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Medicamente revisado por Kovalenko Svetlana Olegovna, Farmácia Última atualização em 07.04.2022
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20 principais medicamentos com os mesmos componentes:
20 principais medicamentos com os mesmos tratamentos:
Lipcor 160 mg Os comprimidos são indicados como um complemento à dieta e outros tratamentos não farmacológicos (por exemplo,. exercício, redução de peso) para o seguinte:
- Tratamento de hipertrigliceridemia grave com ou sem colesterol baixo em HDL.
- Hiperlipidemia mista quando uma estatina é contra-indicada ou não é tolerada.
- Hiperlipidemia mista em pacientes com alto risco cardiovascular, além de estatina, quando triglicerídeos e colesterol HDL não são adequadamente controlados.
Hipercolesterolemia primária ou dislipidemia mista
Lipcor é indicado como terapia adjuvante à dieta para reduzir o colesterol elevado de lipoproteínas de baixa densidade (LDL-C), colesterol total (total-c), triglicerídeos (TG) e apoloproteína B (Apo B) e aumentar o colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C) em pacientes adultos com hipercolesterolemia primária ou disliproteide mista mista mista mista.
Hipertrigliceridemia grave
Lipcor também é indicado como terapia adjuvante à dieta para tratamento de pacientes adultos com hipertrigliceridemia grave. Melhorar o controle glicêmico em pacientes diabéticos mostrando que a quilomicronemia em jejum geralmente evita a necessidade de intervenção farmacológica.
Níveis marcadamente elevados de triglicerídeos séricos (por exemplo,. > 2.000 mg / dL) pode aumentar o risco de desenvolver pancreatite. O efeito da terapia com fenofibrato na redução desse risco não foi adequadamente estudado.
Limitações importantes de uso
O fenofibrato em uma dose equivalente a 150 mg de Lipcor não demonstrou reduzir a morbimortalidade da doença cardíaca coronária em 2 ensaios clínicos grandes e randomizados de pacientes com diabetes mellitus tipo 2.
Posologia:
Adultos: A dose recomendada é de um comprimido contendo 160 mg de Lipcor tomado uma vez ao dia. Atualmente, os pacientes que tomam uma cápsula Lipcor 200mg podem ser alterados para um comprimido Lipcor 160 mg sem ajuste adicional da dose.
Pacientes idosos (> 65 anos): Não é necessário ajuste da dose. A dose habitual é recomendada, exceto a diminuição da função renal com taxa de filtração glomerular estimada <60 mL / min / 1,73 m2 (ver Pacientes com insuficiência renal).
Pacientes com insuficiência renal : Lipcor não deve ser utilizado se estiver presente insuficiência renal grave, definida como eGFR <30 mL / min por 1,73 m2.
Se o eGFR estiver entre 30 e 59 mL / min por 1,73 m2, a dose de Lipcor não deve exceder 100 mg padrão ou 67 mg micronizados uma vez ao dia.
Se, durante o acompanhamento, o eGFR diminuir persistentemente para <30 mL / min por 1,73 m2, a Lipcor deve ser descontinuada.
População pediátrica : A segurança e eficácia do Lipcor em crianças e adolescentes com menos de 18 anos não foram estabelecidas. Não há dados disponíveis. Portanto, o uso de Lipcor não é recomendado em indivíduos pediátricos com menos de 18 anos.
Doença hepática : Pacientes com doença hepática não foram estudados.
As medidas alimentares iniciadas antes da terapia devem ser continuadas.
Se após vários meses de administração de Lipcor (por exemplo,. 3 meses) os níveis lipídicos séricos não foram reduzidos satisfatoriamente, devem ser consideradas medidas terapêuticas complementares ou diferentes.
Modo de administração: Os comprimidos devem ser engolidos inteiros durante uma refeição.
Informações de dosagem
Lipcor Capsules deve ser administrado com as refeições, otimizando a absorção do medicamento.
Os pacientes devem ser aconselhados a engolir cápsulas Lipcor inteiras. Não abra, esmague, dissolva ou mastigue cápsulas.
Os pacientes devem ser colocados em uma dieta hipolipemiante apropriada antes de receber Lipcor e devem continuar essa dieta durante o tratamento com Lipcor.
O tratamento inicial para dislipidemia é uma terapia alimentar específica para o tipo de anormalidade lipoproteína. O excesso de peso corporal e o excesso de ingestão alcoólica podem ser fatores importantes na hipertrigliceridemia e devem ser abordados antes de qualquer terapia medicamentosa. O exercício físico pode ser uma medida auxiliar importante. Doenças que contribuem para hiperlipidemia, como hipotireoidismo ou diabetes mellitus, devem ser procuradas e tratadas adequadamente. A terapia com estrogênio, diuréticos tiazídicos e betabloqueadores, às vezes estão associados a aumentos maciços nos triglicerídeos plasmáticos, especialmente em indivíduos com hipertrigliceridemia familiar. Nesses casos, a descontinuação do agente etiológico específico pode evitar a necessidade de terapia medicamentosa específica da hipertrigliceridemia.
A determinação periódica dos lipídios séricos deve ser obtida durante a terapia inicial, a fim de estabelecer a menor dose efetiva de Lipcor. A terapia deve ser retirada em pacientes que não têm uma resposta adequada após dois meses de tratamento com a dose máxima recomendada de 150 mg por dia.
Deve-se considerar a redução da dose de Lipcor se os níveis lipídicos caírem significativamente abaixo da faixa alvo.
Hipercolesterolemia primária ou dislipidemia mista
A dose de Lipcor é de 150 mg uma vez ao dia.
Hipertrigliceridemia grave
A dose inicial é de 50 a 150 mg por dia. A dosagem deve ser individualizada de acordo com a resposta do paciente e deve ser ajustada, se necessário, após a determinação repetida dos lipídios em intervalos de 4 a 8 semanas.
A dose máxima de Lipcor é de 150 mg uma vez ao dia.
Função renal prejudicada
Em pacientes com insuficiência renal leve a moderada, o tratamento com Lipcor deve ser iniciado na dose de 50 mg por dia e aumentado somente após avaliação dos efeitos na função renal e nos níveis lipídicos nessa dose.
O uso de Lipcor deve ser evitado em pacientes com insuficiência renal grave.
Pacientes geriátricos
A seleção da dose para idosos deve ser feita com base na função renal.
- insuficiência hepática (incluindo cirrose biliar),
- insuficiência renal grave (taxa de filtração glomerular estimada <30 mL / min / 1,73 m2)
- crianças,
- hipersensibilidade ao Lipcor ou a qualquer componente deste medicamento
- fotoalergia conhecida ou reação fototóxica durante o tratamento com fibratos ou cetoprofeno
- doença da vesícula biliar.
Pancreatite crônica ou aguda, com exceção da pancreatite aguda devido a hipertrigliceridemia grave
Lipcor está contra-indicado em :
- pacientes com insuficiência renal grave, incluindo aqueles que recebem diálise.
- pacientes com doença hepática ativa, incluindo aqueles com cirrose biliar primária e anormalidades inexplicáveis da função hepática persistente.
- pacientes com doença da vesícula biliar preexistente.
- doentes com hipersensibilidade conhecida ao fenofibrato ou ácido fenofíbrico.
- nutrizes.
Função hepática:
Como com outros agentes redutores de lipídios, foram relatados aumentos nos níveis de transaminase em alguns pacientes. Na maioria dos casos, essas elevações eram transitórias, pequenas e assintomáticas. Recomenda-se que os níveis de transaminase sejam monitorados a cada 3 meses durante os primeiros 12 meses de tratamento. Deve-se prestar atenção aos pacientes que desenvolvem aumento nos níveis de transaminase e a terapia deve ser descontinuada se os níveis de ASAT e ALAT aumentarem para mais de 3 vezes o limite superior da faixa normal ou 100 UI
Pancreatite:
Pancreatite foi relatada em pacientes em uso de Lipcor Esta ocorrência pode representar uma falha de eficácia em pacientes com hipertrigliceridemia grave, efeito direto do medicamento ou fenômeno secundário mediado pela formação de pedra do trato bilário ou lodo, resultando na obstrução do ducto biliar comum.
Músculo:
Toxicidade muscular, incluindo casos muito raros de rabdomiólise, foi relatada com administração de fibratos e outros agentes hipolipemiantes. A incidência desse distúrbio aumenta nos casos de hipoalbuminemia e insuficiência renal anterior. A toxicidade muscular deve ser suspeita em pacientes que apresentam mialgia difusa, miosite, cãibras musculares e fraqueza e / ou aumentos acentuados na CPK (níveis superiores a 5 vezes a faixa normal). Nesses casos, o tratamento com Lipcor deve ser interrompido.
Pacientes com fatores de pré-disposição para miopatia e / ou rabdomiólise, incluindo idade acima de 70 anos, histórico pessoal ou familiar de distúrbios musculares hereditários, insuficiência renal, hipotireoidismo e alta ingestão de álcool, podem estar em risco aumentado de desenvolver rabdomiólise. Para esses pacientes, os benefícios e riscos putativos da terapia com Lipcor devem ser cuidadosamente ponderados.
O risco de toxicidade muscular pode aumentar se o medicamento for administrado com outro fibrato ou um inibidor da HMG-CoA redutase, especialmente em casos de doença muscular pré-existente. Consequentemente, a co-prescrição de Lipcor com estatina deve ser reservada a pacientes com dislipidemia combinada grave e alto risco cardiovascular sem histórico de doença muscular.
Essa terapia combinada deve ser usada com cautela e os pacientes devem ser monitorados de perto quanto a sinais de toxicidade muscular.
Para pacientes hiperlipidêmicos que tomam estrogênios ou contraceptivos contendo estrogênios, deve-se verificar se a hiperlipidemia é de natureza primária ou secundária (possível elevação dos valores lipídicos causados pelo estrogênio oral).
Como os comprimidos de Lipcor 160 mg contêm lactose, pacientes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, a deficiência de Lapp lactase ou a má absorção de glicose-galactose não devem tomar este medicamento.
Função renal :
Lipcor está contra-indicado na insuficiência renal grave.
Lipcor deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência renal leve a moderada. A dose deve ser ajustada em pacientes cuja taxa estimada de filtração glomerular é de 30 a 59 mL / min / 1,73 m2.
Elevações reversíveis na creatinina sérica foram relatadas em pacientes recebendo Lipcor em monoterapia ou co-administrados com estatinas. As elevações na creatinina sérica foram geralmente estáveis ao longo do tempo, sem evidência de aumentos contínuos na creatinina sérica com terapia prolongada e tenderam a retornar à linha de base após a descontinuação do tratamento.
Durante os ensaios clínicos, 10% dos pacientes tiveram um aumento de creatinina desde a linha de base superior a 30 µmol / L com Lipcor e sinvastatina co-administrados versus 4,4% com estatina em monoterapia. 0,3% dos pacientes que receberam administração concomitante tiveram aumentos clinicamente relevantes na creatinina para valores> 200 µmol / L
O tratamento deve ser interrompido quando o nível de creatinina estiver 50% acima do limite superior do normal.
Recomenda-se que a creatinina seja medida durante os primeiros 3 meses após o início do tratamento e periodicamente a partir de então.
AVISO
Incluído como parte do PRECAUÇÕES seção.
PRECAUÇÕES
Morbidade e mortalidade de doenças cardíacas coronárias
O efeito da Lipcor na morbimortalidade e mortalidade de doenças cardíacas coronárias e na mortalidade não cardiovascular não foi estabelecido.
O estudo Ação para controlar o risco cardiovascular no diabetes lipídico (ACCORD Lipid) foi um estudo randomizado controlado por placebo de 5518 pacientes com diabetes mellitus tipo 2 em terapia com estatina de fundo tratada com fenofibrato. A duração média do acompanhamento foi de 4,7 anos. A terapia combinada com fenofibrato e estatina mostrou uma redução de risco relativo não significativa de 8% no resultado primário dos principais eventos cardiovasculares adversos (MACE), um composto de infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal e morte de doenças cardiovasculares (taxa de risco [HR ] 0,92, IC 95% 0,79-1,08) (p =. Em uma análise de subgrupo de gênero, a taxa de risco para o MACE em homens que receberam terapia combinada versus estatina em monoterapia foi de 0,82 (IC 95% 0,69-0,99), e a taxa de risco para o MACE em mulheres que receberam terapia combinada versus estatina em monoterapia foi de 1,38 (IC 95% 0,98-1) ). O significado clínico desse achado de subgrupo não é claro.
O estudo de Intervenção e Redução de Eventos em Diabetes (FIELD) de Fenofibrato foi um estudo randomizado, controlado por placebo, de 5 anos, de 9795 pacientes com diabetes mellitus tipo 2 tratados com fenofibrato. O fenofibrato demonstrou uma redução relativa não significativa de 11% no resultado primário de eventos de doenças cardíacas coronárias (taxa de risco [HR] 0,89, IC 95% 0,75-1,05, p = 0,16) e uma redução significativa de 11% no resultado secundário de eventos totais de doenças cardiovasculares (HR 0,89 [0,80,80,80,0,80,0,0. Houve um aumento não significativo de 11% (HR 1,11 [0,95, 1,29], p = 0,18) e 19% (HR 1,19 [0,90, 1,57], p = 0,22) na mortalidade total e coronária de doenças cardíacas, respectivamente, com fenofibrato em comparação com placebo.1
Devido às semelhanças químicas, farmacológicas e clínicas entre fenofibrato, clofibrato e gemfibrozil, os achados adversos em 4 grandes estudos clínicos randomizados e controlados por placebo com esses outros medicamentos fibratos também podem se aplicar à Lipcor.
No Projeto Coronário de Drogas, um grande estudo de pacientes pós-infarto do miocárdio tratados por 5 anos com clofibrato, não houve diferença na mortalidade observada entre o grupo clofibrato e o grupo placebo. Houve, no entanto, uma diferença na taxa de colelitíase e colecistite que requer cirurgia entre os dois grupos (3,0% vs. 1,8%).
Em um estudo realizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), 5000 indivíduos sem doença arterial coronariana conhecida foram tratados com placebo ou clofibrato por 5 anos e seguidos por mais um ano. Houve uma mortalidade por todas as causas estatisticamente significativa e mais ajustada à idade no grupo clofibrato em comparação com o grupo placebo (5,70% vs. 3,96%, p = <0,01). O excesso de mortalidade ocorreu devido a um aumento de 33% nas causas não cardiovasculares, incluindo malignidade, complicações pós-colecistectomia e pancreatite. Isso pareceu confirmar o maior risco de doença da vesícula biliar observado em pacientes tratados com clofibrato estudados no Projeto Coronary Drug.
O Estudo do Coração de Helsinque foi um grande estudo (n = 4081) de homens de meia idade sem histórico de doença arterial coronariana. Os indivíduos receberam placebo ou gemfibrozil por 5 anos, com uma extensão aberta de 3,5 anos depois. A mortalidade total foi numericamente maior no grupo de randomização do gemfibrozil, mas não obteve significância estatística (p = 0,19, intervalo de confiança de 95% para o risco relativo G: P = 0,91-1,64). Embora as mortes por câncer tenham aumentado no grupo gemfibrozil (p = 0,11), os cânceres (excluindo carcinoma basocelular) foram diagnosticados com a mesma frequência nos dois grupos de estudo. Devido ao tamanho limitado do estudo, o risco relativo de morte por qualquer causa não mostrou ser diferente do observado nos dados de acompanhamento de 9 anos do estudo da OMS (RR = 1,29).
Um componente secundário de prevenção do Estudo do Coração de Helsinque registrou homens de meia idade excluídos do estudo de prevenção primária devido a doença cardíaca coronária conhecida ou suspeita. Os indivíduos receberam gemfibrozil ou placebo por 5 anos. Embora as mortes cardíacas tenham tendido mais alto no grupo gemfibrozil, isso não foi estatisticamente significativo (taxa de risco 2,2, intervalo de confiança de 95%: 0,94-5,05).
Músculo esquelético
Os fibratos aumentam o risco de miopatia e têm sido associados à rabdomiólise. O risco de toxicidade muscular grave parece aumentar em pacientes idosos e em pacientes com diabetes, insuficiência renal ou hipotireoidismo.
Dados de estudos observacionais indicam que o risco de rabdomiólise aumenta quando os fibratos, em particular o gemfibrozil, são co-administrados com um inibidor da HMG-CoA redutase (estatina). A combinação deve ser evitada, a menos que o benefício de outras alterações nos níveis lipídicos provavelmente supere o risco aumentado dessa combinação de medicamentos.
A miopatia deve ser considerada em qualquer paciente com mialgias difusas, sensibilidade ou fraqueza muscular e / ou elevações acentuadas dos níveis de creatina fosfoquinase (CPK).
Os pacientes devem ser aconselhados a relatar prontamente dores musculares inexplicáveis, sensibilidade ou fraqueza, principalmente se acompanhados de mal-estar ou febre. Os níveis de creatina fosfoquinase (CPK) devem ser avaliados em pacientes que relatam esses sintomas, e a terapia com Lipcor deve ser descontinuada se ocorrerem níveis acentuadamente elevados de CPK ou se for diagnosticada miopatia.
Casos de miopatia, incluindo rabdomiólise, foram relatados com fenofibratos co-administrados com colchicina, e deve-se ter cautela ao prescrever fenofibrato com colchicina.
Função hepática
O fenofibrato em doses equivalentes a 100 mg a 150 mg de Lipcor por dia foi associado a aumentos nas transaminases séricas [AST (SGOT) ou ALT (SGPT)]. Em uma análise conjunta de 10 estudos de fenofibrato controlados por placebo, aumentou para> 3 vezes o limite superior do normal da ALT ocorreu em 5,3% dos pacientes que tomaram fenofibrato versus 1,1% dos pacientes tratados com placebo. A incidência de aumentos nas transaminases observadas com a terapia com fenofibrato pode estar relacionada à dose. Quando as determinações da transaminase foram seguidas após a descontinuação do tratamento ou durante o tratamento continuado, geralmente era observado um retorno aos limites normais.
A hepatite hepatocelular e colestática ativa crônica associada à terapia com fenofibrato foi relatada após exposições de semanas a vários anos. Em casos extremamente raros, foi relatada cirrose em associação com hepatite ativa crônica.
A linha de base e o monitoramento regular dos testes hepáticos, incluindo a ALT, devem ser realizados durante o período de terapia com Lipcor, e a terapia é interrompida se os níveis enzimáticos persistirem acima de três vezes o limite normal.
Creatinina sérica
Elevações na creatinina sérica foram relatadas em pacientes em uso de fenofibrato. Essas elevações tendem a retornar à linha de base após a descontinuação do fenofibrato. O significado clínico dessas observações é desconhecido. Monitore a função renal em pacientes com insuficiência renal em uso de Lipcor. O monitoramento renal também deve ser considerado em pacientes que tomam Lipcor e correm risco de insuficiência renal, como idosos e pacientes com diabetes.
Colelitíase
O fenofibrato, como o clofibrato e o gemfibrozil, pode aumentar a excreção de colesterol na bílis, levando à colelitíase. Se houver suspeita de colelitíase, são indicados estudos de vesícula biliar. A terapia com Lipcor deve ser descontinuada se forem encontradas cálculos biliares.
Anticoagulantes de cumarina
Deve-se ter cuidado quando Lipcor é administrado em conjunto com anticoagulantes de cumarina. A Lipcor pode potencializar os efeitos anticoagulantes desses agentes, resultando no prolongamento do Tempo de Protrombina / Proporção Normalizada Internacional (PT / INR). Para evitar complicações hemorrágicas, recomenda-se o monitoramento frequente de PT / INR e o ajuste da dose do anticoagulante até que o PT / INR se estabilize.
Pancreatite
Foi relatada pancreatite em pacientes em uso de fenofibrato, gemfibrozil e clofibrato. Essa ocorrência pode representar uma falha de eficácia em pacientes com hipertrigliceridemia grave, um efeito direto do medicamento ou um fenômeno secundário mediado pela formação de pedra do trato biliar ou lodo com obstrução do ducto biliar comum.
Alterações hematológicas
Foram observadas reduções leves a moderadas na hemoglobina, hematócrito e glóbulos brancos em pacientes após o início da terapia com fenofibrato. No entanto, esses níveis se estabilizam durante a administração a longo prazo. Trombocitopenia e agranulocitose foram relatadas em indivíduos tratados com fenofibrato. Recomenda-se o monitoramento periódico das contagens de glóbulos vermelhos e brancos durante os primeiros 12 meses de administração de Lipcor.
Reações de hipersensibilidade
Foram relatadas reações agudas de hipersensibilidade, incluindo erupções cutâneas graves, como síndrome de Steven-Johnson e necrólise epidérmica tóxica que requerem hospitalização do paciente e tratamento com esteróides em indivíduos tratados com fenofibrato. Urticária foi vista em 1.1 vs. 0% e erupção cutânea em 1,4 vs. 0,8% dos pacientes com fenofibrato e placebo, respectivamente, em ensaios controlados.
Doença venotromboembólica
No estudo FIELD, embolia pulmonar (PE) e trombose venosa profunda (TVP) foram observadas em taxas mais altas no fenofibrato do que no grupo tratado com placebo. Dos 9.795 pacientes inscritos no FIELD, 4.900 no grupo placebo e 4.895 no grupo fenofibrato. Para DVT, houve 48 eventos (1%) no grupo placebo e 67 (1%) no grupo fenofibrato (p = 0,074); e para PE, houve 32 (0,7%) eventos no grupo placebo e 53 (1%) no grupo fenofibrato (p = 0,022).
No Projeto Coronário de Medicamentos, uma proporção maior do grupo clofibrato apresentou embolia ou tromboflebite pulmonar definitiva ou suspeita fatal ou não fatal do que o grupo placebo (5,2% vs. 3,3% aos 5 anos; p <0,01).
Diminuições paradoxais nos níveis de colesterol HDL
Houve relatos pós-comercialização e ensaios clínicos de reduções graves nos níveis de colesterol HDL (tão baixo quanto 2 mg / dL) ocorrendo em pacientes diabéticos e não diabéticos iniciados em terapia com fibratos. A diminuição do HDL-C é refletida por uma diminuição na apolipoproteína A1. Foi relatado que essa diminuição ocorre dentro de 2 semanas a anos após o início da terapia com fibrato. Os níveis de HDL-C permanecem deprimidos até a terapia com fibratos ser retirada; a resposta à retirada da terapia com fibrato é rápida e sustentada. O significado clínico dessa diminuição no HDL-C é desconhecido. Recomenda-se que os níveis de HDL-C sejam verificados nos primeiros meses após o início da terapia com fibratos. Se for detectado um nível de HDL-C severamente deprimido, a terapia com fibrato deve ser retirada e o nível de HDL-C monitorado até retornar à linha de base, e a terapia com fibratos não deve ser reiniciada.
Use em populações específicas
Gravidez
Categoria de gravidez C
A segurança em mulheres grávidas não foi estabelecida. Não há estudos adequados e bem controlados de fenofibrato em mulheres grávidas. O fenofibrato deve ser usado durante a gravidez apenas se o benefício potencial justificar o risco potencial para o feto.
Em ratos fêmeas que receberam doses alimentares orais de 15, 75 e 300 mg / kg / dia de fenofibrato de 15 dias antes do acasalamento através do desmame, foi observada toxicidade materna em 0,3 vezes a dose humana máxima recomendada (MRHD), com base na superfície corporal comparações de área; mg / m².
Em ratos grávidas que receberam doses alimentares orais de 14, 127 e 361 mg / kg / dia do dia da gestação 6-15 durante o período de organogênese, não foram observados achados adversos no desenvolvimento em 14 mg / kg / dia (menos de 1 vezes o MRHD, com base nas comparações da área da superfície corporal; mg / m²). Em múltiplos mais altos de doses humanas, foram observadas evidências de toxicidade materna.
Em coelhos prenhes que receberam doses de gavagem oral de 15, 150 e 300 mg / kg / dia a partir do dia da gestação 6-18 durante o período de organogênese e permitiram o parto, foram observadas ninhadas abortadas a 150 mg / kg / dia (10 vezes o MRHD, com base nas comparações da área da superfície corporal: mg / m²). Não foram observados achados de desenvolvimento em 15 mg / kg / dia (em menos de 1 vezes o MRHD, com base em comparações de área da superfície corporal; mg / m²).
Em ratos grávidas que receberam doses alimentares orais de 15, 75 e 300 mg / kg / dia desde o dia da gestação 15 até o dia da lactação 21 (desmame), foi observada toxicidade materna em menos de 1 vezes o MRHD, com base nas comparações da área da superfície corporal ; mg / m².
Mães de enfermagem
O fenofibrato não deve ser usado em nutrizes. Deve-se tomar uma decisão sobre interromper a amamentação ou interromper o medicamento, levando em consideração a importância do medicamento para a mãe.
Uso pediátrico
Segurança e eficácia não foram estabelecidas em pacientes pediátricos.
Uso geriátrico
O fenofibrato é substancialmente excretado pelo rim, e o risco de reações adversas a este medicamento pode ser maior em pacientes com insuficiência renal. Como os pacientes idosos têm maior incidência de insuficiência renal, a seleção da dose para idosos deve ser feita com base na função renal. A exposição ao fenofibrato não é influenciada pela idade. Pacientes idosos com função renal normal não devem exigir modificações na dose. Considere monitorar a função renal em pacientes idosos que tomam Lipcor.
Compromisso renal
O uso de Lipcor deve ser evitado em pacientes com insuficiência renal grave. É necessária redução da dose em pacientes com insuficiência renal leve a moderada. Recomenda-se o monitoramento da função renal em pacientes com insuficiência renal.
Compromisso hepático
O uso de Lipcor não foi avaliado em pacientes com insuficiência hepática.
Nenhum efeito observado.
As frequências de eventos adversos são classificadas de acordo com o seguinte: Muito comum (> 1/10), Comum (> 1/100, <1/10), Pouco frequentes (> 1/1000, <1/100), Raros (> 1 / 10.000, <1 / 1.000), muito raro (
Gastrointestinal:
Frequentes: distúrbios digestivos, gástricos ou intestinais (dor abdominal, náusea, vômito, diarréia e flatulência) com gravidade moderada
Pouco frequentes: Pancreatite *
Distúrbios hepato-biliares :
Frequentes: Níveis moderadamente elevados de transaminases séricas (consulte Precauções especiais para uso).
Pouco frequentes: desenvolvimento de cálculos biliares
Muito raros: episódios de hepatite. Quando sintomas (por exemplo,. icterícia, prurido) indicativos de hepatite ocorrem, testes laboratoriais devem ser realizados para verificação e Lipcor descontinuado, se aplicável (consulte Avisos Especiais).
Sistema cardiovascular:
Pouco frequentes: tromboembolismo (embolia pulmonar, trombose venosa profunda *)
Afecção da pele e tecidos subcutâneos :
Pouco frequentes: erupções cutâneas, prurido, urticária ou reações de fotosensibilidade.
Raros: alopecia
Muito raros: fotosensibilidade cutânea com eritema, vesiculação ou nodulação em partes da pele expostas à luz solar ou à luz artificial (por exemplo,. lâmpada solar) em casos individuais (mesmo após muitos meses de uso não complicado)
Afecções musculosqueléticas, dos tecidos conjuntivos e dos ossos :
Raros: mialgia difusa, miosite, cãibras musculares e fraqueza
Desconhecido: rabdomiólise
Doenças do sangue e do sistema linfático :
Raros: diminuição da hemoglobina e leucócitos
Distúrbio do sistema nervoso :
Raros: astenia sexual
Distúrbios respiratórios, torácicos e mediastinais.
Desconhecido: pneumopatias intersticiais
Investigação
Pouco frequentes: aumentos na creatinina e na uréia séricas
* No estudo FIELD, foi observado um estudo randomizado controlado por placebo, realizado em 9795 pacientes com diabetes mellitus tipo II, um aumento estatisticamente significativo nos casos de pancreatite em pacientes que receberam Lipcor versos pacientes que receberam placebo. (0,8% versus 05% p = 0,031. No mesmo estudo, foi relatado um aumento estatisticamente significativo na incidência de embolia pulmonar (0,7% no grupo placebo versus 1,1% no grupo Lipcor; p = 0,022) e um aumento estatisticamente não significativo nas trombose venosa profunda (placebo 1,0% [48/4900 pacientes] versus Lipcor 1,4% [67/4895 pacientes] p = 0,074)
Relato de suspeitas de reações adversas
A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante. Permite a monitorização contínua da relação benefício / risco do medicamento. Solicita-se aos profissionais de saúde que relatem qualquer suspeita de reação adversa por meio do Esquema do Cartão Amarelo em: www.mhra.gov.uk/yellowcard
Experiência em ensaios clínicos
Como os ensaios clínicos são conduzidos em condições muito variadas, as taxas de reação adversa observadas nos ensaios clínicos de um medicamento não podem ser diretamente comparadas às taxas nos ensaios clínicos de outro medicamento e podem não refletir a taxa observada na prática clínica.
As reações adversas relatadas por 2% ou mais dos pacientes tratados com fenofibrato (e maior que o placebo) durante os ensaios duplo-cegos, controlados por placebo, independentemente da causalidade, estão listadas na Tabela 1 abaixo. Eventos adversos levaram à descontinuação do tratamento em 5,0% dos pacientes tratados com fenofibrato e em 3,0% tratados com placebo. Aumentos nos testes de função hepática foram os eventos mais frequentes, causando a descontinuação do tratamento com fenofibrato em 1,6% dos pacientes em ensaios duplo-cegos.
Tabela 1: Reações adversas relatadas por 2% ou mais dos pacientes tratados com fenofibrato e maior que o placebo durante os ensaios duplo-cegos e controlados por placebo
Evento Adverso do SISTEMA CORPORAL | Fenofibrato * (N = 439) | Placebo (N = 365) |
CORPO COMO UM TODO | ||
Dor abdominal | 4,6% | 4,4% |
Dor nas costas | 3,4% | 2,5% |
Dor de cabeça | 3,2% | 2,7% |
DIGESTIVO | ||
Testes anormais da função hepática | 7,5% ** | 1,4% |
Náusea | 2,3% | 1,9% |
Constipação | 2,1% | 1,4% |
METABÓLICO E TRANSTORNOS NUTRIÇÃO | ||
ALT aumentado | 3,0% | 1,6% |
A creatina fosfoquinase aumentou | 3,0% | 1,4% |
Aumento do AST | 3,4% ** | 0,5% |
RESPIRATÓRIO | ||
Transtorno Respiratório | 6,2% | 5,5% |
Rinite | 2,3% | 1,1% |
* Dosagem equivalente a 150 mg de Lipcor ** Significativamente diferente do placebo |
Experiência pós-comercialização
As seguintes reações adversas foram identificadas durante o uso pós-aprovação de fenofibrato: mialgia, rabdomiólise, pancreatite, insuficiência renal aguda, espasmo muscular, hepatite, cirrose, anemia, artralgia, diminuição da hemoglobina, diminuição do hematócrito, diminuição dos glóbulos brancos, astenia e níveis de colesterol HDL gravemente deprimidos. Como essas reações são relatadas voluntariamente a partir de uma população de tamanho incerto, nem sempre é possível estimar com segurança sua frequência ou estabelecer uma relação causal com a exposição a medicamentos.
Nenhum caso de superdosagem foi relatado. Nenhum antídoto específico é conhecido. Se houver suspeita de overdose, trate sintomaticamente e institua medidas de suporte apropriadas, conforme necessário. Lipcor não pode ser eliminado por hemodiálise.
Não existe tratamento específico para sobredosagem com Lipcor. O atendimento geral de suporte do paciente é indicado, incluindo monitoramento de sinais vitais e observação do estado clínico, caso ocorra uma overdose. Se indicado, a eliminação do medicamento não absorvido deve ser alcançada por emese ou lavagem gástrica. As precauções usuais devem ser observadas para manter as vias aéreas. Como o fenofibrato está altamente ligado às proteínas plasmáticas, a hemodiálise não deve ser considerada.
Agentes redutores lipídicos séricos / redutores / fibratos de colesterol e triglicerídeos.
Código ATC: C10 AB 05
Lipcor é um derivado do ácido métrico cujos efeitos modificadores lipídicos relatados em humanos são mediados pela ativação do receptor ativado por proliferador de peroxissomo alfa (PPARÎ ±).
Através da ativação do PPARÎ ±, Lipcor aumenta a lipólise e a eliminação de partículas ricas em triglicerídeos atergênicos do plasma, ativando a lipoproteína lipase e reduzindo a produção de apoproteína CIII. A ativação do PPARÎ ± também induz um aumento na síntese de apoproteínas AI e AII
Os efeitos acima mencionados de Lipcor nas lipoproteínas levam a uma redução nas frações de densidade muito baixa e baixa (VLDL e LDL) contendo apoproteína B e a um aumento na fração de lipoproteína de alta densidade (HDL) contendo apoproteína AI e AII
Além disso, através da modulação da síntese e do catabolismo das frações VLDL, a Lipcor aumenta a depuração do LDL e reduz o LDL denso pequeno, cujos níveis são elevados no fenótipo aterogênico da lipoproteína, um distúrbio comum em pacientes em risco de doença cardíaca coronária.
Durante os ensaios clínicos com Lipcor, o colesterol total foi reduzido em 20 a 25%, os triglicerídeos em 40 a 55% e o colesterol HDL aumentou em 10 a 30%.
Em pacientes hipercolesterolêmicos, onde os níveis de colesterol LDL são reduzidos em 20 a 35%, o efeito geral no colesterol resulta em uma diminuição nas proporções de colesterol total em relação ao colesterol HDL, Colesterol LDL para colesterol HDL, ou Apo B para Apo AI, todos são marcadores de risco atergênico.
Devido ao seu efeito significativo no colesterol LDL e triglicerídeos, o tratamento com Lipcor deve ser benéfico em pacientes hipercolesterolêmicos com ou sem hipertrigliceridemia, incluindo hiperlipoproteinemia secundária, como diabetes mellitus tipo 2.
Atualmente, não há resultados de ensaios clínicos controlados a longo prazo para demonstrar a eficácia do Lipcor na prevenção primária ou secundária de complicações ateroscleróticas.
Depósitos extravasculares de colesterol (xantoma tendinoso e tuberoso) podem ser marcadamente reduzidos ou mesmo totalmente eliminados durante o tratamento com Lipcor.
Pacientes com níveis elevados de fibrinogênio tratados com Lipcor mostraram reduções significativas nesse parâmetro, assim como aqueles com níveis elevados de Lp (a). Outros marcadores inflamatórios, como a proteína C reativa, são reduzidos com o tratamento com Lipcor.
O efeito uricosúrico de Lipcor, levando a uma redução nos níveis de ácido úrico de aproximadamente 25%, deve ser um benefício adicional nos pacientes dislipidêmicos com hiperuricemia.
Foi demonstrado que a Lipcor possui um efeito anti-agregatório nas plaquetas em animais e em um estudo clínico, que mostrou uma redução na agregação plaquetária induzida pelo ADP, ácido araquidônico e epinefrina.
Há evidências de que o tratamento com fibratos pode reduzir os eventos de doenças cardíacas coronárias, mas não demonstrou diminuir todas as causas de mortalidade na prevenção primária ou secundária de doenças cardiovasculares.
O estudo lipídico Ação para controlar o risco cardiovascular no diabetes (ACCORD) foi um estudo randomizado controlado por placebo de 5518 pacientes com diabetes mellitus tipo 2 tratados com Lipcor, além da sinvastatina. A terapia com Lipcor mais sinvastatina não mostrou diferenças significativas em comparação com a monoterapia com sinvastatina no resultado primário composto de infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal e morte cardiovascular (taxa de risco [HR] 0,92, IC 95% 0,79-1,08, p = 0,32; redução absoluta do risco: 0,74%. No subgrupo pré-especificado de pacientes dislipidêmicos, definido como aqueles no nível mais baixo de HDL-C (â34 mg / dl ou 0,88 mmol / L) e o mais alto nível de TG (> 204 mg / dl ou 2,3 mmol / L) na linha de base, A terapia com Lipcor mais sinvastatina demonstrou uma redução relativa de 31% em comparação com a monoterapia com sinvastatina para o resultado primário composto (taxa de risco [HR] 0,69, IC 95% 0,49-0,97, p = 0,03 ; redução absoluta do risco: 4,95%). Outra análise de subgrupo pré-especificado identificou uma interação estatisticamente significativa tratamento por gênero (p = 0,01), indicando um possível benefício de tratamento da terapia combinada em homens (p = 0,037), mas um risco potencialmente mais alto para o resultado primário em mulheres tratadas com terapia combinada em comparação com monoterapia com sinvastatina (p = 0,069). Isso não foi observado no subgrupo de pacientes com dislipidemia acima mencionado, mas também não houve evidência clara de benefício em mulheres dislipidêmicas tratadas com Lipcor mais sinvastatina, e um possível efeito prejudicial nesse subgrupo não pôde ser excluído.
Níveis elevados de total de c, LDL-C e apo B e níveis reduzidos de HDL-C e seu complexo de transporte, Apo AI e Apo AII, são fatores de risco para aterosclerose. Investigações epidemiológicas estabeleceram que a morbimortalidade cardiovascular varia diretamente com o nível de c total, LDL-C e triglicerídeos e inversamente com o nível de HDL-C. O efeito independente de aumentar o HDL-C ou diminuir os triglicerídeos (TG) no risco de morbimortalidade cardiovascular não foi determinado.
O ácido fenofíbrico, o metabolito ativo do fenofibrato, produz reduções no colesterol total, colesterol LDL, apolipoproteína B, triglicerídeos totais e lipoproteína rica em triglicerídeos (VLDL) em pacientes tratados. Além disso, o tratamento com fenofibrato resulta em aumentos na lipoproteína de alta densidade (HDL) e apolipoproteínas AI e AII
Lipcor 160 mg é um comprimido contendo 160 mg de Lipcor micronizado e está disponível em supra (maior biodisponibilidade) em comparação com as formulações anteriores.
Absorção: Concentrações plasmáticas máximas (Cmáx) ocorrem dentro de 4 a 5 horas após a administração oral. As concentrações plasmáticas são estáveis durante o tratamento contínuo em qualquer indivíduo.
A absorção de Lipcor aumenta quando administrada com alimentos.
Distribuição: O ácido fenofíbrico está fortemente ligado à albumina plasmática (mais de 99%).
Meia-vida plasmática : A meia-vida de eliminação plasmática do ácido fenofíbrico é de aproximadamente 20 horas.
Metabolismo e excreção : Nenhuma Lipcor inalterada pode ser detectada no plasma onde o principal metabolito é o ácido fenofíbrico. A droga é excretada principalmente na urina. Praticamente todo o medicamento é eliminado em 6 dias. A Lipcor é principalmente excretada na forma de ácido fenofíbrico e seu conjugado glucuronídeo. Em pacientes idosos, a depuração plasmática total aparente do ácido fenofíbrico não é modificada.
Estudos cinéticos após a administração de uma dose única e tratamento contínuo demonstraram que o medicamento não se acumula. O ácido fenofíbrico não é eliminado por hemodiálise.
A extensão e a taxa de absorção do ácido fenofíbrico após a administração de cápsulas de 150 mg Lipcor são equivalentes em condições de baixo teor de gordura e alto teor de gordura a 160 mg de comprimidos TriCor®.
O fenofibrato é um pró-medicamento do ácido fenofíbrico ativo da fração química. O fenofibrato é convertido por hidrólise do éster no corpo em ácido fenofíbrico, que é o constituinte ativo mensurável na circulação. Num estudo de biodisponibilidade com cápsulas Lipcor de 200 mg, após administração de dose única, a concentração plasmática (AUC) para o composto original fenofibrato foi de aproximadamente 40 μg / mL em comparação com 204 μg / mL para o metabolito, ácido fenofíbrico. No mesmo estudo, observou-se que a meia-vida era de 0,91 horas para o composto original versus 16,76 horas para o metabolito.
Absorção
A biodisponibilidade absoluta do fenofibrato não pode ser determinada, pois o composto é praticamente insolúvel em meio aquoso adequado para injeção. No entanto, o fenofibrato é bem absorvido pelo trato gastrointestinal. Após administração oral em voluntários saudáveis, aproximadamente 60% de uma dose única de fenofibrato radiomarcado apareceu na urina, principalmente como ácido fenofíbrico e seu conjugado glucuronato, e 25% foram excretados nas fezes. Os níveis plasmáticos máximos de ácido fenofíbrico ocorrem dentro de aproximadamente 5 horas após a administração oral.
A absorção do fenofibrato aumenta quando administrada com alimentos. Com a Lipcor, a extensão da absorção é aumentada em aproximadamente 58% e 25% em condições alimentadas com alto teor de gordura e baixo teor de gordura, em comparação com as condições de jejum, respectivamente.
Num estudo de biodisponibilidade de dose única e dose múltipla com cápsulas Lipcor 200 mg, a extensão da absorção (AUC) do ácido fenofíbrico, o principal metabolito do fenofibrato, foi 42% maior no estado estacionário em comparação com a administração de dose única. A taxa de absorção (Cmax) do ácido fenofíbrico foi 73% maior após doses múltiplas do que após a administração de dose única.
A extensão da absorção de Lipcor em termos do valor da AUC do ácido fenofíbrico aumentou de maneira menos que proporcional, enquanto a taxa de absorção em termos de valor de Cmax do ácido fenofíbrico aumentou proporcionalmente em relação à dose.
Distribuição
Após doses múltiplas de fenofibrato, o estado estacionário do ácido fenofíbrico é alcançado após 5 dias. As concentrações plasmáticas de ácido fenofíbrico no estado estacionário são ligeiramente mais que o dobro daquelas após uma dose única. A ligação às proteínas séricas foi de aproximadamente 99% em indivíduos normais e hiperlipidêmicos.
Metabolismo
Após administração oral, o fenofibrato é rapidamente hidrolisado por esterases no metabolito ativo, ácido fenofibrico; o fenofibrato inalterado é detectado em baixas concentrações plasmáticas em comparação com o ácido fenofíbrico durante a maior parte da dose única e em vários períodos de dosagem.
O ácido fenofíbrico é conjugado principalmente com ácido glucurônico e depois excretado na urina. Uma pequena quantidade de ácido fenofíbrico é reduzida na fração carbonil para um metabólito do benzidrol que é, por sua vez, conjugado com ácido glucurônico e excretado na urina.
In vitro e in vivo os dados do metabolismo indicam que nem o fenofibrato nem o ácido fenofíbrico sofrem metabolismo oxidativo (por exemplo,., citocromo P450) em uma extensão significativa.
Eliminação
Após a absorção, o fenofibrato é principalmente excretado na urina na forma de metabólitos, principalmente ácido fenofíbrico e glucuronido do ácido fenofíbrico. Após a administração de fenofibrato radiomarcado, aproximadamente 60% da dose apareceu na urina e 25% foram excretados nas fezes.
O ácido fenofíbrico é eliminado com uma meia-vida de aproximadamente 20 horas, permitindo uma dose diária.
Geriatria
Em voluntários idosos de 77 a 87 anos, a aparente depuração oral do ácido fenofíbrico após uma dose oral única de fenofibrato foi de 1,2 L / h, o que se compara a 1,1 L / h em adultos jovens. Isso indica que uma dose equivalente de Lipcor pode ser usada em idosos com função renal normal, sem aumentar o acúmulo do medicamento ou dos metabólitos.
Pediatria
A farmacocinética de Lipcor não foi estudada em doentes pediátricos.
Gênero
Não foi observada diferença farmacocinética entre homens e mulheres para o fenofibrato.
Corrida
A influência da raça na farmacocinética do fenofibrato não foi estudada, no entanto o fenofibrato não é metabolizado por enzimas conhecidas por exibir variabilidade interétnica.
Compromisso renal
A farmacocinética do ácido fenofíbrico foi examinada em pacientes com insuficiência renal leve, moderada e grave. Pacientes com comprometimento renal leve (taxa de filtração glomerular estimada em 60-89 ml / min / 1,73m²) a moderado (eGFR 30-59 mL / min / 1,73m²) apresentaram exposição semelhante, mas foi observado um aumento na meia-vida do ácido fenofíbrico em comparação com o de indivíduos saudáveis. Pacientes com insuficiência renal grave (eGFR <30 mL / min / 1,73m²) mostraram um aumento de 2,7 vezes na exposição ao ácido fenofíbrico e aumento do acúmulo de ácido fenofíbrico durante a administração crônica em comparação com a de indivíduos saudáveis. Em pacientes com insuficiência renal leve a moderada, o tratamento com Lipcor deve ser iniciado na dose de 50 mg por dia e aumentado somente após avaliação dos efeitos na função renal e nos níveis lipídicos nessa dose. Com base nesses achados, o uso de Lipcor deve ser evitado em pacientes com insuficiência renal grave.
Compromisso hepático
Não foram realizados estudos farmacocinéticos em doentes com compromisso hepático.
Interações medicamentosas
In vitro estudos usando microssomas hepáticos humanos indicam que o fenofibrato e o ácido fenofíbrico não são inibidores das isoformas do citocromo P450 (CYP) CYP3A4, CYP2D6, CYP2E1 ou CYP1A2. São inibidores fracos do CYP2C8, CYP2C19 e CYP2A6 e inibidores leves a moderados do CYP2C9 em concentrações terapêuticas.
A Tabela 2 descreve os efeitos dos medicamentos co-administrados na exposição sistêmica ao ácido fenofíbrico. A Tabela 3 descreve os efeitos do fenofibrato nos medicamentos co-administrados.
Tabela 2: Efeitos de medicamentos co-administrados na exposição sistêmica de ácidos fenofíbricos da administração de fenofibratos
Droga co-administrada | Regime de Dosagem de Medicamentos Co-Administrados | Regime de dosagem do fenofibrato | Alterações na exposição ao ácido fenofíbrico | |
AUC | Cmax | |||
Agentes hipolipemiantes | ||||
Atorvastatina | 20 mg uma vez ao dia por 10 dias | Fenofibrato 160 mg1 uma vez ao dia por 10 dias | ↓ 2% | ↓ 4% |
Pravastatina | 40 mg em dose única | Fenofibrato 3 x 67 mg2 como uma dose única | ↓ 1% | ↓ 2% |
Fluvastatina | 40 mg em dose única | Fenofibrato 160 mg1como uma dose única | ↓ 2% | ↓ 10% |
Agentes antidiabéticos | ||||
Glimepirida | 1 mg em dose única | Fenofibrato 145 mg1uma vez ao dia por 10 dias | ↑ 1% | ↓ 1% |
Metformina | 850 mg três vezes ao dia por 10 dias | Fenofibrato 54 mg1 três vezes ao dia por 10 dias | ↓ 9% | 16% |
Rosiglitazona | 8 mg uma vez ao dia por 5 dias | Fenofibrato 145 mg1 uma vez ao dia por 14 dias | ↑ 10% | ↑ 3% |
1 Comprimido oral TriCor (fenofibrato) 2 Cápsula micronizada oral TriCor (fenofibrato) |
Quadro 3. Efeitos do fenofibrato na exposição sistêmica de medicamentos co-administrados
Regime de dosagem do fenofibrato | Regime de Dosagem de Medicamentos Co-Administrados | Mudança na exposição a medicamentos co-administrada | |
Analyte | Cmax da AUC | ||
Agentes hipolipemiantes | |||
Fenofibrato 160 mg1 uma vez ao dia por 10 dias | Atorvastatina, 20 mg uma vez ao dia por 10 dias | Atorvastatina | ↓ 17% 0% |
Fenofibrato 3 x 67 mg2 como uma dose única | Pravastatina, 40 mg em dose única | Pravastatina | ↑ 13% ↑ 13% |
3α-hidroxil-iso-pravastatina | ↑ 26% ↑ 29% | ||
Fenofibrato 160 mg1 como uma dose única | Fluvastatina, 40 mg em dose única | (+) - 3R, 5S-Fluvastatina | ↑ 15% ↑ 16% |
Agentes antidiabéticos | |||
Fenofibrato 145 mg1 uma vez ao dia por 10 dias | Glimepirida, 1 mg em dose única | Glimepirida | ↑ 35% ↑ 18% |
Fenofibrato 54 mg1 três vezes ao dia por 10 dias | Metformina, 850 mg três vezes ao dia por 10 dias | Metformina | ↑ 3% ↑ 6% |
Fenofibrato 145 mg1 uma vez ao dia por 14 dias | Rosiglitazona, 8 mg uma vez ao dia por 5 dias | Rosiglitazona | ↑ 6% ↓ 1% |
1 Comprimido oral TriCor (fenofibrato) 2 Cápsula micronizada oral TriCor (fenofibrato) |
Estudos de toxicidade crônica não produziram informações relevantes sobre toxicidade específica da Lipcor.
Estudos sobre mutagenicidade de Lipcor foram negativos.
Em ratos e camundongos, foram encontrados tumores hepáticos em altas dosagens, atribuíveis à proliferação de peroxissomos. Essas alterações são específicas para pequenos roedores e não foram observadas em outras espécies animais. Isso não tem relevância para o uso terapêutico no homem.
Estudos em camundongos, ratos e coelhos não revelaram nenhum efeito teratogênico. Efeitos embriotóxicos foram observados em doses na faixa de toxicidade materna.
O prolongamento do período de gestação e as dificuldades durante o parto foram observados em altas doses. Nenhum sinal de efeito sobre a fertilidade foi detectado.
Não aplicável
Não há requisitos especiais.
However, we will provide data for each active ingredient