Voltaren

VOLTAREN_® (compresse enteriche di sodio diclofenac)

75 mg - compresse rosa chiaro, biconvesse, triangolari, con rivestimento enterico (stampato VOLTAREN 75 on un lato con inchiostro nero)

Bottiglie da 100 - NDC 0028-0264-01

a temperatura ambiente 20 Conservare ° C a 25 ° C (da 68 ° F a 77 ° F); Escursioni consentite tra 15 ° C e 30 ° C (59 ° F a 86 ° F).

proteggere dall'umidità.

in un contenitore stretto (USP).

Distribuito da: Novartis Pharmaceuticals Corporation, East Hanover, NJ 07936. Revisionato: maggio 2016

Considera attentamente i potenziali benefici e rischi di VOLTAREN_® (compresse enteriche di sodio diclofenac) e altre opzioni di trattamento prima di usare VOLTAREN. Utilizzare la dose efficace più bassa per la durata più breve in conformità con gli obiettivi di trattamento individuale del paziente (vedere AVVERTENZE; Sanguinamento gastrointestinale, ulcerazione e perforazioni).

VOLTAREN viene visualizzato :

per alleviare i segni e i sintomi dell'osteoartrite
alleviare segni e sintomi di artrite reumatoide
per uso acuto o a lungo termine per alleviare segni e sintomi di spondilite anchilosante

Considera attentamente i potenziali benefici e rischi di VOLTAREN_® (compresse enteriche di sodio diclofenac) e altre opzioni di trattamento prima di usare VOLTAREN. Utilizzare la dose efficace più bassa per la durata più breve in conformità con gli obiettivi di trattamento individuale del paziente (vedere AVVERTENZE; Sanguinamento gastrointestinale, ulcerazione e perforazioni).

Dopo aver osservato la reazione alla terapia iniziale con VOLTAREN, la dose e la frequenza devono essere adattate alle esigenze di un singolo paziente.

Per alleviare l'artrosi, la dose raccomandata è di 100-150 mg / die in dosi divise (50 mg due volte al giorno o tre volte al giorno o 75 mg due volte al giorno).

Per alleviare l'artrite reumatoide, la dose raccomandata è di 150-200 mg / die in dosi divise (50 mg tre volte al giorno. o quattro volte al giorno o 75 mg due volte al giorno.).

Per alleviare la spondilite anchilosante, la dose raccomandata è di 100-125 mg / die, somministrata come 25 mg quattro volte al giorno, se necessario con una dose aggiuntiva di 25 mg prima di coricarsi.

Diverse formulazioni di diclofenac [VOLTAREN_® (compresse enteriche di sodio diclofenac); VOLTAREN_®-XR (compresse a rilascio prolungato di sodio diclofenac); CATAFLAM_® (diclofenac compresse a rilascio immediato di potassio)] non sono necessariamente bioequivalenti, anche se la forza del milligrammo è la stessa.

AVVERTENZE

Eventi trombotici cardiovascolari

Studi clinici con più FANS selettivi e non selettivi della COX-2 fino a tre anni hanno mostrato un aumentato rischio di eventi trombotici cardiovascolari (CV) gravi, tra cui infarto del miocardio (MI) e ictus, che possono essere fatali. Sulla base dei dati disponibili, non è chiaro che il rischio di eventi trombotici CV sia simile per tutti i FANS. L'aumento relativo di eventi trombotici CV gravi dal basale attraverso l'uso di FANS sembra essere simile nei pazienti con e senza malattia CV nota o fattori di rischio per la malattia CV. Tuttavia, i pazienti con malattia CV nota o fattori di rischio hanno avuto una maggiore incidenza assoluta di eventi trombotici CV gravi a causa del loro aumento del tasso basale. Alcuni studi osservazionali hanno scoperto che questo aumentato rischio di eventi trombotici CV gravi è iniziato nelle prime settimane di trattamento. L'aumento del rischio trombotico CV è stato osservato in modo più coerente a dosi più elevate.

Per ridurre al minimo il rischio potenziale di un evento CV avverso in pazienti trattati con FANS, utilizzare la dose efficace più bassa per la durata più breve possibile. Medici e pazienti devono rimanere consapevoli dello sviluppo di tali eventi durante il corso del trattamento, anche senza precedenti sintomi di CV. I pazienti devono essere informati dei sintomi di eventi CV gravi e delle fasi necessarie.

Non ci sono prove coerenti che l'uso concomitante di aspirina riduca l'aumentato rischio di eventi trombotici CV gravi associati all'uso di FANS. L'uso concomitante di aspirina e un FANS come il diclofenac aumenta il rischio di eventi gastrointestinali gravi (GI) (vedere AVVERTENZE ; Sanguinamento gastrointestinale, ulcerazione e perforazioni).

Chirurgia Status Post Coronary Artery Bypass Graft (CABG)

Due grandi studi clinici controllati con un FANS selettivo COX-2 per trattare il dolore nei primi 10-14 giorni dopo l'intervento chirurgico CABG hanno mostrato una maggiore incidenza di infarto del miocardio e ictus. I FANS sono controindicati durante l'impostazione di CABG (vedere CONTRAINDICAZIONI).

Pazienti post-MI

Studi di osservazione condotti nel registro nazionale danese hanno dimostrato che i pazienti trattati con FANS nel periodo post-MI avevano un aumentato rischio di reinfarto, morte correlata al CV e mortalità per tutte le cause, a partire dalla prima settimana di trattamento. Nella stessa coorte, l'incidenza della morte nel primo anno dopo MI 20 per 100 anni-persona nei pazienti trattati con FANS è stata confrontata con 12 per 100 anni-persona in pazienti non esposti a FANS. Sebbene il tasso di mortalità assoluta sia leggermente diminuito dopo il primo anno dopo l'MI, l'aumento del rischio relativo di morte tra gli utenti di FANS è persistito per almeno i successivi quattro anni di assistenza post-terapia.

Evitare l'uso di VOLTAREN in pazienti con infarto miocardico recente a meno che non si preveda che l'uso superi il rischio di eventi trombotici CV ricorrenti. Quando VOLTAREN viene usato in pazienti con un recente infarto miocardico, monitorare i pazienti per segni di ischemia cardiaca.

Sanguinamento gastrointestinale, ulcerazione e perforazioni

I FANS, incluso il diclofenac, causano gravi effetti collaterali gastrointestinali (GI), tra cui infiammazione, sanguinamento, ulcerazione e perforazioni dell'esofago, stomaco, intestino tenue o intestino crasso, che possono essere fatali. Questi eventi avversi gravi possono verificarsi in qualsiasi momento con o senza sintomi di avvertimento nei pazienti trattati con FANS. Solo uno su cinque pazienti che sviluppano un evento gastrointestinale superiore avverso grave nella terapia con FANS è sintomatico. Ulcere gastrointestinali superiori, sanguinamento pesante o perforazioni dai FANS si sono verificate in circa l'1% dei pazienti trattati per 3-6 mesi e circa il 2% -4% dei pazienti trattati per un anno.. Anche la terapia a breve termine non è priva di rischi.

Fattori di rischio per sanguinamento gastrointestinale, ulcerazione e perforazioni

I pazienti con anamnesi di ulcere gastriche e / o sanguinamento gi con FANS presentavano un rischio più di 10 volte maggiore di sviluppare sanguinamento gastrointestinale rispetto ai pazienti senza questi fattori di rischio. Altri fattori che aumentano il rischio di sanguinamento gastrointestinale nei pazienti trattati con FANS includono una durata più lunga della terapia con FANS, l'uso concomitante di corticosteroidi orali, aspirina, anticoagulanti o inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI)., Fumo, consumo di alcol, età avanzata e cattiva salute generale. La maggior parte dei rapporti post-marketing di eventi gastrointestinali fatali si sono verificati negli anziani o indeboliti. Inoltre, vi è un aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale nei pazienti con malattia epatica avanzata e / o coagulopatia.

Strategie per ridurre al minimo i rischi di IG nei pazienti trattati con FANS:

utilizzare il dosaggio efficace più basso per la durata più breve possibile.
evitare di dare più di un FANS alla volta
Evitare l'uso in pazienti ad alto rischio a meno che non si preveda di sfruttare l'aumento del rischio di Sanguinamento. Terapie alternative devono essere prese in considerazione per tali pazienti e per quelli con sanguinamento attivo diverso da FANS .
Stai attento con segni e sintomi di ulcerazione e sanguinamento durante la terapia con FANS.
avviare immediatamente la valutazione e il trattamento se si sospetta e si desidera un evento grave interrompere voltaren fino a quando non viene escluso un evento indesiderato grave.
monitorare con l'uso simultaneo di aspirina a basso dosaggio per i pazienti con profilassi cardiaca ulteriori informazioni sul sanguinamento gi (vedi EFFETTI DEL CAMBIAMENTO MEDICINALE).

Epatotossicità

Negli studi clinici con prodotti contenenti diclofenac, sono stati osservati aumenti significativi (DH più di tre volte l'ULN) in circa il 2% dei circa 5.700 pazienti in un determinato momento durante il trattamento con diclofenac (ALT non è stato misurato in tutti gli studi).

In uno studio ampio, aperto e controllato su 3.700 pazienti trattati con diclofenac sodico orale per 2-6 mesi, i pazienti sono stati nuovamente monitorati dopo 8 settimane e 1.200 pazienti dopo 24 settimane. Aumenti significativi di ALT e / o AST si sono verificati in circa il 4% dei pazienti e hanno incluso aumenti significativi (oltre 8 volte l'ULN) in circa l'1% dei 3.700 pazienti . In questo studio aperto, i pazienti che hanno ricevuto diclofenac hanno avuto una maggiore incidenza di borderline (meno di 3 volte ULN), moderata (3-8 volte ULN) e marcata (più di 8) rispetto ad altri FANS - volte l'ULN) aumenta in ALT o AST osservati. Aumenti delle transaminasi sono stati osservati più frequentemente nei pazienti con osteoartrite rispetto ai pazienti con artrite reumatoide.

Quasi tutti gli aumenti significativi delle transaminasi sono stati rilevati prima che i pazienti diventassero sintomatici. Test anormali si sono verificati durante i primi 2 mesi di terapia con diclofenac in 42 dei 51 pazienti in tutti gli studi che hanno sviluppato significativi aumenti delle transaminasi.

I rapporti post-marketing hanno riportato casi di epatotossicità indotta da farmaci nel primo mese e in alcuni casi nei primi 2 mesi di terapia, ma possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento con diclofenac. La sorveglianza post-marketing ha riportato casi di gravi reazioni epatiche, tra cui necrosi epatica, ittero, epatite fulminante con e senza ittero e insufficienza epatica. Alcuni di questi casi segnalati hanno provocato decessi o trapianti di fegato.

In uno studio retrospettivo europeo basato sulla popolazione, controllato per caso, 10 casi di danno epatico indotto da farmaci associato a diclofenac sono stati associati all'uso corrente rispetto al non uso di diclofenac con un rapporto di probabilità statisticamente significativo di 4 volte del danno epatico . In questo studio speciale, che si basa su un totale di 10 casi di danno epatico associati a diclofenac, il rapporto di probabilità aggiustato ha continuato ad aumentare con il sesso femminile, dosi di 150 mg o più e durata dell'uso per più di 90 giorni.

I medici devono misurare le transaminasi al basale e periodicamente nei pazienti sottoposti a terapia diclofenac a lungo termine, poiché l'epatotossicità grave può svilupparsi senza prodrom dei sintomi distintivi. I tempi ottimali per la prima e la successiva misurazione della transaminasi non sono noti. Sulla base dei dati della sperimentazione clinica e dell'esperienza post-marketing, le transaminasi devono essere monitorate entro 4-8 settimane dall'inizio del trattamento con diclofenac. Tuttavia, durante il trattamento con diclofenac possono verificarsi gravi reazioni epatiche in qualsiasi momento.

Se gli esami del fegato anormali persistono o peggiorano, se si sviluppano segni e / o sintomi clinici che corrispondono alla malattia del fegato o se si verificano manifestazioni sistemiche (ad es. eosinofilia, eruzione cutanea, dolore addominale, diarrea, urine scure, ecc.).), VOLTAREN deve essere immediatamente sospeso.

Informare i pazienti sui segnali di avvertimento e sui sintomi dell'epatotossicità (ad es. nausea, stanchezza, letargia, diarrea, prurito, ittero, tenerezza del quadrante superiore destro e sintomi "simili all'influenza"). Quando si sviluppano segni e sintomi clinici che corrispondono alla malattia del fegato o quando si verificano manifestazioni sistemiche (ad es. eosinofilia, eruzione cutanea, ecc.), Arrestare immediatamente VOLTAREN ed eseguire una valutazione clinica del paziente.

Per ridurre al minimo il rischio potenziale di un evento epatico avverso nei pazienti trattati con VOLTAREN, utilizzare la dose efficace più bassa per la durata più breve possibile. Prestare attenzione quando si prescrive VOLTAREN con medicinali di accompagnamento noti per essere potenzialmente epatotossici (ad es. paracetamolo, antibiotici, antiepilettici).

Ipertensione

I FANS, incluso VOLTAREN, possono portare a una nuova insorgenza di ipertensione o al peggioramento dell'ipertensione esistente, ognuno dei quali può contribuire all'aumentata incidenza di eventi CV. I pazienti che assumono inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), diuretici tiazidici o diuretici abrasivi possono avere una risposta compromessa a queste terapie durante l'assunzione di FANS. (Vedere EFFETTI DEL CAMBIAMENTO MEDICINALE).

Monitorare la pressione sanguigna (BP) durante l'inizio del trattamento con FANS e durante il corso della terapia.

Insufficienza cardiaca ed edema

La meta-analisi di cooperazione tra gli studiisti di Coxib e tradizionali FANS di studi randomizzati controllati ha mostrato un aumento approssimativamente doppio del ricovero per insufficienza cardiaca in COX - 2 pazienti trattati selettivamente e pazienti trattati con FANS non selettivamente rispetto ai pazienti trattati con placebo. In uno studio del registro nazionale danese su pazienti con insufficienza cardiaca, l'uso di FANS ha aumentato il rischio mi, il ricovero per insufficienza cardiaca e morte.

Inoltre, in alcuni pazienti trattati con FANS sono stati osservati ritenzione idrica ed edema. L'uso di diclofenac può mitigare gli effetti collaterali di diversi agenti terapeutici per il trattamento di queste malattie (ad es. diuretici, ACE-inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina [ARB]) (vedi EFFETTI DEL CAMBIAMENTO MEDICINALE).

Evitare l'uso di VOLTAREN in pazienti con grave insufficienza cardiaca a meno che non si preveda che il beneficio superi il rischio di peggioramento dell'insufficienza cardiaca. Quando VOLTAREN è usato in pazienti con grave insufficienza cardiaca, monitorare i pazienti per segni di peggioramento dell'insufficienza cardiaca.

Tossicità renale e iperkaliemia

tossicità renale

La somministrazione a lungo termine di FANS ha provocato necrosi renale papillare e altri danni ai reni.

La tossicità renale è stata osservata anche in pazienti in cui le prostaglandine renali svolgono un ruolo compensativo nel mantenimento della perfusione renale. In questi pazienti, la somministrazione di FANS può portare a una riduzione dose-dipendente della formazione di prostaglandine e del flusso sanguigno renale secondario, che può portare ad un'apertura della compensazione renale. I pazienti a maggior rischio di questa reazione sono pazienti con insufficienza renale, disidratazione, ipovolemia, insufficienza cardiaca, compromissione epatica, pazienti che assumono diuretici e ACE-inibitori o ARB e anziani. l'interruzione della terapia con FANS è generalmente seguita da un recupero nello stato pre-trattamento.

Non ci sono informazioni sull'uso di VOLTAREN in pazienti con malattia renale avanzata da studi clinici controllati. Gli effetti renali di VOLTAREN possono accelerare la progressione della compromissione renale in pazienti con malattia renale preesistente.

Stato corretto del volume nei pazienti disidratati o ipovolemici prima dell'inizio di VOLTAREN. Monitorare la funzionalità renale in pazienti con disfunzione renale o epatica, insufficienza cardiaca, disidratazione o ipovolemia durante l'uso di VOLTAREN (vedere EFFETTI DEL CAMBIAMENTO MEDICINALE). Evitare l'uso di VOLTAREN in pazienti con malattia renale avanzata a meno che non si preveda che il beneficio superi il rischio di peggioramento della funzionalità renale. Quando VOLTAREN è usato in pazienti con malattia renale avanzata, monitorare i pazienti per segni di peggioramento della funzionalità renale.

Iperkaliemia

Un aumento del potassio sierico, inclusa l'iperkaliemia, è stato riportato con l'uso di FANS in alcuni pazienti senza insufficienza renale. Nei pazienti con normale funzionalità renale, questi effetti sono stati attribuiti a uno stato iporeninemico-ipoaldosteronico.

Reazioni anafilattiche

Diclofenac è stato associato a reazioni anafilattiche in pazienti con e senza nota ipersensibilità al diclofenac e in pazienti con asma sensibile all'aspirina (vedere CONTRAINDICAZIONI, AVVERTENZE;Peggioramento dell'asma associato alla sensibilità all'aspirina).

Esacerbazione dell'asma associata alla sensibilità all'aspirina

Una sottopopolazione di pazienti con asma può avere asma sensibile all'aspirina, che può includere rinosinusite cronica, che è complicata dai polipi nasali; broncospasmo grave, potenzialmente fatale; e / o intolleranza all'aspirina e ad altri FANS. Poiché è stata segnalata reattività crociata tra aspirina e altri FANS in tali pazienti aspirinsensibili, VOLTAREN è controindicato nei pazienti con questa forma di aspirinsensibilità (vedere CONTRAINDICAZIONI). Quando VOLTAREN viene usato in pazienti con asma preesistente (senza sensibilità all'aspirina nota), i pazienti monitorano i cambiamenti nei segni e nei sintomi dell'asma.

Gravi reazioni cutanee

I FANS, incluso il diclofenac, possono causare gravi effetti collaterali sulla pelle, come dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e necrolisi epidermica tossica (TEN), che può essere fatale. Questi eventi gravi possono verificarsi senza preavviso. Informa i pazienti sui segni e sui sintomi di gravi reazioni cutanee e smetti di usare VOLTAREN la prima volta che avverti un'eruzione cutanea o altri segni di ipersensibilità. VOLTAREN è controindicato nei pazienti con precedenti gravi reazioni cutanee ai FANS (vedere CONTRAINDICAZIONI).

Chiusura prematura del dotto arterioso fetale

Diclofenac può far chiudere prematuramente il dotto arterioso fetale. Evitare l'uso di FANS, incluso VOLTAREN, in donne in gravidanza 30 settimane di gravidanza (terzo trimestre) (vedere PRECAUZIONI; Gravidanza).

Tossicità ematologica

Si è verificata anemia in pazienti trattati con FANS. Ciò può essere dovuto a perdita di sangue occulta o grave, ritenzione idrica o un effetto incompleto sull'eritropoiesi. Se un paziente trattato con VOLTAREN mostra segni o sintomi di anemia, monitorare l'emoglobina o l'ematocrito.

I FANS, incluso VOLTAREN, possono aumentare il rischio di eventi emorragici. Condizioni comorbide come disturbi della coagulazione, uso simultaneo di warfarin, altri anticoagulanti, inibitori dell'aggregazione piastrinica (ad es. aspirina), gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (SNRI) possono aumentare questo rischio. Monitorare questi pazienti per segni di sanguinamento (vedere EFFETTI DEL CAMBIAMENTO MEDICINALE).

PRECAUZIONI

generale

VOLTAREN_{& reg;} (compresse enteriche di sodio diclofenac) non possono sostituire i corticosteroidi o trattare l'insufficienza dei corticosteroidi. La brusca interruzione dei corticosteroidi può aggravare la malattia. I pazienti con terapia prolungata con corticosteroidi devono interrompere lentamente la terapia se viene presa la decisione di fermare i corticosteroidi e il paziente deve essere esaminato per segni di effetti collaterali, inclusa insufficienza surrenalica e peggioramento dei sintomi dell'artrite. L'attività farmacologica di VOLTAREN nel ridurre la febbre e l'infiammazione può ridurre l'uso di questi segni diagnostici nell'identificare le complicanze da sospette condizioni non infettive e dolorose.

Informazioni per i pazienti

Consigliare al paziente di leggere l'etichetta del paziente approvata dalla FDA (guida medica) inclusa in ciascun paziente Ricetta fornita. Fornire a pazienti, famiglie o operatori sanitari le seguenti informazioni prima Inizio della terapia con VOLTAREN e periodicamente nel corso della terapia in corso.

Eventi trombotici cardiovascolari :

Consigliare ai pazienti di essere consapevoli dei sintomi di eventi trombotici cardiovascolari, incluso dolore toracico Mancanza di respiro, debolezza o sfocatura del linguaggio e uno di questi sintomi da segnalare al tuo Dottore immediatamente (vedi AVVERTENZE; Eventi trombotici cardiovascolari).

Sanguinamento gastrointestinale, ulcerazione e perforazioni

Consigliare ai pazienti di segnalare al medico i sintomi di ulcerazione e sanguinamento, inclusi dolore epigastrico, dispepsia, melena ed ematemesi. Informare i pazienti con aspirina a basso dosaggio per la profilassi cardiaca sull'aumento del rischio di segni e sintomi di sanguinamento del gi (vedere AVVERTENZE ; Sanguinamento gastrointestinale, ulcerazione e perforazioni).

Epatotossicità

Informare i pazienti sui segnali di avvertimento e sui sintomi dell'epatotossicità (ad es. nausea, affaticamento, letargia , prurito, diarrea, ittero, tenerezza del quadrante in alto a destra e sintomi "simili all'influenza"). Se si verificano istruire i pazienti a interrompere VOLTAREN e cercare immediatamente una terapia medica (vedere AVVERTENZE ; Epatotossicità).

Insufficienza cardiaca ed edema:

Consigliare ai pazienti di essere consapevoli dei sintomi di insufficienza cardiaca congestizia, inclusa mancanza di respiro aumento di peso inspiegabile o edema e contattare il medico se si verificano tali sintomi (vedere AVVERTENZE; Insufficienza cardiaca ed edema).

Reazioni anafilattiche

Informare i pazienti sui segni di una reazione anafilattica (ad es. mancanza di respiro, gonfiore del viso o Gola). Indicare ai pazienti di chiedere un aiuto di emergenza immediato quando si verificano (vedere AVVERTENZE ; Reazioni anafilattiche).

Gravi reazioni cutanee

Consigliare al paziente di interrompere immediatamente VOLTAREN se si sviluppa un'eruzione cutanea e contattare il medico il prima possibile (vedere AVVERTENZE ; Reazioni cutanee gravi).

Fertilità femminile

Consigliare alle donne con potenziale riproduttivo che vogliono rimanere incinta di FANS, incluso VOLTAREN, può essere accompagnato da un ritardo reversibile nell'ovulazione (vedi PRECAUZIONI; Cancerogenesi, Mutagenesi, compromissione della fertilità).

Tossicità fetale

Informare le donne in gravidanza di evitare l'uso di VOLTAREN e altri FANS da 30 settimane di gravidanza, poiché esiste il rischio di una chiusura prematura del dotto arterioso fetale (vedere avvertenze ; Chiusura prematura del dotto arterioso fetale).

Evitare di utilizzare FANS contemporaneamente

Informare i pazienti che l'uso simultaneo di VOLTAREN con altri FANS o salicilati (ad es. diflunisal, salsalat) non è raccomandato a causa dell'aumentato rischio di tossicità gastrointestinale e di un basso o nessun aumento di efficacia (vedere AVVERTENZE ; Sanguinamento gastrointestinale, ulcerazione, perforazioni e interazioni farmacologiche). Avvertire i pazienti che possono avere FANS "tramite il contatore" per trattare raffreddori, febbre o insonnia.

Uso di FANS e aspirina a basso dosaggio

Informi i pazienti che l'aspirina a basso dosaggio non deve essere utilizzata contemporaneamente a VOLTAREN fino a quando non si parla con il medico (vedere INTERAZIONI con MEDICINALI).

Masculazione di infiammazione e febbre

L'attività farmacologica di VOLTAREN nel ridurre l'infiammazione e possibilmente la febbre può ridurre i segni diagnostici utilizzati per rilevare le infezioni.

Monitoraggio di laboratorio

Poiché possono verificarsi gravi emorragie gastrointestinali, epatotossicità e lesioni renali senza sintomi o segni di avvertimento, è necessario monitorare regolarmente i pazienti con trattamento FANS a lungo termine con un CBC e un profilo chimico (vedere - AVVERTENZE; Sanguinamento gastrointestinale, ulcerazione e perforazione nonché epatotossicità).

Cancerogenesi, mutagenesi, compromissione della fertilità

Cancerogenesi

Studi di carcinogenicità a lungo termine su ratti trattati con diclofenac sodico fino a 2 mg / kg / die (circa 0,1 volte la dose umana raccomandata (MRHD) di VOLTAREN, 200 mg / die, in base al confronto della superficie corporea (BSA))), non hanno mostrato alcun aumento significativo dell'incidenza del tumore. Uno studio di cancerogenicità di 2 anni condotto su topi contenenti diclofenac sodico in dosi fino a 0,3 mg / kg / die (circa 0,007 volte MRHD in base al confronto BSA) negli uomini e 1 mg / kg / giorno (circa 0,02 volte MRHD utilizzato in base al confronto BSA) non ha mostrato potenziale nelle donne.

Mutagenesi

Diclofenac sodico non ha mostrato attività mutagena in in vitro - test di mutazione puntuale nei mammiferi - (linfoma del topo) e sistemi di test microbici (lievito, ames) ed era presente in diversi mammiferi - - in vitro - - e - in vivo - - test non mutageni, compresi studi sul cromosoma germepiteliale letale e maschile dominante in studi su topi e kernanomalia e aberrazione cromosomica nei criceti cinesi.

Riduzione di valore della fertilità

Il diclofenac sodico, che è stato somministrato a ratti maschi e femmine a 4 mg / kg / die (circa 0,2 volte l'MRHD in base al confronto BSA), non ha avuto alcun effetto sulla fertilità.

Basato sul meccanismo d'azione, l'uso di FANS mediati dalla prostaglandina, incluso VOLTAREN, può ritardare o prevenire la rottura dei follicoli ovarici, che è stata associata a infertilità reversibile in alcune donne. Studi sugli animali pubblicati hanno dimostrato che la somministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha il potenziale per interrompere la rottura del follicolo mediata dalle prostaglandine richiesta per l'ovulazione. Piccoli studi su donne trattate con FANS hanno anche mostrato un ritardo reversibile nell'ovulazione. Prendi in considerazione la possibilità di ritirare i FANS, incluso VOLTAREN, dalle donne che hanno difficoltà nel concepimento o che sono sottoposte a un esame di infertilità.

Gravidanza

Panoramica dei rischi

L'uso di FANS, incluso VOLTAREN, durante il terzo trimestre di gravidanza aumenta il rischio di chiusura prematura del dotto arterioso fetale. Evitare l'uso di FANS, incluso VOLTAREN, in donne in gravidanza 30 settimane di gravidanza (terzo trimestre) (vedere AVVERTENZE) ; Chiusura prematura del feto ductus arterioso).

Non ci sono studi adeguati e ben controllati su VOLTAREN in donne in gravidanza. I dati provenienti da studi osservazionali sui potenziali rischi embrio-fetali dell'uso di FANS nelle donne nel primo o nel secondo trimestre di gravidanza sono inconcludenti. Generalmente U.R., quindi, tutte le gravidanze riconosciute clinicamente, indipendentemente dall'esposizione al farmaco, hanno un tasso di fondo del 2-4% per malformazioni gravi e del 15-20% per perdita della gravidanza. Gli studi sulla riproduzione animale non hanno mostrato prove di teratogenicità nei topi, Ratti o conigli osservati, che diclofenac è stato somministrato a dosi fino a circa 0 durante l'organogenesi.5, 0.5, e 1 volta, la dose massima raccomandata nell'uomo (MRHD) da VOLTAREN, 200 mg / die, nonostante la presenza di tossicità materna e fetale a queste dosi. Sulla base di dati sugli animali, è stato dimostrato che le prostaglandine svolgono un ruolo importante nella permeabilità vascolare endometriale, nell'impianto di blastocisti e nella decidualizzazione. Negli esperimenti sugli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine come il diclofenac ha portato ad una maggiore perdita prima e dopo l'impianto.

Dati

Dati sugli animali

Studi di riproduzione e sviluppo su animali hanno mostrato, quella somministrazione di diclofenac sodico durante l'organogenesi nonostante l'induzione della tossicità materna e della tossicità fetale nei topi a dosi orali fino a 20 mg / kg / die (circa 0) nessuna teratogenicità ha causato 5 volte la dose massima raccomandata nell'uomo [MRHD] da VOLTAREN, 200 mg / die, basato sul confronto della superficie corporea (BSA) e nei ratti e nei conigli a dosi orali fino a 10 mg / kg / die (circa 0,5 e 1 volte, l'MRHD basato sul confronto BSA). In uno studio in cui i ratti in gravidanza sono stati somministrati per via orale 2 o 4 mg / kg di diclofenac (0). 1 e 0,2 volte la MRHD basata sulla BSA) dal giorno di gravidanza 15 al giorno di allattamento 21, è stata rilevata una significativa tossicità materna (peritonite, mortalità). Queste dosi tossiche materne sono state associate a distochia, gravidanza prolungata, riduzione del peso e della crescita fetali e riduzione della sopravvivenza fetale. Diclofenac ha dimostrato di attraversare la barriera della placenta in topi, ratti e umani.

Lavoro o consegna

Non ci sono studi sugli effetti di VOLTAREN durante il travaglio o il parto. Negli esperimenti sugli animali, i FANS, incluso il diclofenac, inibiscono la sintesi delle prostaglandine, causano un parto ritardato e aumentano l'incidenza del parto morto.

Madri che allattano al seno

Panoramica dei rischi

Diclofenac può essere presente nel latte materno sulla base dei dati disponibili. I benefici per lo sviluppo e la salute dell'allattamento al seno devono essere considerati con la necessità clinica della madre di VOLTAREN e possibili effetti avversi sul bambino allattato al seno da VOLTAREN o dalla condizione materna sottostante.

Dati

Una donna che è stata trattata per via orale con sale di diclofenac (150 mg / die) aveva un livello di lattadiclofenac di 100 µg / L, che corrisponde a una dose di colonna di circa 0,03 mg / kg / die. Diclofenac non era rilevabile nel latte materno in 12 donne che hanno ricevuto diclofenac (dopo 100 mg / die per via orale per 7 giorni o una dose singola intramuscolare di 50 mg nell'immediata fase postpartale).

Uso pediatrico

La sicurezza e l'efficacia nei pazienti pediatrici non sono state stabilite.

Applicazione geriatrica

I pazienti anziani sono ad alto rischio di gravi effetti cardiovascolari, gastrointestinali e / o renali associati ai FANS rispetto ai pazienti più giovani. Se il beneficio atteso per gli anziani supera questi potenziali rischi, iniziare a dosare all'estremità inferiore dell'intervallo di dosi e monitorare i pazienti per gli effetti collaterali (vedere AVVERTENZE ; Eventi trombotici cardiovascolari, sanguinamento gastrointestinale, ulcerazione e perforazione, epatotossicità, tossicità renale e iperkaliemia, MISURE PRECAUTIVE; Supervisione di laboratorio ).

Diclofenac è noto per essere escreto essenzialmente attraverso il rene e il rischio di effetti collaterali su questo medicinale può essere maggiore nei pazienti con insufficienza renale. Poiché è più probabile che i pazienti anziani abbiano una ridotta funzionalità renale, è necessario prestare attenzione quando si selezionano le dosi e può essere utile monitorare la funzionalità renale (vedere FARMACOLOGIA CLINICA, EFFETTI LATERALI).

Effetti collaterali

Max

Poiché gli studi clinici sono condotti in condizioni molto diverse, i tassi di effetti collaterali osservati negli studi clinici su un farmaco non possono essere confrontati direttamente con i tassi negli studi clinici su un altro farmaco e potrebbero non riflettere i tassi osservati nella pratica.

Nei pazienti che assumono VOLTAREN_® (compresse rivestite con enterico di diclofenac sodico) o altri FANS sono gli effetti collaterali più comunemente riportati che si verificano in circa l'1% -10% dei pazienti

Esperienze gastrointestinali tra cui: dolore addominale, costipazione, diarrea, dispepsia, flatulenza, sanguinamento / perforazione grossolana, bruciore di stomaco, nausea, ulcere allo stomaco (gastrico / duodeno) e vomito.

Anomalia funzionalità renale, anemia, vertigini, edema, aumento degli enzimi epatici, mal di testa, aumento del tempo di sanguinamento, prurito, eruzioni cutanee e acufene.

Ulteriori esperienze avverse che vengono riportate occasionalmente includono:

Corpo nel suo insieme : Febbre, infezione, sepsi

Sistema cardiovascolare : Insufficienza cardiaca, ipertensione, tachicardia, sincope

Sistema digestivo : secchezza delle fauci, esofagite, ulcere allo stomaco / allo stomaco, gastrite, sanguinamento gastrointestinale , glossite, ematemesi, epatite, ittero

Sistema emico e linfatico : Ecchimosi, eosinofilia, leucopenia, melena, porpora, sanguinamento rettale , stomatite, trombocitopenia

Metabolismo e nutrizione : Cambiamenti di peso

Sistema nervoso : Ansia, astenia, confusione, depressione, traumanomalie, sonnolenza, insonnia , Sensazione di malessere, nervosismo, parestesia, sonnolenza, tremore, vertigini

Tratto respiratorio : asma, dispnea

Pelle e arti : Alopecia, sensibilità alla luce, sudorazione aumentata

Sensi speciali: vedi sfocato

Sistema urogenitale : Cistite, disuria, ematuria, nefrite interstiziale, oliguria / poliuria, proteinuria. Fallimento

Altri effetti indesiderati che si verificano raramente sono:

Corpo nel suo insieme : reazioni anafilattiche, cambiamenti nell'appetito, morte

Sistema cardiovascolare : Aritmia, ipotensione, infarto del miocardio, palpitazioni, vasculite

Sistema digestivo : colite, eruttazione, epatite fulminante con e senza ittero, insufficienza epatica, fegato Necrosi, pancreatite

Sistema emico e linfatico : Agranulocitosi, anemia emolitica, anemia aplastica, linfoadenopatia, Pancitopenia

Metabolismo e nutrizione : Iperglicemia

Sistema nervoso : Crampi, coma, allucinazioni, meningite

Tratto respiratorio : Depressione respiratoria, polmonite

Pelle e arti : Angioedema, necrolisi epidermica tossica, eritema multiforme, peeling dermatite, sindrome di Stevens-Johnson, orticaria

Sensi speciali: Congiuntivite, perdita dell'udito

Interazioni con MEDICINALI

Vedere la Tabella 2 per le interazioni farmacologiche clinicamente significative con diclofenac.

Tabella 2: interazioni clinicamente significative con diclofenac

Medicinali che interrompono l'emostasi
Effetto clinico:	Diclofenac e anticoagulanti come il warfarin hanno un effetto sinergico sul sanguinamento. La co-somministrazione di diclofenac e anticoagulanti aumenta il rischio di sanguinamento grave rispetto all'uso di entrambi i medicinali da solo. il rilascio di serotonina per piastrine svolge un ruolo importante nell'emostasi. Controllo dei casi e Studi epidemiologici di coorte hanno dimostrato che l'uso concomitante di medicinali che interferiscono con il reuptake della serotonina e i FANS può aumentare il rischio di sanguinamento come solo FANS.
Intervento:	Monitorare i pazienti con VOLTAREN uso concomitante con anticoagulanti (ad es., warfarin), inibitore dell'aggregazione piastrinica (ad es., Aspirina), inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) e inibitore della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (SNRI) per segni di sanguinamento (vedere PRECAUZIONI; Tossicità ematologica).
Aspirina
Effetto clinico:	Studi clinici controllati hanno dimostrato che l'uso concomitante di FANS e dosi analgesiche di aspirina non ha un effetto terapeutico maggiore rispetto all'uso dei soli FANS. In uno studio clinico, l'uso concomitante di FANS e aspirina è stato associato a un'incidenza significativamente maggiore di effetti collaterali gastrointestinali rispetto al solo uso di FANS (vedere AVVERTENZE; Sanguinamento gastrointestinale, ulcerazione e perforazioni).
Intervento:	L'uso concomitante di VOLTAREN e dosi analgesiche di aspirina non è generalmente raccomandato a causa dell'aumentato rischio di sanguinamento (vedere PRECAUZIONI: Tossicità ematologica). VOLTAREN non è un sostituto dell'aspirina a basso dosaggio per la protezione cardiovascolare.
ACE-inibitori, bloccanti dei recettori dell'angiotensina e beta-bloccanti
Effetto clinico:	I FANS possono ridurre gli effetti di riduzione della pressione arteriosa degli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), dei bloccanti dei recettori dell'angiotensina (ARB) o dei beta-bloccanti (incluso il propranololo)). Nei pazienti più anziani, a basso volume (compresi i pazienti in terapia diuretica) o con insufficienza renale, la somministrazione concomitante di FANS con ACE-inibitori o ARB può portare a un peggioramento della funzionalità renale, inclusa la possibile insufficienza renale acuta. Questi effetti sono generalmente reversibili.
Intervento:	monitorare la pressione sanguigna quando si usano VOLTAREN e ACE-inibitori, ARB o beta-bloccanti per garantire il raggiungimento della pressione sanguigna desiderata. monitorare i segni di peggioramento della funzionalità renale quando si usano VOLTAREN e ACE-inibitori o ARB negli anziani, a basso volume o insufficienza renale (vedere AVVERTENZE ; Tossicità renale e iperkaliemia). Se questi farmaci vengono somministrati contemporaneamente, i pazienti devono essere adeguatamente idratati. Valutazione della funzionalità renale all'inizio del trattamento simultaneo e periodicamente in seguito.
Diuretici
Effetto clinico:	Studi clinici e osservazioni post-marketing hanno mostrato che i FANS hanno ridotto gli effetti natriuretici dei diuretici abrasivi (ad es. Furosemide) e diuretici tiazidici in alcuni pazienti. Questo effetto è stato attribuito all'inibizione del FANS della sintesi renale di prostaglandine.
Intervento:	monitorare i pazienti con segni di peggioramento della funzionalità renale durante l'uso di VOLTAREN con diuretici e garantire l'efficacia diuretica, inclusi gli effetti di riduzione della pressione arteriosa (vedere AVVERTENZE ; Tossicità renale e iperkaliemia).
Digoxin
Effetto clinico:	è stato riportato che l'uso concomitante di diclofenac con digossina aumenta la concentrazione sierica ed estende l'emivita della digossina.
Intervento:	monitorare il livello sierico di digossina quando VOLTAREN e digossina vengono utilizzati contemporaneamente.
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Effetto clinico:	I FANS hanno causato aumenti dei livelli plasmatici di litio e una diminuzione della clearance renale del litio. La concentrazione minima media di litio è aumentata del 15% e la clearance renale è diminuita di circa il 20 %%. Questo effetto è stato attribuito all'inibizione del FANS della sintesi renale di prostaglandine.
Intervento:	monitorare i pazienti con uso concomitante di VOLTAREN e litio per segni di tossicità da litio.
Metotrexato
Effetto clinico:	L'uso concomitante di FANS e metotrexato può aumentare il rischio di tossicità da metotrexato (ad es., Neutropenia, trombocitopenia, disfunzione renale).
Intervento:	monitorare i pazienti quando VOLTAREN e metotrexato vengono utilizzati in concomitanza per la tossicità del metotrexato.
Ciclosporina
Effetto clinico:	L'uso concomitante di VOLTAREN e ciclosporina può aumentare la nefrotossicità della ciclosporina.
Intervento:	monitorare i pazienti con uso concomitante di VOLTAREN e ciclosporina per segni di peggioramento della funzionalità renale.
FANS e salicilato
Effetto clinico:	Uso simultaneo di diclofenac con altri FANS o salicilati (ad es., diflunisal, salsalato) aumenta il rischio di tossicità gi con un aumento scarso o nullo dell'efficacia (vedere AVVERTENZE ; Sanguinamento gastrointestinale, ulcerazione e perforazioni).
Intervento:	l'uso concomitante di diclofenac con altri FANS o salicilati non è raccomandato.
Pemetrexed
Effetto clinico:	L'uso concomitante di VOLTAREN e pemetrexed può aumentare il rischio di mielosoppressione, rene e tossicità gastrointestinale associata a pemetrex (vedere Informazioni sulla prescrizione PEMETREXED).
Intervento:	Monitorare la mielosoppressione, la tossicità renale e gastrointestinale quando VOLTAREN e pemetrexed sono usati in concomitanza in pazienti con insufficienza renale la cui clearance della creatinina è compresa tra 45 e 79 ml / min. FANS con breve emivita di eliminazione (ad es. diclofenac, indometacina) devono essere evitati due giorni prima, un giorno e due giorni dopo la somministrazione di pemetrexed. In assenza di dati sulle possibili interazioni tra pemetrexed e FANS con emivite più lunghe (ad es., meloxicam, nabumeton), i pazienti che assumono questi FANS devono interrompere la somministrazione almeno cinque giorni prima, durante il giorno e due giorni dopo la somministrazione di pemetrexed.
Inibitori o induttori del CYP2C9:
Effetto clinico:	Diclofenac è metabolizzato dagli enzimi del citocromo P450, prevalentemente da CYP2C9. Somministrazione simultanea di diclofenac con inibitori del CYP2C9 (ad es. Voriconazolo) può aumentare l'esposizione e la tossicità di diclofenac, mentre la co-somministrazione con induttori del CYP2C9 (ad es. rifampicina) può portare a una compromissione dell'efficacia di diclofenac.
Intervento:	l'aggiustamento della dose può essere giustificato se diclofenac viene somministrato con inibitori o induttori del CYP2C9 (vedere FARMACOLOGIA CLINICA; Farmacocinetica).

).

Avvertenze e precauzioni

AVVERTENZE

Eventi trombotici cardiovascolari

Studi clinici con più FANS selettivi e non selettivi della COX-2 fino a tre anni hanno mostrato un aumentato rischio di eventi trombotici cardiovascolari (CV) gravi, tra cui infarto del miocardio (MI) e ictus, che possono essere fatali. Sulla base dei dati disponibili, non è chiaro che il rischio di eventi trombotici CV sia simile per tutti i FANS. L'aumento relativo di eventi trombotici CV gravi dal basale attraverso l'uso di FANS sembra essere simile nei pazienti con e senza malattia CV nota o fattori di rischio per la malattia CV. Tuttavia, i pazienti con malattia CV nota o fattori di rischio hanno avuto una maggiore incidenza assoluta di eventi trombotici CV gravi a causa del loro aumento del tasso basale. Alcuni studi osservazionali hanno scoperto che questo aumentato rischio di eventi trombotici CV gravi è iniziato nelle prime settimane di trattamento. L'aumento del rischio trombotico CV è stato osservato in modo più coerente a dosi più elevate.

Per ridurre al minimo il rischio potenziale di un evento CV avverso in pazienti trattati con FANS, utilizzare la dose efficace più bassa per la durata più breve possibile. Medici e pazienti devono rimanere consapevoli dello sviluppo di tali eventi durante il corso del trattamento, anche senza precedenti sintomi di CV. I pazienti devono essere informati dei sintomi di eventi CV gravi e delle fasi necessarie.

Non ci sono prove coerenti che l'uso concomitante di aspirina riduca l'aumentato rischio di eventi trombotici CV gravi associati all'uso di FANS. L'uso concomitante di aspirina e un FANS come il diclofenac aumenta il rischio di eventi gastrointestinali gravi (GI) (vedere AVVERTENZE ; Sanguinamento gastrointestinale, ulcerazione e perforazioni).

Chirurgia Status Post Coronary Artery Bypass Graft (CABG)

Due grandi studi clinici controllati con un FANS selettivo COX-2 per trattare il dolore nei primi 10-14 giorni dopo l'intervento chirurgico CABG hanno mostrato una maggiore incidenza di infarto del miocardio e ictus. I FANS sono controindicati durante l'impostazione di CABG (vedere CONTRAINDICAZIONI).

Pazienti post-MI

Studi di osservazione condotti nel registro nazionale danese hanno dimostrato che i pazienti trattati con FANS nel periodo post-MI avevano un aumentato rischio di reinfarto, morte correlata al CV e mortalità per tutte le cause, a partire dalla prima settimana di trattamento. Nella stessa coorte, l'incidenza della morte nel primo anno dopo MI 20 per 100 anni-persona nei pazienti trattati con FANS è stata confrontata con 12 per 100 anni-persona in pazienti non esposti a FANS. Sebbene il tasso di mortalità assoluta sia leggermente diminuito dopo il primo anno dopo l'MI, l'aumento del rischio relativo di morte tra gli utenti di FANS è persistito per almeno i successivi quattro anni di assistenza post-terapia.

Evitare l'uso di VOLTAREN in pazienti con infarto miocardico recente a meno che non si preveda che l'uso superi il rischio di eventi trombotici CV ricorrenti. Quando VOLTAREN viene usato in pazienti con un recente infarto miocardico, monitorare i pazienti per segni di ischemia cardiaca.

Sanguinamento gastrointestinale, ulcerazione e perforazioni

I FANS, incluso il diclofenac, causano gravi effetti collaterali gastrointestinali (GI), tra cui infiammazione, sanguinamento, ulcerazione e perforazioni dell'esofago, stomaco, intestino tenue o intestino crasso, che possono essere fatali. Questi eventi avversi gravi possono verificarsi in qualsiasi momento con o senza sintomi di avvertimento nei pazienti trattati con FANS. Solo uno su cinque pazienti che sviluppano un evento gastrointestinale superiore avverso grave nella terapia con FANS è sintomatico. Ulcere gastrointestinali superiori, sanguinamento pesante o perforazioni dai FANS si sono verificate in circa l'1% dei pazienti trattati per 3-6 mesi e circa il 2% -4% dei pazienti trattati per un anno.. Anche la terapia a breve termine non è priva di rischi.

Fattori di rischio per sanguinamento gastrointestinale, ulcerazione e perforazioni

I pazienti con anamnesi di ulcere gastriche e / o sanguinamento gi con FANS presentavano un rischio più di 10 volte maggiore di sviluppare sanguinamento gastrointestinale rispetto ai pazienti senza questi fattori di rischio. Altri fattori che aumentano il rischio di sanguinamento gastrointestinale nei pazienti trattati con FANS includono una durata più lunga della terapia con FANS, l'uso concomitante di corticosteroidi orali, aspirina, anticoagulanti o inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI)., Fumo, consumo di alcol, età avanzata e cattiva salute generale. La maggior parte dei rapporti post-marketing di eventi gastrointestinali fatali si sono verificati negli anziani o indeboliti. Inoltre, vi è un aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale nei pazienti con malattia epatica avanzata e / o coagulopatia.

Strategie per ridurre al minimo i rischi di IG nei pazienti trattati con FANS:

utilizzare il dosaggio efficace più basso per la durata più breve possibile.
evitare di dare più di un FANS alla volta
Evitare l'uso in pazienti ad alto rischio a meno che non si preveda di sfruttare l'aumento del rischio di Sanguinamento. Terapie alternative devono essere prese in considerazione per tali pazienti e per quelli con sanguinamento attivo diverso da FANS .
Stai attento con segni e sintomi di ulcerazione e sanguinamento durante la terapia con FANS.
avviare immediatamente la valutazione e il trattamento se si sospetta e si desidera un evento grave interrompere voltaren fino a quando non viene escluso un evento indesiderato grave.
monitorare con l'uso simultaneo di aspirina a basso dosaggio per i pazienti con profilassi cardiaca ulteriori informazioni sul sanguinamento gi (vedi EFFETTI DEL CAMBIAMENTO MEDICINALE).