コンポーネント:
作用機序:
治療オプション:
Kovalenko Svetlana Olegovna 、薬局による医学的評価、 最終更新日:26.03.2022
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フォンダパリナックスナトリウム
N/aおよびi/vの管理のための解析: 透明またはほぼ透明、無色。
以下のような下肢の主要な整形外科手術を受けている患者における静脈血栓塞栓性合併症の予防:
-術後期間における血栓塞栓症の長期予防を含む股関節骨折,
-膝関節置換術,
-股関節置換手術,
腹部手術を受けている患者における静脈血栓塞栓性合併症の予防,血栓塞栓性合併症の危険因子の存在下で,
疾患の急性期における限られた移動性に起因するそのような合併症の危険因子の存在下での非外科的プロファイルを有する患者における静脈血,
深部静脈血栓症の治療,
肺塞栓症の治療,
急性冠動脈症候群の治療は、次のように表されます:
-心血管の死、心筋梗塞、または処理し難い虚血を防ぐ不安定なアンギーナか非ST区分の高度の心筋梗塞,
-血栓溶解療法を受けている患者、または最初に再灌流療法を受けていない患者の死、再発心筋梗塞を防ぐためのSTセグメント上昇心筋梗塞,
付随する深部静脈血栓症を伴わない下肢の表在静脈の急性症候性血栓症の治療。
P/kおよびv/V。
P/c投与の場所は、前腹壁の左右の前外側表面と交互になければならない。 薬物の損失を避けるために、注射前に注射器から気泡を除去しないでください。 針は、親指と人差し指の間にクランプされた皮膚の折り目に垂直な全長にわたって挿入されるべきであり、全体の導入中に皮膚の折り目が開かれ
Arikstraという薬は、医師の監督下でのみ使用することを意図しています。 患者は、医師が必要と判断した場合にのみ、医師による強制的なフォローアップと、注射を行う技術の適切な訓練の後にのみ、注射を独立して行うこと
(Stセグメント上の人物における1用量量のみ)
それはカテーテルに直接注入されるか、または薬物が予め希釈された0.9%塩化ナトリウム溶液(25または50ml)を含むミニ容器を使用する。 薬物の損失を避けるために、注射前に注射器から気泡を除去しないでください。 注入の後で、薬剤の完全な線量の配達を保障するために十分な塩が付いているカテーテルを洗い流して下さい。 ミニ容器を用いて投与する場合、注入は1-2分間行うべきである。
アダルト
静脈血栓塞栓性合併症の予防
整形外科-口腔外科: Arikstraの推奨用量は、注射の形で手術後一日一回2.5mgである。 初期用量は、適切な止血を条件として、手術の完了後6時間以内に投与される。
治療の経過は、静脈血栓塞栓性合併症のリスクが高い期間中、通常、患者が外来患者レジームに少なくとも5-9日間、移される前に継続されるべきである。 経験によると、股関節骨折の手術を受けた患者では、静脈血栓塞栓性合併症のリスク増加期間が9日を超えることが示されています。 そのような患者のために、Arikstraの予防的使用を24日に延長する決定がなされるべきである。
血栓塞栓性合併症の危険因子を有する非外科患者: Arikstraの推奨用量は、注射の形で一日一回2.5mgです。 この場合の治療期間は6-14日である。
深部静脈血栓症および肺塞栓症の治療: n/a投与のためのArikstraの推奨用量1日あたりの時間は次のとおりです:
-体重が5kg未満の患者の場合は50mg,
-7.5kgの体重を有する患者のための50-100mg,
-体重が10kgを超える患者の場合は100mg。
治療は少なくとも5日間継続し、適切な経口抗凝固療法への完全移行が可能である、すなわちMHO値が2から3に達したときよりも早く中止すべきで ビタミンK拮抗薬は、できるだけ早く治療に加えるべきであり、通常は72時間以内である。 通常、Arikstra薬の経過期間は5-9日です。
不確定版/stセグメント上野樹里の曲: Arikstraの推奨用量は2.5mg p/k1回/日です。 治療は診断後できるだけ早く開始し、8日間継続するか、または8日より早く発生した場合は患者が退院するまで継続する必要があります。
患者がfondaparinux sodiumの治療中にPCIを受けることが予想される場合、PCIの間に、NSFは、患者が持っている出血性合併症のリスク、およびfondaparinux sodiumの最後の投与から経過した時間を含むこのリスクのレベルに影響を与えることを考慮しながら、この医療機関で採用された標準的な慣行に従って投与されるべきである。
カテーテル除去後のアリクストラ投与の再開時間は、患者の臨床状態に基づいて決定されるべきである。 臨床研究では、fondaparinuxナトリウムによる治療は、カテーテルの除去後2時間以内に再開された。
冠動脈バイパス移植を受けている患者では(CABG),可能であれば,fondaparinuxナトリウムはのために投与されていません24手術前の時間,fondaparinuxの投与を再開するために調査されます48CABG後の時間.
スティーヴン-スティーヴンス: Arikstraの推奨用量は2.5mg p/k1回/日です。 治療は診断後できるだけ早く開始し、8日間継続するか、または8日より早く発生した場合は患者が退院するまで継続する必要があります。
患者がfondaparinuxナトリウムによる治療の背景に対して非原発性PCIを行うことになっている場合、PCIの間に、NSFは、患者が有する出血性合併症のリスクを考慮しながら、この医療機関で採用された標準的な慣行に従って投与されるべきであり、fondaparinuxナトリウムの最後の投与から経過した時間を含むこのリスクのレベルに何が影響するかを考慮する必要がある。
カテーテル除去後のアリクストラ投与の再開時間は、患者の臨床状態に基づいて決定されるべきである。 臨床研究では、fondaparinuxナトリウムによる治療は、カテーテル除去後3時間以内に再開された。
CABGを受けている患者では、可能であれば、fondaparinuxナトリウムは手術前に24時間投与されず、FONDAPARINUXの再開投与はCABGの48時間後に調査される。
表在静脈血栓症の治療: Arikstraの推奨用量は2.5mg p/k1回/日です。 治療は、診断後できるだけ早く(付随する深部静脈血栓症なし)開始し、45日間継続する必要があります。
高齢者(75歳以上)): Arikstraは、年齢とともに腎機能が低下する可能性があるため、高齢患者には注意して使用する必要があります。 手術を受けた高齢患者では、Arikstraの最初の用量の投与時間を厳密に観察する必要があります。
体重が50kgの人: 体重が50kg未満の患者は出血のリスクがあります。 手術を受けたこのような患者では、Arikstraの最初の投与の時間を厳密に観察する必要がある。
腎機能障害を有する患者
静脈血栓塞栓症の予防: クレアチニンClが30ml/分を超える患者の場合、用量調整は必要ありません。 20-30ml/分のクレアチニンClを有する患者、ならびにfondaparinuxナトリウムを使用することの利益がそれを使用するリスクを超える患者では、薬物の推奨投与量は1.5mg一日一回または2.5mg一日おきに(すなわち約48時間間隔で)である。
手術を受けた患者では、Arikstraの最初の用量の投与時間を厳密に観察する必要があります。
深部静脈血栓症および肺塞栓症の治療: クレアチニンClが30ml/分以上の患者では、Arixtraの用量調整は必要ありません。 30ml/分未満のクレアチニンClを有する患者は、fondaparinuxナトリウムを処方すべきではない。
STセグメント上昇を伴わない/伴わない不安定狭心症および心筋梗塞の治療: Arikstraの使用は、クレアチニンClが20ml/分未満の患者での使用には推奨されません。 クレアチニンClが20ml/分以上の患者では、用量調整は必要ありません。
表在静脈血栓症の治療: クレアチニンClが30ml/分を超える患者の場合、用量調整は必要ありません。 30-50ml/分のクレアチンClを有する患者では、Arixtraは注意して使用することができる。 30ml/分未満のクレアチニンClを有する患者は、fondaparinuxナトリウムを処方すべきではない。
肝機能障害を有する患者:
fondaparinuxナトリウムまたは薬物の他の成分に対する過敏症,
アクティブ臨床的に有意な出血,
急性細菌性心内膜炎,
重度の腎不全(クレアチニンCl<20ml/分)。
注意して: STセグメント上昇心筋梗塞患者における一次経皮的冠動脈介入(PCI)の直前および最中にfondaparinuxナトリウムを使用することは推奨されない。
Arikstraは、他の抗凝固剤と同様に、出血のリスクが高い患者、すなわち、出血の形で血液凝固システムの先天性または後天性障害、急性期の胃および十二指腸潰瘍、および最近頭蓋内出血、重度の肝機能障害、ならびに脳または脊髄または眼科手術の手術直後に、このようなタイプの病理を有する患者には注意して使用すべきである。
抗凝固剤の使用の背景に出血のリスクが高いグループには、75歳以上の患者、体重が50kg未満の患者、中等度の腎不全患者(クレアチニンClが50ml/分未満) リスクがあると分類された患者にArikstraを処方する場合は、注意が必要です。
不安定狭心症または非ST上昇心筋梗塞およびST上昇心筋梗塞の治療では、出血のリスクを高める他の薬物(例えば、GPIIb/IIIa阻害剤または血栓溶解薬)と組み合
妊婦におけるArikstraの使用に関してこれまでに蓄積されたデータは不十分であるため、期待利益が胎児への潜在的なリスクを超える場合を除いて、arikstraを妊婦に処方すべきではない。
Arikstraの使用中は、母乳育児はお勧めしません。
非常に頻繁に(>1/10)、しばしば(>/100、<1/10)、時には(>1/1000、<1/100)、まれに(>1/10 000、<1/1000)、ごくまれに(<1/10000)。
これらの有害反応は、適応症に応じて、外科的および治療的状況において考慮されるべきである。
感染症および感染: まれに-術後創傷の感染。
血液およびリンパ系から: しばしば-貧血,出血(様々な局在化の,頭蓋内/脳内および後腹膜出血/出血のまれなケースを含みます),紫斑病,時には-血小板減少症,血小板血症,血小板異常,凝固障害.
免疫システムの一部に: まれに-アレルギー反応。
代謝の側から:
時には-頭痛、まれに-不安、混乱、めまい、眠気。
CCCサービスのご案内:
呼吸器系、胸部および縦隔器官から: まれに-息切れ、咳。
胃腸管から: 時には-吐き気、嘔吐、まれに-腹痛、消化不良、胃炎、便秘、下痢。
肝臓および胆道から:
皮膚と皮下脂肪から: 時には-発疹、かゆみ、創傷からの排出。
一般および地域の反応: しばしば-浮腫、時には発熱、まれに-注射部位での反応、胸痛、下肢の痛み、疲労、顔面充血(ほてり)、失神状態。
症状: 推奨用量よりも高いArixtraは、出血のリスクの増加につながる可能性があります。
出血によって複雑になる過剰摂取は、薬物Arikstraの回収と主な原因の探索を必要とする。 外科的止血、失血置換、新鮮な凍結血漿の輸血、血漿交換を含む適切な治療を開始する方法の選択に関する決定を下す必要がある。
Fondaparinuxナトリウムは、活性化第X因子(Xa)の合成および選択的阻害剤である。 Fondaparinuxナトリウムの抗血栓活性は、ATIIIによって媒介される第Xa因子の選択的阻害の結果である。 At IIIに選択的に結合するフォンダパリヌクスナトリウムは、第Xa因子を中和するATIIIの初期能力を増強する(約300倍)。 第Xa因子の中和は、凝固カスケードを中断し、トロンビンの形成および血栓の形成の両方を阻害する。 Fondaparinuxナトリウムは、トロンビン(活性化第II因子、IIa)を不活性化せず、血小板に影響を及ぼさない。
Fondaparinuxナトリウムの薬力学/薬物動態は、抗Xa因子活性を介して発現されるその血漿濃度によって決定される。 Fondaparinuxナトリウムだけ反Xa活動の口径測定の評価に使用することができます;ヘパリンまたは低分子量のヘパリンの国際規格はこのために適していません。 このキャリブレーションの結果は、キャリブレーションfondaparinux/リットルのmg中のナトリウムfondaparinuxの濃度の発現です。
2.5mgの用量では、fondaparinux sodiumは、血漿中のAPTT、活性化凝固時間またはプロトロンビン時間(PV)/MHOなどの従来の凝固試験の結果に影響を与えず、出血時間または線溶 但し、2.5mgの線量でfondaparinuxナトリウムを使用するときAPTTの延長のまれな自発のレポートがずっとあります。
Fondaparinuxナトリウムは、ヘパリン誘発性血小板減少症II型患者の血清と交差反応しない。
吸い込み 最初の注射後、fondaparinuxナトリウムは完全かつ迅速に吸収されます(100%の絶対的な生物学的利用能)。 若い健康なボランティアCへのfondaparinuxナトリウムの2.5mgの単一の注入を使ってマックス 血漿中(平均Cマックスマックス、投与25分後に達した。
健康な高齢患者では、フォンダパリナックスナトリウムの薬物動態は、2-8mg p/Kの用量範囲で線形である。ss 血漿中では、3-4日でCの値の1.3倍の増加に達するマックス およびAUC。
置換股関節手術を受け、一日あたり2.5mgの用量でArikstra n/aを受けた患者における平衡状態におけるfondaparinuxナトリウムの平均薬物動態パラメータは、次のとおりであった。マックス -0.39mg/l(31%)、T分 -0.14mg/l(56%)。 股関節骨折の手術を受けた高齢患者では、Cマックス -0.5mg/l(32%)、C -0.19mg/l(58%)。
深部静脈血栓症および肺塞栓症の症状を有する患者では、fondaparinuxナトリウム5mg(体重50kg未満)、7.5mg(体重50-100kg)および10mg(体重100kg以上)n/a一日一回、 血漿中では、すべての体重カテゴリーで体重に応じて用量を選択するとき。 最大Css 血漿中の薬物は1.2から1.26mg/lの範囲であった。ss これらの患者の血漿濃度は0.46から0.62mg/lの範囲であった。
配布。 健康なボランティアでは、fondaparinuxナトリウムは主に血液中に分布し、細胞間液中にはほんのわずかに分布しています。d 平衡状態および不安定な状態では、それは7-11リットルであった。 インビトロ
メタボリック Fondaparinuxナトリウムの代謝は、正常な腎機能を有する患者の尿中に投与された用量のほとんどが変化しないため、研究されていない。
アウトプット。 Fondaparinuxナトリウムは腎臓によって変化せずに排泄される。 健常者では、n/aまたはIV投与された薬物の単回投与量の64-77%が72時間以内に尿中に排泄される。 それは若い健康な個人の約17時間およびより古い健康な個人の約21時間です。 正常な腎機能を有する患者では、フォンダパリナックスナトリウムの平均クリアランスは7.82ml/分である。
患者の特別なグループ
腎機能障害を有する患者。 Fondaparinuxナトリウムの排除は、腎不全の患者では遅くなります。.に. それは主に腎臓によって変化せずに排泄される. 股関節骨折手術または股関節置換手術後の予防的治療を受けている患者では、fondaparinuxナトリウムの総クリアランスは、25%軽度の腎不全患者よりも低いです(クレアチニンCl50-80ml/分),40%中等度の腎不全患者で低いです(クレアチニンCl30-50ml/分),および55%重度の腎不全患者で低いです(クレアチニンCl未満30%). ml/分)正常な腎機能を有する患者のものと比較して. 対応ファイナルT1/2 それらは中等度の場合は29時間、重度の腎不全の場合は72時間である。 深部静脈血栓症の患者の治療において、fondaparinuxナトリウムのクリアランスと腎不全の重症度との間に同様の関係が観察された。
静脈血栓塞栓性合併症の予防。 薬物動態モデルは、下肢の手術を受け、fondaparinuxナトリウムを受けた23.5ml/分未満のクレアチニンClを有する患者のデータを使用した。 薬物動態モデリングの結果、20-30ml/分のクレアチニンCl患者におけるfondaparinuxナトリウムの使用は、一日おきに1.5mg/日または2.5mgの用量で、軽度から中等度の腎障害(クレアチニンCl30-80ml/分)を有する患者における2.5mg/日に対応することが示された。
現在までに利用可能なデータが限られているため、重度の腎不全患者にはArixtraを使用すべきではありません。
血漿中の遊離fondaparinuxナトリウムの濃度は、軽度から中等度の肝障害では変化しないと考えられているので、薬物動態に基づいて用量を調整する必要は 中等度の肝障害を有する患者へのfondaparinuxナトリウムの単回注入後(Child-Pugh分類による機能的クラスB)Cマックス
子供たち。 Fondaparinuxの薬物動態パラメータは、24人の子供からの血液サンプリングデータに基づく薬物動態分析において特徴付けられた。 小児で一日一回0.1mg/kgの投与は、深部静脈血栓症および肺塞栓症の治療のための推奨用量を有する成人で観察されるfondaparinuxへの同様の曝露に基づ
高齢の患者。 75歳以上の患者におけるfondaparinuxナトリウムの排除は遅くなる。 この研究では、股関節骨折手術または股関節置換手術後の予防目的で2.5mgの用量でfondaparinux sodiumを投与した場合、fondaparinux sodiumの総クリアランスは、25歳未満の患者と比較して75歳以上の患者で約65%低かった。 深部静脈血栓症の患者の治療において,fondaparinuxナトリウムのクリアランスと年齢との間に同様の関係が観察された。
ポール
レース。 薬物動態学的差異の計画された研究は行われなかった。 しかし、アジア系健康個人(日本)で実施された試験では、白人系健康個人と比較して薬物動態プロファイルの違いは明らかにされなかった。 同様に、整形外科手術を受けた白人と黒人の患者の間で、フォンダパリヌクスナトリウムのクリアランスに差はなかった。
体重。 体重が50kg未満の患者では、fondaparinuxナトリウムの総クリアランスは約30%減少する。
- 抗血栓剤[抗凝固剤]
フォンダパリヌクスナトリウムは、シトクロムP450基アイソザイム(CYP1A2、CYP2A6、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6、CYP2E1またはCYP3A4)を阻害しない。) インビトロ. したがって、Arikstraという薬の相互作用を期待すべきではありません in vivo CYPシステムによって媒介される代謝の抑制レベルの他の薬物を用いる。
Fondaparinuxナトリウムの血漿タンパク質への結合は、AT IIIを除いて重要ではないので、血漿タンパク質への競合的結合のレベルでの他の薬物との相互作用は
臨床研究では、fondaparinuxナトリウムは、経口抗凝固剤(ワルファリン)、抗血小板剤(アセチルサリチル酸)、Nsaid(ピロキシカム)および強心配糖体(ジゴキシン)との同時投与が、fondaparinuxナトリウムの薬物動態または薬力学に影響を与えないことが示されている。 フォンダパリナックスナトリウムは、ワルファリンの活性、アセチルサリチル酸またはピロキシカムによる治療中の出血時間、平衡状態におけるジゴキシンの薬物動態および薬力学に影響を及ぼさなかった。
互換性データがないため、Arikstraという薬の溶液を他の薬と混合してはいけません。
15-25℃の温度で(凍結しないでください)。
子供の手の届かない保って下さい。
薬Arikstraの貯蔵寿命2 года.パッケージに記載されている有効期限を過ぎて使用しないでください。
シリンジ1本 | |
活性物質: | |
フォンダパリヌックスナトリウム | 2.5mg |
賦形剤: |
0.5mlの注射器では、5個のプラスチックパレットで。、ダンボール2パレットのパックで。
処方箋による。
物arikstraは、n/aおよびiv(STセグメント管理者の公開使用量)の使用のみを目的としています。 /Mで使用しないでください!
PCIおよびガイドカテーテルにおける血栓症のリスク:STセグメント上昇心筋梗塞患者において、一次PCIの直前および最中にfondaparinuxナトリウムを使用することは推奨されない。
Fondaparinuxナトリウムによる単独療法は、STセグメント上昇のない不安定狭心症および心筋梗塞の患者には推奨されず、非原発性PCI中のSTセグメント上昇を伴う心筋梗塞では、NSFの併用投与の可能性を評価すべきである. 非プライマリPCIにおけるfondaparinuxナトリウムとNPHの併用に関する利用可能な臨床データは限られています. 非プライマリPCIの前に6-24時間fondaparinuxナトリウムで治療された患者における大量出血の頻度およびNFG8000MEの平均投与量の任命は、2と推定される%. 非原発性PCIの6時間未満およびNGF-5000MEの平均投与量の前にfondaparinuxナトリウムの最後の用量を受けた患者では、大量出血の発生率は4.1と推定される%. 対照研究では、カテーテル血栓症のリスクは低かったが、ナトリウムfondaparinuxとの単独療法とPCI中に、アクティブコントロールと比較して増加しました. 不安定狭心症および非STセグメント上昇心筋梗塞の患者における非原発性PCIにおけるガイドカテーテルにおける血栓の発生率は、1%対0.3%(fondaparinux sodium対enoxaparin)およびSTセグメント上昇心筋梗塞の患者における一次PCIにおける-1.2%対0%(fondaparinux sodium対コントロール)であった。)
静脈血栓塞栓性合併症の予防および静脈血栓症および肺塞栓症の治療。 出血のリスクを高める薬物は、静脈血栓症および肺塞栓症の治療に使用されるビタミンK拮抗薬を除いて、Arikstraと一緒に処方すべきではない。 必要であれば、併用療法の使用は厳格な管理の下で行われるべきである。
外科的介入後の静脈血栓塞栓性合併症の予防(fondaparinuxナトリウムの開始用量)。
脊髄/硬膜外麻酔または腰椎穿刺。 Arikstraを脊髄/硬膜外麻酔または腰椎穿刺と同時に使用する場合、硬膜外または脊髄血腫の出現の可能性を排除することは不可能であり、これは長期また これらのまれな出来事のリスクは、永久硬膜外カテーテルの術後使用または止血に影響を及ぼす他の薬物の同時投与によって増加する可能性があ
高齢の患者。 人口の残りの部分よりも出血のリスクが高い。 腎機能は通常年齢とともに低下するので、高齢患者では、fondaparinuxナトリウムの排泄が減少し、したがって曝露が増加する。 Arikstraは高齢の患者には注意して使用する必要があります。
体重が少ない。 体重が50kg未満の患者は、出血のリスクが高くなります。 Fondaparinuxナトリウムの排除は、体重減少とともに減少する。 そのような患者では、Arikstraという薬は注意して使用する必要があります。
腎機能障害。 Fondaparinuxナトリウムの約70%は腎臓を通して変化せずに排泄される。 Fondaparinuxナトリウムの排除時間は、腎障害の重症度とともに増加し、出血のリスクを増加させる可能性がある。 腎機能障害を有する患者、特に30ml/分未満のクレアチニンClを有する患者では、大量出血および静脈血栓塞栓性合併症の両方のリスクが増加する。
静脈血栓塞栓性合併症の予防。 クレアチニンCl未満の患者におけるfondaparinuxナトリウムの使用に関する臨床データ20ml/分は不十分であるため、そのような患者における静脈血栓塞栓性合併症の予防のためのfondaparinuxナトリウムの使用は推奨されない。
クレアチニンCl未満の患者におけるfondaparinuxナトリウムの使用に関する臨床データ30ml/分は不十分であるため、そのような患者における静脈血栓症および肺塞栓症の治療のためのArikstraの使用は推奨されない。
STセグメント上昇を伴わない/不安定狭心症および心筋梗塞の治療。 STセグメント上昇のない不安定狭心症および心筋梗塞の患者におけるfondaparinuxナトリウムの使用に関する臨床データは限られており、STセグメント上昇を伴う心筋梗塞および20-30ml/分の範囲のクレアチニンClにおいては、そのような患者における使用の可能性は利益/リスク比の観点から評価される。 Fondaparinuxナトリウムは、20ml/分未満のクレアチニンClを有する患者には推奨されない。
重度の肝障害。 重度の肝障害を有する患者の血液凝固因子の欠如のために、出血のリスクが増加するので、Arikstraは注意して使用する必要があります。
ヘパリン誘発性血小板減少症 Fondaparinuxナトリウムの効果は、血小板第IV因子と関連しておらず、ヘパリン誘発性血小板減少症II型患者の血清反応に影響を及ぼさない. Arikstraは、ヘパリン誘発性血小板減少症の病歴を有する患者には注意して使用すべきである. 今日まで、ヘパリン誘発性血小板減少症II型患者におけるArikstraの有効性および安全性を研究するための特定の臨床研究は行われていない. Fondaparinuxナトリウムで治療された患者におけるヘパリン誘発性血小板減少症の発症のまれな報告があった. 薬物の使用とヘパリン誘発性血小板減少症の発症との間の有意な関連は確立されていない
乳液にアレルギーがある。 完成した卒業注射器の針の基部には、乾燥した天然ラテックスが含まれていてもよく、ラテックスに対する過敏症の人にアレルギー反応を引き起こ
車両を運転し、機械で作業する能力に対する薬物の影響に関する研究は行われていない。
B01AX05フォンダパリヌックスナトリウム