Dytide H

Este medicamento combinado fixo não é indicado para a terapia inicial de edema ou hipertensão, exceto em indivíduos em que o desenvolvimento de hipocalemia não pode ser arriscado.

O ditido H (hidroclorotiazida e triamtereno) é indicado para o tratamento da hipertensão ou edema em pacientes que desenvolvem hipocalemia apenas na hidroclorotiazida.

O ditido H (hidroclorotiazida e triamtereno) também é indicado para os pacientes que necessitam de um diurético tiazídico e nos quais o desenvolvimento de hipocalemia não pode ser arriscado.

O ditido H (hidroclorotiazida e triamtereno) pode ser usado sozinho ou como um complemento a outros medicamentos anti-hipertensivos, como betabloqueadores. Como o ditido H (hidroclorotiazida e triamtereno) pode aumentar a ação desses agentes, podem ser necessários ajustes posológicos.

Uso na gravidez: O uso rotineiro de diuréticos em uma mulher saudável é inadequado e expõe mãe e feto a riscos desnecessários. Os diuréticos não impedem o desenvolvimento de toxemia da gravidez e não há evidências satisfatórias de que sejam úteis no tratamento da toxemia desenvolvida.

O edema durante a gravidez pode surgir de causas patológicas ou das conseqüências fisiológicas e mecânicas da gravidez. Os diuréticos são indicados na gravidez quando o edema é devido a causas patológicas, assim como na ausência de gravidez. O edema dependente na gravidez resultante da restrição do retorno venoso pelo útero expandido é tratado adequadamente através da elevação das extremidades inferiores e do uso de mangueira de suporte; o uso de diuréticos para diminuir o volume intravascular neste caso é ilógico e desnecessário. Há hipervolemia durante a gravidez normal, que não é prejudicial ao feto nem à mãe (na ausência de doença cardiovascular), mas que está associada ao edema, incluindo edema generalizado na maioria das mulheres grávidas. Se esse edema produz desconforto, o aumento da reclinação geralmente proporciona alívio. Em casos raros, esse edema pode causar extremo desconforto, que não é aliviado pelo repouso. Nesses casos, um curso curto de diuréticos pode proporcionar alívio e pode ser apropriado.

A dose habitual de Dytide H (hidroclorotiazida e triamtereno) é uma ou duas cápsulas administradas uma vez ao dia, com monitoramento adequado do potássio sérico e do efeito clínico (Vejo AVISO, Hipercalemia).

Terapia Antialiuretica e Suplementação de Potássio: O ditido H (hidroclorotiazida e triamtereno) não deve ser administrado a pacientes que recebem outros agentes poupadores de potássio, como espironolactona, amilorida ou outras formulações contendo triamtereno. Substitutos concomitantes de sal contendo potássio também não devem ser usados.

A suplementação de potássio não deve ser usada com Dytide H (hidroclorotiazida e triamtereno), exceto em casos graves de hipocalemia. Essa terapia concomitante pode estar associada a aumentos rápidos nos níveis séricos de potássio. Se for usada suplementação de potássio, é necessário um monitoramento cuidadoso do nível sérico de potássio.

Função renal prejudicada: O ditido H (hidroclorotiazida e triamtereno) está contra-indicado em pacientes com anúria, insuficiência renal aguda e crônica ou insuficiência renal significativa.

Hipersensibilidade: A hipersensibilidade a qualquer medicamento na preparação ou a outros medicamentos derivados da sulfonamida é uma contra-indicação.

Hipercalemia: O ditido H (hidroclorotiazida e triamtereno) não deve ser utilizado em pacientes com potássio sérico elevado preexistente.

AVISO

Hipercalemia

Elevação anormal dos níveis séricos de potássio (superior ou igual a 5,5 mEq / litro) pode ocorrer com todas as combinações diuréticas poupadoras de potássio, incluindo o ditido H (hidroclorotiazida e triamtereno). É mais provável que a hipercalemia ocorra em pacientes com insuficiência renal e diabetes (mesmo sem evidência de insuficiência renal) e em idosos ou gravemente doentes. Como a hipercalemia não corrigida pode ser fatal, os níveis séricos de potássio devem ser monitorados em intervalos frequentes, especialmente em pacientes que recebem primeiro Dytide H (hidroclorotiazida e triamtereno), quando as dosagens são alteradas ou com qualquer doença que possa influenciar a função renal.

Se houver suspeita de hipercalemia (os sinais de alerta incluem parestesias, fraqueza muscular, fadiga, paralisia flácida das extremidades, bradicardia e choque), deve ser obtido um eletrocardiograma (ECG). No entanto, é importante monitorar os níveis séricos de potássio, porque a hipercalemia pode não estar associada a alterações no ECG.

Se houver hipercalemia, o ditido H (hidroclorotiazida e triamtereno) deve ser interrompido imediatamente e uma tiazida sozinha deve ser substituída. Se o potássio sérico exceder 6,5 mEq / litro, é necessária uma terapia mais vigorosa. A situação clínica determina os procedimentos a serem empregados. Isso inclui a administração intravenosa de solução de cloreto de cálcio, solução de bicarbonato de sódio e / ou a administração oral ou parenteral de glicose com uma preparação de insulina de ação rápida. Resinas de troca catiônica, como o poliestireno sulfonato de sódio, podem ser administradas oralmente ou retalmente. Hipercalemia persistente pode exigir diálise.

O desenvolvimento de hipercalemia associada a diuréticos poupadores de potássio é acentuado na presença de insuficiência renal (ver CONTRA-INDICAÇÕES seção). Pacientes com insuficiência funcional renal leve não devem receber este medicamento sem monitoramento frequente e contínuo dos eletrólitos séricos. Efeitos cumulativos de medicamentos podem ser observados em pacientes com insuficiência renal. As folgas renais da hidroclorotiazida e o metabolito farmacologicamente ativo do triamtereno, o éster sulfato do hidroxitriamtereno, demonstraram ser reduzidos e os níveis plasmáticos aumentaram após a administração de Dytide H (hidroclorotiazida e triamtereno) em pacientes idosos e pacientes com insuficiência renal função.

Foi relatada hipercalemia em pacientes diabéticos com o uso de agentes poupadores de potássio, mesmo na ausência de insuficiência renal aparente. Consequentemente, os eletrólitos séricos devem ser frequentemente monitorados se o ditídeo H (hidroclorotiazida e triamtereno) for usado em pacientes diabéticos.

Acidose metabólica ou respiratória

A terapia de poupador de potássio também deve ser evitada em pacientes gravemente enfermos nos quais pode ocorrer acidose respiratória ou metabólica. A acidose pode estar associada a elevações rápidas nos níveis séricos de potássio. Se o ditido H (hidroclorotiazida e triamtereno) for empregado, são necessárias avaliações frequentes do equilíbrio ácido / base e eletrólitos séricos. Miopia aguda e glaucoma secundário de fechamento angular: A hidroclorotiazida, uma sulfonamida, pode causar uma reação idiossincrática, resultando em miopia transitória aguda e glaucoma agudo de fechamento angular. Os sintomas incluem início agudo de diminuição da acuidade visual ou dor ocular e geralmente ocorrem dentro de horas a semanas após o início do medicamento. O glaucoma agudo não tratado de fechamento angular pode levar à perda permanente da visão. O tratamento primário é interromper a hidroclorotiazida o mais rápido possível. Tratamentos médicos ou cirúrgicos imediatos podem precisar ser considerados se a pressão intra-ocular permanecer descontrolada. Os fatores de risco para o desenvolvimento de glaucoma agudo de fechamento angular podem incluir um histórico de alergia à sulfonamida ou penicilina.

PRECAUÇÕES

Diabetes

Deve-se ter cuidado ao administrar Dytide H (hidroclorotiazida e triamtereno) em pacientes com diabetes, uma vez que as tiazidas podem causar hiperglicemia, glicosúria e alterar os requisitos de insulina no diabetes. Além disso, o diabetes mellitus pode se manifestar durante a administração da tiazida. Função hepática comprometida: As tiazidas devem ser usadas com cautela em pacientes com insuficiência hepática. Eles podem precipitar o coma hepático em pacientes com doença hepática grave. A depleção de potássio induzida pela tiazida pode ser importante nessa conexão. Administre o Dytide H (hidroclorotiazida e triamtereno) com cautela e esteja alerta para sinais precoces de coma iminente como confusão, sonolência e tremor; se a confusão mental aumentar, interrompa o Dytide H (hidroclorotiazida e triamtereno) por alguns dias. Deve-se prestar atenção a outros fatores que podem precipitar o coma hepático, como sangue no trato gastrointestinal ou depleção preexistente de potássio.

Hipocalemia

Hipocalemia é incomum com Dytide H (hidroclorotiazida e triamtereno); mas, caso se desenvolva, medidas corretivas devem ser tomadas, como suplementação de potássio ou aumento da ingestão de alimentos ricos em potássio. Instale essas medidas com cautela com determinações frequentes dos níveis séricos de potássio, especialmente em pacientes que recebem digitálicos ou com histórico de arritmias cardíacas. Se for demonstrada hipocalemia grave (potássio sérico menor que 3,0 mEq / L) por determinações séricas repetidas de potássio, o ditido H (hidroclorotiazida e triamtereno) deve ser interrompido e a suplementação de cloreto de potássio iniciada. Hipocalemia menos grave deve ser avaliada em relação a outras condições coexistentes e tratada de acordo.

Desequilíbrio eletrolítico

O desequilíbrio eletrolítico, freqüentemente encontrado em condições como insuficiência cardíaca, doença renal ou cirrose hepática, também pode ser agravado por diuréticos e deve ser considerado durante o tratamento com Dytide H (hidroclorotiazida e triamtereno) ao usar altas doses por períodos prolongados ou em pacientes em uma dieta restrita ao sal. As determinações séricas dos eletrólitos devem ser realizadas e são particularmente importantes se o paciente estiver vomitando excessivamente ou recebendo fluidos parenteralmente. O possível desequilíbrio de líquidos e eletrólitos pode ser indicado por sinais de alerta como: boca seca, sede, fraqueza, letargia, sonolência, inquietação, dor ou cãibras musculares, fadiga muscular, hipotensão, oligúria, taquicardia e sintomas gastrointestinais.

Hipocloremia

Embora qualquer déficit de cloreto seja geralmente leve e geralmente não exija tratamento específico, exceto em circunstâncias extraordinárias (como na doença hepática ou renal), a substituição de cloreto pode ser necessária no tratamento da alcalose metabólica. Hiponatremia dilucional pode ocorrer em pacientes edematosos em clima quente; terapia apropriada é a restrição da água, e não a administração de sal, exceto em casos raros em que a hiponatremia é fatal. Na depleção real de sal, a substituição apropriada é a terapia de escolha. Pedras renais: O triamtereno foi encontrado em pedras renais em associação com os outros componentes usuais do cálculo. O ditido H (hidroclorotiazida e triamtereno) deve ser usado com cautela em pacientes com histórico de pedras renais.

Testes de laboratório

Potássio sérico: A faixa normal de potássio sérico para adultos é de 3,5 a 5,0 mEq por litro, com 4,5 mEq sendo frequentemente usado para um ponto de referência. Se a hipocalemia se desenvolver, devem ser tomadas medidas corretivas, como suplementação de potássio ou aumento da ingestão alimentar de alimentos ricos em potássio.

Institua essas medidas com cautela com determinações frequentes dos níveis séricos de potássio. Os níveis de potássio persistentemente acima de 6 mEq por litro requerem observação e tratamento cuidadosos. Os níveis séricos de potássio não indicam necessariamente a verdadeira concentração de potássio no corpo. Um aumento no pH plasmático pode causar uma diminuição na concentração plasmática de potássio e um aumento na concentração intracelular de potássio. Interrompa imediatamente as medidas corretivas para hipocalemia se as determinações laboratoriais revelarem uma elevação anormal do potássio sérico.

Interrompa o ditido H (hidroclorotiazida e triamtereno) e substitua um diurético tiazídico sozinho até que os níveis de potássio retornem ao normal.

Creatinina sérica e BUN: O ditido H (hidroclorotiazida e triamtereno) pode produzir um nível elevado de nitrogênio da uréia no sangue, nível de creatinina ou ambos. Aparentemente, isso é secundário a uma redução reversível da taxa de filtração glomerular ou a uma depleção do volume de líquido intravascular (azotemia pré-renal) em vez de toxicidade renal; os níveis geralmente retornam ao normal quando o ditídeo H (hidroclorotiazida e triamtereno) é interrompido. Se a azotemia aumentar, interrompa o ditida H (hidroclorotiazida e triamtereno). Determinações periódicas de BUN ou creatinina sérica devem ser feitas, especialmente em pacientes idosos e em pacientes com insuficiência renal suspeita ou confirmada.

PBI sérico: A tiazida pode diminuir os níveis séricos de PBI sem sinal de distúrbio da tireóide.

Função Paratireóide: As tiazidas devem ser descontinuadas antes de realizar testes para a função da paratireóide. A excreção de cálcio é diminuída pelas tiazidas. Alterações patológicas nas glândulas paratireóides com hipercalcemia e hipofosfatemia foram observadas em alguns pacientes em terapia prolongada com tiazida. As complicações comuns do hiperparatireoidismo, como reabsorção óssea e ulceração péptica, não foram observadas.

Carcinogênese, Mutagênese, Compromisso de Fertilidade

Carcinogênese: Não foram realizados estudos de longo prazo com Dytide H (hidroclorotiazida e triamtereno) (combinação de triamtereno / hidroclorotiazida) ou apenas com triamtereno.

Hidroclorotiazida: Estudos de alimentação de dois anos em camundongos e ratos, realizados sob os auspícios do Programa Nacional de Toxicologia (NTP), camundongos e ratos tratados com doses de hidroclorotiazida até 600 e 100 mg / kg / dia, respectivamente. Em uma base de peso corporal, essas doses são 600 vezes (em camundongos) e 100 vezes (em ratos) a Dose Humana Máxima Recomendada (MRHD) para o componente hidroclorotiazida de Dytide H (hidroclorotiazida e triamtereno) a 50 mg / dia (ou 1,0 mg / kg / dia com base em indivíduos de 50 kg). Com base na área da superfície corporal, essas doses são 56 vezes (em camundongos) e 21 vezes (em ratos) no MRHD. Esses estudos não descobriram evidências de potencial carcinogênico da hidroclorotiazida em ratos ou camundongos fêmeas, mas havia evidências ambíguas de hepatocarcinogenicidade em camundongos machos.

Mutagênese: Não foram realizados estudos sobre o potencial mutagênico do ditido H (hidroclorotiazida e triamtereno) (combinação de triamtereno / hidroclorotiazida) ou apenas de triamtereno.

Hidroclorotiazida: A hidroclorotiazida não era genotóxica in vitro ensaios utilizando as estirpes TA 98, TA 100, TA 1535, TA 1537 e TA 1538 de Salmonella typhimurium (teste de Ames); no teste de ovário de hamster chinês (CHO) para aberrações cromossômicas; ou em in vivo ensaios usando cromossomos de células germinais de camundongos, cromossomos de medula óssea de hamster chinês e o gene de característica letal recessivo vinculado ao sexo de Drosophila. Resultados positivos dos testes foram obtidos no in vitro Teste CHO Sister Chromatid Exchange (clastogenicidade) e nos ensaios de células de linfoma de camundongo (mutagenicidade), usando concentrações de hidroclorotiazida de 43 a 1300 mcg / mL. Resultados positivos dos testes também foram obtidos no ensaio de nondisjunção de Aspergillus nidulans, usando uma concentração não especificada de hidroclorotiazida.

Compromisso de fertilidade: Não foram realizados estudos dos efeitos do ditida H (hidroclorotiazida e triamtereno) (combinação de triamtereno / hidroclorotiazida) ou do triamtereno isoladamente na função reprodutiva dos animais.

Hidroclorotiazida: A hidroclorotiazida não teve efeitos adversos na fertilidade de camundongos e ratos de ambos os sexos em estudos em que essas espécies foram expostas, por meio de sua dieta, a doses de até 100 e 4 mg / kg / dia, respectivamente, antes do acasalamento e durante toda a gestação. Os múltiplos correspondentes do MRHD são 100 (camundongos) e 4 (ratos) com base no peso corporal e 9,4 (camundongos) e 0,8 (ratos) com base na área da superfície corporal.

Gravidez

Categoria C: Efeitos Teratogênicos: Ditida H (hidroclorotiazida e triamtereno) : Não foram realizados estudos de reprodução animal para determinar o potencial de dano fetal por Dytide H (hidroclorotiazida e triamtereno). Contudo, um estudo de uma geração no rato composição aproximada de Dytide H (hidroclorotiazida e triamtereno) usando uma proporção de 1: 1 de triamtereno para hidroclorotiazida (30:30 mg / kg / dia) não havia evidência de teratogenicidade nas doses que eram, em uma base de peso corporal, 15 e 30 vezes, respectivamente, o MRHD, e com base na área da superfície corporal, 3,1 e 6,2 vezes, respectivamente, o MRHD .

O uso seguro de Dytide H (hidroclorotiazida e triamtereno) na gravidez não foi estabelecido, pois não há estudos adequados e bem controlados com Dytide H (hidroclorotiazida e triamtereno) em mulheres grávidas. O ditido H (hidroclorotiazida e triamtereno) deve ser usado durante a gravidez apenas se o benefício potencial justificar o risco para o feto.

Triamtereno: Estudos de reprodução foram realizados em ratos em doses tão altas quanto 20 vezes o MRHD com base no peso corporal e 6 vezes a dose humana com base na área da superfície corporal, sem evidência de dano ao feto devido ao triamtereno .

Como os estudos de reprodução animal nem sempre são preditivos da resposta humana, este medicamento deve ser usado durante a gravidez somente se for claramente necessário.

Hidroclorotiazida: A hidroclorotiazida foi administrada por via oral a camundongos e ratos prenhes durante os respectivos períodos de organogênese principal em doses de até 3.000 e 1.000 mg / kg / dia, respectivamente. Nessas doses, que são múltiplos do MRHD iguais a 3.000 para camundongos e 1.000 para ratos, com base no peso corporal e igual a 282 para camundongos e 206 para ratos, com base na área da superfície corporal, não havia evidências de danos. para o feto.

No entanto, não existem estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas. Como os estudos de reprodução animal nem sempre são preditivos da resposta humana, este medicamento deve ser usado durante a gravidez somente se for claramente necessário.

Efeitos não teratogênicos: Foi demonstrado que as tiazidas e o triamtereno atravessam a barreira placentária e aparecem no sangue do cordão umbilical. O uso de tiazidas e triamtereno em mulheres grávidas exige que o benefício antecipado seja ponderado contra possíveis riscos para o feto. Esses riscos incluem icterícia fetal ou neonatal, pancreatite, trombocitopenia e possíveis outras reações adversas que ocorreram no adulto.

Mães de enfermagem

Tiazidas e triamtereno em combinação não foram estudados em nutrizes. O triamtereno aparece no leite animal; isso pode ocorrer em humanos. As tiazidas são excretadas no leite materno humano. Se o uso do medicamento combinado for considerado essencial, o paciente deve parar de amamentar.

Uso pediátrico

Segurança e eficácia em pacientes pediátricos não foram estabelecidas.

Os efeitos adversos são listados em ordem decrescente de gravidade.

Hipersensibilidade: Anafilaxia, erupção cutânea, urticária, reações subagudas do tipo lúpus eritematoso cutâneo, fotosensibilidade.

Cardiovascular: Arritmia, hipotensão postural.

Metabólico: Diabetes mellitus, hipercalemia, hipocalemia, hiponatremia, acidose, hipercalcemia, hiperglicemia, glicosúria, hiperuricemia, hipocloremia.

Gastrointestinal: Anormalidades da icterícia e / ou enzimas hepáticas, pancreatite, náusea e vômito, diarréia, constipação, dor abdominal.

Renal: Insuficiência renal aguda (foi relatado um caso de insuficiência renal irreversível), nefrite intersticial, pedras renais compostas principalmente de triamtereno, BUN elevado e creatinina sérica, sedimento urinário anormal.

Hematológico: Leucopenia, trombocitopenia e púrpura, anemia megaloblástica.

Musculoesquelético: Cãibras musculares.

Sistema nervoso central: Fraqueza, fadiga, tontura, dor de cabeça, boca seca.

Diversos: Impotência, sialadenite.

Apenas as tiazidas demonstraram causar as seguintes reações adversas adicionais:

Sistema nervoso central: Parestesias, vertigem.

Oftalmológico: Xanthopsia, visão turva transitória.

Respiratório: Pneumonite alérgica, edema pulmonar, dificuldade respiratória.

De outrosVasculite necrosante, exacerbação do lúpus.

Hematológico: Anemia aplástica, agranulocitose, anemia hemolítica.

Neonato e infância: Trombocitopenia e pancreatite - raramente, em recém-nascidos cujas mães receberam tiazidas durante a gravidez.

Pele: Eritema multiforme, incluindo síndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, incluindo necrólise epidérmica tóxica.

O desequilíbrio eletrolítico é a principal preocupação (ver AVISO seção). Os sintomas relatados incluem: poliúria, náusea, vômito, fraqueza, lassidão, febre, rosto corado e reflexos hiperativos de tendões profundos. Se ocorrer hipotensão, pode ser tratado com agentes prensadores, como o levarterenol, para manter a pressão arterial. Avalie cuidadosamente o padrão de eletrólitos e o equilíbrio de fluidos. Induzir a evacuação imediata do estômago através de emese ou lavagem gástrica. Não há antídoto específico.

Foi relatada insuficiência renal aguda reversível após a ingestão de 50 comprimidos de um produto contendo uma combinação de 50 mg de triamtereno e 25 mg de hidroclorotiazida. Embora o triamtereno seja amplamente ligado às proteínas (aproximadamente 67%), pode haver algum benefício na diálise em casos de superdosagem.