MS Contin

MS Continは、毎日の包括的かつ長期的なオピオイド治療を必要とするほど重症で、代替治療オプションが不十分である痛みの治療に適応されます。.

アプリケーションの制限。

• 推奨用量でさえ、中毒、乱用、オピオイドによる乱用のリスク、および長期放出オピオイド製剤による過剰摂取と死亡のリスクが高いため、代替治療オプションがある患者(例:.、非オピオイド鎮痛薬または即時放出のオピオイド)は効果がないか、許容できないか、適切な痛みの治療を確保するには不十分です。.
• MS Continは、必要に応じて(prn)鎮痛剤として示されません。.

重要な用量と投与指示。

MS Continは、慢性 ⁇ 痛を治療するための強力なオピオイドの使用に精通している医療専門家によってのみ処方されるべきです。.

60 mgを超えるMS Continの単回投与または120 mgを超える1日の総投与量は、オピオイドの有効性に耐性があることが判明した患者にのみ使用できます。. 患者。, オピオイド耐性があります。, 1週間以上、1日あたり少なくとも60 mgのモルヒネを投与します。, 1時間あたり25 mcgの経皮フェンタニル。, 1日あたり30 mgのオキシコドンを服用してください。, 1日あたり8 mgのヒドロモルフォン。, 1日あたり25 mgのオキシモルフォンを服用してください。, 1日あたりの服用または別のオピオイドの同時投与のための60 mgヒドロコドン。.

• 患者の個々の治療目標に従って、最短の期間で最も低い有効量を使用します。.
• 患者の激しい痛み、患者の反応、以前の鎮痛治療経験、および中毒、虐待、虐待の危険因子を考慮して、各患者の投薬スケジュールを個別に開始します。.
• 特に治療開始後最初の24〜72時間以内に、MS Continで用量を増やした後、呼吸抑制について患者を注意深く監視し、それに応じて用量を調整します。.

MS Continタブレットを丸ごと、それぞれ1錠、十分な水で摂取し、口に挿入した直後に完全に飲み込むように患者に指示します。. 錠剤を口に挿入する前に、錠剤を事前にかわしたり、なめたり、濡らしたりしないように患者に指示します。. MS Continタブレットの切断、切断、粉砕、噛み砕く、または溶解すると、モルヒネが制御不能に放出され、過剰摂取と死に至る可能性があります。.

MS Continは8時間または12時間ごとに経口投与されます。.

最初の投与量。

最初のオピオイド鎮痛薬(オピオイド療法患者)としてのMS Continの使用。

MS Continによる治療を8時間または12時間ごとに15 mgの錠剤を経口投与します。.

非オピオイド耐性患者(オピオイド耐性患者)でのMS Continの使用。

オピオイド耐性がない患者の開始用量は、MS Contin 15 mgを8時間または12時間ごとに経口投与します。.

オピオイド耐性がない患者に高い初期用量を使用すると、致命的な呼吸抑制につながる可能性があります。.

他の経口モルヒネをMS Continに変換。

他の経口モーフ情報を受けている患者は、MS Continとして患者の24時間ニーズの半分を12時間ごとに投与するか、MS Continが8時間ごとに患者の1日のニーズの3分の1を投与することで、MS Continに変換できます。.

他のオピオイドからMS Continへの変換。

MS Contin療法が開始されるとき、24時間体制で他のすべてのオピオイド薬を停止します。.

臨床試験で定義された他のオピオイドのMS Continへの変換の確立された変換率はありません。. MS Contin 15 mgを8〜12時間ごとに経口投与を開始します。.

患者の24時間の経口モルヒネ用量を過小評価し、救急薬(例:. 即時放出モルヒネ)24時間の経口モルヒネ投与量を過大評価し、過剰摂取による副作用を管理するよりも。. オピオイド相当物の有用な表は容易に利用可能ですが、オピオイドとオピオイド製剤の有効性には患者間でばらつきがあります。.

新しいオピオイドの痛みの管理が安定するまで、正確な観察と頻繁な滴定が正当化されます。. MS Continへの患者の変換後のオピオイド離脱の兆候と症状、および過剰摂取/毒性の兆候がないか患者を監視します。.

非経口モルヒネまたは他のオピオイド(非経口または経口)のMS Continへの変換。

非経口モルヒネまたは他の非モルヒネオピオイド(非経口または経口)をMS Continに変換する場合は、次の一般的な点を考慮してください。

非経口モルヒネに対する比率。

1 mgの非経口モルヒネに相当する鎮痛を提供するには、2〜6 mgの経口モルヒネが必要になる場合があります。. 通常、モルヒネの投与量は、以前の1日の非経口モルヒネ要件の約3倍で十分です。.

その他の非経口または非モルヒネオピオイドから経口モルヒネ硫酸塩。

このタイプの鎮痛剤の代替に関する体系的な証拠がないため、特定の推奨事項は利用できません。. 公開された相対効力データは利用可能ですが、そのような比率は概算です。. 一般に、推定される毎日のモルヒネ必要量の半分を開始用量として開始し、モルヒネを即時放出で補うことにより、不十分な鎮痛を治療します。.

メタドンのMS Continへの変換。

メタドンを他のオピオイド作動薬に変換する場合、正確な監視は特に重要です。. メタドンと他のオピオイド作動薬の比率は、以前の用量曝露によって大きく異なる可能性があります。. メタドンは半減期が長く、血漿中に蓄積する可能性があります。.

治療の滴定と維持。

MS Continを個別に滴定して、適切な鎮痛を提供し、副作用を最小限に抑えます。. MS Continを投与されている患者は、痛みの抑制の維持と副作用の相対頻度を評価し、中毒、虐待、虐待の発生を監視するために継続的に再評価されます。. 初期の滴定を含む鎮痛要件の変化時に、処方医師、保健チームの他のメンバー、患者、介護者/家族にとって頻繁なコミュニケーションは重要です。. 慢性療法中に定期的に再評価するために、オピオイド鎮痛薬の使用の継続的な必要性。.

画期的な痛みを経験する患者は、MS Continの用量を増やす必要があるか、適切な用量の鎮痛剤を直ちに放出して救急薬を必要とする場合があります。. 用量の安定化後に痛みのレベルが上昇する場合は、MS Continの用量を増やす前に、痛みの増加の原因を特定してみてください。. 定常血漿濃度は1日で概算されるため、MS Continの用量調整は1〜2日ごとに行うことができます。.

許容できないオピオイド関連の副作用が観察された場合、以下の用量を減らすことができます。. 痛みの治療とオピオイドの副作用との間の適切なバランスを維持するために用量を調整します。.

MS Continの設定。

患者がMS Continタブレットによる治療を必要としない場合は、離脱の兆候と症状に注意を払いながら、2〜4日ごとに徐々に用量を25%〜50%減らします。. 患者がこれらの兆候または症状を発症した場合は、減少の間隔を長くするか、用量の変化量を減らすか、またはその両方を行うことにより、用量を前のレベルに増やし、ゆっくりと若返らせます。. MS Continを突然停止しないでください。.

MS Continは以下の患者には禁 ⁇ です。

• 重大な呼吸抑制。
• 無人環境または ⁇ 生装置がない場合の急性または重度の気管支 ⁇ 息。
• モノアミンオキシダーゼ阻害剤(MAOI)の同時使用、または過去14日以内。
• 麻痺性イレウスを含む、既知の、または疑われる胃腸閉塞。
• 過敏症(例:. アナフィラキシー)からモルヒネへ。
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警告。

の一部として含まれています。 注意。 セクション。.

注意。

中毒、虐待、虐待。

MS Continには、スケジュールIIの規制物質であるモルヒネが含まれています。オピオイドとして、MS Continはユーザーを中毒、虐待、虐待のリスクにさらします。. MS Continなどの徐放性製品はオピオイドを長期間にわたって放棄するため、モルヒネの存在量が多いため、過剰摂取や死亡のリスクが高くなります。.

中毒のリスクはすべての個人に知られていませんが、MS Continを適切に処方した患者と、薬物を違法に受けた患者で発生する可能性があります。. 中毒は、推奨用量で、薬物が誤用または誤用された場合に発生する可能性があります。.

MS Continを処方する前に、オピオイド中毒、虐待、または虐待の各患者のリスクを評価し、MS Continを受けているすべての患者がこれらの行動または状態の発生を監視します。. リスクは、薬物乱用(薬物またはアルコールの乱用または中毒を含む)または精神疾患の個人的または家族歴がある患者で増加します。.、メインロー)。. ただし、これらのリスクの可能性は、特定の患者の痛みの適切な治療を妨げるべきではありません。. リスクが高い患者には、MS Continなどのオピオイドを処方できますが、そのような患者での使用には、MS Continの適切な使用のリスクに関する集中的なアドバイスと、中毒、虐待、虐待の兆候の集中的な監視が必要です。.

溶解した製品を粉砕、 ⁇ ぎ、または注入することによりMS Continを誤用または誤用しようとすると、モルヒネの送達につながり、過剰摂取と死に至る可能性のある拡張放出特性の一部に影響を与える可能性があります。.

オピオイドは麻薬中毒者や中毒障害を持つ人々によって求められており、犯罪の気を散らす可能性があります。. MS Continを処方または調剤するときは、これらのリスクを考慮に入れてください。. これらのリスクを低減するための戦略には、適切な量を最小限に抑えて薬物を処方すること、および未使用の薬物の適切な保管と廃棄について患者に助言することが含まれます。. この製品の誤用または転用を防止および検出する方法については、地方の州の専門家認可機関または規制物質の州当局にお問い合わせください。.

生命にかかわる呼吸抑制。

オピオイドを使用する場合は、推奨どおりに使用されていても、重度の生命にかかわる、または致命的な呼吸抑制が報告されています。. 呼吸抑制は、それが認識されずにすぐに治療されない場合、呼吸停止と死亡につながる可能性があります。. 患者の臨床状態に応じて、呼吸抑制の治療には、綿密な観察、支持療法、およびオピオイド ⁇ 抗薬の使用が含まれます。. オピオイド誘発性呼吸抑制による二酸化炭素(CO2)の保持は、オピオイドの鎮静効果を悪化させる可能性があります。.

MS Continの使用中はいつでも、生命にかかわる、または致命的な呼吸抑制が発生する可能性がありますが、リスクは治療の開始時または用量の増加後に最大になります。. 特にMS Continでの投与量の増加と投与後の治療開始後最初の24〜72時間以内に、呼吸抑制について患者を注意深く監視します。.

MS Continの適切な投与と滴定は、呼吸抑制のリスクを減らすために不可欠です。. 患者を別のオピオイド製品から変換するときの過度のMS継続投与は、最初の投与で致命的な過剰摂取につながる可能性があります。.

MS Continを1回だけ誤って使用すると、特に子供が、モルヒネの過剰摂取により呼吸抑制や死亡につながる可能性があります。.

新生児オピオイド離脱症候群。

妊娠中のMS Continの長期使用は、新生児の離脱につながる可能性があります。. オピオイド離脱症候群とは対照的に、成人の新生児オピオイド離脱症候群は、認識および治療されない場合、生命を脅かす可能性があり、新生児の専門家によって開発されたプロトコルに従って治療が必要です。. 新生児オピオイド離脱症候群の兆候がないか新生児を見て、それに応じて治療します。. 新生児オピオイド離脱症候群のリスクをより長くオピオイドを使用する妊婦に助言し、適切な治療が利用可能であることを確認します。.

ベンゾジアゼピンまたは他のCNS抑制剤との同時使用によるリスク。

深い鎮静、呼吸抑制、 ⁇ 睡および死は、MS Continがベンゾジアゼピンまたは他のCNS抑制剤(例:. 非ベンゾジアゼピン鎮静剤/催眠薬、抗不安薬、鎮静剤、筋 ⁇ 緩薬、全身麻酔薬、抗精神病薬、その他のオピオイド、アルコール)。. これらのリスクがあるため、これらの薬物の同時処方は、代替治療オプションが不十分な患者に使用するために好ましいです。.

観察研究では、オピオイド鎮痛薬とベンゾジアゼピンを同時に使用すると、オピオイド鎮痛薬の単独使用と比較して、薬物死亡のリスクが高まることが示されています。. 同様の薬理学的特性により、他のCNS抑制剤をオピオイド鎮痛薬と併用した場合にも、同様のリスクが予想されます。.

オピオイド鎮痛薬と同時にベンゾジアゼピンまたは他のCNSうつ病を処方することを決定するときは、最低有効用量と併用期間の最小期間を処方してください。. すでにオピオイド鎮痛剤を投与されている患者では、オピオイドがない場合に示されるよりも低用量のベンゾジアゼピンまたは別のCNS抑制剤を処方し、臨床反応に基づいて滴定します。. すでにベンゾジアゼピンまたは別のCNS抑制剤を服用している患者でオピオイド鎮痛薬が開始された場合、オピオイド鎮痛薬のより低い開始用量を処方し、臨床反応に基づいて滴定します。. 呼吸抑制と鎮静の兆候と症状については、患者を注意深く追跡してください。.

MS Continがベンゾジアゼピンまたは他のCNS抑制剤(アルコールや違法薬物を含む)と併用される場合、呼吸抑制と鎮静のリスクについて患者と看護師の両方に助言します。. 患者は、ベンゾジアゼピンまたは他のCNSうつ病性の併用による影響が確認されるまで、重機を運転または操作しないことをお勧めします。. オピオイドの乱用や虐待を含む薬物障害のリスクがある患者を確認し、アルコールや違法薬物を含む追加のCNS抑制剤の使用に関連する過剰摂取と死亡のリスクを警告します。.

生命にかかわる呼吸抑制慢性肺疾患の患者または高齢者、悪液質または衰弱した患者。

無人環境または ⁇ 生装置なしで急性または重度の気管支 ⁇ 息の患者にMS Continを使用することは禁 ⁇ です。.

慢性肺疾患の患者。

MS慢性閉塞性肺疾患または肺が重大な継続治療を受けた患者、および呼吸予備力、低酸素症、高炭酸血症または既存の呼吸抑制が大幅に低下した患者は、MS Continの推奨用量でも、無呼吸を含む呼吸低下のリスクが高くなります。.

高齢者、悪液質または衰弱した患者。

生命にかかわる呼吸抑制は、若い健康な患者と比較して薬物動態またはクリアランスを変更した可能性があるため、高齢者、悪液質または衰弱した患者でより一般的です。.

特にMS Continを開始して滴定し、MS Continが呼吸に影響を与える他の薬と同時投与されている場合は、そのような患者を注意深く監視します。. あるいは、これらの患者に非オピオイド鎮痛薬の使用を検討することもできます。.

モノアミンオキシダーゼ阻害剤との相互作用。

モノアミンオキシダーゼ阻害剤(MAOI)は、呼吸抑制、 ⁇ 睡、混乱など、モルヒネの影響を増大させる可能性があります。. MS Continは、MAOIを服用している患者や、そのような治療を中止してから14日以内に使用しないでください。.

副腎不全。

副腎不全の症例は、オピオイドの使用で報告されています。. 副腎不全の表示には、吐き気、 ⁇ 吐、食欲不振、疲労、脱力感、めまい、低血圧などの非特異的な症状や兆候が含まれます。. 副腎不全が疑われる場合は、診断テストでできるだけ早く診断を確認してください。. 副腎不全が診断された場合は、コルチコステロイドの生理的補充用量で治療してください。. 副腎機能が回復し、副腎機能が回復するまでコルチコステロイド治療を継続できるように、オピオイドから患者をデワンします。. 他のオピオイドを試すことができます。これは、副腎不全の再発なしに別のオピオイドを使用することが報告されている場合があるためです。. 入手可能な情報は、副腎不全に関連する可能性が高い特定のオピオイドを特定していません。.

重度の低血圧。

MS Continは、外来患者に起立性低血圧や失神などの重度の低血圧を引き起こす可能性があります。. 血圧を維持する能力が、血液量の減少または特定のCNS抑制剤の同時投与(例:.、フェノチアジンまたは全身麻酔薬)。. MS Continの投与を開始または滴定した後、低血圧の兆候がないかこれらの患者を監視します。. 循環ショックのある患者では、MS Continが血管拡張を引き起こし、心臓の出力と血圧をさらに低下させる可能性があります。. 循環ショックのある患者ではContinを使用しないでください。.

頭蓋内圧の上昇、脳腫瘍、頭部外傷、または意識障害のある患者にリスクを使用します。

CO2貯留の頭蓋内影響の影響を受けやすい可能性のある患者(例:. 頭蓋内圧または脳腫瘍の増加の兆候がある人)、MS Continは呼吸ドライブを低下させ、結果として生じるCO2保持は頭蓋内圧の上昇をさらに増加させる可能性があります。. 特にMS Contin療法を開始するときは、鎮静や呼吸抑制の兆候がないか、そのような患者を監視してください。.

オピオイドは、頭部外傷のある患者の臨床経過をカバーすることもできます。. 意識障害または ⁇ 睡状態の患者では、MS Continの使用を避けてください。.

小さな消化管内腔のリスクがある患者の ⁇ 下困難と閉塞のリスク。

湿式MS Continタブレットは粘着性になる可能性があり、タブレットを飲み込むのが困難になります。. 患者は窒息し、窒息し、げっ ⁇ をして、首に錠剤を入れることができました。. MS Continタブレットを口に挿入する前に事前にかわしたり、 ⁇ めたり、濡らしたりしないように患者に指示し、十分な水が入った1つのタブレットを服用して、口に挿入した直後に完全に飲み込むようにします。.

錠剤の粘着性と腫れは、患者に腸閉塞と憩室炎の悪化の素因となることもあります。. 食道癌や小さな消化管内腔の結腸癌などの基礎疾患のある患者は、これらの合併症を発症するリスクが高くなります。. ⁇ 下が困難な患者や、消化管腔が小さくなる潜在的なGI障害のリスクがある患者に、代替鎮痛薬を使用することを検討してください。.

胃腸疾患の患者における使用リスク。

MS Continは、麻痺性イレウスを含む消化管閉塞の患者には禁 ⁇ です。.

MS Continのモルヒネは、Oddi括約筋のけいれんを引き起こす可能性があります。. オピオイドは血清アミラーゼの増加を引き起こす可能性があります。. 症状の悪化がないか、急性 ⁇ 炎を含む胆 ⁇ 障害のある患者を監視します。.

発作障害のある患者における発作のリスクの増加。

MS Continのモルヒンは、発作障害のある患者の発作の頻度を高め、発作に関連する他の臨床環境で発作のリスクを高める可能性があります。. MS Contin療法中の発作コントロールの悪化について、発作障害の病歴がある患者を監視します。.

撤退。

混合アゴニスト/アンタゴニスト(例:. ペンタゾシン、ナルブフィン、ブトルファノール)または部分アゴニスト(例:. ブプレノルフィン)-MS Continを含む完全なオピオイド作動薬鎮痛薬による治療を受けた、または受けた患者の鎮痛薬。. これらの患者では、混合アゴニスト/アンタゴニストと部分アゴニスト鎮痛剤が鎮痛効果を低下させ、離脱症状を引き起こしたりする可能性があります。.

MS Continの服用を中止した場合は、徐々に用量を若返らせます。. MS Continを突然停止しないでください。.

機械の運転と操作の危険。

MS Continは、機械の運転や操作などの潜在的に危険な活動に必要な精神的または身体的スキルに影響を与える可能性があります。. MS Continの影響に耐性があり、薬物への反応方法を知らない限り、危険な機械を運転または操作するよう患者に警告します。.

患者アドバイス情報。

FDA承認の患者ラベルを読むように患者に助言します(。薬ガイド。 ).

中毒、虐待、虐待。

MS Continを使用すると、推奨どおりに使用した場合でも、虐待や虐待が発生し、過剰摂取や死亡につながる可能性があることを患者に伝えます。. MS Continを他の人と共有しないように患者に指示し、MS Continを盗難や虐待から保護するための対策を講じます。.

生命にかかわる呼吸抑制。

リスクがMS Continの開始時または増加した用量で最大であり、推奨用量でも発生する可能性があるという情報を含め、生命にかかわる呼吸抑制のリスクについて患者に伝えます。. 呼吸抑制を認識する方法について患者に助言し、呼吸困難がある場合は医師に相談してください。.

偶発的な摂取。

特に子供による偶発的な摂取は呼吸抑制または死につながる可能性があることを患者に知らせます。. 錠剤をトイレにすすぐことにより、MS Continの安全を維持し、未使用のMS Continを処分するための対策を患者に指示します。.

ベンゾジアゼピンおよび他のCNS抑制剤との相互作用。

MS Continをベンゾジアゼピンまたはアルコールを含む他のCNS抑制剤と併用すると、致命的な可能性のある相加効果が発生する可能性があることを患者と看護師に伝え、医師の監視がない限り、同時に使用しないでください。.

MAOI相互作用。

モノアミンオキシダーゼを阻害する薬を服用している間、MS Continの服用を避けるように患者に指示します。. MS Continを服用している間、患者はMAOIを開始すべきではありません。.

セロトニン症候群。

オピオイドは、セロトニン作動薬の同時投与に起因するまれではあるが生命を脅かす可能性のある状態を引き起こす可能性があることを患者に伝えます。. セロトニン症候群の症状を患者に警告し、症状が現れた場合は直ちに医師の診察を受けてください。. セロトニン作動薬を服用または計画するときに医療提供者に伝えるように患者に指示します。..

副腎不全。

オピオイドは潜在的に生命を脅かす状態である副腎不全を引き起こす可能性があることを患者に伝えます。. 副腎不全は、吐き気、 ⁇ 吐、食欲不振、疲労、脱力感、めまい、低血圧などの非特異的な症状や兆候で発生する可能性があります。. これらの症状が星座している場合は、患者に医師の診察を受けてください。.

管理のための重要な指示。

以下を含む、MS Continを正しく服用する方法を患者に指示します。

• 生命にかかわる副作用のリスクを減らすために、処方どおりにMS Continを使用します(例:.、呼吸抑制)。.
• MS Continは、そのまま飲み込んだ場合にのみ正常に機能します。. 錠剤を切断、切断、粉砕、噛んだり、溶解したりすると、致命的な過剰摂取が発生する可能性があります。.
• MS Continタブレットは、それぞれ1錠ずつ服用してください。.
• タブレットを口に挿入する前に、タブレットを浸したり、なめたり、濡らしたりしないでください。.
• 各タブレットを十分な水と一緒に服用して、口に入れた直後に完全に飲み込んでください。.
• 最初に処方医師と若返りスケジュールの必要性について話し合わずにMS Continを止めないでください。.

低血圧。

MS Continが起立性低血圧と失神を引き起こす可能性があることを患者に伝えます。. 低血圧の症状を認識し、低血圧が発生した場合に深刻な結果のリスクを減らすよう患者に指示します(例:. 座ったり横になったり、座ったり横になったりする姿勢から注意深く立ち上がる)。.

アナフィラキシー。

MS Continに含まれる成分によるアナフィラキシーが報告されていることを患者に伝えます。. そのような反応を認識する方法といつ医者に会うべきかについて患者に助言してください。.

妊娠。

新生児オピオイド離脱症候群。

妊娠中のMS Continの長期使用は新生児オピオイド離脱症候群につながる可能性があるという生殖の可能性について女性患者に知らせます。.

胚胎児毒性。

MS Continが胎児の損傷を引き起こす可能性のある生殖の可能性について女性患者に伝え、既知または疑われる妊娠について医師に伝えてください。.

授乳。

MS Continによる治療中は母乳育児は推奨されないことを患者に助言します。.

不妊。

慢性的なオピオイドの使用は受胎能の低下につながる可能性があることを患者に伝えます。. これらの生殖能力の影響が可逆的であるかどうかは不明です。.

重機の運転または操作。

MS Continは、重機の運転や操作などの潜在的に危険な活動を実行する能力に影響を与える可能性があることを患者に伝えます。. あなたが薬にどのように反応するかを彼らが知るまで、そのような仕事をしないように患者に助言してください。.

便秘。

管理上の指示を含む重度の便秘の可能性、およびいつ医師に会うかについて患者に助言します。.

未使用のMS Continの廃棄。

MS Continが不要になったときに、トイレで未使用の錠剤を洗い流すように患者にアドバイスします。.

医療専門家はEgalet US Inc. 電話。. この製品に関する情報については、医療情報局(1800-518-1084)。.

非臨床毒物学。

発がん、変異誘発、生殖能力障害。

発がん。

モルヒネの発がん性を評価するための動物での長期研究は行われていません。.

変異誘発。

モルヒネの変異原性を評価するための正式な研究は行われていません。. 発表された文献では、in vitroでモルヒネがヒトT細胞における変異原性DNA断片化を増加させることがわかっています。. モルヒンは、in vivoマウス小核アッセイで変異原性があり、精子細胞およびマウス多発性細胞における染色体異常の誘発に陽性であると報告されています。. 機械的研究は、マウスでモルヒネで報告されたin vivo染色体異常誘発効果は、この種のモルヒネによって生成されるグルココルチコイドレベルの増加に関連している可能性があることを示唆しています。. 上記の陽性とは対照的に、文献のin vitro試験では、モルヒネがヒト白血球に染色体異常を誘発したり、ショウジョウバエに転座したり、ショウジョウバエに致命的な変異を引き起こしたりしないことも示されました。.

不妊の障害。

生殖能力に影響を与えるモルヒネの可能性を評価するための正式な非臨床試験は行われていません。. 文献からのいくつかの非臨床試験は、モルヒネ暴露によるラットの男性の生殖能力への悪影響を示しています。. 研究。, 雄ラットでは、交配前に皮下硫酸モルヒネ。 (1日2回、最大30 mg / kg。) 交尾中。 (20 mg / kgを1日2回。) 未治療の女性に投与されました。, 妊娠全体の減少や20 mg / kg /日の偽妊娠の発生率の増加など、多くの生殖への悪影響。 (3 mg / kg。. HDDの2倍)が報告されました。. 交配前にモルヒネ硫酸塩を腹腔内に投与した雌ラットは、10 mg / kg /日(HDDの1.6倍)で長時間の発情周期を示しました。.

青年期の雄ラットへのモルヒネへの曝露は、性成熟の遅延と関連しており、未治療の女性と交尾した後、同腹児の死亡率の向上および/または成体の雄の子孫における生殖内分 ⁇ 状態の変化が報告されています(推定5倍血漿) HDDのレベル)。.

特定の集団で使用します。

妊娠。

リスクの概要。

妊娠中のオピオイド鎮痛薬の長期使用は、新生児オピオイド離脱症候群を引き起こす可能性があります。. 妊娠中の女性におけるMS Continのデータはありません。深刻な先天性欠損症や流産の薬物関連のリスクを特定します。. 妊娠中のモルヒネに関する発表された研究では、モルヒネと深刻な先天性欠損症との明確な関連は報告されていません。. 発表された動物生殖研究では、妊娠初期のモルヒネの皮下投与により、神経管の欠陥が生じました(つまり、.、exencephaly and cranioschisis)ハムスターンまたは体表面(HDD)に基づく60 mgの人間の1日用量の5倍および16倍。. マウス、胎児の体重の減少、ウサギのHDDの0.4倍での流産発生率の増加、ラットのHDDの6倍の成長遅延、マウスのHDDの16倍の軸スケルトン融合と暗号解読。. 器官形成および授乳中の妊娠中のラットへの硫酸モルヒネの投与は、チアノーゼをもたらしました。, 低体温症。, 脳重量の減少。, 子犬の死亡率。, 子犬の体重の減少と生殖組織への悪影響(HDDの3〜4倍)。; そして、子孫の脳の長期的な神経化学的変化。, 行動反応の変化と相関しています。, それは成人期の暴露で存在します。, HDD値以下に匹敵します。.. 動物データを使用して、胎児への潜在的なリスクについて妊婦に助言します。.

特定の集団の深刻な先天性欠損症および流産の推定バックグラウンドリスクは不明です。. すべての妊娠には、先天性欠損症、喪失、またはその他の望ましくない結果の潜在的なリスクがあります。. 米国の一般人口では、臨床的に認められた妊娠における深刻な先天性欠損症および流産の推定バックグラウンドリスクは2〜4%またはです。.

臨床上の考慮事項。

胎児/新生児の副作用。

妊娠中のオピオイド鎮痛薬の医学的または非医学的目的での長期使用は、新生児および出産直後の新生児オピオイド離脱症候群に身体的中毒を引き起こす可能性があります。. 新生児オピオイド離脱症候群は、過敏症、多動性、異常な睡眠パターン、高悲鳴、振戦、 ⁇ 吐、下 ⁇ 、体重増加として発生します。. 新生児離脱症候群の発症、期間、重症度は、使用された特定のオピオイド、期間、最後の母体使用の時間と量、および新生児による薬物の除去率によって異なります。. 新生児オピオイド離脱症候群の兆候がないか新生児を見て、そうしてください。.

仕事または配達。

オピオイドは胎盤を通過し、新生児に呼吸抑制と心理生理学的影響を引き起こす可能性があります。. ナロキソンなどのオピオイド ⁇ 抗薬は、新生児のオピオイド誘発呼吸抑制を逆転させるために利用可能でなければなりません。. MS Continは、短時間作用型鎮痛薬または他の鎮痛薬の使用がより適切である場合、分 ⁇ 中および分 ⁇ 直前の女性での使用は推奨されません。. ARYMO ERを含むオピオイド鎮痛薬は、子宮収縮の強度、持続時間、および頻度を一時的に低下させる手段によって、分 ⁇ を延長することができます。. ただし、この効果は一貫しておらず、分 ⁇ を短縮する傾向がある子宮 ⁇ 部拡張率の増加によって相殺できます。. 過度の鎮静および呼吸抑制の兆候がないか、分 ⁇ 中にオピオイド鎮痛薬に曝露した新生児を監視します。.

データ。

人間のデータ。

妊娠初期の間にモルヒネに曝露された70人の女性と妊娠中にモルヒネに曝露された448人の女性を含む、人口ベースの前向きコホートの結果は、先天性奇形のリスクの増加を示していません。. ただし、サンプルサイズが小さく、ランダム化されていない研究デザインを含む方法論の制限により、これらの研究はリスクがあることを明確に示すことができません。.

動物データ。

モルヒネに関する正式な生殖および発生毒性学的研究は行われていません。. 以下の発表された研究レポートの暴露マージンは、体表面積比較(HDD)を使用したヒトでの60 mgモルヒネの1日量に基づいています。.

神経管欠損症(脳症および頭蓋骨炎)は、硫酸モルヒネ(35-322 mg / kg)を8に皮下投与した後に投与されました。. 妊娠中のハムスターの妊娠日(4)は、ハードドライブの7〜43.5倍でした)。. この研究では悪影響のレベルは定義されておらず、結果は母親の毒性に明確に帰することはできません。. 妊娠8日または9日、200 mg / kgで妊娠中のマウス(100-500 mg / kg)に硫酸モルヒネを1回皮下(SC)注射した後、神経管欠損(脳)、軸骨格融合および暗号解読が報告されました。以上(HDDの16倍)と胎児。.)。. このモデルでは、100 mg / kgモルヒネの後に副作用は見つかりませんでした(HDDの8倍))。. マウス(HDDの0.2倍)で2.72 mg / kg以上の用量の連続皮下注入後の研究では、脳外症、水腎症、腸出血、上尾骨分裂、奇形性黒骨および奇形キシフォイド。. 毎日の線量の増加により、影響は減少しました。おそらく、これらの注入条件下での耐性の急速な誘導によるものです。. このレポートの臨床的意義は明確ではありません。.

妊娠中のラットでは、7日から9日まで20 mg / kg /日の硫酸モルヒネ(HDDの3、2倍)の胎児体重の減少が観察されました。. 妊娠日が扱われました。. 妊産婦毒性(10%死亡率)にもかかわらず奇形の証拠はありませんでした。. 2番目のラット研究で。, 35 mg / kg /日。 (5.7x HDD。) 胎児の体重の減少と成長遅延の発生の増加が見つかりました。, そして、70 mg / kg /日で胎児の数が減少しました。 (11.4x HDD。) 10匹の妊娠中のラットの場合。, 5日から20日までの連続注入による35または70 mg / kg /日の硫酸モルヒネ。. 妊娠日が治療されました。. 胎児奇形または母体毒性の証拠はありませんでした。.

妊娠ウサギが6から10までの研究で、流産の発生率の増加が見つかりました。. 妊娠日は、皮下注射により2、5(HDDの0、8倍)から10 mg / kgの硫酸モルヒネで治療されました。. 2番目の研究で。, モルヒネの用量を増やした妊娠中のウサギの治療後。 (10-50 mg / kg /日。) 交尾期および50 mg / kg /日。 (HDDの16倍。) 報告された胎児の妊娠期間を通じて体重の減少が観察された。. どちらの出版物でもオープンな奇形は報告されていません。限られたエンドポイントのみが評価されましたが。.

ラットで発表された研究で。, 妊娠中および/または授乳中のモルヒネへの曝露は、12.5 mg / kg /日以上での子犬の生存率の低下に関連しています。 (HDDの2倍。) 15 mg / kg /日以上で子犬の体重が減少した。 (HDDの2.4倍。) スキャッターサイズを小さくしました。, 絶対脳と小脳の体重の減少。, チアノーゼ。, 20 mg / kg /日の低体温症。 (HDDの3.2倍。) 行動反応の変化。 (ゲーム。, 社会的相互作用。) 1 mg / kg /日以上。 (HDDの0.2倍。) 母体の行動の変化。 (例えば. 看護と子犬の検索の減少。) 1 mg / kg以上のマウスで。 (HDDの0.08倍。) 1.5 mg / kg /日以上のラット。 (0.2x HDD。) そして、ラットの子孫における様々な行動障害。, 4 mg / kg /日のオピオイドへの反応の変化を含みます。 (HDDの0.7倍。) または大きい。.

表示されました。, 胎児および新生児の脳の形態学的変化および神経細胞喪失へのマウスおよびラットのモルヒネへの胎児および/または出生後の曝露。, 多くの神経伝達物質システムと神経調節器システムの変化。, オピオイドおよび非オピオイドシステムを含む。, そして、さまざまな学習および記憶テストの障害につながります。, それは成人まで続きます。. これらの研究は通常、モルヒネ治療による4〜20 mg / kg /日(0.7〜3.2回、HDD)の範囲でした。.

加えて。, 性的成熟は遅れ、女性の子孫の性的行動は20 mg / kg /日で減少しました。 (3.2x HDD。) 黄体形成ホルモンとテストステロンの血漿と精巣レベルの低下。, 精巣重量の減少。, 運河の収縮。, 生殖細胞無形成および男性の子孫における精子形成の減少も20 mg / kg /日で観察された。 (ハードドライブの3.2倍。). 25 mg / kg /日で交配する1日前に腹腔内モルヒネ硫酸塩を投与された雄ラットの子孫で、同腹児のサイズと生存率の低下が観察されました(4)。. HDDの1倍)、未処理の女性とペアになります。. 第1世代と第2世代の子孫の生存率と体重および/または運動障害の減少が報告されています。, オスのマウスが120〜240 mg / kg /日の硫酸モルヒネのエスカレート用量で5日間治療された場合。 (HDDの9.7〜19.5倍。) または、60〜240 mg / kg /日の増量用量を持つ雌マウスの場合。 (4日。) 週に9〜19.5回治療されました。) その後、交尾前に5日間の無治療回復フェーズが続きます。. 同様の多世代発見は、10〜22 mg / kg /日のモルヒネ(1)の耐え難い用量で治療された雌ラットでも観察されました。. HDDの6〜3.6倍)。.

授乳。

リスクの概要。

モルヒンは母乳です。. 発表された授乳研究では、分 ⁇ 後初期に母乳育児中の母親に即時放出モルヒネを投与した場合の母乳中のモルヒネ濃度が変動し、母乳血漿モルヒネモルヒネAUC比が2.5:1母乳育児研究で測定されました。. しかし、母乳で育てられた子供に対するモルヒネの影響と牛乳生産に対するモルヒネの影響を決定するのに十分な情報がありません。. 授乳研究は、MS Continを含む徐放性モルヒネでは行われていません。. 授乳中の乳児の過度の鎮静や呼吸抑制などの深刻な副作用の可能性があるため、MS Continを服用している間は授乳しないように患者にアドバイスします。.

臨床上の考慮事項。

過度の鎮静と呼吸抑制のために母乳からMS Continに曝露した乳児を監視します。. 離脱症状は、モルヒネの母体投与が中止された場合、または母乳育児が中止された場合、母乳育児の乳児に発生する可能性があります。.

生殖の可能性がある女性と男性。

不妊。

オピオイドを慢性的に使用すると、生殖の可能性がある女性と男性の生殖能力が低下する可能性があります。. これらの生殖能力の影響が可逆的であるかどうかは不明です。.

発表された動物実験では、モルヒネの投与は雄ラットの生殖能力と生殖エンドポイントに悪影響を及ぼし、雌ラットの長期発情周期に悪影響を及ぼしました。.

小児用。

18歳未満の小児患者の安全性と有効性は確立されていません。.

老人病アプリケーション。

MS Continの薬物動態は高齢者では研究されていません。. 徐放性硫酸モルヒネ製剤を使用した臨床試験には、65歳以上の被験者が若い被験者とは異なる反応を示したかどうかを判断するのに十分な数の被験者は含まれていませんでした。.

高齢者(65歳以上)は、モルヒネに対する感受性が高まっている可能性があります。. 一般に、高齢患者の用量選択は注意する必要があり、通常は用量範囲の下限から始まり、肝機能、腎臓、または心機能の低下の頻度の増加、および付随する疾患やその他の薬物療法を反映します。.

呼吸抑制は、オピオイドで治療された高齢患者の主なリスクであり、大量の初回パティ投与後に発生しました。

以下の深刻な副作用は、ラベルの他の ⁇ 所で説明されています。

• 中毒、虐待、虐待。
• 生命にかかわる呼吸抑制。
• 新生児オピオイド離脱症候群。
• ベンゾジアゼピンおよび他のCNS抑制剤との相互作用。
• 副腎不全。
• 重度の低血圧。
• 胃腸の副作用。
• 発作。
• 撤退。

臨床試験の経験。

臨床試験は非常に異なる条件下で行われるため、ある薬物の臨床試験で観察された副作用率は、別の薬物の臨床試験の率と直接比較することはできず、実際に観察された率を反映しない場合があります。.

MS Continは、呼吸抑制、無呼吸、呼吸停止、循環抑制、低血圧またはショックを含む他のオピオイド鎮痛薬に見られるように、深刻な副作用のリスクを高める可能性があります。.

最も頻繁に観察された反応。

臨床試験では、長期放出を伴うモルヒネ硫酸塩製剤の最も一般的な副作用は、便秘、めまい、鎮静、吐き気、 ⁇ 吐、発汗、不快感、陶酔感でした。.

これらの影響のいくつかは、外来患者や激しい痛みのない患者でより顕著であるように見えます。.

あまり観察されない反応。

心血管疾患:。 頻脈、徐脈、動 ⁇ 。

眼疾患:。 視覚障害、かすみ目、複視、縮 ⁇ 。

胃腸障害:。 口渇、下 ⁇ 、腹痛、便秘、消化不良。

投与部位の一般的な障害と状態:。 悪寒、異常な感覚、浮腫、末 ⁇ 浮腫、脱力感。

肝胆道系障害:。 胆 ⁇ 。

代謝と栄養障害:。 拒食症。

筋骨格系と結合組織の病気:。 筋肉のこわばり、筋肉のけいれん。

神経系障害:。 プリシンコペ、失神、頭痛、振戦、調整されていない筋肉の動き、けいれん、頭蓋内圧の上昇、味覚の変化、感覚異常、眼振。

精神障害:。 落ち着きのなさ、気分のむら、不安、うつ病、異常な夢、幻覚、見当識障害、不眠症。

腎臓と尿路障害:。 尿閉、尿中 ⁇ 、抗利尿効果。

生殖器系と乳房障害:。 性欲および/または効力の低下。

呼吸器、胸部および縦隔障害:。 喉頭けいれん。

皮膚および皮下組織障害:。 ⁇ 、じんま疹、発疹。

血管障害:。 紅潮、低血圧、高血圧。

ポストマーケティングの経験。

以下の副作用は、承認後のモルヒネ硫酸塩拡張放出製剤の使用中に確認されています。. これらの反応は不確実なサイズの集団から自発的に報告されるため、頻度を確実に推定したり、薬物曝露との因果関係を確立したりすることは常に可能ではありません。. これらのイベントには、無月経、無力症、気管支 ⁇ 、混乱状態、薬物過敏症、疲労、高アルゲシア、高血圧、イレウス、肝酵素の増加、腸閉塞、 ⁇ 眠、 ⁇ 怠感、肺水腫、思考障害、傾眠およびめまいが含まれます。.

セロトニン症候群。

セロトニン作動薬とオピオイドを使用しているときに、生命を脅かす可能性のある状態であるセロトニン症候群の症例が報告されています。.

副腎不全。

副腎不全の症例は、オピオイドの使用で報告されています。.

アナフィラキシー。

アナフィラキシーは、MS Continに含まれる成分で報告されています。.

アンドロゲン欠乏症。

アンドロゲン欠乏症の症例は、オピオイドの慢性使用で発生しています。.

臨床プレゼンテーション。

モルヒネによる急性の過剰摂取は、呼吸抑制、眠気、 ⁇ 迷または ⁇ 睡、たるんだ骨格筋、冷たくてタイトな皮膚、 ⁇ 孔の狭 ⁇ 、場合によっては肺水腫、徐脈、低血圧、部分的または完全な呼吸障害、非定型のいびきと死を引き起こす可能性があります。. 過剰摂取の状況での重度の低酸素症により、縮 ⁇ の代わりに顕著な散 ⁇ が発生する可能性があります。.

過剰摂取の治療。

過剰摂取の場合、優先事項には、特許取得済みの保護された気道の復元、および必要に応じて補助または制御された換気の確立が含まれます。. 示されているように、循環ショックと肺水腫の治療には、他の支持策(酸素、昇圧剤を含む)を使用してください。. 心停止または不整脈には、高度な生命維持技術が必要です。.

オピオイド ⁇ 抗薬、ナロキソンまたはナルメフェンは、オピオイドの過剰摂取に起因する呼吸抑制に対する特定の解毒剤です。. モルヒネの過剰摂取による臨床的に重要な呼吸抑制または循環抑制の場合、オピオイド ⁇ 抗薬を投与します。. モルヒネの過剰摂取による臨床的に有意な呼吸抑制または循環抑制がない場合は、オピオイド ⁇ 抗薬を投与しないでください。.

逆転の持続時間はMS Continでのモルヒネの作用持続時間よりも短いと予想されるため、自然呼吸が確実に回復するまで患者を注意深く監視してください。. MS Continはモルヒネを放出し続け、摂取後24〜48時間以上モルヒネ曝露を増加させます。これにはより長いモニタリングが必要です。. オピオイド ⁇ 抗薬に対する反応が最適以下または短い場合は、製品の処方情報に従って追加の ⁇ 抗薬を投与してください。.

オピオイドに物理的に依存している人では、 ⁇ 抗薬の推奨用量の投与は急性離脱症候群につながります。. 経験する離脱症状の重症度は、身体的中毒のレベルと投与される ⁇ 抗薬の用量に依存します。. 身体依存患者の重度の呼吸抑制を治療する決定が下された場合、 ⁇ 抗薬は注意して、 ⁇ 抗薬の通常よりも少ない用量で滴定して投与する必要があります。.

CNSうつ病/アルコール相互作用。

MS Continをアルコール、他のオピオイド、または中枢神経系の抑制を引き起こす違法薬物と組み合わせて使用 すると、追加の薬力学的効果が期待できます。.

中枢神経系への影響。

モルヒネの治療価値の主な作用は、鎮痛と鎮静です。. オピオイド様活性を持つ内因性化合物の特定のCNSオピオイド受容体は、脳と脊髄全体で確認されており、鎮痛効果の発現に役割を果たす可能性があります。.

モルフィンは、脳幹呼吸器センターへの直接作用を通じて呼吸抑制を引き起こします。. 呼吸抑制メカニズムには、二酸化炭素の増加と電気刺激の両方に対する脳幹呼吸中心の応答性を低下させることが含まれます。.

モーフィンは完全な暗闇の中でさえいたずらを引き起こします。. 正確な ⁇ 孔は麻薬の過剰摂取の兆候ですが、病原性ではありません(例:.、出血性または虚血性起源の ⁇ 孔病変は、同様の所見を引き起こす可能性があります)。. 過剰摂取の代わりに顕著な散 ⁇ が低酸素症で過剰摂取の状況で発生する可能性があります。.

消化管およびその他の平滑筋への影響。

モルフィンは運動性の低下を引き起こします。これは、胃の ⁇ 骨と十二指腸の平滑筋緊張の増加に関連しています。. 小腸では食物の消化が遅れ、前方収縮が減少します。. 大腸の衝動性 ⁇ 動波は減少しますが、トーンはけいれんに増加する可能性があり、便秘につながります。. その他のオピオイド誘発効果には、胆 ⁇ 分 ⁇ および ⁇ 分 ⁇ の減少、奇数の括約筋のけいれん、および血清アミラーゼの一時的な増加が含まれる場合があります。.

心血管系への影響。

モルフィンは末 ⁇ 血管拡張を生成し、起立性低血圧または失神を引き起こす可能性があります。. ヒスタミン放出および/または末 ⁇ 血管拡張の症状は、そう ⁇ 、発赤、赤目、発汗および/または起立性低血圧である可能性があります。.

内分 ⁇ 系への影響。

オピオイドは、ヒトの副腎皮質刺激ホルモン(ACTH)、コルチゾール、黄体形成ホルモン(LH)の分 ⁇ を阻害します。. 彼らはまた、プロラクチン、成長ホルモン(GH)分 ⁇ 、およびインスリンとグルカゴンの ⁇ 分 ⁇ を刺激します。.

オピオイドの慢性的な使用は、視床下部-下垂体-性腺軸に影響を与える可能性があり、低性欲、インポテンス、勃起不全、無月経、または不妊として現れる可能性があるアンドロゲン欠乏症につながります。. 性腺ホルモンレベルに影響を与える可能性のあるさまざまな医学的、身体的、ライフスタイル、心理的ストレッサーがこれまでに行われた研究で適切に制御されていないため、低ゴナディズムの臨床症候群におけるオピオイドの因果的役割は不明です。.

免疫系への影響。

オピオイドは、in vitroおよび動物モデルの免疫系の成分にさまざまな影響を与えることが示されています。. これらの所見の臨床的意義は不明です。. 全体として、オピオイドの影響は適度に免疫抑制的であるように見えます。.

集中効果の関係。

最小有効鎮痛濃度は、患者、特に以前に強力なアゴニステノピオイドで治療された患者で大きく異なります。. 各患者のモルヒネの最小有効鎮痛濃度は、痛みの増加、新しい痛み症候群の発症、および/または鎮痛耐性の発症により、時間とともに増加する可能性があります。.

集中力と不利な反応関係。

モルヒネ血漿濃度の増加と、吐き気、 ⁇ 吐、CNS効果、呼吸抑制などの用量関連オピオイド副作用の頻度の増加との間には関連があります。. オピオイド耐性患者では、オピオイド関連の副作用に対する耐性の発達により、状況が変化する可能性があります。.

MS Continは、硫酸モルヒネを含む徐放錠です。. モルヒンは、即時放出の経口製剤よりもMS Continからゆっくりと放出されます。. 所定の用量のモルヒネを経口投与した後、発生源がMS Continであるか即時放出製剤であるかに関係なく、最終的に吸収される量は基本的に同じです。. 全身前排 ⁇ (腸壁と肝臓の代謝のD. H.)により、投与量の約40%だけが中央コンパートメントに到達します。.

吸収。

モルヒネの経口バイオアベイラビリティは約20〜40%です。. MS Continが固定投与スケジュールに従って投与されると、約1日で定常状態に達します。.

食物効果。

MS Continの全身バイオアベイラビリティに対する食品の影響を評価しました。. MS Contin 60 mgを使用した食品効果研究では、ピーク血漿濃度(Cmax)または総曝露量(AUC0-24h)に有意差はありませんでした。. MS Continが地味な状態と比較して高脂肪の食事を与えられたとき、中央値Tmaxに2時間の遅延がありました(食物なしで4.5時間と比較して食物で6.5時間)。. 食物効果の程度は臨床的に重要であるとは考えられていないため、食物に関係なくMS Continを服用できます。.

分布。

吸収後、モルヒネは骨格筋、腎臓、肝臓、腸管、肺、 ⁇ 臓、脳に分布します。. モルヒンはまた、胎盤バリアによって検出され、母乳で検出されています。. モルヒネの分布量(Vd)は、キログラムあたり約3〜4リットルで、モルヒネは血漿タンパク質に可逆的に結合して30〜35%です。.

除去。

代謝。

モルヒネ代謝の主な経路には、モルヒネ-3-グルクロニド、M3G(約50%)およびモルヒネ-6-グルクロニド、M6G(約5〜15%)を含む代謝産物の生産のためのグルクロン酸抱合と、モルヒネ3エーテル硫酸塩の生産。. モルヒネのごく一部(5%未満)が脱メチル化されます。. M6Gは鎮痛作用があることが示されていますが、血液脳関門は貧弱ですが、M3Gには有意な鎮痛作用はありません。.

除去。

モルヒンは主にM3Gの腎排 ⁇ として排除され、静脈内投与後のその有効半減期は通常2〜4時間です。. 用量の約10%が変化せずに尿中に排 ⁇ されます。. 血漿除去の期間が長いいくつかの研究では、約15時間のより長い最終半減期が報告されました。. 少量のグルクロニド抱合体が胆 ⁇ 中に排 ⁇ され、腸肝循環はほとんどありません。.