Composition:
Utilisé dans le traitement:
Examiné médicalement par Militian Inessa Mesropovna, Pharmacie Dernière mise à jour le 28.03.2022
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La trilizine (trilizine) est indiquée pour une utilisation dans le traitement de la schizophrénie et pour le contrôle des nausées et vomissements sévères chez l'adulte.
La trilizine (trilizine) ne s'est pas révélée efficace pour la gestion des complications comportementales chez les patients souffrant de retard mental.
La posologie doit être individualisée et ajustée en fonction de la gravité de la condition et de la réponse obtenue. Comme pour tous les médicaments puissants, la meilleure dose est la dose la plus faible qui produira l'effet clinique souhaité. Étant donné que les symptômes extrapyramidaux augmentent en fréquence et en gravité avec une posologie accrue, il est important d'utiliser la dose efficace la plus faible. Ces symptômes ont disparu lors de la réduction de la posologie, du retrait du médicament ou de l'administration d'un agent antiparkinsonien.
L'administration prolongée de doses supérieures à 24 mg par jour doit être réservée aux patients hospitalisés ou aux patients sous observation continue pour la détection précoce et la prise en charge des effets indésirables. Un agent antiparkinsonien, tel que le chlorhydrate de trihexyphénidyle ou le mésylate de benztropine, est utile pour contrôler les symptômes extrapyramidaux induits par les médicaments.
Les doses suggérées pour diverses conditions suivent:
Patients non hospitalisés modérément perturbés atteints de schizophrénie
4 à 8 mg t.i.d. initialement; réduire le plus tôt possible au dosage efficace minimum.
Patients hospitalisés atteints de schizophrénie
8 à 16 mg b.i.d. à q.i.d.; éviter des doses supérieures à 64 mg par jour.
Nausées et vomissements sévères chez l'adulte
8 à 16 mg par jour en doses divisées; 24 mg peuvent parfois être nécessaires; une réduction précoce de la posologie est souhaitable.
Patients âgés
Avec l'âge, les concentrations plasmatiques de trilizine (trilizine) par dose ingérée quotidienne augmentent. Les doses gériatriques des préparations de trilizine (trilizine) n'ont pas été établies, mais l'initiation de doses plus faibles est recommandée. Un effet ou un bénéfice clinique optimal peut nécessiter des doses plus faibles pour une durée plus longue. La posologie de Trilizin (Trilizin) peut se produire avant le coucher, si nécessaire.
Trilizine (Trilizine) les produits sont contre-indiqués chez les patients comateux ou fortement obtus et chez les patients recevant de fortes doses de dépresseurs du système nerveux central (barbituriques, l'alcool, stupéfiants, analgésiques, ou antihistaminiques) en présence de dyscrasies sanguines existantes, dépression de la moelle osseuse, ou des dommages au foie; et chez les patients qui ont montré une hypersensibilité à la trilizine (Trilizine) comprimés, leurs composants, ou composés apparentés.
Les produits à base de trilizine (trilizine) sont également contre-indiqués chez les patients présentant des lésions cérébrales sous-corticales suspectées ou établies, avec ou sans lésions hypothalamiques, car une réaction hyperthermique avec des températures supérieures à 104 ° F peut survenir chez ces patients, parfois pas avant 14 à 16 heures après l'administration du médicament. L'emballage total de glace corporelle est recommandé pour une telle réaction; les antipyrétiques peuvent également être utiles.
AVERTISSEMENTS
Une dyskinésie tardive, un syndrome consistant en des mouvements dyskinésiques potentiellement irréversibles et involontaires, peut se développer chez les patients traités par des antipsychotiques. Les patients plus âgés courent un risque accru de développement d'une dyskinésie tardive. Bien que la prévalence du syndrome semble être la plus élevée chez les personnes âgées, en particulier les femmes âgées, il est impossible de s'appuyer sur des estimations de prévalence pour prédire, au début du traitement antipsychotique, quels patients sont susceptibles de développer le syndrome. On ignore si les produits antipsychotiques diffèrent par leur potentiel à provoquer une dyskinésie tardive.
On pense que le risque de développer le syndrome et la probabilité qu'il devienne irréversible augmentent à mesure que la durée du traitement et la dose cumulée totale d'antipsychotiques administrés au patient augmentent. Cependant, le syndrome peut se développer, bien que beaucoup moins fréquemment, après des périodes de traitement relativement brèves à faibles doses.
Il n'y a pas de traitement connu pour les cas établis de dyskinésie tardive, bien que le syndrome puisse rémettre, partiellement ou complètement, si le traitement antipsychotique est retiré. Cependant, le traitement antipsychotique lui-même peut supprimer (ou supprimer partiellement) les signes et symptômes du syndrome et peut ainsi masquer le processus sous-jacent de la maladie. L'effet de la suppression symptomatique sur l'évolution à long terme du syndrome est inconnu.
Compte tenu de ces considérations, en particulier chez les personnes âgées, les antipsychotiques doivent être prescrits de la manière la plus susceptible de minimiser la survenue d'une dyskinésie tardive. Le traitement antipsychotique chronique doit généralement être réservé aux patients qui souffrent d'une maladie chronique qui 1) est connue pour répondre aux antipsychotiques, et 2) pour lesquels des traitements alternatifs, tout aussi efficaces, mais potentiellement moins nocifs ne sont pas disponibles ou appropriés. Chez les patients qui nécessitent un traitement chronique, la plus petite dose et la durée la plus courte du traitement produisant une réponse clinique satisfaisante doivent être recherchées. La nécessité de poursuivre le traitement doit être réévaluée périodiquement.
Si des signes et symptômes de dyskinésie tardive apparaissent chez un patient sous antipsychotique, l'arrêt du médicament doit être envisagé. Cependant, certains patients peuvent nécessiter un traitement malgré la présence du syndrome.
(Pour plus d'informations sur la description de la dyskinésie tardive et sa détection clinique, veuillez vous référer à Informations pour les patients et RÉACTIONS INDÉSIRABLES .)
Syndrome malin des neuroleptiques (SMN)
Un complexe de symptômes potentiellement mortels, parfois appelé syndrome malin des neuroleptiques (SMN), a été signalé en association avec des antipsychotiques. Les manifestations cliniques du SMN sont l'hyperpyrexie, la rigidité musculaire, l'état mental altéré et les signes d'instabilité autonome (impulsion ou pression artérielle irrégulière, tachycardie, diaphorèse et dysrythmies cardiaques).
L'évaluation diagnostique des patients atteints de ce syndrome est compliquée. Pour arriver à un diagnostic, il est important d'identifier les cas où la présentation clinique comprend à la fois une maladie médicale grave (par ex., pneumonie, infection systémique, etc.) et les signes et symptômes extrapyramidaux (EPS) non traités ou insuffisamment traités. D'autres considérations importantes dans le diagnostic différentiel comprennent la toxicité anticholinergique centrale, les accidents vasculaires cérébraux, la fièvre médicamenteuse et la pathologie du système nerveux central primaire (SNC).
La prise en charge du SMN doit inclure 1) l'arrêt immédiat des antipsychotiques et autres médicaments non essentiels au traitement simultané, 2) le traitement symptomatique intensif et la surveillance médicale, et 3) le traitement de tout problème médical grave concomitant pour lequel des traitements spécifiques sont disponibles. Il n'y a pas d'accord général sur les schémas thérapeutiques pharmacologiques spécifiques pour les SMN non compliqués
Si un patient nécessite un traitement antipsychotique après sa récupération du SMN, la réintroduction du traitement médicamenteux doit être soigneusement envisagée. Le patient doit être étroitement surveillé, car des récidives de SMN ont été rapportées.
Si l'hypotension se développe, l'épinéphrine ne doit pas être administrée car son action est bloquée et partiellement inversée par Trilizin (Trilizin). Si un vasopresseur est nécessaire, la noradrénaline peut être utilisée. Une hypotension aiguë sévère s'est produite avec l'utilisation de phénothiazines et est particulièrement susceptible de se produire chez les patients atteints d'insuffisance mitrale ou de phéochromocytome. Une hypertension récurrente peut survenir chez les patients atteints de phéochromocytome.
Les produits à base de trilizine (trilizine) peuvent abaisser le seuil convulsif chez les personnes sensibles; ils doivent être utilisés avec prudence dans le sevrage alcoolique et chez les patients souffrant de troubles convulsifs. Si le patient est traité avec un agent anticonvulsivant, une posologie accrue de cet agent peut être nécessaire lorsque les produits Trilizin sont utilisés en concomitance.
Les produits à base de trilizine (trilizine) doivent être utilisés avec prudence chez les patients souffrant de dépression psychique.
La trilizine (trilizine) peut altérer les capacités mentales et / ou physiques requises pour l'exécution de tâches dangereuses telles que la conduite d'une voiture ou l'utilisation de machines; par conséquent, le patient doit être averti en conséquence.
Les produits à base de trilizine (trilizine) ne sont pas recommandés pour les patients pédiatriques de moins de 12 ans.
Utilisation en grossesse
L'utilisation sûre de Trilizin (Trilizin) pendant la grossesse et l'allaitement n'a pas été établie; par conséquent, lors de l'administration du médicament à des patientes enceintes, à des mères allaitantes ou à des femmes susceptibles de devenir enceintes, les avantages possibles doivent être mis en balance avec les risques possibles pour la mère et l'enfant.
PRÉCAUTIONS
La possibilité de suicide chez les patients déprimés demeure pendant le traitement et jusqu'à ce qu'une rémission importante se produise. Ce type de patient ne doit pas avoir accès à de grandes quantités de ce médicament.
Comme pour tous les composés phénothiazines, la trilizine (trilizine) ne doit pas être utilisée sans discrimination. Il faut être prudent lors de son octroi aux patients qui ont déjà présenté des effets indésirables graves à d'autres phénothiazines. Certaines des actions fâcheuses de Trilizin (Trilizin) ont tendance à apparaître plus fréquemment lorsque des doses élevées sont utilisées. Cependant, comme pour les autres composés phénothiazines, les patients recevant des produits Trilizin (Trilizin) à n'importe quelle posologie doivent être surveillés de près.
Les antipsychotiques élèvent les niveaux de prolactine; l'élévation persiste pendant l'administration chronique. Les expériences de culture tissulaire indiquent qu'environ un tiers des cancers du sein humains dépendent de la prolactine in vitro, un facteur d'importance potentielle si la prescription de ces médicaments est envisagée chez un patient atteint d'un cancer du sein précédemment détecté. Bien que des troubles tels que la galactorrhée, l'aménorrhée, la gynécomastie et l'impuissance aient été rapportés, la signification clinique des taux élevés de prolactine sérique est inconnue pour la plupart des patients. Une augmentation des néoplasmes mammaires a été observée chez les rongeurs après administration chronique d'antipsychotiques. Cependant, ni les études cliniques ni les études épidémiologiques menées à ce jour n'ont montré d'association entre l'administration chronique de ces médicaments et la tumorigénèse mammaire; les preuves disponibles sont considérées comme trop limitées pour être concluantes à l'heure actuelle.
L'effet antiémétique de la trilizine (trilizine) peut masquer des signes de toxicité dus à un surdosage d'autres médicaments, ou rendre plus difficile le diagnostic de troubles tels que des tumeurs cérébrales ou une obstruction intestinale.
Une augmentation significative, non expliquée ailleurs, de la température corporelle peut suggérer une intolérance individuelle à la trilizine (trilizine), auquel cas elle doit être interrompue.
Les patients sous de fortes doses d'un médicament phénothiazine qui subissent une intervention chirurgicale doivent être surveillés attentivement pour d'éventuels phénomènes hypotenseurs. De plus, des quantités réduites d'anesthésiques ou de dépresseurs du système nerveux central peuvent être nécessaires.
Étant donné que les phénothiazines et les dépresseurs du système nerveux central (opiacés, analgésiques, antihistaminiques, barbituriques) peuvent se potentialiser, moins que la posologie habituelle du médicament ajouté est recommandée et la prudence est recommandée lorsqu'ils sont administrés en concomitance.
Utiliser avec prudence chez les patients qui reçoivent de l'atropine ou des médicaments apparentés en raison d'effets anticholinergiques additifs et également chez les patients qui seront exposés à une chaleur extrême ou à des insecticides phosphorés.
L'utilisation d'alcool doit être évitée, car des effets additifs et une hypotension peuvent survenir. Les patients doivent être avertis que leur réponse à l'alcool peut être augmentée pendant qu'ils sont traités avec des produits Trilizin (Trilizin). Le risque de suicide et le danger de surdosage peuvent être augmentés chez les patients qui consomment trop d'alcool en raison de sa potentialisation de l'effet du médicament.
La numération sanguine et les fonctions hépatiques et rénales doivent être vérifiées périodiquement. L'apparition de signes de dyscrasies sanguines nécessite l'arrêt du médicament et l'instauration d'un traitement approprié. En cas d'anomalies des tests hépatiques, le traitement par la phénothiazine doit être interrompu. La fonction rénale chez les patients sous traitement à long terme doit être surveillée; si l'azote uréique sanguin (BUN) devient anormal, le traitement par le médicament doit être interrompu.
L'utilisation de dérivés de la phénothiazine chez les patients dont la fonction rénale est diminuée doit être entreprise avec prudence.
Utiliser avec prudence chez les patients souffrant d'insuffisance respiratoire due à des infections pulmonaires aiguës ou à des troubles respiratoires chroniques tels que l'asthme sévère ou l'emphysème.
En général, les phénothiazines, y compris la trilizine (trilizine), ne produisent pas de dépendance psychique. Des gastrites, des nausées et des vomissements, des étourdissements et des tremblements ont été rapportés après l'arrêt brutal du traitement à haute dose. Les rapports suggèrent que ces symptômes peuvent être réduits en continuant à prendre des agents antiparkinsoniens pendant plusieurs semaines après le retrait de la phénothiazine.
La possibilité de lésions hépatiques, de dépôts cornéens et lenticulaires et de dyskinésies irréversibles doit être gardée à l'esprit lorsque les patients suivent un traitement à long terme.
Étant donné que la photosensibilité a été rapportée, une exposition excessive au soleil doit être évitée pendant le traitement par la phénothiazine.
Utilisation gériatrique
Les études cliniques sur les produits Trilizin (Trilizin) n'ont pas inclus un nombre suffisant de sujets âgés de 65 ans et plus pour déterminer si les sujets âgés répondent différemment des sujets plus jeunes. Les autres expériences cliniques rapportées n'ont pas identifié de différences de réponses entre les patients âgés et les patients plus jeunes. En général, la sélection des doses pour un patient âgé doit être prudente, commençant généralement à l'extrémité inférieure de la plage de dosage, reflétant la fréquence plus élevée de diminution de la fonction hépatique, de maladie concomitante ou d'une autre thérapie médicamenteuse.
Les patients gériatriques sont particulièrement sensibles aux effets secondaires des antipsychotiques, y compris la trilizine (trilizine). Ces effets secondaires comprennent les symptômes extrapyramidaux (dyskinésie tardive, parkinsonisme induit par les antipsychotiques, akathisie), les effets anticholinergiques, la sédation et l'hypotension orthostatique (voir AVERTISSEMENTS). Les patients âgés qui prennent des médicaments psychotropes peuvent présenter un risque accru de chute et de fractures de la hanche qui en résultent. Les patients âgés doivent être démarrés à des doses plus faibles et observés de près.
Tous les effets indésirables suivants n'ont pas été rapportés avec ce médicament spécifique; cependant, les similitudes pharmacologiques entre divers dérivés de la phénothiazine nécessitent que chacun soit pris en considération. Avec le groupe pipérazine (dont Trilizin (Trilizin) en est un exemple), les symptômes extrapyramidaux sont plus fréquents, et d'autres (par ex., les effets sédatifs, l'ictère et les dyscrasies sanguines) sont moins fréquemment observés.
Effets CNS
Réactions extrapyramidales
opisthotonus, trismus, torticolis, rétrocollis, douleur et engourdissement des membres, agitation motrice, crise oculogyrique, hyperréflexie, dystonie, y compris saillie, décoloration, douleur et arrondi de la langue, spasme tonique des muscles masticatoires, sensation de tension dans la gorge, troubles de la gorge, dysphagie, akathis. Leur incidence et leur gravité augmentent généralement avec une augmentation de la posologie, mais il existe une variation individuelle considérable de la tendance à développer de tels symptômes. Les symptômes extrapyramidaux peuvent généralement être contrôlés par l'utilisation concomitante de médicaments antiparkinsoniens efficaces, tels que le mésylate de benztropine, et / ou par une réduction de la posologie. Dans certains cas, cependant, ces réactions extrapyramidales peuvent persister après l'arrêt du traitement par Trilizin (Trilizin).
Dyskinésie tardive persistante
Comme pour tous les agents antipsychotiques, une dyskinésie tardive peut apparaître chez certains patients sous traitement à long terme ou peut apparaître après l'arrêt du traitement médicamenteux. Bien que le risque semble être plus élevé chez les patients âgés sous traitement à haute dose, en particulier chez les femmes, il peut survenir dans les deux sexes et chez les enfants. Les symptômes sont persistants et chez certains patients semblent irréversibles. Le syndrome est caractérisé par des mouvements rythmiques et involontaires de la langue, du visage, de la bouche ou de la mâchoire (par ex., saillie de langue, bouffées de joues, plissement de la bouche, mouvements de mastication).
Parfois, ceux-ci peuvent être accompagnés de mouvements involontaires des extrémités. Il n'y a pas de traitement efficace connu pour la dyskinésie tardive; les agents antiparkinsoniens ne soulagent généralement pas les symptômes de ce syndrome. Il est suggéré d'arrêter tous les agents antipsychotiques si ces symptômes apparaissent. S'il est nécessaire de rétablir le traitement, d'augmenter la posologie de l'agent ou de passer à un autre agent antipsychotique, le syndrome peut être masqué. Il a été signalé que de fins mouvements vermiculaires de la langue peuvent être un signe précoce du syndrome, et si le médicament est arrêté à ce moment-là, le syndrome peut ne pas se développer.
Autres effets du SNC
inclure l'œdème cérébral; anomalie des protéines du liquide céphalorachidien; convulsions convulsives, en particulier chez les patients présentant des anomalies EEG ou des antécédents de tels troubles; et maux de tête.
Un syndrome malin des neuroleptiques a été rapporté chez des patients traités par des antipsychotiques (voir AVERTISSEMENTS).
Une somnolence peut survenir, en particulier pendant la première ou la deuxième semaine, après quoi elle disparaît généralement. En cas de problème, réduisez le dosage. Les effets hypnotiques semblent minimes, en particulier chez les patients autorisés à rester actifs.
Les effets comportementaux indésirables comprennent l'exacerbation paradoxale des symptômes psychotiques, les états catatoniques, les réactions paranoïaques, la léthargie, l'excitation paradoxale, l'agitation, l'hyperactivité, la confusion nocturne, les rêves bizarres et l'insomnie.
Une hyperréflexie a été rapportée chez le nouveau-né lorsqu'une phénothiazine a été utilisée pendant la grossesse.
Effets autonomes
bouche sèche ou salivation, nausées, vomissements, diarrhée, anorexie, constipation, obstipation, impaction fécale, rétention urinaire, fréquence ou incontinence, paralysie de la vessie, polyurie, congestion nasale, pâleur, myose, mydriase, vision trouble, glaucome, transpiration, hypertension, hypotension et changement du pouls peut parfois se produire. Des effets autonomes importants ont été peu fréquents chez les patients recevant moins de 24 mg de trilizine (trilizine) par jour.
L'iléus adynamique survient occasionnellement avec un traitement par la phénothiazine et, s'il est sévère, peut entraîner des complications et la mort. Elle est particulièrement préoccupante chez les patients psychiatriques, qui peuvent ne pas consulter la maladie.
Effets allergiques
urticaire, érythème, eczéma, dermatite exfoliatrice, prurit, photosensibilité, asthme, fièvre, réactions anaphylactoïdes, œdème laryngé et œdème angioneurotique; dermatite de contact chez le personnel infirmier administrant le médicament; et dans de très rares cas, l'idiosyncrasie individuelle ou l'hypersensibilité aux phénothiazines a entraîné la mort.
Effets endocriniens
lactation, galactorrhée, hypertrophie mammaire modérée chez les femelles et gynécomastie chez les mâles à fortes doses, troubles du cycle menstruel, aménorrhée, changements de libido, inhibition de l'éjaculation, syndrome de sécrétion inappropriée de TDA (hormone antidiurétique), tests de grossesse faussement positifs, hyperglycémie, hypoglycémie, glycosurie.
Effets cardiovasculaires
hypotension orthostatique, tachycardie (en particulier avec augmentation soudaine et marquée de la posologie), bradycardie, arrêt cardiaque, évanouissement et étourdissements. Parfois, l'effet hypotenseur peut produire une condition de choc. Des changements ECG, non spécifiques (effet de type quinidine) généralement réversibles, ont été observés chez certains patients recevant des antipsychotiques phénothiazine.
Des décès soudains ont parfois été signalés chez des patients ayant reçu des phénothiazines. Dans certains cas, le décès était apparemment dû à un arrêt cardiaque; dans d'autres, la cause semblait être l'asphyxie due à l'échec du réflexe contre la toux. Chez certains patients, la cause n'a pas pu être déterminée ni établir que le décès était dû à la phénothiazine.
Effets hématologiques
agranulocytose, éosinophilie, leucopénie, anémie hémolytique, purpura thrombocytopénique et pancytopénie. La plupart des cas d'agranulocytose se sont produits entre la quatrième et la dixième semaine de traitement. Les patients doivent être surveillés de près, en particulier pendant cette période, pour l'apparition soudaine de maux de gorge ou de signes d'infection. Si les globules blancs et les globules différentiels présentent une dépression cellulaire importante, arrêtez le médicament et commencez un traitement approprié. Cependant, un nombre de blancs légèrement abaissé n'est pas en soi une indication pour arrêter le médicament.
Autres effets
Les considérations spéciales dans le traitement à long terme comprennent la pigmentation de la peau, survenant principalement dans les zones exposées; changements oculaires consistant en un dépôt de particules fines dans la cornée et la lentille, progressant dans des cas plus graves vers des opacités lenticulaires en forme d'étoile; kératopathies épithéliales; et la rétinopathie pigmentaire. A noter également: œdème périphérique, effet épinéphrine inversé, augmentation du PBI non attribuable à une augmentation de la thyroxine, gonflement parotidien (rare), hyperpyrexie, syndrome systémique de type lupus érythémateux, augmentation de l'appétit et du poids, polyphagie, photophobie et faiblesse musculaire.
Des dommages au foie (stase biliaire) peuvent survenir. Une jaunisse peut survenir, généralement entre les deuxième et quatrième semaines de traitement, et est considérée comme une réaction d'hypersensibilité. L'incidence est faible. Le tableau clinique ressemble à une hépatite infectieuse mais avec des caractéristiques de laboratoire d'ictère obstructif. Il est généralement réversible; cependant, une jaunisse chronique a été rapportée.
En cas de surdosage, le traitement d'urgence doit être instauré immédiatement. La consultation d'un centre anti-poison doit être envisagée. Tous les patients soupçonnés d'avoir pris une surdose doivent être hospitalisés dès que possible.
Manifestations
Les effets toxiques de la trilizine (trilizine) sont généralement légers à modérés, la mort survenant dans des cas impliquant une surdose importante. Le surdosage de Trilizin (Trilizin) implique principalement le mécanisme extrapyramidal et produit les mêmes effets secondaires décrits ci-dessous RÉACTIONS INDÉSIRABLES, mais à un degré plus marqué. Elle est généralement attestée par la stupeur ou le coma; les enfants peuvent avoir des convulsions convulsives. Des signes d'excitation peuvent ne pas se produire pendant 48 heures. Les principaux effets préoccupants pour le médecin sont d'origine cardiaque, notamment la tachycardie, la prolongation des intervalles QRS ou QTc, le bloc auriculo-ventriculaire, la torsade de pointes, la dysrythmie ventriculaire, l'hypotension ou l'arrêt cardiaque, qui indiquent un empoisonnement grave. Des décès par surdosage délibéré ou accidentel se sont produits avec cette classe de médicaments.
Traitement
Le traitement est symptomatique et de soutien. L'induction des vomissements n'est pas recommandée en raison de la possibilité d'une crise, d'une dépression du SNC ou d'une réaction dystonique de la tête ou du cou et d'une aspiration ultérieure. Un lavage gastrique (après intubation, si le patient est inconscient) et l'administration de charbon activé avec un laxatif doivent être envisagés. Il n'y a pas d'antidote spécifique.
Des mesures standard (oxygène, fluides intraveineux, corticostéroïdes) doivent être utilisées pour gérer les chocs circulatoires ou l'acidose métabolique. Une voie aérienne ouverte et un apport suffisant en fluide doivent être maintenus. La température corporelle doit être régulée. Une hypothermie est attendue, mais une hyperthermie sévère peut survenir et doit être traitée vigoureusement. (Voir
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