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Medicamente revisado por Oliinyk Elizabeth Ivanovna, Farmácia Última atualização em 25.03.2022
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Cinkona
Quinina
A QUALAQUINA (sulfato de quinina) é um fármaco antimalárico indicado apenas para o tratamento de infecções não complicadas. Plasmodium falciparum Malaria. O sulfato de quinina demonstrou ser eficaz em regiões geográficas onde a resistência à cloroquina foi documentada.
QUALAQUIN cápsulas orais não estão aprovadas para:
- Tratamento de infecções graves ou complicadas P. falciparum Malaria.
- Prevenção da malária.
- Tratamento ou prevenção de Cãs nocturnas nas pernas.
Treatment Of Uncomlicated P. falciparum Malaria
Para tratamento de doentes não complicados P. falciparum malária em adultos: por via oral, 648 mg (duas cápsulas) de 8 em 8 horas durante 7 dias.
O QUALAQUIN deve ser tomado com alimentos para minimizar distúrbios gástricos.
Compromisso Renal
Em doentes com malária aguda não complicada e insuficiência renal crónica grave, recomenda-se o seguinte regime posológico: uma dose de carga de 648 mg de QUALAQUINA seguida, 12 horas depois, de doses de manutenção de 324 mg a cada 12 horas.
Não são conhecidos os efeitos do compromisso renal ligeiro e moderado na segurança e farmacocinética do sulfato de quinino.
hepatica
Não é necessário ajuste da dose recomendada no compromisso hepático ligeiro (Child-Pugh a) ou moderado (Child-Pugh B), mas os doentes devem ser cuidadosamente monitorizados quanto aos efeitos adversos da quinina. A quinina não deve ser administrada em doentes com compromisso hepático grave (Child-Pugh C).
QUALAQUINA está contra-indicado em doentes com as seguintes características::
- Intervalo QT prolongado. Foi notificado um caso de arritmia ventricular fatal num doente idoso com um intervalo QT feriado prolongado no início, que recebeu sulfato de quinino por via intravenosa para P. falciparum Malaria.
- Deficiência em Glucose-6-fosfato desidrogenase (G6PD).
- Pode ocorrer hemólise em doentes com deficiência de G6PD a receber quinina.
- Reacções de hipersensibilidadeaconhecidas ao quinino.
- Estes incluem, mas não se limitam a, o seguinte: :
- Trombocitopenia púrpura trombocitopênica Idiopática (PTI) e púrpura trombocitopênica Trombótica (TTP) síndrome Hemolítico-urêmica (HUS) Blackwater febre (hemólise intravascular aguda, hemoglobinúria, e hemoglobinemia)
- Estes incluem, mas não se limitam a, o seguinte: :
- Hipersensibilidad conhecida à mefloquina ou quinidina: foi documentada sensibilidada cruzada à quinina.
- Miastenia gravis. A quinina tem actividade bloqueadora neuromuscular e poder exacerbar a fraqueza muscular.
- Neurite. Uma quinina pode exacerbar a neurite óptica activa.
AVISO
Incluído como parte da PRECAUCAO seccao.
PRECAUCAO
Utilização de QUALAQUINA no tratamento ou prevenção de cãibras nas pernas nocturnas
QUALAQUIN pode causar imprevisível graves e com risco de vida hematológicas, reações, incluindo trombocitopenia e hemolítico-urêmico síndrome de/púrpura trombocitopênica trombótica (HUS/TTP), além de reações de hipersensibilidade, prolongation, grave, arritmias cardíacas, incluindo indutores de torsades de pointes, e outros eventos adversos graves que requerem intervenção médica e hospitalização. Insuficiência renal crónica associada ao desenvolvimento de PTT e casos fatais foram também notificados.. O risco associado ao uso de QUALAQUINA na ausência de evidência de sua eficácia no tratamento ou prevenção de cãibras nocturnas nas pernas, supera qualquer benefício potencial no tratamento e/ou prevenção desta condição benigna e auto-limitante.
Trombocitopenia
A trombocitopenia induzida pela quinina é uma doença mediada pelo sistema imunitário. Foram notificados casos graves de trombocitopenia que são fatais ou potencialmente fatais, incluindo casos de HUS/TTP. Foi também notificada insuficiência renal crónica associada ao desenvolvimento de PTT. A trombocitopenia desaparece normalmente numa semana após a descontinuação da quinina. Se o quinino não for parado, o doente corre o risco de hemorragia fatal. Após a re-exposição ao quinino de qualquer origem, um doente com anticorpos dependentes do quinino pode desenvolver trombocitopenia que seja mais rápida no início e mais grave do que o episódio original.
Prolongamento QT e arritmias ventriculares
O prolongamento do intervalo QT foi um achado consistente em estudos que avaliaram alterações electrocardiográficas com a administração oral ou parentérica de quinina, independentemente da idade, estado clínico ou gravidade da doença. O aumento máximo do intervalo QT demonstrou corresponder à concentração plasmática máxima de quinina. O sulfato de quinina foi raramente associado a arritmias cardíacas potencialmente fatais, incluindo torsades de pointes e fibrilhação ventricular.
Demonstrou-se que a QUALAQUINA provoca um prolongamento dependente da concentração do intervalo PR e QRS. Em particular, encontram-se doentes com doença cardíaca estrutural subjacente e anomalias pré-existentes no sistema de condução, doentes idosos com síndrome do nódulo sinusal, doentes com fibrilhação auricular com resposta ventricular lenta, doentes com isquemia do miocárdio ou doentes a tomar medicamentos que prolonguem o intervalo PR (por exemplo, verapamil) ou o intervalo QRS (por exemplo, flecainida ou quinidina).
QUALAQUIN não é recomendado para uso com outros fármacos conhecidos por causar prolongamento QT, incluindo a Classe IA agentes antiarrítmicos (por exemplo, quinidina, procainamida, disopiramida), e agentes antiarrítmicos de Classe III (por exemplo, amiodarona, sotalol, dofetilida).
A utilização de antibióticos macrólidos, como a eritromicina, deve ser evitada em doentes a receber QUALAQUINA. Foram notificados torsades de pointes fatais num doente idoso que recebeu concomitantemente quinina, eritromicina e dopamina. Embora neste caso não tenha sido estabelecida uma relação causal entre um fármaco específico e a arritmia, a eritromicina é um inibidor da CYP3A4 e demonstrou aumentar os níveis plasmáticos de quinina quando utilizada concomitantemente. Um antibiótico macrólido relacionado, a troleandomicina, demonstrou também aumentar a exposição ao quinino num estudo farmacocinético.
A quinina pode inibir o metabolismo de certos fármacos que são substratos da CYP3A4 e que se sabe causarem prolongamento QT, por exemplo, astemizol, cisaprida, terfenadina, pimozida, halofantrina e quinidina. Foram notificados casos de Torsades de pointes em doentes que receberam concomitantemente quinino e astemizol. Portanto, o uso concomitante de QUALAQUIN com estes medicamentos, ou medicamentos com propriedades semelhantes, deve ser evitado.
A administração concomitante de QUALAQUINA com os fármacos anti-malária, mefloquina ou halofantrina pode resultar em anomalias electrocardiográficas, incluindo prolongamento QT, e aumentar o risco para torsades de pointes ou outras arritmias ventriculares graves. O uso concomitante de QUALAQUINA e mefloquina também pode aumentar o risco de convulsões.
A QUALAQUINA deve também ser evitada em doentes com prolongamento conhecido do intervalo QT e em doentes com condições clínicas que prolongam o intervalo QT, tais como hipocaliemia não corrigida, bradicardia e certas condições cardíacas.
Utilização Concomitante De Rifampicina
As falhas no tratamento podem resultar do uso concomitante de rifampina com QUALAQUINA, devido à diminuição das concentrações plasmáticas de quinina, e o uso concomitante destes medicamentos deve ser evitado.
Utilização Concomitante De Agentes Bloqueadores Neuromusculares
A utilização de bloqueadores neuromusculares deve ser evitada em doentes a receber QUALAQUINA. Num doente que recebeu pancurónio durante um procedimento operativo, a administração subsequente de quinino resultou em depressão respiratória e apneia. Embora não existam relatórios clínicos com succinilcolina ou tubocurarina, a quinina pode também potenciar o bloqueio neuromuscular quando utilizada com estes fármacos.
Hipersensibilidade
As reacções de hipersensibilidade graves notificadas com sulfato de quinina incluem choque anafiláctico, reacções anafilactóides, urticária, erupções cutâneas graves, incluindo síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, angioedema, edema facial, broncospasmo e prurido.
Uma série de outras graves reações adversas relatadas com o quinino, incluindo púrpura trombocitopênica trombótica (TTP) e síndrome hemolítico-urêmica (HUS), trombocitopenia, púrpura trombocitopênica imunológica (PTI), blackwater febre, coagulação intravascular disseminada, leucopenia, neutropenia, hepatite granulomatosa, e aguda, nefrite intersticial pode também ser devido a reacções de hipersensibilidade.
A QUALAQUINA deve ser descontinuada em caso de quaisquer sinais ou sintomas de hipersensibilidade.
Fibrilhação Auricular E Flutter
A QUALAQUINA deve ser utilizada com precaução em doentes com fibrilhação auricular ou flutter Auricular. Pode ocorrer um aumento paradoxal da taxa de resposta ventricular com quinina, semelhante ao observado com quinidina. Se a digoxina for utilizada para prevenir uma resposta ventricular rápida, os níveis séricos de digoxina devem ser cuidadosamente monitorizados, uma vez que os níveis de digoxina podem aumentar com a utilização de quinina.
Hipoglicemia
O quinino estimula a libertação de insulina do pâncreas e os doentes, especialmente as mulheres grávidas, podem experimentar hipoglicémia clinicamente significativa.
Informação Do Aconselhamento Do Doente
Ver Rotulagem aprovada pela FDA para Doenças (Guia de medicamentos))
Instruções De Dosagem
Os doentes devem ser instruídos a::
- Tome toda a medicação como indicado.
- Não tome mais do medicamento do que a quantidade prescrita.
- Tome com alimentos para minimizar a possível irritação gastrointestinal.
Se for esquecida uma dose, os doentes devem também ser instruídos a não duplicar a dose seguinte. Se tiverem decorrido mais de 4 horas desde a dose em falta, o doente deve esperar e tomar a dose seguinte, tal como previsto anteriormente.
Toxicologia Não Clínica
Carcinogénese, Mutagénese, Diminuição Da Fertilidade
Carcinogénese
Não foram realizados estudos de carcinogenicidade com quinina.
Mutagénese
Os estudos de genotoxicidade da quinina foram positivos no teste de Ames de mutação bacteriana com activação metabólica e no ensaio sister chromatid exchange em ratinhos. O teste recessivo letal ligado ao sexo realizado em Drosophila, o ensaio in vivo do micronúcleo no rato e o ensaio de aberração cromossómica em ratinhos e hamsters chineses foram negativos.
Diminuição da fertilidade
Estudos publicados indicam que a quinina produz toxicidade testicular em ratinhos com uma dose intraperitoneal única de 300 mg / kg, correspondendo a uma dose de aproximadamente 0.75 vezes a dose humana máxima recomendada (MRHD, 32 mg / kg / dia) e em ratos com uma dose intramuscular de 10 mg / kg / dia, 5 dias / semana, durante 8 semanas, correspondendo a uma dose diária de aproximadamente 0.05 vezes o MRHD baseado em comparações da área de superfície corporal (BSA) . Os resultados incluem atrofia ou degeneração dos túbulos seminíferos, diminuição da contagem e motilidade do esperma e diminuição dos níveis de testosterona no soro e testículos.. Não se verificou qualquer efeito no peso dos testículos em estudos de doses orais até 500 mg / kg / dia em ratinhos e 700 mg/kg/dia em ratos (aproximadamente 1.2 e 3.5 vezes o MRHD, respectivamente, com base em comparações BSA). Num estudo publicado em 5 homens a receberem 600 mg de TID de quinino durante uma semana, a motilidade do esperma diminuiu e a percentagem de espermatozóides com morfologia anormal aumentou, a contagem de espermatozóides e a testosterona sérica não foram afectadas
Utilização Em Populações Específicas
Gravidez
Gravidez Categoria C
Existem dados extensos publicados, mas poucos estudos bem controlados sobre a QUALAQUINA em mulheres grávidas.. Dados publicados sobre mais de 1. 000 exposições de gravidez ao quinino não mostraram um aumento dos efeitos teratogénicos sobre a taxa de base na população em geral, no entanto, a maioria destas exposições não foi no primeiro trimestre. Em estudos de toxicidade reprodutiva e de desenvolvimento, ocorreram anomalias do sistema nervoso central (SNC) e do ouvido e aumento das mortes fetais em algumas espécies quando as fêmeas grávidas receberam quinino em doses cerca de 1 a 4 vezes superiores à dose clínica humana.. A quinina só deve ser utilizada durante a gravidez se o potencial benefício justificar o potencial risco para o feto.
P. falciparum a malária acarreta um risco mais elevado de morbilidade e mortalidade em mulheres grávidas do que na população em geral. Mulheres grávidas com P. falciparum a malária tem uma incidência aumentada de perda fetal (incluindo aborto espontâneo e nado-morto), parto prematuro e parto, atraso no crescimento intra-uterino, baixo peso à nascença e morte materna. Portanto, o tratamento da malária na gravidez é importante.
A hipoglicemia, devido ao aumento da secreção pancreática de insulina, tem sido associada ao uso de quinino, particularmente em mulheres grávidas.
A quinina atravessa a placenta com concentrações sanguíneas mensuráveis no feto. Em 8 mulheres, que entregou ao vivo bebês de 1 a 6 dias após o início quinine terapia, cordão umbilical plasma quinine concentrações foram entre 1.0 e 4,6 mg/L (média de 2,4 mg/L) e a média (±SD) a relação do cabo de plasma plasma materno quinine concentrações foi de 0,32 ± 0.14. Os níveis de quinina no feto podem não ser terapêuticos. Caso se suspeite de malária congénita após o parto, a criança deve ser avaliada e tratada adequadamente.
Um estudo da Tailândia (1999) de mulheres com P. falciparum a malária que foi tratada com sulfato de quinino oral 10 mg / kg 3 vezes por dia durante 7 dias em qualquer altura da gravidez não apresentou qualquer diferença significativa na taxa de nados-mortos a > 28 semanas de gestação em mulheres tratadas com quinino (10 de 633 mulheres [1.6%]) em comparação com um grupo de controlo sem malária ou exposição a medicamentos antimaláricos durante a gravidez (40 de 2201 mulheres [1.8%]). A taxa global de malformações congénitas (9 de 633 descendentes [1.4%]) não foi diferente para as mulheres que foram tratadas com sulfato de quinino em comparação com o grupo controlo (38 de 2201 descendentes [1.7%]). A taxa de aborto espontâneo foi mais elevada no grupo de controlo (10.9%) do que em mulheres tratadas com sulfato de quinino (3.5%) [ou = 3.1, 95% IC 2.1-4.7]. Uma pesquisa epidemiológica que incluiu 104 pares mãe-filho expostos ao quinino durante os primeiros 4 meses de gravidez, não detectou um risco aumentado de defeitos de nascença estruturais (2 malformações fetais [1.9%]). Casos raros e isolados descrevem surdez e hipoplasia do nervo óptico em crianças expostas in utero devido à ingestão materna de doses elevadas de quinina.
Em estudos de desenvolvimento animal conduzidos em várias espécies animais, as fêmeas grávidas receberam quinino por via subcutânea ou intramuscular em níveis de dose semelhantes à dose humana máxima recomendada (MRHD, 32 mg/kg/dia), com base em comparações com a área de superfície corporal (ASC) . Houve aumentos na morte fetal no útero de coelhos com doses maternas ≥ 100 mg / kg / dia e em cães com doses ≥ 15 mg / kg / dia, correspondendo a níveis de dose aproximadamente 0.5 e 0.25 vezes o MRHD, respectivamente, com base em comparações BSA. As crias de coelho apresentaram taxas aumentadas de nervo auditivo degenerado e de gânglios espirais e taxas aumentadas de anomalias do SNC, tais como anencefalia e microcefalia, numa dose de 130 mg/kg/dia, correspondendo a uma dose materna de aproximadamente 1.3 vezes o MRHD baseado na comparação BSA. A descendência de cobaias aumentou as taxas de hemorragia e alteração mitocondrial na cóclea em doses maternas de 200 mg / kg, correspondendo a um nível de dose de aproximadamente 1.4 vezes o MRHD baseado na comparação BSA. Não houve teratogênicos achados em ratos no maternal doses de até 300 mg/kg/dia e em macacos, em doses de até 200 mg/kg/dia, correspondentes às doses de aproximadamente 1 e 2 vezes a MRHD, respectivamente, com base na BSA comparações
Em uma pré-pós-estudo em ratos, uma estimativa de dose oral de sulfato de quinina de 20 mg/kg/dia, correspondente a cerca de 0,1 vezes a MRHD com base na BSA comparação resultou em prole com problemas de crescimento, a parte inferior do corpo pesos ao nascimento e durante o período de amamentação, e atraso no desenvolvimento físico da erupção dos dentes e abrir os olhos durante o período de amamentação.
Trabalho E Entrega
Não há evidência de que a quinina cause contracções uterinas nas doses recomendadas para o tratamento da malária. Em doses várias vezes superiores às utilizadas no tratamento da malária, a quinina pode estimular o útero grávido.
mae
A informação sobre a segurança do quinino em crianças amamentadas é limitada. Não foi notificada toxicidade em lactentes num único estudo em que o sulfato de quinina oral (10 mg/kg de 8 em 8 horas durante 1 a 10 dias) foi administrado a 25 mulheres em lactação. Estima-se, a partir deste estudo, que as crianças amamentadas receberiam menos de 2 a 3 mg por dia de base de quinina ( < 0, 4% da dose materna) através do leite materno.
Embora o quinino seja geralmente considerado compatível com a amamentação, os riscos e benefícios para o lactente e a mãe devem ser avaliados. Deve ter-se precaução quando administrado a uma mulher a amamentar.
Caso se suspeite de malária no lactente, devem ser fornecidas avaliações e tratamentos adequados. Os níveis plasmáticos de quinina podem não ser terapêuticos em lactentes de mães a amamentar a receber QUALAQUINA.
Uso Pediátrico
Não foi estabelecida a segurança e eficácia da QUALAQUINA em doentes pediátricos com menos de 16 anos de idade.
Uso Geriátrico
Os estudos clínicos com sulfato de quinino não incluíram um número suficiente de indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos para determinar se respondem ao tratamento de forma diferente dos indivíduos mais jovens. Outra experiência clínica notificada não identificou diferenças nas respostas entre os doentes idosos e os doentes mais jovens.
Compromisso Renal
A depuração da quinina diminui em doentes com insuficiência renal crónica grave. A dose e a frequência da administração devem ser reduzidas.
hepatica
Em doentes com compromisso hepático grave (Child-Pugh C), a depuração oral da quinina (CL/F) é diminuída, o volume de distribuição (Vd/F) é aumentado e a semi-vida é prolongada, em relação aos indivíduos com função hepática normal. Assim, a quinina não está indicada em doentes com compromisso hepático grave e deve ser administrada terapêutica alternativa.
Recomenda-se uma monitorização cuidadosa em doentes com compromisso hepático ligeiro (Child-Pugh a) ou moderado (Child-Pugh B), uma vez que a exposição à quinina pode ser aumentada relativamente a indivíduos com função hepática normal.
Geral
A quinina pode afectar negativamente quase todos os sistemas corporais. Os acontecimentos adversos mais frequentes associados ao uso de quinino são um conjunto de sintomas denominados "cinconismo", que ocorre em certa medida em quase todos os doentes a tomar quinino. Os sintomas de cinconismo ligeiro incluem cefaleias, vasodilatação e sudação, náuseas, zumbido, diminuição da audição, vertigens ou tonturas, visão turva e perturbações na percepção da cor. Os sintomas mais graves do cinchonismo são vómitos, diarreia, dor abdominal, surdez, cegueira e distúrbios no ritmo cardíaco ou condução. A maioria dos sintomas de cinconismo são reversíveis e resolvem-se com a descontinuação da quinina.
Foram notificadas as seguintes reacções adversas com sulfato de quinino. Uma vez que estas reacções foram notificadas voluntariamente a partir de uma população de dimensão incerta, nem sempre é possível estimar de forma fiável a sua frequência ou estabelecer uma relação causal com a exposição ao fármaco.
Geral: febre, arrepios, sudação, rubor, astenia, síndrome tipo lúpus e reacções de hipersensibilidade.
Hematológico: agranulocitose, hypoprothrombinemia, trombocitopenia, coagulação intravascular disseminada, anemia hemolítica, síndrome hemolítico-urêmica, púrpura trombocitopênica trombótica, púrpura trombocitopênica idiopática, petéquias, equimoses, hemorragia, coagulopatia, blackwater, febre, leucopenia, neutropenia, pancitopenia, anemia aplástica, e anticoagulante lúpico.
Neuropsiquiatria: cefaleias, diplopia, confusão, Alteração do estado mental, convulsões, coma, desorientação, tremores, agitação, ataxia, reacção distónica aguda, afasia e suicídio.
Dermatologia: cutânea, erupções cutâneas, incluindo urticarial, papular, ou scarlatinal erupções cutâneas, prurido, dermatite bolhosa, dermatite esfoliativa, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, fixo droga erupção, reacções de fotossensibilidade, dermatite de contacto alérgica, acral necrose, e vasculite cutânea.
Respiratório: asma, dispneia, edema pulmonar.
Cardiovascular: a dor no peito, vasodilatação, hipotensão, hipotensão postural, taquicardia, bradicardia, palpitações, síncope, bloqueio atrioventricular, fibrilação atrial, com ritmo irregular, unifocal-sístoles ventriculares, nodal batidas de escape, U ondas, prolongation, fibrilação ventricular, taquicardia ventricular, indutores de torsades de pointes, e parada cardíaca.
Gastrintestinal: náuseas, vómitos, diarreia, dor abdominal, irritação gástrica e esofagite.
Afecções hepatobiliares: hepatite granulomatosa, hepatite, icterícia e testes anormais da função hepática.
Metabolico: hipoglicemia e anorexia.
Esqueletico: mialgias e fraqueza muscular.
Renal: hemoglobinúria, insuficiência renal, insuficiência renal e nefrite intersticial aguda.
Sentidos Especiais: perturbações visuais, incluindo visão turva com scotomata, perda súbita de visão, fotofobia, diplopia, cegueira nocturna, campos visuais diminuídos, dilatação pupilar fixa, visão de cor perturbada, nevrite óptica, cegueira, vertigens, zumbido, diminuição da audição e surdez.
A sobredosagem com quinino pode estar associada a complicações graves, incluindo diminuição da visão, hipoglicemia, arritmias cardíacas e morte.. A deficiência Visual pode variar desde a visão turva e a percepção da cor defeituosa, até à constrição do campo visual e cegueira permanente.. O cinconismo ocorre em praticamente todos os doentes com sobredosagem com quinina. Os sintomas variam desde dores de cabeça, náuseas, vómitos, dor abdominal, diarreia, zumbido, vertigens, diminuição da audição, sudação, rubor e visão turva, até surdez, cegueira, arritmias cardíacas graves, hipotensão e colapso circulatório. . Também foi notificada toxicidade do sistema nervoso Central (sonolência, perturbações da consciência, ataxia, convulsões, depressão respiratória e coma) com sobredosagem com quinino, bem como edema pulmonar e síndrome de dificuldade respiratória do adulto.
A maioria das reacções tóxicas estão relacionadas com a dose, no entanto, algumas reacções podem ser idiossincráticas devido à sensibilidade variável dos doentes aos efeitos tóxicos da quinina. Não foi claramente definida uma dose letal de quinino, mas foram notificados casos fatais após a ingestão de 2 a 8 gramas em adultos.
A quinina, tal como a quinidina, tem propriedades antiarrítmicas de classe I. A cardiotoxicidade da quinina deve-se à sua acção negativa inotrópica e ao seu efeito na condução cardíaca, resultando numa diminuição das taxas de despolarização e condução, e aumento do potencial de acção e período refractário efectivo.. As alterações do ECG observadas com a sobredosagem com quinina incluem taquicardia sinusal, prolongamento do intervalo PR, inversão da onda T, bloqueio do ramo do feixe, aumento do intervalo QT e alargamento do complexo QRS.. As propriedades bloqueadores alfa do quinino podem resultar em hipotensão e exacerbar ainda mais a depressão do miocárdio por diminuição da perfusão coronária.. Quinine overdose também tem sido associado com hipotensão arterial, choque cardiogênico, e colapso circulatório, arritmias ventriculares, incluindo taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, ritmo idioventricular, e indutores de torsades de pointes, bem como bradicardia e bloqueio atrioventricular
A quinina é rapidamente absorvida e as tentativas de remoção do sulfato de quinina residual do estômago por lavagem gástrica podem não ser eficazes. O carvão activado em doses múltiplas demonstrou diminuir as concentrações plasmáticas de quinina.
A diurese ácida forçada, a hemodiálise, a hemoperfusão da coluna de carvão e a troca plasmática não foram consideradas eficazes no aumento significativo da eliminação do quinino numa série de 16 doentes.
O prolongamento do intervalo QTc foi estudado em indivíduos jovens (n=13, 20 a 39 anos) e idosos (N=13, 65 a 78 anos) em dupla ocultação, de dose múltipla, controlados com placebo e com placebo. Após 7 dias de administração de QUALAQUIN 648 mg três vezes ao dia, as diferenças médias máximas (limite superior de confiança de 95%) no QTcI em relação ao placebo após correcção da linha de base foram de 27, 7 (32, 2) ms.
Foi também observado prolongamento do intervalo PR e QRS em indivíduos a receber QUALAQUINA. A diferença média máxima (limite superior de confiança 95%) no RP em relação ao placebo após correcção da linha de base foi de 14, 5 (18, 0) ms. a diferença média máxima (limite superior de confiança 95%) no QRS em relação ao placebo após correcção da linha de base foi de 11, 5 (13, 3) ms..
A quinina é um substrato da gp-P e é principalmente metabolizada pelo CYP3A4. Outras enzimas, incluindo CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 e CYP2E1, podem contribuir para o metabolismo da quinina.
Antiacido
Os antiácidos que contenham alumínio e / ou magnésio podem retardar ou diminuir a absorção do quinino. A administração concomitante destes antiácidos com QUALAQUINA deve ser evitada.
Antiepilépticos (antiepilépticos) (carbamazepina, fenobarbital e fenitoína))
A carbamazepina, o fenobarbital e a fenitoína são indutores da CYP3A4 e podem diminuir as concentrações plasmáticas de quinina se utilizados concomitantemente com a QUALAQUINA.
Colestiramina
Em 8 indivíduos saudáveis que receberam 600 mg de sulfato de quinina com ou sem 8 gramas de resina de colestiramina, não se observaram diferenças significativas nos parâmetros farmacocinéticos da quinina.
Tabagismo (indutor CYP1A2)
Em Fumadores machos pesados saudáveis, a AUC média do quinino após uma dose única de 600 mg foi 44% mais baixa, a Cmax média foi 18% mais baixa e a semi - vida de eliminação foi mais Curta (7.5 horas versus 12 horas) do que nos seus homólogos não fumadores. No entanto, em doentes com malária que receberam o tratamento completo de 7 dias com quinina, o tabagismo produziu apenas uma diminuição de 25% na AUC média do quinino e uma diminuição de 16% na AUC média do quinino..Diminuição de 5% na Cmáx mediana, sugerindo que a já reduzida depuração do quinino em paludismo agudo poderia ter diminuído o efeito de indução metabólica do tabagismo. Uma vez que o tabagismo não parece influenciar o resultado terapêutico em doentes com malária, não é necessário aumentar a dose de quinina no tratamento da malária aguda em Fumadores de cigarros pesados.
Sumo de toranja (P-gp/inibidor do CYP3A4))
Num estudo farmacocinético envolvendo 10 indivíduos saudáveis, a administração de uma dose única de 600 mg de sulfato de quinino com sumo de toranja (dosagem completa ou semi-dosagem) não alterou significativamente os parâmetros farmacocinéticos da quinina. A QUALAQUINA pode ser tomada com sumo de toranja.
Bloqueadores dos receptores H2 da histamina [cimetidina, ranitidina (inibidores não específicos do CYP450)]
Em indivíduos saudáveis que receberam uma única oral de 600 mg dose de quinina sulfato após pré-tratamento com cimetidina (200 mg três vezes ao dia e 400 mg ao deitar, durante 7 dias) ou ranitidina (150 mg, duas vezes ao dia, durante 7 dias), a aparente oral apuramento de quinine diminuiu e a média de eliminação a meia-vida aumentada significativamente quando dado com cimetidina, mas não com ranitidine. Comparativamente aos controlos não tratados, a AUC média da quinina aumentou 20% com ranitidina e 42% com cimetidina ( p < 0.05) sem uma alteração significativa na Cmax média das quininas. Quando a quinina deve ser administrada concomitantemente com um bloqueador dos receptores H2 da histamina, o uso da ranitidina é preferido à cimetidina. . Embora a cimetidina e a ranitidina possam ser utilizadas concomitantemente com a QUALAQUINA, os doentes devem ser cuidadosamente monitorizados relativamente a acontecimentos adversos associados à quinina.
Isoniazida
O pré-tratamento de 300 mg/dia de isoniazida durante 1 semana não alterou significativamente os valores dos parâmetros farmacocinéticos da quinina. Não é necessário o ajuste da dose de QUALAQUINA quando a isoniazida é administrada concomitantemente.
Cetoconazol (inibidor da CYP3A4)
Em um estudo crossover, sujeitos saudáveis (N=9) que receberam uma única dose oral de cloridrato de quinina (500 mg) concomitantemente com cetoconazol (100 mg duas vezes ao dia por 3 dias) tiveram média de quinine AUC, que foi superior a 45% e uma média de oral apuramento de quinine foi 31% menor do que depois de receber quinine sozinho. Apesar de não ser necessária qualquer alteração no regime posológico de QUALAQUINA com o cetoconazol concomitante, os doentes devem ser cuidadosamente monitorizados quanto a reacções adversas associadas à quinina.
Antibióticos macrólidos (eritromicina, troleandomicina) (inibidores da CYP3A4))
Em um estudo crossover (N=10), de indivíduos saudáveis que receberam uma única oral de 600 mg dose de quinina sulfato com o antibiótico macrolídeo, esparfloxacina, troleandomicina (500 mg a cada 8 horas) apresentou um 87% superior médio quinine AUC, 45% de média mais baixa, oral folga de quinino, e 81% menor formação de apuramento do principal metabólito, 3-hydroxyquinine, que quando quinine foi dado sozinho.
A eritromicina demonstrou inibir a in vitro metabolismo da quinina em microssomas hepáticos humanos, uma observação confirmada por um estudo de interacção in vivo. Em um estudo crossover (N=10), de indivíduos saudáveis que receberam uma única oral de 500 mg dose de quinina sulfato com eritromicina (600 mg a cada 8 horas, durante quatro dias) mostrou uma diminuição na quinino oral clearance (CL/F), um aumento na meia-vida, e uma diminuição do metabólito (3hydroxyquinine) para quinine AUC relação, comparado a quando quinine foi dado com o placebo.
Assim, a administração concomitante de antibióticos macrólidos tais como eritromicina ou troleandomicina com QUALAQUINA deve ser evitada.
Contraceptivos orais (estrogénio, progestina)
Em 7 mulheres saudáveis que estavam a utilizar contraceptivos orais contendo progestina com um único ingrediente ou combinação de estrogénios, os parâmetros farmacocinéticos de uma dose única de 600 mg de sulfato de quinino não foram alterados em comparação com os observados em 7 indivíduos de controlo femininos com a mesma idade que não usavam contraceptivos orais.
Rifampina (indutor da CYP3A4))
Em doentes com complicações P. falciparum paludismo que recebeu sulfato de quinino 10 mg / kg concomitantemente com rifampina 15 mg/kg / dia durante 7 dias (N=29), a AUC média do quinino entre os dias 3 e 7 da terapêutica foi 75% inferior em comparação com os que receberam quinina em monoterapia. Em indivíduos saudáveis (N=9) que receberam uma dose oral única de 600 mg de sulfato de quinino após 2 semanas de pré-tratamento com rifampina 600 mg/dia, a AUC e Cmax médias da quinina diminuíram 85% e 55%, respectivamente. Assim, a administração concomitante de rifampicina com QUALAQUINA deve ser evitada.
Ritonavir
Em indivíduos saudáveis que receberam uma dose oral única de 600 mg de sulfato de quinino com a dose de 15 mg depara dose de ritonavir (200 mg de 12 em 12 horas durante 9 dias), houve aumentos 4 vezes na AUC e Cmax médias do quinino e um aumento na semi-vida média de eliminação (13, 4 horas versus 11, 2 horas), comparativamente com quando o quinino foi administrado isoladamente. Assim, a administração concomitante de ritonavir com cápsulas de QUALAQUINA deve ser evitada.
Tetraciclina
Em 8 doentes com complicações agudas P. falciparum malária que foi tratada com sulfato de quinina oral (600 mg de 8 em 8 horas durante 7 dias) em associação com tetraciclina oral (250 mg de 6 em 6 horas durante 7 dias), as concentrações plasmáticas médias de quinina foram cerca de duas vezes superiores às de 8 doentes que receberam quinina em monoterapia. Embora a tetraciclina possa ser administrada concomitantemente com QUALAQUINA, os doentes devem ser cuidadosamente monitorizados quanto a reacções adversas associadas ao sulfato de quinina.
Teofilina Ou Aminofilina
Em 20 indivíduos saudáveis que receberam doses múltiplas de QUALAQUINA (648 mg de 8 em 8 horas x 7 dias) com uma dose oral única de 300 mg de teofilina, a Cmax e a AUC médias do quinino aumentaram em 13% e 14%, respectivamente. Embora não seja necessária qualquer alteração no regime posológico de QUALAQUINA com teofilina ou aminofilina concomitante, os doentes devem ser cuidadosamente monitorizados quanto a reacções adversas associadas à quinina.
Alcalizantes urinários (acetazolamida, bicarbonato de sódio)
Os agentes alcalinizantes urinários podem aumentar as concentrações plasmáticas de quinina.