Coronur

Coronur

Mononitrato De Isosorbida

Os comprimidos de Coronur estão indicados para a prevenção da angina de peito devido a doença arterial coronária. O início da acção do mononitrato de isossorbida oral não é suficientemente rápido para que este medicamento seja útil na interrupção de um episódio anginal agudo.

A dose inicial recomendada de comprimidos de Coronur é de 30 mg (administrado como um comprimido único de 30 mg ou como 1 / 2 de um comprimido de 60 mg) ou 60 mg (administrado como um comprimido único) uma vez por dia. Após vários dias, a dose pode ser aumentada para 120 mg (num único comprimido de 120 mg ou em dois comprimidos de 60 mg) uma vez por dia. Raramente, podem ser necessárias 240 mg. A dose diária de comprimidos de Coronur deve ser tomada de manhã, quando surgirem. Os comprimidos de libertação prolongada de Coronur não devem ser mastigados ou esmagados e devem ser engolidos juntamente com um meio copo cheio de líquido. Não parta o comprimido de 30 mg.

Os comprimidos de Coronur estão contra-indicados em doentes que tenham demonstrado hipersensibilidade ou reacções idiossincráticas a outros nitratos ou nitritos.

AVISO

A amplificação dos efeitos vasodilatadores do Coronur pelo sildenafil pode resultar em hipotenso grave. Não foi estudar a evolução temporal e a dependência da dose desta interacção. Não foram estudados os cuidados de suporte adequados, mas parece razoável tratá-lo como uma sobredosagem com nitrato, com espantosa elevação das extremidades e com expansão do volume central.

Os benefícios da ISMN em doentes com enfarte agudo do miocárdio ou insuficiência cardíaca congestiva não foram estabelecidos, uma vez que os efeitos do mononitrato de isosorbido são difíceis de terminar rapidamente, este medicamento não é recomendado nestes contextos.

Se for utilizado mononitrato de isossorbida nestas condições, deve ser utilizada uma monitorização clínica ou hemodinâmica cuidadosa para evitar os riscos de hipotensão e taquicardia.

PRECAUCAO

Geral

Pode ocorrer hipotensão grave, particularmente com postura vertical, mesmo com pequenas doses de mononitrato de isosorbido. Este medicamento deve, portanto, ser utilizado com precaução em doentes que possam estar com depleção de volume ou que, por qualquer razão, já estejam hipotensores. A hipotensão induzida pelo mononitrato de isosorbida pode ser acompanhada por bradicardia paradoxal e aumento da angina de peito.

A terapêutica com nitrato pode agravar a angina causada por cardiomiopatia hipertrófica.

Nos trabalhadores industriais que sofreram exposição a longo prazo a doses desconhecidas (presumivelmente elevadas) de nitratos orgânicos, a tolerância verifica-se claramente. A dor no peito, o enfarte agudo do miocárdio e mesmo a morte súbita ocorreram durante a suspensão temporária dos nitratos destes trabalhadores, demonstrando a existência de uma verdadeira dependência física. Desconhece-se a importância destas observações para a rotina do uso clínico do mononitrato de isosorbida oral.

Carcinogénese, Mutagénese, Diminuição Da Fertilidade

Nenhuma evidência de carcinogenicidade foi observado em ratos expostos ao dinitrato de isossorbida em suas dietas em doses de até 900 mg/kg/dia, durante os primeiros 6 meses e 500 mg/kg/dia para os restantes duração de um estudo em que os homens tinham doses de até 121 semanas e fêmeas foram doses de até 137 semanas. Não se observou qualquer evidência de carcinogenicidade em ratinhos expostos ao mononitrato de isosorbida nas suas dietas durante 104 semanas com doses até 900 mg/kg/dia.

O mononitrato de isosorbido não produziu mutações genéticas (teste de Ames, teste de linfoma no ratinho) nem aberrações cromossómicas (testes de micronúcleos e linfócitos humanos no ratinho) em concentrações biologicamente relevantes.

Não foram observados efeitos sobre a fertilidade num estudo no qual foram administradas doses até 750 mg/kg/dia no início, nos machos, 9 semanas antes do acasalamento e nas fêmeas, 2 semanas antes do acasalamento.

Gravidez

Efeitos Teratogénicos

Gravidez Categoria B

Em estudos concebidos para detectar efeitos do mononitrato de isosorbida no desenvolvimento embrionário-fetal, doses até 240 ou 248 mg/kg/dia, administradas a ratos e coelhos grávidas, não foram associadas com evidência de tais efeitos.. Estes animais doses são cerca de 100 vezes a dose humana máxima recomendada (120 mg em uma mulher de 50 kg) quando a comparação é baseada no peso do corpo, quando a comparação é baseada na área de superfície corporal, o rato dose é de cerca de 17 vezes a dose humana e o coelho dose é de cerca de 38 vezes a dose humana. Não existem, no entanto, estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas.. Uma vez que os estudos de reprodução em animais nem sempre prevêem a resposta humana, os comprimidos de Coronur só devem ser utilizados durante a gravidez se for claramente necessário

Efeitos Nãoteratogénicos

A sobrevivência e o desenvolvimento neonatais e a incidência de nados-mortos foram negativamente afectados quando foram administradas doses orais de 750 (mas não 300) mg de mononitrato de isosorbido/kg/dia durante o final da gestação e lactação. Esta dose (cerca de 312 vezes a dose humana quando a comparação é baseada no peso corporal e 54 vezes a dose humana quando a comparação é baseada na área de superfície corporal) foi associada a diminuições no aumento de peso materno e na actividade motora e evidência de diminuição da lactação.

mae

Desconhece-se se este medicamento é excretado no leite humano. Uma vez que muitos medicamentos são excretados no leite humano, deve ter-se cuidado quando ISMN é administrado a uma mãe lactante.

Uso Pediátrico

A segurança e eficácia da ISMN em doentes pediátricos não foram estabelecidas.

Uso Geriátrico

Os estudos clínicos de Coronur comprimidos não incluíram informação suficiente em doentes com idade igual ou superior a 65 anos para determinar se respondem de forma diferente dos doentes mais jovens.. Outra experiência clínica relatada para o Coronur não identificou diferenças na resposta entre doentes idosos e doentes mais jovens. A experiência clínica com nitratos orgânicos referida na literatura identificou um potencial para hipotensão grave e aumento da sensibilidade aos nitratos nos idosos. De um modo geral, a selecção da dose para um doente idoso deve ser cautelosa, iniciando-se normalmente no fim do intervalo posológico baixo, reflectindo a maior frequência da diminuição da função hepática, renal ou cardíaca, e da doença concomitante ou de outra terapêutica medicamentosa.

Os doentes idosos podem ter uma função reduzida de baroreceptor e podem desenvolver hipotensão ortostática grave quando se utilizam vasodilatadores. Coronur deve, portanto, ser usado com precaução em pacientes idosos que podem estar com depleção de volume, em medicamentos múltiplos ou que, por qualquer razão, já estão hipotensivos. A hipotensão induzida pelo mononitrato de isosorbida pode ser acompanhada por bradicardia paradoxal e aumento da angina de peito.

Os doentes idosos podem ser mais susceptíveis a hipotensão e podem ter um maior risco de queda com doses terapêuticas de nitroglicerina.

A terapêutica com nitratos pode agravar a angina causada por cardiomiopatia hipertrófica, particularmente nos idosos.

A tabela abaixo mostra as frequências de acontecimentos adversos que ocorreram em >5% dos indivíduos em três placebo-controlado Norte-Americano de estudos em que os pacientes em tratamento ativo braço receberam 30 mg, 60 mg, 120 mg, ou 240 mg de mononitrato de isossorbida como Coronur Comprimidos uma vez por dia. Entre parênteses, a mesma tabela mostra as frequências com que estes acontecimentos adversos foram associados à interrupção do tratamento.. Globalmente, 8% dos doentes que receberam 30 mg, 60 mg, 120 mg ou 240 mg de mononitrato de isosorbida nos três estudos norte-americanos controlados com placebo interromperam o tratamento devido a acontecimentos adversos.. A maioria destes doentes descontinuados devido a cefaleias. As tonturas foram raramente associadas à interrupção destes estudos.. Uma vez que a cefaleias parece ser um efeito adverso relacionado com a dose e tende a desaparecer com a continuação do tratamento, recomenda-se que o tratamento com Coronur seja iniciado com doses baixas durante vários dias antes de ser aumentado para os níveis desejados.

FREQUÊNCIA E CONTACTOS ADVERSÁRIOS (SUSPENSÃO)*

Além disso, os três ensaios norte-americanos foram combinados com 11 ensaios controlados realizados na Europa. Entre os 14 ensaios controlados, um total de 711 doentes foram aleatorizados para comprimidos de Coronur. Quando os dados agrupados foram revistos, as cefaleias e tonturas foram os únicos acontecimentos adversos notificados por >5% dos doentes. Outros acontecimentos adversos, cada um relatado por ≤5% dos doentes expostos, e em muitos casos de relação incerta com o tratamento medicamentoso, foram:

Doenças Do Sistema Nervoso Autónomo: Boca seca, afrontamentos.

Corpo como um todo: Astenia, dor nas costas, dor no peito, edema, fadiga, febre, sintomas gripais, mal-estar, rigidez.

Perturbações Gerais E Alterações No Local De Administração: Insuficiência cardíaca, hipertensão, hipotensão.

Doenças do Sistema Nervoso Central e periférico: Tonturas, cefaleias, hipoestesia, enxaqueca, nevrite, paresia, parestesia, ptose, tremor, vertigens.

Doenças Gastrointestinais: Dor Abdominal, obstipação, diarreia, dispepsia, flatulência, úlcera gástrica, gastrite, glossite, úlcera gástrica hemorrágica, hemorróidas, fezes moles, melena, náuseas, vómitos.

Afecções auditivas e Vestibulares: Dor de ouvidos, zumbido, perfuração da membrana timpânica.

Doenças do ritmo cardíaco e do ritmo cardíaco: Arritmia, Arritmia Auricular, fibrilhação auricular, bradicardia, bloqueio do ramo do feixe, extrasistolia, palpitações, taquicardia, taquicardia ventricular.

Operações dos tecidos: Aumento de SGOT, aumento de SGPT.

Alterações do metabolismo e da nutrição: Hiperuricemia, hipocaliemia.

Doenças Do Sistema Musculosquelético: Artralgia, ombro congelado, fraqueza muscular, dor musculosquelética, mialgia, miosite, alteração dos tendões, torcicolo.

Perturbações mio, Endo, perturbações e válvulas: Angina pectoris agravada, sopro cardíaco, som cardíaco anormal, enfarte do miocárdio, alterações na onda Q.

Doenças das plaquetas, da hemorragia e da coagulação: Púrpura, trombocitopenia.

Perturbações Do Foro Psiquiátrico: Ansiedade, diminuição da concentração, confusão, diminuição da libido, depressão, impotência, insónia, nervosismo, paroniria, sonolência.

Alterações Dos Livros Vermelhos: Anemia hipocrómica.

Doenças Dos Órgãos Gerais E Da Mama: Vaginite atrófica, dor mamária.

Perturbações Do Mecanismo De Resistência: Infecção bacteriana, monilíase, infecção viral.

Doenças Respiratorias: Bronquite, broncospasmo, tosse, dispneia, aumento do expectoração, congestão nasal, faringite, pneumonia, infiltração pulmonar, escalas, rinite, sinusite.

Operações dos tecidos: Acne, Textura capilar anormal, aumento da sudação, prurido, erupção cutânea, nódulo cutâneo.

Doenças Do Sistema Urinário: Poliúria, cálculo renal, infecção do tracto urinário.

Vasculopatias: Rubor, claudicação intermitente, úlcera na perna, veia varicosa.

Operações Oculares: Conjuntivite, fotofobia, visão anormal.

Adicionalmente, foram notificados os seguintes acontecimentos adversos espontâneos durante a comercialização do mononitrato de isosorbida: síncope.

Efeitos Hemodinâmicos

Os efeitos ilícitos da sobredosagem com mononitrato de isosorbido são geralmente o resultado da capacidade do mononitrato de isosorbido para induzir vasodilatação, agregação venosa, redução da potência Cardíaca e hipotensão.. Estas alterações hemodinâmicas podem ter protean manifestações, incluindo aumento da pressão intracraniana, com qualquer ou todos os persistente dor de cabeça latejante, confusão, e a moderada, febre, vertigem, palpitações, distúrbios visuais, náuseas e vômitos (possivelmente com cólica e até mesmo diarréia sanguinolenta), síncope (especialmente na postura ereta), ar fome e dispnéia, mais tarde seguido pela redução do esforço ventilatório, diaphoresis, com a pele seja lavada ou fria e úmida, bloqueio cardíaco e bradicardia, paralisia, coma, convulsões e morte

As determinações laboratoriais dos níveis séricos do mononitrato de isosorbida e dos seus metabolitos não estão amplamente disponíveis e essas determinações não têm, em qualquer caso, um papel estabelecido no tratamento da sobredosagem com mononitrato de isosorbido.

Não existem dados que sugiram qual a dose de mononitrato de isosorbido que poderá ser fatal no ser humano. Em ratos e ratinhos, existe letalidade significativa nas doses de 2000 mg/kg e 3000 mg/kg, respectivamente.

Não existem dados disponíveis que sugiram manobras fisiológicas (por exemplo, manobras para alterar o pH da urina) que possam acelerar a eliminação do mononitrato isossorbido. Em particular, sabe-se que a diálise é ineficaz na remoção do mononitrato de isosorbida do organismo.

Não específico antagonista do vasodilatador efeitos de mononitrato de isossorbida é conhecido, e nenhuma intervenção específica antagonista do vasodilatador efeitos de mononitrato de isossorbida é conhecido, e não intervenção tem sido objecto de estudo controlado, como uma terapia de mononitrato de isossorbida overdose. Uma vez que a hipotensão associada a sobredosagem com mononitrato de isossorbido é o resultado de venodilatação e hipovolemia arterial, a terapêutica Prudente nesta situação deve ser direccionada para um aumento no volume do fluido central.. O aumento passivo das pernas do doente pode ser suficiente, mas pode também ser necessária a perfusão intravenosa de soro fisiológico normal ou fluido similar.

A utilização de epinefrina ou outros vasoconstritores arteriais neste contexto é susceptível de causar mais danos do que benefícios.

Em doentes com doença renal ou insuficiência cardíaca congestiva, a terapêutica que resulta na expansão do volume central não é isenta de riscos. O tratamento da sobredosagem com mononitrato de isosorbida nestes doentes pode ser subtil e difícil, podendo ser necessária monitorização invasiva.

Metemoglobinemia

Tem sido notificada metemoglobinemia em doentes a receber outros nitratos orgânicos, e provavelmente também pode ocorrer como efeito secundário do mononitrato de isosorbida. É certo que os iões nitratos libertados durante o metabolismo do mononitrato de isossorbido podem oxidar a hemoglobina em metemoglobina.. No entanto, mesmo em doentes totalmente sem actividade da citocromo b redutase, e mesmo assumindo que a fracção nitrato da mononitrato isosorbido é quantitativamente aplicada à oxidação da hemoglobina, devem ser necessários cerca de 2 mg/kg de mononitrato isossorbido antes de qualquer destes doentes manifestar metemoglobinemia clinicamente significativa (≥10%).. Em doentes com função redutase normal, a produção significativa de meta-hemoglobina deve requerer doses ainda maiores de mononitrato de isosorbido.. Num estudo em que 36 doentes receberam 2-4 semanas de terapêutica contínua de nitroglicerina às 3 semanas, a.1 a 4.4 mg / h (equivalente, na dose total administrada de iões nitratos, a 7.8-11.1 mg de mononitrato de isosorbido por hora), o nível médio de meta-hemoglobina medido foi 0.2%, Isto foi comparável ao observado em doentes paralelos que receberam placebo.

Não obstante estas observações, existem relatórios de casos de metemoglobinemia significativa associados a overdoses moderadas de nitratos orgânicos. Nenhum dos doentes afectados foi considerado invulgarmente susceptível.

Os níveis de meta-hemoglobina estão disponíveis na maioria dos laboratórios clínicos. O diagnóstico deve ser suspeito em doentes que apresentem sinais de insuficiência do fornecimento de oxigénio, apesar de um débito cardíaco adequado e de uma pO arterial adequada.₂. Classicamente, o sangue metemoglobinémico é descrito como castanho de chocolate sem alteração de cor na exposição ao ar. Quando a metemoglobinemia é diagnosticada, o tratamento de escolha é azul de metileno, 1-2 mg/kg por via intravenosa.

-

-

-

-