Pental

Parenterale

1. Sedativi.
2. Ipnotici, per il trattamento a breve termine dell'insonnia, poiché sembrano perdere la loro efficacia per l'induzione del sonno e il mantenimento del sonno dopo 2 settimane (Vedi Sezione "FARMACOLOGIA CLINCALE").
3. Preanestetici.
4. Anticonvulsivante, in dosi anestetiche, nel controllo di emergenza di alcuni episodi convulsivi acuti, ad es., quelli associati allo stato epilettico, colera, eclampsia, meningite, tetano e reazioni tossiche alla stricnina o agli anestetici locali.

I dosaggi dei barbiturici devono essere personalizzati con piena conoscenza delle loro caratteristiche particolari e del tasso di somministrazione raccomandato. I fattori di considerazione sono l'età, il peso e le condizioni del paziente. Le vie parenterali devono essere utilizzate solo quando la somministrazione orale è impossibile o poco pratica.

Amministrazione intramuscolare : L'iniezione di IM dei sali di sodio dei barbiturici deve essere trasformata in profondità in un grande muscolo e un volume di 5 ml non deve essere superato in nessun sito a causa della possibile irritazione dei tessuti. Dopo l'iniezione IM di una dose ipnotica, i segni vitali del paziente devono essere monitorati. Il normale dosaggio per adulti di soluzione di sodio per via orale (pentobarbitale) è compreso tra 150 e 200 mg come singola iniezione IM; il dosaggio pediatrico raccomandato varia da 2 a 6 mg / kg come singola iniezione IM non superiore a 100 mg.

Amministrazione endovenosa : La soluzione di sodio (pentobarbital) non deve essere miscelata con altri farmaci o soluzioni. L'iniezione endovenosa è limitata alle condizioni in cui non sono possibili altre vie, sia perché il paziente è incosciente (come nell'emorragia cerebrale, nell'eclampsia o nello stato epilettico), sia perché il paziente resiste (come nel delirio) o perché l'azione tempestiva è imperativo. L'iniezione endovenosa lenta è essenziale e i pazienti devono essere attentamente osservati durante la somministrazione. Ciò richiede il mantenimento della pressione sanguigna, della respirazione e della funzione cardiaca, la registrazione dei segni vitali e la disponibilità di attrezzature per la rianimazione e la ventilazione artificiale. La velocità di iniezione endovenosa non deve superare 50 mg / min per sodio pentobarbitale.

Non esiste una dose endovenosa media di soluzione di sodio odentale (iniezione di sodio pentobarbitale) su cui si possa fare affidamento per produrre effetti simili in diversi pazienti. La possibilità di sovradosaggio e depressione respiratoria è remota quando il farmaco viene iniettato lentamente in dosi frazionarie.

Una dose iniziale comunemente usata per l'adulto da 70 kg è di 100 mg. La riduzione proporzionale del dosaggio deve essere effettuata per pazienti pediatrici o debilitati. È necessario almeno un minuto per determinare il pieno effetto del pentobarbital endovenoso. Se necessario, ulteriori piccoli incrementi del farmaco possono essere somministrati fino a un totale di 200-500 mg per gli adulti normali.

Uso di anticonvulsivanti : Negli stati convulsi, il dosaggio della soluzione di sodio (pentobarbital) deve essere ridotto al minimo per evitare di aggravare la depressione che può seguire convulsioni. L'iniezione deve essere effettuata lentamente tenendo debitamente conto del tempo necessario affinché il farmaco penetri nella barriera emato-encefalica.

Popolazione paziente speciale : Il dosaggio deve essere ridotto negli anziani o debilitato perché questi pazienti possono essere più sensibili ai barbiturici. Il dosaggio deve essere ridotto per i pazienti con compromissione della funzionalità renale o della malattia epatica.

Ispezione: I prodotti farmaceutici parenterali devono essere ispezionati visivamente per verificare la presenza di particelle e scolorimento prima della somministrazione, ogni volta che i contenitori della soluzione lo consentono. Le soluzioni iniettabili che mostrano l'evidenza di precipitazioni non devono essere utilizzate.

I barbiturici sono controindicati in pazienti con sensibilità barbiturica nota. I barbiturici sono anche controindicati in pazienti con anamnesi di porfiria manifesta o latente.

AVVERTENZE

1. Formatura dell'abitudine : I barbiturici possono essere abituali. Tolleranza, dipendenza psicologica e fisica possono verificarsi con l'uso continuato. (Vedere "Abuso e dipendenza da droghe" e "Farmacocinetica" sezioni). I pazienti che hanno una dipendenza psicologica dai barbiturici possono aumentare il dosaggio o ridurre l'intervallo di dosaggio senza consultare un medico e possono successivamente sviluppare una dipendenza fisica dai barbiturici. Per ridurre al minimo la possibilità di sovradosaggio o lo sviluppo della dipendenza, la prescrizione e l'erogazione di barbiturici sedativi-ipnotici dovrebbero essere limitate alla quantità richiesta per l'intervallo fino al prossimo appuntamento. L'interruzione improvvisa dopo un uso prolungato nella persona a carico può provocare sintomi di astinenza, tra cui delirio, convulsioni e possibilmente morte. I barbiturici devono essere ritirati gradualmente da qualsiasi paziente noto per assumere un dosaggio eccessivo per lunghi periodi di tempo. (Vedere Sezione "Abuso di droghe e dipendenza").
2. Somministrazione endovenosa : Una somministrazione troppo rapida può causare depressione respiratoria, apnea, laringospasmo o vasodilatazione con caduta della pressione sanguigna.
3. Dolore acuto o cronico : Si deve usare cautela quando i barbiturici vengono somministrati a pazienti con dolore acuto o cronico, perché potrebbe essere indotta un'eccitazione paradossale o potrebbero essere mascherati sintomi importanti. Tuttavia, l'uso di barbiturici come sedativi nel periodo chirurgico postoperatorio e in aggiunta alla chemioterapia del cancro è ben definito.
4. Uso in gravidanza : I barbiturici possono causare danni al feto quando somministrati a una donna incinta. Studi retrospettivi controllati per caso hanno suggerito una connessione tra il consumo materno di barbiturici e un'incidenza superiore alle attese di anomalie fetali. Dopo somministrazione orale o parenterale, i barbiturici attraversano prontamente la barriera placentare e sono distribuiti su tessuti fetali con le massime concentrazioni presenti nella placenta, nel fegato fetale e nel cervello. I livelli ematici fetali si avvicinano ai livelli ematici materni dopo somministrazione parenterale.
   I sintomi da astinenza si verificano nei neonati nati da madri che ricevono barbiturici durante l'ultimo trimestre di gravidanza. (Vedere Sezione "Abuso di droghe e dipendenza"). Se questo farmaco viene usato durante la gravidanza o se la paziente rimane incinta durante l'assunzione di questo farmaco, il paziente deve essere informato del potenziale pericolo per il feto.
5. Effetti sinergici : L'uso concomitante di alcol o altri depressivi del SNC può produrre effetti additivi per depressivi del SNC.

PRECAUZIONI

Generale

I barbiturici possono essere abituali. Tolleranza e dipendenza psicologica e fisica possono verificarsi con l'uso continuo. (Vedere Sezione "Abuso di droghe e dipendenza"). I barbiturici devono essere somministrati con cautela, se non del tutto, a pazienti mentalmente depressi, con tendenze suicide o con anamnesi di abuso di droghe.

I pazienti anziani o debilitati possono reagire ai barbiturici con marcata eccitazione, depressione e confusione. In alcune persone, i barbiturici producono ripetutamente eccitazione piuttosto che depressione.

Nei pazienti con danno epatico, i barbiturici devono essere somministrati con cautela e inizialmente a dosi ridotte.

I barbiturici non devono essere somministrati a pazienti che mostrano i segni premonitori del coma epatico.

Le soluzioni parenterali dei barbiturici sono altamente alcaline. Pertanto, è necessario prestare estrema attenzione per evitare stravaso perivascolare o iniezione intra-arteriosa. L'iniezione extravascolare può causare danni ai tessuti locali con successiva necrosi; le conseguenze dell'iniezione intra-arteriosa possono variare dal dolore transitorio alla cancrena dell'arto. Qualsiasi lamentela di dolore agli arti garantisce l'interruzione dell'iniezione.

Test di laboratorio

La terapia prolungata con barbiturici deve essere accompagnata da una valutazione periodica di laboratorio dei sistemi di organi, compresi i sistemi ematopoietici, renali ed epatici. (Vedere Sezioni "PRECAUZIONI -Generale" e "RECAZIONI AVVERSE").

Cancerogenesi

1. Dati sugli animali. Il sodio fenobarbitale è cancerogeno nei topi e nei ratti dopo la somministrazione a vita. Nei topi, ha prodotto tumori benigni e maligni delle cellule del fegato. Nei ratti, i tumori benigni delle cellule del fegato sono stati osservati molto tardi nella vita.
2. Dati umani. In uno studio epidemiologico di 29 anni su 9.136 pazienti trattati con un protocollo anticonvulsivante che includeva fenobarbital, i risultati indicavano un'incidenza superiore al normale di carcinoma epatico. In precedenza, alcuni di questi pazienti erano trattati con torotrasto, un farmaco noto per produrre carcinomi epatici. Pertanto, questo studio non ha fornito prove sufficienti del fatto che il sodio fenobarbitale sia cancerogeno nell'uomo.
   I dati di uno studio retrospettivo su 235 bambini in cui non sono identificati i tipi di barbiturici hanno suggerito un'associazione tra l'esposizione ai barbiturici prenatalmente e una maggiore incidenza di tumori cerebrali. (Oro, E., et al., "Aumento del rischio di tumori cerebrali nei bambini esposti ai barbiturici", Journal of National Cancer Institute, 61: 1031-1034, 1978).

Gravidanza

1. Effetti teratogeni. Categoria di gravidanza D-See "AVVERTENZE-Uso in gravidanza" sezione.
2. Effetti non teratogeni. Le segnalazioni di neonati che soffrono di esposizione barbiturica a lungo termine in utero includevano la sindrome da astinenza acuta di convulsioni e iperirritabilità dalla nascita a un esordio ritardato fino a 14 giorni. (Vedere Sezione "Abuso di droghe e dipendenza").

Lavoro e consegna

Le dosi ipnotiche di questi barbiturici non sembrano compromettere in modo significativo l'attività uterina durante il travaglio. Dosi anestetiche complete di barbiturici riducono la forza e la frequenza delle contrazioni uterine. La somministrazione di barbiturici sedativi-ipnotici alla madre durante il travaglio può provocare depressione respiratoria nel neonato.

I neonati prematuri sono particolarmente sensibili agli effetti depressivi dei barbiturici. Se i barbiturici vengono utilizzati durante il travaglio e la consegna, dovrebbero essere disponibili attrezzature per la rianimazione.

I dati non sono attualmente disponibili per valutare l'effetto di questi barbiturici quando è necessaria la consegna della pinza o altri interventi. Inoltre, non sono disponibili dati per determinare l'effetto di questi barbiturici sulla crescita, lo sviluppo e la maturazione funzionale successive del bambino.

Madri che allattano

Si deve usare cautela quando un barbiturico viene somministrato a una donna che allatta poiché piccole quantità di barbiturici vengono escrete nel latte.

Uso pediatrico

Non sono stati condotti studi adeguati ben controllati su pazienti pediatrici; tuttavia, la sicurezza e l'efficacia del pentobarbital nei pazienti pediatrici sono supportate da numerosi studi e casi clinici citati in letteratura. Le informazioni sul dosaggio pediatrico per Pental sono descritte nel DOSAGGIO E AMMINISTRAZIONE sezione.

Uso geriatrico

Gli studi clinici su Pental (pentobarbital) non hanno incluso un numero sufficiente di soggetti di età pari o superiore a 65 anni per determinare se i soggetti anziani rispondono in modo diverso dai soggetti più giovani. Altre esperienze cliniche riportate non hanno identificato differenze nelle risposte tra pazienti anziani e giovani. In generale, la selezione della dose per un paziente anziano deve essere cauta, di solito a partire dalla fascia bassa dell'intervallo di dosaggio, riflettendo la maggiore frequenza di riduzione della funzionalità epatica, renale o cardiaca e di concomitante malattia o altra terapia farmacologica.

I pazienti anziani possono reagire ai barbiturici con marcata eccitazione, depressione e confusione. In alcune persone, i barbiturici producono ripetutamente eccitazione piuttosto che depressione. Il dosaggio deve essere ridotto negli anziani perché questi pazienti possono essere più sensibili ai barbiturici.

Le seguenti reazioni avverse e la loro incidenza sono state raccolte dalla sorveglianza di migliaia di pazienti ricoverati in ospedale. Poiché tali pazienti possono essere meno consapevoli di alcuni degli effetti avversi più lievi dei barbiturici, l'incidenza di queste reazioni può essere leggermente superiore nei pazienti completamente ambulatoriali.

Più di 1 su 100 pazienti. La reazione avversa più comune stimata si verifica ad una velocità da 1 a 3 pazienti per 100 è: Sistema nervoso: sonnolenza.

Meno di 1 su 100 pazienti. Le reazioni avverse stimate si verificano ad una velocità inferiore a 1 su 100 pazienti elencati di seguito, raggruppate per sistema di organi e in ordine decrescente di occorrenza sono:

Sistema nervoso : Agitazione, confusione, ipercinesia, atassia, depressione del SNC, incubi, nervosismo, disturbi psichiatrici, allucinazioni, insonnia, ansia, vertigini, anomalia del pensiero.

Sistema respiratorio: Ipoventilazione, apnea.

Sistema cardiovascolare : Bradicardia, ipotensione, sincope.

Sistema digestivo : Nausea, vomito, costipazione.

Altre reazioni riportate: Mal di testa, reazioni nel sito di iniezione, reazioni di ipersensibilità (angioedema, eruzioni cutanee, dermatite esfoliativa), febbre, danni al fegato, anemia megaloblastica a seguito di uso cronico di fenobarbital.

Abuso e dipendenza da droghe

L'iniezione di sodio pentobarbitale è soggetta al controllo della Federal Controlled Substances Act secondo il programma DEA II

I barbiturici possono essere abituali. Tolleranza, dipendenza psicologica e dipendenza fisica possono verificarsi soprattutto a seguito dell'uso prolungato di alte dosi di barbiturici. La somministrazione giornaliera superiore a 400 milligrammi (mg) di pentobarbital o secobarbital per circa 90 giorni probabilmente produrrà un certo grado di dipendenza fisica. Un dosaggio da 600 a 800 mg assunto per almeno 35 giorni è sufficiente per produrre convulsioni da sospensione. La dose giornaliera media per il tossicodipendente barbiturico è di solito di circa 1,5 grammi. Man mano che si sviluppa la tolleranza ai barbiturici, aumenta la quantità necessaria per mantenere lo stesso livello di intossicazione; la tolleranza a un dosaggio fatale, tuttavia, non aumenta di oltre due volte. In questo caso, il margine tra un dosaggio inebriante e un dosaggio fatale diventa più piccolo.

I sintomi di intossicazione acuta con barbiturici includono andatura instabile, linguaggio confuso e nistagmo sostenuto. I segni mentali di intossicazione cronica includono confusione, scarso giudizio, irritabilità, insonnia e lamentele somatiche.

I sintomi della dipendenza barbiturica sono simili a quelli dell'alcolismo cronico. Se un individuo sembra essere intossicato dall'alcol in misura radicalmente sproporzionata rispetto alla quantità di alcol nel sangue, si dovrebbe sospettare l'uso di barbiturici. La dose letale di un barbiturico è molto inferiore se viene ingerito anche l'alcol.

I sintomi di astinenza barbiturica possono essere gravi e causare la morte. Sintomi di astinenza minori possono comparire dalle 8 alle 12 ore dopo l'ultima dose di un barbiturico.

Questi sintomi di solito compaiono nel seguente ordine: ansia, contrazioni muscolari, tremore di mani e dita, debolezza progressiva, vertigini, distorsione nella percezione visiva, nausea, vomito, insonnia e ipotensione ortostatica. I principali sintomi di astinenza (convulsioni e delirio) possono verificarsi entro 16 ore e durare fino a 5 giorni dopo la brusca cessazione di questi farmaci. L'intensità dei sintomi di astinenza diminuisce gradualmente per un periodo di circa 15 giorni. Gli individui sensibili all'abuso e alla dipendenza barbiturati includono alcolisti e abusatori di oppiacei, nonché altri abusatori sedativi-ipnotici e anfetaminici.

La tossicodipendenza dai barbiturici deriva dalla somministrazione ripetuta di un barbiturico o di un agente con effetto barbiturico su base continua, generalmente in quantità superiori ai livelli di dose terapeutica. Le caratteristiche della tossicodipendenza dai barbiturici includono: (un) un forte desiderio o necessità di continuare a prendere il farmaco; (b) una tendenza ad aumentare la dose; (c) una dipendenza psichica dagli effetti del farmaco in relazione all'apprezzamento soggettivo e individuale di tali effetti; e (d) una dipendenza fisica dagli effetti del farmaco che richiede la sua presenza per il mantenimento dell'omeostasi e che si traduce in una definizione, caratteristica, e sindrome da astinenza auto-limitata quando il farmaco viene ritirato.

Il trattamento della dipendenza barbiturica consiste in un ritiro cauto e graduale del farmaco. I pazienti dipendenti da barbiturico possono essere ritirati utilizzando una serie di diversi regimi di astinenza. In tutti i casi il ritiro richiede un lungo periodo di tempo. Un metodo prevede la sostituzione di una dose di 30 mg di fenobarbital per ogni dose da 100 a 200 mg di barbiturico che il paziente ha assunto. La quantità giornaliera totale di fenobarbital viene quindi somministrata in 3-4 dosi divise, non superiore a 600 mg al giorno. Se si verificano segni di sospensione il primo giorno di trattamento, è possibile somministrare IM una dose di carico compresa tra 100 e 200 mg di fenobarbital oltre alla dose orale. Dopo la stabilizzazione sul fenobarbital, la dose giornaliera totale viene ridotta di 30 mg al giorno fintanto che la sospensione procede senza intoppi. Una modifica di questo regime comporta l'avvio del trattamento a livello di dosaggio regolare del paziente e la riduzione del dosaggio giornaliero del 10 percento se tollerato dal paziente.

Ai neonati fisicamente dipendenti dai barbiturici possono essere somministrati fenobarbitali da 3 a 10 mg / kg / die. Dopo che i sintomi di astinenza (iperattività, sonno disturbato, tremori, iperreflessia) sono stati alleviati, il dosaggio del fenobarbital deve essere gradualmente ridotto e completamente ritirato per un periodo di 2 settimane.

La dose tossica di barbiturici varia considerevolmente. In generale, una dose orale di 1 grammo della maggior parte dei barbiturici produce un grave avvelenamento in un adulto. La morte si verifica comunemente dopo 2-10 grammi di barbiturico ingerito. L'intossicazione barbiturica può essere confusa con alcolismo, intossicazione da bromuro e con vari disturbi neurologici.

Il sovradosaggio acuto con barbiturici si manifesta con SNC e depressione respiratoria che possono progredire fino alla respirazione di Cheyne-Stokes, all'areflessia, alla costrizione delle pupille in misura lieve (sebbene in avvelenamento grave possano mostrare dilatazione paralitica), oliguria, tachicardia, ipotensione, abbassamento della temperatura corporea e coma. Può verificarsi una sindrome da shock tipica (apnea, collasso circolatorio, arresto respiratorio e morte).

In caso di sovradosaggio estremo, tutta l'attività elettrica nel cervello può cessare, nel qual caso un elettroencefalogramma "piatto" normalmente equiparato alla morte clinica non può essere accettato. Questo effetto è completamente reversibile a meno che non si verifichi un danno ipossico. Si dovrebbe prendere in considerazione la possibilità di intossicazione barbiturica anche in situazioni che sembrano comportare un trauma.

Possono verificarsi complicanze come polmonite, edema polmonare, aritmie cardiache, insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza renale. L'uremia può aumentare la sensibilità del SNC ai barbiturici. La diagnosi differenziale dovrebbe includere ipoglicemia, trauma cranico, incidenti cerebrovascolari, stati convulsivi e coma diabetico. I livelli ematici da sovradosaggio acuto per alcuni barbiturici sono elencati nella Tabella 1.

Tabella 1.- Concentrazione di barbiturico nel sangue contro grado di depressione del SNC

1. Sotto l'influenza e sensibilmente compromesso ai fini della guida di un autoveicolo o dell'esecuzione di compiti che richiedono vigilanza e giudizio e tempo di reazione non deteriorati.
2. Sedato, gamma terapeutica, calmo, rilassato e facilmente eccitato.
3. Comatosa, difficile da suscitare, significativa depressione della respirazione.
4. Compatibile con la morte di persone anziane o malate o in presenza di vie aeree ostruite, altri agenti tossici o esposizione al freddo.
5. Solito livello letale, l'estremità superiore dell'intervallo comprende coloro che hanno ricevuto un trattamento di supporto.

Il trattamento del sovradosaggio è principalmente di supporto e consiste in:

1. Manutenzione di una via aerea adeguata, con la respirazione assistita e la somministrazione di ossigeno, se necessario.
2. Monitoraggio di segni vitali ed equilibrio fluido.
3. Terapia fluida e altri trattamenti standard per shock, se necessario.
4. Se la funzionalità renale è normale, la diuresi forzata può aiutare a eliminare il barbiturico. L'alcalinizzazione delle urine aumenta l'escrezione renale di alcuni barbiturici, in particolare fenobarbital, anche aprobarbital e mephobarbital (che viene metabolizzato in fenobarbital).
5. Sebbene non sia raccomandato come procedura di routine, l'emodialisi può essere utilizzata in gravi intossicazioni barbituriche o se il paziente è anurico o sotto shock.
6. Il paziente deve essere arrotolato da un lato all'altro ogni 30 minuti.
7. Gli antibiotici devono essere somministrati se si sospetta la polmonite.
8. Adeguata assistenza infermieristica per prevenire polmonite ipostatica, decubiti, aspirazione e altre complicanze dei pazienti con stati di coscienza alterati.