Componenti:
Metodo di azione:
Opzione di trattamento:
Revisione medica di Oliinyk Elizabeth Ivanovna, Pharmacy Ultimo aggiornamento in data 09.04.2022
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Primi 20 medicinali con gli stessi componenti:
Cavamed
Warfarina sodica
Questo medicinale è indicato negli adulti per:
- Profilassi dell'embolia sistemica in pazienti con cardiopatia reumatica e fibrillazione atriale.
- Profilassi dopo l'inserimento di valvole cardiache protesiche.
- Profilassi della trombosi venosa e dell'embolia polmonare e per l'uso nel trattamento di queste condizioni per prevenirne l'estensione.
Cavamed® è indicato per:
- Profilassi e trattamento della trombosi venosa e della sua estensione, embolia polmonare (PE).
- Profili e trattamento delle complicazioni tromboemboliche associate alla fibrillazione atriale (AF) e/o alla sostituzione della valvola cardiaca.
- Riduzione del rischio di morte, infarto miocardico ricorrente (MI) ed eventi tromboembolici come ictus o embolizzazione sistemica dopo infarto miocardico.
Limiti d'uso
Cavamed non ha alcun effetto diretto su un tamburo stabile, né inverte il danno tissutale ischemico. Una volta che si è verificato un tromboembolico, tuttavia, gli obiettivi del trattamento anticoagulante sono prevenire onu'ulteriore estensione del coagulo formato e prevenire complicazioni tromboemboliche secondarie che possono causare sequele gravi e possibilmente fatali.
Posologia:
Prima di iniziare la terapia con warfarin devono essere eseguiti uno screening basale della coagulazione e test di funzionalità epatica.
Adulto: La dose tipica di induzione è di 10 mg al giorno per 2 giorni, ma questa deve essere adeguata alle esigenze individuali.
La dose giornaliera di mantenimento è di solito da 3 a 9 mg assunti alla stessa ora ogni giorno. L'esatta dose di mantenimento dipende dal tempo di protrombina, esclusivamente riportato come INR (international normalised ratio), o da altri appropriati test di coagulazione.
Le prove di controllo devono essere effettuate a intervalli regolari e la dose di mantenimento deve essere aggiornata in base ai risultati ottenuti.).
In caso di emergenza, la terapia anticoagulante deve essere iniziata con eparina e warfarin insieme.
Anziano: Per quanto riguarda gli adulti, ma potrebbe essere necessario abbassare il dosaggio. Gli anziani sono generalmente più sensibili agli effetti del warfarin e spesso richiedono una dose minore.
Popolazione pediatrica:
Il dosaggio per i bambini non è stato stabile. Warfarin 1 mg / ml Sospensione orale non è raccomandato per l'uso nei bambini.
Modo di somministrazione:
Solo per somministrazione orale.
Dosaggio personalizzato
Il dosaggio e la somministrazione di Cavamed devono essere individualizzati per ciascun paziente in base alla risposta INR del paziente al farmaco. Aggiungere la dose in base all'INR del paziente e alla condizione da trattare. Consultare le ultime linee guida sulla pratica clinica basate sull'esperienza per quanto riguarda la durata e l'intensità dell'anticoagulazione per le condizioni indicate.
Intervalli e durate INR target raccomandati per singole indicazioni
Un INR superiore a 4,0 sembra non fornire alcun beneficio terapeutico aggiuntivo nei pazienti con mos ed è associato ad un rischio più elevato di sanguinamento.
Tromboembolia venosa (inclusa trombosi venosa profonda [TVP] ed EP)
Aggiungere la dose di warfarin per mantenere un INR target di 2,5 (intervallo INR, 2,0-3,0) per tutte le durate del trattamento.
La durata del trattamento si basa sull'indicazione come segue:
- Per i pazienti con TVP o EP secondaria a un fattore di rischio transitorio (reversibile), si raccomanda il trattamento con warfarin per 3 mesi.
- Per i pazienti con TVP non provocata o EP, il trattamento con warfarin è raccomandato per almeno 3 mesi. Dopo 3 mesi di terapia, valutare il rapporto rischio-beneficio del trattamento a lungo termine per il singolo paziente.
- Per i pazienti con due episodi di TVP non provocata o EP, si raccomanda un trattamento a lungo termine con warfarin. Per un paziente che riceve un trattamento anticoagulante a lungo termine, rivalutare periodicamente il rapporto rischio-beneficio di continuare tale trattamento nel singolo paziente.
Fibrillazione atriale
Nei pazienti con AF non valvolare, anticoagulare con warfarin per mirare a INR di 2,5 (intervallo, 2,0-3,0).
- In pazienti con fa non valvolare che è persistente o parossistica e ad alto rischio di ictus (cioè, aventi una delle caratteristiche seguenti: prima ischemico ictus, attacco ischemico transitorio o embolia sistemica, o 2 dei seguenti fattori di rischio: età maggiore di 75 anni, moderatamente o gravemente alterata funzione sistolica ventricolare sinistra e/o insufficienza cardiaca, storia di ipertensione o diabete lavori), un lungo termine di una terapia anticoagulante con warfarin è raccomandato.
- Nei pazienti con AF non valvolare che è persistente o parossistica e ad un rischio intermedio di ictus ischemico (cioè, avendo 1 dei seguenti fattori di rischio: età superiore a 75 anni, moderatamente o gravemente compromessa la funzione sistolica ventricolare sinistra e/o insufficienza cardiaca, storia di ipertensione o diabete lavori), si raccomanda anticoagulazione a lungo termine con warfarin.
- Per i pazienti con AF e stenosi mitralica, si raccomanda l'anticoagulazione a lungo termine con warfarin.
- Per i pazienti con AF e valvole cardiache protesiche, si raccomanda l'anticoagulazione a lungo termine con warfarin, l'INR target può essere aumentato e l'aspirazione aggiunta a seconda del tipo e della posizione della valvola e dei fattori del paziente.
Valvole cardiache meccaniche e bioprotetiche
- Per i pazienti con una valvola meccanica bileaflet o una valvola a disco basculante Medtronic Hall (Minneapolis, MN) nella posizione aortica che sono in ritmo sinusale e senza allargamento atriale sinistro, si raccomanda la terapia con warfarin a un INR target di 2,5 (intervallo, 2,0-3,0).
- Per i pazienti con valvole a disco basculanti e valvole meccaniche bileaflet in posizione mitrale, si raccomanda la terapia con warfarin a un INR target di 3,0 (intervallo, 2,5-3,5).
- Per i pazienti con valvole a sfera o a disco in gabbia, si raccomanda la terapia con warfarin a un INR target di 3,0 (intervallo, 2,5-3,5).
- Per i pazienti con una valvola bioprotetica in posizione mitrale, si raccomanda la terapia con warfarin a un INR target di 2,5 (intervallo, 2,0-3,0) per i primi 3 mesi dopo l'inserimento della valvola. Se sono presenti ulteriori fattori di rischio per il tromboembolismo (AF, tromboembolismo precedente, disfunzione ventricolare sinistra), si raccomanda un INR target di 2,5 (intervallo, 2,0-3,0).
Infarto post-miocardico
- Per i pazienti ad alto rischio con MI (ad esempio, quelli con una grande anteriore MI, quelli con significativa insufficienza cardiaca, quelli con trombo intracardiaco visibile su ecocardiografia transtoracica, quelli con AF, e quelli con una storia di un evento tromboembolico), la terapia con la combinazione di moderateintensity (INR, 2.0-3.0) warfarin plus basse dosi di aspirina (≤100 mg/die) per almeno 3 mesi dopo MI è raccomandato.
Embolia sistemica ricorrente e altre indicazioni
La terapia anticoagulante orale con warfarin non è stata completamente valutata da studi clinici in pazienti con malattia valvolare associata a AF, pazienti con stenosi mitralica e pazienti con embolia sistemica ricorrente di eziologia sconosciuta. Tuttavia, per questi pazienti può essere utilizzato un regime posologico moderato (INR 2,0-3,0).
Dosaggio iniziale e di mantenimento
Il dosaggio iniziale appropriato di Cavamed varia ampiamente per i diversi pazienti. Non tutti i fattori responsabili della variabilità della dose di warfarin sono noti e la dose iniziale è influenzata da:
- Fattori clinici tra cui età, razza, peso corporeo, sesso, farmaci concomitanti e comorbidità
- Fattori genetici (genotipi CYP2C9 e VKORC1).
Selezionare la dose iniziale in base alla dose di mantenimento prevista, tenendo conto dei fattori di cui sopra. Modificare questa dose in base alla considerazione dei fattori clinici specifici del paziente. Prendere in considerazione dosi iniziali e di mantenimento più basse per pazienti anziani e/o debilitati e per pazienti asiatici. L'uso di routine delle dosi di carico non è raccomandato in quanto questa pratica può aumentare le complicazioni emotive e di altro tipo e non offre una protezione più rapida contro la formazione di coaguli.
Individuare la durata della terapia per ciascun paziente. In generale, la terapia anticoagulante deve essere continuata fino al superamento del pericolo di trombosi ed embolia.
Raccomandazioni posologiche senza considerazione del genotipo
Se i genotipi CYP2C9 e VKORC1 del paziente non sono noti, la dose iniziale di Cavamed è di solito da 2 a 5 mg una volta al giorno. Determinare le esigenze di dosaggio di ciascun paziente monitorando attentamente la risposta INR e prendendo in considerazione l'indicazione da trattare. Le dosi tipiche di mantenimento sono da 2 a 10 mg una volta al giorno.
Raccomandazioni posologiche in considerazione del genotipo
Tabella 1: Tre intervalli di dosi giornaliere di Cavamed di mantenimento previste in base ai genotipi CYP2C9 e VKORC1 †
VKORC1 | CYP2C9 | |||||
*1/*1 | *1/*2 | *1/*3 | *2/*2 | *2/*3 | *3/*3 | |
GG | 5-7 mg | 5-7 mg | 3-4 mg | 3-4 mg | 3-4 mg | 0,5-2 mg |
AG | 5-7 mg | 3-4 mg | 3-4 mg | 3-4 mg | 0,5-2 mg | 0,5-2 mg |
AA | 3-4 mg | 3-4 mg | 0,5-2 mg | 0,5-2 mg | 0,5-2 mg | 0,5-2 mg |
†Gli intervalli sono derivati da più studi clinici pubblicati. In questa tabella viene utilizzata la variante VKORC1-1639G>A (rs9923231). Altre varianti di VKORC1 co-ereditate possono anche essere determinanti importanti della dose di warfarin. |
Monitoraggio per ottenere anticoagulazione ottimale
Le determinazioni dei tempi di coagulazione del sangue intero e sanguinamento non sono misure efficaci per il monitoraggio della terapia Cavamed.
Insufficienza renale
Non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio nei pazienti con insufficienza renale. Monitorare l'INR più frequentemente nei pazienti con funzionalità renale compromessa per mantenere l'INR entro l'intervallo terapeutico.
Dose dimenticata
L'effetto anticoagulante di Cavamed persiste oltre le 24 ore. Se un paziente dimentica una dose di Cavamed all'ora prevista della giornata, il paziente deve assumere la dose il prima possibile nello stesso giorno. Il paziente non deve raddoppiare la dose il giorno successivo per compensare una dose dimenticata.
Via di somministrazione endovenosa
La dose endovenosa di Cavamed è la stessa della dose orale. Dopo ricostituzione, amministrare Cavamed per iniezione in bolo lento in una vena periferica per 1-2 minuti.
Cavamed per iniezione non è raccomandato per la somministrazione intramuscolare.
Ricostituire il flacone con 2,7 mL di Acqua sterile per preparazioni iniettabili. La resa risultante è di 2,5 ml di una soluzione da 2 mg per mL (5 mg in totale). I farmaci per via parenterale devono essere ispirati visivamente per la presenza di particolare e scolorimento prima della somministrazione, ogni volta che la soluzione e il contenuto lo consentono. Non utilizzare se si notano particelle o scolorimento.
Dopo ricostruzione, Cavamed iniettabile è stabile per 4 ore a temperatura ambiente. Non contiene alcun conservante antimicrobico e, quindi, occorre prestare attenzione per assicurare la sterilità della soluzione preparata. Il flacone è monouso, eliminare la soluzione non utilizzata.
Trattamento durante odontoiatria e chirurgia
Alcune procedure dentistiche o chirurgiche possono richiedere l'interruzione o la modifica della dose della terapia con Cavamed. Considerare i benefici e i rischi quando si interrompe Cavamed anche per un breve periodo di tempo. Determinare l'INR immediatamente prima di qualsiasi procedura dentale o chirurgica. Nei pazienti sottoposti a una procedura minimamente invasiva che devono essere anticoagulate prima, durante o immediatamente dopo queste procedure, aggiustare il dosaggio di Cavamed per mantenere l'INR nella fascia bassa del range terapeutico può tranquillamente consentire la continuazione dell'anticoagulazione.
Conversione da altri anticoagulanti
Eparina
Perché l'effetto anticoagulante completo di Cavamed non viene raggiunto per diversi giorni, l'eparina è preferita per l'anticoagulazione rapida iniziale. Durante la terapia iniziale con Cavamed, l'interferenza con l'anticoagulazione eparina è di minimo significato clinico. La conversione a Cavamed può iniziare in concomitanza con la terapia con eparina o può essere ritardata da 3 a 6 giorni. Per garantire l'anticoagulazione terapeutica, continuare la terapia con eparina una dose completa e sovrapporre la terapia con Cavamed con eparina per 4-5 giorni e fino a quando Cavamed non ha prodotto la risposta terapeutica desiderata determinata dall"INR, a quel punto l'eparina può essere interrotta
Perché l'eparina può influenzare l'INR, i pazienti che ricevono sia eparina che Cavamed devono avere almeno un monitoraggio dell'INR:
- 5 ore dopo l'ultima dose endovenosa in bolo di eparina, o
- 4 ore dopo l'interferenza di un'infezione endovenosa continua di eparina, o
- 24 ore dopo l'ultima iniezione sottocutanea di eparina.
Cavamed può aumentare il test del tempo di tromboplastina parziale attiva (aPTT), anche in assenza di eparina. Un aumento severo (>50 secondi) in aPTT con un INR nell'intervallo desiderato è stato identificato come un'indicazione di rischio aumentato di emorragia postoperatoria.
Altri anticoagulanti
Consultare l'etichettatura di altri anticoagulanti per le istruzioni sulla conversione in Cavamed.
Ictus emorragico
Sanguinamento clinico significativo
Utilizzare entro 72 ore dall'intervento chirurgico con rischio di sanguinamento grave
Utilizzare entro 48 ore dopo il parto.
Warfarin è controindicato in gravidanza.
Farmaci in cui le interazioni portano ad un rischio significativamente aumentato di sanguinamento.
Cavamed è controllato in:
- Gravidanza
Cavamed è controllato nelle donne in gravidanza ad eccezione delle donne in gravidanza con valvole cardiache meccaniche, che sono ad alto rischio di tromboembolia. Cavamed può causare danni al feto quando amministrato a una donna incinta. L'esposizione di Cavamed durante la gravidanza causa un modello riconosciuto delle malformazioni congenite importanti (embryopathy di warfarin e fetotoxicity), emorragia fetale fatale e un rischio aumentato di aborto spontaneo e di mortalità fetale. Se Cavamed viene usato durante la gravidanza o se la paziente rimane incinta durante l'assunzione di questo farmaco, il paziente deve essere informato del potenziale pericolo per un feto
Cavamed è controllato nei pazienti con:
- Tendenze emotive o discrasie ematiche
- Chirurgia recente o contemplata del sistema nervoso centrale o dell'occhio, o chirurgia traumatica con conseguenti grandi superfici aperte
- Tendenze erragiche associate a:
- Ulcerazione attiva o sanguinamento palese del tratto gastrointestinale, genitourinario o respiratorio Emorragia del sistema nervoso centrale Aneurismi cerebrali, dissezione dell'aorta Pericardite e versamento pericardico Endocardite batterica
- Minaccia di aborto, eclampsia e preeclampsia
- Pazienti non supervisionati con condizioni associate ad un potenziale elevato livello di non conformità
- Punto spinale e altre procedure diagnostiche o terapeutiche con potenziale sanguigno controllabile
- Ipersensibilità al warfarin o ad altri componenti di questo prodotto (ad esempio, anafilassi)
- Anestesia regionale o lombare principale del blocco
- Ipertensione maligna
La maggior parte degli eventi riportati con warfarin sono il risultato di un eccesso di anticoagulazione, pertanto è importante che la necessità di terapia sia riesaminata regolarmente e la terapia interrotta quando non è più necessaria.
I pazienti devono ricevere un opuscolo informativo in possesso del paziente ("scheda warfarin") e devono essere informati dei sintesi per i quali devono rivolgersi al medico.
Inizio della terapia
Se questa preparazione sostituisce o viene sostituita da un altro prodotto warfarin, il paziente deve essere monitorato attentamente nel periodo immediatamente successivo al cambiamento.
Monitoraggio
Quando warfarin viene avviato con un regime di dosaggio standard, l'INR deve essere determinato giornalmente o a giorni alterni nei primi giorni di trattamento. Una volta che l'INR si è stabilizzato nell'intervallo target, l'INR può essere determinato a intervalli più lunghi.
L ' INR deve essere monitorato più frequentemente in pazienti a maggior rischio di sovracoagulazione, ad esempio pazienti con ipertensione grave, malattie epatiche o renali.
I pazienti per i quali l ' adesione può essere difficile devono essere monitorati più frequentemente.
Per i pazienti con qualsiasi menomazione che possa influenzare la loro capacità di assumere il dosaggio corretto in modo sicuro, può essere necessaria l'assistenza di un accompagnatore per somministrare la dose.
Trombofilia
I pazienti con deficit di proteina C sono a rischio di sviluppare necrosi cutanea all'inizio del trattamento con warfarin. Nei pazienti con deficit di proteina C, la terapia deve essere introdotta senza una dose di carico di warfarin anche se viene somministrata eparina. I pazienti con deficit di proteina S possono anche essere a rischio ed è consigliabile introdurre la terapia con warfarin lentamente in queste circostanze.
Rischio di emicrania
L'effetto avverso più frequentemente riportato di tutti gli anticoagulanti orali è l'emorragia.
Fattori di rischio per il sanguinamento, sono di elevata intensità dell'anticoagulazione (INR >4.0), di età >65 anni, altamente variabile INRs, la storia di emorragia gastrointestinale, incontrollato ipertensione, malattia cerebrovascolare, una grave malattia cardiaca tra cui insufficienza cardiaca congestizia, rischio di caduta, anemia, tumori, traumi, insufficienza renale, compromissione della funzionalità epatica, emorragica, discrasie ematiche, ipermetabolico uniti, ad esempio, ipertiroidismo, o la febbre, una malattia acuta carenza di vitamina K stato, diarrea concomitante di farmaci.
Fattori genetici: i polimorfismi genetici nel gene CYP2C9 del citocromo P450 provocano il metabolismo alterato di S-warfarin. Gli individui affetti hanno una maggiore sensibilità al warfarin, manifestandosi come bassi requisiti di dose e un aumentato rischio di sanguinamento. Gli agli variante si verificano ad una frequenza più elevata nelle popolazioni bianche rispetto ad altri gruppi etnici studi.
Tutti i pazienti trattati con warfarin devono essere monitorati regolarmente. Le persone ad alto rischio di sanguinamento possono trarre beneficio da un monitoraggio INR più frequente, da un attento aggiustamento della dose all'INR desiderato e da una durata della terapia più breve. I pazienti devono essere istruiti sulle misure per ridurre al minimo il rischio di sanguinamento e di riferire immediatamente al medico segni e sintomi di sanguinamento.
Controllare l'INR e ridurre o omettere le dosi a seconda del livello di INR è essenziale, previa consultazione con i servizi anticoagulanti, se necessario. Se l'INR risulta essere troppo alto, ridurre la dose o interrompere il trattamento con warfarin, a volte sarà necessario invertire l'anticoagulazione. L'INR deve essere controllato entro 2-3 giorni per assicurarsi che stia cadendo.
Qualsiasi farmaco anti-piastrinico concomitante deve essere usato con cautela a causa di un aumentato rischio di sanguinamento.
Emorragia
Morragia può indicare un sorpasso di warfarin è stato assunto.
In caso di emorragia si deve sospendere un sovrasfruttamento. Sanguinamento può verificare a valori terapeutici INR, nel quale caso deve essere studiata la possibilità di una condizione di base che predispone l'emicrania.
Ictus ischemico
L'anticoagulazione a seguito di ictus ischemico aumenta il rischio di emorragia secondaria nel cervello infartuato. Nei pazienti con fibrillazione atriale il trattamento a lungo termine con warfarin è benefico, ma il rischio di embolia ricorrente precoce è basso e pertanto una interruzione del trattamento dopo ictus ischemico è giustificata. Il trattamento con Warfarin deve essere ripreso 2-14 giorni dopo l'ictus ischemico, a seconda delle dimensioni dell'infarto e della pressione arteriosa. Nei pazienti con grandi ictus embolici o ipertensione incontrollata, il trattamento con warfarin deve essere interrotto per 14 giorni.
Chirurgia
Procedure chirurgiche minori con basso rischio di sanguinamento possono essere eseguite in generale con un INR di <2,5. Tuttavia la raccomandazione locale dovrebbe essere presa in considerazione.
Per la chirurgia, altre procedure chirurgiche, dove c'è il rischio di sanguinamento grave, warfarin deve essere interrotto 3-5 giorni prima dell'intervento chirurgico.
Laddove sia necessario continuare la terapia anticoagulante, ad es. rischio di tromboembolia potenzialmente letale, l'INR deve essere ridotto a <2,5 e deve essere iniziata la terapia con eparina.
Se è necessario un intervento chirurgico e il warfarin non può essere interrotto 3 giorni prima, l'anticoagulazione deve essere invertita con vitamina K a basse dosi.
I tempi per la ripresa della terapia con warfarin dipendono dal rischio di emorragia post-operatoria. Nella maggior parte dei casi il trattamento con warfarin può essere ricominciato non appena il paziente ha un'assunzione orale.
Chirurgia dentale
Nella maggior parte dei casi il warfarin non deve essere interrotto prima della chirurgia dentale di routine, ad esempio l'estrazione del dente.
Calcifilassi
La calcifilassi è una rara sindrome di calcificazione vascolare con necrosi cutanea, associata ad alta mortalità. La condizione si osserva principalmente in pazienti con malattia renale allo stadio terminale in dialisi o in pazienti con fattori di rischio noti come deficit di proteina C o S, iperfosfatemia, ipercalcemia o ipoalbuminemia. Sono stati riportati rari casi di calcifilassi in pazienti che assumevano warfarin, anche in assenza di malattia renale. In caso di diagnosi di calcifilassi, deve essere iniziato un trattamento appropriato e deve essere presa in considerazione l'interruzione del trattamento con warfarin.
Ulcerazione peptica
A causa di un alto rischio di sanguinamento, i pazienti con storia di ulcere peptiche devono essere trattati con cautela. Tali pazienti devono essere riesaminati regolarmente e informati su come riconoscere il sanguinamento e su cosa fare in caso di sanguinamento.
Interazione
Molti farmaci e alimenti interagiscono con warfarin e influenzano il tempo di protrombina. Qualsiasi modifica ai farmaci, inclusa l'automazione con prodotti OTC, garantisce un maggiore monitoraggio dell'INR. I pazienti devono essere istruiti a informare il proprio medico prima di iniziare a prendere qualsiasi altro farmaco, inclusi farmaci da banco, rimedi erboristici o preparati vitaminici.
L'effetto anticoagulante del warfarin può essere aumentato o diminuito dall'uso concomitante di medicinali a base di erbe. Uno di questi esempi è l'interazione tra warfarin e erba di San Giovanni.
Patologie della tiroide
Il tasso di metabolismo del warfarin dipende dallo stato della tiroide. Pertanto i pazienti con iper-o ipo-tiroidismo devono essere attentamente monitorati all'inizio della terapia con warfarin.
Ulteriori circostanze in cui possono essere necessarie modifiche della dose
Quanto segue può anche esagerare l'effetto della sospensione di warfarin e richiedere una riduzione del dosaggio:
- Perdita di peso
- Malattia acuta
- Cessazione del fumo
Quanto segue può ridurre l'effetto della sospensione di warfarin e richiedere un aumento del dosaggio:
- Aumento di peso
- Diarrea
- Vomito
Altre avvertenze
La resistenza acquisita o ereditaria al warfarin deve essere sospettata se sono necessarie dosi giornaliere di warfarin più grandi del solito per ottenere l'effetto anticoagulante desiderato.
Ingredienti nella formulazione
Il prodotto contiene maltitolo liquido. I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al frutto non devono assumere questo medicinale.
AVVISO
Incluso come parte del "PRECAUZIONE" Sezione
PRECAUZIONE
Emorragia
Cavamed può causare sanguinamento maggiore o fatale. Il sanguinamento è più probabile che si verifichi entro il primo mese. I fattori di rischio per il sanguinamento includono alta intensità di anticoagulazione (INR >4.0), età maggiore o uguale a 65, storia di INRS altamente variabili, storia di sanguinamento gastrointestinale, ipertensione, malattia cerebrovascolare, l'anemia, la malignità, traumi, compromissione renale, alcuni fattori genetici , alcuni farmaci concomitanti e lunga durata della terapia con warfarin.
Eseguire un monitoraggio regolare dell'INR in tutti i pazienti trattati. I soggetti ad alto rischio di sanguinamento possono beneficiare di un monitoraggio più frequente dell'INR, di un attento aggiustamento della dose all'INR desiderato e di una durata più breve della terapia appropriata per la condizione clinica. Tuttavia, il mantenimento dell'INR nell'intervallo terapeutico non elimina il rischio di sanguinamento.
I farmaci, i cambiamenti dietetici e altri fattori influenzano i livelli di INR raggiunti con la terapia Cavamed. Eseguire un monitoraggio INR più frequente quando si inizia o si interrompono altri farmaci, compresi i botanici, o quando si cambiano i dosaggi di altri farmaci.
Istruire i pazienti sulle misure di prevenzione per ridurre al minimo il rischio di sanguinamento e di segnalare segni e sintomi di sanguinamento.
Necrosi tissutale
Necrosi e / o cancrena della pelle e di altri tessuti è un rischio non comune ma grave (<0,1%). La necrosi può essere associata a trombosi locale e di solito compare entro pochi giorni dall'inizio della terapia con Cavamed. Nei casi gravi di necrosi, è stato riportato un trattamento attraverso lo sbrigliamento o l'amputazione del tessuto, dell'arto, del seno o del pene colpiti.
È necessaria un'attenta valutazione clinica per determinare se la necrosi è causata da una malattia di base. Sebbene siano stati tentati vari trattamenti, nessun trattamento per la necrosi è stato considerato uniformemente efficace. Interrompere la terapia con Cavamed in caso di necrosi. Prendere in considerazione farmaci alternativi se è necessaria una terapia anticoagulante continuata.
Calcifilassi
In pazienti con e senza malattia renale allo stadio terminale è stata riportata calcifilassi fatale e grave o arteriolopatia calcio uremica. Quando la calcifilassi è diagnosticata in questi pazienti, interrompa Cavamed e tratti la calcifilassi come appropriato. Considerare la terapia anticoagulante alternativa.
Lesione renale acuta
Nei pazienti con alterata integrità glomerulare o con anamnesi di malattia renale, con Cavamed può verificare una lesione renale acuta, eventualmente in relazione a episodi di eccessiva anticoagulazione ed ematuria. Nei pazienti con funzionalità renale compromessa si consiglia un monitoraggio più frequente dell ' anticoagulazione.
Ateroemboli sistemi e microemboli di colesterolo
La terapia anticoagulante con Cavamed può aumentare il rilascio di emboli della placca ateromatosa. Ateroemboli sistemi e microemboli di colesterolo possono presentare una varietà di segni e sintesi a seconda del sito di embolizzazione. Gli organi viscerali più comunemente coinvolti sono i reni seguiti dal pancreas, dalla carne e dal fegato. Alcuni casi sono progrediti fino alla necrosi o alla morte. Una sindrome distinta derivata da microemboli ai piedi è conosciuta come " sindrome delle dita dei piedi viola."Interrompere la terapia con Cavamed se si osservano tali fenomeni. Prendere in considerazione farmaci alternativi se è necessaria una terapia anticoagulante continuata
Ischemia dell'arto, necrosi e cancrena in pazienti con HIT e HITTS
Non usare Cavamed come terapia iniziale in pazienti con trombocitopenia indotta da eparina (HIT) e con trombocitopenia indotta da eparina con sindrome da trombosi (HITTS). Casi di ischemia degli arti, necrosi e cancrena si sono verificati in pazienti con HIT e HITTS quando il trattamento con eparina è stato interrotto e la terapia con warfarin è stata iniziata o continuata. In alcuni pazienti, le sequele hanno incluso l'amputazione dell'area coinvolta e/o la morte. Il trattamento con Cavamed può essere preso in considerazione dopo che la conta piastrinica si è normalizzata.
Uso in donne in gravidanza con valvole cardiache meccaniche
Cavamed può causare danni al feto quando amministrato a una donna incinta. Mentre Cavamed è controllato durante la gravidanza, i potenziali benefici dell'uso di Cavamed possono superare i rischi per le donne in gravidanza con valvole cardiache meccaniche ad alto rischio di tromboembolia. In tali ""situazioni "" individuali, la decisione di iniziare o continuare Cavamed deve essere esaminata con il paziente, tenendo conto dei rischi e dei benefici specifici relativi alla situazione medica del singolo paziente, nonché delle linee guida mediche più recenti. L'esposizione di Cavamed durante la gravidanza causa un modello riconosciuto delle malformazioni congenite importanti (embryopathy di warfarin e fetotoxicity), emorragia fetale fatale ed un rischio aumentato di aborto spontaneo e di mortalità fetale. Se questo farmaco viene utilizzato durante la gravidanza, o se il paziente rimane incinta durante l'assunzione di questo farmaco, il paziente deve essere informato del potenziale pericolo per un feto
Altri contesti clinici con maggiori rischi
Nei seguenti contesti clinici, i rischi della terapia con Cavamed possono essere aumentati:
- Insufficienza epatica da moderata a grave
- Malattie infettive o disturbi della flora intestinale (ad esempio, sprue, terapia antibiotica)
- Uso di un catetere permanente
- Ipertensione da grave a moderata
- Carenza nella risposta anticoagulante mediata dalla proteina C: Cavamed riduce la sintesi degli anticoagulanti presenti in natura, la proteina C e la proteina S. Carenze ereditarie o acquisite della proteina C o del suo cofattore, la proteina S, sono state associate a necrosi tissutale dopo la somministrazione di warfarin. La terapia anticoagulante concomitante con eparina per 5-7 giorni durante l'inizio della terapia con Cavamed può ridurre al minimo l'incidenza di necrosi tissutale in questi pazienti.
- Chirurgia oculare: nella chirurgia della cataratta, l'uso di Cavamed è stato associato a un aumento significativo delle complicazioni minori dell fa appuntito e del blocco di anestesia locale, ma non associato a complicazioni emorragiche operative potenzialmente minacciose. Poiché l all'interruzione o la riduzione di Cavamed può portare a gravi complicanze tromboemboliche, la decisione di interrompere Cavamed prima di un intervento chirurgico oculare relativamente meno invasivo e complesso, come la chirurgia del cristallino, deve essere basata sui rischi della terapia anticoagulante valutati rispetto ai benefici.
- Policitemia vera
- Vasculite
- Diabete mellito
Fattori endogeni che influenzano l'INR
I seguenti fattori possono essere responsabili di una maggiore risposta INR: diarrea, disturbi epatici, scarso stato nutrizionale, steatorrea o carenza di vitamina K.
I seguenti fattori possono essere responsabili della diminuzione della risposta INR: aumento dell'assunzione di vitamina K o resistenza ereditaria al warfarin.
Informazioni sulla consulenza del paziente
Consigliare al paziente di leggere l'etichettatura del paziente approvata dalla FDA (Guida ai farmaci).
Istruzioni per i pazienti
Consigliare ai pazienti di:
- Rispettare rigorosamente il programma di dosaggio prescritto.
- Se la dose prescritta di Cavamed viene dimenticata, assumi la dose il più presto possibile lo stesso giorno, ma non prende una dose doppia di Cavamed il giorno successivo per compensare la dose dimenticata.
- Ottenere test del tempo di protrombina e fare visite regolari al proprio medico o clinica per monitorare la terapia.
- Tenere presente che se la terapia con Cavamed viene interrotta, gli effetti anticoagulanti di Cavamed possono persistere per circa 2-5 giorni.
- Evitare qualsiasi attività o sport che può provocare lesioni traumatiche. E per dire al loro medico se cadono spesso come questo può aumentare il loro rischio di complicazioni.
- Mangia una dieta normale ed equilibrata per mantenere un adeguato costante di vitamina K. Evita drastici cambiamenti nelle abitudini alimentari, come mangiare grandi quantità di verdure a foglia verde.
- Contattare il proprio medico per segnalare qualsiasi malattia grave, come diarrea grave, infezione o febbre.
- Portare identificazione affermando che stanno prendendo Cavamed.
Rischi di sanguinamento
Consigliare ai pazienti di
- Informare immediatamente il proprio medico se si verificano sanguinamenti o sintomi insoliti. Segni e sintomi di sanguinamento includono: dolore, gonfiore o disagio, sanguinamento prolungato da tagli, aumento del flusso mestruale o sanguinamento vaginale, sangue dal naso, sanguinamento delle gengive da spazzolatura, sanguinamento insolito o lividi, urina rossa o marrone scuro, feci rosse o nere di catrame, mal di testa, vertigini o debolezza.
Farmaci concomitanti e botanici (Erboristeria )
Consigliare ai pazienti di:
- Non prendere o interrompere qualsiasi altro farmaco, compresi i salicilati (ad esempio, aspirina e analgesici topici), altri farmaci da banco e prodotti botanici (a base di erbe) trarne su consiglio del proprio medico.
Gravidanza e allattamento
Consigliare ai pazienti di:
- Contattare il proprio medico
- immediatamente se pensano di essere incinta, per capire la pianificazione della gravidanza, se stanno considerando l'allattamento al seno.
Tossicologia non clinica
Cancerogeni, mutageni, compromissione della fertilità
Non sono stati condotti studi di cancerogenicità, mutagenicità o fertilità con warfarin.
Uso in popolazioni specifiche
Gravidanza
Riepilogo dei rischi
Cavamed è controllato nelle donne in gravidanza ad eccezione delle donne in gravidanza con valvole cardiache meccaniche, che sono ad alto rischio di tromboembolia e per le quali i benefici di Cavamed possono superare i rischi. Cavamed può causare danni al feto. L'esposizione al warfarin durante il primo trimestre di gravidanza ha causato un modello di malformazioni congenite in circa il 5% della prole esposta. Perché questi dati non sono stati raccolti in studi adeguati e ben controllati, questa incidenza di difetti alla nascita importanti non è una base adeguata per il confronto con le incidenze stimate nel gruppo di controllo o U.S. popolazione generale e potrebbe non riflettere le incidenze osservate nella pratica. Considerare i benefici ei rischi di Cavamed e possibili rischi per il feto quando si prescrive Cavamed a una donna incinta
Gli esiti avversi in gravidanza si verificano indipendentemente dalla salute della madre o dall'uso di farmaci. Il rischio di fondo stimolato di gravi difetti alla nascita e aborto spontaneo per la popolazione indicata non è noto. Nella popolazione generale degli Stati Uniti, il rischio di fondo stimato di gravi difetti alla nascita e aborto spontaneo in gravidanze cliniche riconosciute è 2% al 4% e 15% al 20%, rispettivamente.
Considerazioni cliniche
Reazioni avverse fetali / neonatali
Nell'uomo, il warfarin attraversa la placenta e le concentrazioni nel plasma fetale si avvicinano ai valori materni. L'esposizione al warfarin durante il primo trimestre di gravidanza ha causato un modello di malformazioni congenite in circa il 5% della prole esposta. L'embriopatia di Warfarin è caratterizzata da ipoplasia nasale con o senza epifisi punteggiate (condrodisplasia punctata) e ritardo della crescita (incluso basso peso alla nascita). Sono state riportate anche anomalie del sistema nervoso centrale e dell'occhio, tra cui displasia della linea mediana dorsale caratterizzata da diversi del corpo calloso, malformazione di Dandy-Walker, atrofia cerebellare della linea mediana e displasia della linea mediana ventrale caratterizzata da atrofia ottica. Ritardo mentale, cecità, schizencefalia, microcefalia, idrocefalo e altri esiti avversari della gravidanza sono stati riportati dopo l'esposizione al warfarin durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza
Allattamento
Riepilogo dei rischi
Warfarin non era presente nel latte umano di madri trattate con warfarin da uno studio pubblicato limitato. A causa del potenziale di reazioni avverse gravi, tra cui sanguinamento in un neonato allattato al seno, considerare i benefici per lo sviluppo e la salute dell allattamento al seno insieme alla necessità clinica della madre per Cavamed e qualsiasi potenziale effetto negativo sul neonato allattato al seno da Cavamed o dalla condizione materna sottostante prima di prescrivere Cavamed a una donna che allatta.
Considerazioni cliniche
Monitorare i bambini che attano al seno per vivere o sanguinare.
Dati
Dati umani
Sulla base dei dati pubblicati in 15 madri che allattano, il warfarin non è stato sollevato nel latte umano. Tra i 15 neonati a termine, 6 lattanti avevano documentato tempi di protrombina entro l'intervallo previsto. I tempi di protrombina non sono stati ottenuti per gli altri 9 lattanti. Gli effetti nei neonati prematuri non sono stati valutati.
Femmine e maschi con potenziale riproduttivo
Test di gravidanza
Cavamed può causare danni fetali.
Verificare lo stato di gravidanza delle femmine con potenziale riproduttivo prima di iniziare la terapia con Cavamed.
Contrattazione
Femmina
Consigliare alle femmine potenzialmente riproduttive di usare un contratto efficace durante il trattamento e per almeno 1 mese dopo la dose finale di Cavamed.
Uso pediatrico
Non sono stati condotti studi adeguati e ben controllati con Cavamed in nessuna popolazione pediatrica e il dosaggio, la sicurezza e l'efficacia ottimali nei pazienti pediatrici non sono noti. L'uso pediatrico di Cavamed si basa su dati e raccomandazioni per adulti e su dati pediatrici limitati disponibili da studi osservazionali e registri dei pazienti. I pazienti pediatrici trattati con Cavamed devono evitare qualsiasi attività o sport che possa causare lesioni traumatiche.
Il sistema emostatico in via di sviluppo nei neonati e nei bambini si traduce in una fisiologia mutevole della trombosi e della risposta agli anticoagulanti. Il dosaggio di warfarin nella popolazione pediatrica varia a seconda dell'età del paziente, con i bambini che generalmente hanno il più alto e gli adolescenti che hanno il più basso milligramma per chilogramma di dose richiesta per mantenere INRS target. A causa del cambiamento dei requisiti di warfarin a causa dell'età, dei farmaci concomitanti, della dieta e delle condizioni mediche oggi oggi esistenti, gli intervalli INR target possono essere difficili da raggiungere e mantenere nei pazienti pediatrici e sono raccomandate determinazioni INR più frequenti
I tassi di sanguinamento variavano in base alla popolazione di pazienti e al centro di assistenza clinica negli studi osservazionali pediatrici e nei registri dei pazienti.
I neonati e i bambini che ricevono un'alimentazione integrata con vitamina K, compresi gli alimenti per lattanti, possono essere resistenti alla terapia con warfarin, mentre i neonati alimentari con latte umano possono essere sensibili alla terapia con warfarin.
Uso geriatrico
Del numero totale di pazienti trattati con warfarin sodico in studi clinici controllati per i quali erano disponibili dati per l'analisi, 1885 pazienti (24,4%) avevano 65 anni e più, mentre 185 pazienti (2,4%) avevano 75 anni e più. Non sono state osservate differenze complessive di efficacia o sicurezza tra questi pazienti e i pazienti più giovani, ma non si può escludere una maggiore sensibilità di alcuni individui più anziani.
I pazienti di 60 anni o più sembrano mostrare una risposta INR maggiore del previsto agli effetti anticoagulanti del warfarin. Cavamed è controllato in qualsiasi paziente non supervisionato con senilità. Osservare cautela con la somministrazione di Cavamed a pazienti anziani in qualsiasi situazione o con qualsiasi condizione fisica in cui è presente un ulteriore rischio di emicrania. Considerare dosi iniziali e di mantenimento più basse di Cavamed nei pazienti anziani.
Insufficienza renale
La clearance renale è considerata un determinante minore della risposta anticoagulante al warfarin. Non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio nei pazienti con insufficienza renale. Istruire i pazienti con compromissione renale che assumono warfarin a monitorare più frequentemente l'INR.
Insufficienza epatica
L'insufficienza epatica può potenziare la risposta al warfarin attraverso la sintesi alterata dei fattori della coagulazione e una diminuzione del metabolismo del warfarin. Usare cautela quando si utilizza Cavamed in questi pazienti.
Warfarin non altera la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.
Le categorie di frequenza non sono note per le seguenti reazioni avverse segnalate e pertanto non sono state incluse.
ONU MedDRA è un dizionario di terminologia medica utilizzato dal MHRA per inserire i dati nel database cartellino giallo. Il dizionario è organizzato per classificazione sistemica organica
La necrosi cutanea è un effetto collaterale raro ma grave del warfarin. Si verifica principalmente in pazienti obesi e di sesso femminile, di solito entro 3-10 giorni dall'inizio della terapia ed è associato all'uso di alte dosi di induzione. I pazienti con deficit di proteina C o di proteina S sono particolarmente a rischio. Inizialmente, le lesioni consistono in aree dolorose, indurite e arrossate, che progrediscono attraverso uno stadio di vesciche piene di sangue in chiazze necrotiche annerite ben delimitate. Le aree della pelle con tessuto adiposo sottostante, come seni, fidanzati e glutei sono più spesso colpite. Il dolore in una particolare area della pelle, è un sintomo premonitore e il ritiro dell'anticoagulante orale in questa fase, l'inversione dei suoi effetti con vitamina k o plasma fresco congelato e l'uso di eparina può limitare l'entità del danno tissutale
'Purple toes' che è una rara complicanza della terapia con warfarin. Tipicamente, la sindrome presenta da 3 a 8 settimane dopo l'inizio della terapia con warfarin come una decolorazione a volte colorata di blu degli aspetti plantari e dei lati delle dita dei piedi. Gli emboli di colesterolo rilasciati dalle placche ateromatose sono stati implicati come causa. Se si verifica la sindrome, si raccomanda di sospendere la terapia con warfarin, se possibile, perché il tessuto interessato può subire necrosi ischemica
Segnalazione di sospette reazioni avverse:
La segnalazione di sospette reazioni avverse dopo l ' autorizzazione del medicinale è importante. Consente il monitoraggio continuo del rapporto rischio / beneficio del medicinale. Gli operatori sanitari sono invitati a segnalare eventuali reazioni avverse sospette tramite lo schema del cartellino giallo www.mhra.gov.uk/yellowcard
Le seguenti gravi reazioni avverse a Cavamed sono discusse più dettagliatamente in altre sezioni dell'etichetta:
- Emorragia
- Necrosi tissutale
- Calcifilassi
- Lesione renale acuta
- Ateroemboli sistemi e microemboli di colesterolo
- Ischemia dell'arto, necrosi e cancrena in pazienti con HIT e HITTS
- Altri contesti clinici con maggiori rischi
Altre reazioni avverse a Cavamed includono:
- Disturbi del sistema immunitario: ipersensibilità / reazioni allergiche (incluse orticaria e reazioni anafilattiche)
- Patologie vascolari: vasculite
- Patologie epatobiliari: epatite, aumento degli enzimi epatici. L'epatite colestatica è stata associata alla somministrazione concomitante di Cavamed e ticlopidina.
- Disturbi gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea, alterazione del gusto, dolore addominale, flatulenza, gonfiore
- Patologie della pelle: eruzione cutanea, dermatite (incluse eruzioni bollose), prurito, alopecia
- Patologie respiratorie: calcificazione tracheale o tracheobronchiale
- Patologie sistemiche: brividi
Il beneficio della decontaminazione gastrica è incerto. Se il paziente presenta entro 1 ora dall'ingestione di più di 0,25 mg/kg o più della dose terapeutica del paziente, considerare il carbone attivo.
In caso di emorragia pericolosa per la vita
Interrompere il trattamento con warfarin, amministrare un concentrato del complesso protrombinico* (fattori II, VII, IX e X) o (se non è disponibile alcun concentrato) plasma fresco congelato. Discutere con ematologo locale o veleni Servizio informazioni nazionale, o entrambi.
Emicrania non pericolosa per la vita
Quando l'anticoagulazione può essere sospesa, somministrare un'iniezione endovenosa lenta di fitomenadione* (vitamina K1).
Nei casi in cui sia auspicabile una re-anticoagulazione rapida (ad es. sostituzioni valvolari) sommare un concentrato di complesso protrombinico* (fattori II, VII, IX e X) o (se non è disponibile alcun concentrato) plasma fresco congelato.
Monitorare l'INR per determinare quando riavviare la terapia normale. Monitorare l'INR per almeno 48 ore dopo il sorvolamento.
Per pazienti in terapia a lungo termine con warfarin senza emicrania maggiore
- INR >8Â * 0, nessun sanguinamento o bleedingâ minore € " fermare il warfarin, e il coraggio fitomenadione* (vitamina K1) per iniezione endovenosa lenta o per via orale (per inversione parziale di anticoagulante il coraggio dosi orali più piccole di fitomenadione utilizzando la preparazione endovenosa per via orale), ripetere la dose di fitomenadione se INR ancora troppo alto dopo 24 ore. Grandi dosi di fitomenadione possono invertire completamente gli effetti del warfarin e rendere difficile il ripristino dell'anticoagulazione.
-INR 6·0-8·0, nessun sanguinamento o sanguinamento minore —fermare warfarin, riavviare quando INR <5 * 0
- INR <6·0 ma più di 0·5 unità al di sopra del valore target ridurre la dose o interrompere warfarin, riavviare quando INR <5 * 0
Per pazienti NON trattati con anticoagulanti a lungo termine senza emicrania maggiore
Misurare l'INR (tempo di protrombina) alla presentazione e in sequenza ogni 24-48 ore dopo l'iniezione a seconda della dose iniziale e dell'INR iniziale.
- Se l'INR rimane normale per 24-48 ore e non vi è evidenza di sanguinamento, non devono essere necessari ulteriori controlli.
- Somministrare vitamina K1 (fitomenadione) se:
a) non c'è sangue attivo e il paziente ha ingerito più di 0Â * 25 mg / kg,
O
b) il tempo di protrombina è già significativamente prolungato (INR >4·0).
* Per i dosaggi da utilizzare per il fitomenadione o il concentrato del complesso di protrombina * (fattori II, VII, IX e X, fare riferimento al relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto.
Il grado di inversione dell'anticoagulazione deve essere deciso su base individuale. L'inversione completa con vitamina K può provocare una resistenza prolungata al warfarin, dando origine alla possibilità di trombosi valvolare e tromboembolia in pazienti con valvole cardiache proteiche.
Segni e sintesi
Sanguinamento (ad esempio, la della della comparsa di sangue nelle feci o nelle urine, ematuria, eccessivo sanguinamento mestruale, melena, petecchie, ecchimosi eccessiva o stillicidio persistente da lesioni superficiali, inspiegabile caduta di emoglobina) è una manifestazione di eccessiva anticoagulazione.
Trattamento
Il trattamento dell'anticoagulazione eccellente si basa sul livello dell'INR, sulla presenza o assenza di sanguinamento e sulle circostanze cliniche. L'inversione dell'anticoagulazione Cavamed può essere ottenuta interrompendo la terapia con Cavamed e, se necessario, mediante somministrazione di vitamina K per via orale o parenterale1.
L'uso della vitamina K1 riduce la risposta alla successiva terapia con Cavamed e i pazienti possono tornare ad uno stato trombotico pretrattamento dopo la rapida inversione di un INR prolungato. La ripresa della somministrazione di Cavamed inverte l'effetto della vitamina K e un INR terapeutico può essere nuovamente ottenuto con un attento aggiornamento del dosaggio. Se è indicata una rapida ri-anticoagulazione, l'eparina può essere preferibile per la terapia iniziale.
Il trattamento con concentrato di protrombina (PCC), plasma fresco congelato o Fattore VII attivato può essere preso in considerazione se è urgente la necessità di invertire gli effetti di Cavamed. Un rischio di epatite e altre malattie virali è associato all'uso di emoderivati, il PCC e il fattore VII attivato sono anche associati ad un aumentato rischio di trombosi. Pertanto, questi preparati devono essere utilizzati solo in episodi orragici eccezionali o pericolosi per la vita secondari a sovrasfruttamento da Cavamed.
Categoria farmacoterapeutica: Agente antitrombotico (antagonista della vitamina K)
Codice ATC: BO1 AA03
Warfarin è un anticoagulante sintetico della serie cumarina. Agisce iniettando la formazione di fattori di coagulazione attivi II, VII, IX e X.
Un effetto anticoagulante si verifica generalmente entro 24 ore dalla somministrazione di warfarin. Tuttavia, l'effetto anticoagulante di picco può essere ritardato da 72 a 96 ore. La durata dell'azione di una singola dose di warfarin racemico è di 2-5 giorni. Gli effetti di Cavamed possono diventare più pronunciati quando gli effetti delle dosi giornaliere di mantenimento si sovrappongono. Ciò è coerente con l"emivita dei fattori di coagulazione dipendenti dalla vitamina K e delle proteine anticoagulanti interessati: Fattore II-60 ore, VII - 4-6 ore, IX - 24 ore, X - 48-72 ore e le proteine C e S sono rispettivamente di circa 8 ore e 30 ore
Warfarin è prontamente assorbito dal tratto gastro-intestinale. La sua emivita plasmatica è di circa 40 ore. È metabolizzato nel fegato ed è escreto nelle urine principalmente come metaboliti.
Cavamed è una miscela racemica del R- e S- enantiomeri di warfarin. Il S- l'enantiomero presenta da 2 a 5 volte più attività anticoagulante rispetto all'enantiomero R nell'uomo, ma generalmente ha una clearance più rapida.
Assorbimento
Warfarin è essenzialmente completamente assorbito dopo somministrazione orale, con concentrazione di picco generalmente raggiunto entro le prime 4 ore.
Distribuzione
Warfarin distribuisce in un volume apparente relativamente piccolo di distribuzione di circa 0,14 L / kg. Una fase di distribuzione della durata di 6-12 ore è distinguibile dopo rapida somministrazione endovenosa o orale di una soluzione acquosa. Circa il 99% del farmaco è legato alle proteine plasmatiche.
Metabolismo
L'eliminazione di warfarin è quasi interamente dal metabolismo. Il warfarin è metabolizzato stereoselettivamente dagli enzimi microsomiali epatici del citocromo P-450 (CYP450) in metaboliti idrossilati attivi (via predominante) e dalle reduttasi in metaboliti ridotti (alcuni warfarin) con attività anticoagulante minimi. I metaboliti identificati di warfarin includono dehydrowarfarin, due alcol diastereoisomer e 4’-, 6-, 7-, 8-, e 10-idrossiwarfarina. Gli isozimi CYP450 coinvolti nel metabolismo di warfarin includono CYP2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 1A2 e 3A4. CYP2C9, un enzima polimorfico, è probabile che sia la forma principale di fegato umano CYP450 che modula il in vivo attività anticoagulante di warfarin. I pazienti con uno o più agli varianti di CYP2C9 hanno ridotto la clearance di S-warfarin.
Istruzione
L'emivita terminale di warfarin dopo una singola dose è di circa 1 settimana, tuttavia, l'emivita effettiva varia da 20 a 60 ore, con una media di circa 40 ore. La clearance di R-warfarin è generalmente la metà di quella di S-warfarin, così come i volumi di distribuzione sono simili, l'emissione di Rwarfarin è più lunga di quella di S-warfarin. L'emivita di R-warfarin varia da 37 a 89 ore, mentre quella di S-warfarin varia da 21 a 43 ore. Studi con farmaco radiomarcato hanno dimostrato che fino al 92% della dose somministrata per via orale viene recuperata nelle urine. Molto poco warfarin viene escreto immodificato nelle urine. L'espressione urinaria è sotto forma di metaboliti
Pazienti geriatrici
I pazienti di 60 anni o più sembrano mostrare una risposta INR maggiore del previsto agli effetti anticoagulanti del warfarin. La causa dell'aumentata sensibilità agli effetti anticoagulanti del warfarin in questo gruppo di età non è nota, ma può essere dovuta a una combinazione di fattori farmacocinetici e farmacodinamici. Informazioni limitate suggeriscono che non vi è alcuna differenza nella clearance di S-warfarin, tuttavia, potrebbe essere una leggera diminuzione della clearance di R-warfarin negli anziani rispetto ai giovani. Pertanto, all'aumento dell'età del paziente, è esclusivamente necessaria una dose inferiore di warfarin per produrre un livello terapeutico di anticoagulazione
Pazienti asiatici
I pazienti asiatici possono richiedere dosi iniziali e di mantenimento più basse di warfarin. Uno studio non controllato su 151 pazienti ambulatoriali cinesi stabilizzati su warfarin per varie indicazioni ha riportato un fabbricogno medio giornaliero di warfarin di 3,3 ± 1,4 mg per ottenere un INR da 2 a 2,5. L'età del paziente era il fattore determinante più importante del fabbogno di warfarin in questi pazienti, con un fabbogno di warfarin progressivamente più basso con l'aumento dell'età.
Warfarin ha dimostrato di essere teratogeno negli studi sugli animali e può causare anomalie e morte fetale quando somministrato durante la gravidanza nell'uomo.
Non pertinente.
Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
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