Calnate

Tratamento da hipertensão

- Tratamento da insinuação cardíaca sintomática

- Prevenção da insuficiência cardíaca sintomática em doentes com financiamento ventricular esquerda assinomática ( 35%)

Enalapril poder ser utilizado isoladamente ou em associação com outros cármacos antihipertensores pode ser usado.

Tratamento da hipertensão: todos os graus de hipertensão essencial e hipertensão renovascular.

Tratamento da falta de eficiência cardíaca: o Calnato deve ser utilizado conjuntamente com vários potenciais de potenciais e digitálicos, se necessário. (Calnate melhor os sintomas, atrasa a progresso da idada e redução a mortalidade associada e hospitalização.)

Prevenção da insuficiência cardíaca sintomática em doentes assintomáticos com disfunção ventricular esquerda, o Calnato retarda o desenvolvimento de insuficiência cardíaca sintomática e também reduz a hospitalização por insuficiência cardíaca.

A absorção dos comprimidos de Enalapril não é afectada pelos alimentos.

A dose deve ser individualizada de acordo com o perfil do dente (ver 4.4) e a resposta à imprensa arterial.

Hipertensao

Enalapril poder ser utilizado isoladamente ou em associação com outros cármacos antihipertensores .

A dose inicial é de 5 a 20 mg, no máximo, dependente do grau de hipertensão e da situação do doente (ver abaixo)).). Os comprimidos de Enalapril são administrados uma vez por dia. Para a hipertensão ligeira, uma dose inicial recomendada é de 5 a 10 mg. Em doentes com um sistema renina-angiotensina-aldosterona fortemente activado (por exemplo, hipertensão renovascular, depleção de sal e / ou volume, descompensação cardíaca uo hipertensão grave) pode causar uma descida excessiva da pressão arterial após uma dose inicial de. Neste caso, recomenda-se uma dose inicial igual ou inferior a 5 mg e o início do tratamento deve ser feito sob supervisão médica.

O tratamento prévio com doses elevadas de diuréticos podem produzir uma diminuição do volume e um risco de hipotensão se para introdução a terapêutica com enalapril. Neste caso, recomenda-se uma dose inicial igual ou inferior a 5 mg. Se possível, a terapêutica com diuréticos deve ser interpretado 2-3 dias antes do início da terapêutica com enalapril. A função Renal e o potássio século devem ser monitorados.

A dose de manutenção habitual é de 20 mg por dia. A dose máxima de manutenção é de 40 mg por dia.

Fonte cardíaca / desvio ventricular esquerda assintomática

Nenhum tratamento da insinuação cardíaca sintomática, os comprimidos de enalapril são utilizados em simultâneo com diuréticos e, se necessário, digitálicos uo bloqueadores beta. A dose inicial de comprimidos de enalapril em doentes com insinuação cardíaca sintomática ou destituição ventricular esquerda assinomática é 2.5 mg, e deve ser administrado sob rigorosa vigilância médica para determinar o efeito inicial na imprensa arterial. . Na ausência uo após tratamento eficaz da hipotensão sintomática após o início da terapêutica com comprimidos de enalapril para insuficiência cardíaca, a dose deve ser gradualmente aumentada para uma dose de manutenção habitual de 20 mg, administrada numa dose única ou em duas doses divididas toleradas pelo doente. Recomendação-se a realização desta titulação da dose durante um período de 2 a 4 semanas. A dose máxima é de 40 mg por dia, em duas doses divididas.

Denominação da dose recomendada dos comprimidos de enalapril em doentes com insinuação cardíaca/desfunção ventricular esquerda assinomática

* Devem ser tomadas precauções especiais em dias com compromisso da função renal ou diuréticos (ver 4.4).

A impressão arterial e a função renal devem ser cuidadosamente monitorizadas antes e após o início do tratamento com os comprimidos de enalapril (ver 4.4), uma vez que foram notificadas hipotensão e (menos frequentemente) falha renal resultante. Em doentes tratados com diuréticos, a dose deve ser reduzida, se possível, antes de iniciar o tratamento com comprimidos de enalapril. A ocorrência de hipotensão após a dose inicial de enalapril comprimidos não significa que ocorra novamente hipotensão durante a terapêutica crónica com enalapril comprimidos, e não exclui uma continuação de fazer uso do fármaco. O potássio sérico e a função renal devem tambémser monitorados.

Posologia em caso de insuficiência renal

De um modo geral, os valores entre a administração de enalapril devem ser prolongados e / ou uma dose reduzida.

* Ver 4.4 doentes Hemodializados.

O enalaprilato é dialisável. A dose nos dias que não são submetidos a Válida deve ser ajustada dependente da reacção da impressão arterial.

Utilizar com os mais antigos

Uma dose deve corresponder à função renal do doente idoso (ver 4.4, desfunção renal).

Aplicação na Pediatria

Existem estudos clínicos limitados com a utilização de comprimidos de Enalapril em doentes pediátricos hipertentos (ver 4.4, 5. 1 e 5. 2 "Propriedades farmacocinéticas").

Em dias que possam comprimidos, a dose deve ser individualizada de acordo com o perfil doente e a resposta da imprensa arterial. Dose inicial de Uma recomendada é de 2, 5 mg em dentes de 20 a <50 kg e de 5 mg em dentes >50 kg. Os comprimidos de Enalapril são administrados uma vez por dia. A dose deve ser ajustada de acordo com as necessidades do doente para um máximo de 20 mg por dia nos doentes 20 a <50 kg e 40 mg nos doentes >50 kg. (Ver 4. 4")

Os comprimidos de Enalapril não são recomendados em recém-nascidos e em doentes pediátricos com taxa de filtração glomerular <30 ml / min / 1.73 m₂ porque não há dados disponíveis.

Os alimentos não interferem com a ingestão de calnat.

A dose deve ser individualizada de acordo com o perfil doente e a resposta da imprensa arterial.

Hipertensao

A dose inicial é de 5 a 20 mg, no máximo, dependente do grau de hipertensão e da situação do doente (ver abaixo). O Calnate é administrado uma vez por dia. Para a hipertensão ligeira, uma dose inicial recomendada é de 5 a 10 mg. Os dentes com um sistema renina-angiotensina-aldosterona altamente ativado (p.ex. hipertensão renovascular, esbotamento de sal e/ou volume, descompensação cardíaca ou hipertensão grave) podem sofrer uma profusa excessiva da imprensa arterial após uma dose inicial. Neste caso, recomenda-se uma dose inicial igual ou inferior a 5 mg e o início do tratamento deve estar sob supervisão médica.

O tratamento prévio com doses elevadas de diuréticos podem produzir uma diminuição do volume e um risco de hipotensão se for criada a terapeutica com Calnato. Neste caso, recomenda-se uma dose inicial igual ou inferior a 5 mg. Se possível, a terapia com diuréticos deve ser interpretado 2-3 dias do início da terapia com Calnato. A função Renal e o potássio século devem ser monitorados. .

A dose de manutenção habitual é de 20 mg por dia. A dose máxima de manutenção é de 40 mg por dia.

Fonte cardíaca / desvio ventricular esquerda assintomática

Nenhum tratamento da insinuação cardíaca sintomática, o calnat é utilizado em simultâneo com diuréticos e, se necessário, digitálicos uo bloqueadores beta. A dose inicial de Calnato em doentes com insinuação cardíaca sintomática ou destituição ventricular esquerda assinomática é 2.5 mg, e deve ser administrado sob rigorosa vigilância médica para determinar o efeito inicial na imprensa arterial. . Na ausência uo após tratamento eficaz da hipotensão sintomática após o início da terapêutica com Calnato na insuficiência cardíaca, a dose deve ser gradualmente aumentada para uma dose de manutenção habitual de 20 mg, administrada numa dose única ou em duas doses divididas toleradas pelo doente. Recomendação-se a realização desta titulação da dose durante um período de 2 a 4 semanas. A dose máxima é de 40 mg por dia, em duas doses divididas.

Denominação da dose recomendada de calnat em doentes com insinuação cardíaca / desencanto ventricular esquerda assinomática

* Devem ser tomadas precauções especiais em dias com compromisso da função renal ou diuréticos.

Uma pressão arterial e a função renal devem ser cuidadosamente monitorizadas antes e após o tratamento com Calnato, uma vez que foram notificadas hipotensão e (menos frequentemente) falência renal resultante. Em dias tratados com diuréticos, a dose deve ser reduzida, se possível, antes de iniciar o tratamento com Calnato. O aparecimento de hipotensão após a dose inicial de Calnato não significa que uma hipotensão ocorra durante uma terapêutica crónica com Calnato e não impedem a continuação da utilização do medicamento. O potássio século e a função renal também devem ser monitorados.

Posologia em caso de insuficiência renal

Em geral, os valores entre a administração de calnato devem ser prolongados e / ou uma reduzida dose.

- Hipersensibilidad ao enalapril, a qualquer um dos excipientes ou a qualquer outro inibidor da ECA

- Angioedema na história de uma terapia anterior com inibidores da TCE

- Angioedema hereditário ou idiopático

- Segundo e terceiro trimestre da gravidez

- a utilização simultânea de comprimidos de enalapril com produtos conto aliscireno está em doentes com diabetes mellitus ou desfunção renal (TFG < 60 ml/min / 1, 73 m2).

A utilização concomitante de Calnate 10 mg comprimidos com produtos contendo aliscireno encontra-se contra-indicada em doentes com diabetes mellitus uo disfunção renal (TFG < 60 ml / min / 1, 73 m₂). ]

Avaliação da função renal antes do tratamento:

A avaliação do doente inclui uma avaliação da função renal antes do início da terapia e, se necessário, durante o tratamento.

Sintomatico Hipotensao:

Raramente ocorre hipotensão sintomática em doentes hipertensos não complicados. Em dias hipertentos a receber comprimidos de enalapril, a hipotensa é mais provável quando o doente está esgotado pelo volume e.grama. diuréticos, restauração dietética de sal, diálise, diarreia ou vómitos. Foi observada hipotensa sintomática em doentes com dificuldade cardíaca com ou sem dificuldade renal associada. Isto é mais provável de ocorrer em doentes com insuficiência cardíaca grave, como reflectido pelo uso de doses elevadas de diuréticos como ansa, hiponatremia uo disfunção renal funcional (ver "eposologia e método de administração" para o tratamento destes doentes). Nestes doentes, a terapêutica deve ser criada sob supervisão médica, e os doentes devem ser cuidados ao ajudar uma dose de Enalapril" e / ou diurético

Podem-to-to aplicar-se considerações semelhantes a doentes com isquémia cardíaca uo doença cerebrovascular, em que uma descida excessiva da pressão arterial pode conduzir o enfarte fazer miocárdio ou o acidente vascular cerebral.

Se ocuprer hipotensão, o dia deve ser negado em dezembro dorsal. Pode ser necessária uma libertação de volume com líquidos orais ou solução salina intravenosa normal. Pode ser necessária atropina int ventosa se estiver presente bradicardia. Uma reacção transitória na redução da pressão arterial não é uma contra-indicação para doses adicionais, que normalmente podem ser administradas sem dificuldade, uma vez que a pressão arterial aumentou após a expansão do volume.

Alguns dias com dificuldade cardíaca com pressão arterial normal ou baixa podem apresentar uma redução adicional na imprensa arterial sistêmica com comprimidos de enalapril. Este efeito é esperado e geralmente não é uma razão para interferir o tratamento. Se esta hipotensão se tornar sintomática, poderá ser necessária a redução da dose e/ou a continuação dos comprimidos diuréticos e/ou enalapril.

Estenose aórtica ou mitral / cardiomiopatia hipertrófica

Tal como com todos os vasodilatadores, os inibidores da ECA devem ser utilizados com precaução em doentes com obstrução da válvula ventricular esquerda e do tracto de saída e devem ser evitados em casos de mudaram-cardiogénico e obstrução hemodinamicamente significativa.

Insuficiência Renal

Na insuficiência renal (depuração da creatinina < 80 ml / min) a dose inicial de enalapril deve ser ajustada de acordo com a depuração da creatinina do doente e, em seguida, dependendo da resposta do doente ao tratamento. A monitorização de rotina do potássio e da creatinina faz parte da prática clínica normal nestes doentes.

Foi notificada insuficiência Renal em associação com os comprimidos de enalapril e ocorreu principalmente em doentes com insuficiência cardíaca grave uo doença renal subjacente, incluindo estenose da artéria renal. Se for reconhecida imediatamente e tratada de forma adequada, a dificuldade renal associada à terapêutica com comprimidos de enalapril é geralmente reversível.

Alguns doentes hipertensos sem doença renal preexistente óbvia desenvolveram um aumento da ureia e creatinina sanguíneas quando os comprimidos de enalapril foram administrados simultaneamente com um diurético.).

Hipertensão Renovascular:

Existe um risco aumentado de hipotensão e insuficiência renal quando doentes com estenose bilateral da artéria renal uo estenose da artéria que irriga um único rim funcionante são tratados com inibidores da ECA. A perda da função renal só pode ocorrer com ligeiras alterações na creatinina série. Nestes doentes, a terapêutica deve ser criada sob rigorosa supervisão médica com doses baixas, título mínimo e monitorização da função renal.

TRANS-plantas renais

Não existe experiência com a administração de "Enalapril" em doentes com transplante renal recente. Por conseguinte, não se recomenda o tratamento com "Enalapril".

Hepatica

Em casos raros, os inibidores da ECA têm sido associados a uma síndrome que começa com icterícia colestática uo hepatite e progride para necrose hepática fulminante e (por vezes) morte. O mecanismo desta questão não é obrigatório. Os agentes tratados com contribuintes da TCE que desenvolvem icterícia uo aumento significativo das enzimas hepáticas devem interferir o inibidor da TCE e receber cuidados médicos adequados.

Neutropenia / Agranulocitose

Foi notificada Neutropenia / agranulocitose, trombocitopenia e anemia em doenças a receber inibidores da TCE. Em dias com função renal normal e sem outros factores de cumplicidade, raramente ocorre neutropenia . O Enalapril deve ser utilizado com extrema precaução em doentes com doença dos vasos de colagénio, terapêutica imunossupressora, tratamento com alopurinol uo procainamida uó uma combinação destes factores complicadores, especialmente se estiver presente disfunção renal. Algumas destas doenças estão envolvidas em infecções graves que, em alguns casos, não respondem à terapêutica antibiótica intensiva. Quando o enalapril é utilizado nestes doentes, recomenda-se a monitorização regular do número de glóbulos brancos e os doentes devem ser instruídos a comunicar sinais de infecção.

Hipersensibilidade / edema angioneurótico:

Foram notificados edema angioneurótico da face, extremidades, lábios, língua, glote e/ou laringe com inibidores da enzima de conversão para fazer a conversão para fazer uma conversão para fazer a conversão da angiotensina, incluindo comprimidos de enalapril. Este facto pode ocorrer em qualquer altura durante o tratamento. Nestes casos, os comprimidos de enalapril devem ser imediatamente interrompidos e deve ser iniciada uma monitorização apropriada para assegurar uma resolução completa dos sintomas antes da alta do doente.

Mesmo nos casos em que apenas o inchaço da língua ocorre sem falta de ar, os doentes podem necessitar de observação prolongada, uma vez que o tratamento com anti-histamínicos e corticosteróides pode não ser suficiente.

Muito raramente, foram notificadas mortes devidas a, angioedema associado a edema da laringe ou da língua. É provável que os doentes com envolvimento da língua, glote uo laringe sofram de obstrução respiratória, especialmente em doentes com história de cirurgia respiratória. Se a língua, a glote ou a laringe estiverem envolvidas, o que pode causar obstrucção fazer tracto respiratório, deve efectuar-se imediatamente uma terapêutica adequada, a qual pode incluir solução de adrenalina subcutânea 1:1000 (0, 3 ml 0, 5 ml) e/ou medidas para garantir a segurança do tracto respiratório.

Os dentes de Raça Negra tratados com importadores da TCE têm uma maior incidência de angioedema comparativamente aos dentes de graça não Negra.

Os doentes com história de angioedema não associado à terapêutica com inibidores da ECA podem ter um risco aumentado de angioedema durante o tratamento com um inibidor da ECA (ver auso4.3).

Os dias a receber administração concomitante de inibidores da TCE e inibidores da mTOR (alvo da rapamina em mamíferos) (P. ex. temsirolímus, sirolímus, everolimus) podem ter um risco aumentado de angioedema.

Reacções anafilácticas durante a dessensibilização como hymenoptera:

Em casos raros, os doentes que receberam inibidores da ECA (por exemplo, veneno de abelha ou de vespa) durante uma dessensibilização com veneno de hymenoptera sofreram reacções anafilactóides potencialmente fatais. Estas reacções foram evitadas suspendo temporaria mente a terapeutica com inibidores da ECA antes de cada dessensibilização.

Reacções anafilactóides durante a aférese the LDL:

Em casos raros, os doentes que receberam inibidores da ECA durante a aférese de lipoproteína de baixa densidade (LDL) com sulfato de dextrano tiveram uma quimíca uma quimíca reacções anafilactóides com risco de vida. Estas reacções foram evitadas pela terapia com inibidores da ECA, antes de qualquer aférese.foi temporariamente retirado.

Doentes hemodializados:

Foram notificadas reacções anafilactóides em doentes em diálise com membranas de alto fluxo (por exemplo, um 69) e simultaneamente tratados com um inibidor da ECA. Nest dias deve ser considerada a utilização de outro tipo de membro de válido ou de outro classe de agentes antihipertensores.

Hipoglicemia

Os diabéticos tratados com agentes antidiabéticos orais uo insulina, um inibidor da ECA, devem ser instruídos a monitorizar de perto uma hipoglicemia, especialmente durante o primeiro mês de utilização combinada. (Ver 4. 5)

Tosse:

Foi notificada à tosse com inibidores da ECA. Caracteristicamente, a tosse é não produtiva, persistente e resolution-se apenas a interrupção da terapia. A tosse induzida por inibidores da ECA deve ser considerada como parte do diagnóstico diferente da tosse.

Cirurgia / Anestesia:

Em doentes submetidos a grande cirurgia uo anestesia com agentes que produzem hipotensão, o enalapril 5 mg, os comprimidos bloqueiam a formação de angiotensina II secundária à libertação compensatória de renina. Se ocuprer hipotensão e for considerada devida a este mecanismo, esta pode ser rectificada por expansão do volume.

Hipercaliemia

Foram observados numentos do potássio sírico em alguns dos tratados com inibidores da TCE, incluindo enalapril. . Fatores de risco para o desenvolvimento de hipercalemia são pessoas com insuficiência renal, uma deterioração da função renal, idade (>70 anos) diabetes mellitus, eventos atuais, especialmente desidratação, descompensação aguda, acidose metabólica e uso simultâneo de diuréticos poupadores de potássio (e.grama. Espironolactona, eplerenona, triamtereno ou amilorida), suplementos de potássio ou substituições do sal contendo potássio ou doentes a tomar outros medicamentos associados a um aumento do potencial sírico (e) .grama. heparina). O uso de suplementos de potássio, diuréticos poupadores de potássio uo substitutos do sal contendo potássio, especialmente em doentes com compromisso da função renal, pode levar a um aumento significativo de fazer potássio sérico. Hipercaliemia pode causar arritmias graves, por labirintos fatais. Se o uso concomitante de enalapril e qualquer um dos fármacos acima mencionados for considerado apropriado, estes devem ser utilizados com precaução e com monitorização frequente dos níveis séricos de potássio.

Litio

Geralmente não se recomenda a associação de futebol e enalapril.

Duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS))

Há evidência de que o uso concomitante de inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II uo aliscireno aumenta o risco de hipotensão, hipercaliemia e diminuição da função renal (incluindo insuficiência renal aguda). Assim, não se recomenda um duplo bloqueio dos Ara pela utilização combinada de inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II uo aliscireno.

Se uma terapêutica de duplo bloqueio for considerada absolutamente necessária, esta só deve ser feita sob supervisão profissional e sob monitorização frequente e apertada da função renal, electrólitos e pressão arterial.

Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II não devem ser utilizados simultaneamente em doentes com nefropatia diabética.a€

Lactose

Os comprimidos de Enalapril contêm lactose, pelo que não devem ser utilizados por doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase de lapp uo má absorção de glicose-galactose. Os comprimidos de Enalapril contêm menos de 200 mg de lactose por comprimido.

População pediátrica

Não se recomenda o "Enalapril" em recém-acidentes e doenças infantis com taxa de filtração glomerular <30 ml/min / 1, 73 m2, não existem dados disponíveis.

gravidez

Os inibidores da ECA não devem ser iniciados durante a gravidez. A menos que uma terapêutica continuada com inibidores da ECA seja considerada essencial, como doentes que planeiam engravidar devem mudar para tratamentos antihipertensores alternativos que tenham um perfil de segurança estabelecido para utilização durante a gravidez. Se for diagnosticada uma gravidez, o tratamento com inibidores da ECA deve ser imediatamente interrompido e, se necessário, deve ser iniciada uma terapêutica alternativa.

Diferenças Étnicas

Como com outros enzima de conversão para fazer a conversão para fazer uma conversão para fazer a conversão da angiotensina inibidores, enalapril parece ser menos eficaz na redução da pressão arterial em negros do que em não-negros, possivel mente devido a uma maior prevalência de sistema renina-line más condições de preto de hipertensos população.

Duplo bloqueio do sistema rennin-angiotensina-aldosterona (RASS))

Há evidência de que o uso concomitante de inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II uo aliscireno aumenta o risco de hipotensão, hipercaliemia e diminuição da função renal (incluindo insuficiência renal aguda). Assim, não se recomenda um duplo bloqueio da RAS pela utilização combinada de inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II uo aliscireno.

Se uma terapêutica de duplo bloqueio for considerada absolutamente necessária, esta só deve ser feita sob supervisão profissional e sob monitorização frequente e apertada da função renal, electrólitos e pressão arterial. Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II não devem ser utilizados simultaneamente em doentes com nefropatia diabética.

Hipotensão Sintomática

Raramente se Observatory hipotensa sintomática em doentes hipertentos não complicados. Nos doentes hipertentos a receber calnato, a hipotensa sintomática corn frequent mente quando o doente se esgota no volume, e.grama., por terapêutica diurética, descrição dietética de sal, diálise, diarreia ou vómitos. Foi observada hipotensa sintomática em doentes com dificuldade cardíaca com ou sem dificuldade renal associada. Esta situação é mais provável de ocorrer em doenças com dificuldade cardíaca mais grave, que se reflecte em doses elevadas de diuréticos da ansa, hiponatremia ao fundo renal. Nest doentes, a terapêutica deve ser criada sob supervisão médica, e os agentes devem ser tratados ao ajudar a dose de calnat e / ou diurético. Podem-to-to aplicar-se considerações semelhantes a doentes com isquémia cardíaca uo doença cerebrovascular, em que uma descida excessiva da pressão arterial pode conduzir o enfarte fazer miocárdio ou o acidente vascular cerebral.

Se ocorrer hipotensão, o doente deve ser colocado em decúbito dorsal e, se necessário, deve ser-lhe administrada uma perfusão intravenosa de soro fisiológico. Uma reacção transitória na redução da pressão arterial não é uma contra-indicação para doses adicionais, que normalmente podem ser administradas sem dificuldade, uma vez que a pressão arterial aumentou após a expansão do volume.

Em alguns dias com dificuldade cardíaca com pressão arterial normal ou baixa, o calnato pode causar uma redução adicional na pressão arterial sistémica. Este efeito é esperado e geralmente não é uma razão para interferir o tratamento. Se a hipotensão se tornar sintomática, poderá ser necessária a redução da dose e/ou a continuação do diurético e / ou calnat.

Estenose aórtica ou mitral / cardiomiopatia hipertrófica

Tal como com todos os vasodilatadores, os inibidores da ECA devem ser utilizados com precaução em doentes com obstrução da válvula ventricular esquerda e do tracto de saída e devem ser evitados em casos de mudaram-cardiogénico e obstrução hemodinamicamente significativa.

Insuficiência Renal

Na insuficiência renal (depuração da creatinina < 80 ml / min) dose inicial de Calnat deve ser ajustada de acordo com a depuração da creatinina do doente e, em seguida, dependendo da resposta do doente ao tratamento.).

Hipertensão Renovascular

Existe um risco aumentado de hipotensão e insuficiência renal quando doentes com estenose bilateral da artéria renal uo estenose da artéria que irriga um único rim funcionante são tratados com inibidores da ECA. A perda da função renal só pode ocorrer com ligeiras alterações na creatinina série. Nestes doentes, a terapêutica deve ser criada sob rigorosa supervisão médica com doses baixas, título mínimo e monitorização da função renal.

TRANS-plantas renais

Não existe experiência com a administração de Calnato em doentes com transplante renal recente. Por conseguinte, não se recomenda o tratamento com Calnato.

Hepatica

Em casos raros, os inibidores da ECA têm sido associados a uma síndrome que começa com icterícia colestática uo hepatite e progride para necrose hepática fulminante e (por vezes) morte. O mecanismo desta questão não é obrigatório. Os agentes tratados com contribuintes da TCE que desenvolvem icterícia uo aumento significativo das enzimas hepáticas devem interferir o inibidor da TCE e receber cuidados médicos adequados.

Neutropenia / Agranulocitose

Foi notificada Neutropenia / agranulocitose, trombocitopenia e anemia em doenças a receber inibidores da TCE. Em dias com função renal normal e sem outros factores de cumplicidade, raramente ocorre neutropenia . O calnato deve ser utilizado com extrema precaução em doentes com doença dos vasos de colagénio, terapêutica imunossupressora, tratamento com alopurinol uo procainamida uó uma combinação destes factores complicadores, especialmente se estiver presente disfunção renal. Algumas destas doenças estão envolvidas em infecções graves que, em alguns casos, não respondem à terapêutica antibiótica intensiva. Quando o cálculo é utilizado neste caso, recomenda-se a monitorização regular do número de glóbulos brancos e os agentes devem ser instruídos a comunicar níveis de infecciosidade.

Hipersensibilidade / edema angioneurótico

Edema angioneurótico da face, extremidades, lábios, língua, glote e/ou laringe foram notificados em doentes tratados com inibidores da enzima de conversão para fazer a conversão para fazer uma conversão para fazer a conversão da angiotensina, incluindo calnat. Isto pode ocorrer em qualquer altura durante o tratamento. . Nestes casos, o calnate deve ser interrompido imediatamente e iniciada uma monitorização apropriada para assegurar uma resolução completa dos sintomas antes da alta do doente. Mesmo nos casos em que apenas ocorre inchaço da língua sem falta de ar, os doentes podem necessitar de observação prolongada, uma vez que o tratamento com anti-histamínicos e corticosteróides pode não ser suficiente.

Muito raramente, foram notificadas mortes devidas a, angioedema associado a edema da laringe ou da língua. É provável que os doentes com envolvimento da língua, glote uo laringe sofram de obstrução respiratória, especialmente em doentes com história de cirurgia respiratória. Se a língua, a glote ou a laringe estiverem envolvidas, o que pode causar obstrucção fazer tracto respiratório, deve efectuar-se imediatamente uma terapêutica adequada, a qual pode incluir solução de adrenalina subcutânea 1:1000 (0, 3 ml 0, 5 ml) e/ou medidas para garantir a segurança do tracto respiratório.

Os dentes de Raça Negra tratados com importadores da TCE têm uma maior incidência de angioedema comparativamente aos dentes de graça não Negra.

Os doentes com história de angioedema não associado à terapêutica com inibidores da ECA podem apresentar um risco aumentado de angioedema durante o tratamento com um inibidor da ECA.

reacções anafilactóides durante a dessensibilização as Hymenoptera

Em casos raros, doentes que recebem inibidores da ECA durante a dessensibilização com hymenoptera poison viveram reacções anafilactóides com risco de vida. Estas reacções foram evitadas suspendo temporaria mente a terapeutica com inibidores da ECA antes de cada dessensibilização.

reacções anafilactóides durante a aférese the LDL

Em casos raros, doentes que receberam inibidores da ECA durante a aférese de lipoproteína de baixa densidade (LDL) com sulfato de dextrano tiveram uma quimíca uma quimíca reacções anafilactóides com risco de vida. Estas reacções foram evitadas suspendo temporariamente a terapeutica com inibidores da ECA antes de cada efeito.

Doentes hemodializados

Foram notificadas reacções anafilactóides em doentes em diálise com membranas de alto fluxo (por exemplo, um 69®) e simultaneamente tratados com um inibidor da ECA. Nest dias deve ser considerada a utilização de outro tipo de membro de válido ou de outro classe de agentes antihipertensores.

Hipoglicemia

Os diabéticos tratados com agentes antidiabéticos orais uo insulina uo com um inibidor da ECA devem ser instruídos a monitorizar de perto uma hipoglicemia, especialmente durante o primeiro mês de utilização combinada.

Tosse

Foi notificada à tosse com inibidores da ECA. Caracteristicamente, a tosse é não produtiva, persistente e resolution-se apenas a interrupção da terapia. A tosse induzida por inibidores da ECA deve ser considerada como parte do diagnóstico diferente da tosse.

Cirurgia/Anestesia

Em doentes submetidos a grande cirurgia uo anestesia com agentes geradores de hipotensão, o Calnato bloqueia a formação de angiotensina II como resultado da libertação compensatória de renina. Se ocuprer hipotensão e for considerada devida a este mecanismo, esta pode ser rectificada por expansão do volume.

Hipercaliemia

Foram observados numentos do potássio sírico em alguns dos tratados com inibidores da ECA, incluindo calnat. Fatores de risco para o desenvolvimento de hipercalemia são pessoas com insuficiência renal, uma deterioração da função renal, idade (>70 anos) diabetes mellitus, eventos atuais, especialmente desidratação, descompensação cardíaca aguda, acidose metabólica e uso simultâneo de diuréticos poupadores de potássio (e.grama. Espironolactona, eplerenona, triamtereno ou amilorida), suplementos de potássio ou substituições do sal contendo potássio ou doentes a tomar outros medicamentos associados a um aumento do potencial sírico (e) .grama. heparina). O uso de suplementos de potássio, diuréticos poupadores de potássio uo substitutos do sal contendo potássio, especialmente em doentes com compromisso da função renal, pode levar a um aumento significativo de fazer potássio sérico. Hipercaliemia pode causar arritmias graves, por labirintos fatais. Se o uso concomitante de calnat e de qualquer um dos fármacos acima mencionados for considerado apropriado, estes devem ser utilizados com precaução e com monitorização frequente dos níveis séricos de potássio.

Litio

Geralmente não se recomenda a associação de tiro e Calnat.

Lactose

O calnato contém lactose, pelo que não deve ser utilizado por doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase de lapp uo má absorção de glicose-galactose. O calnato contém menos de 200 mg de lactose por comprimido.

Uso pediátrico

A experiência de eficácia e segurança em campanhas hipertentas com >6 anos de idada é limitada, mas não existe experiência novas indicações. Os dados farmacêuticos disponíveis em criançascom mais de 2 meses de idade são limitados. O calnato não é recomendado em críticas com outras indicações para além da hipertensão.

Não se recomenda a utilização de calnato em recém-acidentes e em doentes pediátricos com taxa de filtração glomerular <30 ml / min / 1, 73 m₂ porque não há dados disponíveis.

Gravidez e aleitamento

Os inibidores da ECA não devem ser iniciados durante a gravidez. A menos que uma terapêutica continuada com inibidores da ECA seja considerada essencial, como doentes que planeiam engravidar devem mudar para tratamentos antihipertensores alternativos que tenham um perfil de segurança estabelecido para utilização durante a gravidez. Se for diagnosticada uma gravidez, o tratamento com inibidores da ECA deve ser imediatamente interrompido e, se necessário, deve ser iniciada uma terapêutica alternativa.

O uso de Calnato não é recomendado durante a amizade.

Diferenças Étnicas

Como com outros enzima de conversão para fazer a conversão para fazer uma conversão para fazer a conversão da angiotensina inibidores de calnat parece ser menos eficaz na redução da pressão arterial em negros do que em não-negros, possivel mente devido a uma maior prevalência de baixa renina estados em preto hipertensos população.

ao produzir veículos ou máquinas, deve ter-se em conta que pode ocorrer ocasionalmente tonturas ou fadiga.

Ao produzir veículos ou utilizar máquinas, deve ter-se em consideração que podem comercializar toneladas ou fadiga.

Os efeitos dos contratos notificados para o enalapril incluem:::

[Muito comum (>1/10), comum (>1/100, <1/10), incomum (>1/1,000, <1/100), raramente (>1/10,000, <1/1,000), muito raros ( < 1/10. (Em milhões), abaixo( a partir dos dados disponíveis para estimar)]

Doenças do sangue e do sistema linfático:

Ocasionalmente: anemia (incluindo aplástica e hemolítica).

Raros: neutropenia, diminuição da hemoglobina, diminuição fazer hematócrito, trombocitopenia, agranulocitose, depressão da medula óssea, pancitopenia, linfadenopatia, doenças auto-imunes.

Doenças Endócrinas:

Descendente: sistema de segredo imprópria de hormona antidiurética (SIADH))

Alterações do metabolismo e da nutrição:

Ocasionalmente: hipoglicemia (ver 4.4).

Doenças do sistema nervoso e psiquiátricas

Freqüentes: cefaleias, depressão, sincope, Alteração do paladar

Pouco Freqüentes: Confusão, Sonolência, Insónia, Nervosismo, Parestesia, Tonturas

Raros: anomalia traumatica, perturbações do sono

Muito freqüentes: tonturas

Operações oculares:

Muito freqüentes: visão turva.

Afecçoes do ouvido e do labirinto:

Pouco Freqüentes: Acufenos

Doenças cardiovasculares:

Frequência: hipótese (incluindo hipótese ortostática), sincope, dor técnica, alterações do ritmo cardíaco, angina de péito, taquicardia

Pouco frequente: hipotensão ortostática, palpitações, enfarte do miocárdio ou ácido vascular cerebral_*(ver 4. 4), possivelmente secundária a hipotensa excessiva em doentes de alto risco (ver 4. 4).)

Raros: fenómeno de Raynaud

* As taxas de incidência foram comparáveis às aos grupos de placebo e controlo activo nos grupos clínicos.

Respiratório:

Muito frequente: tosse.

Freqüentes: Dispneia.

Ocasional rinorreia, dor de gargnta e rouquidão, broncospasmo / asma mente:.

Raros: infiltrados pulmonares, rinite, alveolite alérgica / pneumonia eosinofílica.

Doenças gastrointestinais:

Muito freqüentes: náuseas.

Frequência: diarréia, dor abdominal

Pouco de frequência: íleus, pancreatite, vómitos, dispepsia, obstipação, anorexia, irritação gástrica, boca seca, úlcera gástrica.

Raros: estomatite / ulceração aftosa, glossite.

Muito raros: angioedema intestinal.

Afecções Hepatobiliares:

Raros: insuficiencia hepática, hepatite - hepatocelular ou colestática, hepatite incluindo necrose, colestase (incluindo icterícia).

Operações dos tecidos:

Comum: Prurido, hipersensibilidade / perturbações edema: perturbações edema da face, extremidades, lábios, língua, glote e / ou laringe foi relatado (ver 4.4

Diaforese ocasional, prurido, urticária, alopécia mente:.

Raros: eritema multiforme, Síndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, necrólise epidérmica tóxica, pênfigo, eritroderma

Desconhecido: foi notificado para o complexo de sintomas que pode incluir alguns uo todos os seguintes sintomas: febre, serosite, vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, uma ANA positiva, aumento da ESR, eosinofilia e leucocitose. Podemcorrer erupção cutânea, fotos, sensibilidade ou outras manifestações dermatológicas.

Doenças do sistema músculo - esquelético, do feito conjunto e dos ossos

Pouco Freqüentes: Cãibras Musculares

Doenças renais e urinarias:

Pouco freqüentes: insuficiência renal, insuficiência renal, proteinúria.

Raros: Oligúria.

Doenças do sistema repertutor e da mama:

Pouco Freqüentes: Impotência.

Ginecomastia.

Perturbações gerais e alterações no local de administração:

Muito freqüentes: "astenia.

Muitas vezes: cansaço.

Ocasionalmente: mal-estar, febre.

Untersuchungen:

Frequência: hipercaliemia, aumento da creatina sérica.

Pouco freqüentes: aumento da ureia no sangue, hiponatremia.

Raros: aumento das enzimas hepaticas, aumento da bilirrubina série.

Notificação de efeitos secundários suspeitos

A notificação de efeitos secundários suspensos após aprovação do medicamento é importante. Permite um compromisso técnico da relação beneficente-risco da droga. Até-se aos profissionais de saúde que comuniquem os efeitos secundários suspensos através de: Sistema de cartão Amarello

Sítio Web: www.mhra.gov.uk/yellowcard ou comprar no Google play ou Apple App store por MHRA cartão Amarello.

Alcoolico

O álcool aumenta o efeito antihipertensor dos inibidores da ECA.

Ácido acetilsalicílico, trombolíticos e bloqueador IC2

O calnato pode ser co-administrado com segurança com ácido acetilsalicílico (em doses cardiológicas), trombolíticos e bloqueadores hepat2.

Gravidez

Não se recomenda a utilização de inibidores da ECA durante o primeiro trimestre da gravidez. A utilização de inibidores da ECA está contra-indicada no segundo e terceiro trimestre de gravidez.

Como novas, novas evidências epidemiológicas sobre o risco de teratogenicidade, após a exposição a inibidores da ECA durante o primeiro trimestre da gravidez, não foram conclusivas, mas um pequeno aumento do risco não pode ser excluído. A menos que uma terapêutica continuada com inibidores da ECA seja considerada essencial, como doentes que planeiam engravidar devem mudar para tratamentos antihipertensores alternativos que tenham um perfil de segurança estabelecido para utilização durante a gravidez. Se for diagnosticada uma gravidez, o tratamento com inibidores da ECA deve ser imediatamente inter Rompido e, se necessário, deve ser considerada alternativa.

Sabe-se que uma exposição à terapêutica com inibidores da ECA durante o segundo e terceiro trimestres induz fetotoxicidade humana (diminuição da função renal, oligoidrâmnios, atraso na ossificação fazer crânio) e toxicidade neonatal (insuficiência renal, hipotensão, hipercaliemia)..

Caso tenha ocorrido exposição a inibidores da ECA a partir do segundo trimestre de gravidez, encomenda-se o exame ultra-sónico da função renal e do crânio.

Os lactentes cujas mães têm tomado inibidores da ECA devem ser cuidadamente observados quanto a hipotenso.

Lactacao

Dados farmacêuticos limitados mostram concentrações muito baixas no leite materno. Embora estas concentrações pareçam ser clinicamente irrelevantes, uma utilização de Calnato em lactação não é recomendada para bebés prematuros e nas primeiras semanas após o parto, uma vez que existe um risco hipotético de efeitos cardiovasculares e renais e não existe experiência clínica suficiente. No caso de um bebê mais velho, pode considerar-se a utilização de Calnato em mães a amamentar, caso este tratamento seja necessário para a mãe e para a criança, em caso de menu de filtro adversos.

Ao produzir veículos ou máquinas, deve ter-se em conta que pode ocorrer ocasionalmente tonturas ou fadiga.

Os efeitos adversos notificados para o Calnato incluem:::

[Muito comum (>1/10), comum (>1/100, <1/10), incomum (>1/1,000, <1/100), raramente (>1/10,000, <1/1,000), muito raros (< 1/10.), Descoberto (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis).]

Doenças do sangue e do sistema linfático:

frequência pouco: anemia (incluindo aplástica e hemolítica))

raros: neutropenia, diminuição da hemoglobina, diminuição fazer hematócrito, trombocitopenia, agranulocitose, depressão da medula óssea, pancitopenia, linfadenopatia, doenças auto-imunes

Doenças Endócrinas:

descendente: sistema de segredo imprópria de hormona antidiurética (SIADH))

Alterações do metabolismo e da nutrição:

pouco freqüentes: hipoglicemia (ver 4. 4 "conhecimentos e precauções especiais de Utilização", hipoglicemia)

Doenças do sistema nervoso e psiquiátricas:

Pessoas: Cefaleias, Depressão

pouco freqüentes: confusão, sonolência, insónia, nervosismo, parestesia, tonturas

raros: anomalia traumatica, perturbações do sono

Operações oculares:

muito freqüentes: visão turva

Doenças cardiovasculares:

muito freqüentes: tonturas

Frequência: hipótese (incluindo hipótese ortostática), sincope, dor técnica, alterações do ritmo cardíaco, angina de péito, taquicardia

pouco frequente: hipotensão ortostática, palpitações, enfarte do miocárdio ou ácido vascular cerebral_*(ver 4. 4 " recursos e precauções especiais de Utilização")

raros: fenómeno de Raynaud

Doenças respiratorias, torácicas e do mediastino:

muito frequente: tosse

Freqüentes: Dispneia

frequência pouco: rinorreia, dor de gargnta e rouquidão, broncospasmo / asma

raros: infiltrados pulmonares, rinite, alveolite alérgica / pneumonia eosinofílica

Doenças Gastrointestinais:

muito freqüentes: náuseas,

Frequência: diarreia, dor abdominal, alterações do paladar

pouco de frequência: íleus, pancreatite, vómitos, dispepsia, obstipação, anorexia, irritação gástrica, boca seca, úlcera gástrica

raros: estomatite / ulceração aftosa, glossite

muito raros: angioedema intestinal

Afecções Hepatobiliares:

raros: insuficiencia hepática, hepatite-hepatocelular ou colestática, hepatite incluindo necrose, colestase (incluindo icterícia))))

Operações dos tecidos :

Comum: Prurido, hipersensibilidade / perturbações edema: perturbações edema da face, extremidades, lábios, língua, glote e/ou laringe foi relatado (ver 4.4 " advertências e precauções Especiais de utilização")

mente ocasional: diaforese, prurido, urticária, alopécia

raros: eritema multiforme, Síndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, necrólise epidérmica tóxica, pênfigo, eritroderma

Foi notificado para o complexo de sintomas que pode incluir alguns uo todos os seguintes sintomas: febre, serosite, vasculite, mialgia/miosite, artralgia/artrite, uma ANA positiva, aumento da ESR, eosinofilia e leucocitose. Podemcorrer erupção cutânea, fotos, sensibilidade ou outras manifestações dermatológicas.

Doenças renais e urinarias:

pouco frequente: insuficiência renal, insuficiência renal, proteinúria

raros: oligúria

Doenças do sistema repertutor e da mama:

pouco freqüentes: impotência

raros: ginecomastia

Perturbações gerais e alterações no local de administração:

muito freqüentes: "astenia

Freqüentes: Fadiga

pouco freqüentes: cãibras musculares, rubor, zumbido, mal-estar, febre

Untersuchungen:

Frequência: hipercaliemia, aumento da creatina série

pouco freqüentes: aumento da ureia no sangue, hiponatremia

raros: aumento das enzimas hepaticas, aumento da bilirrubina série

_* as taxas de incidência foram comparáveis às dos grupos de placebo e controlo activo nos grupos clínicos.

Os dados disponíveis sobre a sobredosagem no ser humano são limitados. Como características mais conhecidas da sobredosagem notificadas até agora são hipotensão pronunciada, que começa cerca de seis horas após a toma dos comprimidos, acompanhada por um bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona, e estupor. Os sintomas associados à sobredosagem com inibidores da ECA podem incluir mudaram-circulatório, perturbações electrolíticas, insuficiência renal, hiperventilação, taquicardia, palpitações, bradicardia, tonturas, ansiedade e tosse. Níveis séricos de enalaprilato 100 vezes e 200 vezes mais elevados do que o habitual após a administração de doses terapêuticas de 300 mg e 200 mg, respectivamente..

O tratamento recomendado para a sobredosagem é a perfuração intra ventosa de solução salina normal.) A terapêutica com Pacemaker está indicada para bradicardia resistente à terapêutica. As funções vitais, os electricidade sírios e as realizações de criação devem ser monitorados continuamente.

Os dados disponíveis sobre a sobredosagem no ser humano são limitados. Como características mais proeminentes da sobredosagem notificadas até agora são hipotensão pronunciada, que começa cerca de seis horas após a toma dos comprimidos e é acompanhada por bloqueio do sistema renina-angiotensina e estupor. Os sintomas associados à sobredosagem com inibidores da ECA podem incluir mudaram-circulatório, perturbações electrolíticas, insuficiência renal, hiperventilação, taquicardia, palpitações, bradicardia, tonturas, ansiedade e tosse. Níveis séricos de calnatato 100 vezes e 200 vezes mais elevados do que o habitual após doses terapêuticas após a ingestão de 300 mg e 200 mg, respectivamente.

O tratamento recomendado para a sobredosagem é a perfusão intravenosa de solução salina normal. Se ocorrer hipotenso, o doente deve ser colocado na posição de choque. Se disponível, pode também considerar-se o tratamento com perfusão de angiotensina II e / ou catecolaminas intravenosas. Se a ingestão for recente, tomar medidas para eliminar o calor natural (e.grama. emese, lavagem gástrica, administração de absorventes e sulfato de sódio). Calnat pode ser removido da circulação geral por hemodiálise (ver 4.4 "conhecimentos e precauções especiais de Utilização", dosentes em hemodiálise). A terapêutica com Pacemaker está indicada para bradicardia resistente à terapêutica. Os sistemas vitais, os eléctricos sírios e as realizações de criação devem ser monitorados continuamente.

Grupo farmacoterapêutico: inibidores da enzima de conversão da angiotensina, código ATC: C09A A02

Os comprimidos de Enalapril contêm o sal maleato de enalapril, um derivado de dois aminoácidos, L-alanina e L-prolina. Uma enzima de conversão para fazer a conversão para fazer uma conversão para fazer a conversão da angiotensina (ECA) é uma peptidil dipeptidase que cataliza a conversão para fazer a conversão para fazer uma conversão para fazer a conversão da angiotensina I na substância prensada angiotensina II após absorção, os comprimidos de enalapril são hidrolisados em enalaprilato, o que inibe o ECA. A inibição da ECA conduz à diminuição da actividade da renina plasmática (devido à remoção fazer feedback negativo da libertação de renina) e à diminuição da secreção de aldosterona.

A ECA é idêntica à kinase II, pelo que a utilização de inibidores da ECA pode florescer a remoção do peptídeo vasodepressor potencial da bradiquinina. O possível papel deste mecanismo nos efeitos terapêuticos do enalapril ainda não foi clarificado.

Mecanismo de Acção

Enquanto acredita-se que o mecanismo pelo qual enalapril 10 mg, comprimidos de reduzir a pressão arterial é principalmente uma supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema, que desempenha um papel importante na regulação da pressão arterial, enalapril 10 mg, comprimidos são anti-hipertensivo mesmo em pacientes com o sistema renina-pobres hipertensão.

Do Menu Filhos Farmacodinâmicos

A administração de enalapril 10 mg comprimidos de uma doentes com pressão arterial elevada conduz a uma redução da pressão arterial em decúbito dorsal e em pé sem um aumento significativo da frequência cardíaca.

A hipotensa postural sintomática é rara. Em alguns dias, o desenvolvimento de uma redução óptima da pressão arterial pode requerer várias semanas de tratamento. A interrupção abrupta de enalapril 10 mg, comprimidos, não tem sido associada a um aumento da impressão arterial.

A informação eficaz da actividade da BCE normal 2 a 4 horas após a administração oral de uma dose única de enalapril.

O início da actividade anti-hipertensora foi normalmente observado após uma hora, sendo vingada a redução máxima da imprensa arterial 4 a 6 horas após a administração. A duração do efeito é dependente da dose.

No entanto, tem sido demonstrado que em doses recomendadas anti-hipertensivo e efeitos hemodinâmicos são mantidos por pelo menos 24 horas.Em estudos hemodinâmicos em pacientes com hipertensão essencial, a redução da pressão arterial foi acompanhada por uma redução da resistência arterial periférica, com aumento fazer débito cardíaco e pouca uo nenhuma alteração na freqüência cardíaca.

Após a administração de enalapril 10 mg, os comprimidos registaram um aumento no fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular manteve-se inalterada. Não houve evidencia de retença de sódio ou água. No entanto, em dias com baixas taxas de filtração glomerular antes do tratamento, as taxas forçadas. Em ensaios clínicos de curta duração em diabéticos e não diabéticos com doença renal, observou-se uma diminuição na albuminúria e excreção de IgG e de todas as proteínas urinárias após a administração de enalapril. Quando administrado juntamente com diuréticos tipo-tiazida, o efeito anti-hipertensor de enalapril 10 mg, os comprimidos são pelo menos aditivos

Enalapril 10 mg, comprimidos podem reduzir ou prevenir o desenvolvimento de hipocaliemia induzida pelas tiazidas.

Em doentes com insuficiência cardíaca tratados com digitálicos e diuréticos, o tratamento com enalapril por via oral uo alapril por injecção com comprimidos de 10 mg foi associado a uma diminuição da resistência periférica e da pressão arterial. O débito cardíaco aumentou enquanto a frequencia cardíaca (geralmente na acumulada em doentes com insinuação cardíaca) diminuiu. A pressão da Cunha capilar pulmonar também foi reduzida.

A tolerância ao Stress e a gravidade da insubficiência cardíaca, medida de acordo com os critérios da New York Heart Association, melhoram. Estas ações foram feitas mantidas durante a terapeutica crónica.

Em doentes com insuficiência cardíaca ligeira a moderada, o enalapril retardou uma dilatação/ ampliação cardíaca progressiva e insuficiência, como evidenciado pela redução fazer volume diastólico e sistólico de extremidade esquerda do ventrículo e melhorou uma fracção de ejecção.

Duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS))

Dois grandes ensaios controlados aleatórios (ONTARGET (em curso telmisartan em monoterapia e em combinação com o estudo de Ramipril Global Endpoint) e VA NEFROND (veteranos de nefropatia na diabetes) investigaram a utilização da combinação de um inibidor da aceína com um bloqueador dos receptores da angiotensina II.

O ONTARGET foi um estudo realizado em dias com história de doença cardiovascular ou cerebrovascular ou diabetes mellitus tipo 2 com sinais de dano nos órgãos finais. VA NEFROND foi um estudo em doentes com diabetes mellitus tipo 2 e nefropatia diabética.

Estes estudos não demonstraram um efeito benéfico significativo nos resultados renais e / ou cardiovasculares e na mortalidade, enquanto se observou um risco aumentado de hipercaliemia, lesão renal aguda e / ou hipotensão em comparação com monoterapia.

Devido às suas propriedades farmacodinâmicas semelhantes, estes resultados são também relevantes para outros inibidores da aceite e bloquadores dos receptores da angiotensina II.

Assim, os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II não devem ser utilizados simultaneamente em doentes com nefropatia diabética.

ALTITUDE (estudo aliscireno na diabetes tipo 2 utilizando parâmetros para a doença cardiovascular e renal) foi um estudo concebido para testar os dos dos benefícios da adição de aliscireno à terapêutica padrão com um inibidor da ECA uo bloqueador dos Recep portao da angiotensina II, em doentes com diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crónica, doença cardiovascular, ou ambos. O estudo foi interompido prematuramente devido a um risco aumentado de efeitos adversos. Morte Cardiovascular e acidente vascular cerebral foram numericamente mais comum, não aliskiren grupo do que no grupo placebo, e de eventos adversos e eventos adversos graves de interesse (hipercalemia, hipotensão e disfunção renal) foram relatadas mais frequentemente em aliskiren grupo do que no grupo placebo

Eficácia clínica e segurança

No fim do ensaio multicêntrico, aleatorizado, em dupla ocultação, controlado com placebo (ensaio de prevenção SOLVD) examinou uma população com disfunção ventricular esquerda assintomática (FEVE<35%). 4. 228 doentes foram aleatorizados para receber placebo (n = 2. 117) ou enalapril (n = 2. 11). No grupo placebo, 818 doentes tiveram dificuldade cardíaca ou morreram( 38, 6%), em comparação com 630 no grupo do enalapril (29, 8%) (redução do risco: 29% .001). 518 doentes no grupo placebo (24, 5%) e 434 no grupo do enalapril (20, 6%) morreram ou foram hospitalizados devido a falência cardíaca nova ou o agravamento da mesma (redução do risco 20% - 95% IC ¾ 930% - P < 0.001)

Um estudo multicêntrico, aleatorizado, em dupla ocultação, controlado com placebo (estudo SOLVD) examinou uma população com insuficiência cardíaca sintomática devido à disfunção sistólica (fracção de ejecção <35%). 2.569 doentes a receita tratamento convencional para insinuação cardíaca foramaleatorizados para receber placebo (n=1. 284) ou enalapril (n = 1. 285). Houve 510 mortes no grupo placebo (39.7%), em comparação com 452 no grupo do enalapril (35.2%) (redução do risco, 16% IC 95%, 526%, pt = 0,.0036). Houve 461 mortes cardiovasculares no grupo placebo, em comparação com 399 no grupo do enalapril (redução do risco 18%, IC 95%, 628%, p < 0.002), principalmente devido a uma diminuição nas mortes devida a insinuação cardíaca progressiva (251 no grupo placebo, em comparação com 209 no grupo do enalapril, redução do risco 22%, 95% IC, 635%). Homens doentes morreram ou foram hospitalizados por agravamento da doença cardíaca (736 no grupo placebo-e 613 no grupo do enalapril) ¾ redução do risco, 26% IC 95%, 1834% .0001). Global mente, no estudo SOLVD em doentes com financiamento ventricular esquerda os comprimidos de enalapril 10 mg reduziram o risco de enfarte do miocárdio em 23% (IC 95%, 1134% í ¾ p < 0.001) e reduzir o risco de hospitalização por angina de peito instável em 20% (IC 95%, 929% .001).

População pediátrica

A experiência com o uso em doentes pediátricos hipertentos >6 anos de idada é limitada. Num estudo clínico com 110 doentes pediátricos hipertensos com idades compreendidas entre os 6 e os 16 anos, com um peso corporal >20 kg, e uma taxa de filtração glomerular >30 ml / min / 1.73 m2, os doentes com peso <50 kg recebem 0.625, 2.5 ou 20 mg de enalapril por dia e os doentes com peso >50 kg receberam 1.25, 5 ou 40 mg de enalapril por dia. A administração de enalapril uma vez por dia reutiu a impressão arterial no Vale, dependente da dose. A eficácia anti-hipertensiva dependente da dose do enalapril foi consistentemente em todos os subgrupos (idade, Estadio tanner, sexo, graça) ). No entanto, em doses mais baixas estudadas são 0.625 mg e 1.25 mg, correspondendo a uma média de 0.02 mg / kg, uma vez por dia não parece eficaz anti-hipertensora consiste em Pato. Dose máxima testada foi 0.58 mg / kg (até 40 mg) uma vez por dia. O perfil de experiência industrial em doentes pediátricos não é diferente dos doentes adultos

Dois grandes estudos aleatorizados, controlados com placebo (ONTARGET (Telmisartan em curso isoladamente e em combinação com o Estudo Global Endpoint Trial de Ramipril) e VA NEPHRON-D (veteranos de nefropatia na diabetes) investigaram a utilização da combinação de um inibidor da ECA com um bloqueador dos receptores da angiotensina II.

O ONTARGET foi um estudo realizado em dias com história de doença cardiovascular ou cerebrovascular ou diabetes mellitus tipo 2 associada a sinais de dano nos órgãos finais. VA NEPHRON-D foi um estudo em doentes com diabetes mellitus tipo 2 e nefropatia diabética.

Estes estudos não são de graça! positivo significativo sobre a função é o renal e / ou hipotenso em comparação com a monoterápia. Devido às suas propriedades farmacodinâmicas semelhantes, estes resultados também são relevantes para outros inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II.

Assim, os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II não devem ser utilizados simultaneamente em doentes com nefropatia diabética.

ALTITUDE (Aliskiren de estudo em diabetes tipo 2, utilizando os pontos de extremidade para as doenças cardio-vasculares e doença renal) foi um estudo de design para testar o benefício da adição de aliskiren à terapia padrão com um inibidor da ECA uo bloqueador fazer receptor da angiotensina II em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica, doença cardiovascular, ou ambos. O estudo foi interompido prematuramente devido a um risco aumentado de efeitos adversos. Morte Cardiovascular e acidente vascular cerebral foram numericamente mais comum, não aliskiren grupo do que no grupo placebo, e de eventos adversos e eventos adversos graves de interesse (hipercalemia, hipotensão e disfunção renal) foram relatadas mais frequentemente em aliskiren grupo do que no grupo placebo.

Grupo farmacoterapêutico-inibidor da enzima de conversa da angiotonia (ECA) -

Código ATC: C09AA02

O maleato de calnato é um derivado de dois aminoácidos, L-alanina e L-prolina. Enzima conversora da angiotensina (ACE) é uma peptidyl dipeptidase, que catalisa a conversão para fazer a conversão para fazer uma conversão para fazer a conversão de angiotensina I, para uma prensagem substância da angiotensina II Inibição da ACE conduz a plasmáticas de angiotensina II, o que resulta não há aumento da atividade de renina plasmática (devido à remoção fazer feedback negativo da libertação de renina) e diminuição da secreção de aldosterona.

O ECA é idêntico à quinase II. portanto, o" Calnato " tambor pode florescer a degradação da bradiquinina ao potencial peptídeo vasodepressor. No entanto, o papel que isso deixa nos efeitos terapêuticos de "Calnate" ainda tem de ser clarificado.

Embora se acredite que o mecanismo pelo qual o "Calnato" reduz a pressão arterial é principalmente uma supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona, o "Calnato" é hipotenso mesmo em doentes com hipertensão pobre à renina.

Uma administração de "Calnato" um dias com hipertensão conduz a uma redução da impressão arterial em dezembro dorsal e de pé sem um aumento significativo da frequência cardíaca.

A hipotensa postural sintomática é rara. Em alguns dias, o desenvolvimento de uma redução óptima da pressão arterial pode requerer várias semanas de tratamento. A Risco búbita de "Calnato" não esteve associada a um aumento da imprensa arterial.

A informação eficaz da actividade da BCE normal 2 a 4 horas após a administração oral de uma dose única de calnat. O início da actividade anti-hipertensora foi normalmente observado após uma hora, sendo vingada a redução máxima da imprensa arterial 4 a 6 horas após a administração. A duração da acção é dependente da dose. Contudo, nas doses recomendadas, os efeitos anti-hipertensivos e hemodinâmicos demonstram manter-se durante pelo menos 24 horas.

Em estudos hemodinâmicos em pacientes com hipertensão essencial, a redução da pressão arterial foi acompanhada por uma redução da resistência arterial periférica, com aumento fazer débito cardíaco e pouca uo nenhuma alteração na freqüência cardíaca. Após a administração de" Calnato " houve um aumento no fluxo sanguíneo renal, a taxa de filtração glomerular manteve-se inalterada. Não houve evidência de retenção de sódio ou água. No entanto, em dias com baixas taxas de filtração glomerular antes do tratamento, as taxas forçadas.

Em ensaios clínicos de curta duração em diabéticos e não diabéticos com doença renal, observou-se uma diminuição na albuminúria e excreção de IgG e de todas as proteínas urinárias após a administração de calnat.

Quando gerenciou os passos juntos com diuréticos tiazídicos, o é gratis! anti-hipertensor do "Calnato" é pelo menos adeus. O "calnato" pode reduzir ou prevenir o desenvolvimento de hipocaliemia induzida por tiazidas.

Em doentes com insuficiência cardíaca tratados com digitálicos e diuréticos, o tratamento com "Calnat" oral uo injectável foi associado a uma diminuição da resistência periférica e da pressão arterial. O débito cardíaco aumentou enquanto a frequencia cardíaca (geralmente na acumulada em doentes com insinuação cardíaca) diminuiu. A pressão da Cunha capilar pulmonar também foi reduzida. A tolerância ao Stress e a gravidade da insubficiência cardíaca, medida de acordo com os critérios da New York Heart Association, melhoram. Estas ações foram feitas mantidas durante a terapeutica crónica.

Em doentes com insuficiência cardíaca ligeira a moderada, o Calnato atrasou uma dilatação/ampliação cardíaca progressiva e insuficiência, como evidenciado pela redução fazer volume diastólico e sistólico de extremidade esquerda do ventrículo e melhorou uma fracção de ejecção.

No fim do ensaio multicêntrico, aleatorizado, em dupla ocultação, controlado com placebo (ensaio de prevenção SOLVD) examinou uma população com disfunção ventricular esquerda assintomática (FEVE<35%). 4228 doentes foram aleatorizados para receber placebo (n = 2117) ou calnat (n = 2111). No grupo placebo, 818 doentes tiveram dificuldade cardíaca ou morreram (38, 6%) em comparação com 630 no grupo de Calnato (29, 8%) (redução do risco: 29%, 95% IC, 21-36%, p < 0.001). 518 doentes no grupo placebo (24, 5%) e 434 no grupo de Calnato (20, 6%) morreram ou foram hospitalizados por falência cardíaca nova ou agravamento (redução do risco 20%, IC 95%, 9-30%, p < 0.001).

Um estudo multicêntrico, aleatorizado, em dupla ocultação, controlado com placebo (estudo SOLVD) examinou uma população com insuficiência cardíaca sintomática devido à disfunção sistólica (fracção de ejecção <35%). 2569 doentes que receberam tratamento ligeirinho para insuficiência cardíaca receberam placebo (n=1284) ou calnat (n=1285) aleatoria mente.). Houve 510 mortes no grupo placebo (39.7%) em comparação com 452 no grupo de Açores (35.2%) (Redução do risco, 16%, 95% IC, 5-26%, p = 0.0036). Houve 461 mortes cardiovasculares no grupo placebo, em comparação com 399 no grupo de Calnato (redução do risco 18%, IC 95%, 6-28%, p < 0.002), principalmente devido a uma diminuição nas mortes devido a insuficiência cardíaca progressiva (251 no grupo placebo grita, em comparação com 209 no grupo Calnat, redução do risco de 22%, 95% IC 6-35%). Homens doentes morreram ou foram hospitalizados por agravamento da insubficiência cardíaca (736 no grupo placebo-e 613 no grupo Calnat, redução do risco, 26%, IC 95%, 18-34%, p < 0.0001). Global mente, o "Calnato" no estudo SOLVD em doentes com financiamento ventricular esquerda reduziu o risco de enfarte do miocárdio em 23% (IC 95%, 11-34%, p < 0.001) e reduziu o risco Hospitalar de angina de peito instavel em 20% (IC 95%, 9-29%, p<0.001).

A experiência com o uso em doentes pediátricos hipertentos>6 anos é limitada. Num estudo clínico com 110 doentes pediátricos hipertensos com idades compreendidas entre os 6 e os 16 anos, com peso corporal >20 kg e taxa de filtração glomerular>30 ml / min / 1.73 m₂ Os dentes que pesavam <50 kg recebem 0.625, 2.5 ou 20 mg de Calnato por dia e os dentes que pesavam > 50 kg receberam 1.Calnato de 25, 5 ou 40 mg por dia. A administração de Calnato uma vez por dia refuziu a impressão arterial no Vale, interdependente tanto quanto possível. A eficácia anti-hipertensiva dependente da dose do Calnato foi consistente em todos os subgrupos (idade, Estadio tanner, sexo, graça) ). No entanto, em doses mais baixas estudadas são 0.625 mg e 1.25 mg, correspondendo a uma média de 0.02 mg / kg, uma vez por dia não parece eficaz anti-hipertensora consiste em Pato. Dose máxima testada foi 0.58 mg / kg (até 40 mg) uma vez por dia. O perfil de experiência industrial em doentes pediátricos não é diferente dos doentes adultos

Absorcao

Os comprimidos de Enalapril são rapidamente absorvidos, com concentrações máximas de enalapril a occorrerem dentro de cerca de uma hora. Com base na recuperação do tracto urinário, a extensão da absorção de enalapril a partir dos comprimidos de Enalapril é de aproximadamente 60%.

Após a absorção, os comprimidos de enalapril São rápida e exportados hidrolisados até ao enalaprilato. As realizações mais elevadas de enalaprilato ocorrem 3 a 4 horas após uma dose oral de comprimidos de enalapril. A excreção de enalapril comprimidos tem lugar renal principal. Os princípios componentes da urina são o enalaprilato, que representa cerca de 40% da dose, e o enalapril intacto. . Em indivíduos com função renal normal, as realizações séries de enalaprilato no estado estatal adquirem quantidades no quarto dia de administração. A semi-vida eficaz para a acumulação de enalaprilato após doses de múltiplos comprimidos de Enalapril é de 11 horas. Pode ocorrer acumulação em doentes com insuficiência renal grave, e a dose de enalapril deve ser ajustada em conformidade . A absorção dos comprimidos de enalapril não é afectada pela presença de alimentos no tracto gastrointestinal. A extensão da absorvência e hidrólise do enalapril é semelhante para diferenças as doses no intervalo terapeutico recomendado.

Distribuição

Ao longo do intervalo de concentrações terapeutica mente relevante, a ligação do enalapril às proteinas plasmáticas humanas excedeu 60 %

Biotransformação

Para além da convergência para o enalapril, não há evidência de metabolismo significativo do enalapril.

Eliminacao

A excreção do enalapril é essencial renal. Os princípios componentes da urina são o enalapril, que representa cerca de 40% da dose, e o enalapril intacto (cerca de 20%).

Insuficiência Renal

A exposição ao enalapril e ao enalaprilato está aumentada em doentes com insuficiência renal. Em doentes com insuficiência renal ligeira a moderada (depuração da creatinina 40 a 60 ml / min), a AUC fazer enalapril não doente, após administração de 5 mg uma vez por dia, foi aproximadamente duas vezes mais elevada do que em doentes com função renal normal. No compromisso renal grave( depuração da creatina 30 ml / min), a AUC aumentou 8 vezes. A semi-vida eficaz do enalapril aumenta as doses múltiplas de calnat é prolongada nesta incapacidade renal e o tempo até ao estado é retardado. O Enalapril poder ser removido da circulação geral por hemodiálise. A depuração da diálise é de 62 ml / min

Crianças e adolescentes

Foi realizado um estudo farmacocinético do rio de janeiro pode múltipla em 40 doentes pediátricos hipertensos, fazer sexo masculino e feminino, com idades compreendidas entre os 2 meses e os 16 anos, após administração oral diária de 0, 07 a, 0, 14 mg / kg de calnat. Não há diferenças significativas na farmacocinética do enalapril em criancas, em comparação com dados históricos em adultos. Os dados indicam um aumento da AUC (normalizada para dose por peso corporal) com o aumento da idade, mas não é observado um aumento da AUC quando os dados são normalizados para uma área de superfície corporal. No estado estatal, a semi-vida eficaz média para a acumulação do enalapril foi de 14 horas

Lactacao:

Após uma dose oral única de 20 mg em cinco mulheres-parte, o espírito médio de leite de Enalapril 1 .7 µg / L (intervalo 0.54 a 5.9 µg / L) às 4 a 6 horas após a dose. O pico enalaprilado médio foi de 1.7 µg / L (Intervalo 1.2 a 2.3µg / L), os picos terroristas em momentos diferentes durante o período de 24 horas. . Utilizando dados sobre os niveis máximos de leite, a ingestão máxima estimada de um lactente exclusiva mente amado de cerca de 0.16% da dose. Uma mulher que tinha tomado a 10 mg de enalapril por via oral, durante 11 meses tinha níveis máximos de leite de enalapril PT 2 âµg / L 4 horas após uma dose e níveis máximos de enalaprilato de 0.75 µg / l aproximadamente 9 horas após a dose. A quantidade total de enalapril e enalaprilato medida no leite durante o período de 24 horas foi de 1.44 µg / L e 0.63 µg / l chumbo ou. Os níveis de leite enalaprilato não foram detectáveis (<0.4 horas após uma dose única de enalapril 5 mg numa mãe e 10 mg, em duas mães, os nove de enalapril não foram determinados.

Absorcao

O maleato de calnato Oral é rapidamente absorvido, com as concentrações séricas mais elevadas de calnato para ocorrerem dentro de uma hora.Com base na recuperação de fazer tracto urinário, uma extensão da absorção fazer calnato oral é de cerca de 60%. A absorção não é afectada pelos alimentos no trabalho gastrointestinal.

Após a absorção, calnat é rápida e amplamente Hidrolisada para calnat.um potencial inibidor da enzima de conversa da angiotensina. Como realizações mais elevadas de calnato ocorrem 3 a 4 horas após uma dose oral de calnato. A semi-vida eficaz para a acumulação de calnatato após doses múltiplas de calnato é de 11 horas. Em indivíduos com função renal normal, foram recebidas várias aplicações de calor no estado estatal após 4 dias de tratamento.

Distribuição

Ao longo da Gama de realizações terapeutica mente relevante, a ligação do natural às proteínas humanas não excede 60%.

Biotransformação

Além da conversa em calnat não há evidência de metabolismo significativo de Calnat.

Eliminacao

A excreção do calor natural é principalmente renal. Os principais componentes na urina são o Calnatat, que representa cerca de 40% da dose, e Calnat intacto (cerca de 20%).

Insuficiência Renal

A exposição ao Calnato e ao Calnatato aumenta em doentes com dificuldade renal . Em doentes com insuficiência renal ligeira a moderada (depuração da creatinina 40 a 60 ml / min), a AUC do calor natural não doente, após administração de 5 mg uma vez por dia, foi aproximadamente duas vezes mais elevada do que em doentes com função renal normal. No compromisso renal grave( depuração da creatina 30 ml / min), a AUC aumentou 8 vezes. Uma semi-vida efectiva fazer calnateato após doses múltiplas de maleato de calnato é prolongada nesta insuficiência renal e o tempo até ao estado estacionário é retardado. (Ver 4.2 " Posologia e modo de administração".) O calnateato pode ser removido da circulação geral por hemodiálise. A depuração da diálise é de 62 ml / min.

Crianças e adolescentes

Foi realizado um estudo farmacocinético do rio de janeiro pode múltipla em 40 doentes pediátricos hipertensos fazer sexo masculino e feminino, com idades compreendidas entre os 2 meses e os 16 anos após administração oral diária de 0, 07 a, 0, 14 mg / kg de maleato de calnato. Não se observam diferenças significativas na farmacocinética do abate em campanhas, em comparação com dados históricos em adultos. Os dados indicam um aumento da AUC (normalizada para dose por peso corporal) com o aumento da idade, mas não é observado um aumento da AUC quando os dados são normalizados para uma área de superfície corporal. No estado estatal, a semi-vida eficaz média para a acumulação de calnateato foi de 14 horas

Lactacao: Após uma dose oral única de 20 mg em cinco mulheres pós-parto, o nível médio de calnato no leite foi de 1.7¼g / l.54 a 5.4 a 6 horas. O Teor Médio De Calorias Foi De 1. 7¼g / l.2 a 2.3¼g / L), Os valores máximos ocorreram em momentos diferentes durante o período de 24 horas. . Utilizando dados sobre os niveis máximos de leite, a ingestão máxima estimada de um lactente exclusiva mente amado de cerca de 0.16% da dose. Uma mulher que tomou 10 mg de calnato oral por dia durante 11 meses teve um nível máximo de leite de Calnato de 2¼g / L e nível máximo de calnato de 0.¼g / l aproximadamente 9 horas após a dose. A quantidade total de calnat e calnat medida no leite durante o período de 24 horas foi de 1.¼g / L e 0.Levar. Os níveis de leite de trigo natural não foram detectáveis (<0.4 horas após uma dose única de Calnato 5 mg numa mãe e 10 mg, em duas mães, os nove de Calnato não foram determinados.

Os dados pré-clínicos não revelam riscos especiais para o ser humano, segundo estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose repetida, genotoxi cidade e potencial carcinogénico. Estudos de toxicidad produtiva sugerem que o enalapril não tem é grátis! na fertilização e na capacidade repetitiva em ratos e não é teratógeno. Num estudo no qual ratos fêmeas foram examinados antes do tratamento durante a gravidez, ocorreu um aumento da incidência de crias de rato durante a lactação. Demonstrou-se que o composto agravessa a placenta e é secreto no leite. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina demonstram ser fetotóxicos como Classe (conduzindo a lesões e / ou morte do feto) quando administrados no segundo ou terceiro trimestre trimestre da gravidez

Os dados pré-clínicos não revelam riscos especiais para o ser humano, segundo estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose repetida, genotoxi cidade e potencial carcinogénico. Estudos de toxicidade reprodutiva sugerem que o Calnat não tem efeitos adversos graves na fertilidade e na capacidade de reprodução em ratos e não foi teratogénico. Num estudo no qual ratos fêmeas foram tratados antes do acordo durante a gravidez, verificou-se um aumento da incidência de crias de rato, durante o aleitamento. Demonstrou-se que o composto agravessa a placenta e é secreto no leite. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina demonstram ser fetotóxicos como Classe (conduzindo a lesões e / ou morte do feto) quando administrados no segundo ou terceiro trimestre trimestre da gravidez

"Nao.

Não aplicável.

Não aplicável.

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