Gonal-F (FOLLITROPIN ALFA)

Solução incolor transparente. Opalescência fácil permitida.

anovulação (incluindo síndrome ovariana policística) em mulheres em caso de ineficiência da terapia com clomifeno;

hiperestimulação ovariana controlada em programas de TARV;

estimulação ovariana em mulheres com escassez grave de FSG e LG (em combinação com medicamentos LG);

estimulação espermática com hipogonadismo hipogonadotrópico em homens (em combinação com HG).

Tratamento com GONAL-f^® deve começar sob a supervisão de um médico especialista com experiência em tratamento de infertilidade.

Droga GONAL-f^® projetado para administração p / c.

A primeira injeção de GONAL-f^® deve ser supervisionado por um médico assistente ou pessoal médico qualificado. Auto-introdução de GONAL-f^® só pode ser realizado por pacientes bem motivados, treinados e capazes de obter aconselhamento especializado.

Recomenda-se alterar o local da injeção diariamente.

Mulheres

Anovulação (incluindo síndrome ovariana policística) em mulheres em caso de ineficiência na terapia com clomifeno. GONAL-f^® deve ser atribuído um curso de injeção diária. O tratamento começa nos primeiros 7 dias do ciclo. A estimulação é realizada sob o controle do ultrassom ovariano (medindo o tamanho dos folículos) e / ou concentrações de estrogênio. A estimulação começa com uma dose diária de 75-150 ME, aumentando em 37,5-75 ME após 7-14 dias até que uma resposta adequada, mas não excessiva, seja recebida.

A dose máxima de injeção diária não deve exceder 225 ME. Na ausência de dinâmica positiva após 4 semanas, o tratamento é interrompido. No próximo ciclo, a estimulação deve começar com uma dose mais alta do que no ciclo anterior.

Depois de atingir a resposta ideal 24-48 horas após a última injeção do medicamento GONAL-f^® uma vez administrado 250 mcg r-hHG ou 5000-10000 ME hHG. No dia da injeção, o chHG e no dia seguinte o paciente recomenda o contato sexual. Alternativamente, a intra-uterina pode ser realizada.

No caso de uma resposta excessiva dos ovários à estimulação, o tratamento da fenotropina alfa deve ser interrompido e a nomeação do chHG deve ser cancelada. A estimulação é repetida no próximo ciclo, começando com um ciclo de dose mais baixo de GONAL-f em comparação com o ciclo de dose anterior^®.

Hiperestimulação ovariana controlada em programas de TARV. GONAL-f^® são atribuídos diariamente a 150–225 ME, a partir do 2 ao 3o dia do ciclo. A dose diária pode variar, mas geralmente não excede 450 ME. O tratamento continua até que os folículos atinjam tamanhos adequados de acordo com o ultrassom (5 a 20 dias, em média, no décimo dia de tratamento). Após 24-48 horas após a última injeção do medicamento GONAL-f^® uma vez administrado 250 mcg r-hHG ou 5000-10000 ME hHG para indução do amadurecimento final dos folículos.

Suprimir a liberação endógena de LH e mantê-la baixa use o agonista ou antagonista do GnRG. No protocolo usual, a introdução do GONAL-f^® comece cerca de 2 semanas após o início do tratamento pelo agonista e continue a introduzir os dois medicamentos até que os folículos tenham um tamanho adequado. Por exemplo, após 2 semanas de tratamento, o agonista recebe 150–225 ME GONAL-f^® dentro de 7 dias. No futuro, a dose é ajustada dependendo da resposta dos ovários. A experiência da TARV indica que basicamente a probabilidade de tratamento bem-sucedido permanece no processo das 4 primeiras tentativas e depois diminui gradualmente.

Estimulação ovariana em mulheres com escassez grave de FSG e LG (em combinação com medicamentos LG). A dose e o regime de tratamento são selecionados individualmente pelo médico.

Geralmente GONAL-f^® n / c diariamente por até 5 semanas ao mesmo tempo que a LG. Tratamento GONAL-f^® comece com uma dose de 75-150 ME simultaneamente com alfa lutropina na dose de 75 ME. Se necessário, uma dose de GONAL-f^® pode ser aumentado em 37,5 a 75 ME a cada 7 a 14 dias.

Na ausência de uma resposta adequada à estimulação por 5 semanas, a terapia deve ser interrompida e retomada já em um novo ciclo em uma dose mais alta.

Depois de atingir o tamanho ideal do folículo / folículos após 24 a 48 horas após a última injeção de GONAL^® e a alfa lutropina são administradas uma vez por 250 mcg r-hHG ou 5000-10000 ME chHG. No dia da injeção, o chHG e no dia seguinte o paciente recomenda o contato sexual. Alternativamente, a intra-uterina pode ser realizada.

Em caso de resposta excessiva dos ovários à estimulação, o tratamento com folitropina alfa deve ser interrompido e a nomeação de chHG deve ser cancelada. A estimulação é repetida no próximo ciclo, começando com um ciclo de dose mais baixo de GONAL-f em comparação com o ciclo de dose anterior^®.

Homens

Estimulação de espermatozóides no hipogonadismo hipogonadotrópico em homens (em combinação com HG). Os homens geralmente recebem GONAL-f^® na dose de 150 ME 3 vezes por semana, durante pelo menos 4 meses, em combinação com chHG. Na ausência de um efeito positivo durante esse período, o tratamento pode ser continuado até 18 meses.

hipersensibilidade ao medicamento ou substâncias auxiliares, tumores hipotálamo-hipófise;

em mulheres - gravidez, neoplasias volumétricas ou cistos ovarianos (não causados pela síndrome do ovário policístico), sangramento uterino de etiologia pouco clara, câncer de ovário, câncer uterino, câncer de mama;

o medicamento não deve ser prescrito nos casos em que não seja possível obter um efeito positivo: em mulheres - com anormalidades no desenvolvimento dos órgãos genitais e fibromioma uterino que não sejam compatíveis com a gravidez, insuficiência ovariana primária, menopausa prematura; em homens - com insuficiência testicular primária.

Durante a gravidez e a amamentação, o medicamento GONAL-f^® não atribuído

Ao usar o medicamento GONAL-f^® é possível desenvolver efeitos colaterais que, dependendo da frequência da ocorrência, são considerados muito frequentes (≥1 / 10), frequentes (≥1 / 100, <1/10), pouco frequentes (≥1 / 1000, <1 / 100), raros (≥1 / 10000, <1/1000), muito raros (. A frequência dos efeitos colaterais em cada grupo é indicada em ordem decrescente.

Aplicação em mulheres

Do lado do sistema imunológico : muito raramente - de reações alérgicas sistêmicas leves a moderadas (por exemplo,. vermelhidão da pele, erupção cutânea, inchaço da face, urticária, falta de ar), desenvolvimento de reações alérgicas graves, incluindo.h. reações anafiláticas e choque.

Do lado do CNS : muitas vezes - dor de cabeça.

Do lado do sistema vascular : muito raramente - tromboembolismo, geralmente associado à forma pesada do SGY

Do lado respiratório : muito raramente - em pacientes com asma brônquica, uma deterioração no curso ou exacerbação da doença.

Do lado do LCD: frequentemente - dor abdominal, peso, desconforto no abdômen, náusea, vômito, diarréia.

Do sistema reprodutivo e das glândulas mamárias: muitas vezes - cistos ovarianos; frequentemente - GPL de gravidade leve a moderada (incluindo sintomas correspondentes); raramente - uma forma grave do SGY (incluindo os sintomas correspondentes); raramente - complicação do SGY (ver. “Instruções especiais”), gravidez ectópica (em mulheres com doenças celulares na história), gravidez múltipla.

Reações locais : com muita frequência - reações de gravidade leve / moderada no local da injeção (dor, vermelhidão, hematomas, inchaço).

Aplicação em homens

Do lado do sistema imunológico : muito raramente - de reações alérgicas sistêmicas leves a moderadas (por exemplo,. vermelhidão da pele, erupção cutânea, inchaço da face, urticária, falta de ar), desenvolvimento de reações alérgicas graves, incluindo.h. reações anafiláticas e choque.

Do lado respiratório : muito raramente - em pacientes com asma brônquica, uma deterioração no curso ou exacerbação da doença.

Reações locais : com muita frequência - uma reação de grau de gravidade leve / moderado no local da injeção (dor, vermelhidão, hematomas, inchaço).

Da pele e tecido subcutâneo: frequentemente - o aparecimento de enguias (acne).

Do sistema reprodutivo e das glândulas mamárias: frequentemente - ginecomastia, varicocele.

De outros: frequentemente - um aumento no peso corporal.

Quando efeitos colaterais graves ou efeitos não são descritos acima, você deve informar o médico assistente sobre isso.

Atualmente, há casos de overdose de GONAL-f^® não relatado. Aparentemente, devemos esperar a aparência do SGY, que é descrito em mais detalhes na seção "Instruções especiais".

GONAL-f^® - FSG recombinante do homem (r-hFSG) - é um medicamento que estimula o crescimento e o desenvolvimento de folículos. A droga é obtida por engenharia genética na cultura das células dos ovários do hamster chinês. Tem um efeito gonadotrópico: estimula o crescimento e a maturação de folículos / folículos, promove o desenvolvimento de vários folículos durante a hiperestimulação ovariana controlada para programas de tecnologia reprodutiva auxiliar (WRT).

Estudos clínicos comparativos de r-chFSG (follitropina alfa) e FSG urinário (u-FSG) para indução de TARV e ovulação demonstraram maior eficácia de GONAL-f^® iniciar a maturação folicular por indicadores como uma diminuição na dose cumulativa e na duração do tratamento, em comparação com o U-FSG e, portanto, uma diminuição no risco de hiperestimulação ovariana indesejada.

Para a ART, a nomeação de GONAL-f^® em uma dose total menor com uma duração de tratamento mais curta, leva a mais oócitos recuperados em comparação com o U-FSG

Também foi demonstrado que em mulheres com secreção suprimida de gonadotrofinas endógenas, a folitropina alfa estimula efetivamente o desenvolvimento de folículos e esteroidogênese, apesar do baixo nível de LG inacessível para medição.

Com a introdução, a biodisponibilidade absoluta é de aproximadamente 70%. Após injeções repetidas, GONAL-f^® é observada três vezes a acumulação de fenotropina alfa no sangue em comparação com uma única injeção. C_ss no sangue é atingido dentro de 3-4 dias. Após na introdução da folitropina, o alfa é distribuído em fluidos extracelulares, com T inicial_1/2 do corpo é de aproximadamente 2 horas, enquanto o T final_1/2 é de aproximadamente 24 horas. Valor V_ss é 10 l, a folga total é de 0,6 l / h. 1/8 da dose introduzida de pholytropine alfa é exibida pelos rins.

• Hormônios do hipotálamo, hipófise, gonadotrofinas e seus antagonistas

Com uma combinação de GONAL-f^® com outras drogas estimulantes (hHG, clomifeno), a resposta dos ovários se intensifica; no contexto da dessensibilização da glândula pituitária pelo agonista ou antagonista do GnRG - é reduzido (é necessário um aumento na dose de GONAL-f^®). Sobre a interação do medicamento GONAL-f^® nenhum dado está disponível com outros medicamentos.

Mantenha fora do alcance das crianças.

Não se aplique após a data de vencimento indicada no pacote.

Solução para administração subcutânea de 22 mcg / 0,5 ml, 33 mcg / 0,75 ml, 66 mcg / 1,5 ml. A 0,5 ml (contém 22 μg de substância ativa, equivalente a 300 ME), a 0,75 ml (contém 33 μg de substância ativa, equivalente a 450 ME) ou 1,5 ml cada (contém 66 μg, o que equivale a 900 ME) em uma alça de seringa.

Cabo de seringa com 5 (para dosagem de 22 μg / 0,5 ml), 7 (para dosagem de 33 μg / 0,75 ml) ou 14 (para dosagem de 66 μg / 1,5 ml) com agulhas descartáveis em um recipiente de plástico e adesivo para marcação no primeiro dia de administração são colocados em um pacote de papelão.

De acordo com a receita.

Como o medicamento pode causar várias reações adversas, GONAL-f^® deve ser nomeado apenas por um médico especialista diretamente envolvido em questões de infertilidade. O início da terapia deve ser precedido por um estudo de casais inférteis, em particular, exames devem ser realizados para excluir hipotireoidismo, insuficiência da crosta de glândulas supra-renais, hiperprolaltionemia, neoplasias hipotálâmicas e terapia apropriada deve ser prescrita, se necessário.

É necessário avaliar a capacidade de cross-country das trompas de falópio para selecionar o método ART. A obstrução das trompas de falópio deve ser excluída se o paciente não estiver envolvido no programa de fertilização in vitro.

Em pacientes com porfiria, bem como na presença de porfiria na história, durante o tratamento com GONAL-f^® é necessário um monitoramento completo. Se a condição piorar ou os primeiros sinais desta doença aparecerem, pode ser necessário o término da terapia.

Ao tratar GONAL-f^® é necessária uma avaliação da condição dos ovários usando ultrassom separadamente e em combinação com a definição de estradiol no plasma sanguíneo.

A resposta à introdução de FSGs pode variar em diferentes pacientes, portanto doses efetivas mínimas devem ser usadas em mulheres e homens.

Droga GONAL-f^® contém menos de 1 mmol (23 mg) de sódio em 1 dose, t.e. não é uma fonte significativa de sódio.

O SGY precisa ser diferenciado de um aumento não complicado de ovários. Os sintomas clínicos do SGY podem se manifestar com crescente pronunciamento. Um aumento significativo característico no tamanho dos ovários, um alto nível dos hormônios sexuais, um aumento na permeabilidade vascular, levando ao acúmulo de líquido nas cavidades abdominais, pleurais e, menos frequentemente, pericárdicas.

Os seguintes sintomas são mais característicos do SGY grave: dor e sensação de ruptura no abdômen, aumento acentuado no tamanho do ovário, aumento do peso corporal, falta de ar, oligúria, sintomas gastrointestinais (náusula, vômito, diarréia); hipovolemia, hemoconcentração, equilíbrio de eletrólitos prejudicado, ascite, hemoperipotônio,. Em casos muito raros, o SGY grave pode ser complicado por uma torção ovariana e casos de tromboembolismo, como embolia pulmonar, acidente vascular cerebral isquêmico ou infarto do miocárdio.

Para minimizar o risco de SGY e gestações múltiplas, recomenda-se o uso regular de ultrassom e avaliar a concentração de estradiol no plasma sanguíneo para identificação precoce de fatores de risco.

Fatores de risco independentes para o desenvolvimento de SGY são polikistose dos ovários ou uma alta concentração de estradiol no plasma sanguíneo. Em caso de anovulação, o risco de desenvolver o SGY aumenta com a concentração de estradiol> 900 pg / ml (3300 pmol / L) e a presença de mais de 3 folículos com diâmetro de 14 mm ou mais. Com a TARV, o risco de desenvolver o SGA aumenta com a concentração de estradiol> 3000 pg / ml (11000 pmol / L) ou a presença de 20 ou mais folículos com um diâmetro de 12 mm ou mais.

Adesão estrita à dose recomendada do medicamento GONAL-f^®, bem como o monitoramento cuidadoso da terapia, minimize o risco de desenvolver o SGY e a gravidez múltipla.

Há razões para acreditar que o ChHG desempenha um papel fundamental no surgimento do SGY. Quando ocorre uma gravidez, a gravidade do SGY pode ser exacerbada e sua duração aumentará. Quando o nível de estradiol> 5500 pg / ml (20200 pmol / L) ou quando houver 40 ou mais folículos disponíveis, você deve evitar o uso de chHG. Por 4 dias, recomenda-se ao paciente que se abstenha de coito ou use métodos contraceptivos de barreira.

O SGY pode progredir rapidamente (de um dia para vários dias) para um estado difícil. Na maioria das vezes, o SGY ocorre após o término da terapia hormonal e atinge seu máximo após 7 a 10 dias; portanto, após a introdução do hCH, o monitoramento é necessário por pelo menos duas semanas.

A probabilidade de ocorrência de SGY em pacientes submetidos a hiperestimulação ovariana controlada para TARV é reduzida pela aspiração de todos os folículos.

GPL de gravidade leve ou moderada passa espontaneamente. Com o desenvolvimento de uma forma grave do SGY, a terapia com gonadotrofinas, se ainda estiver em andamento, deve ser descontinuada. O paciente deve ser hospitalizado e apropriado para a terapia com SGA.

Gravidez múltipla

A frequência de gestações e nascimentos múltiplos durante a indução da ovulação é maior em comparação à concepção natural. A opção mais comum para criação múltipla são gêmeos. A gravidez múltipla, especialmente no caso de um grande número de embriões, aumenta o risco de resultados adversos para a mãe e o feto. Para minimizar o risco de várias gestações, é necessário um monitoramento cuidadoso da resposta ovariana. Com a TARV, o risco de gravidez múltipla está associado principalmente ao número de embriões transferidos, sua viabilidade e idade do paciente.

Desnecessidade de gravidez

A frequência de gravidez não direcionada ou aborto espontâneo (empate) após a indução da ovulação e os programas de TARV é maior do que na população em geral.

Gravidez ectópica

Pacientes com doenças das trompas de falópio na história têm um risco aumentado de gravidez ecotópica. A probabilidade de gravidez ecotópica após o uso de tecnologias reprodutivas assistidas é maior do que na população em geral.

Registro dos órgãos do sistema reprodutivo

Há relatos de neoplasias benignas e malignas do ovário e de outros órgãos reprodutivos em mulheres após tratamento repetido de infertilidade com vários medicamentos. Atualmente, não há conexão entre a terapia com gonadotrofina e um risco aumentado de neoplasias por infertilidade.

Malformações congênitas

A frequência de anomalias congênitas após a aplicação dos programas de TARV pode ser ligeiramente maior do que com a gravidez e o parto naturais. No entanto, não se sabe se isso se deve à peculiaridade dos pais (por exemplo, idade da mãe, qualidade do esperma) e gravidez múltipla, ou diretamente aos procedimentos de TARV.

Complicações tromboembólicas

Em pacientes com doenças tromboembólicas recentemente sofridas ou atuais, bem como com o provável risco de ocorrência, o uso de gonadotrofinas pode aumentar esse risco ou complicar o curso dessas doenças. Para pacientes desse grupo, os benefícios da terapia devem estar correlacionados com um possível risco. Note-se que a gravidez em si apresenta um risco aumentado de distúrbios tromboembólicos.

Tratamento de homens

Um aumento da concentração de FSGs no soro sanguíneo masculino pode indicar insuficiência testicular primária. Nesse caso, o tratamento de r-hFSG / xHG é ineficaz e GONAL-f^® não deve ser nomeado.

Após 4-6 meses após o início do curso de terapia, recomenda-se controlar o espermograma. Os pacientes devem estar cientes dos riscos acima antes de iniciar o tratamento.

É necessário informar o médico sobre todos os tipos de reações alérgicas que o paciente tem, bem como sobre todos os medicamentos utilizados antes do início do tratamento com GONAL-f^®.

É necessário marcar a data do primeiro uso no manípulo com o medicamento.

Após o primeiro uso, o medicamento pode ser armazenado por não mais de 28 dias a uma temperatura não superior a 25 ° C. Não use o medicamento após esse período. Dentro da data de vencimento, o medicamento pode ser armazenado a uma temperatura não superior a 25 ° C a 3 meses. Após 3 meses, ele deve ser destruído se não for usado. Recondicionado na geladeira não é permitido.

O efeito do medicamento na condução e gerenciamento de outros mecanismos. Droga GONAL-f^® não afeta a capacidade de dirigir um carro e gerenciar outros mecanismos.

Recomendações para auto-admissão do medicamento

Ao usar o medicamento de forma independente, você deve primeiro ler atentamente as instruções. O médico prescreverá uma dose para o paciente em ME. Um pacote do medicamento deve ser usado por apenas um paciente. O paciente deve preparar uma alça pré-cheia e injetar. A próxima injeção deve ser feita no dia seguinte, ao mesmo tempo.

1. Lave suas mãos. É muito importante que as mãos e todos os objetos usados pelo paciente sejam o mais limpos possível. Colete tudo o que você precisa para concluir a injeção. Em uma superfície limpa, decomponha tudo o que será usado: 2 tampões embebidos em álcool, uma alça pré-cheia e uma agulha de injeção.

2). Prepare uma caneta GONAL-f pré-cheia^® para a primeira utilização: remova a tampa da alça e coloque a agulha conforme descrito no n.o 3. Em seguida, reabasteça a alça instalando a seta do indicador de dose no ponto oposto 37.5 na escala preta do disco para definir a dose. Puxe o botão de injeção para parar, remova a tampa externa da agulha e depois a tampa interna da agulha, enquanto segura a alça com a agulha verticalmente (a agulha deve ser direcionada para cima). Bata cuidadosamente na localização do cartucho para que possíveis bolhas de ar se acumulem na base da agulha. Ao direcionar a agulha para cima verticalmente, pressione o botão de injeção. Uma gota deve aparecer na ponta da agulha. Isso significa que a alça pré-cheia está pronta para injeção. Se o fluido na ponta da agulha não aparecer, repita o processo de preparação. Em seguida, defina a dose conforme descrito em p. 4). Para a próxima injeção, coloque uma agulha e defina uma dose conforme descrito em p.p. 3 e 4, respectivamente.

3). Juntando-se à agulha

Pegue uma agulha nova. Se a embalagem da agulha estiver quebrada, você não deve usá-la, deve tomar uma nova. Retire a membrana protetora da tampa externa da agulha. Segurando firmemente a agulha pela tampa externa, insira a agulha na alça da ponta com a rosca, gire no sentido horário para o clique de fixação.

Atenção: use apenas agulhas presas à alça ou fornecidas para esta alça separadamente.

4). Instalando uma dose

Defina a dose necessária girando o disco de ajuste da dose com uma escala preta até que o valor da dose seja oposto à seta (o disco de ajuste da dose permite definir a dose em intervalos de 37,5 ME. A dose mínima e a dose máxima estão nos intervalos de 37,5 a 300 ME). Após instalar a dose necessária, digite-a puxando o botão de injeção para a parada. Tente levantar o botão diretamente, em vez de girá-lo, t.to. isso pode alterar a dose definida.

Atenção: monitorar cuidadosamente a dose instalada no disco, t.to. depois de puxar o botão de injeção, não será mais possível alterar a dose, t.to. ela já está digitada. Se for detectado um erro após puxar o botão para injeção e definir a dose, você não deve administrar uma injeção. Exclua a dose selecionada e repita o conjunto novamente.

Verifique a escala vermelha do disco de controle de dose para garantir que a dose correta seja digitada: quando o botão de injeção for puxado para fora, o número na escala vermelha do disco de controle que reflete a dose selecionada é contra a dose montada na escala preta da dose definida contra a seta. Se a dose for menor que o necessário, a dose não será concluída. Nesse caso, você deve seguir o indicado em p. 2 instruções.

Se a mesma dose for necessária a cada vez, a seta do indicador de dose deve permanecer na mesma posição.

5). Introdução de uma dose

Escolha um local de injeção de acordo com as recomendações do médico. Limpe o local da injeção com um cotonete de álcool. Use a técnica de introdução recomendada por um médico ou enfermeiro. Digite a agulha na pele e pressione o botão de injeção. Certifique-se de que o indicador cinza da introdução da dose completa se torne invisível. Esta posição do indicador indica a administração da dose completa. Você deve segurar a agulha na pele e segurar o botão para entrar pressionado pelo menos 10 s. Ao remover a agulha da pele, você deve continuar segurando o botão.

6. Removendo a agulha

Retire a agulha após cada injeção e jogue-a fora. Mantenha o cabo apertado para o tanque de drogas. Coloque cuidadosamente a tampa externa na agulha. Pressione a tampa externa da agulha e torça a agulha com uma volta no sentido anti-horário. Jogue fora a agulha usada. Coloque a tampa na alça.

7). Armazenamento de uma alça pré-cheia

Após a injeção, remova as agulhas usadas, conforme descrito em p. 6. Coloque uma tampa protetora na alça. Manter a alça em um local seguro é preferível na embalagem original. Depois que a caneta ficar vazia, jogue-a fora.

Nota. A escala que pode ser vista através do tanque para o medicamento serve como um indicador do volume do medicamento restante no tanque. Não pode ser utilizado para definir a dose.

8). O disco de controle de dose com a escala vermelha no botão de injeção é usado para controlar se a última dose foi totalmente marcada ou não. Ele muda de posição, indicando a quantidade de droga no tanque. Se a dose não for suficiente para concluir a injeção, existem duas possibilidades:

e. Digite a dose que permanece no manípulo e, em seguida, pegue a nova caneta, instale o restante da dose necessária e insira-a.

b. Jogue fora a caneta velha, pegue uma nova e insira a dose necessária.

Se mais for introduzido do que o necessário, consulte. "Ação combinada" e "Desarranjo".

Ao passar uma dose, uma dose dupla não deve ser inserida.