Nephral

Esta preparação de combinação sólida não é indicada para a terapia inicial de edema ou pressão alta, exceto para pessoas que não podem se arriscar a desenvolver hipocalemia.

Nefral (hidroclorotiazida e triamteren) é indicado para o tratamento da pressão alta ou edema em pacientes que desenvolvem hipocalemia isoladamente com hidroclorotiazida.

Nefral (hidroclorotiazida e triamteren) também é indicado para pacientes que precisam de um diurético tiazídico e que não podem se arriscar a desenvolver hipocalemia.

Nephral (hidroclorotiazida e triamteren) pode ser usado sozinho ou como um complemento a outros medicamentos anti-hipertensivos, como betabloqueadores. Como o nefral (hidroclorotiazida e triamteren) pode aumentar a eficácia desses agentes, podem ser necessários ajustes de dose.

Use na gravidez: o uso rotineiro de diuréticos em uma mulher saudável é inadequado e expõe mãe e feto a perigos desnecessários. Os diuréticos não impedem o desenvolvimento de toxemia da gravidez e não há evidências satisfatórias de que você seja útil no tratamento da toxemia desenvolvida.

O edema durante a gravidez pode surgir de causas patológicas ou das consequências fisiológicas e mecânicas da gravidez. Os diuréticos são indicados durante a gravidez se o edema for devido a causas patológicas, como ocorre na ausência de gravidez. O edema dependente na gravidez, resultante da restrição do refluxo venoso pelo útero aumentado, é tratado adequadamente, aumentando as extremidades inferiores e usando um tubo de suporte; O uso de diuréticos para reduzir o volume intravascular neste caso é ilógico e desnecessário. Há hipervolemia durante a gravidez normal que não é prejudicial ao feto ou à mãe (na ausência de doenças cardiovasculares), mas está associada a edema, incluindo edema generalizado na maioria das mulheres grávidas. Se isso causa edema, um sofá aumentado geralmente traz alívio. Em casos raros, isso geralmente pode causar queixas extremas que não são atenuadas pelo descanso. Nesses casos, um curso curto de diuréticos pode proporcionar alívio e ser apropriado.

a dose habitual de nefral (hidroclorotiazida e triamteren) é uma ou duas cápsulas, que são administradas uma vez ao dia, com o potássio sérico e os efeitos clínicos sendo adequadamente monitorados (veja AVISO Hipercaliemia).

Terapia antimaliuretica e suplementação de potássio: Nefral (hidroclorotiazida e triamteren) não deve ser administrado a pacientes que recebem outros agentes poupadores de potássio, como espironolactona, amilorida ou outras formulações que contêm triamters. Também não devem ser utilizados substitutos de sal contendo salium acompanhantes.

Os suplementos de potássio não devem ser utilizados com nefral (hidroclorotiazida e triamteren), exceto em casos graves de hipocalemia. Essa terapia associada pode ser acompanhada por um rápido aumento nos níveis séricos de potássio. Se for utilizado um suplemento de potássio, é necessária uma monitorização cuidadosa do nível sérico de potássio.

Função renal prejudicada: Nefral (hidroclorotiazida e triamteren) está contra-indicado em pacientes com anúria, insuficiência renal aguda e crônica ou insuficiência renal significativa.

Hipersensibilidade: A hipersensibilidade aos medicamentos na preparação ou a outros medicamentos da sulfonamida é uma contra-indicação.

Hipercaliemia: Nefral (hidroclorotiazida e triamteren) não deve ser utilizado em pacientes com aumento de potássio sérico já presente.

AVISO

Hipercaliemia

Pode ocorrer um aumento anormal no potássio sérico (maior ou igual a 5, 5 mEq / litro) em todas as combinações diuréticas que economizam potássio, incluindo nefral (hidroclorotiazida e triamteren). A hipercalemia é mais comum em pacientes com insuficiência renal e diabetes (mesmo sem sinais de insuficiência renal) e em idosos ou gravemente doentes. Como a hipercalemia não corrigida pode ser fatal, os níveis séricos de potássio precisam ser monitorados em intervalos frequentes, especialmente em pacientes que recebem primeiro nefral (hidroclorotiazida e triamteren) quando as doses são alteradas ou em doenças que podem afetar a função renal.

Se houver suspeita de hipercalemia (sinais de alerta são parestesia, fraqueza muscular, fadiga, paralisia flácida das extremidades, bradicardia e choque), deve ser obtido um eletrocardiograma (EKG). No entanto, é importante monitorar os níveis séricos de potássio, porque a hipercalemia pode não estar associada a alterações no ECG.

Se houver hipercalemia, o nefral (hidroclorotiazida e triamteren) deve ser interrompido imediatamente e a tiazida substituída sozinha. Se o potássio sérico exceder 6,5 mEq / litro, é necessária uma terapia mais severa. A situação clínica determina os procedimentos a serem utilizados. Isso inclui a administração intravenosa de solução de cloreto de cálcio, solução de bicarbonato de sódio e / ou a administração oral ou parenteral de glicose com uma preparação de insulina de ação rápida. Resinas de troca catiônica, como o sulfonato de poliestireno de sódio, podem ser administradas por via oral ou retal. Hipercalemia persistente pode exigir diálise.

O desenvolvimento de hipercalemia associada aos diuréticos poupadores de potássio é acentuado quando há insuficiência renal (ver secção CONTRA-INDICAÇÕES ). Pacientes com insuficiência renal leve não devem receber este medicamento sem monitoramento frequente e contínuo dos eletrólitos séricos. Efeitos cumulativos de medicamentos podem ser observados em pacientes com insuficiência renal. As folgas renais da hidroclorotiazida e do metabolito farmacologicamente ativo do triamteren, o testador de sulfato do hidroxitriamteren, demonstraram ser reduzidas e os níveis plasmáticos após a administração de nefral (hidroclorotiazida e triamteren) a pacientes idosos e pacientes com insuficiência renal aumentaram.

Hipercalemia foi relatada em diabéticos usando agentes que economizam potássio sem insuficiência renal óbvia. Consequentemente, os eletrólitos séricos devem ser monitorados com frequência quando nefral (hidroclorotiazida e triamteren) é usado em diabéticos.

Acidose metabólica ou respiratória

A terapia de economia de potássio também deve ser evitada em pacientes gravemente doentes que possam apresentar acidose respiratória ou metabólica. A acidose pode estar associada a aumentos rápidos no potássio sérico. Quando nefral (hidroclorotiazida e triamteren) é usado, são necessárias avaliações frequentes do equilíbrio ácido-base e eletrólitos séricos. Miopia aguda e glaucoma angular secundário: a hidroclorotiazida, uma sulfonamida, pode causar uma reação idiossincrática que leva à miopia temporária aguda e glaucoma angular agudo. Os sintomas incluem o uso agudo de diminuição da acuidade visual ou dor ocular e geralmente ocorrem dentro de horas a semanas após o início do medicamento. O glaucoma de fechamento de ângulo agudo não tratado pode levar à perda permanente da visão. O tratamento primário é quebrar a hidroclorotiazida o mais rápido possível. Tratamentos médicos ou cirúrgicos imediatos devem ser considerados se a pressão intra-ocular permanecer descontrolada. Fatores de risco para o desenvolvimento de glaucoma agudo de ângulo estreito podem ser um histórico de alergias à sulfonamida ou penicilina.

PRECAUÇÕES

Diabetes

Deve-se ter cuidado ao administrar nefral (hidroclorotiazida e triamteren) a pacientes com diabetes, pois as tiazidas podem causar hiperglicemia, glicosúria e alterar a necessidade de insulina no diabetes. O diabetes mellitus também pode se manifestar durante a administração de tiazida. Compromisso hepático: as tiazidas devem ser utilizadas com precaução em doentes com compromisso hepático. Você pode desencadear coma hepático em pacientes com doença hepática grave. A quebra de potássio induzida pela tiazida pode ser importante neste contexto. Administre cuidadosamente o nefral (hidroclorotiazida e triamteren) e observe os sinais de um coma iminente, como confusão, sonolência e tremor; se a confusão mental aumentar a nefral (hidroclorotiazida e triamteren) por alguns dias. Outros fatores que podem desencadear coma hepático, como sangue no trato gastrointestinal ou quebra preexistente de potássio, devem ser considerados.

Hipocalemia

A hipocalemia é incomum em nefrais (hidroclorotiazida e triamteren); mas, caso se desenvolva, devem ser tomadas medidas corretivas, como suplementos de potássio ou aumento da ingestão de alimentos com alto teor de potássio. Realize essas medidas cuidadosamente com determinações frequentes dos níveis séricos de potássio, especialmente em pacientes que recebem digitálicos ou com histórico de arritmias cardíacas. Se for demonstrada hipocalemia grave (potássio sérico menor que 3,0 mEq / L) por determinações séricas repetidas de potássio, o nefral (hidroclorotiazida e triamteren) deve ser interrompido e a suplementação de cloreto de potássio iniciada. Hipocalemia menos grave deve ser avaliada para outras condições coexistentes e tratada de acordo.

Desequilíbrio eletrolítico

O desequilíbrio eletrolítico, comum em doenças como insuficiência cardíaca, doença renal ou cirrose hepática, também pode ser agravado por diuréticos e deve ser considerado durante o tratamento com nefral (hidroclorotiazida e triamteren) com uso prolongado de altas doses ou em pacientes com nutrição limitada a sal. As determinações séricas dos eletrólitos devem ser realizadas e são particularmente importantes se o paciente vomitar excessivamente ou receber líquidos parenterais. Um possível desequilíbrio de líquidos e eletrólitos pode ser indicado por sinais de alerta, como boca seca, sede, fraqueza, letargia, sonolência, inquietação, dor ou cãibras musculares, fadiga muscular, hipotensão, oligúria, taquicardia e sintomas gastrointestinais.

Hipocloremia

Embora um déficit de cloreto seja geralmente leve e normalmente não exija tratamento específico, exceto em circunstâncias excepcionais (como doença hepática ou renal), a substituição de cloreto pode ser necessária no tratamento da alcalose metabólica. Hiponatremia por diluição pode ocorrer em pacientes edematosos em clima quente; terapia apropriada é a restrição da água, e não a administração do sal, exceto em casos raros, quando a hiponatremia é fatal. Se o sal é realmente decomposto, um substituto adequado é a terapia de escolha. Pedras nos rins: Triamteren foi encontrado em pedras nos rins em conexão com os outros componentes usuais de calcário. Nephral (hidroclorotiazida e triamteren) deve ser usado com cautela em pacientes com histórico de pedras nos rins.

Testes de laboratório

Potássio sérico: a faixa normal de potássio sérico para adultos é de 3,5 a 5,0 mEq por litro, pelo que 4,5 mEq são frequentemente usados como ponto de referência. Se ocorrer hipocalemia, devem ser tomadas medidas corretivas, como suplementos de potássio ou aumento da ingestão de alimentos com alto teor de potássio.

Realize essas medidas cuidadosamente com determinações frequentes dos níveis séricos de potássio. Níveis de potássio com duração superior a 6 mEq por litro requerem observação e tratamento cuidadosos. Os níveis séricos de potássio não indicam necessariamente a verdadeira concentração de potássio no corpo. Um aumento no valor do pH plasmático pode levar a uma diminuição na concentração plasmática de potássio e a um aumento na concentração intracelular de potássio. Interrompa imediatamente as medidas corretivas para hipocalemia se os testes laboratoriais mostrarem um aumento anormal no potássio sérico.

Saia do nefral (hidroclorotiazida e triamteren) e substitua um diurético tiazídico sozinho até que o nível de potássio se normalize novamente.

Creatinina sérica e BRÖTCHEN: Nefral (hidroclorotiazida e triamteren) pode produzir um nível aumentado de nitrogênio da uréia no sangue, um nível de creatinina ou ambos. Isso parece ser secundário a uma redução reversível na taxa de filtração glomerular ou a uma exaustão do volume do líquido intravascular (azotemia pré-renal) em vez da toxicidade renal; os valores geralmente se normalizam novamente quando o nefral (hidroclorotiazida e triamteren) é descontinuado. Se a azotemia aumentar, interrompa o nefral (hidroclorotiazida e triamteren)). Determinações periódicas de BUN ou creatinina sérica devem ser feitas, em particular, em idosos e em pacientes com insuficiência renal suspeita ou confirmada.

PBI sérico: A tiazida pode diminuir os níveis séricos de PBI sem sinais de distúrbio da tireóide.

Função paratireóide: As tiazidas devem ser descontinuadas antes da realização de testes para a função da paratireóide. A excreção de cálcio é reduzida pela tiazida. Alterações patológicas nas glândulas paratireóides com hipercalcemia e hipofosfatemia foram observadas em alguns pacientes em terapia prolongada com tiazida. As complicações mais comuns do hiperparatireoidismo, como reabsorção óssea e úlceras estomacais, não foram observadas.

Carcinogênese, mutagênese, comprometimento da fertilidade

Carcinogênese: Não foram realizados estudos de longo prazo com nefral (hidroclorotiazida e triamteren) (a combinação triamtere / hidroclorotiazida) ou apenas com triamters.

Hidroclorotiazida: Estudos de alimentação de dois anos em camundongos e ratos realizados sob os auspícios do Programa Nacional de Toxicologia (NTP) trataram camundongos e ratos com doses de hidroclorotiazida até 600 e.. Com base no peso corporal, essas doses são 600 vezes (em camundongos) e 100 vezes (em ratos) A dose máxima recomendada (MRHD) Para o componente hidroclorotiazida de nefral (hidroclorotiazida e triamteren) a 50 mg / dia (ou 1,0 mg / kg / dia, com base em 5. Com base na superfície corporal, essas doses são 56 vezes (em camundongos) e 21 vezes (em ratos) no MRHD. Esses estudos não revelaram nenhuma evidência de potencial carcinogênico da hidroclorotiazida em ratos ou camundongos fêmeas, mas havia evidências claras de hepatocarcinogenicidade em camundongos machos.

Mutagênese: Não foram realizados estudos sobre o potencial mutagênico de nefral (hidroclorotiazida e triamteren) (combinação de triamtere / hidroclorotiazida) ou triamteren isoladamente.

Hidroclorotiazida: A hidroclorotiazida não era genotóxica in vitroensaios com as cepas TA 98, TA 100, TA 1535, TA 1537 e TA 1538 de Salmonella typhimurium (teste de Ames); no palito de ovo de hamster chinês (CHO) - teste para aberrações cromossômicas; ou em in vivo - ensaios com cromossomos de células germinativas de camundongos, cromossomos de medula óssea de hamster chinês e cromossomos sexuais de Drosophila. recurso mortal recessivo vinculado. Resultados positivos dos testes foram encontrados no in vitro Troca cromática de CHO (clastogenicidade) - teste e nas células de linfoma de camundongo (mutagenicidade) - ensaios obtidos usando concentrações de hidroclorotiazida de 43 a 1300 µg / mL. Os resultados positivos dos testes também foram obtidos no ensaio de nondisjunção de Aspergillus nidulans usando uma concentração não especificada de hidroclorotiazida.

Compromisso de fertilidade: Não foram realizados estudos sobre os efeitos do nefral (hidroclorotiazida e triamteren) (combinação de triamtere / hidroclorotiazida) ou triamteren isoladamente na função reprodutiva dos animais.

Hidroclorotiazida: A hidroclorotiazida não teve efeitos adversos na fertilidade de camundongos e ratos de ambos os sexos em estudos nos quais essas espécies foram expostas a doses de até 100 mg / kg / dia através da sua dieta / dia, antes do acasalamento e durante a gravidez. Os múltiplos correspondentes do MRHD são 100 (camundongos) e 4 (ratos) com base no peso corporal e 9,4 (camundongos) e 0,8 (ratos) com base na superfície corporal.

Gravidez

Categoria C: Efeitos Teratogênicos: Nefral (hidroclorotiazida e triamteren) : não foram realizados estudos de reprodução animal para determinar o potencial de dano fetal por nefral (hidroclorotiazida e triamteren). No entanto, um estudo de uma geração no rato aproximou a composição de nefral (hidroclorotiazida e triamteren) usando uma proporção de 1: 1 de triamters para hidroclorotiazida (30:30 mg / kg / dia); não havia evidência de teratogenicidade nas doses que eram 15 ou com base no peso corporal..1 e 6.2 vezes o MRHD .

O uso seguro de nefral (hidroclorotiazida e triamteren) durante a gravidez não foi estabelecido porque não foram realizados estudos adequados e bem controlados com nefral (hidroclorotiazida e triamteren) em mulheres grávidas. Nefral (hidroclorotiazida e triamteren) só deve ser usado durante a gravidez se o uso potencial justificar o risco para o feto.

Triamteren: Estudos de reprodução foram realizados em ratos em doses 20 vezes o MRHD com base no peso corporal e 6 vezes a dose humana com base na área da superfície corporal, sem sinais de danos ao feto devido a triamers.

Como os estudos de reprodução animal nem sempre prevêem a resposta humana, este medicamento deve ser usado apenas durante a gravidez, se claramente necessário.

Hidroclorotiazida: A hidroclorotiazida foi administrada por via oral a camundongos e ratos prenhes durante os respectivos períodos da organogênese principal em doses de até 3.000 mg / kg / dia. Nessas doses, que são um múltiplo do MRHD, igual a 3.000 para camundongos e 1.000 para ratos, com base no peso corporal, e igual a 282 para camundongos e 206 para ratos, com base na superfície corporal, não havia evidências de danos. ao feto.

No entanto, não há estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas. Como os estudos de reprodução animal nem sempre prevêem a resposta humana, este medicamento deve ser usado apenas durante a gravidez, se claramente necessário.

efeitos não teratogênicos: Foi demonstrado que tiazidas e triamters atravessam a barreira placentária e aparecem no sangue do cordão umbilical. O uso de tiazidas e triamers em mulheres grávidas exige que o uso esperado seja pesado contra possíveis perigos para o feto. Esses perigos incluem icterícia fetal ou neonatal, pancreatite, trombocitopenia e quaisquer outros efeitos colaterais que ocorreram em adultos.

Mães que amamentam

Tiazidas e triamters em combinação não foram estudados em nutrizes. Triamteren ocorre no leite animal; isso pode ocorrer em humanos. As tiazidas são excretadas no leite materno humano. Se o uso do medicamento combinado for considerado essencial, o paciente deve parar de se importar.

Uso pediátrico

Segurança e eficácia em pacientes pediátricos não foram estabelecidas.

Os efeitos colaterais são listados em ordem decrescente de gravidade.

Hipersensibilidade: Anafilaxia, erupção cutânea, urticária, reações cutâneas subagudas do tipo lúpus eritematoso, sensibilidade à luz.

Cardiovascular: Arritmia, hipotensão da postura.

Metabólico: Diabetes mellitus, hipercalemia, hipocalemia, hiponatremia, acidose, hipercalcemia, hiperglicemia, glicosúria, hiperuricemia, hipocloremia.

Gastrointestinal: Icterícia e / ou enzimas hepáticas, pancreatite, náusea e vômito, diarréia, constipação, dor abdominal.

Rins: Insuficiência renal aguda (foi relatado um caso de insuficiência renal irreversível), nefrite intersticial, pedras nos rins, que consistem principalmente em triamericana, aumento de BROADD e creatinina sérica, sedimento urinário anormal.

Hematológico: Leucopenia, trombocitopenia e púrpura, anemia megaloblástica.

Musculoesquelético - : Cãibras musculares.

Sistema nervoso central: Fraqueza, cansaço, tontura, dor de cabeça, boca seca.

Diversos: Impotência, sialadenite.

Apenas as tiazidas demonstraram causar os seguintes efeitos colaterais adicionais :

Sistema nervoso central: Parestesia, tontura.

Oftalmológico: Xanthopsia, visão temporariamente desfocada.

Respiratório: Pneumonite alérgica, edema pulmonar, falta de ar.

De outrosVasculite necrosante, agravamento do lúpus.

Hematológico: Anemia aplástica, agranulocitose, anemia hemolítica.

Recém-nascidos e bebês: Trombocitopenia e pancreatite raras em recém-nascidos cujas mães receberam tiazidas durante a gravidez.

Pele: Eritema multiforme, incluindo síndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, incluindo necrólise epidérmica tóxica.

O equilíbrio eletrolítico é a principal preocupação (ver AVISO Seção). Os sintomas relatados incluem: poliúria, náusea, vômito, fraqueza, cansaço, febre, rosto vermelho e reflexos hiperativos dos tendões de profundidade. Se ocorrer uma hipotensão, ela pode ser tratada com meios de pressão, como o levarterenol, para manter a pressão arterial. Avalie cuidadosamente o padrão de eletrólitos e o equilíbrio de fluidos. Induzir a evacuação imediata do estômago através de emese ou lavagem gástrica. Não há antídoto específico.

Foi notificada insuficiência renal aguda reversível após tomar 50 comprimidos de um produto que contém uma combinação de 50 mg de triamtere e 25 mg de hidroclorotiazida. Embora o triamteren seja amplamente ligado a proteínas (aproximadamente 67%), a diálise pode ser usada se for overdose.