EluRyng

Somente para uso vaginal

EluRyng ™ é indicado para uso em mulheres em idade reprodutiva para prevenir a gravidez.

Como usar o EluRyng

Para alcançar a máxima eficácia contraceptiva, o EluRyng deve ser usado conforme as instruções . Um EluRyng é inserido na vagina. O anel deve permanecer no local continuamente por três semanas. É removido para um intervalo de uma semana, durante o qual geralmente ocorre um sangramento de abstinência. Um novo anel é inserido uma semana após a remoção do último toque.

O usuário pode escolher a posição de inserção mais confortável para ela, por exemplo, de pé com uma perna para cima, agachada ou deitada. O anel deve ser comprimido e inserido na vagina. A posição exata do EluRyng dentro da vagina não é crítica para sua função. O anel vaginal deve ser inserido no dia apropriado e deixado no local por três semanas consecutivas. Isso significa que o anel deve ser removido três semanas depois, no mesmo dia da semana em que foi inserido e aproximadamente ao mesmo tempo.

O EluRyng pode ser removido enganchando o dedo indicador sob a borda dianteira ou segurando a borda entre o indicador e o dedo médio e puxando-o para fora. O anel usado deve ser colocado na bolsa de papel alumínio e descartado em um recipiente de resíduos fora do alcance de crianças e animais de estimação (não lave no vaso sanitário).

Após um intervalo de uma semana, durante o qual geralmente ocorre um sangramento de retirada, um novo anel é inserido no mesmo dia da semana em que foi inserido no ciclo anterior. O sangramento de retirada geralmente começa no dia 2 a 3 após a remoção do anel e pode não ter terminado antes da inserção do próximo anel. Para manter a eficácia contraceptiva, o novo anel deve ser inserido exatamente uma semana após a remoção do anterior, mesmo que o sangramento menstrual não tenha terminado.

Como começar a usar o EluRyng

IMPORTANTE: Considere a possibilidade de ovulação e concepção antes do primeiro uso do EluRyng.

Nenhum uso de contraceptivos hormonais no ciclo de precedência

A mulher deve inserir EluRyng no primeiro dia de seu sangramento menstrual. O EluRyng também pode ser iniciado nos dias 2 a 5 do ciclo da mulher, mas, neste caso, um método de barreira, como preservativos masculinos com espermicida, deve ser usado nos primeiros sete dias de uso do EluRyng no primeiro ciclo.

Mudando de um CHC

A mulher pode mudar de seu CHC anterior a qualquer dia, mas o mais tardar no dia seguinte ao intervalo livre de hormônios habitual, se estiver usando seu método hormonal de maneira consistente e correta, ou se for razoavelmente certo que ela não está grávida .

Alteração de um método somente de progestina (Pílula somente de progestina (POP), implante ou injeção ou um sistema intra-uterino liberador de progestina (IUS))

A mulher pode mudar do POP a qualquer dia; instrua-a a começar a usar EluRyng no dia seguinte ao seu último POP. Ela deve mudar de um implante ou da IUS no dia de sua remoção, e de um injetável no dia em que a próxima injeção seria devida. Em todos esses casos, a mulher deve usar um método de barreira adicional, como preservativo masculino com espermicida, nos primeiros sete dias.

Use após aborto ou aborto espontâneo

A mulher pode começar a usar EluRyng nos primeiros cinco dias após um aborto ou aborto completo no primeiro trimestre, e ela não precisa usar um método contraceptivo adicional. Se o uso de EluRyng não for iniciado dentro de cinco dias após um aborto ou aborto no primeiro trimestre, a mulher deve seguir as instruções para “Nenhum uso de contraceptivos hormonais no ciclo de precedência.Enquanto isso, ela deve ser aconselhada a usar um método contraceptivo não hormonal.

Inicie o EluRyng o mais tardar quatro semanas após um aborto no segundo trimestre ou aborto espontâneo, devido ao risco aumentado de tromboembolismo .

Após o parto

O uso de EluRyng pode ser iniciado no prazo de quatro semanas após o parto em mulheres que optam por não amamentar, devido ao aumento do risco de tromboembolismo no período pós-parto .

Aconselhe as mulheres que estão amamentando a não usar EluRyng, mas a usar outras formas de contracepção até que a criança seja desmamada.

Se uma mulher começar a usar o EluRyng postpartum, instrua-a a usar um método contraceptivo adicional, como preservativos masculinos com espermicida, nos primeiros sete dias. Se ela ainda não teve um período, considere a possibilidade de ovulação e concepção ocorrerem antes do início do EluRyng.

Desvios do regime recomendado

Para evitar a perda de eficácia contraceptiva, aconselhe as mulheres a não se desviarem do regime recomendado. EluRyng deve ser deixado na vagina por um período contínuo de três semanas. Aconselhe as mulheres a verificar regularmente a presença de EluRyng na vagina (por exemplo, antes e depois da relação sexual).

Remoção ou expulsão inadvertida

O EluRyng pode ser expulso acidentalmente, por exemplo, ao remover um tampão, durante a relação sexual ou com esforço durante um movimento intestinal. EluRyng deve ser deixado na vagina por um período contínuo de três semanas. Se o anel for acidentalmente expelido e for deixado fora da vagina menos de três horas, eficácia contraceptiva não é reduzida. O EluRyng pode ser lavado com água fria a morna (não quente) e reinserido o mais rápido possível, mas o mais tardar em três horas. Se EluRyng estiver perdido, um novo anel vaginal deve ser inserido e o regime deve continuar sem alterações.

Se EluRyng estiver fora da vagina por mais de três horas contínuas :

Durante as semanas 1 e 2 :

A eficácia contraceptiva pode ser reduzida. A mulher deve reinserir o anel assim que se lembrar. Um método de barreira, como preservativos masculinos com espermicidas, deve ser usado até que o anel seja usado continuamente por sete dias.

Durante a semana 3 :

A mulher deve descartar esse anel. Uma das duas opções a seguir deve ser escolhida :

1. Insira um novo toque imediatamente. A inserção de um novo toque começará no próximo período de uso de três semanas. A mulher pode não sentir um sangramento de abstinência em seu ciclo anterior. No entanto, podem ocorrer manchas ou sangramentos inovadores.
2. Insira um novo anel o mais tardar sete dias após o momento em que o anel anterior foi removido ou expulso, período durante o qual ela pode ter um sangramento de retirada. Esta opção deve ser escolhida apenas se o anel for usado continuamente por pelo menos sete dias antes da remoção / expulsão inadvertida.

Em ambos os casos, um método de barreira, como preservativos masculinos com espermicidas, deve ser usado até que o novo anel seja usado continuamente por sete dias.

Se EluRyng ficou fora da vagina por um período desconhecido, a possibilidade de gravidez deve ser considerada. Um teste de gravidez deve ser realizado antes da inserção de um novo anel.

Intervalo sem anel prolongado

Se o intervalo sem anel tiver sido estendido além de uma semana, considere a possibilidade de gravidez e um método adicional de contracepção, como preservativos masculinos com espermicida DEVE ser usado até que EluRyng tenha sido usado continuamente por sete dias.

Uso prolongado de EluRyng

Se o EluRyng foi deixado no local por até uma semana extra (ou seja,., até quatro semanas no total), a mulher permanecerá protegida. EluRyng deve ser removido e a mulher deve inserir um novo anel após um intervalo sem anel de uma semana.

Se EluRyng for deixado no local por mais de quatro semanas, instrua a mulher a remover o anel e descarte a gravidez. Se a gravidez for descartada, o EluRyng poderá ser reiniciado e um método contraceptivo adicional, como preservativos masculinos com espermicida DEVE ser usado até que um novo EluRyng seja usado continuamente por sete dias.

Quebra de anel

Foram relatados casos de desconexão de EluRyng na junta de solda. Não se espera que isso afete a eficácia contraceptiva do EluRyng. No caso de um anel desconectado, é mais provável que ocorra desconforto ou expulsão vaginal (escorregando). Foi relatada lesão vaginal associada à quebra do anel .

No caso de um período menstrual perdido

1. Se a mulher não aderiu ao regime prescrito (O EluRyng está fora da vagina há mais de três horas ou o intervalo sem anel anterior foi estendido além de uma semana) considere a possibilidade de gravidez no momento do primeiro período perdido e interrompa o uso de EluRyng se a gravidez for confirmada.
2. Se a mulher aderiu ao regime prescrito e perde dois períodos consecutivos, descarte a gravidez.
3. Se a mulher mantiver um EluRyng por mais de quatro semanas, descarte a gravidez.

Use com outros produtos vaginais

O EluRyng pode interferir na colocação e posição corretas de certos métodos de barreira feminina, como diafragma, tampa cervical ou preservativo feminino. Esses métodos não são recomendados como métodos de backup com o uso do EluRyng.

Dados farmacocinéticos mostram que o uso de tampões não afeta a absorção sistêmica dos hormônios liberados pelo EluRyng.

Não prescreva EluRyng para mulheres que se sabe terem ou usam o seguinte :

• Um alto risco de doenças trombóticas arteriais ou venosas. Exemplos incluem mulheres conhecidas por :
  • Fumaça, se tiver mais de 35 anos
  • Tenha trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, agora ou no passado
  • Tenha doença cerebrovascular
  • Tenha doença arterial coronariana
  • Possuir doenças trombogênicas do ritmo valvular ou trombogênico do coração (por exemplo, endocardite bacteriana subaguda com doença valvular ou fibrilação atrial)
  • Herdou ou adquiriu hipercoagulopatias
  • Tenha hipertensão não controlada
  • Tenha diabetes mellitus com doença vascular
  • Tenha dores de cabeça com sintomas neurológicos focais ou dores de cabeça com enxaqueca com aura
    • Mulheres com mais de 35 anos com dores de cabeça de enxaqueca
  • Tumores hepáticos, benignos ou malignos ou doença hepática
  • Sangramento uterino anormal não diagnosticado
  • Gravidez, porque não há razão para usar CHCs durante a gravidez
  • Câncer de mama ou outro câncer sensível ao estrogênio ou progestina, agora ou no passado
  • Reações de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia e angioedema, a qualquer um dos componentes do EluRyng
  • Uso de combinações de medicamentos para hepatite C contendo ombitasvir / paritaprevir / ritonavir, com ou sem dasabuvir, devido ao potencial de elevações da ALT .

AVISO

Incluído como parte do "PRECAUÇÕES" Seção

PRECAUÇÕES

Distúrbios tromboembólicos e outros problemas vasculares

Pare o uso do EluRyng se ocorrer um evento trombótico arterial ou tromboembólico venoso (TEV). Pare o uso de EluRyng se houver perda inexplicável de visão, proftose, diplopia, papiledema ou lesões vasculares da retina. Avalie imediatamente a trombose da veia retiniana .

Se possível, pare o EluRyng pelo menos quatro semanas antes e durante duas semanas após uma grande cirurgia ou outras cirurgias que tenham um risco elevado de tromboembolismo e durante e após imobilização prolongada.

Inicie o EluRyng o mais tardar 4 semanas após o parto, em mulheres que não estão amamentando. O risco de tromboembolismo pós-parto diminui após a terceira semana pós-parto, enquanto o risco de ovulação aumenta após a terceira semana pós-parto.

O uso de CHCs aumenta o risco de TEV. Os fatores de risco conhecidos para TEV incluem tabagismo, obesidade e histórico familiar de TEV, além de outros fatores que contraindicam o uso de CHCs .

Dois estudos epidemiológicos^1,2,3 que avaliaram o risco de TEV associado ao uso de EluRyng estão descritos abaixo.

Nesses estudos, exigidos ou patrocinados por agências reguladoras, os usuários do EluRyng tinham um risco de TEV semelhante aos usuários de Contraceptivos Orais Combinados (COCs) . Um grande estudo prospectivo e observacional, a Vigilância Ativa Transatlântica sobre Segurança Cardiovascular do EluRyng (TASC), investigou o risco de TEV para novos usuários e mulheres que estavam mudando ou reiniciando o EluRyng ou COCs em uma população representativa dos usuários clínicos de rotina. As mulheres foram seguidas por 24 a 48 meses. Os resultados mostraram um risco semelhante de TEV entre os usuários do EluRyng (incidência de TEV 8,3 por 10.000 WY) e as mulheres que usam COCs (incidência de TEV 9,2 por 10.000 WY). Para mulheres que usam COCs que não continham progestins desogestrel (DSG) ou gestodeno (GSD), a incidência de TEV foi de 8,9 por 10.000 WY

Um estudo retrospectivo de coorte usando dados de 4 planos de saúde nos EUA (Estudo financiado pela FDA nos bancos de dados Kaiser Permanente e Medicaid) mostrou que a incidência de TEV para novos usuários do EluRyng era de 11,4 eventos por 10.000 WY, para novos usuários de um levonorgestrel (GNL)contendo COC 9,2 eventos por 10.000 WY, e para usuários de outros COCs disponíveis durante o curso do estudo * 8,2 eventos por 10.000 WY .

* Inclui COCs de baixa dose contendo os seguintes progestins: norgestimate, noretindrona ou levonorgestrel.

Tabela 1: Estimativas (índices de risco) do risco de tromboembolismo venoso em usuários do EluRyng em comparação com usuários de contraceptivos orais combinados (COCs)

Um risco aumentado de doença tromboembólica e trombótica associada ao uso de CHCs está bem estabelecido. Embora as taxas absolutas de TEV sejam aumentadas para usuários de CHCs em comparação com não usuários, as taxas associadas à gravidez são ainda maiores, especialmente durante o período pós-parto .

A frequência de TEV em mulheres que usam CHCs foi estimada em 3 a 12 casos por 10.000 mulheres-ano.

O risco de TEV é maior durante o primeiro ano de uso do CHC e após reiniciar um CHC após um intervalo de pelo menos quatro semanas. O risco de TEV devido a CHCs desaparece gradualmente após a interrupção do uso.

A Figura 1 mostra o risco de desenvolver um TEV para mulheres que não estão grávidas e não usam CHCs, para mulheres que usam CHCs, para mulheres grávidas e para mulheres no período pós-parto. Para colocar em perspectiva o risco de desenvolver um TEV: se 10.000 mulheres que não estão grávidas e não usam CHCs forem seguidas por um ano, entre 1 e 5 dessas mulheres desenvolverão um TEV

Figura 1: Probabilidade de desenvolver um VTE

* CHC = contracepção hormonal combinada ** Dados de gravidez com base na duração real da gravidez nos estudos de referência. Com base no pressuposto modelo de que a duração da gravidez é de nove meses, a taxa é de 7 a 27 por 10.000 WY

Vários estudos epidemiológicos indicam que contraceptivos orais de terceira geração, incluindo aqueles que contêm desogestrel (etonogestrel, a progestina em EluRyng, é o metabólito biologicamente ativo do desogestrel), podem estar associados a um risco maior de TEV do que os contraceptivos orais que contêm outras progestinas. Alguns desses estudos indicam um risco aproximado duas vezes maior. No entanto, dados de outros estudos não demonstraram esse duplo aumento de risco.

O uso de CHCs também aumenta o risco de trombose arterial, como derrames e infartos do miocárdio, especialmente em mulheres com outros fatores de risco para esses eventos. Foi demonstrado que os CHCs aumentam os riscos relativos e atribuíveis de eventos cerebrovasculares (golpes trombóticos e hemorrágicos). Em geral, o risco é maior entre as mulheres mais velhas (> 35 anos) e hipertensas que também fumam.

Use EluRyng com cautela em mulheres com fatores de risco para doenças cardiovasculares.

Síndrome do Choque Tóxico (TSS)

Casos de TSS foram relatados pelos usuários do EluRyng. O TSS foi associado a tampões e certos contraceptivos de barreira e, em alguns casos, os usuários do EluRyng também estavam usando tampões. Uma relação causal entre o uso de EluRyng e TSS não foi estabelecida. Se um paciente apresentar sinais ou sintomas de TSS, considere a possibilidade desse diagnóstico e inicie uma avaliação e tratamento médico adequados.

Doença hepática

Não use EluRyng em mulheres com doença hepática, como hepatite viral aguda ou cirrose grave (descompensada) do fígado. Distúrbios agudos ou crônicos da função hepática podem exigir a descontinuação do uso de CHC até que marcadores da função hepática retornem ao normal e a causa de CHC tenha sido excluída . Interrompa o uso do EluRyng se a icterícia se desenvolver.

Tumores de fígado

EluRyng está contra-indicado em mulheres com tumores hepáticos benignos e malignos . Os adenomas hepáticos estão associados ao uso de CHC. Uma estimativa do risco atribuível é de 3,3 casos por 100.000 usuários de CHC. A ruptura de adenomas hepáticos pode causar morte por hemorragia intra-abdominal.

Estudos demonstraram um risco aumentado de desenvolver carcinoma hepatocelular em usuários de CHC a longo prazo (> 8 anos). No entanto, o risco atribuível de câncer de fígado em usuários de CHC é inferior a um caso por milhão de usuários.

Risco de elevações da enzima hepática com tratamento concomitante da hepatite C

Durante os ensaios clínicos com o regime de medicamentos combinados da hepatite C que contém ombitasvir / paritaprevir / ritonavir, com e sem dasabuvir, Elevações ALT superiores a 5 vezes o limite superior do normal (ULN) incluindo alguns casos superiores a 20 vezes a LSN, foram significativamente mais frequentes em mulheres que usavam medicamentos contendo etinilestradiol, como CHCs. Interrompa o EluRyng antes de iniciar o tratamento com o regime de medicamentos combinados ombitasvir / paritaprevir / ritonavir, com ou sem dasabuvir . O EluRyng pode ser reiniciado aproximadamente 2 semanas após a conclusão do tratamento com o regime de medicamentos combinados da hepatite C.

Pressão alta no sangue

EluRyng está contra-indicado em mulheres com hipertensão não controlada ou hipertensão com doença vascular . Para mulheres com hipertensão bem controlada, monitore a pressão arterial e interrompa o uso de EluRyng se a pressão arterial aumentar significativamente.

Foi relatado um aumento na pressão arterial em mulheres que usam CHCs e esse aumento é mais provável em mulheres mais velhas e com duração prolongada de uso. A incidência de hipertensão aumenta com o aumento das concentrações de progestina.

Reações de hipersensibilidade

Foram relatadas reações de hipersensibilidade da anafilaxia e angioedema durante o uso de EluRyng. Se houver suspeita de anafilaxia e / ou angioedema, o EluRyng deve ser descontinuado e o tratamento apropriado administrado .

Uso vaginal

EluRyng pode não ser adequado para mulheres com condições que tornam a vagina mais suscetível a irritação ou ulceração vaginal. Foi relatada erosão vaginal / cervical ou ulceração em mulheres usando EluRyng. Em alguns casos, o anel aderiu ao tecido vaginal, necessitando de remoção por um profissional de saúde e, em alguns casos (ou seja,., quando o tecido cresceu sobre o anel), a remoção foi alcançada cortando o anel sem incisar o tecido vaginal sobreposto.

Algumas mulheres estão cientes do anel ocasionalmente durante os 21 dias de uso ou durante a relação sexual, e os parceiros sexuais podem sentir EluRyng na vagina.

Doença da vesícula biliar

Estudos sugerem um pequeno risco relativo aumentado de desenvolver doença da vesícula biliar entre os usuários de CHC. O uso de CHCs também pode piorar a doença da vesícula biliar existente.

Um histórico passado de colestase relacionada ao CHC prevê um risco aumentado com o uso subsequente de CHC. Mulheres com histórico de colestase relacionada à gravidez podem ter um risco aumentado de colestase relacionada ao CHC.

Carboidratos e efeitos metabólicos lipídicos

Monitore cuidadosamente mulheres pré-diabéticas e diabéticas que estão usando EluRyng. Os CHCs podem diminuir a tolerância à glicose.

Considere contracepção alternativa para mulheres com dislipidemia descontrolada. Algumas mulheres terão alterações lipídicas adversas enquanto estiverem em CHCs.

Mulheres com hipertrigliceridemia, ou uma história familiar, podem estar em risco aumentado de pancreatite ao usar CHCs.

Dor de cabeça

Se uma mulher que usa EluRyng desenvolver novas dores de cabeça recorrentes, persistentes ou graves, avalie a causa e interrompa o EluRyng, se indicado.

Considere a descontinuação do EluRyng no caso de um aumento da frequência ou gravidade da enxaqueca durante o uso de CHC (que pode ser prodromal de um evento cerebrovascular) .

Irregularidades e amenorréia sangrando

Sangramento e manchas não programadas

Sangramentos e manchas não programados (avanço ou intracíclicos) às vezes ocorrem em mulheres que usam CHCs, especialmente durante os primeiros três meses de uso. Se o sangramento persistir ou ocorrer após ciclos regulares, verifique causas como gravidez ou malignidade. Se a patologia e a gravidez forem excluídas, as irregularidades hemorrágicas podem resolver ao longo do tempo ou com uma alteração em um CHC diferente

Os padrões de sangramento foram avaliados em três grandes estudos clínicos. No estudo norte-americano (EUA e Canadá, N = 1.177), as porcentagens de indivíduos com sangramento / manchas inovadoras variaram de 7,2% a 11,7% durante os ciclos 1-13. Nos dois estudos fora dos EUA, as porcentagens de indivíduos com sangramento / manchas inovadoras variaram de 2,6% a 6,4% (Europa, N = 1.145) e de 2,0% a 8,7% (Europa, Brasil, Chile, N = 512).

Amenorréia e Oligomenorréia

Se não ocorrer sangramento programado (retirado), considere a possibilidade de gravidez. Se o paciente não aderiu ao esquema de dosagem prescrito, considere a possibilidade de gravidez no momento do primeiro período perdido e tome as medidas diagnósticas apropriadas.

Períodos perdidos ocasionais podem ocorrer com o uso apropriado de EluRyng. Nos estudos clínicos, a porcentagem de mulheres que não tiveram sangramento por abstinência em um determinado ciclo variou de 0,3% a 3,8%.

Se o paciente aderiu ao regime prescrito e perde dois períodos consecutivos, descarte a gravidez.

Algumas mulheres podem experimentar amenorréia ou oligomenorréia após a interrupção do uso de CHC, especialmente quando essa condição era preexistente.

Inserção da bexiga urinária inadvertida

Houve relatos de inserções inadvertidas de EluRyng na bexiga urinária, o que exigiu remoção cistoscópica. Avalie a inserção do anel na bexiga urinária nos usuários de EluRyng que apresentam sintomas urinários persistentes e são incapazes de localizar o anel.

Depressão

Observe cuidadosamente as mulheres com histórico de depressão e interrompa o uso de EluRyng se a depressão se repetir em um grau sério.

Carcinoma dos seios e colo do útero

EluRyng está contra-indicado em mulheres que atualmente têm ou tiveram câncer de mama porque o câncer de mama é um tumor sensível a hormônios .

Há evidências substanciais de que os CHCs não aumentam a incidência de câncer de mama. Embora alguns estudos anteriores tenham sugerido que os CHCs podem aumentar a incidência de câncer de mama, estudos mais recentes não confirmaram esses achados.

Alguns estudos sugerem que os CHCs estão associados a um aumento no risco de câncer do colo do útero ou neoplasia intraepitelial. No entanto, há controvérsia sobre até que ponto essas descobertas podem ser devidas a diferenças no comportamento sexual e outros fatores.

Efeito nas globulinas de ligação

O componente estrogênio dos CHCs pode aumentar as concentrações séricas de globulina de ligação à tiroxina, globulina de ligação ao hormônio sexual e globulina de ligação ao cortisol. A dose de hormônios da tireóide de substituição ou terapia com cortisol pode precisar ser aumentada.

Monitoramento

Uma mulher que está usando EluRyng deve fazer uma visita anual com seu médico para uma verificação da pressão arterial e para outros cuidados de saúde indicados.

Angioedema hereditário

Em mulheres com angioedema hereditário, estrogênios exógenos podem induzir ou exacerbar sintomas de angioedema.

Cloasma

O cloasma pode ocorrer ocasionalmente, especialmente em mulheres com histórico de cloasma gravídico. Mulheres com tendência ao cloasma devem evitar a exposição ao sol ou à radiação ultravioleta enquanto usam EluRyng.

Informações de aconselhamento ao paciente

Aconselhe o paciente a ler a rotulagem do paciente aprovada pela FDA (INFORMAÇÕES PATIENTES e Instruções de Uso).

Aconselhe os pacientes sobre o seguinte:

Aumento do risco de eventos cardiovasculares

• Informe os pacientes que o tabagismo aumenta o risco de eventos cardiovasculares graves pelo uso de EluRyng, e as mulheres com mais de 35 anos e fumaça não devem usar EluRyng .
• Informe os pacientes que o risco aumentado de TEV em comparação com os não usuários de CHCs é maior após iniciar inicialmente um CHC ou reiniciar (após um intervalo livre de CHC de 4 semanas ou mais) o mesmo ou um CHC diferente .

Uso e administração

• Informe os pacientes que o EluRyng não protege contra a infecção pelo HIV (AIDS) e outras infecções sexualmente transmissíveis.
• Aconselhe os pacientes sobre o uso adequado do EluRyng e o que fazer se ela não cumprir o tempo marcado de inserção e remoção .
• Aconselhe os pacientes a verificar regularmente a presença de EluRyng na vagina (por exemplo, antes e depois da relação sexual) .

Gravidez

• Informe os pacientes que EluRyng não deve ser usado durante a gravidez. Se a gravidez estiver planejada ou ocorrer durante o tratamento com EluRyng, instrua o paciente a interromper o uso de EluRyng .

Uso de contracepção adicional

• Informe os pacientes que eles precisam usar um método contraceptivo de barreira quando o anel estiver fora por mais de três horas contínuas até que EluRyng seja usado continuamente por pelo menos sete dias .
• Aconselhe os pacientes a usar um método contraceptivo alternativo ou de backup quando indutores enzimáticos forem usados com EluRyng .
• Informe os pacientes que iniciam o EluRyng postpartum e ainda não tiveram um período normal de que deveriam usar um método contraceptivo não hormonal adicional nos primeiros sete dias .

Aleitamento

• Informe os pacientes que os CHCs podem reduzir a produção de leite materno. É menos provável que isso ocorra se a amamentação estiver bem estabelecida .

Amenorréia

• Informe os pacientes que podem ocorrer amenorréia. Exclua a gravidez em caso de amenorréia se EluRyng estiver fora da vagina por mais de três horas consecutivas, se o intervalo sem anel foi estendido além de uma semana, se a mulher perdeu um período por dois ou mais ciclos consecutivos, e se o anel for retido por mais de quatro semanas .

Eliminação

• Aconselhe os pacientes sobre o descarte adequado de um EluRyng usado .

Toxicologia Não Clínica

Carcinogênese, Mutagênese, Comprometimento de Fertilidade

Carcinogênese

Em um estudo de carcinogenicidade de 24 meses em ratos com implantes subdérmicos liberando 10 e 20 mcg de etonogestrel por dia (aproximadamente 0,3 e 0,6 vezes a exposição sistêmica em estado estacionário de mulheres usando EluRyng), nenhum potencial carcinogênico relacionado a medicamentos foi observado.

Mutagênese

Etonogestrel não era genotóxico no in vitro Ensaio de mutação reversa de Ames / Salmonella, o ensaio de aberração cromossômica em células ovárias de hamster chinês ou no in vivo teste de micronúcleo do mouse.

Compromisso de fertilidade

Um estudo de fertilidade foi realizado com etonogestrel em ratos aproximadamente 600 vezes a dose diária prevista de vaginal humano (~ 0,002 mg / kg / dia). O tratamento não teve nenhum efeito adverso nos parâmetros resultantes da ninhada após a interrupção do tratamento, apoiando o retorno à fertilidade após a supressão com o etonogestrel.

Use em populações específicas

Gravidez

Resumo do risco

EluRyng está contra-indicado durante a gravidez porque não há necessidade de prevenção da gravidez em uma mulher que já está grávida. Estudos e metaanálises epidemiológicas não demonstraram um risco aumentado de defeitos congênitos genitais ou não genitais (incluindo anomalias cardíacas e defeitos de redução de membros) após exposição materna a CHCs de baixa dose antes da concepção ou durante a gravidez precoce. Não foram observados resultados adversos no desenvolvimento em ratos e coelhos prenhes com a administração de etonogestrel durante a organogênese em doses aproximadamente 300 vezes a dose diária diária prevista de humanos vaginais (~ 0,002 mg / kg / dia).

Não foram observados resultados adversos no desenvolvimento em ratos e coelhos prenhes com a administração concomitante da combinação desogestrel / etinilestradiol durante a organogênese em doses de desogestrel / etinilestradiol pelo menos 2/5 vezes, respectivamente, a dose diária diária prevista de vaginal humano (~ 0,002 desogestrel / 0,00025 etinilestradiol mg / kg / dia).

Interrompa o uso de EluRyng se a gravidez for confirmada.

Dados

Dados de animais

Em ratos e coelhos em doses até 300 vezes a dose prevista, o etonogestrel não é embriotóxico nem teratogênico. A administração concomitante de uma dose tóxica materna de desogestrel / etinilestradiol em ratos prenhes foi associada à embrioletalidade e costelas onduladas em uma dose de desogestrel / etinilestradiol que foi de 40/130 vezes, respectivamente, a dose humana vaginal prevista (0,002 desogestrel / 0,00025 etinil estradiol mg / kg / dia). Não foram observados efeitos embriofetais adversos quando a combinação foi administrada a ratos prenhes em uma dose de desogestrel / etinilestradiol que foi de 4/13 vezes, respectivamente, a dose humana vaginal prevista. Quando o desogestrel / etinilestradiol foi administrado a coelhos prenhes, foi observada perda pré-implantação com uma dose de desogestrel / etinilestradiol que foi de 3/10 vezes, respectivamente, a dose vaginal humana prevista. Não foram observados efeitos embriofetais adversos quando a combinação foi administrada a coelhos prenhes em uma dose de desogestrel / etinilestradiol que foi 2/5 vezes a dose humana vaginal prevista.

Aleitamento

Resumo do risco

Pequenas quantidades de esteróides contraceptivos e / ou metabólitos, incluindo etonogestrel e etinilestradiol, são transferidas para o leite humano. Efeitos nocivos não foram observados em lactentes amamentados expostos a CHCs através do leite materno. Os CHCs podem reduzir a produção de leite em mães que amamentam. É menos provável que ocorra quando a amamentação estiver bem estabelecida; no entanto, pode ocorrer a qualquer momento em algumas mulheres.

Quando possível, aconselhe a mãe que amamenta a usar contraceptivos que não contêm estrogênio até que ela desmame completamente o filho. Os benefícios de desenvolvimento e saúde da amamentação devem ser considerados juntamente com a necessidade clínica da mãe para EluRyng e quaisquer efeitos adversos potenciais na criança amamentada de EluRyng ou da condição materna subjacente.

Uso pediátrico

Segurança e eficácia do EluRyng foram estabelecidas em mulheres em idade reprodutiva. Espera-se que a eficácia seja a mesma para adolescentes pós-púberes com menos de 18 anos e para usuários com 18 anos ou mais. O uso deste produto antes da menarca não é indicado.

Uso geriátrico

EluRyng não foi estudado em mulheres na pós-menopausa e não está indicado nesta população.

Compromisso hepático

O efeito da insuficiência hepática na farmacocinética do EluRyng não foi estudado. Os hormônios esteróides podem ser pouco metabolizados em pacientes com insuficiência hepática. Distúrbios agudos ou crônicos da função hepática podem exigir a descontinuação do uso de CHC até que marcadores da função hepática retornem ao normal .

Compromisso renal

O efeito da insuficiência renal na farmacocinética do EluRyng não foi estudado.

REFERÊNCIAS

1. Dinger, J et. al., Risco cardiovascular associado ao uso de um anel vaginal contendo etonogestrel. Obstetrícia e Ginecologia 2013; 122 (4): 800-808.

2). Sidney, S. et. al., Contraceptivos hormonais combinados recentes (CCS) e o risco de tromboembolismo e outros eventos cardiovasculares em novos usuários. Contracepção 2013; 87: 93-100.

3). Contraceptivos hormonais combinados (CCS) e o risco de desfechos cardiovasculares. Sidney, S. (autor principal) http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM277384.pdf, acessado em 23 de agosto de 2013.

Consulte a rotulagem de todos os medicamentos usados simultaneamente para obter mais informações sobre interações com contraceptivos hormonais ou o potencial de alterações enzimáticas.

Efeitos de outras drogas nos CHCs

Substâncias diminuindo as concentrações plasmáticas de CHCs e diminuindo potencialmente a eficácia dos CHCs

Medicamentos ou produtos à base de plantas que induzem certas enzimas, incluindo o citocromo P450 3A4 (CYP3A4), podem diminuir as concentrações plasmáticas de CHCs e potencialmente diminuir a eficácia dos CHCs ou aumentar o sangramento. Alguns medicamentos ou produtos à base de plantas que podem diminuir a eficácia dos contraceptivos hormonais incluem: fenitoína, barbitúricos, carbamazepina, bosentano, felbamato, griseofulvina, oxcarbazepina, rifampicina, topiramato, rifabutin, rufinamida, aprepitant e produtos que contêm St. Erva de John. Interações entre CHCs e outros medicamentos podem levar a sangramentos e / ou falhas contraceptivas.

Aconselhe as mulheres a usar um método contraceptivo não hormonal alternativo ou um método de backup quando os indutores enzimáticos forem usados com EluRyng e a continuar com a contracepção não hormonal de backup por 28 dias após a interrupção do indutor enzimático para garantir a confiabilidade contraceptiva.

Nota: O EluRyng pode interferir na colocação e posição corretas de certos métodos de barreira feminina, como diafragma ou preservativo feminino. Esses métodos não são recomendados como métodos de backup com o uso do EluRyng .

As concentrações séricas de etonogestrel e etinilestradiol não foram afetadas pela administração concomitante de amoxicilina oral ou doxiciclina em doses padrão durante 10 dias de tratamento com antibióticos. Os efeitos de outros antibióticos nas concentrações de etonogestrel ou etinilestradiol não foram avaliados.

Substâncias aumentando as concentrações plasmáticas de CHCs

A administração concomitante de atorvastatina e certos CHCs contendo etinilestradiol aumenta os valores da AUC para o etinilestradiol em aproximadamente 20-25%. O ácido ascórbico e o acetaminofeno podem aumentar as concentrações plasmáticas de etinilestradiol, possivelmente por inibição da conjugação. A administração concomitante de inibidores fortes ou moderados do CYP3A4, como itraconazol, voriconazol, fluconazol, suco de toranja ou cetoconazol, pode aumentar as concentrações plasmáticas de estrogênio e / ou progestina. A administração concomitante de nitrato de miconazol vaginal e EluRyng aumenta as concentrações séricas de etonogestrel e etinilestradiol em até 40% .

Inibidores de Protease do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) / Vírus da Hepatite C (HCV) e Inibidores da Transcriptase Reversa Não Nucleosídeo

Alterações significativas nas concentrações plasmáticas de estrogênio e / ou progestina foram observadas em alguns casos de coadministração com inibidores da protease do HIV (diminuição (por exemplo,., nelfinavir, ritonavir, darunavir / ritonavir, (fos) amprenavir / ritonavir, lopinavir / ritonavir e tipranavir / ritonavir) ou aumentar (por exemplo,., indinavir e atazanavir / ritonavir)) / inibidores da protease do HCV (diminuição (por exemplo,., boceprevir e telaprevir)) ou com inibidores da transcriptase reversa não nucleósidos (diminuição (por exemplo,., efavirenz, nevirapina) ou aumento (por exemplo,.etravirina)). Essas alterações podem ser clinicamente relevantes em alguns casos.

Efeitos de CHCs em outras drogas

CHCs contendo etinilestradiol podem inibir o metabolismo de outros compostos (por exemplo,., ciclosporina, prednisolona, teofilina, tizanidina e voriconazol) e aumentam suas concentrações plasmáticas. Foi demonstrado que os CHCs diminuem as concentrações plasmáticas de acetaminofeno, ácido clofíbrico, morfina, ácido salicílico e temazepam. Foi demonstrada uma diminuição significativa nas concentrações plasmáticas de lamotrigina, provavelmente devido à indução da glucuronidação da lamotrigina. Isso pode reduzir o controle de crises; portanto, podem ser necessários ajustes posológicos da lamotrigina.

As mulheres em terapia de reposição hormonal da tireóide podem precisar de doses aumentadas de hormônio da tireóide, porque as concentrações séricas de globulina de ligação à tireóide aumentam com o uso de CHCs.

Uso concomitante com terapia combinada com HCV - elevação da enzima hepática

Não co-administre EluRyng com combinações de medicamentos para HCV contendo ombitasvir / paritaprevir / ritonavir, com ou sem dasabuvir, devido ao potencial de elevações da ALT .

Interferência em testes de laboratório

O uso de esteróides contraceptivos pode influenciar os resultados de certos testes laboratoriais, como fatores de coagulação, lipídios, tolerância à glicose e proteínas de ligação.

As seguintes reações adversas graves com o uso de CHCs são discutidas em outras partes da rotulagem.

• Eventos cardiovasculares graves e derrame
• Eventos vasculares
• Doença hepática

As reações adversas comumente relatadas pelos usuários de CHC são:

• Sangramento uterino irregular
• Náusea
• Ternura mamária
• Dor de cabeça

Experiência em ensaios clínicos

Como os ensaios clínicos são conduzidos em condições muito variadas, as taxas de reação adversa observadas nos ensaios clínicos de um medicamento não podem ser diretamente comparadas às taxas nos ensaios clínicos de outro medicamento e podem não refletir as taxas observadas na prática.

Ensaios com duração de 6 a 13 ciclos de 28 dias forneceram dados de segurança. No total, 2.501 mulheres, de 18 a 41 anos, contribuíram com 24.520 ciclos de exposição.

Reações adversas comuns (≥ 2%)

vaginite (13,8%), dor de cabeça (incluindo enxaqueca) (11,2%), alterações de humor (por exemplo,., depressão, alterações de humor, alteração de humor, humor deprimido, afeta a labilidade) (6,4%), eventos relacionados ao dispositivo (por exemplo,.expulsão / desconforto / sensação corporal estrangeira) (6,3%), náusea / vômito (5,9%), corrimento vaginal (5,7%), aumento de peso (4,9%), desconforto vaginal (4,0%), dor / desconforto / sensibilidade da mama (3,8%), dor abdominal (3,5%).

Reações adversas (≥ 1%) levando a descontinuação do estudo

13,0% das mulheres interromperam os ensaios clínicos devido a uma reação adversa; as reações adversas mais comuns que levaram à descontinuação foram eventos relacionados ao dispositivo (2,7%), alterações de humor (1,7%), dor de cabeça (incluindo enxaqueca) (1,5%) e sintomas vaginais (1,2%).

Reações adversas graves

trombose venosa profunda, ansiedade, colelitíase e vômito.

Experiência pós-comercialização

As seguintes reações adversas foram identificadas durante o uso pós-aprovação de EluRyng. Como essas reações são relatadas voluntariamente a partir de uma população de tamanho incerto, nem sempre é possível estimar com segurança sua frequência ou estabelecer uma relação causal com a exposição a medicamentos.

Distúrbios do sistema imunológico : reações de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia e angioedema

Distúrbios do sistema nervoso: acidente vascular cerebral / acidente vascular cerebral

Distúrbios vasculares : eventos arteriais (incluindo tromboembolismo arterial e infarto do miocárdio), agravamento das varizes

Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos : urticária, cloasma

Sistema reprodutivo e distúrbios da mama: distúrbios penianos, incluindo reações locais no pênis (em parceiros masculinos de mulheres que usam EluRyng), galactorréia

Distúrbios gerais e condições do local de administração: quebra do dispositivo (inclusive com o uso concomitante de produtos antimicóticos, antibióticos e lubrificantes intravaginais)

Lesões, envenenamentos e complicações processuais : lesão vaginal (incluindo dor associada, desconforto e sangramento) associada à quebra do anel

Não houve relatos de efeitos graves por overdose de CHCs. Sobredosagem pode causar sangramento por abstinência nas mulheres e náusea. Se o anel quebrar, ele não libera uma dose mais alta de hormônios. Em caso de suspeita de sobredosagem, todos os anéis EluRyng devem ser removidos e deve ser administrado tratamento sintomático.

Mecanismo de ação

Os contraceptivos hormonais combinados agem pela supressão de gonadotrofinas. Embora o efeito primário dessa ação seja a inibição da ovulação, outras alterações incluem alterações no muco cervical (que aumentam a dificuldade de entrada de espermatozóides no útero) e no endométrio (que reduzem a probabilidade de implantação).

Farmacocinética

Absorção

Etonogestrel :

O Etonogestrel lançado pela EluRyng é rapidamente absorvido. A biodisponibilidade do etonogestrel após administração vaginal é de aproximadamente 100%. As concentrações séricas de etonogestrel e etinilestradiol observadas durante três semanas de uso de EluRyng estão resumidas na Tabela 2.

Etinilestradiol:

O etinilestradiol liberado pelo EluRyng é rapidamente absorvido. A biodisponibilidade do etinilestradiol após administração vaginal é de aproximadamente 56%, o que é comparável ao da administração oral de etinilestradiol. As concentrações séricas de etinilestradiol observadas durante três semanas de uso de EluRyng estão resumidas na Tabela 2.

Tabela 2: Concentrações médias de etonogestrel e etinilestradiol (n = 16)

O perfil farmacocinético do etonogestrel e etinilestradiol durante o uso de EluRyng é mostrado na Figura 2.

Figura 2: Perfil médio do tempo de concentração sérica de Etonogestrel e etinilestradiol durante três semanas de uso de EluRyng

Os parâmetros farmacocinéticos do etonogestrel e etinilestradiol foram determinados durante um ciclo de uso de EluRyng em 16 indivíduos saudáveis do sexo feminino e estão resumidos na Tabela 3.

Tabela 3: Parâmetros farmacocinéticos médios (DP) de EluRyng (n = 16)

Uso prolongado de EluRyng :

A concentração média de etonogestrel sérico no final da quarta semana de uso contínuo de EluRyng foi de 1272 ± 311 pg / m²L comparado a uma faixa de concentração média de 1578 ± 408 a 1374 ± 328 pg / m²L no final das semanas, um a três. A concentração média de etinilestradiol sérico no final da quarta semana de uso contínuo de EluRyng foi de 16,8 ± 4,6 pg / m²L comparado a uma faixa de concentração média de 19,1 ± 4,5 a 17,6 ± 4,3 pg / m²L no final das semanas, um a três.

Distribuição

Etonogestrel :

O etonogestrel está aproximadamente 32% ligado à globulina de ligação ao hormônio sexual (SHBG) e aproximadamente 66% à albumina no sangue.

Etinilestradiol:

O etinilestradiol é altamente, mas não especificamente, ligado à albumina sérica (98,5%) e induz um aumento nas concentrações séricas de SHBG

Metabolismo

In vitro os dados mostram que o etonogestrel e o etinilestradiol são metabolizados nos microssomas hepáticos pela isoenzima do citocromo P450 3A4. O etinilestradiol é metabolizado principalmente pela hidroxilação aromática, mas uma grande variedade de metabólitos hidroxilados e metilados é formada. Estes estão presentes como metabolitos livres e como conjugados sulfato e glucuronido. Os metabólitos hidroxilados do etinilestradiol têm fraca atividade estrogênica. A atividade biológica dos metabólitos do etonogestrel é desconhecida.

Excreção

O etonogestrel e o etinilestradiol são principalmente eliminados na urina, bile e fezes.

Interações medicamentosas

As interações medicamentosas do EluRyng foram avaliadas em vários estudos.

Uma administração vaginal de dose única de uma cápsula de nitrato de miconazol à base de óleo de 1200 mg aumentou as concentrações séricas de etonogestrel e etinilestradiol em aproximadamente 17% e 16%, respectivamente. Após doses múltiplas de 200 mg de nitrato de miconazol por supositório vaginal ou creme vaginal, as concentrações séricas médias de etonogestrel e etinilestradiol aumentaram em até 40%.

Uma administração vaginal de dose única de gel espermicida nonoxinol-9 à base de água de 100 mg não afetou as concentrações séricas de etonogestrel ou etinilestradiol.

As concentrações séricas de etonogestrel e etinilestradiol não foram afetadas pela administração concomitante de amoxicilina oral ou doxiciclina em doses padrão durante 10 dias de tratamento com antibióticos.

Uso de tampão

O uso de tampões não teve efeito nas concentrações séricas de etonogestrel e etinilestradiol durante o uso de anel vaginal de etonogestrel e etinilestradiol .

Estudos clínicos

Em três grandes ensaios clínicos de um ano, envolvendo 2.834 mulheres de 18 a 40 anos, na América do Norte, Europa, Brasil e Chile, a distribuição racial foi de 93% caucasiana, 5,0% negra, 0,8% asiática e 1,2% outra. Mulheres com IMC ≥ 30 kg / m² foram excluídos desses estudos.

Com base em dados agrupados dos três ensaios, 2.356 mulheres com idade <35 anos completaram 23.515 ciclos avaliáveis de uso do EluRyng (ciclos nos quais nenhuma contracepção de backup foi usada). A taxa de gravidez combinada (Índice de Pérolas) foi de 1,28 (IC 95% (0,8, 1,9)) por 100 mulheres-ano de uso de EluRyng. No estudo americano, o Índice Pearl foi de 2,02 (IC 95% (1,1, 3,4)) por 100 mulheres-ano de uso de EluRyng.

Os dados do estudo indicam o retorno da ovulação e ciclos menstruais espontâneos na maioria das mulheres dentro de um mês após a descontinuação do uso de EluRyng.

Formas e pontos fortes da dosagem

O EluRyng (anel vaginal de etinogestrel e etinilestradiol) é um anel vaginal contraceptivo combinado, não biodegradável, flexível, transparente a translúcido, incolor a quase incolor, com diâmetro externo de 54 mm e diâmetro transversal de 4 mm. É feito de copolímeros de etileno vinilacetato e estearato de magnésio e contém 11,7 mg de etonogestrel e 2,7 mg de etinilestradiol, USP. Quando colocado na vagina, cada anel libera em média 0,120 mg / dia de etonogestrel e 0,015 mg / dia de etinilestradiol, USP durante um período de três semanas de uso. EluRyng não é feito com látex de borracha natural.

Armazenamento e manuseio

Cada EluRyng (anel vaginal de etonogestrel e etinilestradiol) é embalado individualmente em uma bolsa laminada de alumínio reclosável composta por quatro camadas, de fora para dentro: poliéster, LDPE-EAA coex (laminado coextrudato de coextrudato de polietileno / ácido acrílico de baixa densidade) folha de alumínio, e EAA-LLDPE coex (copolímero de ácido etileno acíclico / laminado de coextrudato de polietileno de baixa densidade e baixa densidade). O anel deve ser substituído nesta bolsa reclosável após o uso e descartado em um recipiente de resíduos fora do alcance de crianças e animais de estimação. Não deve ser lavado no vaso sanitário.

Caixa de 3 bolsas - NDC 65162-469-35

Armazenamento

Antes de distribuir ao usuário, armazene refrigerado de 2 ° a 8 ° C (36 ° a 46 ° F). Após a distribuição ao usuário, o EluRyng pode ser armazenado por até 4 meses entre 20 ° e 25 ° C (68 ° a 77 ° F); excursões permitidas entre 15 ° e 30 ° C (59 ° a 86 ° F) .

Evite armazenar EluRyng sob luz solar direta ou a temperaturas acima de 30 ° C (86 ° F).

Para o dispensador: Quando EluRyng for dispensado ao usuário, coloque uma data de validade no rótulo. A data não deve exceder 4 meses a partir da data da distribuição ou da data de vencimento, o que ocorrer primeiro.

Distribuído por: Amneal Pharmaceuticals LLC, Bridgewater, NJ 08807. Revisado: maio de 2019