma folicular não tratado anteriormente que responderam ao tratamento de indução é de: 375 mg / m2 área da superfície corporal uma vez a cada 2 meses (começando 2 meses após a última dose da terapia de indução) até a progressão da doença ou por um período máximo de dois anos (12 infusões no total).
- Linfoma folicular recidivado / refratário
A dose recomendada de Ритуксимаб usada como tratamento de manutenção em pacientes com linfoma folicular recidivado / refratário que responderam ao tratamento de indução é de: 375 mg / m2 área da superfície corporal uma vez a cada 3 meses (começando 3 meses após a última dose da terapia de indução) até a progressão da doença ou por um período máximo de dois anos (8 infusões no total).
Monoterapia
- Linfoma folicular recidivado / refratário
A dose recomendada de Ритуксимаб em monoterapia usada como tratamento de indução para pacientes adultos com linfoma folicular estágio III-IV que são quimiorresistentes ou estão em sua segunda recaída ou subsequente após quimioterapia é de: 375 mg / m2 área da superfície corporal, administrada como infusão intravenosa uma vez por semana durante quatro semanas.
Para o retratamento com Ритуксимаб em monoterapia para pacientes que responderam ao tratamento anterior com Ритуксимаб em monoterapia para linfoma folicular recidivado / refratário, a dose recomendada é de: 375 mg / m2 área da superfície corporal, administrada como infusão intravenosa uma vez por semana durante quatro semanas.
Difundir o linfoma não-Hodgkin de grandes células B
Ритуксимаб deve ser usado em combinação com quimioterapia CHOP. A dosagem recomendada é de 375 mg / m2 área da superfície corporal, administrada no dia 1 de cada ciclo de quimioterapia por 8 ciclos após infusão intravenosa do componente glicocorticóide do CHOP. A segurança e eficácia de Ритуксимаб não foram estabelecidas em combinação com outras quimioterapias no linfoma difuso de células B grandes e não-Hodgkin.
Ajustes de dose durante o tratamento
Não são recomendadas reduções de dose de Ритуксимаб. Quando Ритуксимаб é administrado em combinação com quimioterapia, devem ser aplicadas reduções de dose padrão para os medicamentos quimioterapêuticos.
Leucemia linfocítica crônica
A profilaxia com hidratação e administração adequadas de uricostáticos a partir de 48 horas antes do início da terapia é recomendada para pacientes com LLC para reduzir o risco de síndrome de lise tumoral. Para pacientes com LLC cuja contagem de linfócitos é> 25 x 109/ L recomenda-se administrar prednisona / prednisolona 100 mg por via intravenosa pouco antes da infusão com Ритуксимаб para diminuir a taxa e gravidade das reações agudas à infusão e / ou síndrome de liberação de citocinas.
A dose recomendada de Ритуксимаб em combinação com quimioterapia para pacientes previamente não tratados e recidivados / refratários é de 375 mg / m2 superfície corporal administrada no dia 0 do primeiro ciclo de tratamento seguido de 500 mg / m2 área da superfície corporal administrada no dia 1 de cada ciclo subsequente por 6 ciclos no total. A quimioterapia deve ser administrada após a infusão de Ритуксимаб.
Artrite reumatóide
Os pacientes tratados com Ритуксимаб devem receber o cartão de alerta do paciente a cada infusão.
Um curso de Ритуксимаб consiste em duas infusões intravenosas de 1000 mg. A dose recomendada de Ритуксимаб é de 1000 mg por infusão intravenosa, seguida por uma segunda infusão intravenosa de 1000 mg duas semanas depois.
A necessidade de outros cursos deve ser avaliada 24 semanas após o curso anterior. O retratamento deve ser administrado naquele momento se a atividade residual da doença permanecer, caso contrário, o retratamento deve ser adiado até o retorno da atividade da doença.
Os dados disponíveis sugerem que a resposta clínica geralmente é alcançada dentro de 16 a 24 semanas após um curso inicial de tratamento. A terapia continuada deve ser cuidadosamente reconsiderada em pacientes que não mostram evidências de benefício terapêutico dentro desse período.
Granulomatose com poliangiite e poliangiite microscópica
Os pacientes tratados com Ритуксимаб devem receber o cartão de alerta do paciente a cada infusão.
A dose recomendada de Ритуксимаб para indução da terapia de remissão de granulomatose com poliangiite e poliangiite microscópica é de 375 mg / m2 área da superfície corporal, administrada como infusão intravenosa uma vez por semana durante 4 semanas (quatro infusões no total).
A profilaxia da pneumonia por Pneumocystis jiroveci (PCP) é recomendada em pacientes com granulomatose com poliangiite ou poliangiite microscópica durante e após o tratamento com Ритуксимаб, conforme apropriado.
Populações especiais
População pediátrica
A segurança e eficácia de Ритуксимаб em crianças com menos de 18 anos não foram estabelecidas. Não há dados disponíveis.
Idoso
Não é necessário ajuste da dose em pacientes idosos (idade> 65 anos).
Modo de administração
A solução preparada Ритуксимаб deve ser administrada como uma infusão intravenosa através de uma linha dedicada. Não deve ser administrado como um empurrão ou bolus intravenoso.
Os pacientes devem ser monitorados de perto quanto ao aparecimento da síndrome de liberação de citocinas. Pacientes que desenvolvem evidências de reações graves, especialmente dispneia grave, broncoespasmo ou hipóxia, devem interromper a infusão imediatamente. Pacientes com linfoma não-Hodgkin devem ser avaliados quanto a evidências de síndrome de lise tumoral, incluindo testes laboratoriais adequados e, para infiltração pulmonar, com radiografia torácica. Em todos os pacientes, a infusão não deve ser reiniciada até a resolução completa de todos os sintomas e a normalização dos valores laboratoriais e dos achados das radiografias do tórax. Neste momento, a infusão pode ser retomada inicialmente em não mais da metade da taxa anterior. Se as mesmas reações adversas graves ocorrerem pela segunda vez, a decisão de interromper o tratamento deve ser seriamente considerada caso a caso.
<) geralmente respondem a uma redução na taxa de infusão. A taxa de infusão pode ser aumentada após a melhora dos sintomas.Primeira infusão
A taxa inicial recomendada para infusão é de 50 mg / h; após os primeiros 30 minutos, pode ser escalado em incrementos de 50 mg / h a cada 30 minutos, para um máximo de 400 mg / h.
Infusões subsequentes
Todas as indicações
Doses subsequentes de Ритуксимаб podem ser infundidas a uma taxa inicial de 100 mg / h e aumentadas em incrementos de 100 mg / h em intervalos de 30 minutos, para um máximo de 400 mg / h.
Apenas artrite reumatóide
Cronograma alternativo de infusão subsequente, mais rápida
Se os pacientes não apresentaram uma reação séria relacionada à infusão com suas primeiras ou subsequentes infusões de uma dose de 1000 mg de Ритуксимаб administrada durante o esquema de infusão padrão, uma infusão mais rápida pode ser administrada para infusões de segundo e subsequentes usando a mesma concentração que em infusões anteriores (4 mg / mL em um volume de 250 mL). Inicie a uma taxa de 250 mg / hora nos primeiros 30 minutos e depois 600 mg / hora nos próximos 90 minutos. Se a infusão mais rápida for tolerada, esse esquema de infusão pode ser usado ao administrar infusões subsequentes.
Pacientes com doença cardiovascular clinicamente significativa, incluindo arritmias, ou reações graves anteriores à infusão a qualquer terapia biológica prévia ou ao rituximabe, não devem ser administrados com infusão mais rápida.
A fim de melhorar a rastreabilidade dos medicamentos biológicos, o nome comercial e o número do lote do produto administrado devem ser claramente registrados (ou declarados) no arquivo do paciente.
Excipientes: Este medicamento contém 2,3 mmol (ou 52,6 mg) de sódio por frasco para injetáveis de 10 mL. A ser levado em consideração pelos pacientes com dieta controlada de sódio.
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Todos os pacientes tratados com Ритуксимаб para artrite reumatóide, granulomatose com poliangiite e poliangiite microscópica devem receber o cartão de alerta do paciente a cada infusão. O cartão de alerta contém informações importantes de segurança para os pacientes sobre o risco potencial aumentado de infecções, incluindo leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP).
Casos muito raros de PML fatal foram relatados após o uso de Ритуксимаб. Os pacientes devem ser monitorados em intervalos regulares quanto a sintomas ou sinais neurológicos novos ou agravados que possam sugerir LMP. Se houver suspeita de LMP, outras doses devem ser suspensas até que a LMP seja excluída. O clínico deve avaliar o paciente para determinar se os sintomas são indicativos de disfunção neurológica e, em caso afirmativo, se esses sintomas são possivelmente sugestivos de LMP. A consulta com um neurologista deve ser considerada como clinicamente indicado.
Se houver alguma dúvida, deve-se considerar uma avaliação mais aprofundada, incluindo ressonância magnética, de preferência com contraste, teste de líquido cefalorraquidiano (LCR) para DNA viral JC e avaliações neurológicas repetidas.
O médico deve estar particularmente alerta aos sintomas sugestivos de LMP que o paciente pode não notar (por exemplo,. sintomas cognitivos, neurológicos ou psiquiátricos). Os pacientes também devem ser aconselhados a informar seus parceiros ou cuidadores sobre seu tratamento, pois podem notar sintomas dos quais o paciente não está ciente.
Se um paciente desenvolver PML, a dosagem de Ритуксимаб deve ser permanentemente descontinuada.
Após a reconstituição do sistema imunológico em pacientes imunocomprometidos com LMP, foi observada estabilização ou resultado melhorado. Ainda não se sabe se a detecção precoce de PML e a suspensão da terapia com Ритуксимаб podem levar a estabilização semelhante ou a um resultado melhorado.
Linfoma não-Hodgkin e leucemia linfocítica crônica
Reações relacionadas à infusão
Ритуксимаб está associado a reações relacionadas à infusão, que podem estar relacionadas à liberação de citocinas e / ou outros mediadores químicos. A síndrome de liberação de citocinas pode ser clinicamente indistinguível de reações agudas de hipersensibilidade.
Este conjunto de reações que inclui síndrome de liberação de citocinas, síndrome de lise tumoral e reações anafiláticas e de hipersensibilidade são descritas abaixo. Eles não estão especificamente relacionados à via de administração de Ритуксимаб e podem ser observados com as duas formulações.
Foram relatadas reações graves relacionadas à infusão com resultado fatal durante o uso pós-comercialização da formulação intravenosa Ритуксимаб, com um início variando de 30 minutos a 2 horas após o início da primeira infusão intravenosa de Ритуксимаб. Eles foram caracterizados por eventos pulmonares e, em alguns casos, incluíram lise tumoral rápida e características da síndrome de lise tumoral, além de febre, calafrios, rigores, hipotensão, urticária, angioedema e outros sintomas.
A síndrome de liberação grave de citocinas é caracterizada por dispneia grave, geralmente acompanhada de broncoespasmo e hipóxia, além de febre, calafrios, rigores, urticária e angioedema. Essa síndrome pode estar associada a algumas características da síndrome da lise tumoral, como hiperuricemia, hipocalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, insuficiência renal aguda, desidrogenase de lactato elevado (LDH) e pode estar associada a insuficiência respiratória aguda e morte. A insuficiência respiratória aguda pode ser acompanhada de eventos como infiltração intersticial pulmonar ou edema, visível em uma radiografia torácica. A síndrome freqüentemente se manifesta dentro de uma ou duas horas após o início da primeira infusão. Pacientes com histórico de insuficiência pulmonar ou com infiltração de tumor pulmonar podem estar em maior risco de resultados ruins e devem ser tratados com maior cautela. Pacientes que desenvolvem síndrome grave de liberação de citocinas devem interromper sua infusão imediatamente e receber tratamento sintomático agressivo. Como a melhora inicial dos sintomas clínicos pode ser seguida por deterioração, esses pacientes devem ser monitorados de perto até que a síndrome da lise tumoral e a infiltração pulmonar sejam resolvidas ou descartadas. O tratamento adicional dos pacientes após a resolução completa dos sinais e sintomas raramente resultou em síndrome de liberação repetida de citocinas.
Pacientes com alta carga tumoral ou com alto número (> 25 x 109/ L) de células malignas circulantes, como pacientes com LLC, que podem estar em maior risco de síndrome de liberação de citocinas especialmente grave, devem ser tratadas com extrema cautela. Esses pacientes devem ser monitorados de perto durante a primeira infusão. Deve-se considerar o uso de uma taxa de infusão reduzida para a primeira infusão nesses pacientes ou uma dose dividida ao longo de dois dias durante o primeiro ciclo e quaisquer ciclos subsequentes se a contagem de linfócitos ainda for> 25 x 109/EU.
<Esses sintomas são geralmente reversíveis com a interrupção da infusão de Ритуксимаб e a administração de um anti-piretic, um anti-histamínico e, ocasionalmente, oxigênio, solução salina intravenosa ou broncodilatadores e glicocorticóides, se necessário. Por favor, veja a síndrome de liberação de citocinas acima para reações graves.Foram relatadas reações anafiláticas e outras reações de hipersensibilidade após a administração intravenosa de proteínas em pacientes. Ao contrário da síndrome de liberação de citocinas, reações verdadeiras de hipersensibilidade geralmente ocorrem alguns minutos após o início da infusão. Medicamentos para o tratamento de reações de hipersensibilidade, p., epinefrina (adrenalina), anti-histamínicos e glicocorticóides, devem estar disponíveis para uso imediato no caso de uma reação alérgica durante a administração de Ритуксимаб. As manifestações clínicas da anafilaxia podem parecer semelhantes às manifestações clínicas da síndrome de liberação de citocinas (descritas acima). As reações atribuídas à hipersensibilidade foram relatadas com menos frequência do que as atribuídas à liberação de citocinas.
Reações adicionais relatadas em alguns casos foram infarto do miocárdio, fibrilação atrial, edema pulmonar e trombocitopenia aguda reversível.
Como a hipotensão pode ocorrer durante a administração de Ритуксимаб, deve-se considerar a retenção de medicamentos anti-hipertensivos 12 horas antes da infusão de Ритуксимаб.
Cardiopatias
Angina de peito, arritmias cardíacas, como vibração atrial e fibrilação, insuficiência cardíaca e / ou infarto do miocárdio, ocorreram em pacientes tratados com Ритуксимаб. Portanto, pacientes com histórico de doença cardíaca e / ou quimioterapia cardiotóxica devem ser monitorados de perto.
Toxicidades hematológicas
Embora Ритуксимаб não seja mielossupressor em monoterapia, deve-se ter cautela ao considerar o tratamento de pacientes com neutrófilos <1,5 x 109/ L e / ou contagem de plaquetas <75 x 109/ L como experiência clínica nesta população é limitada. O Ритуксимаб foi utilizado em 21 pacientes submetidos a transplante autólogo de medula óssea e outros grupos de risco com uma função presumível de medula óssea reduzida sem induzir mielotoxicidade.
Contagens regulares de sangue total, incluindo contagem de neutrófilos e plaquetas, devem ser realizadas durante o tratamento com Ритуксимаб.
Infecções
Infecções graves, incluindo mortes, podem ocorrer durante o tratamento com Ритуксимаб. Ритуксимаб não deve ser administrado a pacientes com uma infecção ativa e grave.
Os médicos devem ter cautela ao considerar o uso de Ритуксимаб em pacientes com histórico de infecções recorrentes ou crônicas ou com condições subjacentes que podem predispor ainda mais os pacientes a infecções graves.
Foram relatados casos de reativação da hepatite B em indivíduos que receberam Ритуксимаб, incluindo hepatite fulminante com resultado fatal. A maioria desses indivíduos também foi exposta à quimioterapia citotóxica. Informações limitadas de um estudo em pacientes com LLC recidivada / refratária sugerem que o tratamento com Ритуксимаб também pode piorar o resultado de infecções primárias por hepatite B. A triagem do vírus da hepatite B (HBV) deve ser realizada em todos os pacientes antes do início do tratamento com Ритуксимаб. No mínimo, isso deve incluir o status HBsAg e o status HBcAb. Estes podem ser complementados com outros marcadores apropriados, conforme as diretrizes locais. Pacientes com doença ativa da hepatite B não devem ser tratados com Ритуксимаб. Pacientes com sorologia positiva para hepatite B (HBsAg ou HBcAb) devem consultar especialistas em doenças hepáticas antes do início do tratamento e devem ser monitorados e gerenciados seguindo os padrões médicos locais para evitar a reativação da hepatite B.
Foram relatados casos muito raros de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) durante o uso pós-comercialização de Ритуксимаб na NHL e na CLL. A maioria dos pacientes recebeu Ритуксимаб em combinação com quimioterapia ou como parte de um transplante de células-tronco hematopoiéticas.
Imunizações
A segurança da imunização com vacinas virais vivas, após a terapia com Ритуксимаб, não foi estudada para pacientes com LNH e LLC e a vacinação com vacinas vivas contra vírus não é recomendada. Os pacientes tratados com Ритуксимаб podem receber vacinas não vivas. No entanto, com vacinas não vivas, as taxas de resposta podem ser reduzidas. Em um estudo não randomizado, pacientes com NHL de baixo grau recidivada que receberam monoterapia com Ритуксимаб quando comparados a controles saudáveis não tratados tiveram uma taxa de resposta mais baixa à vacinação com antígeno de recall de tétano (16% vs. 81%) e neoantígeno de hemocianina de limite de fechadura (KLH) (4% vs. 76% quando avaliado para um aumento> 2 vezes no título de anticorpos). Para pacientes com LLC, resultados semelhantes são assumidos considerando semelhanças entre as duas doenças, mas isso não foi investigado em ensaios clínicos.
Os títulos médios de anticorpos pré-terapêuticos contra um painel de antígenos (Streptococcus pneumoniae, influenza A, caxumba, rubéola, varicela) foram mantidos por pelo menos 6 meses após o tratamento com Ритуксимаб.
Reações cutâneas
Foram relatadas reações cutâneas graves, como necrólise epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) e síndrome de Stevens-Johnson, algumas com resultado fatal. No caso de tal evento, com uma suspeita de relação com Ритуксимаб, o tratamento deve ser interrompido permanentemente.
Artrite reumatóide granulomatose com poliangiite e poliangiite microscópica
Populações de metotrexato (MTX) naïve com artrite reumatóide
O uso de Ритуксимаб não é recomendado em pacientes com MTX-naà ̄ve, uma vez que uma relação favorável de risco de benefício não foi estabelecida.
Reações relacionadas à infusão
Ритуксимаб está associado a reações relacionadas à infusão (IRRs), que podem estar relacionadas à liberação de citocinas e / ou outros mediadores químicos. A pré-medicação que consiste em um medicamento analgésico / anti-piretic e um medicamento anti-histamínico deve sempre ser administrada antes de cada infusão de Ритуксимаб. Na artrite reumatóide, a pré-medicação com glicocorticóides também deve ser administrada antes de cada infusão de Ритуксимаб, a fim de reduzir a frequência e a gravidade das TIRs.
IRRs graves com resultado fatal foram relatadas em pacientes com artrite reumatóide no ambiente pós-comercialização. Na artrite reumatóide, a maioria dos eventos relacionados à infusão relatados em ensaios clínicos foram de gravidade leve a moderada. Os sintomas mais comuns foram reações alérgicas como dor de cabeça, prurido, irritação na garganta, rubor, erupção cutânea, urticária, hipertensão e pirexia. Em geral, a proporção de pacientes que apresentaram qualquer reação à infusão foi maior após a primeira infusão do que após a segunda infusão de qualquer curso de tratamento. A incidência de TIR diminuiu com os cursos subsequentes. As reações relatadas eram geralmente reversíveis com uma redução na taxa ou interrupção da infusão de Ритуксимаб e administração de um anti-piretic, um anti-histamínico e, ocasionalmente, oxigênio, solução salina intravenosa ou broncodilatadores e glicocorticóides, se necessário. Monitore de perto pacientes com doenças cardíacas pré-existentes e aqueles que sofreram reações adversas cardiopulmonares anteriores. Dependendo da gravidade da TIR e das intervenções necessárias, interrompa temporária ou permanentemente o Ритуксимаб. Na maioria dos casos, a infusão pode ser retomada com uma redução de 50% na taxa (por exemplo,. de 100 mg / ha 50 mg / h) quando os sintomas tiverem sido completamente resolvidos.
Medicamentos para o tratamento de reações de hipersensibilidade, p. epinefrina (adrenalina), anti-histamínicos e glicocorticóides, devem estar disponíveis para uso imediato no caso de uma reação alérgica durante a administração de Ритуксимаб.
Não há dados sobre a segurança de Ритуксимаб em pacientes com insuficiência cardíaca moderada (classe III da NYHA) ou doença cardiovascular grave e não controlada. Nos pacientes tratados com Ритуксимаб, foi observada a ocorrência de condições cardíacas isquêmicas pré-existentes, tornando-se sintomáticas, como angina de peito, além de fibrilação atrial e vibração. Portanto, em pacientes com histórico cardíaco conhecido e naqueles que apresentaram reações adversas cardiopulmonares anteriores, o risco de complicações cardiovasculares resultantes de reações à infusão deve ser considerado antes do tratamento com Ритуксимаб e pacientes monitorados de perto durante a administração. Como a hipotensão pode ocorrer durante a infusão de Ритуксимаб, deve-se considerar a retenção de medicamentos anti-hipertensivos 12 horas antes da infusão de Ритуксимаб.
As IRRs para pacientes com granulomatose com poliangiite e poliangiite microscópica foram semelhantes às observadas para pacientes com artrite reumatóide em ensaios clínicos .
Cardiopatias
Angina de peito, arritmias cardíacas, como vibração atrial e fibrilação, insuficiência cardíaca e / ou infarto do miocárdio, ocorreram em pacientes tratados com Ритуксимаб. Portanto, pacientes com histórico de doença cardíaca devem ser monitorados de perto (consulte Reações relacionadas à infusão, acima).
Infecções
Com base no mecanismo de ação de Ритуксимаб e no conhecimento de que as células B desempenham um papel importante na manutenção da resposta imune normal, os pacientes têm um risco aumentado de infecção após a terapia com Ритуксимаб. Infecções graves, incluindo mortes, podem ocorrer durante o tratamento com Ритуксимаб. Ритуксимаб não deve ser administrado a pacientes com infecção ativa grave ou pacientes gravemente imunocomprometidos (por exemplo,. onde os níveis de CD4 ou CD8 são muito baixos). Os médicos devem ter cautela ao considerar o uso de Ритуксимаб em pacientes com histórico de infecções recorrentes ou crônicas ou com condições subjacentes que podem predispor ainda mais os pacientes a infecções graves, por exemplo. hipogamaglobulinemia. Recomenda-se que os níveis de imunoglobulina sejam determinados antes do início do tratamento com Ритуксимаб.
Os pacientes que relatam sinais e sintomas de infecção após a terapia com Ритуксимаб devem ser prontamente avaliados e tratados adequadamente. Antes de dar um curso subsequente do tratamento com Ритуксимаб, os pacientes devem ser reavaliados quanto a qualquer risco potencial de infecções.
Foram relatados casos muito raros de leucoencefalopatia multifocal progressiva fatal (LMP) após o uso de Ритуксимаб no tratamento de artrite reumatóide e doenças autoimunes, incluindo Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e vasculite.
Infecções por hepatite B
Casos de reativação da hepatite B, incluindo aqueles com resultado fatal, foram relatados em pacientes com artrite reumatóide, granulomatose com poliangiite e poliangiite microscópica que recebem Ритуксимаб.
A triagem do vírus da hepatite B (HBV) deve ser realizada em todos os pacientes antes do início do tratamento com Ритуксимаб. No mínimo, isso deve incluir o status HBsAg e o status HBcAb. Estes podem ser complementados com outros marcadores apropriados, conforme as diretrizes locais. Pacientes com doença ativa da hepatite B não devem ser tratados com Ритуксимаб. Pacientes com sorologia positiva para hepatite B (HBsAg ou HBcAb) devem consultar especialistas em doenças hepáticas antes do início do tratamento e devem ser monitorados e gerenciados seguindo os padrões médicos locais para evitar a reativação da hepatite B.
Neutropenia tardia
Meça os neutrófilos no sangue antes de cada curso de Ритуксимаб e regularmente até 6 meses após a interrupção do tratamento e com sinais ou sintomas de infecção.
Reações cutâneas
Foram relatadas reações cutâneas graves, como necrólise epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) e síndrome de Stevens-Johnson, algumas com resultado fatal. No caso de um evento com suspeita de relação com Ритуксимаб, o tratamento deve ser interrompido permanentemente.
Immuniscebola
Os médicos devem revisar o status da vacinação do paciente e seguir as diretrizes atuais de imunização antes da terapia com Ритуксимаб. A vacinação deve ser concluída pelo menos 4 semanas antes da primeira administração de Ритуксимаб.
A segurança da imunização com vacinas virais vivas após a terapia com Ритуксимаб não foi estudada. Portanto, a vacinação com vacinas contra vírus vivos não é recomendada enquanto estiver em Ритуксимаб ou enquanto a célula B periférica estiver esgotada.
Os pacientes tratados com Ритуксимаб podem receber vacinas não vivas. No entanto, as taxas de resposta a vacinas não vivas podem ser reduzidas. Em um estudo randomizado, pacientes com artrite reumatóide tratados com Ритуксимаб e metotrexato apresentaram taxas de resposta comparáveis ao antígeno de recall de tétano (39% vs. 42%), taxas reduzidas à vacina pneumocócica polissacarídica (43% vs. 82% a pelo menos 2 sorotipos de anticorpos pneumocócicos) e neoantígeno KLH (47% vs. 93%), quando administrado 6 meses após Ритуксимаб em comparação com pacientes que recebem apenas metotrexato. Caso sejam necessárias vacinas não vivas durante o tratamento com Ритуксимаб, elas devem ser concluídas pelo menos 4 semanas antes do início do próximo curso de Ритуксимаб.
Na experiência geral do tratamento repetido de Ритуксимаб durante um ano na artrite reumatóide, as proporções de pacientes com títulos positivos de anticorpos contra S. pneumoniae, influenza, caxumba, rubéola, varicela e toxóide tetânico foram geralmente semelhantes às proporções basais.
Uso concomitante / seqüencial de outros DMARDs na artrite reumatóide
O uso concomitante de terapias anti-reumáticas e anti-reumáticas que não sejam as especificadas na indicação e posologia da artrite reumatóide não é recomendado.
Existem dados limitados de ensaios clínicos para avaliar completamente a segurança do uso seqüencial de outros DMARDs (incluindo inibidores de TNF e outros produtos biológicos) após Ритуксимаб. Os dados disponíveis indicam que a taxa de infecção clinicamente relevante permanece inalterada quando essas terapias são usadas em pacientes previamente tratados com Ритуксимаб, no entanto, os pacientes devem ser observados de perto quanto a sinais de infecção se agentes biológicos e / ou DMARDs forem usados após a terapia.
Malignidade
Medicamentos imunomoduladores podem aumentar o risco de malignidade. Com base na experiência limitada com Ритуксимаб em pacientes com artrite reumatóide, os dados atuais não parecem sugerir nenhum risco aumentado de malignidade. No entanto, o possível risco para o desenvolvimento de tumores sólidos não pode ser excluído no momento.